Si ets professional, parlem de la importància de cuidar-se per cuidar millor

EAPS Barcelona

L’equip de l’EAPS Mutuam (Equips d’Atenció Psicosocial) – Barcelona, impulsats per l’Obra Social la Caixa des de fa 15 anys, està format per 13 psicòlogues i sota la direcció de la Dra. Neus Saiz, té un paper essencial en l’atenció a persones en situacions de malalties avançades, complexes o en el final de les seves vides. Amb presència en diversos recursos de la ciutat, des dels Pades de Barcelona ciutat fins a l’Hospital Vall d’Hebrón, aquest equip també es desplega a l’UCP de l’Hospital de Sant Pau, a la Unitat d’Hematoogia i Oncologia de l’Hospital del Mar, a les Residències Collserola, el Molí, el Mercat del Guinardó, Font Florida i a l’HAI Mutuam – Güell.


El programa EAPS acumula més de 15 anys proporcionant atenció integral a pacients i les seves famílies. A més de l’atenció clínica, aquest equip realitza investigacions i activitats docents, amb membres que participen en màsters, postgraus i cursos. El projecte “Final de vida i soledat” destaca com una iniciativa de voluntariat que amplia la comprensió de l’acompanyament en moments crítics. Des del 2019, també s’ha integrat un enfocament especial en el suport als professionals dels equips receptors, reconeixent la prevalença de la síndrome de Burn Out i la fatiga de compassió en l’àmbit de la salut.


La següent sessió clínica exposada per la Meritxell Naudeillo (coordinadora dels Equips EAPS Mutuam) explora la rellevància d’implementar mecanismes de protecció per als professionals de la salut, considerant casos freqüents d’estrès i distrès emocional. La manca d’aquests mecanismes pot conduir a problemes físics, emocionals, conductuals, socials i existencials. En última instància, es destaca la importància d’estar alerta als signes que el nostre cos ens proporciona per detectar i abordar efectivament els desafiaments emocionals.

Noves perspectives amb rehabilitació del pacient institucionalitzat

montserrat bernabeu

En el marc de la 18a Jornada Sociosanitària que va organitzar la Fundació Mutuam Conviure el passat 21 de novembre, la prestigiosa i reconeguda Doctora Montserrat Bernabeu, metgessa especialista en medicina física i rehabilitació i Directora Assistencial i Codirectora de la Fundació Institut Guttmann, va fer una conferència per parlar sobre les noves perspectives amb rehabilitació i sobre la prevenció de la discapacitat associada a l’envelliment.

L’envelliment poblacional planteja nous reptes en el camp de la salut en general i de la rehabilitació en particular. Enfrontem una societat cada vegada més envellida, amb el desenvolupament de patologies, sobretot cerebrals, que es preveu que augmentaran a mesura que la població vagi envellint. La Dra. Montserrat Bernabeu, destaca la importància de dirigir les intervencions cap a la prevenció i el tractament de patologies associades a l’envelliment, especialment les malalties cerebrals en persones de 60 anys o més.

Afrontar aquests reptes implica una transició cap a la prevenció de la discapacitat en la gent gran, posant èmfasi en identificar i abordar els factors de risc abans que es converteixin en patologies incapacitants. Aquest enfocament preventiu resulta fonamental per gestionar els impactes socials i econòmics derivats de l’envelliment de la població així com millorar la qualitat de vida de les persones en general.

Podeu trobar la ponència de la Dra. Montserrat Bernabeu en aquest tram de vídeo de la Jornada Sociosanitària: 12:30 – 1:30:00.

L’equip sanitari de la Residència Les Franqueses: cura integral per a la gent gran

Residència les franqueses

Des de la Residència Les Franqueses del Vallès per a gent gran, en aquesta entrevista, explorem la perspectiva única de l’equip sanitari que cuida als usuaris d’aquest centre que gestiona Grup Mutuam, d’una forma integral i sobretot, centrada en la persona.

Conversem amb el Dr. Santiago González Cañas i la RHS (Responsable higienicosanitària) Mònica Robles Pérez per entendre el seu enfocament professional i els reptes que enfronten en el seu dia a dia, fent èmfasi en la importància de l’atenció integral i centrada en la persona en l’entorn de les residències per a gent gran.

Començarem per comprendre la dinàmica de l’equip sanitari a Les Franqueses. Com descriuríeu la vostra filosofia i enfocament en l’atenció als residents?

Dr. Santiago González Cañas: A la Residència del Vallès Les Franqueses, ens centrem en una atenció integral, considerant no només els aspectes mèdics, sinó també les necessitats emocionals, socials i psicològiques de cada usuari. El nostre objectiu és crear un entorn on se sentin atesos i sostinguts, gràcies a un equip multidisciplinari que vagi més enllà de l’atenció mèdica convencional.

RHS Monica Robles Pérez: Exactament. Volem que els residents no només rebin una atenció sanitària excel·lent sinó que també visquin de manera plena i autònoma, en la mesura del possible. Per aquest motiu, treballem en estreta col·laboració amb auxiliars, fisioterapeutes, psicòlegs i altres professionals per garantir una cura integral.

Parleu de la importància de l’atenció integral. Com s’estructura l’equip sanitari a Les Franqueses per aconseguir aquest objectiu?

Dr. Santiago González Cañas: El nostre equip no es limita a metges i infermeres, també comptem amb fisioterapeutes, psicòlegs i treballadors socials, entre d’altres. L’atenció integral és fonamental, no podem segmentar la persona. Per aquest motiu ens reunim regularment per compartir informació i garantir que tot l’equip estigui al corrent de tots els aspectes de l’atenció de cada resident.

RHS Monica Robles Pérez: A més a més, hi ha altres rols de nova incorporació com els terapeutes ocupacionals, que tenen com a objectiu abordar les necessitats específiques d’autonomia de cada resident. Tal com comentàvem, el nostre objectiu és fomentar la independència i l’autodeterminació en la mesura del possible.

Parlant d’objectius, com establiu metes i superviseu el progrés dels residents?

Dr. Santiago González Cañas: Els objectius són individualitzats i s’avaluen cada sis mesos, és un procés continu que implica la revisió constant de la situació de cada resident. La comunicació és clau, amb reunions regulars per assegurar-nos que tots els professionals estiguin alineats en l’atenció de cada individu. Cal tenir en compte que els objectius poden variar molt d’un resident a un altre, ja que a les residències hi ha usuaris totalment autònoms i altres amb malalties cròniques i amb un grau més elevat de dependència.

RHS Monica Robles Pérez: L’objectiu principal és que els usuaris estiguin ben atesos. Cada dia, revisem la situació amb l’equip d’infermeria, gerocultors i auxiliars. És fonamental per estar al corrent de qualsevol canvi i garantir una atenció immediata si és necessari.

S’esmenta la importància de la comunicació. Com gestionen situacions complicades o conflictives?

Dr. Santiago González Cañas: A vegades ens trobem en situacions en què s’han de prendre decisions molt complexes, especialment quan hi ha desacords entre el resident, la seva família i l’equip sanitari. Intentem buscar el consens i el respecte mutu, prioritzant sempre el benestar del resident i els seus desitjos.

RHS Monica Robles Pérez: Tractem amb situacions emocionals desafiants. La gestió de les nostres pròpies emocions és essencial per oferir un suport efectiu als residents i les seves famílies. Per tal de poder fer correctament la nostra tasca s’ha de crear un vincle terapèutic, hi ha d’haver una implicació emocional, que amb el temps s’aprèn a què no ens afecti tant. És molt important estar bé emocionalment i tenir molt autocontrol per poder oferir un bon servei i suport als usuaris.

Quins són els principals desafiaments que enfronten en el seu dia a dia?

RHS Monica Robles Pérez: La naturalesa imprevisible de l’atenció a residències i la gestió d’equips complexos són desafiaments constants. A més, els recursos limitats i la manca de reconeixement del sector fan que la tasca sigui encara més difícil.

Dr. Santiago González Cañas: La manca de flexibilitat en els horaris i la necessitat d’adaptar-se a les circumstàncies són reptes diaris. En una residència no es pot complir un horari, ja que, en qualsevol moment, poden sorgir complicacions. Per aquest motiu, és important estar sempre disponible i accessible. També ens enfrontem a la realitat d’assumir casos que, en condicions ideals, estarien millor atesos en centres especialitzats.

Què és el que més valoreu del vostre treball a Les Franqueses?

RHS Monica Robles Pérez: La relació propera amb els residents i les seves famílies és el més gratificant. Poder ajudar-los i establir vincles significatius és el que fa que aquesta professió sigui tan especial per a mi. És una feina molt vocacional.

Dr. Santiago González Cañas: Personalment, gaudeixo molt dels diumenges al matí. Veure als residents gaudint d’un moment relaxat amb xocolata i xurros no té preu. A més, la flexibilitat i la relació fluida amb l’equip fan que treballar aquí sigui realment satisfactori.

Quin creieu que hauria de ser el futur de la cura a residències?

