Cronicitat, complexitat i presa de decisions

Jordi Amblàs a la Jornada EAR

El metge geriatre Jordi Amblàs va parlar sobre ‘Cronicitat, complexitat i presa de decisions’ en el marc de la 2a Jornada dels Equips d’Atenció Residencial (EAR). Organitzada per Grup Mutuam, l’edició d’enguany es va dedicar a les principals síndromes geriàtriques en l’àmbit residencial.

Als professionals del sector de la salut ens toca reflexionar sobre el fet que en el nostre dia a dia sovint ens toca prendre decisions complexes i davant realitats dinàmiques com ho són les de les persones en situació de cronicitat. Per això, ens aniria bé disposar d’eines que ens ajudin a fer front a aquesta complexitat quotidiana. Podem dir que la complexitat comença a partir d’aquell moment en què per resoldre els problemes sanitaris hem de començar a aplicar mesures que van més enllà dels protocols.

La tendència dels sistemes de salut és a oferir respostes protocol·litzades als problemes clínics de les persones. Però les situacions complexes -pròpies de les persones amb múltiples malalties i condicions cròniques- sovint transcendeixen la rigidesa dels protocols, essent la personalització de les intervencions l’única resposta plausible. Però, com fer aquest “vestit a mida” per a cada persona? En primer lloc, cal fer un bon diagnòstic situacional -és a dir, conèixer quina és la situació basal de la persona i quines necessitats té-, per posteriorment iniciar el procés de presa de decisions -que s’hauria de poder fer de forma compartida i consensuada amb aquesta persona i/o la seva família.

Fotografia completa i dinàmica del pacient

En relació al diagnòstic situacional, cal assenyalar que la intuïció ens porta a establir una relació entre edat i estat de salut, però en realitat més que en l’edat cronològica (la que apareix al DNI) ens hauríem de fixar en l’edat biològica de la persona, en quin grau de reserva de salut té. Tot i que la tendència és que, amb els anys, siguem més fràgils, hi ha persones de la mateixa edat cronològica que presenten una edat biològica molt diferent.

Per tant, l’edat cronològica ens ofereix només una orientació i no és suficient per fer un bon diagnòstic situacional. Hem de tenir en compte altres marcadors, com les malalties que té el pacient. Conèixer les característiques d’aquestes malalties ens pot ajudar a situar-nos. Hi ha malalties més relacionades amb la mortalitat que d’altres i és imprescindible conèixer-ne el grau de severitat per poder fer el pronòstic de la persona que la pateix.

No obstant això, en aquells pacients que tenen multimorbiditat, veiem que si ens quedem només amb la malaltia i la severitat d’aquesta tampoc no n’hi ha prou per a fer un bon diagnòstic situacional, perquè només contemplem una part de la realitat. Més enllà de les malalties, hi ha un seguit d’indicadors globals (estat nutricional, situació funcional, aspectes cognitius o emocionals, situació social, etc.) que són tant o més importants a l’hora de fer la fotografia d’un pacient.

Però la vida no és una fotografia estàtica: és una successió de fotogrames, que conjuntament formen la pel·lícula de la nostra existència. Comprendre com les diferents variables es comporten en el temps és imprescindible per a un bon diagnòstic situacional. La visió dinàmica ens possibilita definir, per exemple, les anomenades trajectòries de final de vida, que ens permeten entendre perquè -per exemple- les persones amb càncer, demència o insuficiència cardíaca tendeixen a seguir camins diferents en la darrera etapa de les seves vides.

Malgrat tota aquesta informació, que ens permet situar-nos sobre per quin fotograma de la vida passa una persona, sovint és complicat fer prediccions sobre el futur. És per aquest motiu que als professionals se’ns fa difícil conèixer el pronòstic vital d’una persona. Davant aquesta incertesa, sovint la resposta acaba essent -malauradament- l’anomenada “paràlisi pronòstica”: donat que desconeixem “per on passem”, la tendència és a oferir enfocaments protocol·litzats que sovint ens porten a l’aferrissament terapèutic, fins que -sovint de forma molt tardana-, plantegem un enfocament pal·liatiu. Són moltes les persones que es poden beneficiar d’un plantejament més global de les cures pal·liatives, però cal una identificació precoç de la situació de final de vida.

