S’ha acabat la pandèmia? I ara què?

¿Se acabó la pandemia? - Dr. Trilla

La del doctor Antoni Trilla ha estat una de les veus expertes més prominents durant el transcurs de la pandèmia. Ara que l’emergència sanitària per la COVID-19 ha acabat, l’epidemiòleg i ex-cap del servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Clínic, ens parla sobre el futur de la malaltia durant la cinquena i última sessió del Curs de Formació Continuada 2023 en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives 2023 de Grup Mutuam.

Incertesa, complexitat i necessitat d’actuar

Durant tots aquests anys de pandèmia, i ara encara en certa manera, hem viscut una situació d’incertesa. Aquesta va ser especialment complexa al principi, l’any 2020, pel gran nombre de pacients i per la seva gravetat. A partir d’aquí vam anar tenint cada vegada més informació i més evidències científiques i hem aconseguit millorar en molts sentits. En d’altres, però, encara queden incerteses i des de la comunitat científica hem de continuar treballant amb elles el millor que podem i sabem.

La sobrecàrrega dels professionals i del sistema de salut

És important recordar i remarcar que tant els professionals com el mateix sistema de salut van patir una gran sobrecàrrega. Per una banda, perquè durant la pandèmia es van haver de fer grans esforços per donar resposta a l’emergència, sobretot a l’inici, quan es van viure situacions molt complicades. De l’altra perquè per poder atendre el màxim nombre de pacients COVID es va deixar de fer una feina que ara s’ha de recuperar. El sistema sanitari no pot tornar a la situació que teníem anteriorment, sinó que hem d’aprofitar l’aprenentatge d’aquests anys per veure com podem reformar-lo i enfortir-lo. En aquest sentit, crec que un dels punts clau és cuidar més als professionals. És un bon moment per repensar, no només com fem la nostra feina, sinó també com ens cuidem quan tenim al davant situacions complicades com aquesta.

El triomf de la ciència: les vacunes

La pandèmia es pot definir de moltes maneres, però sobretot pel triomf de la ciència. Aquest no és casual sinó que, al darrere, hi ha molts anys de feina de moltes persones i grans inversions multimilionàries que van permetre que les vacunes arribessin molt més aviat del que pensàvem. Les vacunes van resultar molt segures i efectives i van contribuir a poder controlar la pandèmia. Gràcies a això, el passat mes de maig, l’OMS va determinar que era prudent retirar la situació d’emergència d’interès internacional.

Diferents paisatges de vacunació

Arreu del món el paisatge de vacunació és diferent, fins i tot dins d’Espanya, la situació pot variar a cada territori. Hi ha països molt ben vacunats, d’altres dels quals encara no tenim dades fiables i n’hi ha que no han arribat a nivells de vacunació gaire alts. Als Estats Units, per exemple, no s’han vacunat tant com a Europa o al Canadà. Durant aquests anys s’han posat més de 13.000 milions de dosis de vacunes. A dia d’avui, un 70% de la població mundial n’ha rebut una dosi i el 67%, la pauta completa bàsica (les dues primeres dosis).

S'ha acabat la pandèmia? - evolució acceptació vacunes

Amb el temps, però, la població s’ha anat cansant de vacunar-se. Al principi, el percentatge d’acceptació va ser molt alt i ha anat baixant amb les segones i terceres dosis i, sobretot, amb les dosis de reforç de 2022 i 2023. Amb tot, cal dir que les dosis de reforç van adreçades a una població diferent, menys nombrosa (persones d’edat avançada, persones inmunodeprimides, personal sanitari, etc.).

La pandèmia actual: la variant òmicron

L’altre gran factor que contribueix a que la pandèmia s’hagi controlat i l’OMS hagi aixecat la situació d’emergència és l’evolució del virus. Cada variant del virus ha anat desplaçant l’anterior. Primer la soca original, la de Wuhan, després l’alfa, la delta… i finalment l’òmicron, que ara és la predominant. Aquesta variant és més transmissible, però menys greu, i va arribar en un moment en què hi havia molta gent infectada i molta de vacunada, fet que condiciona fortament la situació: tenim més immunitat.

Abans de la pandèmia, tots érem conscients que els coronavirus habituals mutaven lentament, però el SARS-CoV-2 ha mutat, i està mutant, molt més ràpid del que esperàvem, fet que ha condicionat molt l’evolució de la pandèmia. Ara, per exemple, ja tenim diverses subvariants de l’òmicron (BA.4, BA,5,BQ.1, etc.). Amb tot, a cada una d’aquestes variants li està costant més desplaçar l’anterior i, per això, la situació actual és més estable. Amb tot, cal estar alerta perquè això pot canviar més endavant.

El mur de la immunitat

Les persones que s’han infectat tenen immunitat completa, les que s’han vacunat també tenen aquest tipus d’immunitat, tot i que una mica més elevada. En canvi, les persones que han tingut infecció i també s’han vacunat desenvolupen una immunitat híbrida, amb més potència i durabilitat. Això fa que tinguem, com anomenem els epidemiòlegs, el mur de la immunitat, ja que queden poques persones que ni s’hagin infectat ni s’hagin vacunat.

A l’inici de la pandèmia, la taxa de letalitat era força alta, aproximadament de l’1% i, després de les vacunes, les dosis de reforç i l’aparició de l’òmicron, arriba a ser deu vegades inferior, del 0,1%, tan sols una mica més elevada que la de la grip estacional. Aquesta davallada es deu a que hi ha un gran percentatge de persones que té anticossos, que en alguns països arriba al 85%. Cal tenir en compte que les vacunes van perdent efectivitat amb el temps, però amb les dosis de reforç la immunitat es recupera, per això se segueixen recomanat en alguns casos.

També s’ha de remarcar que la població ha acceptat prou bé les mesures no farmacològiques, com la mascareta, que han ajudat a contenir la transmissió, especialment al principi quan no hi havia vacunes. Avui, però, aquestes mesures ja no hi són i això ha fet que moltes persones pensin que la pandèmia s’ha acabat. Una de les causes d’aquesta mentalitat és l’anomenada fatiga pandèmica: la gent està cansada i no vol que li parlin més de la COVID-19. També hi ha un excés de confiança en la immunitat, pensem que estem protegits i és veritat que la majoria ho estem, però la població de risc no. Així doncs, la pandèmia no s’ha acabat, el virus segueix entre nosaltres.

S'ha acabat la pandèmia? - Evolució letalitat COVID-19

Els objectius estratègics de l’OMS: vacunació i reforç

L’OMS diu que cal continuar vacunant. Les vacunes han resultat molt efectives per reduir la mortalitat, els casos greus i la càrrega global de malaltia, així com els casos de la síndrome post-COVID. També han servit per pal·liar l’impacte en el sistema sanitari, mitigar possibles impactes negatius socioeconòmics i per reduir el risc d’aparició de noves variants.

Les vacunes amb què compten actualment són les monovalents, fetes a partir de la soca de Wuhan i basades en proteïnes, DNA o mRNA; i les bivalents, basades en mRNA i amb una part de l’antigen de Wugan i de l’òmicron. Aquestes últimes són les que s’han utilitzat pels últims reforços i que en aquesta tardor s’actualitzaran amb noves variants d’Omicrón, probablement amb una de sola (vacuna monovalent).

Ara s’està estudiant si hi ha vacunes que tallin la cadena d’infecció, és a dir que evitin que ens contagiem. Aquestes podrien ser les vacunes nasals, però el seu desenvolupament va a un ritme més lent. Al mateix temps s’està investigant vacunes que utilitzin una part del virus comuna a les diferents variants i que ens puguin protegir de diferents tipus de coronavirus. Aquestes serien les anomenades vacunes pan-coronavirus.

Els boosters: molta informació, difícil interpretació

Les investigacions demostren que les dosis de reforç funcionen davant de totes les subvariants i milloren els títols d’anticossos. També reforcen la immunitat cel·lular, però tenim menys literatura científica sobre això. Pel que fa a les dades del món real —que són molt complexes i imperfectes, però també útils, ja que no es basen en assajos clínics sinó en anàlisis de la situació— ens diuen que les dosis de reforç redueixen el risc de malaltia greu i de mort, així com el d’infecció, tot i que en menor mesura. També sabem que les vacunes de reforç tenen la mateixa seguretat que les vacunes que ens vam posar al principi de la pandèmia.

Amb tot, hi ha un problema que és que cada vegada menys població accepta aquests dosis de reforç. La quarta dosis, per exemple, l’han rebut la meitat de les persones que l’havien de rebre i, per això cal anar amb molta cura amb els grups de població d’alt risc.