RHS Monica Robles Pérez: Necessitem més reconeixement i recursos per professionalitzar el sector. A més, és essencial canviar la percepció de les residències, allunyant-nos de la imatge de llocs tristos i on la gent ve ‘’a morir’’. És important centrar-nos en la idea de les residències com a centres socials on les persones grans puguin viure plenament.

Dr. Santiago González Cañas: Coincideixo. Necessitem seguir invertint en formació i recursos per garantir una atenció de qualitat i adaptada a les necessitats canviant de la població envellida.

Actualitat en sarcopènia pel Doctor Alfonso Cruz

Sarcopènia

En el marc de la 18a Jornada Sociosanitària que va organitzar la Fundació Mutuam Conviure el passat 21 de novembre, el prestigiós i reconegut Doctor Alfonso Cruz, especialista mundial en sarcopènia, va fer una conferència per tal d’explicar l’actualitat quant a sarcopènia es refereix.

Tal com el mateix Doctor Alfonso Cruz va definir, la sarcopènia és una malaltia progressiva i generalitzada del múscul esquelètic que s’associa amb un augment del risc a patir conseqüències adverses com ara fractures, incapacitat física i mortalitat.

L’any 2010 es va produir un canvi important en el concepte de sarcopènia, ja que tota la investigació realitzada fins al moment demostrava que tenir baixa massa muscular no prediu els problemes de mobilitat que es donen en persones grans, en canvi, tenir poca força o poca funció muscular si que ho prediu. Quan això va estar clar van sortir diverses definicions a Europa, EUA i Àsia que asseguraven que no podem anomenar sarcopènia al fet de tenir baixa massa muscular perquè això no prediu el que et passarà, sinó que, perquè es doni aquesta patologia, hi ha d’haver baixa massa muscular i baixa funció muscular, normalment definida en termes de força o de rendiment físic. A partir d’aquí va haver-hi un boom enorme en la investigació de la sarcopènia.

Durant la seva ponència el Doctor Alfonso Cruz també va parlar sobre com podem prevenir la sarcopènia i quin tractament podem aplicar en el cas que la patologia ja hagi aparegut. A continuació, la ponència sencera del Doctor Alfonso Cruz.

Podeu trobar la ponència del Dr. Alfonso Cruz en aquest tram de les jornades 3:00:17 – 4:00:00.

L’encert de la prescripció farmacològica centrada en la persona

Atenció centrada en la persona

Actualment, ens trobem en un entorn amb un alt increment de l’envelliment de la població, així com els processos de multimorbiditat i cronicitat avançada, per aquest motiu, és essencial redirigir els models d’atenció cap a models d’atenció centrada en la persona (ACP)

Tradicionalment, la prescripció farmacològica s’ha basat en les diverses guies de pràctica clínica, dividida entre els diferents professionals i patologies, però sense tenir en compte la visió holística del pacient i la resta de comorbiditats i problemes de salut. Aquest fet, ens ha dut a una població polimedicada, amb tots els riscos que comporta la utilització massiva dels medicaments.

El model de prescripció centrada en la persona (PCP) és una bona estratègia en l’atenció sanitària, especialment en pacients amb multimorbiditat i complexitat clínica. Aquesta perspectiva posa l’accent en la individualització de la atenció i la prescripció de medicaments amb l’objectiu de garantir que els pacients rebin els tractaments que s’adaptin millor a les seves necessitats i condicions.

Aquest model es basa en la idea que cada pacient és únic i que, per tant, els processos han de ser dinàmics. El que funciona per a una persona pot no ser adequat per una altra, i el que va ser adequat en una situació pot ser inadequat en una situació clínica diferent.

Les característiques i beneficis del model de prescripció i atenció centrada en la persona son:

  • ABORDATGE INTEGRAL: La avaluació completa del pacient és fonamental, això implica tenir en compte, no només els seus diagnòstics mèdics, sinó també altres factors com la seva qualitat de vida, la funció cognitiva i funcional, les circumstàncies socials i econòmiques, i les seves preferències i valors personals.
  • COL·LABORACIÓ ACTIVA: La presa de decisions sobre la prescripció i el tractament implica una col·laboració activa entre el pacient i l’equip d’atenció sanitària. Això pot incloure discutir les opcions de tractament i les possibles conseqüències, així com arribar a un consens sobre el millor pla terapèutic. El pacient ha de poder fer preguntes, expressar les seves preocupacions i obtenir una comprensió clara del seu tractament i les expectatives d’aquest.
  • PERSONALITZACIÓ DEL TRACTAMENT: El tractament es personalitza per tal de satisfer les necessitats individuals del pacient. Això pot significar ajustar la selecció de medicaments, dosificacions o durades del tractament tenint en compte l’edat, la fragilitat, la funció renal i/o hepàtica, etc.
  • PROCÈS DINÀMIC: El model de prescripció centrat en la persona implica un seguiment regular dels pacients per avaluar l’eficàcia del tractament i realitzar modificacions en cas necessari i adaptar el tractament als canvis de salut del pacient.
  • MILLORA DE LA SEGURETAT: Utilitzant aquest model es redueixen els riscos d’errors de medicació, iatrogènia medicamentosa i problemes relacionats amb els medicaments; es millora la seguretat general del tractament.

Aquest plantejament és especialment important en situacions de multimorbiditat, complexitat clínica i pacients amb fragilitat avançada, on l’aplicació del model encara té més beneficis ja que, sovint, requereixen d’un abordatge individualitzat amb una presa de decisions que moltes vegades no es troben recollides en les guies de pràctica clínica i protocols assistencials. Mitjançant la prescripció centrada en la persona es busca assegurar que aquest tipus de pacients rebin un tractament òptim que millori la seva qualitat de vida i redueixi els riscos relacionats amb la medicació. A la vegada, també pot ajudar a abordar el problema de la polimedicació i millorar l’adequació terapèutica.

El model de PCP consta de quatre fases:

  1. Valoració centrada en el pacient : Consisteix a realitzar una valoració geriàtrica integral per conèixer l’estat i el grau d’evolució de la situació clínica, la qualitat de vida, els estats funcional i cognitiu i l’esperança de vida. En aquesta etapa també s’avalua l’adherència i s’estableix l’objectiu terapèutic.
  2. Valoració centrada en el diagnòstic: S‘identifiquen els problemes de salut i els fàrmacs prescrits per a cada situació així com els objectius plantejats.
  3. Valoració centrada en el fàrmac: Es tracta de revisar la indicació del fàrmac i els riscos associats, els efectes adversos, les interaccions, les contraindicacions en pacients fràgils o ancians, els ajustaments de dosis per edat i la funció renal i/o hepàtica.
  4. Proposta del pla terapèutic: Durant aquesta etapa un equip multidisciplinar, pacients i/o cuidadors acorden un pla terapèutic consensuat.

Figura 1. Resum visual. Model de prescripció centrada en la persona (PCP)

Model de prescripció centrada en la persona
Molist-Brunet, N., Sevilla-Sanchez, D., Espaulella-Panicot, J., Codina Jané, C., González Bueno, J., & Amblàs, J. (2022). Model de prescripció centrada en la persona (PCP): per a persones fràgils, amb multimorbiditat, cronicitat complexa (PCC) o avançada (MACA).

La prescripció centrada en la persona busca optimitzar la seguretat, l’eficàcia de la medicació, així com millorar la satisfacció i l’adherència del pacient al tractament. És important garantir la continuïtat d’aquest model d’intervenció entre les diferents transicions assistencials, oferint aquestes eines de forma global i no només de forma aïllada.

Bibliografia

  1. Molist-Brunet, N., Sevilla-Sanchez, D., Espaulella-Panicot, J., Codina Jané, C., González Bueno, J., & Amblàs, J. (2022). Model de prescripció centrada en la persona (PCP): per a persones fràgils, amb multimorbiditat, cronicitat complexa (PCC) o avançada (MACA).
  2. Amblàs-Novellas, J., Espaulella-Panicot, J., Inzitari, M., Rexach, L., Fontecha, B., & Romero-Ortuno, R. (2016). The challenge of clinical complexity in the 21st century: Could frailty indexes be the answer?. Revista Espanola de Geriatria y Gerontologia, 52(3), 159-166.
  3. Espaulella-Panicot, J., Molist-Brunet, N., Sevilla-Sánchez, D., González-Bueno, J., Amblàs-Novellas, J., Solà-Bonada, N., & Codina-Jané, C. (2017). Modelo de prescripción centrado en la persona para mejorar la adecuación y adherencia terapéutica en los pacientes con multimorbilidad. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 52(5), 278-281.
  4. González-Bueno, J., Sevilla-Sánchez, D., Puigoriol-Juvanteny, E., Molist-Brunet, N., Codina-Jané, C., & Espaulella-Panicot, J. (2022). Improving medication adherence and effective prescribing through a patient-centered prescription model in patients with multimorbidity. European Journal of Clinical Pharmacology, 78(1), 127-137.
  5. Posicionamiento SEFAP en la revisión de la medicación centrada en la persona. ISBN: 978-84-09-38478-5 Depósito Legal: M-9950-2022 © SEFAP 2022.

Berta Bover, coordinadora de l’EPAC: “Davant la cronicitat, l’objectiu principal és trobar la manera de viure amb la presència de la malaltia”.