Com fer el diagnòstic situacional

Els resultats de salut amb persones complexes depenen del que li passa en un moment determinat i depenen de, sobretot, amb quin grau de reserva l’afronten. Així, a mesura que a una persona li passen coses, el seu dipòsit de salut es va buidant. Aquesta és una manera d’explicar el concepte de fragilitat. Conèixer el grau de fragilitat ens pot ajudar a fer el diagnòstic situacional / edat biològica d’una persona. A la pràctica, hi ha dues maneres de poder mesurar aquest “dipòsit”: la primera, és fent una aproximació “qualitativa” al grau de reserva d’una persona, per mitjà d’una Valoració Geriàtrica Integral. La segona, és utilitzant els índexs de fragilitat, instruments que permeten quantificar el nombre de problemes de salut acumulats per una persona. Cal tenir en compte que existeix un límit d’acumulació de dèficits (punt a partir del qual les persones ens “col·lapsem” -és a dir, ens morim-).

Així doncs, davant la incertesa de les situacions complexes, necessitem personalitzar les respostes. El punt de partida no ha de ser tant conèixer el pronòstic (com aniran les coses?), sinó el diagnòstic situacional (per quin fotograma passem ara? quines necessitats detectem?). Això és necessari necessari per a la següent etapa: la presa de decisions compartida (què vol la persona?).  Donat que no existeixen algoritmes senzills per a la presa de decisions complexes, voldria subratllar quatre idees que ens poden ser d’ajuda a l’hora de fer presa de decisions. La primera, que cal vetllar perquè hi hagi coherència entre el diagnòstic situacional de la persona i la intensitat de les intervencions (adequació de la intensitat terapèutica). La segona, que al llarg de la vida les persones fem diverses transicions pels diferents graus de fragilitat (omplim i buidem el nostre dipòsit de salut) i que cal estar atents a les situacions potencialment reversibles. La tercera, que les decisions s’han de prendre de forma consensuada amb les persones. La quarta idea que vull destacar és que cal centrar els esforços no en els indicadors de procés (volum d’activitat, etc.) sinó en els resultats que importen de veritat a les persones. I, en aquest sentit, el que més valoren els pacients amb malalties cròniques és minimitzar la dependència i la càrrega de tractament i mantenir el seu rol social i el control de la seva vida.

 

Dr. Jordi Amblàs

Metge geriatre

Director adjunt de la Càtedra de Cures Pal·liatives de la Universitat de Vic-UCC

Membre del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC) del Departament de Salut

Coordinador del Grup de Recerca en Cronicitat de la Catalunya Central (C3RG)

Inzitari: “Amb la fragilitat, és imprescindible que es portin a terme valoracions geriàtriques integrals que permetin elaborar un Pla de Tractament Individualitzat”

Ponència del Dr. Inzitare a la Formació Mèdica Continuada de Mutuam

El doctor Marco Inzitari, director assistencial del Parc Sanitari Pere Virgili, va participar com a ponent en el 28è Curs de Formació Mèdica Continuada, oferint la xerrada ‘Fragilitat en el vell. Prevenció i maneig’. Aquestes sessions responen a la voluntat de la Fundació Mutuam Conviure de mantenir i actualitzar coneixements de diferents disciplines mèdiques per tal que els professionals millorin la seva capacitat assistencial i contribuir a difondre models d’excel·lència en l’àmbit sociosanitari. 

