La Jornada d’Atenció a la Dependència aborda com han de ser els centres per a gent gran i el model de cures del futur

Javier Yanguas, Programa de Gent Gran de la Fundació "La Caixa"

La Fundació Mutuam Conviure, fidel al seu propòsit d’impulsar el coneixement que permeti millorar la qualitat de les persones grans, ha aconseguit convocar més de 200 professionals a la seva 5a Jornada d’Atenció a la Dependència. Celebrada en format virtual, la trobada ha comptat amb les conferències de Javier Yanguas, director científic del Programa de Gent Gran de la Fundació “La Caixa” i director de projectes d’Aubixa Fundazioa, i de l’arquitecte Marc Trepat, director general de BTA Arquitectura, especialitzada en creació d’entorns per a gent gran. A més, hi han participat diversos professionals del Grup Mutuam, que han aportat les seves experiències en una taula al voltant de com s’està avançant en l’atenció als centres residencials.

El tret de sortida de l’acte l’ha donat el president de la Fundació, el doctor Miquel Vilardell, que ha subratllat l’aprenentatge que s’ha produït en les residències sobre com fer front a la Covid i ha reivindicat que no es retallin ara els recursos públics, perquè les necessitats no han disminuït. Seguidament, Javier Yanguas ha entomat el repte d’esbossar com ha de ser el model de cures i quin ha de ser el rol social de la gent gran en un futur proper marcat per l’envelliment de la població. El ponent ha afirmat que ens trobem davant d’un canvi de paradigma en l’aproximació a la vellesa i que cal una mirada més compassiva i personalitzada, així com preservar la solidaritat intergeneracional.

La visió des de les residències

En la taula d’experiències, moderada per Anton Molas, director de l’Àrea Residencial del Grup Mutuam, professionals de l’entitat han exposat diferents models i eines que ja estan fent servir en les residències per tal de millorar la qualitat de vida d’usuaris i usuàries i d’oferir una atenció més centrada en les persones. La psicòloga Ana M. Rubio ha explicat el concepte d’Ikigai i com l’estan aplicant al Centre Assistencial Mutuam La Creueta; la fisioterapeuta Anna Jiménez ha exposat com treballen la rehabilitació amb el Mètode Perfetti al Centre Residencial Mutuam Manresa; Maria José Guirao, auxiliar de geriatria, i Adela Mas, neuropsicòloga, s’han centrat en l’ús de NEURON-Up i tauletes que estan portant a terme al Centre de Dia i la Residència Vila-seca; i, per últim, la psicòloga Isabel De La Fuente ha relatat l’experiència de l’arribada dels Equips d’Atenció Psicosocial Mutuam Barcelona impulsats per Fundació La Caixa a les residències del Grup.

Marc Trepat, director BTA Arquitectura
Marc Trepat, director BTA Arquitectura

La segona conferència de l’acte ha estat a càrrec de Marc Trepat, que ha apuntat les principal línies que haurien de guiar l’arquitectura dels centres residencials del futur a partir de l’experiència de visitar-ne alguns de referència als països nòrdics i centre-europeus i als Estats Units. El ponent ha assegurat que una arquitectura que tingui en compte l’Atenció Centrada a la Persona ha de partir de les característiques de les persones que hi residiran per tal que hi puguin desenvolupar les activitats quotidianes i la seva història de vida.

Francesc Brosa, director del Grup Mutuam, ha tancat la Jornada d’Atenció a la Dependència amb agraïments a les persones que hi han participat. Així mateix, ha subratllat la necessitat que la societat i les administracions públiques s’organitzin per poder donar resposta a les noves necessitats i reptes que planteja l’envelliment de la població.

Maneig de les urgències geriàtriques

mireia puig

Mireia Puig, cap del Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, va impartir una xerrada en el marc de la 4a sessió del Curs de Formació en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol ‘Maneig de les urgències geriàtriques’, la metgessa internista va parlar del model que ja estan aplicant i dels reptes que ha d’afrontar l’atenció d’urgències davant l’envelliment de la població.

Abans d’endinsar-nos en la qüestió del maneig de les urgències geriàtriques, cal situar-nos, a partir d’algunes dades que ens ofereix l’IDESCAT, en l’escenari social i demogràfic en què ens trobem, ja que té un impacte en el sistema sanitari i en els serveis d’urgències. L’esperança de vida actual se situa en els 83,5 anys i hi ha un 19 per cent de la població que té més de 65 anys. Per al 2050, la previsió és que aquest segment arribi a representar el 33 per cent de la població i que, entre un 12 i un 15 per cent, superi els 80 anys. Actualment, el 46,3 per cent de les dones i el 28,1 per cent dels homes majors de 75 anys tenen algun grau de dependència i el 13,3 per cent de les dones i el 4,4 per cent d’homes reconeixen tenir un baix suport social. Altres dades que ens ajuden a configurar aquesta radiografia són que el 36% de les persones majors de 80 anys viuen soles i que al nostre sistema sanitari tenim una important mancança de llits d’aguts.

La vellesa s’associa a malalties cròniques, demència, dependència i polifarmàcia i, per tant, a unes altes necessitats sanitàries, d’urgències i d’hospitalitzacions, que impliquen una despesa elevada. Les patologies que generen més consultes en l’ancià fràgil són les reaguditzacions de malalties cròniques, la presència de caigudes o els problemes de salut relacionats amb els medicaments. Són problemes fàcilment evitables però que generen una alta morbiditat. Sabem que la solitud i la pobresa es relacionen amb una salut pitjor i amb més visites a urgències. L’estabilitat en la salut i el benestar és un equilibri difícil entre la malaltia, l’autocura, l’acompanyament i l’ús correcte de fàrmacs. A més, l’atenció en el sistema actual de salut és molt sovint reactiva i, tot i que ho intentem, ens costa comunicar-nos amb els diferents actors del territori i de vegades fallem en la cura i la prevenció.

Més ingressos i més riscos

Un informe del Regne Unit ens mostra com l’atenció d’urgències augmenta progressivament i com això es relaciona amb la disminució de llits d’aguts. L’única manera que té el sistema de donar-hi resposta és augmentant l’ocupació de llits d’hospital i això implica un augment dels esdeveniments adversos. El mateix informe reflecteix que l’increment de les urgències genera un increment d’ingressos hospitalaris encara més important que es correspon, sobretot, als pacients més grans, però que també està relacionat amb les condicions de salut. És a dir, estan ingressant més aquells pacients que tenen comorbiditats associades.

L’escenari demogràfic i de les urgències a Catalunya és el mateix que dibuixa l’informe del Regne Unit. Així, entre el 2015 i el 2019 es va produir un increment del 13,5 per cent de l’atenció d’urgències. De les gairebé 8 milions d’urgències ateses el 2019, un 47,5 per cent van ser a hospitals. Aquest situació té un gran impacte en el sistema sanitari, ja que l’ingrés hospitalari és el recurs més car i aquesta alta ocupació dificulta l’accés a la programació i a altres activitats que també són importants per a la població general i empitjora la seguretat i la qualitat de l’atenció. Així mateix, té un impacte sobre el pacient ancià, que sabem que pateix de manera especial quan està sotmès a un entorn urgent i hospitalari.

Les previsions a nivell mundial indiquen que l’envelliment poblacional i les pandèmies faran que es produeixi un creixement anual en la freqüència d’urgències hospitalàries i en l’ús dels serveis d’emergències mèdiques. Fins que no transformem el sistema sanitari això es mantindrà així. Les característiques particulars de la medicina d’urgències, amb uns circuits i professionals preparats per treballar en unes circumstàncies determinades, configuren un entorn advers per atendre aquesta població envellida. El nostre funcionament està enfocat a prioritzar i descartar, en primer lloc, les patologies que són temps-dependents i, en segon lloc, a buscar els diagnòstics importants i fer l’avaluació pausada de la situació. L’estada a urgències pot ser, de fet, un entorn molt traumàtic i amb riscos per a una persona gran i vulnerable, tal i com reflecteix aquesta il·lustració d’un metge d’atenció primària britànic.

Pacient gran Urgències

Hem de plantejar-nos un canvi de paradigma, entenent que les urgències estan pensades per atendre un ampli ventall de població i no poden canviar, perquè han de seguir fent la tasca per a la qual han estat creades, però han de ser capaces també de generar un entorn segur i d’atenció resolutiva per als pacients ancians. Hem d’aconseguir encaixar una atenció específica a aquest segment de la població en l’escenari global que necessàriament han de ser les urgències generals.

Visions diferents

Tanmateix, ens falta teoria sobre quines són les millors estratègies i models i, sens dubte, tenim també la dificultat de traslladar-ho a la pràctica clínica. Des del punt de vista de qui i com es farà, trobem dos marcs conceptuals. El primer concep uns serveis d’urgències que operen normalment i en què hi incideixen uns equips altament experts a fer avaluació geriàtrica i de la fragilitat. Aquest marc té com a limitació important que, si aquesta tipologia de pacient no es detecta, l’equip no hi intervindrà mai i, sobretot, que és molt complicat que aquests equips estiguin funcionant 24 hores al dia i set dies a la setmana. El segon model, que és cap a on sembla que ens estem dirigint, proposa unes urgències geriatritzades, en què hi ha equips professionals multidisciplinaris capaços de detectar aquests pacients i aplicar processos, potser no tan excel·lents com el model anterior, però experts i de proveir aquesta avaluació específica i atenció adaptada. En aquest marc, l’atenció d’urgències i l’específica geriàtrica s’han de fer d’una manera simultània. Les eines no estan encara clarament identificades, però han de ser senzilles, adaptades a la urgència i pensades per a persones formades però no expertes. Respecte a la població, cal veure com se selecciona, ja que no tots els pacients geriàtrics que atenem a Urgències han de passar per una avaluació geriàtrica multidisciplinària.

atencio urgent adaptadaCom ja he assenyalat, el procés d’Atenció Urgent Adaptada ha de ser simultani al procés d’atenció clàssic d’urgències i, a la tria, hem de detectar la població a avaluar. Les eines no les tenim identificades, però cal buscar-ne d’adequades al nostre entorn. No hi ha models de triatge que incorporin aquesta selecció de pacients. Les necessitats s’han d’identificar mitjançant una avaluació integral àgil, que no serà completa però que ha d’utilitzar instruments pensats per a la urgència i per ser utilitzats per professionals de la medicina i la infermeria però també del treball social i la farmàcia. L’objectiu final és fer una presa de decisions que ajusti la intensitat diagnòstica-terapèutica a les necessitats identificades i ho faci en un entorn adaptat que permeti fer prevenció dels riscos i un pla de cures específic que eviti l’aparició de delirium. Tota aquesta avaluació s’ha de poder traslladar, quan el pacient marxi, al següent equip que l’atengui. Així doncs, per completar adequadament aquesta atenció urgent, hem de generar actuacions coordinades, fins i tot en el malalt que ja ha marxat, amb aquest entorn post-hospitalari.