Els grups de risc alt

Segons l’OMS els factors de risc a l’hora de desenvolupar una malaltia greu són l’edat, l’existència de malalties de base, l’estat de vacunació i la immunosupressió. Així, els grups de risc es defineixen de la següent manera:

  1. Persones de més de 60-65 anys
  2. Persones amb immunosupressió moderada o greu
  3. Persones adultes amb comorbiditats
  4. Persones embarassades
  5. Persones que treballen en entorns sanitaris, incloent-hi les residències de gent gran

Aquests grups han de mantenir un estatus immunitari alt, ja que o bé tenen un major risc de desenvolupar una malaltia greu, o bé estan més exposats al virus i és més probable que el transmetin o s’infectin.

On som ara i cap a on anem?

Actualment encara ens trobem en una fase d’incertesa i complexitat, en un període de transició de la pandèmia en què ens trobàvem fins ara cap a una possible endèmia. Aquesta transició serà lenta i probablement durarà anys. És molt probable que les persones de risc requereixin una dosis de reforç de vacuna anual durant uns anys més, presumiblement a la tardor. En un futur proper podrem combinar vacunes i segurament caldrà continuant actualitzant-les, variant les soques. D’altra banda, des del punt de vista de la salut pública s’haurà d’explicar molt bé quins són els avantatges de vacunar-se amb campanyes informatives molt actives i específiques. Si no hi ha un percentatge alt de la població de risc que es vacuni, en cas que hi hagi una nova onada de COVID-19, podrien desenvolupar formes greus de la malaltia.

Reticència, apatia i fatiga vacunal

Un dels principals problemes que tenim amb la vacunació és la reticència de les persones que estan preocupades pels seus efectes secundaris. També hem vist durant la pandèmia una apatia vacunal, especialment en persones joves, que els importa ben poc la malaltia o les vacunes. Una part d’aquesta població es va vacunar tan sols quan se li va requerir el certificat per viatjar o per entrar en una discoteca. A més, hi ha persones que se senten cansades, que pensen que ja s’han posat prou vacunes: es tracta de la fatiga vacunal. A aquestes persones se’ls ha d’explicar que depèn de la malaltia que tinguin la millor prevenció es posar-se una nova dosi de vacuna. Per últim, hi ha aquells que tenen teories basades en la conspiració i altres, els anomenats genèricament anti-vacunes, amb els quals és molt difícil raonar.

Davant d’això, cal tenir clar algunes idees bàsiques. Primer, que tenir vacunes no és suficient, hem de posar-les. Per aquest motiu, necessitem millors estratègies de comunicació. La ciutadania ha de poden entendre el perquè de determinades decisions i hem d’intentar convèncer grups específics amb tècniques de màrqueting social. D’altra banda també ens enfrontem al problema de la desinformació i les notícies falses que circulen per les xarxes socials. Les hem d’intentar prevenir i per fer-ho és essencial que les persones que no siguin expertes tinguin informació clara i actualitzada.

Com s’acabarà la pandèmia?

Històricament no hi ha una definició clara de quan podem donar per acabada una pandèmia, és una pregunta que no podem contestar i el que hem de fer és anar veient com evoluciona. Amb tot, hi ha tres escenaris possibles: el millor, el pitjor, i el més probable.

El millor escenari seria que els casos de COVID-19 fossin cada vegada més lleus i la malaltia acabés pràcticament desapareixent. Això és improbable que succeeixi a causa del comportament d’aquest tipus de coronavirus. La pitjor situació possible és que aparegui una nova variant que s’escapi a la immunitat de les vacunes i que aquestes deixin de ser efectives, però afortunadament, la probabilitat que passi també és molt baixa, tot i que no és zero. Per últim, l’escenari més probable és que la COVID-19 es vagi convertint en una malaltia endèmica, que estigui present durant tot l’any, o que el coronavirus s’incorpori als altres virus estacionals. Crec que ara ens trobem en una fase de transició cap aquest escenari.

Tot i que encara hi ha certa incertesa, actualment estem més ben preparats. Tenim més eines per fer front a la COVID-19, la recerca ha avançat molt i ara el que falta és reforçar i repensar el sistema sanitari. Al final, el més important és ser conscients que tenim un sol món i una sola salut i que cal que estiguem a punt per evitar que una situació semblant ens agafi per sorpresa.

Pots recuperar la seva sessió gravada aquí.

Fragilitat: del concepte a la pràctica clínica 

Joan Salvà, el concepte fragilitat i la seva pràctica clínica

El doctor Antoni Salvà, director de la Fundació Salut i Envelliment de la Universitat Autònoma de Barcelona, va participar en la a primera sessió del Curs de Formació Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives 2023 de la Fundació Mutuam Conviure.

En la seva ponència va oferir una actualització al voltant del concepte de fragilitat, un dels més significatius dins l’àmbit de la geriatria.

Per què parlem de fragilitat?

Abans de res, cal dir que el concepte de fragilitat no és nou. Se’n parla des de fa molt de temps i ha anat evolucionant al llarg dels anys. Amb tot, ha estat a principis d’aquest segle quan se l’ha començat a dotar d’un contingut més acadèmic i científic.

Fonamentalment, parlar de fragilitat ens ajuda a donar resposta a dos dels grans problemes de la geriatria. En primer lloc, permet veure si és possible retardar o prevenir la dependència i fer-ne una detecció i intervenció precoces. En segon lloc, ens pot dir com podem ajustar els objectius terapèutics i tractaments a cada persona segons les seves característiques, situació i pronòstic.

Esperança de vida i envelliment saludable

La importància del concepte fragilitat i de les seves possibles aplicacions en la pràctica clínica no es pot deslligar del context actual. Avui dia, tenim una esperança de vida superior als vuitanta anys, però, de mitjana, passem els últims deu amb algun grau de discapacitat. El final de la nostra vida s’ha allargat molt i això obliga a ajustar els plantejaments, objectius i tractaments segons evoluciona la nostra situació.

Amb l’edat, les persones anem acumulant malalties i el més important serà controlar-les per tal de poder conservar al màxim la capacitat funcional. Així doncs, l’atenció a les persones grans ha de posar el focus en el manteniment de l’autonomia.

L’any 2015, l’OMS publica el World Report on Ageing and Health i fa èmfasi en la necessitat d’insistir en l’envelliment actiu i saludable. Aquest és definit com el procés de promoure i mantenir la capacitat funcional que permet el benestar en fer-se gran. Per altra banda, també assenyala que la capacitat intrínseca de cada persona, que depèn dels seus òrgans i sistemes, i la capacitat funcional, relacionada amb l’entorn, són dos elements que cal tenir en compte per separat. Ambdues van disminuint amb el temps, però és possible alentir o endarrerir la pèrdua de la segona mitjançant mesures adaptatives. Per exemple, unes ulleres poden corregir un dèficit de la capacitat intrínseca de la vista i fer que puguem veure-hi bé.

El concepte fragilitat

La fragilitat és un estat de vulnerabilitat en el qual una persona, per un motiu determinat com una malaltia, trenca el seu equilibri i, un cop resolta, té moltes dificultats per recuperar la situació que tenia prèviament. Si passem per diversos processos com aquest al llarg de la nostra vida, les petites disminucions en la nostra capacitat es van acumulant i podem arribar a una situació de dependència.

Una de les dificultats a l’hora d’entendre el concepte fragilitat és que a vegades s’intenta equiparar a altres elements com dependència, discapacitat, malaltia crònica o comorbiditat. La fragilitat estadísticament es correlaciona amb l’edat, la comorbiditat i la dependència, però no és igual a cap d’aquests conceptes. Es tracta d’una combinació de tots aquests elements i de com es relacionen amb les característiques de la persona.

Models teòrics del concepte fragilitat

Com hem dit, el concepte de fragilitat no és nou, però en els últims vint-i-cinc anys ha evolucionat i s’ha concretat en dos models teòrics. El primer és el model d’acumulació de dèficit, desenvolupat principalment al Canadà per Kenneth Rockwood i el seu equip a partir de la recerca del Canadian Study of Health and Aging (CSHA). El segon model és de la fragilitat com a síndrome, que prové dels Estats Units i és obra de l’equip de la doctora Linda P. Fried. Es va traçar a partir de dos estudis: el Cardiovascular Health Study i el Women’s Health Study.

Fins que apareixen aquests estudis, el concepte fragilitat estava basat en les diferents visions que cadascú tenia de la paraula. Gràcies als models teòrics, el concepte adopta unes característiques molt ben definides i podem portar-lo a la pràctica clínica amb una visió més científica.