Negació, tristesa, ràbia, frustració… totes aquestes emocions són freqüents davant d’un diagnòstic de malaltia crònica i/o terminal. Formen part del camí per arribar a l’acceptació, tant de la malaltia com de les múltiples pèrdues que es van donant. Per acompanyar les persones en aquest procés, el 2017 es va crear l’Equip Psicològic d’Atenció a la Cronicitat. Aquest servei, format per sis psicòlogues i coordinat per Berta Bover, ofereix atenció psicològica a persones diagnosticades de malaltia crònica. En paraules de Bover: “La cronicitat és un punt i a part en la vida d’una persona, una de les situacions més complexes que ha d’encarar. Per això, oferim un acompanyament psicològic, no tant per controlar els símptomes, com per trobar la pau psicològica”

Què entenem per cronicitat?

Definim cronicitat com el període entre el diagnòstic i el resultat final, durant el qual la persona s’esforça per mantenir la salut i/o adaptar-se al deteriorament de salut derivat d’una malaltia mortal.

En la medicina, s’anomena malaltia crònica a les afeccions de llarga durada i en general, de progressió lenta. No hi ha consens al voltant del termini a partir del qual una malaltia passa a considerar-se crònica. En la majoria dels casos, ens referim a totes aquelles afeccions que tenen una temporalitat superior a sis mesos.

Els pacients ambesclerosi múltiple, ELA, Parkinson, que han patit un ictus, que tenen dolor persistent, malalties renals o amb insuficiències cardíaques són els usuaris més habituals de l’EPAC.

Com impacta emocionalment el diagnòstic d’una malaltia crònica o terminal?

La malaltia crònica i la fragilitat ens connecta amb la vulnerabilitat i la mort. La cronicitat és un camí amb múltiples pèrdues i situacions d’amenaça, incertesa, desesperació, acció, aïllament, acceptació i connexió. Una mateixa malaltia pot tenir significats diferents en funció de la persona que la viu. Varia en funció de la seva història de vida, l’edat, el moment vital, els símptomes, el pronòstic, la trajectòria de la malaltia, etc.

Tanmateix, no és només la persona amb una malaltia qui ho pateix sinó tot l’entorn familiar, qui també transita en el camí i a qui cal ajudar. Per això es parla de malaltia familiar, ja que afecta a tots els membres del sistema.

La vulnerabilitat

Darrera la vulnerabilitat hi ha una crisi on es trenquen molts esquemes. L’adaptació a una malaltia és un dol per a tothom, que es veu agreujat per alguns factors de risc. L’edat n’és un d’important. Sigui perquè és una persona gran que viu l’envelliment amb soledat, sigui perquè és una persona jove amb expectatives de vida que mai no es compliran.

L’adaptació a la vulnerabilitat és un procés que no resulta fàcil, especialment per a les dones. “Les dones, hem estat educades per donar, cuidar l’entorn i tirar amb tot, i, quan es tracta de rebre, ens costa molt. Per això, davant el diagnòstic d’una afecció crònica o terminal, és imprescindible un treball de saber què mereixo”.

Com abordem una malaltia crònica?

Algunes guerres es guanyen deixant anar. Sovint, ens agafem al control i a la lluita, esperant trobar un alleujament al malestar, però obtenim l’efecte contrari. Davant la cronicitat, l’objectiu principal és trobar la manera de viure amb la presència de la malaltia.

És com jugar al joc de la corda amb un monstre gegant, que és la malaltia. Quan més estires cap a tu, més estira el monstre cap al seu terreny. Aquí, cal preguntar-se: “i si, per guanyar, cal deixar anar?” El monstre continuarà allà, però no t’arrossegarà al seu terreny, perquè en lloc de lluitar, acceptes la seva presència.

Les psicòlogues que formem part de l’equip treballem múltiples aspectes psicològics per tal d’arribar a l’acceptació i/o adaptació de la cronicitat. Fem un treball cognitiu on abordem pensaments i creences disfuncionals, i ajudem a identificar els problemes i a descobrir formes efectives d’afrontar-los. Tanmateix, també és molt útil fer un treball més profund a través dels valors i el sentit vital. Cal treballar el JO present «qui soc ara?», envers el JO passat, «allò que era i feia».

Quins factors són clau per a l’èxit del tractament psicològic?

D’una banda, és primordial anar a la base de la piràmide i treballar un bon vincle amb el pacient, fomentant una relació de confiança i seguretat. També cal  abordar les expectatives que té envers el nostre rol, aclarint que no podem canviar la situació ni el diagnòstic, però sí que podem treballar l’adaptació a la nova realitat.

D’altra banda, és fonamental un treball d’autoresponsabilitat i compromís envers el procés. Només podem ajudar una persona que està disposada a ser ajudada.

En segon lloc, cal que explorem les pors i preocupacions dels pacients, així com els assumptes pendents i la relació amb la vulnerabilitat, la malaltia i/o la mort. Es tracta d’acabar amb el rol passiu del pacient i fer que la persona que trobi la manera d’anar sortint. És un acompanyament, no una solució.

Pel que fa al sistema familiar, és clau explorar les dinàmiques familiars i fer un treball amb els cuidadors i/o sistema familiar per identificar les dinàmiques i rols familiars, fomentant una comunicació i un afrontament adaptatiu.

Prendre decisions perquè altres no les hagin de prendre

En relació amb aquest últim punt, és important parlar del Document de voluntats anticipades (DVA), en el que juntament amb la persona, indaguem quines són les voluntats davant la seva pròpia salut i/o tractament. “Què necessito jo quan s’acosti?” o  “fins on vull arribar?” són preguntes clau per treballar el concepte de mort i perdre la por a parlar-ne.

Aquest document alleuja al pacient però sobretot a la família, perquè ja no ha de prendre decisions per altres, especialment, en moments tan difícils.

Creus que ha canviat la conscienciació pública sobre la importància de la salut mental en el context de la cronicitat?

Tal com defineix la OMS, la salut és un estat complet de benestar físic, emocional i social, i no només l’absència de malalties. Per la qual cosa, no hi ha salut sense salut mental.

El nostre servei es va posar en marxa l’any 2017 arrel que es va veure la necessitat d’acompanyar pacients crònics, amb un total de 485 primeres visites i 2081 visites de seguiment. Gràcies a la constància i el treball de l’equip, i a la confiança dels professionals sanitaris, finalitzem l’any amb un total de 1002 primeres visites i 2744 visites de seguiment.

Aquestes dades confirmen l’augment de la demanda del servei i del nivell de conscienciació de la importància de la salut mental. Veiem que hi ha una normalització d’aquest tema no només en el context de cronicitat, sinó en qualsevol procés vital.

Com es pot accedir a l’EPAC?

L’equip està situat als Centres d’atenció primària del Gironès, Pla de l’Estany, la Selva interior i la Garrotxa. Des del 2021, també ens trobem a l’equip PADES de Girona. El circuit principal de derivació és a través del personal mèdic de capçalera, l’equip d’infermeria i/o treballador/a social.

L’EPAC va adreçat a persones amb un diagnòstic de malaltia crònica i/o avançada així com a les seves famílies i/o cuidadors principals que requereixin atenció psicològica. Les visites són presencials, a les àrees d’atenció bàsica, o al domicili de pacients fràgils que no poden desplaçar-se al CAP. Paral·lelament a l’atenció individual, també realitzem grups terapèutics enfocats al dolor i la Covid persistent, així com a la persona cuidadora.

Berta Bover, Coordinadora Equip Psicològic d’Atenció a la Cronicitat

“La millor prevenció passa per conèixer-nos i fer-nos responsables del benestar emocional propi”

Dia Mundial Salut mental

La feina és una de les activitats a què dediquem més hores i que ens permet satisfer necessitats econòmiques, professionals i socials. Per aquest motiu és tan important assegurar i propiciar un entorn professional que garanteixi una bona salut mental.

En el marc del Dia Mundial de la Salut Mental hem volgut explorar la dimensió laboral d’aquest tema amb Anna Segarra, cap del Servei de Relacions Laborals, i Marc Casañas, cap del Servei de Prevenció de Riscos Laborals. Des dels seus rols clau, explorarem els desafiaments i les solucions que implementa Grup Mutuam en la cura de la salut mental dels seus treballadors i treballadores.

De què parlem quan parlem de salut mental

“M’agrada més parlar de benestar emocional que de salut mental” diu l’Anna Segarra. Si ho analitzem bé, quan parlem de tenir cura de la salut mental de les persones que treballen en una empresa, en realitat, parlem d’assegurar el seu benestar emocional. De vetllar per la seva capacitat de gestionar emocions i situacions laborals i personals en el seu dia a dia.

La falta de salut mental és una càrrega igual o més pesada que la física. Un treballador que no tingui una bona salut mental, no podrà desenvolupar la seva feina de la millor manera. Per tant, els usuaris no rebran l’atenció que volem que rebin. A més a més, aquesta càrrega emocional se l’emportaran a casa.