Reptes pendents

Al davant, tenim tot un seguit de dificultats que hem d’afrontar. Respecte a la manca d’eines, el que estem fent és utilitzar-ne algunes que estan pensades per a un entorn no-urgent, però que són flexibles, i les estem adaptant, i alhora estem generant-ne de noves. No obstant això, falta molt coneixement científic i això és una limitació important. Pel que fa a les presentacions atípiques que poden tenir les malalties agudes en els malalts grans, tenim el repte de formar els i les professionals perquè sàpiguen identificar-les. Una altra dificultat per enfocar correctament els processos urgents és l’alta prevalença dels trastorns cognitius, així com la presència de comorbiditats.

Fent un cop d’ull a la literatura sobre el tema, trobem que les primeres guies de pràctica clínica per als serveis d’urgències són del 2014. Aquestes assenyalen, fonamentalment, que cal cribrar una població diana, intentar fer-ne una avaluació integral i adaptar els circuïts i entorn per proveir una atenció urgent a les persones ancianes. Posteriorment, han sorgit preguntes sobre si els serveis d’Urgències han de valorar la fragilitat. Respecte a això, sempre dic que tant de bo tinguéssim adequadament avaluats el grau d’envelliment i fragilitat de les persones grans i així quan arribessin als serveis d’urgències només hauríem de consultar aquesta informació, però la realitat actualment no és aquesta i, per tant, sí que n’estem fent l’avaluació de fragilitat, utilitzant fonamentalment escales senzilles com la de Rockwood. La recerca que s’ha fet ens assenyala també que el delirium, quan es produeix a urgències, és un predictor de mort en 6 mesos i que allarga les estades. Per tant, cal centrar esforços a evitar-ne l’aparició.

Avançar cap a un nou model

Tenint en compte tot això, al Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau hem desenvolupat un model d’atenció urgent molt concret que creiem que és cap a on hauríem d’anar tots els serveis d’urgències. Així, creiem que hem de seguir preparats i fent circuits per als malalts no grans, però alhora hem d’estar adaptats per atendre els malalts grans, detectant aquesta població amb necessitats d’atenció especials precoçment. Si no, no farem una atenció integral i resolutiva i es generaran més riscos per als pacients, a més d’allargar-se les estades i incrementar-se els ingressos hospitalaris.

Sabem que l’edat i la comorbiditat s’associen a un major risc d’una malaltia aguda i al fet que aquesta tingui un nivell d’urgència més alt i que el procés sigui més greu. També s’associa a fets com que el procés sigui més lleu, que existeixi més d’un problema clínic, que hi hagi manifestacions inespecífiques, que el pronòstic sigui pitjor o ocasioni dependència o a l’increment de la polifarmàcia. Per tot això, s’incrementa el risc de iatrogènia per la pròpia estada hospitalària. Quan ho mirem des del punt de vista de la gestió, l’envelliment genera un increment de la freqüentació d’urgències, dels ingressos i dels reingressos, a més d’allargar-se les estades i consumir-se més recursos assistencials. Per tant, hi ha més riscos per al Sistema de Salut.

El que ens proposem al nostre servei és procurar una atenció integral de qualitat i enfocada a la fragilitat que sigui aplicada de manera universal a una població diana molt concreta amb un espectre ampli de fragilitat. El nostre Pla de Treball 2011 – 2022 integra tres eixos estratègics: una adaptació de tot el Servei d’Urgències, la creació d’una àrea adaptada a la fragilitat i la promoció de la integració en la xarxa de proveïdors de salut de l’AIS Dreta. Respecte al primer eix, implica, entre d’altres, la implantació d’una Avaluació Integral i la creació d’un Pla de Cures específic de manera que tots els professionals estiguin alineats.

Fases del procés d’atenció

Procés entrada UrgènciesA l’entrada del pacient, identifiquem els pacients que tenen targeta ‘Cuida’m’ perquè sabem que es  tracta d’una població vulnerable. Fem el procés convencional de tria però hi apliquem una checklist específica i, si es compleixen criteris PCC o MACA, es marca a la història clínica interna per tal que s’engegui un procés d’atenció diferent.

Durant l’estada, se li fa la valoració clínica sistemàtica del procés urgent, l’avaluació geriàtrica integral i el diagnòstic situacional. Se li fa un Pla de Cures, que s’aplicarà en un entorn adaptat, enfocat fonamentalment a prevenir el delirium i al maneig del dolor. Al final, es fa una planificació de la sortida. La majoria aniran a casa seva o a la residència on viuen, però també n’hi ha que passaran a l’hospitalització domiciliària o a un ingrés en hospital d’atenció intermèdia. Hem d’aconseguir que la transferència sigui perfecta i que cada persona vagi al seu recurs diana d’acord amb els altres proveïdors de salut.

Ara mateix, aquest és un model consolidat. L’any 2021 el nostre hospital va atendre 150.000 urgències, de les quals 85.000 eren generals i, d’aquestes, 15.000 corresponien a pacients que vam identificar com a fràgils i, per tant, van rebre una atenció adaptada. Uns 5.000 van ser ingressats a l’àrea de fragilitat, una xifra que ha anat creixent els darrers anys. La majoria eren dones i la seva edat mitjana era de 87 anys. El 98 per cent d’aquestes persones eren d’un nivell d’urgència 1, 2 o 3. Per poder atendre cada cop més pacients fràgils amb el mateix nombre de boxes hem disminuït el temps d’estada perfeccionant els circuits.

Com a tancament, cal subratllar que els serveis d’urgències hospitalàries tenen i tindran un gran paper en l’atenció a la vellesa i la cronicitat i que és imprescindible la seva adaptació sense que se’n perdi l’essència. Les visites a Urgències són una finestra d’oportunitat que hem d’aprofitar. Tanmateix, cal estandarditzar els sistemes de revisió, control i pagament de l’atenció d’urgències i transformar el conjunt del sistema sanitari per tal que sigui menys reactiu i més proactiu.

Mireia Puig

Cap del Servei d’Urgències

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Diagnòstic diferencial de les demències més prevalents 

Júlia Falgueras

La metgessa Júlia Falgueras, responsable territorial d’Hospitalització d’Atenció Intermèdia de Barcelona, ha impartit una sessió d’actualització d’Atenció Intermèdia amb les claus per diagnosticar les demències més freqüents. La Fundació Mutuam Conviure reprèn aquestes formacions que tenen l’objectiu d’ajudar els i les professionals del sector a mantenir els seus coneixements al dia.

L’OMS defineix la demència com un síndrome clínic orgànic caracteritzat per la disminució adquirida, gradual, progressiva i persistent, de diverses funcions intel·lectuals. Entre aquestes, hi ha la memòria, les capacitats intel·lectuals, la consciència, la conducta social, el control emocional i la motivació.

La consultoria de geriatria, creada el gener de 2021 i formada per una geriatra, un metge generalista i dues infermeres, ofereix assistència a domicili a persones que viuen a residències geriàtriques de les zones de Barcelona, Baix Llobregat i Vallès, així com a persones que viuen a casa seva a la zona de Barcelona. En aquest cas, treballen en equip amb la UVGI de Mutuam Güell. En les Valoracions Geriàtriques Integrals adaptades que s’hi porten a terme, l’objectiu és fer una conciliació de la medicació per a l’Alzheimer per tal d’evitar la iatrogènia farmacològica. Gràcies a aquest recurs a l’abast de la comunitat i que ofereix solucions a problemes de salut complexos en l’àmbit de la geriatria, a més, es disminueix l’assistència a diversos recursos i les derivacions a urgències.

Les dades recollides durant el 2021 a partir de les visites fetes ens mostren que el diagnòstic de deteriorament cognitiu a les residències no EAR va ser majoritàriament per Alzheimer i, en segon lloc, per demència mixta. A les residències EAR, tot i que els percentatges varien una mica, la fotografia és similar. Analitzant la prevalença general, veiem que la primera causa de demència és l’Alzheimer, seguida de les demències vasculars i les mixtes.

Criteris i procés diagnòstics

El primer criteri DSM-IV de diagnòstic de la demència és el dèficit cognitiu múltiple, caracteritzat pel deteriorament de la memòria i l’aparició de trastorns cognitius com l’afàsia, l’apràxia, l’agnòsia o l’alteració de les funcions executives. Aquests interfereixen significativament en les funcions socials i deriven en una davallada del nivell d’autonomia de la persona. Aquests dèficits no apareixen tan sols en el curs d’un deliri.

A l’hora del diagnòstic, primer de tot hauríem de saber diferenciar una pseudodemència depressiva d’una demència. En el cas de la depressió, hi ha una alteració de les funcions cognitives, hi pot haver una disminució de la capacitat de concentració, de l’atenció o, fins i tot, una disminució de la memòria, així que podríem confondre-ho amb una demència. Per això ens hem de fixar en les diferències clíniques. En el cas de la pseudodemència depressiva, el moment d’inici és precís i la instauració de símptomes és ràpida, a diferència del que passa en la demència. En molts casos, hi ha història de depressió i antecedents familiars. Normalment la persona es queixen de falta de memòria i en els test sovint responen amb un ‘no ho sé’, fets que no es donen en les persones amb demència. En el cas de depressió, apareixen variacions circadiària i no hi ha símptomes neurològics, a diferència del que passa amb la demència. La memòria recent i la remota són similars en les persones amb pseudodemència depressiva, mentre que en les que tenen demència la recent és pitjor. Per últim, amb la pseudomència es produeixen sentiments de culpa, mentre que amb la demència, no.

El procés de diagnòstic comença amb una anamnesis, seguida d’una exploració física i neurològica. Després cal fer una analítica complerta, proves d’imatge, proves neuropsicològiques i altres proves especials, com les genètiques o les biològiques.

Classificacions

Classificació demènciesLa classificació de les demències pot ser, entre d’altres, etiològica, anatòmica i etiopatogènica. Si ens centrem en l’anatomoclínica, que es basa en el lloc on es troben les lesions cerebrals, diferenciarem entre la cortical, la subcortical i la mixta.

Dins de la cortical, podem parlar de la temporoparietal, que seria la malaltia d’Alzheimer, i la frontotemporal, en què es troben la demència amb cossos de Lewy, la de degeneració del lòbul frontal, la malaltia de Pick i l’associada a la malaltia de motoneurona. Pel que fa a la subcortical, engloba la paràlisi supranuclear progressiva, la malaltia de Parkinson, la degeneració corticobasal, la hidrocefàlia normotensiva, l’hematoma subdural, la demència associada a VIH, l’esclerosi múltiple i la malaltia de Wilson. Com a mixtes, trobem la demència vascular, la malaltia de Creutfeld-Jakob, l’encefalopatia posttraumàtica i la neoplàsia intracranial. Com aclariment del quadre, val a dir que la malaltia de Cossos de Lewy es considera una demència cortical-subcortical, donat que les alteracions anatomopatològiques poden presentar-se a ambdues localitzacions.