El model d’acumulació de dèficits

Aquest model parteix de la hipòtesi que durant el procés d’envelliment els sistemes van acumulant dèficits. Així, com més dèficits acumuli una persona, més probabilitats tindrà de patir esdeveniments adversos de salut i pitjor serà el seu pronòstic vital. L’impacte que tindrà aquesta acumulació dependrà de la intensitat de l’element estressor (condicions ambientals, malalties, etc.) i del temps necessari de recuperació. En general, la mitjana d’acumulació de dèficits va augmentant amb l’edat de manera exponencial.

Per a definir l’acumulació de dèficits es va construir un índex de 92 variables sobre una base de seguiment de 5 anys. Aquestes no només englobaven malalties, sinó que també incloïen diferents síndromes geriàtriques i aspectes emocionals funcionals, socials, cognitius i nutricionals.

En la construcció d’aquests índexs s’assigna una puntuació (“0” en cas d’absència de dèficit i “1” en cas de presència) a cada un dels ítems analitzats. Amb la suma de tots els dèficits dividida entre les variables avaluades obtindrem l‘índex de fragilitat, que indicarà el pronòstic de la persona. Aquest índex sempre és un número inferior a 1, ja que abans d’arribar a aquest hi hauria un col·lapse del sistema. De fet, es considera que, quan l’índex de fragilitat és més de 0,66, la persona es troba en una situació d’incompatibilitat amb la vida.

Els Índex de fragilitat

Treballar amb 92 variables era molt complicat, per això en versions posteriors el nombre es va reduir a 70 i, més endavant, a 40. També es van crear diferents escales que utilitzen el model d’acumulació de dèficit per fer un diagnòstic de situació de les persones d’acord amb aquest. El mateix Rockwood va contribuir a l’elaboració de la Clinical fraility scale, que permet al professional situar el pacient en un dels nivells de fragilitat de manera molt visual.

Un element important que cal tenir en compte és que per poder emprar l’escala i situar la persona en un dels seus grups, és imprescindible tenir un bon coneixement de les seves característiques funcionals i el seu estat de salut. Aquests índexs, doncs, ens ajuden a veure la situació de la persona de manera sintètica, sempre que prèviament hàgim fet una valoració geriàtrica integral.

A Catalunya, s’ha creat també una escala basada en el model d’acumulació de dèficit, l‘Índex fràgil-VIG.

Els índexs de fragilitat que segueixen el model de Rockwood es basen en un diagnòstic situacional, però també es corresponen amb un nivell d’intensitat terapèutica determinat. Per consegüent, ens serviran per establir objectius terapèutics i intervencions més ajustades a la situació de cada persona. Aquestes podran tenir un enfocament curatiu o un enfocament pal·liatiu.

Proposta conceptual d'objectius assistencials i adequació de la instensitat en funció del grau de fragilitat

El model de la fragilitat com a síndrome

Aquest model és bastant  diferent de l’anterior i defineix la fragilitat com una síndrome mèdica amb múltiples causes. Es caracteritza per una disminució de la força, de la resistència i de la funció fisiològica que augmenta la vulnerabilitat individual per estar en risc de dependència o mort. Per tant, el concepte fragilitat estaria molt lligat a les característiques físiques de les persones.

Els aspectes físics que té en compte aquest model inclouen des dels primers canvis que es produeixen a escala cel·lular i que no som capaços de veure, com les lesions moleculars que apareixen per l’estrès oxidatiu, una de les causes principals de l’envelliment, fins als símptomes que es fan evidents en etapes més avançades, com la debilitat, la pèrdua de pes i els problemes de mobilitat, entre d’altres.

Criteris operatius de fragilitat

El model de la fragilitat com a síndrome va ser desenvolupat per la doctora Fried i el seu equip a partir de l’anàlisi estadística d’una base de dades molt gran de dues cohorts nord-americanes. L’estudi va definir cinc criteris per avaluar la fragilitat d’un pacient: pèrdua de pes no intencionada, debilitat muscular, baixa resistència i energia, disminució de la velocitat de la marxa i baixa activitat física. Si una persona reuneix un o dos criteris és pre-fràgil i, si en té més de tres, és fràgil. Amb el temps, aquests cinc criteris han servit per desenvolupar diversos qüestionaris de valoració de la fragilitat basats en el model de Fried.

Complir els criteris de fragilitat s’ha associat de manera estadística a presentar abans una primera hospitalització, una primera caiguda, una disminució de les capacitats per a les activitats de la vida diària i una disminució de la mobilitat. A més, les persones fràgils presenten més mortalitat a tres i set anys vista que les que no ho són.

Els models de fragilitat i la seva utilitat 

Per una banda, el model de fragilitat com a síndrome de Fried serà útil quan l’objectiu sigui identificar persones de risc. Aquestes es trobarien en situació de pre-fragilitat o fragilitat i es podrien beneficiar d’accions preventives per tal que no desenvolupin una discapacitat o, si la tenen en fase molt inicial, la puguin revertir. En canvi, si la finalitat que perseguim és valorar un pacient i fer-ne un diagnòstic situacional per tal d’ajustar els nostres tractaments, l’eina més adequada seran els índexs de fragilitat derivats del model d’acumulació de dèficits. Generalment, això sol ser més necessari quan la persona ja té dependència o està en una fase més avançada de la malaltia.

Prevalença i incidència

És difícil parlar de la prevalença de la fragilitat, ja que dependrà de quin model estem fent servir per definir-la. Amb tot, en general, podem dir que a escala poblacional hi ha entorn d’un 18% de persones fràgils. D’altra banda, si parlem de l’àmbit comunitari, en són un 12% i, en l’àmbit hospitalari, més d’un 50%. La fragilitat és més prevalent en dones i a mesura que avança l’edat.

Quant a la incidència anual de fragilitat i pre-fragilitat, aquesta se situa al voltant dels 40 i 150 casos nous per cada 1000 persones, respectivament. Cal dir que la fragilitat, sobretot si la considerem des de l’òptica sindròmica, es tracta d’una situació variable. Així, hi ha persones fràgils que amb el tractament adequat poden passar a ser pre-fràgils o, fins i tot, no-fràgils. Al seu torn, l’evolució natural és que les persones pre-fràgils acabin essent fràgils i que les fràgils acabin en situació de dependència. De fet, aproximadament una de cada cinc persones pre-fràgils, si no reben tractament adequat, esdevindran fràgils al cap d’un any.

Això no obstant, com hem dit abans, les xifres sempre estaran condicionades per l’estudi i l’instrument emprat per a realitzar-lo. A Barcelona, des de la Fundació Salut i Envelliment UAB, vam dur a terme un estudi en un Centre d’Atenció Primària i vam observar que hi havia un 8% de persones fràgils segons els criteris de Fried. Altrament, quan fèiem servir escales del model índex de fragilitat de Rockwood, aquestes eren entre el 34 i el 64%.

Estratègies per a l’atenció de persones grans fràgils

Vist això, de quina manera podem integrar els dos models en la pràctica assistencial? Els índexs de fragilitat fonamentalment serveixen per fer un diagnòstic de situació. Per aquest motiu, són més útils quan les persones tenen algun grau de dependència o comorbiditat i, sobretot, en les fases finals de la vida. Tanmateix, el debat més important està en com podem fer servir el model sindròmic per a la detecció precoç i la prevenció de la dependència.

En aquest sentit, des d’un grup de treball del Departament de Salut del qual vaig formar part, es va proposar fer una detecció oportunista. Primer, cal identificar les persones autònomes que han tingut una caiguda recent, perden força, presenten inestabilitat en la marxa o altres afectacions semblants i que poden tenir algun problema en el futur. Després, s’haurà d’utilitzar algun tipus d’instrument que permeti avaluar la situació de fragilitat, com el Gérontopôle Frailty Screening Tool (GFST). Si confirmem la situació de fragilitat, serà necessari fer una valoració geriàtrica integral per tenir un diagnòstic exhaustiu i actuar en conseqüència.

Les intervencions que farem es poden classificar en dos tipus. En primer lloc, tenim les intervencions clàssiques, sobre els problemes o les malalties detectades. És a dir, si una persona camina amb dificultat perquè li fa mal el genoll, haurem de mirar d’on ve aquest dolor i tractar-lo. En segon lloc, també caldrà proposar actuacions dins l’àmbit social si es detecten problemàtiques d’aquesta índole, com solitud o falta de participació. Sobre aquesta qüestió val la pena dir que, quan tractem amb persones grans, sempre hem d’analitzar el seu context o entorn.

