Mònica Povedano, neuròloga dirigent de la Unitat d’ELA de l’Hospital Universitari de Bellvitge, va ser una de les persones ponents de la 4a sessió del Curs de Formació Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives 2023, organitzada per la Fundació Mutuam Conviure. En la seva ponència va parlar sobre detecció i tractament de pacients amb Esclerosi Lateral Amiotròfica.
Diagnòstic de la malaltia de motoneurona
Quan parlem d’una malaltia de motoneurona, ens estem referint a una malaltia neurodegenerativa que afecta les neurones motores del sistema nerviós. L’impacte es produeix tant en les cèl·lules localitzades al cervell, conegudes com a primera neurona motora, com en les localitzades al tronc i a la medul·la espinal, denominades segona neurona motora.
Per tant, es tracta d’un tipus de malaltia que es caracteritza per les pèrdues motores, que varien depenent les motoneurones afectades. Així, podem tenir pacients que tinguin un dèficit de força en les extremitats, a la musculatura de la parla o a la musculatura respiratòria. Fins fa poc hem pensat que és una malaltia exclusivament del sistema motor i, per això, quan intentem fer-ne un diagnòstic, utilitzem tècniques com l’electromiografia, amb la qual podem observar signes de l’enervació en els músculs que tenen afectats els pacients.
En els últims anys, però, hem vist que aquesta malaltia de motoneurona no és només una malaltia que afecta les neurones motores, sinó que a més, té la capacitat d’afectar les àrees frontals. Veiem que els pacients tenen deteriorament cognitiu al 50% des de l’inici de la malaltia, i entre un 10% i un 20% dels pacients tenen demència frontotemporal. Això és el que ens ha portat a considerar que l’ELA, una de les malalties de motoneurona, pot entrar dins l’aspecte clínic de les demències frontotemporals. És a dir, dins d’aquest aspecte de demència neurodegenerativa, l’ELA és una malaltia no només del sistema motor, sinó també d’àrees cognitives, i això juga un paper molt important a l’hora d’entendre l’evolució de la malaltia i de prendre decisions clíniques.
La importància dels biomarcadors en el diagnòstic de l’ELA
Des de finals del segle XIX, hem anat millorant en el coneixement dels gens vinculats al fenomen neurodegeneratiu. Descobrir la proteïna o el fenomen fisiopatològic que hi ha darrere de la malaltia ens ha permès saber quins són els mecanismes implicats en el seu procés. A més, conèixer els mecanismes fisiopatològics vol dir conèixer una possible diana terapèutica.
A la vegada, també hem anat coneixent biomarcadors que ens han permès avançar en el possible diagnòstic. Actualment, els biomarcadors tenen molta força en les malalties neurodegeneratives i busquem que ens ajudin a fer un diagnòstic precoç, a establir el pronòstic de la malaltia i a establir quina serà la resposta als tractaments. Així doncs, tenim biomarcadors amb diferents objectius: biomarcadors diagnòstics, biomarcadors pronòstics i biomarcadors de resposta a tractament.
En aquest sentit, cal dir que els biomarcadors diagnòstics de malaltia de motoneurona no són específics d’aquesta, sinó que es comparteixen amb altres malalties neurodegeneratives. És a dir, el mateix marcador que s’obtingui d’un malalt d’ELA serà el mateix que obtinguis d’una persona que tingui la malaltia de Parkison o la malaltia d’Alzheimer amb algun subtipus de demència.

Biomarcar els pacients
Actualment, els biomarcadors que utilitzem en les malalties de motoneurona són els biomarcadors genètics. El gen que més s’associa a aquestes malalties és el C9, una expansió anòmala en el cromosoma 9 descrita per primera vegada l’any 2011. La troballa va reafirmar la creença que l’ELA i la demència frontotemporal pertanyen al mateix grup, ja que aquests pacients també presenten el gen C9. Aquesta expansió justifica fins al 30% de les formes familiars de malaltia de motoneurona. També justifica que, fins a un 7% de pacients en el nostre entorn, en una forma teòricament esporàdica, són portadors d’aquesta expansió.
La variant genètica més coneguda i estudiada primera i més coneguda justifica és la SOD1. Aquesta justifica pocs casos de formes familiars, però és la base del millor model animal que tenim i amb el que sempre hem treballat. Actualment, s’està intentant fer models animals per conèixer i avançar amb malalties del C9. També s’estan fent models cel·lulars partint de cèl·lules de la pell del pacient de fibroblastos. D’aquesta manera, es poden crear motoneurones i fins i tot organoides cel·lulars que pateixen la malaltia.
Igual que hi ha biomarcadors genètics, també tenim biomarcadors de neurodegeneració, com el neurofilament, un marcador específic de la neurodegeneració i inespecífic de la malaltia. Els biomarcadors inflamatoris són un altre tipus de marcador molt útil. Això es deu a que en la malaltia de motoneurona hi ha un component de neuroinflamació que juga un paper en el procés neurodegeneratiu.