La classificació anatomo-molecular de les demències es basa en els dipòsits de proteïnes anormals, que poden ser extracel·lulars o intracel·lulars. Parlem de proteïnes com l’alfa synucleina, la Tau, la TDP-43, entre d’altres.

Demència vascular

Alzheimer, la més habitual i coneguda

Com ja hem dit, l’Alzheimer és la primera causa de demència. Hi ha un 5 per cent de patró d’herència autosòmica dominant, que són persones que presenten demència abans dels 55 anys. El 75 per cent de casos familiars d’inici precoç s’associa a mutacions en els cromosomes 1, 14 i 21. Els seus factors de risc són l’edat, la genètica (l’APOE és el més associat a risc de malaltia esporàdica de començament tardà), el nivell cultural baix i els antecedents de traumatisme cranioencefàlic.

L’Alzheimer es presenta, primer de tot, en forma d’alteració de la memòria a curt termini i de la memòria episòdica per fets recents. Hi ha també trastorns del llenguatge, començant per una anòmia que evoluciona cap a l’afàsia. També es produeix una apràxia constructiva, que comporta una pèrdua d’autonomia. Així mateix, s’acompanya de trastorns no cognitius, com depressió, deliris de robatori o al·lucinacions visuals, i d’alteracions neurològiques, com parkinsonisme, mioclònies o epilèpsia. En la ressonància magnètica s’observa una atròfia cerebral amb una reducció del còrtex frontotemporal.

Hi ha 10 signes d’alarma que ens ajuden a identificar l’Alzheimer: una pèrdua de memòria que dificulta la vida quotidiana; dificultat per planificar o resoldre problemes; dificultat per portar a terme les tasques habituals; desorientació en temps i espai; dificultat per comprendre imatges visuals; problemes amb el llenguatge; col·locació d’objectes fora del lloc habitual; disminució o falta de judici per prendre decisions; pèrdua d’iniciativa a l’àmbit laboral o en activitats socials; i canvis d’humor o personalitat.

Demència vascular

La demència vascular, per la seva banda, té una prevalença d’entre l’1,2 i el 4,2 per cent entre les persones majors de 65 anys. A nivell patogènic, es pot classificar com a multinfart, per isquèmia subcortical, per infart estratègic, per hipoperfusió global, hemorràgica i mixta. A nivell etiològic, en arterioesclerosi, en cardioembolisme, en malaltia de petit vas (arterioesclerosi, angiopatia amiloide, microangiopaties hereditàries o vasculitis), en malaltia venosa, en altres vasculopaties o en linfomatosi intravascular. Entre els factors de risc, hi ha la hipertensió, la diabetis, la dislipèmia, el tabaquisme, l’obesitat i l’immobilisme.

Demència vascularNo es tracta d’una entitat homogènia, sinó que la clínica varia segons la topografia de les lesions. Hi ha un predomini d’alteracions atencionals i executives, la memòria està menys afectada que en la malaltia d’Alzheimer i l’evolució és fluctuant o progressiva. Com a manifestacions conductuals, l’apatia i la depressió apareixen més freqüentment que en l’Alzheimer, mentre que les al·lucinacions i deliris són menys freqüents. Així mateix, hi ha labilitat emocional. Com a manifestacions motores, tenim la focalitat neurològica -si hi ha un ictus previ-, la disàrtria, l’alteració de la marxa, la incontinència urinària i el síndrome pseudobulbar. L’aparició de la demència en el temps en relació a l’esdeveniment cardiovascular pot tenir característiques diferents.

Altres demències menys freqüents

Val la pena assenyalar el cas del CADASIL, típic de persones d’entre 40 i 50 anys, que és una microangiopatia hereditària causada per la mutació del gen NOTCH3. S’ha associat a la presència de migranya, depressió i crisis comicials. A nivell clínic, es produeix un ictus en adult jove. Hi ha un deteriorament cognitiu de tipus subcortical i són característiques les lesions coalescents en la substància blanca i ben delimitades en els ganglis basals.

Pel que fa a la demència per cossos de Lewy (DCL), hem de tenir en compte que en el 20 per cent de les autòpsies de pacients amb demència se’n compleixen els criteris patològics. Estan descrits casos familiars de DCL en relació a mutacions genètiques. La presència d’APOE4 n’és un factor de risc. Segons la distribució dels cossos de Lewy, es poden classificar en tipus difús, transicional o troncoencefalític. Clínicament, és una demència progressiva de tipus cortical-subcortical, amb afectació de les funcions executives, l’atenció, la capacitat visuoespacial i la memòria més tardana. Hi ha una cognició fluctuant, al·lucinacions visuals, marxa parkinsoniana, trastorn associat a la son REM i greu sensibilitat als neurolèptics. També s’associa a depressió i a al·lucinacions no visuals.

Quant a la demència frontotemporal, la més freqüent és la variant conductual, que té una forta associació amb l’ELA. Hi ha una susceptibilitat genètica important i es caracteritza per les alteracions de conducta, sobretot en relació al decòrum social i el control personal. Es produeixen conductes compulsives, dèficit de funcions executives i la persona menja en excés, sobretot coses dolces. Es pot confondre amb trastorns psiquiàtrics en relació amb el canvi d’edat i per aquesta raó el diagnòstic sol ser tardà. Com a criteris diagnòstics, hi ha l’inici insidiós i progressiu gradual, trastorn precoç de la conducta social, alteració precoç de la capacitat d’autoregulació quantitativa, la superficialitat i indiferència emocional o l’anosognòsia, entre d’altres.

Aquestes demències descrites breument són les més freqüents en la nostra societat. No obstant això, sovint les persones presenten demències mixtes, per exemple, demència tipus Alzheimer amb demència vascular o demència de cossos de Lewy amb tipus Alzheimer. Així mateix, la majoria dels trastorns neurodegeneratius tenen també esdeveniments cerebrovasculars subjacents que poden empitjorar el quadre de demència.

Actualment no disposem de tractament efectiu per a revertir les demències, de manera que es tracten els trastorns conductuals i les complicacions que puguin sorgir en el context de la malaltia neurodegenerativa. S’està investigant sobre l’efectivitat de nous fàrmacs que, esperem, donin bons resultats en el futur.

Júlia Falgueras

Responsable territorial

Hospitalització d’Atenció Intermèdia de Barcelona

Envelliment saludable: des de la teoria a la pràctica

Marco Inzitari

El metge geriatre Marco Inzitari, director d’Atenció Intermèdia, recerca i docència del Parc Sanitari Pere Virgili i president de la Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia, va participar en el Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol “Envelliment saludable. Des de la teoria a la pràctica”, va impartir una xerrada que, en format virtual, van seguir una vuitantena de professionals del sector.

Sabem moltes coses sobre l’envelliment saludable, però també sabem que moltes vegades el més difícil és passar del que pensem que hem de fer al que realment fem. Els avenços científiques, sobretot pel que fa a les teràpies gèniques i cel·lulars, han portat a alguns biogerontòlegs a afirmar que les persones que encara no hem fet els 50, amb molta probabilitat, viurem més enllà dels 100 anys. Tanmateix, més enllà d’aquest debat que està força de moda, el que ens interessa a molts no és tant quants anys viurem sinó amb quina autonomia i qualitat de vida ho farem.

El doctor James F. Fries ja va assenyalar als anys 80 del segle XX que el repte no era allargar més la vida sinó posposar el final de l’esperança de vida activa. Ell va partir d’una especulació teòrica: si les malalties més prevalents que provoquen una pèrdua de vida activa són cròniques, el que hem de mirar és què hi ha darrera d’aquestes i quins són els factors de risc subjacents. En aquest sentit, ell va assenyalar factors cardiovasculars, de malnutrició, de sedentarisme i de tabaquisme, entre d’altres, i va apuntar a la necessitat d’atacar-los capgirant els hàbits de vida de les persones.

En la seva recerca, va estudiar els corredors d’un club de running i va veure que, comparats amb persones semblants però que no feien activitat física, hi havia un retard de la mortalitat, però també de la discapacitat, força important. Així mateix, l’any 2012 va afirmar que les estadístiques a nivell nacional mostraven com la discapacitat i la dependència de la població s’havien reduït lleugerament. Estudis sobre la demència d’alguns països també van posar de manifest una lleugera reducció de la incidència de la demència en paral·lel a la millora dels hàbits de vida.

Quan parlem d’envelliment saludable, ens referim a diferents elements, com poden ser l’absència o evitació de malalties i factors de risc o el fet de conservar un nivell alt de funció cognitiva. Tots ells són ingredients importants però per a mi hi ha un aspecte fonamental que és el compromís actiu amb la vida, sobretot si estem fixant-nos en la qualitat de vida i al fet de poder executar el projecte de vida propi, encara que en les últimes etapes sigui reajustat. Per tenir aquest compromís amb la vida, diversos estudis assenyalen com a pilars la preservació de la funció física i de la funció cognitiva.

En aquest sentit, per assolir un envelliment saludable o exitós són clau l’activitat física, l’alimentació i els hàbits de vida saludables, dormir bé, el pensament positiu, les interaccions socials i els gens, que avui dia s’estima que hi contribueixen tan sols en un 30 per cent. Donant-li la volta al concepte de fragilitat, l’Organització Mundial de la Salut fa servir el concepte de ‘capacitat intrínseca‘, entesa com el conjunt de capacitats i funcions que cal cultivar i estimular des de la infantesa fins a les fases finals de la vida. Així, podem portar a terme estratègies per compensar-ne la pèrdua, per revertir-la o per fabricar-ne.

Respecte a la qüestió que sovint es planteja de quan cal promoure paradigmes de canvi d’estil de vida per a un envelliment saludable, la resposta és sempre. És important que s’intervingui en la cultura de la població des de les fases infantil i juvenil i els i les professionals sanitaris tenim la responsabilitat de sortir del nostre entorn i aportar aquest coneixement a la societat. Tanmateix, si hi ha un moment de la vida de les persones en què podem tenir més incidència i, al meu parer, hem de concentrar els esforços els professionals de la salut és en el de transició entre la vida autònoma i sense discapacitat i els problemes més complexos que probablement necessitaran un abordatge sanitari i social més intensiu. Es tracta de la fase de pèrdua inicial de la capacitat intrínseca, el que històricament havíem anomenat fragilitat inicial, quan la persona encara és autònoma, però hi ha indicis de canvi, que normalment no són clínicament evidents, com l’alentiment de la marxa, la pèrdua de força muscular, de disminució de pes o la pèrdua de memòria subjectiva.