Estrès, burnout i conflictes entre companys, les causes més habituals

Els problemes més habituals que enfronten els treballadors quant a salut mental són, d’una banda,  l’estrès, i el que anomenem burnout o desgast professional. Les relacions entre companys, la gestió emocional del dia a dia i les càrregues personals són factors que afecten molt la tranquil·litat psicològica.

El personal de les residències per a gent gran o de serveis d’atenció al pacient com el PADES o EAPS té una càrrega emocional afegida. El personal de residència per a gent gran treballa cada dia amb persones que pateixen deteriorament cognitiu, demències, trastorns de conducta, etc. Això implica que han de lidiar amb situacions delicades i dols, alhora que procuren el millor per als residents. Per la seva banda, els professionals que acompanyen persones en el procés del final de la vida, amb el que això comporta, pateixen també un desgast emocional important.

Cal estar alerta als senyals

Saber detectar els senyals que indiquen que algú està patint una situació que atenta al seu benestar emocional és fonamental per poder activar els protocols.

“Un dels senyals habituals és quan ens arriba que un professional que es comporta de manera molt diferent de com ho fa habitualment”, explica l’Anna. En aquests casos, primer intentem detectar si la causa és un problema de gestió emocional o si es tracta d’una problemàtica diferent. La falta d’implicació, la deixadesa, estar despistat… entre d’altres, són alertes que avisen que el professional podria tenir algun problema de gestió emocional.

D’altra banda, fora de l’àmbit laboral també hi ha indicadors que ens poden fer pensar en què alguna cosa no va bé. La incapacitat per descansar i relaxar-se quan s’és fora de la feina o durant els dies de descans és un d’ells.

salut mental

Les solucions de Grup Mutuam per vetllar per la salut mental dels seus equips

La prevenció de riscos laborals treballa en moltes dimensions, i una d’elles és la psicosocial, un dels grans factors de risc dins l’àmbit laboral. En aquest sentit, a Grup Mutuam duem a terme avaluacions regulars orientades a elaborar un mapa de riscos en l’àmbit psicosocial. Això ens permet estudiar la relació dels/les treballadors/es i el seu entorn (l’empresa, els companys, els i les seves superiors) i detectar punts de millora.

A partir d’aquesta detecció, es posen en marxa tota una sèrie de mesures correctores per donar-hi resposta. Les més habituals són les formacions en gestió d’emocions, en gestió del temps i en gestió del conflicte, així com ordenar els canals de comunicació interns. “Les mesures que fem servir, però, són sempre un vestit a mida”, comenta Marc Casañas. Perquè depèn de la situació i del cas es requereix una intervenció o una altra. Un burnout, per exemple, pot tenir moltes dimensions i orígens múltiples. Per tant, requerirà una actuació o una altra en funció del cas.

Com a mesures per abordar situacions, Grup Mutuam ha dissenyat diferents protocols. “Comptem amb protocols de gestió de conflictes entre professionals, o conflictes entre usuaris i professionals. També disposem de protocols per casos d’assetjament sexual i laboral”, explica Casañas.

A més a més, des de fa ja uns anys s’han creat grups de suport emocional, sessions de teràpia individuals, grups de supervisió, entre d’altres. I per generar consciència al respecte, s’han dut a terme campanyes de salut mental per a tots els professionals.

Una bona salut mental, un benefici per tothom

Els professionals de totes les àrees han de treballar a gust i en un entorn segur. S’han de sentir capaços de gestionar les emocions que es desperten quan s’atén aquest tipus d’usuaris. En l’entorn residencial, en particular, si els professionals no tenen una bona salut mental, serà molt difícil que donin una bona atenció als usuaris. Diàriament, han de treballar amb situacions difícils de gestionar, i és bàsic que tinguin eines per poder fer-ho bé i amb seguretat.

Garantir el benestar emocional dels equips té beneficis per les empreses en molts sentits. Com indica l’Anna, “a curt termini, el professional treballa més a gust, se sent més capaç, recolzat per l’empresa, i pot gestionar les seves emocions amb solvència. Això repercutirà a l’empresa a llarg termini, ja que seran professionals feliços amb el que fan, i els usuaris rebran l’atenció que els volem donar.

Casañas afegeix que “cal que les empreses continuïn invertint en això perquè el clima laboral com més sa, millor, perquè afecta a tot. Pot augmentar la ràtio de productivitat, disminuir la ràtio d’absentisme, etc. I si la política de Grup Mutuam és vetllar pel benestar de les persones, és lògic que s’apliqui també a qui hi treballa.

Suport i autoresponsabilitat emocional, les dues claus de volta

Tots dos experts coincideixen en la importància de fer-nos responsables, individualment, de la nostra salut mental. I això passa, segons Casañas, per “aplicar coses que fa temps que comencem a sentir i que tenen certa base científica. Ens referim al mindfulness, el treball personal, etc. A conèixer-nos i escoltar-nos, i mirar de no acumular coses a les motxilles personals que, després, durem a la feina o carregarem per tot arreu”.

Per la seva banda, l’Anna considera que “El recolzament és bàsic. Que els professionals se sentin sostinguts per l’empresa, i sentin la llibertat de demanar ajuda quan la necessitin, fa que l’angoixa disminueixi”.

En un entorn laboral en evolució constant, l’atenció a la salut mental es revela com un pilar fonamental per al benestar i la productivitat.

Anna Segarra, cap del Servei de Relacions Laborals del Grup Mutuam
Marc Casañas, cap del Servei de Prevenció de Riscos Laborals del Grup Mutuam

Grup Mutuam aposta per l’automatització de la dispensació de medicació per millorar la seguretat dels pacients

Sistema automatitzat de dispensació de medicació

El Servei de Farmàcia de Grup Mutuam ha començat a treballar amb un sistema automatitzat de dispensació de medicació (SAD). Aquesta mena de “robot” de farmàcia, com se l’anomena popularment, permet automatitzar la preparació dels fàrmacs per tal de millorar-ne el circuit d’administració. Després que el Servei de Farmàcia del Grup Mutuam identifiqués les oportunitats que podria suposar, des de la Direcció de l’Àrea Sanitària se li ha donat l’impuls definitiu, en una clara aposta per la millora contínua i la transformació digital.

T’expliquem com funciona i quins avantatges aporta de la mà d’Oriol Rovira, director tècnic del Servei de Farmàcia del Grup.

Què és un sistema automatitzat de dispensació de medicació?

Els SAD són màquines que preparen els medicaments que ha de prendre cada pacient i els deixen empaquetats en blísters i organitzats en petites bosses de plàstic transparents. Aquestes estan identificades amb el nom de la persona, el tipus de medicació que contenen, l’hora d’administració i un codi de barres o QR.

Per poder preparar-la, però, el sistema necessita tenir la informació de les prescripcions dels pacients. Per això, s’integra amb un programa de gestió sanitària com Ekon, el que utilitzem a Mutuam. Després, cal carregar-hi la medicació, que ha d’estar lliure de qualsevol mena d’embolcall perquè la màquina l’agrupi en els paquets personalitzats. Així, el SAD disposa d’una sèrie de petites tremuges, una per a cada tipus de fàrmac. Allà s’introdueix la medicació després de treure-la del seu envàs original. Com que al Grup Mutuam es treballa amb grans quantitats de medicaments, s’empra un aparell desemblistador per fer-ho.

Tot i que els SAD tenen un nivell de precisió molt alt, és recomanable incorporar un visor de comprovació en el procés. En aquest sentit, a Mutuam, un cop s’ha finalitzat la preparació de la medicació d’un centre o un cert nombre de pacients, verifiquem que sigui correcta amb aquest tipus d’aparell, que inspecciona cada una de les bosses mitjançant sistemes fotogràfics.

D’altra banda, també cal mencionar que no tots els medicaments són aptes per al SAD. Així, ni aquells que siguin en forma líquida (vials, xeringues i xarops), ni els sòlids amb una determinada forma farmacèutica (comprimits efervescents o masticables i càpsules toves) es podran carregar a la màquina. Per aquest motiu, el Servei de Farmàcia s’encarrega de completar manualment la bossa de medicació de cada persona usuària. Un cop tot el tractament està preparat, es distribueix a les plantes del centre.

Un procés més simple i més segur

Una de les principals millores que ofereix el sistema automatitzat de dispensació de medicació està relacionada amb el format del medicament en el moment de l’administració. Fins ara, es realitzava en dosis unitàries, fet que comportava que al control d’infermeria s’haguessin de treure tots els fàrmacs del seu envàs original manualment. Moltes vegades calia reetiquetar-los, ja que les unidosis no estaven identificades amb el nom, la dosis, el número de lot i la data de caducitat. Tot això suposava un temps de gestió, que s’ha reduït amb l’automatització.

El sistema automatitzat de dispensació de medicació (SAD) a Mutuam Güell

Poder dispensar tota la medicació de cada presa del paciet en una sola bossa de fàcil obertura també contribueix a facilitar les tasques d’infermeria i agilitzar el procés. La bossa transparent i l’etiqueta que porta permeten identificar ràpidament i sense equivocacions tant els fàrmacs com el pacient. A més, per donar un pas més enllà en aquest sentit, es preveu incorporar en un futur un codi de lectura electrònica. Aquest s’escanejaria en el moment de l’administració per tal que el mateix software del SAD validi que tot és correcte i registri que s’ha donat la medicació. D’aquesta manera no s’haurà de fer de manera manual en la història clínica del pacient, evitant possibles confusions.