Per tant, l’objectiu és biomarcar els pacients, tant des d’un punt de vista genètic com amb biomarcadors de dany, de neurofilament o de resposta inflamatòria. Amb tot, hem de tenir en compte que molts d’aquests biomarcadors són compartits per la malaltia de motoneurona i la demència frontotemporal.
Una malaltia que progressa
És important recordar que aquestes malalties progressen. En el moment en què la parla està afectada, veiem disfàgia o objectivem signes que ens criden l’atenció, com fasciculacions, atròfia o reflexos exaltats més enllà d’un territori, hem de vigilar perquè podem estar davant d’una malaltia de motoneurona. El diagnòstic, avui dia, és molt clínic i per fer-lo ens ajudem del martell de reflexos i de la inspecció del pacient. Totes les proves que fem són per descartar patologies que es puguin confondre amb la malaltia de motoneurona.
Un cop hem diagnosticat la persona, fem un seguiment seguint una escala que ens permet valorar les diferents esferes del pacient: vulvar, motricitat fina i sistema respiratori. Només amb això, un clínic ja té una idea de la situació del pacient.
Sovint, un dels símptomes clínics és la fasciculació. Hi ha moltes persones que tenen fasciculacions per ansietat i moltes d’elles són professionals mèdics que tenen por a desenvolupar malaltia. Això ho va descriure el neuròleg Matthew C. Kiernan a “Fasciculation anxiety syndrome in clinicians”, on analitzava la por a l’ELA del professional clínic per culpa de la fasciculació. Així, el 90% dels casos de persones amb fasciculacions són benignes i estan relacionades amb una hiperexcitabilitat del sistema nerviós en relació amb l’ansietat, el consum excessiu de cafè o de determinats estimulants. La fasciculació només té significat patològic quan va acompanyada d’altres signes com l’atròfia, la debilitat o les hiperreflèxies.
D’altra banda, cal dir que la rampa, la fasciculació i l’estat d’excitació de la motoneurona en la fase pre-mort, consumeixen molta energia i causen un estat d’anorèxia en el pacient. A vegades es pot produir una pèrdua del 10% del pes, quelcom que impacta molt en el seu estat general. Per tant, serà important que el malalt estigui suplementat.
El perfil de pacient amb Esclerosi Lateral Amiotròfica
Normalment ens trobarem amb un pacient adult jove, entre els 55 i els 65 anys. Acostumen a ser persones sanes, que han fet activitat esportiva i s’han cuidat tota la vida. És un perfil molt diferent del d’un pacient, per exemple, amb un ictus, que sol presentar hipertensió, diabetis o dislipèmia, entre d’altres. El pacient d’ELA, en canvi, té el risc cardiovascular molt ben controlat i debuta amb una clínica d’aquest tipus.
Recordem que és una malaltia més freqüent en homes que en dones, en una relació de 2 a 1. Aquesta relació s’iguala quan la dona entra en l’edat menopàusica, aquí es diu que els estrògens tenen un paper protector, antiinflamatori. Quan arriba l’edat menopàusica és quan la incidència de la malaltia en homes i dones s’arriba a igualar.
El tractament farmacològic més habitual és el riluzol, un fàrmac que actua sobre la citotoxicitat provocada pel glutamat. Un excés d’aquest neurotransmissor és tòxic per a la motoneurona, que intenta frenar la seva acumulació.

Un futur amb avenços
Sempre s’ha d’informar donant esperança, en el sentit que hi ha un augment de recerca i assajos clínics vinculats a la malaltia. Per exemple, estan apareixent nous fàrmacs que intenten alentir el procés. Ara mateix tenim a l’Hospital de Bellvitge set assajos clínics vinculats a la malaltia. No és una malaltia curable, però és una malaltia tractable. El maneig dels pacients en les unitats multidisciplinàries fa anys que se sap que augmenta la supervivència entre 7 i 10 mesos.
D’altra banda, tenim clar que cal prioritzar l’apropament a l’atenció primària i al domicili del pacient. Per això, hem establert una forma de treballar que integra l’atenció primària, els equips d’atenció a la cronicitat i els equips de pal·liatius, amb l’objectiu de definir actuacions conjuntes. També som plenament conscients de les oportunitats que ofereix l‘eHealth per acostar encara més tots aquests agents. El pacient actual està connectat, és responsable i proactiu, i té ganes de participar en la millora del model assistencial i en la recerca, fet que ens permet avançar en l’aplicació d’aquesta eina. No obstant això, cal tenir en compte que hi ha persones que no saben o no volen utilitzar-la i tampoc hem d’oblidar que mantenir el contacte emocional i físic amb els pacients és molt valuós per a ells.
Per acabar, vull remarcar que la tasca que realitzem des dels hospitals no té sentit si no la fem de la mà dels altres nivells assistencials, l’atenció primària, els equips de cronicitat, els equips de pal·liatius i els mateixos pacients. La feina no la fem mai sols, sinó que treballem amb equips multidisciplinaris que inclouen des d’epidemiòlegs fins a economistes de la salut, i comptem amb el suport de les fundacions de pacients i els projectes europeus de finançament, que ens ajuden a continuar fent camí.