Ara bé, hi ha dues intervencions que són transversals: l’exercici físic i l’alimentació saludable. L’exercici físic, a més, és l’única que s’ha demostrat eficaç en revertir les situacions de fragilitat o reduir-ne l’evolució.

Esquema del model d'intervenció multicomponent APTITTUDE, que té en compte aspectes físics, socials i mèdics.
Esquema del model d’intervenció multicomponent APTITTUDE, que té en compte aspectes físics, socials i mèdics.

Detecció i cribratge: la proposta de l’OMS

Quant al procés de detecció precoç, gran part de les societats científiques i d’experts proposen realitzar cribratges oportunistes, basats en l’aparició de símptomes. Per fer-los ens ajudarem d’instruments com la Gérontopôle Frailty Screening Tool i altres proves senzilles com la velocitat de la marxa i l’SPPB. Aquestes es poden fer a la consulta de metges, professionals de la infermeria o de la fisioteràpia abans de procedir a analitzar més en profunditat la condició de fragilitat.

Eines de detecció de la fragilitat

El 2017, l’OMS publica una proposta per a la detecció precoç centrada en les pèrdues de capacitat. La seva aproximació advoca per fer un cribratge a les persones grans basat en l’avaluació dels sis dominis de la capacitat intrínseca: visió, audició, capacitat cognitiva, capacitat psicològica, capacitat locomotora i vitalitat. L’objectiu és que qualsevol ciutadà pugui identificar si té dèficits en cadascuna d’aquestes capacitats mitjançant una eina senzilla. Per això, s’ha creat una app per a telèfons mòbils que es pot utilitzar per a fer-se un auto-cribratge.

A partir d’aquí, es podrà establir una estratègia diagnòstica, que en general consistirà en l’avaluació de les condicions associades, la prevenció d’una major pèrdua de la capacitat en el domini que estiguem avaluant, el maneig dels factors de risc associats i, finalment, l’avaluació de l’entorn físic i social.

La principal diferència de la proposta del model sindròmic de fragilitat vista anteriorment i la de l’OMS, és que la primera serveix per identificar una persona fràgil i amb aquesta podem valorar la persona en funció de diferents dominis. Tot i això, és possible que en determinades situacions els dos models es trobin, per exemple, quan es tracta d’un pacient amb problemes de mobilitat. En aquest sentit, els països opten per un o per l’altre o, inclús, per una opció híbrida, quelcom que s’està actualment debatent en el nostre país.

Antoni Salvà
Fundació Salut i Envelliment Universitat Autònoma de Barcelona
Podeu veure la gravació de la ponència del doctor Antoni Salvà al nostre canal de Youtube.

La planificació de decisions anticipades: com i quan?

Planificació de decisions anticipades (PDA) - Cristina Lasmarias

Cristina Lasmarías és infermera i Doctora en Cures Integrals i Serveis de Salut per la Universitat de Vic, és la responsable de la recerca en cures infermeres de l’Institut Català d’Oncologia i lidera el Programa de Planificació de Decisions Anticipades. Precisament aquesta qüestió és la que aborda en la segona sessió del Curs de Formació Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives 23 que organitza el Grup Mutuam.

El perquè de la planificació de decisions anticipades

És difícil parlar del com i del quan en la planificació de decisions anticipades (PDA) sense referir-nos primer al perquè. Tot i que estem en un entorn professional en què molts de nosaltres treballem a diari amb pacients en situacions de final de vida, és important revisar les bases de per què és important incorporar la PDA en el nostre dia a dia. Aquestes bases s’articulen al voltant de quatre aspectes clau: fonaments ètics, raons jurídiques, arguments deontològics i criteris clínics.

Què diuen els principis ètics?

Quan parlem dels principis ètics solem tenir-ne en compte quatre: l’autonomia, la beneficència, la no maleficència i la justícia. En aquest sentit, el fonament ètic més vinculat a la PDA és l’autonomia relacional; és a dir, una autonomia que no s’entén des de l’individualisme sinó des del marc de relació en què viu la persona. Així doncs, l’autonomia relacional és aquella que té en compte el subjecte com algú que viu dins d’una cultura, un entorn, una biografia, una societat o una religió i no com un ésser individual lliure de pressions externes. Entendre això és tan important com conèixer els aspectes més clínics de la malaltia, ja que a partir d’aquest context és des d’on ens hem de relacionar amb la persona.

D’altra banda, si ens fixem en els quatre models de relació clínica, que són el paternalista, l’informatiu, l’interpretatiu i el deliberatiu, el que encaixa més amb la PDA és aquest últim. I és que si no hi ha deliberació, no hi ha comunicació. Per això, és important seure amb la persona, deliberar i trobar el nexe comú entre totes les parts implicades per tal d’arribar a un consens. Si no ho fem, no estarem oferint un marc de relació, que és el allò que sustenta el desenvolupament de la planificació de decisions anticipades.

Què diu la llei?

Respecte als fonaments jurídics, recordem que tenim diverses legislacions que proporcionen un marc jurídic al desenvolupament de la planificació de decisions anticipades. Tot i que n’hi ha d’altres, en vull destacar quatre. En primer lloc, trobem la llei d’autonomia de Catalunya, que va ser la primera que es va promulgar a Espanya l’any 2000: la Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica. Després, tenim la llei que regula el procés d’eutanàsia del 2021 (Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia), resultat de vint anys de feina per promoure el respecte a l’autonomia i al dret a l’elecció, i la Ley 41/2022, de 14 de novembre, que regula l’autonomia del pacient així com els drets i deures en matèria d’informació clínica. 

Per últim, hi ha la llei per la qual es reforma la legislació civil i processal de suport a les persones amb discapacitat en l’exercici de la seva capacitat jurídica (Ley 8/2021, de 2 de junio). Aquesta, elimina el concepte d’incapacitació jurídica i considera que totes les persones, independentment de la seva capacitat d’obrar, han de tenir els mateixos drets respecte a l’elecció de suports, tractaments o d’acompanyaments. També, elimina la figura de tutor o de tutora, que passa a ser una figura de suport. És possible que a l’hora de la pràctica clínica no impliqui gaires canvis, però reflecteix que la idea de la decisió per substitució s’ha de començar a transformar.

En resum, les quatre lleis mencionades ens parlen de tres aspectes fonamentals: la informació clínica, el consentiment informat i la presa de decisions. Hem de garantir el respecte a tots aquests àmbits, que estan perfectament regulats pel marc legal.

Què diu el marc deontològic?

Potser no sempre tenim present el marc deontològic de la nostra professió o no el consultem gaire sovint, però recomano molt fer-ho. Els elements de què parlàvem estan molt ben explicats en aquests llibres, que defineixen l’exercici de la nostra tasca professional. Per exemple, en el codi deontològic del Col·legi de Metges de Catalunya, hi trobem dues normes molt significatives que crec que defineixen perfectament com hauria de ser el marc de relació amb les persones que atenem. La norma 32 ens diu que el metge o metgessa ha d’informar el pacient de les alteracions que pateix i del pronòstic de la malaltia de manera entenedora, verídica, mesurada, discreta, prudent i compassiva. Quan es tracti de malalties amb un mal pronòstic, el metge ha d’informar de forma especialment curosa, respectuosa i personalitzada.

Si pensem en què estem acostumats a veure en el nostre dia a dia o en experiències que els pacients i les seves famílies en expliquen, veurem que això no passa tan sovint. tenir competències clíniques per donar resposta a les necessitats dels pacients és fonamental, però la forma en com ens relacionem amb els pacients i les famílies és segurament el que més recorda la persona un cop arriba al final de la seva vida. A més, un bon marc de relació també afavoreix el record positiu de l’experiència de la família que es queda.

D’altra banda, també cal mencionar la norma 33 que exposa la importància de valorar la capacitat de fer de la persona per poder comprendre la informació clínica. Això també és fonamental, ja que perquè la persona pugui prendre decisions basades en informació verídica també ha de ser capaç de comprendre i de processar aquesta informació. Si no és així, les decisions que prengui difícilment poden ser lliures i autònomes.

Criteris clínics: resultats de pacients

Per descomptat, també hi ha uns criteris clínics que justifiquen la importància de la introducció de la planificació de decisions anticipades en el nostre dia a dia. Hi ha beneficis de la PDA que reverteixen en els professionals perquè, amb ella, som més capaços de comprendre el pacient i que hi hagi concordança entre els seus desitjos i el coneixement que en tenim, quelcom fonamental per poder respectar les seves voluntats. Addicionalment, també es generen vincles terapèutics de major qualitat i confiança quan podem crear un espai de comunicació mes adient a les persones que atenem.