Així doncs, l’automatització del procés de preparació i la seva comprovació posterior també incidirà positivament en la seguretat del pacient. En tot procés manual és inevitable que es produeixin errors i gràcies a aquest sistema es reduiran significativament. L’automatització també permet mantenir en tot moment la traçabilitat durant el procés d’administració del medicament, des del principi fins al final.

Beneficis per als professionals i per als pacients

En resum, la implementació del SAD permetrà optimitzar el temps de preparació a escala d’infermeria i simplificar enormement tot el procés. El fet que la tasca d’administració sigui més senzilla i requereixi menys passos, sumat a la identificació i registre automàtic de la medicació i a la incorporació d’un sistema de verificació, augmenten la qualitat del servei i la seguretat del pacient. Tot i que actualment només està instal·lat a l’Hospital d’Atenció Intermèdia Mutuam Güell, el projecte contempla implementar-lo a tots els centres d’atenció intermèdia del Grup.

El projecte d’automatització de la dispensació de medicació suposa un avenç en la integració de les noves tecnologies a la pràctica assistencial i una oportunitat per aplicar tots els avantatges que ofereix, tant per a les persones professionals com les usuàries, en la pràctica assistencial.

Oriol Rovira

Director tècnic del Servei de Farmàcia de Grup Mutuam

La planificació de decisions anticipades: com i quan?

Planificació de decisions anticipades (PDA) - Cristina Lasmarias

Cristina Lasmarías és infermera i Doctora en Cures Integrals i Serveis de Salut per la Universitat de Vic, és la responsable de la recerca en cures infermeres de l’Institut Català d’Oncologia i lidera el Programa de Planificació de Decisions Anticipades. Precisament aquesta qüestió és la que aborda en la segona sessió del Curs de Formació Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives 23 que organitza el Grup Mutuam.

El perquè de la planificació de decisions anticipades

És difícil parlar del com i del quan en la planificació de decisions anticipades (PDA) sense referir-nos primer al perquè. Tot i que estem en un entorn professional en què molts de nosaltres treballem a diari amb pacients en situacions de final de vida, és important revisar les bases de per què és important incorporar la PDA en el nostre dia a dia. Aquestes bases s’articulen al voltant de quatre aspectes clau: fonaments ètics, raons jurídiques, arguments deontològics i criteris clínics.

Què diuen els principis ètics?

Quan parlem dels principis ètics solem tenir-ne en compte quatre: l’autonomia, la beneficència, la no maleficència i la justícia. En aquest sentit, el fonament ètic més vinculat a la PDA és l’autonomia relacional; és a dir, una autonomia que no s’entén des de l’individualisme sinó des del marc de relació en què viu la persona. Així doncs, l’autonomia relacional és aquella que té en compte el subjecte com algú que viu dins d’una cultura, un entorn, una biografia, una societat o una religió i no com un ésser individual lliure de pressions externes. Entendre això és tan important com conèixer els aspectes més clínics de la malaltia, ja que a partir d’aquest context és des d’on ens hem de relacionar amb la persona.

D’altra banda, si ens fixem en els quatre models de relació clínica, que són el paternalista, l’informatiu, l’interpretatiu i el deliberatiu, el que encaixa més amb la PDA és aquest últim. I és que si no hi ha deliberació, no hi ha comunicació. Per això, és important seure amb la persona, deliberar i trobar el nexe comú entre totes les parts implicades per tal d’arribar a un consens. Si no ho fem, no estarem oferint un marc de relació, que és el allò que sustenta el desenvolupament de la planificació de decisions anticipades.

Què diu la llei?

Respecte als fonaments jurídics, recordem que tenim diverses legislacions que proporcionen un marc jurídic al desenvolupament de la planificació de decisions anticipades. Tot i que n’hi ha d’altres, en vull destacar quatre. En primer lloc, trobem la llei d’autonomia de Catalunya, que va ser la primera que es va promulgar a Espanya l’any 2000: la Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica. Després, tenim la llei que regula el procés d’eutanàsia del 2021 (Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia), resultat de vint anys de feina per promoure el respecte a l’autonomia i al dret a l’elecció, i la Ley 41/2022, de 14 de novembre, que regula l’autonomia del pacient així com els drets i deures en matèria d’informació clínica. 

Per últim, hi ha la llei per la qual es reforma la legislació civil i processal de suport a les persones amb discapacitat en l’exercici de la seva capacitat jurídica (Ley 8/2021, de 2 de junio). Aquesta, elimina el concepte d’incapacitació jurídica i considera que totes les persones, independentment de la seva capacitat d’obrar, han de tenir els mateixos drets respecte a l’elecció de suports, tractaments o d’acompanyaments. També, elimina la figura de tutor o de tutora, que passa a ser una figura de suport. És possible que a l’hora de la pràctica clínica no impliqui gaires canvis, però reflecteix que la idea de la decisió per substitució s’ha de començar a transformar.

En resum, les quatre lleis mencionades ens parlen de tres aspectes fonamentals: la informació clínica, el consentiment informat i la presa de decisions. Hem de garantir el respecte a tots aquests àmbits, que estan perfectament regulats pel marc legal.

Què diu el marc deontològic?

Potser no sempre tenim present el marc deontològic de la nostra professió o no el consultem gaire sovint, però recomano molt fer-ho. Els elements de què parlàvem estan molt ben explicats en aquests llibres, que defineixen l’exercici de la nostra tasca professional. Per exemple, en el codi deontològic del Col·legi de Metges de Catalunya, hi trobem dues normes molt significatives que crec que defineixen perfectament com hauria de ser el marc de relació amb les persones que atenem. La norma 32 ens diu que el metge o metgessa ha d’informar el pacient de les alteracions que pateix i del pronòstic de la malaltia de manera entenedora, verídica, mesurada, discreta, prudent i compassiva. Quan es tracti de malalties amb un mal pronòstic, el metge ha d’informar de forma especialment curosa, respectuosa i personalitzada.

Si pensem en què estem acostumats a veure en el nostre dia a dia o en experiències que els pacients i les seves famílies en expliquen, veurem que això no passa tan sovint. tenir competències clíniques per donar resposta a les necessitats dels pacients és fonamental, però la forma en com ens relacionem amb els pacients i les famílies és segurament el que més recorda la persona un cop arriba al final de la seva vida. A més, un bon marc de relació també afavoreix el record positiu de l’experiència de la família que es queda.

D’altra banda, també cal mencionar la norma 33 que exposa la importància de valorar la capacitat de fer de la persona per poder comprendre la informació clínica. Això també és fonamental, ja que perquè la persona pugui prendre decisions basades en informació verídica també ha de ser capaç de comprendre i de processar aquesta informació. Si no és així, les decisions que prengui difícilment poden ser lliures i autònomes.

Criteris clínics: resultats de pacients

Per descomptat, també hi ha uns criteris clínics que justifiquen la importància de la introducció de la planificació de decisions anticipades en el nostre dia a dia. Hi ha beneficis de la PDA que reverteixen en els professionals perquè, amb ella, som més capaços de comprendre el pacient i que hi hagi concordança entre els seus desitjos i el coneixement que en tenim, quelcom fonamental per poder respectar les seves voluntats. Addicionalment, també es generen vincles terapèutics de major qualitat i confiança quan podem crear un espai de comunicació mes adient a les persones que atenem.

De cara a les persones malaltes hi ha un benefici clar en la satisfacció amb el procés d’atenció que han rebut. També hi ha un altre element fonamental que és que, per poder ser autònoms en les decisions, han de percebre que controlen aquest procés de decisió.

En el cas de les famílies, afavoreix el procés de comunicació i fa que sigui més proper al pacient. A més, hi ha una disminució de la incertesa en el procés de decisió, sobretot quan la persona malalta no té capacitat per comunicar-se. Això és degut a que, si no s’ha parlat prèviament de quines són les preferències del pacient, les decisions es prenen per substitució. En canvi, quan s’ha pogut parlar prèviament i la persona s’ha pogut expressar quan n’ha estat capaç, les decisions es prenen en base a allò que la persona ha manifestat amb antelació.

Finalment, en l’àmbit organitzatiu, la planificació de decisions anticipades també presenta avantatges, ja que hi ha una major adequació en l’ús de recursos i, per tant, l’atenció és més eficient. Hi ha molts estudis que evidencien que quan es respecten les decisions del pacient, l’ús dels recursos sanitaris s’ajusta més al que necessita la persona en cada moment.

Què és la planificació de decisions anticipades?