Entre un 10 i un 40 per cent de les persones grans són fràgils. Definim la fragilitat com un estat de vulnerabilitat o de risc de patir una davallada cap a una discapacitat ràpidament progressiva en cas que es produeixi un canvi clínic, o social, per exemple. Això es pot donar tant en persones en situació de malaltia avançada com en persones que aparentment estan bé però que en realitat es troben en un equilibri precari i inestable. A la primera la podríem anomenar fragilitat “clínica”, i és freqüent en persones que es troben institucionalitzades i que tenen altres problemes de salut avançats. En canvi, la segona, que podríem anomenar “sub-clínica”, se sol donar en persones que viuen en comunitat, ja que la fragilitat es troba en un estat inicial que sovint no es manifesta amb canvis apreciables a nivell clínic o de malalties.

D’acord amb els estudis realitzats pel grup de Linda Fried en el Cardiovascular Health Study (CHS), el fenotip de la fragilitat es basa en la pèrdua de pes no intencional, la debilitat muscular, la baixa resistència, la lentitud de la marxa i l’escassa activitat física. Així, les persones que reuneixen almenys tres d’aquests criteris es considerarien fràgils, mentre que les que en reuneixen un o dos es considerarien pre-fràgils. La velocitat de la marxa és un indicador molt potent de la fragilitat, especialment en persones que viuen en comunitat, ja que és el resultat de les funcions de molts òrgans i sistemes. Tanmateix, avui dia es considera que el CHS és insuficient per capturar la fragilitat sub-clínica i que caldria incorporar en les avaluacions dels pacients altres elements relacionats amb les capacitats cognitives i amb els seu entorn social. De fet, la funció cognitiva és molt important per mantenir les capacitats físiques, sobretot en gent gran.

Si bé el fenotip del CHS es considera que té sentit per identificar la fragilitat en casos de persones relativament autònomes, és a dir, en una fase sub-clínica, l’índex de fragilitat del Canadian Study of Health and Aging (CSHA), que entén aquesta com una suma de dèficits, incloent malalties o limitacions funcionals, es pot aplicar en qualsevol persona, i és útil sobretot per a la presa de decisions en àmbit clínic. A diferència del fenotip, però, l’índex només es pot obtenir a partir d’una valoració clínica extensiva.

Exercici físic, la intervenció més efectiva

La prevenció de la discapacitat passa per la millora del nostre coneixement sobre el procés d’envelliment. Cal identificar la subpoblació de gent gran vulnerable, predir les complicacions i identificar tractaments geriàtrics adequats. La intervenció estrella per prevenir la discapacitat entre persones que estan en la comunitat és l’exercici físic. També resulten efectius la dieta saludable i la participació en activitats socials, però sempre que vagin associats a l’activitat física. En el cas de situació de fragilitat avançada, cal aplicar la presa de decisions compartida amb el pacient, per exemple per plantejar nous tractaments o limitar-ne l’ús. Això es pot aplicar, per exemple, a malalts de càncer en fase avançada, encara que no en final de vida, per a les quals es pot necessitar un abordatge conjunt entre l’oncòleg i el geriatre, que permeti un tractament més personalitzat.

En tots els casos és imprescindible que es portin a terme valoracions geriàtriques integrals (VGI), que incorporin múltiples dimensions i permetin elaborar un Pla de Tractament Individualitzat que inclogui la revisió de la prescripció. Tot això caldria fer-ho des del paradigma de l’Atenció Centrada en la Persona, incorporant-hi els objectius del pacient i compartint amb ell la presa de decisions.

Actualment, al Parc Sanitari Pere Virgili, s’està portant a terme un programa conjunt amb atenció primària , que té com a objectiu millorar el maneig dels pacients fràgils a nivell de comunitat, mitjançant la detecció i un pla d’intervenció individualitzat i compartit entre l’equip d’atenció primària, un equip de suport de geriatria i el pacient i/o la seva família.

 

Dr. Marco Inzitari, MD, PhD

Director Assistencial, de Recerca i Docència

Parc Sanitari Pere Virgili