Concentrar-nos en les persones que es troben en aquesta fase ens permet abordar un segment concret de la població que té un alt risc però encara té molta reserva. A més, hi ha moltíssims estudis que assenyalen que aquesta fragilitat inicial es pot revertir. Tant de bo tinguéssim una píndola màgica, però la fórmula per aconseguir-ho combina fonamentalment l’exercici físic, la nutrició i les relacions socials, a les quals hi podem afegir la millora del son, l’estimulació cognitiva i l’aspecte més espiritual. El problema de les intervencions que s’han fet és el que anomeno sovint la ‘síndrome de la Ventafocs’, que es refereix al fet que, si anem als llocs on s’han fet estudis amb bons resultats, un cop s’ha acabat el finançament per a la recerca, no hi queda res.

Marco InzitariPer tot això, fa un temps al REFiT Barcelona aging research group ens vam plantejar quin sentit tenia fer un altre assaig clínic per demostrar el mateix. El gran repte no era aconseguir més evidència, sinó intentar traslladar el que sabíem a la realitat pràctica, passar de l’experiment a la comunitat. El grup del qual formo part ha estat dedicant un gran esforç darrerament. Amb experts, hem elaborat un decàleg per a la implementació d’una intervenció, que inclou: dissenyar una estratègia multifactorial (no n’hi ha prou amb fer exercici físic o amb millorar la nutrició), centrada en la persona (parlar de persones grans en general no vol dir res, perquè n’hi ha amb característiques molt diferents) i que estigui basada en l’evidència però sigui sostenible i contextualitzada; promoure que les persones usuàries participin en el seu disseny; utilitzar estratègies de reclutament oportunista; apropar la intervenció a les persones (en el seu entorn i adaptada a la seva logística); crear models integrats (cap agent, de salut o social, se’n sortirà per si sol); apoderar les persones i qui les cuida; sensibilitzar les persones que prenen decisions i la població general i dissenyar un pla d’inversió i d’avaluació adequat.

Fa anys que tenim en marxa un programa real en una àrea bàsica de salut de Barcelona, en què hi ha una aliança entre diverses institucions, el +ÀGIL BCN. Es fonamenta en tres pilars. El primer, és l’atenció integrada entre serveis de salut, sobretot Geriatria i Atenció Primària, i recursos socials o comunitaris. El segon, la participació i apoderament de les persones usuàries, no només per tal que es corresponsabilitzin de la seva salut sinó per fer-los participar des del principi en el disseny de la intervenció. El tercer, és la sostenibilitat, ja que tenim molts recursos a la nostra disponibilitat que si s’alineen poden multiplicar el seu impacte.

El model d’aquest programa es basa en desplaçar un professional de la geriatria i un altre de la fisioteràpia, expert en prescripció d’activitat física a nivell grupal, a l’Atenció Primària, on es fa una detecció de les persones amb perfil de risc i se les deriva a geriatria. Llavors, se’ls fa una Valoració Geriàtrica Integral i, partir d’aquí, s’elabora un pla d’intervenció individualitzat, amb un seguit d’activitats, en què s’aborden diferents pilars segons convingui a cada persona. Al cap de tres mesos, se’ls fa una visita de seguiment. La continuïtat es fa des de l’Atenció Primària, en l’àmbit de la salut, i des dels recursos comunitaris pel que fa a l’activació.

L’objectiu principal de l’avaluació als tres mesos és veure si millora la condició física de les persones i hem constatat que l’impacte és positiu. La població amb qui s’ha fet l’estudi té un grau de fragilitat relativament baix (molts encara són autònoms o viuen sols) i hem pogut observar com l’impacte també ha estat positiu en general (l’article principal, amb la doctora Laura Mónica Pérez com a primera signant, es va publicar al 2019 a la revista Journal of Nutrition, Health and Aging), com també en persones que en principi tenien deteriorament cognitiu.

El problema principal de la intervenció és com mantenir-la després dels tres mesos, perquè, tot i que la gent s’hi enganxa molt, no és sostenible fer-ho indefinidament des dels serveis de salut. Així doncs, el que busquem és apoderar les persones amb tècniques com l’entrevista motivacional i entrenar-les en l’ús d’aplicacions digitals per fer exercicis a casa. La clau, però, és la continuïtat en els recursos comunitaris. Per això, el fisioterapeuta i el treballador social del CAP identifiquen quin és el més idoni per a la persona, tenint en compte les seves capacitats físiques i els seus recursos econòmics. Així mateix, s’ha codissenyat un programa de continuïtat física amb el casal cívic del barri. L’avaluació als 6 mesos ens mostra que l’impacte positiu es manté.

Marco InzitariDurant la pandèmia, vam continuar el seguiment d’aquestes persones i vam veure que globalment l’efecte es reduïa i que un 30 per cent es van tornar inactius. Els símptomes depressius, la fatiga pandèmica o les relacions socials van influir sobre el manteniment o la pèrdua de l’activitat física en la mostra, tal i com hem demostrat en una altra publicació. Vam veure que calia potenciar el programa digital, perquè això ens permetrà respondre millor a situacions com la viscuda amb la COVID, però també escalar el programa i arribar a més persones.

Precisament, això és el que estem fent ara amb la Facultat d’Estudis de la Salut de la UOC. Amb grups focals de persones usuàries, estem identificant barreres i solucions per potenciar-ne la part digital. També estem indagant quines aplicacions hi ha en el mercat que puguin ser interessants. Ara acabem de rebre finançament públic mitjançat una beca PERIS que ens permetrà escalar el programa a altres àrees bàsiques de salut de Barcelona. Així mateix, com que creiem en la cocreació, estem posant en marxa el Barcelona Aging coLLaboratory, un entorn de participació entre persones grans, cuidadors, investigadors, empreses i administracions públiques per crear models innovadors d’envelliment saludable i de cures de persones en situacions més complexes de forma col·laborativa.   Si vols veure la seva intervenció, pots accedir al  vídeo 

Marco Inzitari

Director d’Atenció Intermèdia, recerca i docència

Parc Sanitari Pere Virgili

La Fundació Mutuam Conviure convoca el Premi de Recerca d’Atenció Sociosanitària 2022

Premis de REcerca Atenció Sociosanitària

La Fundació Mutuam Conviure dona per oberta oficialment la convocatòria del seu Premi de Recerca d’Atenció Sociosanitària amb l’objectiu de promoure projectes que contribueixin a la millora de la pràctica de la gerontologia clínica i atenció sociosanitària. Hi poden participar, de forma individual o col•lectiva, professionals que desenvolupin la seva activitat dins d’aquest àmbit, en qualsevol centre o servei de Catalunya. Cal consultar les Bases del Premi per participar-hi.

El termini de presentació dels projectes de recerca és el divendres 21 d’octubre de 2022 i el premi guanyador està dotat amb 6.000 €.

El lliurament del Premi tindrà lloc en el transcurs de la XVII Jornada Sociosanitària edició webinar que organitza l’entitat el 22 de novembre, sobre la que us mantindrem informats.

Bases Premi de Recerca d’Atenció Sociosanitària 2022

Sarcopènia, nutrició i exercici físic: estratègies d’intervenció

Antonia Lizarraga, Sarcopènia

Antonia Lizarraga, metgessa de l’esport i màster en nutrició i ciències dels aliments i professora agregada de la Universitat de Barcelona va impartir una xerrada sobre sarcopènia, nutrició i exercici físic en el Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives en què va exposar diferents estratègies d’intervenció. La formació, organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, té com a finalitat contribuir a l’actualització dels coneixements dels i les professionals del sector.

Els nostres avantpassats es movien 20 o 25 quilòmetres al dia, una situació molt allunyada de la realitat actual. No obstant això, el coneixement cada cop major de les neurociències ens està mostrant que la nostra millor versió, a tots els nivells, l’aconseguim movent-nos i no pas amb la rutina sedentària que portem avui dia. El fet de no portar l’estil de vida per al qual estem predestinats ens porta a patir patologies i problemes diversos. Hipòcrates ja ens deia allò de ‘que l’aliment sigui la teva millor medicina’, però també que ‘si estàs de mal humor, vés a caminar i si a la tornada encara ho estàs, vés a caminar una mica més’. 

Fa temps que la majoria sabem que l’exercici físic té beneficis en els ossos o en la prevenció de l’obesitat, però el que la ciència ha descobert en els darrers anys i per a mi és fonamental, és l’efecte del moviment sobre el cervell. Avui sabem que un cervell sa és el d’una persona que es mou, que té un son reparador amb activació de l’hormona del creixement -perquè el son és un segon gimnàs- i que porta una alimentació saludable.

Hi ha estudis que posen de manifest com la grandària del cervell dels nostres avantpassats va anar augmentant pel moviment, però sobretot a partir del moment en què van començar a ingerir peix i a dormir més hores gràcies al descobriment del foc. Moviment, nutrició i descans són els tres pilars d’una salut que veiem que, en moltes ocasions, comença pel cervell.

La connexió entre múscul i cervell, cada cop més estudiada, es produeix mitjançant unes substàncies anomenades mioquines, una de les quals és el BDNF, que s’activa amb la nutrició i amb exercici d’una certa intensitat, encara que sigui de curta durada. M’agradaria destacar aquí el concepte de neuroplasticitat, la capacitat que té el cervell de modelar-se cada dia per efecte d’una sessió d’exercici, de la nutrició o del descans, ja que això ens anima a utilitzar diferents estratègies per cuidar-nos-en.   

Envelliment i salutogènesi

A mi em genera interès l’estudi del que anomenem les ‘blue zones‘, regions identificades a diferents parts del món amb una població amb una alta esperança de vida i que prenem com a referència de l’envelliment saludable. Em motiva saber què tenen en comú i com es dissenya un pas dels anys amb qualitat, és a dir, una longevitat sense grans patologies i amb la necessitat mínima de medicaments. En relació a això, s’anomena ‘wellderly’ al prototip de població que té un envelliment saludable. No s’ha aconseguit trobar un component genètic que expliqui totalment aquesta longevitat. De fet, un 70 o 80 per cent de l’explicació té a veure amb l’estil de vida i amb la salutogènesi, un concepte de salut activa, amb molt protagonisme de la persona, que a més d’incloure el benestar físic, psíquic i mental, incorpora la idea de propòsit de salut amb un sentit de coherència.

SarcopèniaEn la banda contrària, sabem que la falta de moviment ens porta a la inflamació, que està a la base de la majoria de patologies, tant físiques com mentals. El múscul és un òrgan endocrí, que no només és suport del teixit esquelètic, sinó que connecta amb altres teixits mitjançant les mioquines, que ens aporten salut quan ens movem. Aquestes mioquines poden arribar a connectar el múscul amb òrgans com el fetge i estem veient que les persones que es mouen generen una funció protectora respecte a patologies com l’esteatosi o el fetge gras.     