La PDA va començar a integrar-se en el nostre model sanitari a partir del 2014, arrel del Pla de Salut 2011-2015, que s’encarrega del desenvolupament del Model Català de PDA. Aquesta es defineix com un procés deliberatiu i estructurat mitjançant el qual una persona expressa els seus valors, desitjos i preferències i, d’acord amb aquests i en col·laboració amb el seu entorn afectiu i els seu equip assistencial de referència, formula i planifica com voldria que fos l’atenció que ha de rebre davant una situació de complexitat clínica o malaltia greu que es preveu probable en un termini de temps determinat i relativament curt, o en situació de final de vida, especialment en aquelles circumstàncies en què no estigui en condicions de decidir.

Així, la PDA és molt rellevant en una situació de final de vida en què la persona no pot decidir per si mateixa, però no és exclusiva d’aquesta circumstància. El millor és començar aquest procés tan aviat com es pugui perquè, d’aquesta manera, podrem anar prenent les decisions pertinents a mesura que la malaltia evoluciona.

El quan de la planificació de decisions anticipades

Planificació de decisions anticipades (PDA): Entorn real I entorn esperat

A vegades la dinàmica del dia a dia dificulta poder parar-nos per evitar arribar a una situació de gran complexitat mèdica, com la que veiem a l’esquerra de la imatge, i assolir l’entorn esperat, el de morir a casa, plasmat a la dreta. Entre aquestes dues situacions, la real i l’esperada, evidentment, hi ha molts grisos i moltes situacions possibles. Amb tot, el més important que hem de tenir present és que, si coneixem la voluntat de la persona, podrem ajustar els recursos de què disposem per no arribar a l’extrem tan dramàtic d’haver de morir en una UCI enganxat a màquines. Tot i això, cal tenir en compte que l’escenari més idealista no sempre serà possible, sobretot si no es poden garantir les condicions adequades perquè la persona mori a casa de forma confortable. El que cal és trobar un equilibri entre els dos entorns.

Planificació de decisions anticipades: requisits previs

Hem de tenir en compte que hi ha uns requisits previs per poder fer un procés de planificació de decisions anticipades. En primer lloc, hem de demanar permís a la persona i saber si està disposada a participar en un procés de diàleg en el qual segurament es parlarà de temes que potser no està preparada per comentar. Així, és imprescindible demanar permís al pacient per poder obrir aquest diàleg.

En segon lloc, és important valorar la competència. Com dèiem, la capacitat d’obrar és el que determina que la persona és capaç de comprendre la informació adient per poder prendre una decisió realment autònoma i lliure de pressions externes. Per tant, hem de valorar, i això és responsabilitat dels professionals, quina competència té aquesta persona per veure com ajustem la informació que li donem segons la seva capacitat per comprendre-la.

Després, també és important valorar el grau de participació d’altres familiars o persones properes. En aquest sentit, crec que la figura del representant s’utilitza poc en el nostre entorn. Tot i això, quan fem processos de PDA és necessari identificar la persona (familiar, conegut, amic, etc.) a qui el pacient delegarà les decisions en cas de no poder-se comunicar per si mateixa. Aquesta és una eina clau en el procés de planificació de decisions anticipades i hauria de ser-ho també, en la meva opinió, en el procés d’atenció en general.

Per últim, cal tenir un mínim d’expertesa i de coneixement de com dur a terme el procés de planificació.

Planificació de decisions anticipades: qui decidirà per mi?

M’agradaria recollir la frase de la Begoña Román, que explica perfectament per què té tant sentit fer un procés de planificació de manera anticipada: “Que la malaltia ens agafi pensats i ben preparats.” I és que, com a professionals, sabem què provoquen algunes malalties i és important tenir-ho tot reflexionat abans que passi. En aquest sentit, així com el document de les voluntats anticipades (en parlarem més endavant) és una eina per a la persona, que pot utilitzar o no, el procés de planificació interpel·la els professionals. Per això, hem de ser proactius a l’hora de promoure aquest tipus de converses amb els pacients i, d’aquesta manera, poder planificar decisions mèdiques i també a altres nivells.

Així doncs, és la nostra responsabilitat generar aquesta proactivitat perquè, com deia, nosaltres coneixem com són les malalties i quines complicacions poden generar. Les complicacions de què parlem seran sobretot derivades de la situació clínica, però també poden ser provocades per la incertesa d’haver de prendre decisions en un context de desconeixement de la voluntat de a persona.

L’AEPCA i el seu model de planificació de decisions anticipades

Amb l’Asociación Española de Planificación Compartida de la Atención hem elaborat un model de planificació. Nosaltres creiem que la participació de les persones en la presa de decisions depèn de la fase en què es trobi la seva malaltia. En aquest sentit, parlem de tres etapes diferents: en la primera no hi ha malaltia, en la segona hi ha una malaltia crònica i en la tercera estaríem en la fase de final de vida.

En la primera etapa, els professionals hem de ser coneixedors de quines són les eines facilitadores de reflexió sobre què voldria el pacient en cas de trobar-se en una situació de malaltia i no es pugui expressar per si mateix. Caldria, doncs, fer al·lusió als documents de voluntats anticipades (DVA) perquè la persona conegui que aquestes eines estan al seu abast. Aquí trobem dos tipus de població diferents: aquella que no té ganes de parlar del tema i aquella que està més conscienciada potser perquè ha viscut la situació d’una persona propera o coneguda.

Model de PCA de l'Asociación Española de Planificación Compartida de la Atención
Model de PCA de l’Asociación Española de Planificación Compartida de la Atención

A vegades els professionals podem no sabem on trobar eines com el document de voluntats anticipades o com orientar els pacients i familiars. Normalment, aquests aspectes es deriven a atenció a l’usuari, a atenció a la ciutadania o a la persona de treball social del centre de salut. Tot i que aquests professionals són experts en informar i assessorar sobre els DVA, hi ha parts que poden tenir a veure amb decisions mèdiques que haurà d’omplir el metge o metgessa. De fet, per definició, el DVA es dirigeix al metge responsable. Per tant, en l’elaboració d’un DVA tenim una responsabilitat pel que fa a l’acompanyament i assessoria a les persones malaltes de quina és la millor manera de redactar-lo.

L’inici del procés de planificació

En les etapes segona i tercera, on ja hi ha una malaltia present, hem de començar a fer el procés de planificació. En aquest sentit, hem fet una proposta de quines són les tasques que es deriven de cada fase. Per exemple, quan estem en un context de final de vida, hem de plantejar-nos qüestions concretes pròpies d’aquesta etapa, com l’adequació del lloc d’atenció final o de la defunció. En canvi, això no ho preguntarem quan estiguem en un fase precoç de la malaltia crònica, on ens interessarà explorar les vivències, veure com creem el vincle amb el pacient i com ajustem la informació diagnòstica inicial. Si no hi ha aquest vincle previ o aquesta acollida, prendre decisions en un context de molt més impacte emocional com és el final de vida és més difícil.

Així, la planificació no hauria de ser només una eina dedicada al final de la vida, sinó que al llarg del temps podem anar fent passos que ens ajudaran a construir un marc en què la persona se senti segura a l’hora d’expressar la seves voluntats, expectatives, preferències i objectius.

El com de la planificació de decisions anticipades: eines disponibles

Parlar del com en la PCA és una mica més difícil, però vull destacar tres aspectes fonamentals: les eines disponibles, les competències pròpies que hem de desenvolupar i els models facilitadors a l’hora de dur a terme el procés.

Pel que fa a eines disponibles, en comentem algunes relacionades amb la participació de la persona en la presa de decisions. Cal saber que la Carta de drets i deures de la ciutadania contempla el procés de planificació com a un dret de la persona. A banda, el Comitè de Bioètica de Catalunya proposa un model de document de voluntats anticipades que integra la sol·licitud d’eutanàsia. Això és important perquè si una persona no té capacitat per expressar-se per si mateixa però en el document de voluntats anticipades va deixar reflectit que volia eutanàsia en un context determinat, aquest document té la mateixa validesa legal que una petició verbal de la persona.

Una altra eina disponible per reflectir la planificació és el PIIC on hi ha un espai específic per recollir la PDA. Així mateix, també tenim al nostre abast la pàgina de decisions compartides del web de la Generalitat de Catalunya, una eina de reflexió per definir quins aspectes són més importants per a la persona. En relació a això, cal tenir en compte que per a la persona hi haurà molts aspectes de gran importància i a l’hora de planificar s’haurà d’establir quins són prioritaris perquè a vegades haurem de posar més esforços en complir-ne uns i no d’altres.  Així, ajustar les expectatives de la persona en base a les possibilitats d’èxit que tenim i a allò que és important per a ella és un element fonamental del procés de planificació.

El cas de malaltia oncològica

Per què és important que recomanem a les persones que facin documents de voluntats anticipades? L’Any 2021 es va publicar un estudi, que es pot veure a la web de Observatori de la Mort de Catalunya, que analitzava les decisions i les intervencions que s’havien fet en persones que tenien DVA i les comparava amb les que no en tenien. Si observem, per exemple, les dades referents a pacients amb malaltia oncològica, veiem que les dones que tenien un DVA presentaven un 40% menys de cirurgies, un 84% menys d’ostomies i també menys endoscòpies i visites a urgències, entre d’altres. En els homes succeïa el mateix.