De cara a les persones malaltes hi ha un benefici clar en la satisfacció amb el procés d’atenció que han rebut. També hi ha un altre element fonamental que és que, per poder ser autònoms en les decisions, han de percebre que controlen aquest procés de decisió.

En el cas de les famílies, afavoreix el procés de comunicació i fa que sigui més proper al pacient. A més, hi ha una disminució de la incertesa en el procés de decisió, sobretot quan la persona malalta no té capacitat per comunicar-se. Això és degut a que, si no s’ha parlat prèviament de quines són les preferències del pacient, les decisions es prenen per substitució. En canvi, quan s’ha pogut parlar prèviament i la persona s’ha pogut expressar quan n’ha estat capaç, les decisions es prenen en base a allò que la persona ha manifestat amb antelació.

Finalment, en l’àmbit organitzatiu, la planificació de decisions anticipades també presenta avantatges, ja que hi ha una major adequació en l’ús de recursos i, per tant, l’atenció és més eficient. Hi ha molts estudis que evidencien que quan es respecten les decisions del pacient, l’ús dels recursos sanitaris s’ajusta més al que necessita la persona en cada moment.

Què és la planificació de decisions anticipades?

La PDA va començar a integrar-se en el nostre model sanitari a partir del 2014, arrel del Pla de Salut 2011-2015, que s’encarrega del desenvolupament del Model Català de PDA. Aquesta es defineix com un procés deliberatiu i estructurat mitjançant el qual una persona expressa els seus valors, desitjos i preferències i, d’acord amb aquests i en col·laboració amb el seu entorn afectiu i els seu equip assistencial de referència, formula i planifica com voldria que fos l’atenció que ha de rebre davant una situació de complexitat clínica o malaltia greu que es preveu probable en un termini de temps determinat i relativament curt, o en situació de final de vida, especialment en aquelles circumstàncies en què no estigui en condicions de decidir.

Així, la PDA és molt rellevant en una situació de final de vida en què la persona no pot decidir per si mateixa, però no és exclusiva d’aquesta circumstància. El millor és començar aquest procés tan aviat com es pugui perquè, d’aquesta manera, podrem anar prenent les decisions pertinents a mesura que la malaltia evoluciona.

El quan de la planificació de decisions anticipades

Planificació de decisions anticipades (PDA): Entorn real I entorn esperat

A vegades la dinàmica del dia a dia dificulta poder parar-nos per evitar arribar a una situació de gran complexitat mèdica, com la que veiem a l’esquerra de la imatge, i assolir l’entorn esperat, el de morir a casa, plasmat a la dreta. Entre aquestes dues situacions, la real i l’esperada, evidentment, hi ha molts grisos i moltes situacions possibles. Amb tot, el més important que hem de tenir present és que, si coneixem la voluntat de la persona, podrem ajustar els recursos de què disposem per no arribar a l’extrem tan dramàtic d’haver de morir en una UCI enganxat a màquines. Tot i això, cal tenir en compte que l’escenari més idealista no sempre serà possible, sobretot si no es poden garantir les condicions adequades perquè la persona mori a casa de forma confortable. El que cal és trobar un equilibri entre els dos entorns.

Planificació de decisions anticipades: requisits previs

Hem de tenir en compte que hi ha uns requisits previs per poder fer un procés de planificació de decisions anticipades. En primer lloc, hem de demanar permís a la persona i saber si està disposada a participar en un procés de diàleg en el qual segurament es parlarà de temes que potser no està preparada per comentar. Així, és imprescindible demanar permís al pacient per poder obrir aquest diàleg.

En segon lloc, és important valorar la competència. Com dèiem, la capacitat d’obrar és el que determina que la persona és capaç de comprendre la informació adient per poder prendre una decisió realment autònoma i lliure de pressions externes. Per tant, hem de valorar, i això és responsabilitat dels professionals, quina competència té aquesta persona per veure com ajustem la informació que li donem segons la seva capacitat per comprendre-la.

Després, també és important valorar el grau de participació d’altres familiars o persones properes. En aquest sentit, crec que la figura del representant s’utilitza poc en el nostre entorn. Tot i això, quan fem processos de PDA és necessari identificar la persona (familiar, conegut, amic, etc.) a qui el pacient delegarà les decisions en cas de no poder-se comunicar per si mateixa. Aquesta és una eina clau en el procés de planificació de decisions anticipades i hauria de ser-ho també, en la meva opinió, en el procés d’atenció en general.

Per últim, cal tenir un mínim d’expertesa i de coneixement de com dur a terme el procés de planificació.

Planificació de decisions anticipades: qui decidirà per mi?

M’agradaria recollir la frase de la Begoña Román, que explica perfectament per què té tant sentit fer un procés de planificació de manera anticipada: “Que la malaltia ens agafi pensats i ben preparats.” I és que, com a professionals, sabem què provoquen algunes malalties i és important tenir-ho tot reflexionat abans que passi. En aquest sentit, així com el document de les voluntats anticipades (en parlarem més endavant) és una eina per a la persona, que pot utilitzar o no, el procés de planificació interpel·la els professionals. Per això, hem de ser proactius a l’hora de promoure aquest tipus de converses amb els pacients i, d’aquesta manera, poder planificar decisions mèdiques i també a altres nivells.

Així doncs, és la nostra responsabilitat generar aquesta proactivitat perquè, com deia, nosaltres coneixem com són les malalties i quines complicacions poden generar. Les complicacions de què parlem seran sobretot derivades de la situació clínica, però també poden ser provocades per la incertesa d’haver de prendre decisions en un context de desconeixement de la voluntat de a persona.

L’AEPCA i el seu model de planificació de decisions anticipades

Amb l’Asociación Española de Planificación Compartida de la Atención hem elaborat un model de planificació. Nosaltres creiem que la participació de les persones en la presa de decisions depèn de la fase en què es trobi la seva malaltia. En aquest sentit, parlem de tres etapes diferents: en la primera no hi ha malaltia, en la segona hi ha una malaltia crònica i en la tercera estaríem en la fase de final de vida.

En la primera etapa, els professionals hem de ser coneixedors de quines són les eines facilitadores de reflexió sobre què voldria el pacient en cas de trobar-se en una situació de malaltia i no es pugui expressar per si mateix. Caldria, doncs, fer al·lusió als documents de voluntats anticipades (DVA) perquè la persona conegui que aquestes eines estan al seu abast. Aquí trobem dos tipus de població diferents: aquella que no té ganes de parlar del tema i aquella que està més conscienciada potser perquè ha viscut la situació d’una persona propera o coneguda.

Model de PCA de l'Asociación Española de Planificación Compartida de la Atención
Model de PCA de l’Asociación Española de Planificación Compartida de la Atención

A vegades els professionals podem no sabem on trobar eines com el document de voluntats anticipades o com orientar els pacients i familiars. Normalment, aquests aspectes es deriven a atenció a l’usuari, a atenció a la ciutadania o a la persona de treball social del centre de salut. Tot i que aquests professionals són experts en informar i assessorar sobre els DVA, hi ha parts que poden tenir a veure amb decisions mèdiques que haurà d’omplir el metge o metgessa. De fet, per definició, el DVA es dirigeix al metge responsable. Per tant, en l’elaboració d’un DVA tenim una responsabilitat pel que fa a l’acompanyament i assessoria a les persones malaltes de quina és la millor manera de redactar-lo.

L’inici del procés de planificació

En les etapes segona i tercera, on ja hi ha una malaltia present, hem de començar a fer el procés de planificació. En aquest sentit, hem fet una proposta de quines són les tasques que es deriven de cada fase. Per exemple, quan estem en un context de final de vida, hem de plantejar-nos qüestions concretes pròpies d’aquesta etapa, com l’adequació del lloc d’atenció final o de la defunció. En canvi, això no ho preguntarem quan estiguem en un fase precoç de la malaltia crònica, on ens interessarà explorar les vivències, veure com creem el vincle amb el pacient i com ajustem la informació diagnòstica inicial. Si no hi ha aquest vincle previ o aquesta acollida, prendre decisions en un context de molt més impacte emocional com és el final de vida és més difícil.

Així, la planificació no hauria de ser només una eina dedicada al final de la vida, sinó que al llarg del temps podem anar fent passos que ens ajudaran a construir un marc en què la persona se senti segura a l’hora d’expressar la seves voluntats, expectatives, preferències i objectius.

El com de la planificació de decisions anticipades: eines disponibles

Parlar del com en la PCA és una mica més difícil, però vull destacar tres aspectes fonamentals: les eines disponibles, les competències pròpies que hem de desenvolupar i els models facilitadors a l’hora de dur a terme el procés.

Pel que fa a eines disponibles, en comentem algunes relacionades amb la participació de la persona en la presa de decisions. Cal saber que la Carta de drets i deures de la ciutadania contempla el procés de planificació com a un dret de la persona. A banda, el Comitè de Bioètica de Catalunya proposa un model de document de voluntats anticipades que integra la sol·licitud d’eutanàsia. Això és important perquè si una persona no té capacitat per expressar-se per si mateixa però en el document de voluntats anticipades va deixar reflectit que volia eutanàsia en un context determinat, aquest document té la mateixa validesa legal que una petició verbal de la persona.

Una altra eina disponible per reflectir la planificació és el PIIC on hi ha un espai específic per recollir la PDA. Així mateix, també tenim al nostre abast la pàgina de decisions compartides del web de la Generalitat de Catalunya, una eina de reflexió per definir quins aspectes són més importants per a la persona. En relació a això, cal tenir en compte que per a la persona hi haurà molts aspectes de gran importància i a l’hora de planificar s’haurà d’establir quins són prioritaris perquè a vegades haurem de posar més esforços en complir-ne uns i no d’altres.  Així, ajustar les expectatives de la persona en base a les possibilitats d’èxit que tenim i a allò que és important per a ella és un element fonamental del procés de planificació.

El cas de malaltia oncològica

Per què és important que recomanem a les persones que facin documents de voluntats anticipades? L’Any 2021 es va publicar un estudi, que es pot veure a la web de Observatori de la Mort de Catalunya, que analitzava les decisions i les intervencions que s’havien fet en persones que tenien DVA i les comparava amb les que no en tenien. Si observem, per exemple, les dades referents a pacients amb malaltia oncològica, veiem que les dones que tenien un DVA presentaven un 40% menys de cirurgies, un 84% menys d’ostomies i també menys endoscòpies i visites a urgències, entre d’altres. En els homes succeïa el mateix.

Cal afegir també que, al nostre país, cada cop es genera més evidencia que constata que el fet que la persona hagi pogut determinar les seves preferències té un impacte directe en l’ús de recursos. Per tant, l’impacte és positiu des del punt de vista econòmic i també del de confort de la persona. Això es deu a què hi ha concordança entre allò que es vol i allò que es rep, que serà coherent amb les preferències i amb els valors del pacient.

L’autoeficàcia

El concepte d’autoeficàcia, que va ser objecte de la meva tesi doctoral, és un dels elements més fonamentals a l’hora de modificar actituds de les persones envers la seva motivació cap a la introducció d’un hàbit nou. Dit d’una altra manera, es refereix a com de capaç se sent una persona per dur a terme una acció concreta. Així doncs, l’autoeficàcia és la creença en les pròpies capacitats per a organitzar i executar els cursos d’acció requerits per a gestionar situacions futures. Influeix molt sobre la forma de pensar, sentir, motivar-se i actuar de les persones.

En un dels estudis que vam fer, vam esbrinar que els valors més alts d’autoeficàcia en PDA estaven vinculats al fet d’haver realitzat prèviament processos de planificació, considerar-se ben format, creure que la planificació contribueix a millorar la qualitat de vida dels pacients i creure que la PDA facilita el coneixement de les seves preferències i valors. És a dir, la combinació de la percepció de ser capaços de fer-ho amb la sensibilitat cap al tema és el més important. D’aquesta manera formar-se i atrevir-se a fer amb consciència els processos de planificació permetran millorar la percepció de competència.

Per tant, a l’hora de planificar o definir un programa específic de PDA en un determinat context, institució o centre, el cal esbrinar com de predisposats estan els professionals i com de capaços se senten. D’altra banda, el procés de planificació s’ha d’implementar de manera sistemàtica. Això vol dir que no s’ha de fer només amb el pacient que m’ho posa fàcil, sinó que s’ha d’integrar amb tots els pacients que es poden beneficiar d’aquest procés, que no el rebutgen i que tenen un alt risc de perdre capacitat cognitiva.

El model de planificació de decisions anticipades de l’ICO

L’essència de la planificació és afavorir que la persona se senti i estigui informada, se senti i estigui involucrada i se senti i sigui respectada. A partir d’aquesta premissa vam construir el model de planificació de decisions anticipades a l’Institut Català d’Oncologia. En aquest cas, vam establir que la PDA era un cicle definit per unes determinades fases. El procés comença per la identificació de la necessitat i segueix amb els passos de demanar permís i obrir el diàleg, validar els aspectes acordats amb la persona, registrar-ho i, finalment, reavaluar al situació.

El registre és fonamental i s’ha de fer èmfasi també en què això no és un procés que fa el professional amb el seu pacient de manera individual, sinó que, perquè una planificació s’implementi de forma sistemàtica en un entorn assistencial, l’organització també hi ha d’estar involucrada. Aquesta ha d’afavorir uns espais determinats on poder reflectir el consens de la planificació que es puguin consultar des dels altres recursos assistencials. Es pot veure com expliquem la planificació de decisions anticipades a l’Institut Català d’Oncologia en aquest vídeo.

La planificació de decisions anticipades, una eina bàsica per a l’atenció de qualitat

Per acabar, cal remarcar, com a idea més important, que la PDA no és només parlar de la mort i d’allò que l’envolta. Es tracta de crear vincles, d’apropar-nos al coneixement de l’ésser humà a qui estem atenent amb la voluntat d’acompanyar-lo en el procés de malaltia de la manera més propera possible a allò que dona sentit a la seva vida. Com abans puguem començar a fer això, més lluny estarem d’haver de parlar d’aspectes relacionats amb la mort.

La PDA té coherència com a eina en el marc del model d’atenció a persones amb malalties cròniques avançades ja que pot millorar l’experiència de la persona malalta en relació al procés assistencial. Sobretot, és una eina que promou la reflexió sobre les voluntats, desitjos, preferències i valors, i que ens ajuda a comprendre millor qui és la persona que tenim davant. En conclusió ens ajuda a preparar-nos pel pitjor, sempre esperant el millor. En aquest sentit, cal remarcar que la PDA no treu l’esperança, sinó tot el contrari. Hi ha estudis que han avaluat com es manté l’esperança en el procés de planificació i determina que, si aquest es fa bé, no genera desànim en la persona que atenem, Això és deu al fet que amb la PDA oferim eines al pacient per afavorir el control de la situació de la malaltia i fer-lo sentir respectat, informat i involucrat.

Per últim, vull deixar usa frase de The Conversation Project que resumeix molt bé l’essència de la planificació: “Sempre és massa d’hora fins que és massa tard.”

Cristina Lasmarías

Cap de recerca en cures infermeres

Responsable del Programa de planificació de decisions anticipades

Institut Català d’Oncologia

Podeu veure la gravació de la ponència de la doctora Cristina Lasmarías al nostre canal de Youtube.

Actualitzacions en el diagnòstic i el tractament de la insuficiència cardíaca

Actualitzacions en el diagnòstic i el tractament de la insuficiència cardíaca

El doctor Román Freixa Pamias, cap del servei de cardiologia del Complex Hospitalari Moisès Broggi, va oferir una ponència sobre insuficiència cardíaca. La xerrada va formar part de la segona sessió del Curs de Formació Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives 2023.

En primer lloc, volem introduir diferents aspectes claus en el diagnòstic i en el tractament de la insuficiència cardíaca. En concret, en aquests darrers anys, s’han produït diverses novetats importants, tant en el diagnòstic com especialment en el tractament de la insuficiència cardíaca.

Així doncs, la prevalença de la insuficiència cardíaca va augmentant any rere any. D’una banda, això es relaciona amb l’envelliment progressiu de la població i l’increment dels factors de risc cardiovasculars, especialment l’obesitat i la diabetis mellitus. De l’altra, també es deu a un millor tractament de les cardiopaties en fase aguda, com l’angioplàstia primària en pacients amb infart agut de miocardi. Així, ens trobem amb un major nombre de pacients amb malalties cròniques cardiovasculars que amb el temps poden acabar patint una insuficiència cardíaca.

Criteris diagnòstics: com ho fem?

Es tracta d’una síndrome clínica on hi ha símptomes i signes d’insuficiència cardíaca causats perquè hi ha una anomalia cardíaca estructural o funcional. Aquesta síndrome clínica es pot confirmar perquè hi ha una elevació de pèptids natriurètics o signes congestius molt evidents en l’àmbit pulmonar o sistèmic. Les guies europees, que van ser publicades l’any 2021, plantegen un algoritme diagnòstic de la insuficiència cardíaca. Concretament, aquest algoritme diagnòstic es basa en tres punts claus: la història clínica del malalt amb els factors de risc cardiovascular, els signes i els símptomes i l’electrocardiograma anormal, els pèptids natriurètics amb uns punts de tall molt determinats i l’ecocardiograma.

Criteris diagnòstics: història clínica del malalt

En el primer punt, és molt important tenir en compte davant de quin malalt ens trobem. Per aquest motiu, cal fer una bona història clínica i un bon recull dels factors de risc que presenta la persona. Cal preguntar especialment per hipertensió, diabetis, antecedents de cardiopatia isquèmica, consum important d’alcohol, malaltia renal crònica, antecedents de càncer o  tractament quimioteràpic. Recollir a la històrica clínica els factors de risc és decisiu per identificar les persones malaltes que tinguin més risc de patir una insuficiència cardíaca. També cal avaluar els símptomes, tot i que a vegades l’avaluació clínica és dificultosa perquè aquests poden ser poc específics o causats per altres patologies.

D’una banda, els símptomes més típics d’un malalt amb insuficiència cardíaca són dispnea, ortopnea, dispnea paroxística nocturna, tolerància reduïda a l’exercici, fatiga i cansament, inflament dels turmells, incapacitat per fer exercici, inflament d’altres parts del cos que no siguin els turmells i bendopnea. D’altra banda, els signes més específics d’un malalt amb insuficiència cardíaca són pressió venosa jugular elevada, ritme de galop amb tercer i quart to, cardiomegàlia i impuls apical desplaçat lateralment, reflux hepatojugular i respiració de Cheyne-Stokes en insuficiència cardíaca avançada. Tot i això, cal recordar que poden produir-se a altres patologies.

Evaluació diagnòstica integral: valoració clínica

Criteris diagnòstics: pèptids natriurètics

El segon punt és un aspecte clau, sobretot davant d’un malalt que presenta dispnea, és a dir, un malalt que s’ofega. En aquest sentit, si fem una determinació del pèptid natriurètic i tenim un valor de NTproBNP per sota de 125 pg/mL, podem concloure que el pacient no té insuficiència cardíaca, amb un alt valor predictiu negatiu. Hi ha diversos punts de tall per definir si es té una insuficiència cardíaca o no en funció de l’edat o de les patologies relacionades.

No obstant això, hi ha diferents patologies que poden elevar els pèptids natriurètics i que podrien generar una certa confusió. Algunes d’elles són l’anèmia, l’ictus, alguna patologia infiltrativa o alguna patologia inflamatòria. Per sort, cada vegada, tenim major accessibilitat i la majoria de centres d’atenció primària poden sol·licitar l’estudi dels pèptids natriurètics de la persona malalta. Aquest ha estat un avanç molt recent, d’aquest any. Així doncs, amb els valors NTproBNP, podem descartar d’insuficiència cardíaca en l’àmbit ambulatori si es troben per sota de 125 pg/mL. També podem destacar una insuficiència cardíaca aguda si els valors NTproBNP estan per sota de 300 pg/mL.

També, en funció de l’edat del malalt, hi ha diversos punts de tall. Així, a mesura que el pacient es va fent gran, demanem que hi hagi un valor més elevat per poder valorar l’existència d’una insuficiència cardíaca. De la mateixa manera, es necessiten indicadors elevats per a malalts amb fibril·lació auricular i per a malalts amb insuficiència renal.

Criteris diagnòstics: ecocardiograma

En el tercer punt, cal fer un ecocardiograma per mesurar la fracció d’ejecció i avaluar alteracions estructurals o funcionals del cor. L’ecocardiograma també pot ajudar a acabar de caracteritzar l’etiologia d’aquesta insuficiència cardíaca, dient-nos si es té una cardiopatia isquèmica, hipertensiva, valvular o miocardiopatia dilatada. Alguns aspectes rellevants que expliquen una insuficiència cardíaca són la velocitat d’insuficiència tricúspide en repòs o el volum indexat de l’aurícula esquerra, entre d’altres.

Criteris diagnòstics: avaluació diagnòstica integral

Des de l’any 2021, hem canviat la classificació. Actualment, tenim tres grups: insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció reduïda (per sota del 40%), insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció lleugerament reduïda (entre el 41% i el 49%) i insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció preservada (per sobre del 50%). A més de classificar en funció de la fracció d’ejecció, es recomana fer un estudi etiològic per intentar entendre per quin motiu té insuficiència cardíaca. Alguns d’aquests motius poden ser malaltia coronària, hipertensió arterial, valvulopatia, arrítmia o miocardiopatia. En el cas dels malalts per sobre del 50%, cal parar atenció a les comorbiditats.

Classificació actual de la insuficiència cardíaca: quines implicacions hi ha?

En el cas d’insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció reduïda i insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció lleugerament reduïda, no seria necessària una confirmació amb pèptids natriurètics per fer un diagnòstic d’insuficiència cardíaca. Si hi ha símptomes i signes d’insuficiència cardíaca i una fracció d’ejecció per sota del 49%, no necessitem pèptids natriurètics i diagnostiquem la insuficiència cardíaca. Amb malalts amb fracció d’ejecció preservada, a més dels símptomes i signes, necessitem alteracions estructurals o funcionals, com alteracions en l’ecocardiograma o pèptids natriurètics elevats.

Recentment, l’any 2022, a les guies americanes ha aparegut una nova classificació amb una nova família: els malalts amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció recuperada. Es tracta de pacient que tenia una fracció d’ejecció reduïda (per sota del 40%) i que en el seguiment i gràcies a l’optimització del tractament mèdic, es comprova un augment de més de deu punts percentuals de la fracció d’ejecció i l’ecocardiograma mostra fracció d’ejecció per sobre del 40%.

Pel que fa als fenotips d’insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció reduïda, cal tenir en compte la presència o no de comorbiditats com la fibril·lació auricular, la insuficiència renal, la hiperpotassèmia i el valor de la freqüència cardíaca o de la pressió arterial. En els fenotips d’insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció preservada, cal tenir en compte que la hipertensió arterial i les comorbiditats juguen un paper clau. En aquest cas, s’ha de considerar l’envelliment, la cardiopatia isquèmica, la hipertensió pulmonar i l’obesitat. Al costat d’aquestes patologies principals, s’aglutinen altres comorbiditats, com la fibril·lació auricular, l’anèmia, l’EPOC, l’apnea obstructiva del son, la diabetis i la insuficiència renal. Per aquest motiu, en aquests casos, es fa més complicat l’abordatge d’una insuficiència cardíaca.

Tractament: noves guies de la Societat Europea de Cardiologia

Hi ha hagut una família de fàrmacs que realment ha provocat un gran canvi: els inhibidors del SGLT2. Al principi, aquests fàrmacs es donaven per a la diabetis. Als estudis d’extensió per valorar l’impacte cardiovascular, es va comprovar que els individus que prenien aquests fàrmacs tenien menor risc d’ingrés hospitalari per insuficiència cardíaca. A partir d’aquí, es va plantejar que els inhibidors SGLT2 s’utilitzessin com a tractament de la insuficiència cardíaca. Inicialment, es van fer estudis en insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció reduïda. Posteriorment, s’han fet estudis en insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció preservada. Tant uns com altres permeten concloure que aquests fàrmacs milloren el pronòstic de les persones amb insuficiència cardíaca, independentment del valor de la fracció d’ejecció. Així doncs, redueixen els esdeveniments cardiovasculars majors i el risc d’ingressar per una insuficiència cardíaca.

Les guies europees, que van ser publicades l’any 2021, presenten un canvi important. En concret, amb malalts amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció per sota del 40%, es posen al mateix nivell els quatre fàrmacs fantàstics: IECA/ARNI, betablocadors, antagonistes de l’aldosterona i inhibidors del SGLT2 (nova incorporació). En les anteriors edicions, es proposava una titulació esglaonada. En canvi, en les guies actuals, s’aposta per una estratègia molt més agressiva, dient que els quatre fàrmacs s’han d’emprar d’entrada, com més aviat millor. També fan èmfasi en el maneig de les comorbiditats i en l’abordatge multidisciplinari en la gestió de la insuficiència cardíaca i donen recomanacions perquè es pugui fer un monitoratge remot.

Quatriteràpia en la insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció reduïda

Tractament: vies d’actuació per a insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció reduïda

Així doncs, hi ha quatre fàrmacs i diverses vies d’actuació amb els malalts que tenen insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció reduïda. Aquests malalts han de rebre els quatre tipus de fàrmacs descrits, tot i que cal tenir en compte altres factors, com una ferropènia, una regurgitació mitral severa, una insuficiència renal o una fibril·lació auricular.

Els quatre fàrmacs s’han de donar en les primeres quatre setmanes als pacients amb fracció d’ejecció per sota del 40% i s’han de mantenir en els pacients amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció lleugerament reduïda i en els pacients amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció recuperada. En aquest sentit, els inhibidors de SGLT2 estan presents en l’espectre complet de pacients amb insuficiència cardíaca, tant preservada com deprimida.

També, en funció de si el malalt té unes característiques en l’electrocardiograma o si l’etiologia de la seva insuficiència cardíaca és isquèmica o no, es recomana amb més o menys intensitat la utilització de desfibril·ladors o teràpies de resincronització cardíaca. Així mateix, es fa èmfasi en el dèficit de ferro, que es controla amb l’índex de saturació de la transferrina i la ferritina.

De la mateixa manera, cal entendre que el valor de la fracció d’ejecció pot ser variable, ja que és dinàmic en el temps. Els malalts més joves que reben un bon tractament és més probable que evolucionin d’una fracció d’ejecció reduïda a una fracció d’ejecció preservada. En canvi, els malalts més grans que no reben el tractament adequat és més fàcil que passin d’una fracció d’ejecció preservada a una insuficiència cardíaca sistòlica amb depressió de la funció ventricular.

Tractament: administració de la medicació per a insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció reduïda

Les guies europees de l’any 2021 mostren una estratègia diferent a les anteriors de 2016. D’aquesta manera, es passa d’una titulació seqüencial a una titulació simultània amb les quatre famílies de fàrmacs. En el cas dels inhibidors de SGLT2, no cal fer una seqüenciació del fàrmac i es pot començar des del principi amb una dosi de deu mil·ligrams (empagliflozina o dapagliflozina) i no cal modificar-la amb el seguiment. En canvi, cal començar amb unes dosis més baixes de IECA/ARNI, betablocadors i antagonistes de l’aldosterona. Progressivament, cal anar modificant-les i incrementant-les fins a aconseguir donar al malalt la dosi màxima tolerada. Malauradament, aquest fet pot condicionar que es produeixin unes setmanes de tractament.

Així doncs, la proposta és donar una miqueta de cadascun d’aquests fàrmacs des de l’inici i anar progressivament augmentant la dosi i optimitzant el tractament durant les següents setmanes. En aquest sentit, en una seqüència ràpida, s’aconsella iniciar amb betablocadors i els inhibidors de SGLT2, seguir amb IECA/ARNI i continuar amb antagonistes de l’aldosterona. Si s’introdueixen les quatre famílies de cop o com més aviat millor amb dosis més baixes, es redueixen els ingressos hospitalaris per insuficiència cardíaca i els esdeveniments cardiovasculars majors. En aquesta línia, els estudis promouen la utilització dels quatre fàrmacs durant l’estada hospitalària del malalt. Això es fa perquè l’ingrés és una oportunitat per optimitzar el tractament o iniciar-lo amb les millors condicions de seguiment, de supervisió i de revisió.

Evidentment, cal tenir en compte altres factors importants de la història clínica del malalt per tal d’ajustar d’una manera individualitzada el tractament.

Tractament: particularitats de la fracció d’ejecció preservada

La insuficiència cardíaca amb la fracció d’ejecció preservada és complexa, perquè hi ha moltes comorbiditats relacionades, com obesitat, sedentarisme, disfunció renal o diabetis. A l’hora de posar en marxa el tractament, cal tenir en compte aquests factors claus.

També cal fer un bon diagnòstic, analitzant els signes i els símptomes i demostrant que hi ha alteracions estructurals o funcionals, amb un NTproBNP elevat. De la mateixa manera, hi ha algunes situacions que predisposen que l’individu tingui una insuficiència cardíaca. Algunes d’aquestes són una fibril·lació auricular, una hipertensió arterial o una hipertensió pulmonar.

Paral·lelament, en alguns pacients, cal fer una prova d’esforç i un ecocardiograma per veure si, amb l’esforç físic, es modifica la pressió de l’artèria pulmonar. Aquest fet demostra que la persona té més risc de patir una insuficiència cardíaca quan fa un esforç físic.

En aquest sentit, hi ha diversos fenotips de pacients amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció preservada: de tipus cardiometabòlic (obesitat, diabetis i hipertensió), relacionada amb hipertensió arterial i fibril·lació auricular, relacionada amb hipertensió i insuficiència renal o per hipertensió pulmonar. També hi ha pacients amb patologies específiques com poden ser l’amiloïdosi, la miocardiopatia hipertròfica o una valvulopatia. Per tant, a més de fer un bon diagnòstic i valorar la simptomatologia i els factors de risc, els pèptids natriurètics i l’ecocardiograma, cal descartar l’existència d’algunes patologies més concretes i específiques.

Tractament: insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció preservada

Les guies europees de l’any 2021 recomanaven un tractament diürètic per millorar la congestió i buscar les etiologies i les comorbiditats cardiovasculars i no cardiovasculars, però no hi havia cap fàrmac específic per aquests tipus de pacients. No obstant això, l’agost de l’any 2021 va aparèixer un estudi amb empagliflozina i malalts amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció preservada, on es va veure una reducció important de la mort cardiovascular i dels ingressos hospitalaris per insuficiència cardíaca. L’agost de l’any 2022 va aparèixer un nou estudi amb dapagliflozina que confirmava una disminució dels ingressos hospitalaris i de les morts cardiovasculars. En conseqüència, els inhibidors de SGLT2 han demostrat el seu benefici en l’espectre global de la fracció d’ejecció. Així doncs, la notícia és que aquests fàrmacs són els únics que han demostrat ser d’utilitat amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció preservada.

En resum, en el cas dels pacients amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció preservada, cal definir i tractar les comorbiditats, posant èmfasi en la fibril·lació auricular i en l’obesitat, no prescriure betablocadors a malalts amb incompetència cronotropa, descongestionar al pacient, descartar i tractar les patologies específiques, com la hipertensió pulmonar, i fer exercici físic.

Tractament: malalts amb insuficiència renal crònica

Excepcionalment, quan un malalt amb insuficiència renal crònica, comença a patir insuficiència cardíaca, s’accelera el deteriorament de la funció renal. Per aquest motiu, interessa introduir estratègies terapèutiques per frenar la situació. Alguns fàrmacs, com els inhibidors de SGLT2, poden ajudar a estabilitzar la situació. En aquest sentit, els betablocadors es poden administrar de forma segura a persones malaltes amb filtrats per sobre de 30 mil·lilitres/minut. En aquesta línia, els IECA/ARNI i els antagonistes de l’aldosterona s’haurien de suspendre si les persones pacients es troben per sota dels 20 o dels 30 mil·lilitres/minut. També, els inhibidors de SGLT2 es poden utilitzar en persones malaltes amb filtrats per sobre de 20 o de 25 mil·lilitres/minut.

Insuficiència cardíaca: una feina de tots i totes

En definitiva, estem davant d’una patologia que requerirà la implicació de tots i totes: infermeria, metges de família, cardiologia, medicina interna, geriatria, nefrologia, endocrinologia, psicologia, farmacologia i molts altres. Estem convidats a aportar la nostra visió al pacient, ja que aquesta patologia acompanyarà la persona malalta durant tota la seva vida. Paral·lelament, a mesura que aquest pacient es torni cada cop més fràgil, hem d’aprendre a anar reduint la intensitat del tractament i anar donant pas al fet que altres professionals més experts que donin suport a la persona malalta i a la seva família en aquesta etapa final de la seva vida.

Així doncs, en etapes avançades, hem de traslladar el focus de fer proves invasives o tractaments agressius per donar suport, confort, pau i acompanyament en aquesta etapa final de la seva vida, així com crear les condicions perquè aquestes persones malaltes puguin morir dignament a casa seva en companyia de les seves famílies i no a les instal·lacions hospitalàries. Per fer-ho, cal treballar de forma coordinada entre els diferents professionals del territori, estant atents a com està evolucionant la trajectòria del pacient per poder actuar amb temps i de manera planificada per oferir-li la millor atenció possible en cada moment i segons les seves necessitats.

Román Freixa Pamias

Cap del Servei de Cardiologia del Complex Hospitalari Moisès Broggi

Podeu veure la gravació de la ponència del doctor Román Freixa al nostre canal de Youtube