La sarcopènia és la falta de funcionalitat que es produeix amb la pèrdua de massa muscular i que porta a un seguit de patologies més enllà de la incapacitat de caminar, com la síndrome metabòlica, la diabetis, les malalties cardiovasculars o, fins i tot, el càncer. Quan parlem de pèrdua de massa muscular no ens referim només a la pèrdua de múscul, sinó també a la infiltració d’aquest múscul per teixit gras. Això pot provocar malalties relacionades amb la inflamació i també resistència a l’anabolisme. Aquesta resistència, si no estimulem el múscul, farà que la nostra musculatura sigui més sorda, més resistent a la hipertròfia i als estímuls, que li costi més respondre.

Un aspecte alentidor de la sarcopènia és que la infiltració de teixit gras en el múscul és un procés reversible, almenys en els primers anys. Em sembla essencial, en aquest sentit, que ens plantegem com ens volem veure d’aquí uns anys i que entenguem el múscul com el motor actiu de la prevenció de tot un seguit de malalties metabòliques, però també que poden afectar la salut cerebral.  

Canvi de paradigma

Hi ha una cosa fonamental que hem d’entendre: els quilos no ho són tot. Ens trobem amb individus prims que són metabòlicament obesos. La manca de massa muscular pot fer que una persona se senti satisfeta amb el seu cos perquè potser pesa el mateix que vint anys enrere però en realitat ha canviat el pes que tenia en múscul per greix abdominal. Ni el pes ni l’índex de massa corporal indicaran a aquestes persones que estan en un perfil de risc de pèrdua sarcopènica amb els anys.

Al 2008, la Clínica Mayo ja començava a dir que hi havia obesitat amb pes normal i que, més que utilitzar la bàscula per pesar la persona, en les consultes potser seria més interessant mesurar el perímetre abdominal o trobar indicadors que ens donin més informació sobre el que li passarà a la seva salut a la llarga. 

Avui dia sabem que hi ha fenotips de composició corporal i que hi ha obesitats diferents segons el nivell d’activitat física, la distribució del greix, el procés inflamatori associat i aspectes genètics. El més preocupant és el perfil amb obesitat sarcopènica, que es refereix a individus que han anat sumant quilos i alhora han anat perdent la massa muscular necessària per a la funcionalitat i per regular la glucosa (el múscul és un captador de glucosa després dels àpats). 

SarcopèniaAquests problemes també els trobem amb esportistes que pateixen lesions de llarga durada. Han de ser conscients que durant aquesta etapa han de modificar molt com s’alimenten, ja que es perd la flexibilitat metabòlica. Això vol dir que el seu motor muscular no necessita la mateixa benzina que quan estaven actius. 

La massa muscular apendicular, la de braços i cames, és la que necessitem mantenir o augmentar amb el pas dels anys, ja que és la que ens permet funcionar en el dia a dia i evitar una caiguda quan ensopeguem. El múscul és la nostra reserva de proteïna i és un dels nostres millors tresors, al qual fins ara no li hem donat suficient importància, perquè ens hem centrat en l’estudi d’altres òrgans. Si hem de viure més anys, el múscul ha de ser un òrgan primordial, és la polipíldora que ens evitarà haver de prendre medicaments en els anys posteriors.

Diferència entre sexes

Cal recordar que en el repartiment que fa la natura entre homes i dones de múscul, ossos i greix les dones no en sortim gaire ben parades. Fins a l’adolescència, tenim més o menys la mateixa quantitat de múscul i teixit adipós, però a partir d’aquí en l’home el múscul i l’os augmenten de manera molt important a causa de les hormones, mentre que en les dones aquest creixement és menor i en canvi augmenta el greix localitzat en zones molt relacionades amb el part i la lactància. A més, durant la menopausa, perdem una quantitat important de múscul i os. Les dones vivim més anys però amb una pluripatologia molt associada a aquesta disminució de massa òssia i muscular i a la necessitat de medicació.

El múscul es perd amb l’edat, però de manera especial es perden les fibres de tipus 2, que són les de la força. Així doncs, és necessari implantar estratègies nutricionals i de treball de la força, però no només en persones grans. La prevenció de la sarcopènia ha de començar des d’edats molt primerenques, amb persones de 20 o 25 anys.

Eines diagnòstiques

Un aspecte al qual cada cop se li està donant més importància és el de distingir un quilo de greix d’un quilo de múscul. Cal diagnosticar en cada individu la proporció de quilos de greix i de massa magra. En esportistes, fem estudis del perímetre muscular del braç o la cuixa mitjançant el que s’anomena el perímetre corregit, que seria el perímetre extern restant-li el plec de greix.  Avui dia, tenim metodologia més sofisticada, com la impedància bioelèctrica i el DEXA. El DEXA és una aparatologia que, amb una mínima radiació, ens permet saber quants quilos de massa muscular té un individu i quina és la seva distribució. Això ens permet fer-li un vestit a mida per a la prevenció de la sarcopènia. 

Un cop diagnosticada la pèrdua de múscul, cal proteïna i treball de força. La cerca d’aquest múscul perdut no és interessant només per a les persones grans, també ho és, per exemple, per a les persones que tenen programada una cirurgia per a mesos després per tal que la recuperació sigui més curta.

Així mateix, és una qüestió que han de tenir present les dones que entren en la menopausa, molt relacionada amb la sarcopènia. Com hem dit, hi ha una pèrdua de massa òssia en aquesta etapa i avui dia sabem que les mateixes hormones que l’han mantingut en molts casos estan vinculades a la massa muscular i a trastorns de tiroides. Si la dona no fa una estratègia específica en la menopausa, disminuirà la massa òssia i la muscular i entrarà en zones de rics de fractures però també de sarcopènia i de disminució de la funcionalitat. Actualment, les dones podem viure gairebé la meitat de la nostra vida després de la menopausa i ens mereixem trobar estratègies que en millorin la qualitat. 

La cerca del múscul ha de ser cabdal també en el col·lectiu cada cop més important d’infants i joves amb obesitat sarcopènica. Aquests tindran una expectativa de vida menor que els seus pares, ja que no tenen múscul suficient per transportar els quilos de greix i això els comportarà patologies importants. 

Preparar reserves des de joves

En els darrers anys, hem descobert que el múscul esquelètic té memòria. Les persones que han estat culturistes als 25 o 30 anys, als 70 o 80, tenen unes cèl·lules satèl·lit que fan que, encara que hagin deixat de fer treball de força, si el reprenen, el seu múscul respongui millor que el d’algú que no n’hagi fet mai. Per tant, allò que fem en les primeres etapes de la vida tindrà efectes en el que vulguem aconseguir potser 50 anys després. Assolir els pics màxims d’os i múscul de joves pot servir de reserva per als moments en què les hormones siguin més desfavorables, fet que afecta especialment les dones. 

Si la persona té una massa muscular mínimament preservada també tindrà una funcionalitat mínimament preservada. A més, hem de dirigir-nos cada cop més a fer treball de força que després sigui aplicable en el nostre dia a dia. Com que la sarcopènia porta a la diapènia -la disminució de la força- resulta d’utilitat fer tests de força, una eina relativament senzilla alguns estudis n’han relacionat els resultat amb la supervivència.  

SarcopèniaQuines estratègies hem de fer servir, doncs, per prevenir la sarcopènia? A nivell de la nutrició, és important que tinguem en compte la digestibilitat de la proteïna que ingerim. Per a una persona gran, potser és més fàcil prendre un suplement després de fer exercici que no menjar un tros de carn. Així mateix, és necessari que la proteïna estigui repartida al llarg del dia, ja que no tenim gaire capacitat d’emmagatzemar-la. És important que, en les dues hores posteriors a la realització d’exercici, el múscul tingui la seva recompensa, perquè és quan hi ha l’efecte finestra. A banda de la proteïna, és important que la dieta contingui Omega 3 i antioxidants. Hi ha aminoàcids que són senyalitzadors de la mTOR, de la síntesi proteica, que trobem a la carn i al peix però també en suplements que es venen en farmàcies i gimnasos. 

Suplements i treball de força

Quan parlem de proteïna i múscul, ens ve al cap la frase que “amb una dieta equilibrada n’hi ha prou” i la idea que no cal afegir-hi extres com els suplements que associem a perfils de persones joves que van al gimnàs. La realitat és que els suplements de proteïnes són més necessaris en persones grans, que tenen més resistència anabòlica, que no pas en el jovent, que necessita poc estímul per fer múscul. Així doncs, no hauríem de rebutjar d’entrada la possibilitat d’ajudes ergogèniques que avui dia estan àmpliament suportades per la ciència, com la vitamina D, necessària perquè el múscul respongui bé a l’estímul del treball de força, l’HMB, la leucina, l’omega 3 o la creatina

Per últim, cal assenyalar la necessitat del treball de força. Des de fa anys, es recomana a les persones grans que vagin a caminar. Això està molt bé, però cal afegir-hi almenys dos cops per setmana una sessió d’estímul de la força, que és vital per mantenir la massa muscular. 

Per últim, és molt important fer vestits a mida i motivar cada persona amb la seva pròpia estratègia de salut, des d’un concepte de coherència en què ella mateixa entén i pot gestionar el que fa cada dia per cuidar-la. La societat actual està generant un sedentarisme i una inflamació que està fent que disminueixi una cosa que els nostres avantpassats van trigar molt temps a desenvolupar: la capacitat cognitiva i el desenvolupament cerebral.

Antonia Lizarraga

Metgessa de l’esport

 

Pots veure al canal de Youtube del Grup Mutuam la gravació de la sessió.

Pots veure el document de la presentació.

Tens també a la teva disposició la següent bibliografia recomanada:

Abordatge i impacte de la Covid persistent en els diferents àmbits assistencials

Covid Persistent

Tres especialistes de diferents nivells assistencials del sistema sanitari van posar en comú les seves mirades sobre la Covid persistent en la taula rodona que es va celebrar en el marc de la 16a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. L’objectiu de la trobada, un any més, va ser oferir als i les professionals del sector la possibilitat d’ampliar els seus coneixements en un tema d’actualitat i rellevància.

Dolors Quera, metgessa geriatra i coordinadora mèdica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, va ser la moderadora de la taula rodona. En la seva introducció a les ponents va subratllar la necessitat de saber a què ens enfrontem davant del que sembla un nou problema de salut pública i va destacar el fet que la Covid-19 ha estat una de les malalties que ha fomentat més acostament entre diferents nivells assistencials.

Per parlar de com s’estava vivint la Covid persistent en l’àmbit de l’Atenció Primària va intervenir en la taula la doctora Esperanza Martín, metgessa de família de l’equip d’Atenció Primària del Congrés de l’ICS. La ponent va relatar com, en un principi, els pacients que després de quinze dies de la infecció continuaven amb símptomes “van ser desatesos pel sistema sanitari perquè no s’entenia que el virus funcionés així”. Martín feia referència a pacients que, en la majoria dels casos, havien passat una Covid moderada o lleu i va assenyalar com van haver de col·lectivitzar-se per demanar una visibilització i una atenció per part del sistema sanitari. “Fruit d’això han sorgit uns col·lectius que han estat exercint pressió durant un any i mig fins que l’OMS ha reconegut la malaltia i n’ha emès una definició consensuada entre professionals sanitaris i pacients”, va recordar la ponent, que va afirmar que “estem parlant d’una pandèmia dins de la pandèmia’.

Covid PersistentLa metgessa va assenyalar que els estudis, que són molt heterogenis, parlen d’una prevalença d’entre un 10 i un 20 per cent i que la majoria de les persones afectades són dones. No obstant això, en va destacar un de fet amb una cohort retrospectiva de gairebé 300.000 pacients supervivents de Covid que posa de manifest que el 57 per cent continuaven, entre 3 i 6 mesos després d’haver passat la infecció aguda,  amb un o més símptomes.

Simptomatologia diversa i multisistèmica

Martín va parlar de com identificar les persones afectades des de l’Atenció Primària. A partir d’un estudi publicat l’estiu anterior que feia una revisió sistemàtica de més de 18.000 publicacions, va mostrar a les persones assistents que hi ha símptomes a pràcticament totes les parts del cos, tot i que els més freqüents són la fatiga, el mal de cap, el trastorn d’atenció, la caiguda de cabell i la dispnea. La ponent va compartir les conclusions d’una altra revisió sistemàtica, que pretén anar incorporant tota l’evidència que es vagi publicant, que posava de manifest que els símptomes que més prevalen són la debilitat, el malestar general, la fatiga, l’alteració de la concentració i la falta d’aire. “Aquests símptomes són els més fàcils de reconèixer pels professionals de l’Atenció Primària –va admetre la metgessa-, però n’hi ha d’altres en què és més difícil, com els símptomes disautonòmics”.

Martín va explicar que no hi ha un perfil prototípic de pacient de Covid persistent i va citar un estudi que inclou més de 100.000 pacients no hospitalizats i que mostra que ni les persones presenten els mateixos símptomes ni els símptomes són estables. Per això, va dir, “els professionals hem recomanat als pacients que facin un diari de símptomes”.  Respecte a què cal fer quan arriba un persona amb Covid Persistent a l’Atenció Primària, va compartir la proposta de la doctora Trisha Greenhalg, segons la qual, el primer de tot hauria de ser portar a terme un anamnesis per trobar els símptomes i després decidir si cal aplicar-hi un enfoc multidisciplinar. Va recordar que s’han fet moltes guies d’abordatge, entre elles, una a Catalunya co-participada amb professionals d’atenció primària i hospitalària i amb pacients. Totes elles, va assenyalar, pivoten sobre una atenció integral i holística d’aquestes persones. Va subratllar que “l’exploració amb malalties noves té un valor simbòlic per se i això és important per a uns pacients que s’han sentit abandonats”. Així mateix, va afirmar que “cal recerca per saber quin és el marcador que ens guiarà” i que ja s’ha demostrat que les persones amb Covid persistent, amb el temps, poden tenir dany orgànic.

Pel que fa al tractament, va reconèixer que encara no n’hi ha cap del qual tinguem evidència demostrada, “tot i que se n’han fet servir un munt, de la medicina convencional i de l’alternativa, per a l’abordatge dels símptomes”. Donat que, tal i com va assenyalar, encara no es coneix clarament la fisiopatologia de la malaltia, es va mostrar pessimista respecte a la disponibilitat d’un tractament a curt termini. Per això, va dir, “el més important és l’enfocament rehabilitador físic, cognitiu i respiratori, tot i que hem d’explicar als pacients que aquesta no sempre té un impacte positiu progressiu per tal que no es frustrin”.

Martín va acabar la seva intervenció destacant que la Covid persistent ha provocat una crisi a totes les persones afectades, a causa de l’impacte funcional en les seves vides, una qüestió sobre la qual encara hi ha pocs estudis. Davant d’aquestes incerteses, va concloure, “l’obligació de l’Atenció Primària és acompanyar els pacients en aquest procés i fer recerca”.

Clústers de pacients

La doctora Gema Lledó, metge internista de l’Hospital Clínic i responsable de la seva Unitat de Malalts post Covid, va ser l’encarregada d’aportar a la taula rodona la visió des de l’àmbit de l’atenció hospitalària. “Després del tsunami de la Covid 19, que s’ha anat formant a partir de les onades successives, ens trobem que hi ha persones que no es recuperen íntegrament i nosaltres hem de fer front a aquest mar de fons que ens ha quedat”, va reflexionar la ponent en l’inici de la intervenció. L’heterogeneïtat, en diversos aspectes, va ser un dels problemes que va assenyalar i va explicar que, pel que feia als símptomes, es començava ja a parlar de “clústers”  de pacients.

Covid Persistent
Gema Lladó

Lledó va assegurar que, abans que l’OMS emetés la seva definició, a l’Hospital Clínic ja havien fet la seva pròpia proposta perquè necessitaven que tothom anomenés de la mateixa manera aquesta nova situació clínica. Per això, parlen de “Post Acute Covid”. Així mateix, també van considerar necessari matisar la diferència entre la Covid persistent i les seqüeles de la Covid. “Amb la primera, ens referim a la presència de símptomes quatre setmanes després de la infecció, independentment que aquests estiguessin presents llavors, i als quals no aconseguim trobar un dany aparent; en canvi, pel que fa a les seqüeles, ens referim a una situació clínica en què la simptomatologia prolongada en el temps respon a una disfunció orgànica que s’ha pogut constatar”, va exposar.

Lledó va reconèixer la dificultat per parlar des de l’àmbit hospitalari, pel fet que funcionen amb un sistema integratiu. Per saber en quin nivell s’ha de fer el seguiment, fan un diagnòstic inicial i utilitzen diferents escales per estratificar els pacients i fer la derivació que convingui. La ponent va assenyalar la importància en aquesta primera etapa de descartar altres possibles causes que puguin explicar la simptomatologia. A partir d’aquí, va assenyalar que “cal fer una planificació de les cures del pacient i veure fins a quin punt pot fer-ne una autogestió amb una supervisió adequada”. Hi ha d’haver, però, una monitorització per veure com evoluciona i si en algun moment necessita una derivació.

Continuïtat assistencial

La metgessa de l’Hospital Clínic va admetre la seva preferència pel model d’abordatge d’aquests pacients plantejat per l’equip Johns Hopkins Post-acute Covid 19 perquè, “més que parlar d’un abordatge unilateral, concep l’atenció hospitalària i l’atenció primària com un contínuum”. Els pacients, va explicar, entren i surten d’un o altre nivell en funció de les necessitats i potencials complicacions que poden aparèixer en algun moment del procés o per la irreversibilitat d’alguna situació.

Davant d’aquest greu problema de salut pública, Lledó va reconèixer que s’havien hagut d’anar reorganitzant com havien pogut. En aquest sentit, ella, que fa un qüestionari de símptomes, i el coordinador de la Unitat de Sensibilització Central de Fatiga Crònica han estat en primera línia amb aquesta pacients. “A partir de la simptomatologia que predomini, disposem d’un grup multidisciplinari que ens permet fer un abordatge des del punt de vista respiratori, neurològic, cardiològic, etc. “, va detallar. Així mateix, va assegurar que s’havien dotat de protocols, entre d’altres coses, per funcionar conjuntament amb l’atenció primària i valorar les possibles derivacions.

Respecte als tractaments, va afirmar que es disposa de recomanacions, però que fa falta evidència científica. “La rehabilitació és clau, ja que en la nostra experiència hem constatat la millora, però també és important el suport psicològic”, va assenyalar Lledó. Va destacar l’interès de l’estudi Delphy per al reconeixement, diagnòstic i maneig de la Covid persistent, que inclou l’experiència de 14 especialitats que veuen i tracten pacients. “Fa 35 recomanacions i llança un missatge molt important: s’han anat prescrivint diversos fàrmacs o opcions terapèutiques als quals potser se’ls ha donat massa valor sense tenir en compte que poden comportar alguns riscos, sobretot per interaccions amb altres tractaments”, va alertar. La ponent va subratllar la necessitat de dotar de recursos el sistema per oferir una solució o, almenys, un suport als pacients. “Hi ha països on s’ha, entès aquesta necessitats i fins i tot s’hi han creat clíniques monogràfiques”, va afirmar.

Des de l’àmbit de l’Atenció Intermèdia, va ser la doctora Laura Mónica Pérez, metgessa geriatra i cap clínic de geriatria ambulatòria i domiciliària al Parc Sanitari Pere Virgili, a més de vocal de la Societat Espanyola de Medicina Geriàtrica, qui va compartir la seva expertesa. Per començar, va fer un repàs de l’impacte que ha tingut la Covid en el sistema sanitari a diferents nivells. Pel que fa als recursos, va destacar, entre d’altres, la creació d’unitats d’aguts dedicades només a Covid, el tancament en el primer moment de centres i serveis que no es van considerar essencials o l’auge de les unitats d’hospitalització en domicili. A nivell de salut, va assenyalar el fet que tenim coneixement de l’increment de la taxa de mortalitat però que encara s’ha de veure la incidència sobre els nivells de discapacitat i multimorbiditat. “En el que sí que sabem que hi ha impacte és en l’endarreriment del diagnòstic d’altres malalties”, va apuntar. En relació a l’impacte sobre el pressupost de salut, malgrat l’innegable increment arran de la pandèmia, va assenyalar la conveniència que n’hi hagués més per tal d’investigar la post-Covid, ja que “tindrà un cost a nivell econòmic que encara no sabem”.

Abordatge multidisciplinari

Pérez, coincidint amb les altres ponents, va subratllar que el treball que s’ha fet davant la Covid ha estat interdisciplinari i multidisciplinari amb l’objectiu d’atendre les persones de la millor forma possible. En aquest sentit, va dir, “els Hospitals d’Atenció Intermèdia tenen com a objectiu no només optimitzar la capacitat funcional sinó també la cognitiva i promocionar la independència de les persones i l’activitat física”.

A partir d’aquí, va analitzar l’impacte de la Covid en aquesta tipologia de recurs assistencial. Va assenyalar, com en els casos anteriors, que s’havien hagut de transformar i, en molts moments, fer un canvi de paradigma. També va reconèixer que s’havia hagut d’endarrerir part de la seva activitat per motius diversos relacionats amb la pandèmia, com el trasllat de pacients des dels hospitals d’aguts, el tancament de serveis no essencials a causa de les restriccions, els brots interns, etc. Així mateix, la ponent va explicar que s’han creat unitats i serveis específics -per exemple, per fer rehabilitació amb els pacients post Covid- i també circuïts de telemedicina, per a rehabilitació i per a consultes externes.

Covid Persistent
Laura Mónica Pérez

Quant als resultats a nivell de salut, va coincidir amb la resta de ponents a destacar-ne l’heterogeneïtat i va assenyalar que, “tot i que la recuperació funcional és essencial per tal que els pacients recuperin la seva vida anterior, també ho és la recuperació cognitiva”. Des de la Societat Europea de Geriatria, va explicar Pérez, s’està portant a terme un estudi que intenta esbrinar quin és l’impacte a nivell funcional i dels indicadors de salut de la post-Covid a partir de conèixer l’evolució de les persones grans que ingressen en unitats de rehabilitació geriàtrica després de la infecció. El treball parteix d’un mapeig dels recursos disponibles en 10 països europeus i, a principis d’octubre, hi havia 712 centres participants.

“El que es fa és recollir la situació, sobretot la funcional, de les persones prèvia a la Covid, en el moment d’ingrés, en el d’alta, a les sis setmanes de l’alta i als sis mesos de l’alta”, descriu la metgessa. Les dades preliminars mostren que la majoria de persones, que tenien una mitjana d’edat de 75 anys, provenien d’hospitals d’aguts i que gairebé un 30 per cent havien ingressat a l’UCI, amb una mitjana d’estada de 24 dies. L’estada mitjana en les unitats de rehabilitació va ser de 25 dies. Pérez destaca que abans de l’ingrés, i tal i com es recull mitjançant l’escala de Barthel, eren persones independents i que vivien a casa seva. A l’ingrés, la mateixa escala mostra una caiguda notable de la seva autonomia i es detecta un augment important de la fragilitat. A l’alta de les unitats de rehabilitació geriàtrica, el 90 per cent va tornar a casa, però hi va haver un nombre significatiu de persones que va ingressar en centres residencials o que van ser derivades a hospitals d’aguts.

Pérez va explicar que, en els centres d’Atenció Intermèdia que participen en l’estudi, s’hi ha prioritzat la fisioteràpia i la teràpia ocupacional, però també el suport mèdic mitjançant oxigen i medicació específica. En aquest sentit, va destacar la “importància de l’abordatge multidisciplinari, basat en la valoració geriàtrica integral, de la planificació de les cures i del fet d’oferir una continuïtat assistencial”.

Per acabar, la ponent va citar un estudi recent que posa de manifest que les persones etiquetades com a post-Covid o long covid tenien tres cops més risc de tenir contacte amb serveis sanitaris. “Això –va concloure– ho hem de tenir en compte de cara a la planificació i a transformar la manera com estem atenent aquest grup de persones”.

L’hivern d’Òmicron: situació actual i perspectives d’un futur proper

Antoni Trilla al CGCCP

El doctor Antoni Trilla, epidemiòleg de l’Hospital Clínic, va impartir una ponència en el marc de la 33a edició del Programa en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure, que té com a objectiu posar a l’abast dels i les professionals del sector coneixements actualitzats de diferents àmbits. Sota el títol ‘Covid-19: 3a temporada. L’hivern d’Òmicron’, Trilla, que s’ha convertit en una de les veus de referència durant la pandèmia, va compartir les seves reflexions sobre la situació actual i sobre com pot evolucionar a curt termini.

Tot i que molta gent pensi que la COVID ja s’ha acabat, hem de tenir clar que encara estem en pandèmia. Probablement aquí viurem una època d’una certa treva, però a molts països les xifres de persones infectades encara són molt altes. El que sí que podem afirmar és que, pràcticament 2 anys després de l’inici de la pandèmia, en sabem molt més, fet que ens dona una mica de tranquil·litat.

Ara ja sabem que les mesures de control clàssiques, com la distància, la higiene de mans, la mascareta o la ventilació, funcionen. També sabem que hi ha alguns episodis que generen molts contagis, tot i que això s’hagi de matisar una mica amb la variant Òmicron. Hem avançat en els tractaments i sabem quins són útils i quins no aporten beneficis o, fins i tot, són perjudicials.

El gran canvi de paradigma, però, l’han aportat les vacunes que, amb tots els problemes que puguin tenir, s’han demostrat segures i molt efectives per prevenir els casos greus. No obstant això, també hem comprovat que no són tan eficaces, sobretot amb Òmicron, en la reducció dels contagis. Respecte al gran dubte sobre la durada de la immunitat, sembla que la humoral no perdura gaire i, en canvi, la cel·lular, que és la més important davant dels casos greus, perdura més temps.

Reptes i incògnites

Arribats a aquest punt, és evident que tothom està molt cansat, físicament i mental, i que d’alguna manera ens estem preparant per a una transició cap a la “normalitat”.  Tanmateix, cal tenir en compte que aquest virus ens posa al davant sorpreses i reptes. Entre aquests, hi ha l’aparició de variants objecte de preocupació, però també el fet que hi hagi persones que pateixin la síndrome de la Covid persistent, que pot tenir conseqüències importants sobre la seva salut. No sabem encara si amb les vacunes o la nova variant aquests casos es reduiran.

El que sí que podem afirmar és que el gran triomf de la ciència han estat, sens dubte, les vacunes. Simplement cal tenir en compte dues dades: 66 dies després d’identificar-se la seqüència genètica del virus, ja es van començar a provar o sintetitzar algunes vacunes; 20 mesos després, se n’havien posat 9.500 milions de dosis, tot i que no han estat repartides de forma homogènia.

Al nostre país, a finals d’estiu ja s’havia arribat a un percentatge que fregava el 70 per cent de la població amb pauta completa, una cobertura que ha seguit creixent i que a finals de gener se situava al voltant del 80 per cent. Haver arribat a aquestes xifres, quan encara hi ha segments de la població que no es poden o es volen vacunar, ha estat tot un èxit. El grup BIOCOMSC ha elaborat un model que compara les defuncions reals des de gener de 2021 amb l’estimació de defuncions que s’haurien produït sense les vacunacions en el mateix període. S’estima que a Catalunya, gràcies a la vacunació, s’han pogut evitar aproximadament 17.000 morts.

Prudència davant la incertesa

El concepte que penso que defineix molt bé la situació que hem vingut és el d’humilitat. El desconeixement sobre el virus ens ha obligat a ser molt humils, perquè no hem encertat amb algunes de les coses que dèiem i ens ha quedat la idea que cal anar amb compte perquè la situació pot prendre un camí que no és el previsible. Així doncs, hem de ser molt prudents i humils en la nostra actitud del dia a dia i acceptar que hi ha coses que no sabem i que no podem predir de forma clara.

La variant Òmicron, que s’ha convertit en la majoritària i ha produït els darrers mesos una explosió de casos, va aparèixer a Sudàfrica i va arribar de seguida al Regne Unit, des d’on es va estendre molt ràpidament per Europa. Si la variant Delta tenia nou mutacions, la nova variant en té 36. Algunes d’aquestes mutacions, agafades individualment, podrien complicar-li al virus esdevenir predominant. No obstant això, la seva combinació els ha donat avantatges. És el fenomen conegut com ‘epistasis‘, que vol dir que diferents propietats que aïlladament no confereixen avantatge evolutiva quan estan juntes sí que ho fan.

Ómicron està molt allunyada des del punt de vista immunitari de la soca original. Això explica que escapi a la immunitat i que tingui la propietat d’infectar persones vacunades i que ja havien estat infectades per soques anteriors. Òmicron és més transmissible i evoluciona d’una forma més ràpida que Delta, però afortunadament es comporta d’una forma menys greu respecte al quadre clínic.

L’impacte de les vacunacions

Actualment, amb Òmicron, podem dir que tenim dues pandèmies: la dels vacunats i la dels no-vacunats. Com hem assenyalat, les vacunes segueixen sent efectives davant la nova variant quant a la reducció de casos que requereixen hospitalització. Hem comprovat que, especialment en les persones que porten les tres dosis, s’assoleix una protecció del 85-90 per cent en front dels casos greus. Quant a la immunitat cel·lular, els estudis inicials mostren que les cèl·lules T, CD4 i CD8 mantenen una bona resposta davant la variant Òmicron i que ens protegeix de les formes greus de la malaltia.

Amb dades procedents dels EUA, veiem que la taxa de letalitat per 100.000 persones per als no-vacunats és al voltant de 9,74. Amb les persones que porten les dues dosis, baixa fins al 0,71, i amb les que porten també la dosi de record, fins al 0,1. Respecte a Òmicron, les dades que arriben del Regne Unit mostren que el nombre de contagis és molt gran, però el d’ingressos, en proporció, és inferior al provocat per variants anteriors. El nombre d’ingressos en UCI i de morts és també molt més baix.

Darrerament, s’ha començat a tenir en compte en l’anàlisi de dades la diferenciació entre ingressos per COVID i ingressos amb COVID. Ens trobem que hi ha força malalts que no tenen com a causa principal de l’ingrés la COVID però se’ls hi detecta quan els fan les proves d’ingrés.

L’ocupació de llits d’UCI aquest hivern és molt inferior a l’anterior i això ha permès adoptar les mesures de desescalada. Entre les persones ingressades, al gener n’hi havia al voltant d’un 50 per cent de vacunades amb pauta completa i un 50 per cent sense vacunar o amb una sola dosi. Per interpretar això és essencial tenir en compte els denominadors que hi ha darrera d’aquests percentatges, ja que la població vacunada és molt superior a la no-vacunada.

Respecte a la variant Òmicron BA2 o sigil·losa, és una mica més transmissible que l’original (BA1), però pel que fa al quadre clínic observem que es comporta exactament igual. Les vacunes i tractaments mantenen el mateix grau d’eficàcia i tot fa pensar que l’evolució epidemiològica serà semblant a la que ja estem veient.

Un hivern complicat, però esperançador

Amb tot això, podem preveure que al sistema sanitari ens esperen encara setmanes complicades. És probable que hi hagi una setena onada, però dir quina magnitud i característiques tindrà i quan arribarà seria especular encara. Ara per ara, el que tenim al davant és un final d’hivern relativament complicat. Tenim molts casos d’Òmicron encara en la comunitat i això repercutirà en els ingressos hospitalaris. Aquest temporada de moment hem tingut molt poca grip, però ens queda el dubte de si el virus circularà més quan disminueixin els casos d’Òmicron. Afortunadament, la població de risc està majoritàriament vacunada i els professionals sanitaris ho estan en el mateix nivell que cada any.

Tot i que ara estem molt més ben preparats, en aquesta epidèmia sempre afrontem una situació de gran incertesa i complexitat. Probablement, aquesta onada que ha estat la més lleu a nivell de salut està sent la més complicada de gestionar des de tots els punts de vista, especialment per la sobrecàrrega del sistema sanitari i pel gran nombre de baixes entre els professionals.

Tothom es pregunta quan i com acabarà aquesta pandèmia, però no tenim una resposta per a això. Ara estem millor del que pensàvem que estaríem fa un temps però encara no veiem el final i hem de mantenir l’avantatge que hem agafat respecte al virus gràcies a les vacunes. Poden aparèixer problemes, com noves variants, però tot sembla indicar que a curt i mig termini entrarem en una etapa més tranquil·la. Una de les claus per evitar l’aparició de noves variants que ens facin la guitza és reduir la circulació del virus i, per tant, la seva capacitat de mutació. Això passa per disposar de més vacunes arreu del món. L’objectiu seria assolir una taxa de vacunació del 70 per cent de la població mundial, però amb nivells equilibrats entre els diferents països, a diferència del que passa ara. Tècnicament és possible aconseguir-ho a finals d’aquest any, si es donen els recursos i els sistemes de distribució necessaris. Amb tot això, podríem dir que som al final del començament, no pas al començament del final.

Antoni Trilla

Epidemiòleg

Hospital Clínic

Més informació:

La Fundació Mutuam Conviure obre la 4a convocatòria del Premi de Recerca d’Atenció a la Dependència

Premi recerca atenció dependencia

La Fundació Mutuam Conviure, compromesa amb la promoció de la recerca i la millora en l’àmbit dels serveis d’atenció a la gent gran i l’atenció a la dependència, convoca un any més, el Premi de Recerca d’Atenció a la Dependència, dotat amb 6.000€ que arriba a la seva 4a edició. Hi poden participar tots els professionals, de forma individual o col·lectiva, que desenvolupin la seva activitat en qualsevol centre o servei en l’àmbit residencial a Catalunya.

La data límit de presentació dels projectes és el dijous 1 de setembre de 2022. El jurat estarà format per cinc persones proposades per la Fundació Mutuam Conviure i el veredicte es donarà a conèixer en el marc de 5a Jornada Residencial que organitza l’entitat i que se celebrarà el 22 de setembre.

Consulta aquí les bases de la convocatòria.

El treball en equip: on el benestar pels pacients i pels professionals confluexen

La psicòloga clínica i doctora en psicologia Maria Pau González, coordinadora de l’Àrea de Promoció de la Salut i Prevenció de la Fundació Galatea, va participar com a ponent en el Programa de Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives. Aquesta formació s’emmarca en l’objectiu de la Fundació Mutuam Conviure de contribuir a la millora del coneixement del sector.

El treball en equip és un factor de salut que té a veure bàsicament amb dos objectius. D’una banda, el benestar de pacients i les seves famílies i, de l’altra, el benestar dels i les professionals. Fa molts anys que en el sistema sanitari es parla del treball en equip, però quan preguntem als professionals no sembla que això es reflecteixi en la pràctica quotidiana. De fet, els equips funcionen molt sovint com a pseudoequips.

Quan parlem de salut i, especialment de cronicitat i de final de vida, hi són presents totes les facetes de la persona i si en descuidem alguna d’elles agreugem el patiment d’aquesta. Una de les coses a les quals ha contribuït l’avenç de la ciència és la fragmentació, que permet l’especialització del coneixement. També s’ha fragmentat, però, la visió global de la persona i aquesta és imprescindible per poder assolir l’objectiu de salut. El treball en equip en el nostre àmbit no és, doncs, una moda, sinó que és absolutament intrínsec al benestar de la persona. Cadascun dels professionals, amb la seva mirada diferent, ha de treballar de forma interdependent. Aquesta és la metodologia necessària per aconseguir l’objectiu del benestar de la persona atesa, la família i el o la professional.

El benestar dels professionals és imprescindible per oferir una bona qualitat assistencial i això passa per un treball saludable que faci possible el desenvolupament del propi potencial personal, permeti la creativitat i la productivitat, construeixi relacions sòlides i positives i generi sentiment de contribució a la comunitat. Si un equip està molt cohesionat però no dona espai per al creixement professional no és un equip saludable, ja que, sense assoliment d’objectius, la salut de les persones i els equips és precària.

Factors col·lectius protectors

En una enquesta que vam fer a professionals per esbrinar quins factors relacionats amb la feina els proporcionaven benestar ens vam trobar que moltes de les respostes tenien a veure amb l’equip i no amb factors individuals. L’evidència acumulada els darrers anys ens mostra que molts dels determinats de la salut dels professionals provenen de factors organitzatius. Així, sabem que un equip que funciona es converteix en un factor protector mentre que un que no ho fa es converteix en un factor de risc.

Per actuar de forma eficaç en aquest sentit, s’ha de tenir en compte l’escenari global. S’han de posar eines perquè els equips i les organitzacions funcionin en un context que, en aquests moments, després de molts mesos de pandèmia, és força complicat. Això és una responsabilitat col·lectiva, ja que cal actuar en diferents nivells. El treball en equip no sorgeix per art de màgia, sinó que la col·laboració és un comportament complex que requereix temps, energia, compromís i competències específiques, tant tècniques com socials.

La definició d’equip com a professionals que s’organitzen d’una determinada manera per obtenir uns resultats d’acord amb un objectiu comú ens permet veure tots els aspectes que cal treballar. D’una banda, n’hi ha que tenen a veure amb els individus, amb la seva relació amb ells mateixos i amb els altres. De l’altre, hi ha els aspectes organitzatius, ja que la forma com ens organitzem farà que siguem més o menys productius. El que dona sentit al treball en equip és l’objectiu comú. Per tant, és molt important la seva definició i marcarà molt com ens organitzem i quins resultats obtindrem.

Així mateix, cal tenir en compte que els equips no estan sempre en el mateix moment. La primera fase seria el ‘forming’, quan s’està formant i moltes vegades l’objectiu comú encara no està clar. En la següent, la d’storming, sovint es genera malestar, ja que té a veure amb la definició del rol i dels límits de cadascú. En un entorn en què la pràctica col·laborativa té a veure amb la interdependència de professionals amb mirades diferents és important com es posiciona cadascú i aquest és un procés complex, en què cal un aprenentatge. El ‘norming’ és la tercera fase, quan tots ens posem d’acord en l’objectiu comú. La fase següent és el ‘performing’, en què l’equip és capaç de fer aquest treball col·laboratiu. Hem de tenir present que un equip acabat de crear és difícil que pugui fer aquesta feina sense un lideratge fort i que hi ha lideratges que poden convertir un grup de persones en un equip.

Lideratges saludables

Al contrari del que se sol pensar, l’equip no és una estructura, sinó una metodologia de treball i necessita el seu espai. Els equips són dinàmics: neixen, creixen i hi ha un moment en què algú marxa i llavors s’han de reorganitzar. Per això, malgrat que ara la idea del lideratge estigui qüestionada, és especialment important que hi hagi algú que mantingui aquest objectiu comú al cap. Tanmateix, lideratge no implica necessàriament una autoritat única, hi ha fórmules diferents.

El que està clar és que un equip on tothom lidera requereix d’una gran maduresa de cadascun dels seus components i que no tots els equips estan preparats en tot moment. Especialment quan un equip està en fase d’storming es necessita un lideratge clar que aglutini tothom cap a un objectiu compartit. Així, el que en un moment és indicat, en un altre, pot deixar de ser-ho. En un equip molt madur, on les persones són capaces de treballar molt autònomament, no es necessita tant aquest lideratge fort i això també pot ser difícil d’assimilar per qui l’exerceix. Hi ha una tasca molt important per fer amb els i les líders perquè entenguin què és el que es necessita fer en cada moment.

Hi ha un seguit d’elements que han de contenir els equips que cuiden i es cuiden. Han de disposar d’un lideratge saludable que els condueixi cap a l’objectiu comú que és la seva raó de ser i han d’estar orientats a augmentar la percepció i la capacitat de control que cadascú té sobre la seva feina. L’autoeficàcia està completament lligada als comportaments de salut. Han d’estar organitzats de manera que es contempli el treball interdependent i col·laboratiu i, per aconseguir això, cal un espai comú per reflexionar i construir l’aprenentatge d’equip. Cal que concretin els objectius que, en la mesura del possible, han de ser objectivables. L’equip que no permet el desenvolupament professional no és saludable.

Créixer amb els conflictes

A més, hi ha d’haver respecte i reconeixement explícit de les aportacions fetes des de diferents mirades. Això té molt a veure amb les jerarquies i amb si realment ens creiem el treball en equip. Qui lidera els equips ha de ser precisament un facilitador de processos, més que no pas un expert en una professió determinada. Així doncs, les competències socials són necessàries per coordinar.

Els equips que cuiden i es cuiden han de saber tolerar i gestionar els conflictes, ja que són inherents al creixement. Pot passar que quan un equip està molt cohesionat sigui difícil expressar les discrepàncies perquè s’exerceix molta pressió sobre els seus membres i això faci que sigui poc efectiu i creatiu. Els conflictes, sovint, són els que ens fan créixer.

Així mateix, la pràctica reflexiva i el debat són fonamentals. Per tant, els equips han de tenir moments per poder aprendre de l’experiència. Per últim, sabem que el nostre comportament està absolutament determinat pels valors amb què entrem en aquestes professions, per la manera com escoltem els altres i mirem la realitat. El nostre discurs intern ens capacita per comportar-nos d’una manera determinada. Així, cuidar-nos i ser empàtics amb els altres no és només una qüestió d’habilitats, sinó també de valors.

Cadascú de nosaltres podem ser agent de salut o de malestar. No és neutre com ens relacionem. Independentment del lloc en què estiguem de l’organització, necessitem un seguit d’elements per promoure el benestar col·lectiu. Primer de tot, competències de relació amb un mateix, amb els altres i amb l’entorn. Des del respecte cap a un mateix i cap a l’altre és des d’on podem desenvolupar comportaments de relació saludable. També necessitem atenció plena i una mirada atenta com a base de l’empatia, l’escolta i el reconeixement d’un mateix i de l’altre. De vegades, tenim massa soroll intern per sentir-nos. No podem oblidar tampoc la mirada contextual, que ens permet entendre què està passant i en quin escenari ens movem. Hem de ser conscients d’on estem treballant i quines són les regles del joc, així com del nostre rol dins de l’organització. Des d’aquí, sentint-nos-hi bé, podem desenvolupar el nostre paper professional. L’autoritat que podem tenir davant del pacient o la família tindrà a veure amb aquesta bona acceptació del nostre rol.

Després de tot això, queda clar que la màgia del treball en equip no és màgia, sinó que cal treballar-la cada dia i posar-hi recursos. Per acabar, vull recordar, amb una frase de Jose A. Marina, que el benestar, com la intel·ligència, és una tasca col·lectiva: “La intel·ligència fracasa cuando no sirve para ajustarse a la realidad, para comprender lo que pasa e, incapaz de solucionar los problemas de convivencia, se empeña por transitar por caminos que llevan hacia el sufrimiento y la destrucción”.

Pots visualitzar aquí la sessió sencera.

Maria Pau González

Coordinadora de l’Àrea de Promoció de la Salut i Prevenció

Fundació Galatea