Cal afegir també que, al nostre país, cada cop es genera més evidencia que constata que el fet que la persona hagi pogut determinar les seves preferències té un impacte directe en l’ús de recursos. Per tant, l’impacte és positiu des del punt de vista econòmic i també del de confort de la persona. Això es deu a què hi ha concordança entre allò que es vol i allò que es rep, que serà coherent amb les preferències i amb els valors del pacient.

L’autoeficàcia

El concepte d’autoeficàcia, que va ser objecte de la meva tesi doctoral, és un dels elements més fonamentals a l’hora de modificar actituds de les persones envers la seva motivació cap a la introducció d’un hàbit nou. Dit d’una altra manera, es refereix a com de capaç se sent una persona per dur a terme una acció concreta. Així doncs, l’autoeficàcia és la creença en les pròpies capacitats per a organitzar i executar els cursos d’acció requerits per a gestionar situacions futures. Influeix molt sobre la forma de pensar, sentir, motivar-se i actuar de les persones.

En un dels estudis que vam fer, vam esbrinar que els valors més alts d’autoeficàcia en PDA estaven vinculats al fet d’haver realitzat prèviament processos de planificació, considerar-se ben format, creure que la planificació contribueix a millorar la qualitat de vida dels pacients i creure que la PDA facilita el coneixement de les seves preferències i valors. És a dir, la combinació de la percepció de ser capaços de fer-ho amb la sensibilitat cap al tema és el més important. D’aquesta manera formar-se i atrevir-se a fer amb consciència els processos de planificació permetran millorar la percepció de competència.

Per tant, a l’hora de planificar o definir un programa específic de PDA en un determinat context, institució o centre, el cal esbrinar com de predisposats estan els professionals i com de capaços se senten. D’altra banda, el procés de planificació s’ha d’implementar de manera sistemàtica. Això vol dir que no s’ha de fer només amb el pacient que m’ho posa fàcil, sinó que s’ha d’integrar amb tots els pacients que es poden beneficiar d’aquest procés, que no el rebutgen i que tenen un alt risc de perdre capacitat cognitiva.

El model de planificació de decisions anticipades de l’ICO

L’essència de la planificació és afavorir que la persona se senti i estigui informada, se senti i estigui involucrada i se senti i sigui respectada. A partir d’aquesta premissa vam construir el model de planificació de decisions anticipades a l’Institut Català d’Oncologia. En aquest cas, vam establir que la PDA era un cicle definit per unes determinades fases. El procés comença per la identificació de la necessitat i segueix amb els passos de demanar permís i obrir el diàleg, validar els aspectes acordats amb la persona, registrar-ho i, finalment, reavaluar al situació.

El registre és fonamental i s’ha de fer èmfasi també en què això no és un procés que fa el professional amb el seu pacient de manera individual, sinó que, perquè una planificació s’implementi de forma sistemàtica en un entorn assistencial, l’organització també hi ha d’estar involucrada. Aquesta ha d’afavorir uns espais determinats on poder reflectir el consens de la planificació que es puguin consultar des dels altres recursos assistencials. Es pot veure com expliquem la planificació de decisions anticipades a l’Institut Català d’Oncologia en aquest vídeo.

La planificació de decisions anticipades, una eina bàsica per a l’atenció de qualitat

Per acabar, cal remarcar, com a idea més important, que la PDA no és només parlar de la mort i d’allò que l’envolta. Es tracta de crear vincles, d’apropar-nos al coneixement de l’ésser humà a qui estem atenent amb la voluntat d’acompanyar-lo en el procés de malaltia de la manera més propera possible a allò que dona sentit a la seva vida. Com abans puguem començar a fer això, més lluny estarem d’haver de parlar d’aspectes relacionats amb la mort.

La PDA té coherència com a eina en el marc del model d’atenció a persones amb malalties cròniques avançades ja que pot millorar l’experiència de la persona malalta en relació al procés assistencial. Sobretot, és una eina que promou la reflexió sobre les voluntats, desitjos, preferències i valors, i que ens ajuda a comprendre millor qui és la persona que tenim davant. En conclusió ens ajuda a preparar-nos pel pitjor, sempre esperant el millor. En aquest sentit, cal remarcar que la PDA no treu l’esperança, sinó tot el contrari. Hi ha estudis que han avaluat com es manté l’esperança en el procés de planificació i determina que, si aquest es fa bé, no genera desànim en la persona que atenem, Això és deu al fet que amb la PDA oferim eines al pacient per afavorir el control de la situació de la malaltia i fer-lo sentir respectat, informat i involucrat.

Per últim, vull deixar usa frase de The Conversation Project que resumeix molt bé l’essència de la planificació: “Sempre és massa d’hora fins que és massa tard.”

Cristina Lasmarías

Cap de recerca en cures infermeres

Responsable del Programa de planificació de decisions anticipades

Institut Català d’Oncologia

Podeu veure la gravació de la ponència de la doctora Cristina Lasmarías al nostre canal de Youtube.

Maneig de les urgències geriàtriques

mireia puig

Mireia Puig, cap del Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, va impartir una xerrada en el marc de la 4a sessió del Curs de Formació en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol ‘Maneig de les urgències geriàtriques’, la metgessa internista va parlar del model que ja estan aplicant i dels reptes que ha d’afrontar l’atenció d’urgències davant l’envelliment de la població.

Abans d’endinsar-nos en la qüestió del maneig de les urgències geriàtriques, cal situar-nos, a partir d’algunes dades que ens ofereix l’IDESCAT, en l’escenari social i demogràfic en què ens trobem, ja que té un impacte en el sistema sanitari i en els serveis d’urgències. L’esperança de vida actual se situa en els 83,5 anys i hi ha un 19 per cent de la població que té més de 65 anys. Per al 2050, la previsió és que aquest segment arribi a representar el 33 per cent de la població i que, entre un 12 i un 15 per cent, superi els 80 anys. Actualment, el 46,3 per cent de les dones i el 28,1 per cent dels homes majors de 75 anys tenen algun grau de dependència i el 13,3 per cent de les dones i el 4,4 per cent d’homes reconeixen tenir un baix suport social. Altres dades que ens ajuden a configurar aquesta radiografia són que el 36% de les persones majors de 80 anys viuen soles i que al nostre sistema sanitari tenim una important mancança de llits d’aguts.

La vellesa s’associa a malalties cròniques, demència, dependència i polifarmàcia i, per tant, a unes altes necessitats sanitàries, d’urgències i d’hospitalitzacions, que impliquen una despesa elevada. Les patologies que generen més consultes en l’ancià fràgil són les reaguditzacions de malalties cròniques, la presència de caigudes o els problemes de salut relacionats amb els medicaments. Són problemes fàcilment evitables però que generen una alta morbiditat. Sabem que la solitud i la pobresa es relacionen amb una salut pitjor i amb més visites a urgències. L’estabilitat en la salut i el benestar és un equilibri difícil entre la malaltia, l’autocura, l’acompanyament i l’ús correcte de fàrmacs. A més, l’atenció en el sistema actual de salut és molt sovint reactiva i, tot i que ho intentem, ens costa comunicar-nos amb els diferents actors del territori i de vegades fallem en la cura i la prevenció.

Més ingressos i més riscos

Un informe del Regne Unit ens mostra com l’atenció d’urgències augmenta progressivament i com això es relaciona amb la disminució de llits d’aguts. L’única manera que té el sistema de donar-hi resposta és augmentant l’ocupació de llits d’hospital i això implica un augment dels esdeveniments adversos. El mateix informe reflecteix que l’increment de les urgències genera un increment d’ingressos hospitalaris encara més important que es correspon, sobretot, als pacients més grans, però que també està relacionat amb les condicions de salut. És a dir, estan ingressant més aquells pacients que tenen comorbiditats associades.

L’escenari demogràfic i de les urgències a Catalunya és el mateix que dibuixa l’informe del Regne Unit. Així, entre el 2015 i el 2019 es va produir un increment del 13,5 per cent de l’atenció d’urgències. De les gairebé 8 milions d’urgències ateses el 2019, un 47,5 per cent van ser a hospitals. Aquest situació té un gran impacte en el sistema sanitari, ja que l’ingrés hospitalari és el recurs més car i aquesta alta ocupació dificulta l’accés a la programació i a altres activitats que també són importants per a la població general i empitjora la seguretat i la qualitat de l’atenció. Així mateix, té un impacte sobre el pacient ancià, que sabem que pateix de manera especial quan està sotmès a un entorn urgent i hospitalari.

Les previsions a nivell mundial indiquen que l’envelliment poblacional i les pandèmies faran que es produeixi un creixement anual en la freqüència d’urgències hospitalàries i en l’ús dels serveis d’emergències mèdiques. Fins que no transformem el sistema sanitari això es mantindrà així. Les característiques particulars de la medicina d’urgències, amb uns circuits i professionals preparats per treballar en unes circumstàncies determinades, configuren un entorn advers per atendre aquesta població envellida. El nostre funcionament està enfocat a prioritzar i descartar, en primer lloc, les patologies que són temps-dependents i, en segon lloc, a buscar els diagnòstics importants i fer l’avaluació pausada de la situació. L’estada a urgències pot ser, de fet, un entorn molt traumàtic i amb riscos per a una persona gran i vulnerable, tal i com reflecteix aquesta il·lustració d’un metge d’atenció primària britànic.

