La doctora Mireia Puig va exposar en una sessió clínica, organitzada per Grup Mutuam i dirigida als seus professionals, els resultats d’un dels projectes guardonats en la 17a convocatòria dels Premis de Recerca de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol ‘Atenció geriàtrica integral en un Servei d’Urgències Hospitalari’, la ponent va explicar l’estudi portat a terme a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
L’atenció urgent als ancians és un problema de salut pública que cal abordar. Malgrat els esforços que s’han fet per frenar la demanda, moltes persones grans, fràgils i amb necessitat d’atenció urgent han d’accedir als serveis d’urgències hospitalàries (SUH), on el model predominant tendeix a centrar-se en el problema mèdic en comptes d’un abordatge holístic a càrrec d’equips interdisciplinaris amb competències geriàtriques.
La tipologia de pacients que consulten al SUH és heterogènia i l’Avaluació Geriàtrica Integral, acceptada com el marc que proporciona millors resultats en l’atenció urgent als ancians de risc o fràgils, no aporta beneficis a tots els pacients ancians. Així doncs, una estratificació de risc és un primer pas útil per identificar quins són aquells susceptibles de rebre una atenció específica en els serveis d’urgències. Tanmateix, en aquests no es disposa d’eines prou robustes per distingir pacients de risc o fràgils i, fins i tot amb les més utilitzades, no s’arriba a valorar el 50 per cent dels ancians. La manca d’evidència fa que els experts acceptin seleccions “pròpies” basades en una “selecció raonable de pacients”.
En les intervencions geriàtriques a urgències, es disposa d’eines curtes, sensibles i validades per a la detecció de l’estat cognitiu, però cal tenir present que les intervencions dirigides a prevenir el deliri contribueixen a evitar els resultats negatius, sobretot en pacients amb deteriorament cognitiu previ i en pacients quirúrgics. Així mateix, el maneig molt acurat del dolor es relaciona amb millors resultats. Cal assenyalar la necessitat d’incrementar les competències geriàtriques en professionals d’urgències, l’impuls de protocols i la creació d’espais adaptats per prevenir complicacions geriàtriques, així com la de treballar en xarxa per garantir el contínuum assistencial i controlar les transferències.
En relació al pacient ancià, existeixen actualment diversos models organitzatius als serveis d’urgències hospitalàries. Un d’ells són els serveis d’urgències específics per a aquest segment de la població. Tot i que no han estat avaluats, sembla poc probable que aquesta duplicitat de serveis sigui útil i eficient. Un altre, és el d’equips geriàtrics a demanda en els SUH, que sovint fan intervencions només en horaris diürns i en dies laborables i no són capaços d’abastar tots els pacients. Per últim, hi ha el model de geriatrització dels serveis d’urgències, creant-hi equips multidisciplinaris i nous protocols i procediments, incrementant les competències geriàtriques dels professionals i mantenint circuits amb equips experts a demanda. Els models organitzatius diferents dificulten la comparació de resultats i l’establiment d’indicadors de qualitat adequats. A més, hi ha pocs estudis que incloguin pacients fràgils i pocs d’ells avaluen resultats relacionats realment amb la seva salut.
En aquest context, i en el marc de desenvolupament del Dispositiu d’Atenció a la Fragilitat de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en el Servei d’Urgències vam impulsar un model basat en tres eixos. Per una banda, es va apostar per una geriatrització del servei, amb la incorporació d’una eina de cribratge de població de risc, l’aplicació de la Valoració Geriàtrica Integral sistemàtica a càrrec dels professionals d’Urgències, la creació de protocols i procediments de prevenció de síndrome geriàtrica i el contacte amb experts en geriatria. D’altra banda, s’hi ha habilitat un espai on arriben els pacients després de la valoració inicial en l’àrea de primera atenció. A més a més, s’estableix una connexió amb altres actors i recursos de l’entorn hospitalari, com els hospitals intermedis, els Equips d’Atenció Residencial, els PADES, l’hospitalització a domicili o els equips d’atenció primària.
Amb el projecte ‘Atenció Geriàtrica Integral en un Servei d’Urgències Hospitalari. Repercussió sobre la salut dels pacients i la gestió de fluxos després de la implantació a Urgències’, que va rebre el suport de la Fundació Mutuam Conviure mitjançant un dels seus Premis de Recerca, vam portar a terme un estudi observacional que recollia dades d’un període previ a la implantació (entre l’1 i el 15 de febrer de 2015) i un de posterior (entre l’1 i el 15 de febrer de 2018). Les principals conclusions que vam extreure respecte a la gestió de fluxos van ser que hi havia hagut una disminució de l’ingrés hospitalari en pacients de més de 65 anys i que, en canvi, hi havia hagut un increment de sortides a hospitals intermedis en aquest mateix segment de persones ateses i també d’altes directes a domicili.
Vam observar també que la identificació de fragilitat a la tria amb l’algoritme que havíem proposat és capaç d’identificar una població de més risc, amb uns nivells d’urgència més alts i una edat superior que el grup de pacients ‘no fràgils’, amb més freqüència de demència i dependència i també de deliri en l’ingrés. Es tracta també d’una població amb un índex d’ingrés hospitalari superior (27,6% vers 15,6%), que fa estades a Urgències més llargues i amb un índex de derivació a hospitalització intermèdia més elevat.
L’aplicació de l’Atenció Geriàtrica Integral i el Pla de Cures específic per a pacient fràgil va resultar en un millor acompliment del maneig del dolor. En canvi, no es van observar diferències en funció de la fragilitat en la conciliació de fàrmacs a l’entrada i a la sortida d’urgències, essent alta en ambdós casos i en tots els pacients, fràgils o no. Pel que fa al delírium, es va poder constatar una taxa inferior a la registrada en el mateix Servei d’Urgències abans de la implantació del pla de cures específic.
De cara a futur, cal que ens plantegem noves línies de recerca per millorar la identificació de pacients fràgils mitjançant la caracterització dels criteris de fragilitat, que ampliem la mostra per optimitzar els resultats sobre el diagnòstic de delírium i fer una valoració més exhaustiva de la mortalitat i la seva relació amb el cribatge de fragilitat.
Mireia Puig Campmany
Servei d’Urgències
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Universitat Autònoma de Barcelona
IIB Sant Pau
93 380 09 70