Pacient gran Urgències

Hem de plantejar-nos un canvi de paradigma, entenent que les urgències estan pensades per atendre un ampli ventall de població i no poden canviar, perquè han de seguir fent la tasca per a la qual han estat creades, però han de ser capaces també de generar un entorn segur i d’atenció resolutiva per als pacients ancians. Hem d’aconseguir encaixar una atenció específica a aquest segment de la població en l’escenari global que necessàriament han de ser les urgències generals.

Visions diferents

Tanmateix, ens falta teoria sobre quines són les millors estratègies i models i, sens dubte, tenim també la dificultat de traslladar-ho a la pràctica clínica. Des del punt de vista de qui i com es farà, trobem dos marcs conceptuals. El primer concep uns serveis d’urgències que operen normalment i en què hi incideixen uns equips altament experts a fer avaluació geriàtrica i de la fragilitat. Aquest marc té com a limitació important que, si aquesta tipologia de pacient no es detecta, l’equip no hi intervindrà mai i, sobretot, que és molt complicat que aquests equips estiguin funcionant 24 hores al dia i set dies a la setmana. El segon model, que és cap a on sembla que ens estem dirigint, proposa unes urgències geriatritzades, en què hi ha equips professionals multidisciplinaris capaços de detectar aquests pacients i aplicar processos, potser no tan excel·lents com el model anterior, però experts i de proveir aquesta avaluació específica i atenció adaptada. En aquest marc, l’atenció d’urgències i l’específica geriàtrica s’han de fer d’una manera simultània. Les eines no estan encara clarament identificades, però han de ser senzilles, adaptades a la urgència i pensades per a persones formades però no expertes. Respecte a la població, cal veure com se selecciona, ja que no tots els pacients geriàtrics que atenem a Urgències han de passar per una avaluació geriàtrica multidisciplinària.

atencio urgent adaptadaCom ja he assenyalat, el procés d’Atenció Urgent Adaptada ha de ser simultani al procés d’atenció clàssic d’urgències i, a la tria, hem de detectar la població a avaluar. Les eines no les tenim identificades, però cal buscar-ne d’adequades al nostre entorn. No hi ha models de triatge que incorporin aquesta selecció de pacients. Les necessitats s’han d’identificar mitjançant una avaluació integral àgil, que no serà completa però que ha d’utilitzar instruments pensats per a la urgència i per ser utilitzats per professionals de la medicina i la infermeria però també del treball social i la farmàcia. L’objectiu final és fer una presa de decisions que ajusti la intensitat diagnòstica-terapèutica a les necessitats identificades i ho faci en un entorn adaptat que permeti fer prevenció dels riscos i un pla de cures específic que eviti l’aparició de delirium. Tota aquesta avaluació s’ha de poder traslladar, quan el pacient marxi, al següent equip que l’atengui. Així doncs, per completar adequadament aquesta atenció urgent, hem de generar actuacions coordinades, fins i tot en el malalt que ja ha marxat, amb aquest entorn post-hospitalari.

Reptes pendents

Al davant, tenim tot un seguit de dificultats que hem d’afrontar. Respecte a la manca d’eines, el que estem fent és utilitzar-ne algunes que estan pensades per a un entorn no-urgent, però que són flexibles, i les estem adaptant, i alhora estem generant-ne de noves. No obstant això, falta molt coneixement científic i això és una limitació important. Pel que fa a les presentacions atípiques que poden tenir les malalties agudes en els malalts grans, tenim el repte de formar els i les professionals perquè sàpiguen identificar-les. Una altra dificultat per enfocar correctament els processos urgents és l’alta prevalença dels trastorns cognitius, així com la presència de comorbiditats.

Fent un cop d’ull a la literatura sobre el tema, trobem que les primeres guies de pràctica clínica per als serveis d’urgències són del 2014. Aquestes assenyalen, fonamentalment, que cal cribrar una població diana, intentar fer-ne una avaluació integral i adaptar els circuïts i entorn per proveir una atenció urgent a les persones ancianes. Posteriorment, han sorgit preguntes sobre si els serveis d’Urgències han de valorar la fragilitat. Respecte a això, sempre dic que tant de bo tinguéssim adequadament avaluats el grau d’envelliment i fragilitat de les persones grans i així quan arribessin als serveis d’urgències només hauríem de consultar aquesta informació, però la realitat actualment no és aquesta i, per tant, sí que n’estem fent l’avaluació de fragilitat, utilitzant fonamentalment escales senzilles com la de Rockwood. La recerca que s’ha fet ens assenyala també que el delirium, quan es produeix a urgències, és un predictor de mort en 6 mesos i que allarga les estades. Per tant, cal centrar esforços a evitar-ne l’aparició.

Avançar cap a un nou model

Tenint en compte tot això, al Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau hem desenvolupat un model d’atenció urgent molt concret que creiem que és cap a on hauríem d’anar tots els serveis d’urgències. Així, creiem que hem de seguir preparats i fent circuits per als malalts no grans, però alhora hem d’estar adaptats per atendre els malalts grans, detectant aquesta població amb necessitats d’atenció especials precoçment. Si no, no farem una atenció integral i resolutiva i es generaran més riscos per als pacients, a més d’allargar-se les estades i incrementar-se els ingressos hospitalaris.

Sabem que l’edat i la comorbiditat s’associen a un major risc d’una malaltia aguda i al fet que aquesta tingui un nivell d’urgència més alt i que el procés sigui més greu. També s’associa a fets com que el procés sigui més lleu, que existeixi més d’un problema clínic, que hi hagi manifestacions inespecífiques, que el pronòstic sigui pitjor o ocasioni dependència o a l’increment de la polifarmàcia. Per tot això, s’incrementa el risc de iatrogènia per la pròpia estada hospitalària. Quan ho mirem des del punt de vista de la gestió, l’envelliment genera un increment de la freqüentació d’urgències, dels ingressos i dels reingressos, a més d’allargar-se les estades i consumir-se més recursos assistencials. Per tant, hi ha més riscos per al Sistema de Salut.

El que ens proposem al nostre servei és procurar una atenció integral de qualitat i enfocada a la fragilitat que sigui aplicada de manera universal a una població diana molt concreta amb un espectre ampli de fragilitat. El nostre Pla de Treball 2011 – 2022 integra tres eixos estratègics: una adaptació de tot el Servei d’Urgències, la creació d’una àrea adaptada a la fragilitat i la promoció de la integració en la xarxa de proveïdors de salut de l’AIS Dreta. Respecte al primer eix, implica, entre d’altres, la implantació d’una Avaluació Integral i la creació d’un Pla de Cures específic de manera que tots els professionals estiguin alineats.

Fases del procés d’atenció

Procés entrada UrgènciesA l’entrada del pacient, identifiquem els pacients que tenen targeta ‘Cuida’m’ perquè sabem que es  tracta d’una població vulnerable. Fem el procés convencional de tria però hi apliquem una checklist específica i, si es compleixen criteris PCC o MACA, es marca a la història clínica interna per tal que s’engegui un procés d’atenció diferent.

Durant l’estada, se li fa la valoració clínica sistemàtica del procés urgent, l’avaluació geriàtrica integral i el diagnòstic situacional. Se li fa un Pla de Cures, que s’aplicarà en un entorn adaptat, enfocat fonamentalment a prevenir el delirium i al maneig del dolor. Al final, es fa una planificació de la sortida. La majoria aniran a casa seva o a la residència on viuen, però també n’hi ha que passaran a l’hospitalització domiciliària o a un ingrés en hospital d’atenció intermèdia. Hem d’aconseguir que la transferència sigui perfecta i que cada persona vagi al seu recurs diana d’acord amb els altres proveïdors de salut.

Ara mateix, aquest és un model consolidat. L’any 2021 el nostre hospital va atendre 150.000 urgències, de les quals 85.000 eren generals i, d’aquestes, 15.000 corresponien a pacients que vam identificar com a fràgils i, per tant, van rebre una atenció adaptada. Uns 5.000 van ser ingressats a l’àrea de fragilitat, una xifra que ha anat creixent els darrers anys. La majoria eren dones i la seva edat mitjana era de 87 anys. El 98 per cent d’aquestes persones eren d’un nivell d’urgència 1, 2 o 3. Per poder atendre cada cop més pacients fràgils amb el mateix nombre de boxes hem disminuït el temps d’estada perfeccionant els circuits.

Com a tancament, cal subratllar que els serveis d’urgències hospitalàries tenen i tindran un gran paper en l’atenció a la vellesa i la cronicitat i que és imprescindible la seva adaptació sense que se’n perdi l’essència. Les visites a Urgències són una finestra d’oportunitat que hem d’aprofitar. Tanmateix, cal estandarditzar els sistemes de revisió, control i pagament de l’atenció d’urgències i transformar el conjunt del sistema sanitari per tal que sigui menys reactiu i més proactiu.

Mireia Puig

Cap del Servei d’Urgències

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau