Estratègies de futur per a l’abordatge dels trastorns mentals en la gent gran

Joan Vegué, a la Jornada Sociosanitària

El doctor Joan Vegué, metge psiquiatre i actual director del Pla Director de Salut Mental i Addiccions del Departament de Salut, va participar com a ponent en la 17a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. En la seva exposició, va compartir amb els professionals del sector que van assistir al webinar les estratègies de futur per a l’abordatge dels trastorns mentals en la gent gran institucionalitzada.

Abans de tractar les estratègies de futur per abordar els trastorns mentals de la gent gran, cal que coneguem en quin moment ens situem en relació a la salut mental. Arran de la pandèmia, la salut mental s’ha introduït en l’agenda política per primera vegada des de feia molts anys i això ha suposat un increment pressupostari. Ara bé, cal subratllar que, no només disposem de més recursos, sinó de l’oportunitat de canviar algunes coses i trobar noves maneres de fer.

Renovar la xarxa de salut mental

Des del Pla Director, considerem que aquestes noves maneres de fer haurien d’anar encaminades a fer la xarxa de salut mental més accessible, més proactiva, més resolutiva i més longitudinal pel que fa als processos d’atenció. Així mateix, hauria de potenciar l’apoderament i l’autonomia de les persones que presenten un trastorn mental. En base a això, el model d’atenció que plategem es fonamenta en quatre pilars: el ple desplegament de l’atenció comunitària, l’atenció centrada en processos i necessitats de la persona, el model esglaonat de l’atenció i l’atenció basada en drets, d’acord amb el que recomana l’OMS. 

Així doncs, primer de tot, hem de tenir clar que ens situem davant d’un canvi de paradigma, segons el qual hem de seguir avançant cap a un model comunitari de salut mental del qual, tot i que es tracta d’un model de consens, resten pendents encara d’implementació alguns aspectes clau. Se centra en tres aspectes principals. El primer és la prevenció i detecció precoç dels trastorns mentals, ja que això millora el pronòstic i el curs evolutiu d’algunes de les patologies cròniques més prevalents. El segon, és la participació de les persones afectades i, el tercer, l’enfocament en la recuperació, cap al foment de les capacitats i l’autonomia de les persones.

Atenció esglaonada i enfocada a processos

Pel que fa al segon pilar d’aquest canvi de model, hem de tenir en compte que actualment disposem d’una xarxa de salut mental excessivament enfocada a les estructures assistencials i a la seva activitat i hem d’anar avançant molt més cap a una atenció enfocada als processos i als resultats. Això serà un procés de canvi progressiu i hem de posar èmfasi en intervencions amb evidència contrastada de la seva efectivitat. Així mateix, quan parlem d’atenció esglaonada, ens referim al desplegament d’un model que pugui assignar nivells assistencials i procediments terapèutics específics en funció de la gravetat clínica i de la complexitat psicosocial de les persones ateses.

Atenció a la salut mental basada en processos
Atenció a la salut mental basada en processos

Sobre aquestes premisses, s’han establert les línies d’actuació prioritàries per a 2022-2023. Entre les que ja s’han desplegat en 2022, en el marc del Pla de Prevenció del suïcidi de Catalunya, hi ha la posada en marxa del telèfon 061 Salut Respon, com a telèfon professionalitzat d’atenció al suïcidi. També hi ha les estratègies per desenvolupar i implementar intervencions sobre la prevenció del suïcidi als centres educatius, així com l’elaboració de la Guia per a l’abordatge de la conducta suïcida i de les autolesions no suïcides en el centre educatiu, en l’àmbit de l’atenció infantojuvenil, població especialment afectada psicològicament per la pandèmia, els Equips Guia d’Atenció a l’Alta Complexitat en població jove, els Programes d’Atenció a la Crisi infantil i juvenil en Salut Mental i, en l’àrea de la Primària de Salut, l’enfortiment dels Programes de Col·laboració entre Salut Mental i Atenció Primària

Així mateix, hem començat a desplegar processos que ajudin a la reconversió de la llarga estada psiquiàtrica, a la millora de l’atenció als Trastorns de la Conducta Alimentària, al foment de les alternatives a l’hospitalització i a la promoció de la participació en primera persona. De cara al 2023-2024, les línies de desenvolupament prioritàries estan enfocades a quatre eixos: la humanització en salut mental, la millora de l’atenció als trastorns de l’espectre autista, la definició dels àmbits d’especialització i de terciarisme en salut mental i l’àmbit de la salut mental i l’envelliment.

Trastorns mentals en gent gran

Fins ara, des de la xarxa de salut mental i addiccions no ens hem ocupat prou del segment de població gran i necessitem treballar-ho juntament amb l’Atenció Intermèdia. El que ens diu l’OMS sobre salut mental i envelliment és que els trastorns depressius i el deteriorament cognitiu són els dos trastorns psiquiàtrics més prevalents en la gent gran. Es calcula que al voltant d’un 15 per cent dels adults majors de 60 anys tenen problemes de salut mental.

Davant d’aquest situació, l’OMS fa algunes propostes genèriques insistint en tots els elements de promoció de la salut mental en la gent gran. Així, considera que s’ha de tenir en compte la disponibilitat dels recursos necessaris per satisfer les seves necessitats bàsiques: habitatge adequat, suport social, atenció específica a grups vulnerables, prevenció del maltractament, entorns amigables, programes de desenvolupament comunitari o capacitació del personal sanitari en l’atenció a la gent gran, entre d’altres.

Radiografia de l’atenció a la salut mental

Respecte a la situació de la xarxa d’atenció a la salut mental en gent gran, val la pena assenyalar algunes dades. D’una banda, als Centres de Salut Mental veiem que la prevalença es manté constant en els darrers 10 anys i la incidència més aviat ha disminuït. Això és una dada que no ens agrada, perquè sabem que ha augmentat la ràtio de persones grans amb problemes de salut mental i, per tant, és necessari millorar l’atenció des d’aquests centres. Tot i que hi ha una part d’aquesta atenció que es fa en l’àmbit de l’atenció primària, hem de tenir present que cada cop els trastorns són més heterogenis i complexos. De l’altra, com a dades positives, podem destacar que han augmentat lleugerament els seguiments, la mitjana d’anys de seguiment i també l’atenció a la complexitat.

Persones majors de 65 anys ateses als CSM.
Persones majors de 65 anys ateses als CSM.

Si ens fixem en els diagnòstics, observem que els més freqüents són els trastorns afectius i que aquests són més prevalents en les dones que en els homes. Pel que fa a l’atenció hospitalària, veiem un lleuger increment dels ingressos respecte el 2011, però hem baixat una mica respecte al 2016. Tenim, a més, una tendència general a reduir l’estada mitjana. Una dada rellevant és que, de les altes per ingressos de majors de 65 anys en unitats de psiquiatria, gairebé un 42 per cent se’n van a seguiment domiciliari i un 16 per cent a centres sociosanitaris. 

Risc més alt de suïcidi

En relació als codis de risc de suïcidi, observem que estan augmentant. Respecte a la població general, hi ha un parell de característiques diferencials en l’activació d’aquests en gent gran. D’una banda, hi ha un percentatge superior al 50 per cent que té a veure amb risc alt de conducta suïcida. De l’altra, s’associa menys a la presència d’un trastorn mental previ. De fet, en aquest segment, el desencadenament principal són esdeveniments vitals estressants.

Un altre aspecte que vull comentar de la situació actual és el del consum de psicofàrmacs. Un 15,5 per cent de la població general en consumeix amb criteris de cronicitat. El consum d’antidepressius és del 22,4 per cent entre la població d’edat avançada i això augmenta en dones. Respecte a les benzodiazepines ens trobem amb taxes de consum que ens semblen preocupants: el 27 per cent entre la població major de 65 anys i en les dones arriba al 33,9 per cent. Així doncs, podem afirmar que tenim una població sobremedicalitzada i que això s’accentua en la gent gran.

Línies de desenvolupament

Davant de tot això, i seguint el camí que ja estan recorrent molts països i les normatives de l’OMS, ens plantegem quatre línies de desenvolupament clau. La primera és la de promoció d’una vida activa saludable, la lluita contra l’estigmatització i el desenvolupament d’entorns amigables. La segona, estratègies per disminuir la soledat no volguda, impacte important en l’aparició de problemes de salut mental en gent gran. La tercera, la de la desmedicalització i l’augment de l’atenció psicològica. I la quarta, la del treball d’atenció integrada social i sanitària i el reforç de tots els suports adaptats a domicili i a residències. 

Quant a la soledat no volguda, un estudi de la Universidad Carlos III del 2021 ha fet una comparativa entre la situació a Espanya, Suècia i Portugal. Aquest posa de manifest que a l’estat una de cada cinc persones declara que té alts nivells de soledat i un 25 per cent que se sent aïllada socialment. Això són dades significativament més elevades que les dels altres països estudiats.

L’estudi proposa com a mesures afavorir la detecció precoç, el treball comunitari i una atenció social i sanitària integrada amb mesures específiques de suport a les persones cuidadores. Un altre estudi, del National Health Service del Regne Unit, ha demostrat que per cada lliura invertida en lluita contra la soledat hi ha un estalvi potencial de tres lliures en el sistema sanitari.

Més suport, menys medicaments

Pel que fa a la desmedicalització, ja s’han fet passes, com la introducció dels referents de benestar emocional en l’atenció primària. A més, hem d’avançar en qüestions com la prescripció social i en millorar la detecció i l’atenció psicològica precoç. També cal potenciar eines com els grups de dol i el suport en l’elaboració de les pèrdues, la teràpia breu estratègica i el suport entre iguals.

Com hem assenyalat, és molt important reforçar les eines d’atenció a domicili. Tenim un sistema que tendeix a portar les persones amb problemes de salut mental cap a estructures hospitalàries o residencials. Altres països fa temps que han entès que s’han de fer recursos adaptats a les necessitats de cadascú perquè puguin seguir vivint en el seu entorn habitual. Necessitem un canvi de mentalitat.

Si fins ara ens hem basat molt en la creació d’estructures, ara ens cal desenvolupar molt més els suports adaptats a les necessitats de les persones grans i fer detecció precoç del deteriorament cognitiu. Així mateix, hem de poder desenvolupar més l’ús de tecnologies i reduir la bretxa digital per facilitar la connectivitat amb l’entorn. En aquest sentit, ens cal també desenvolupar molt més eines de teleassistència i monitorització.

En definitiva, aquests són els reptes que hem de perseguir des de la constatació que la salut mental s’ha ocupat fins ara poc dels problemes de salut mental de la gent gran. Això és una transformació que hem de portar a terme aquests propers anys.

 

Joan Vegué

Director del Pla Director de Salut Mental i Addiccions

Departament de Salut

Generalitat de Catalunya

 

L’expressió de la malaltia mental en les persones grans

Víctor Pérez, a la Jornada Sociosanitària

Víctor Pérez, metge psiquiatre i cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar, va ser un dels ponents principals de la 17a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. En una edició de la trobada dedicada a la salut mental i l’envelliment, va aportar-hi la seva visió des de la psicogeriatria i les neurociències.

Abans de parlar de la salut mental i les persones grans, hem de començar per contextualitzar què és l’envelliment. Quan parlem de vellesa ens referim a un estat que condueix a la declinació fisiològica progressiva de l’eficàcia biològica de tots els sistemes de l’organisme humà. Parlem d’un procés genèticament determinat per un rellotge biològic que marca el seu compàs inexorablement. 

Des de la salut mental, hi ha hagut diferents visions sobre l’envelliment. Hi ha psicòlegs que parlen de com canvia la personalitat i la manera de respondre nous reptes en fer-nos grans. En aquest sentit, assenyalen que l’ésser humà pot quedar entre dues situacions antagòniques. D’una banda, hi ha persones convençudes que han complert les seves possibilitats i accepten les limitacions, inclosa la mort, amb una actitud sàvia i serena. De l’altra, hi ha persones  desesperançades, que se senten molt insatisfetes i que experimenten l’envelliment amb infelicitat, depressió, angoixa o ràbia, i amb una actitud d’amargor. 

Característiques de l’envelliment

La primera cosa que hem de tenir clara és que l’envelliment no és una malaltia. Ens trobem que hi ha una gran dificultat per establir els límits de la vellesa i, alhora, unes diferències individuals tremendes. Un altre tret que caracteritza les persones grans és que pateixen un gran impacte de les malalties, especialment de les cròniques. En general, hi ha una expectativa social sobre aquesta etapa de la vida que cal anar adaptant a la realitat. A banda d’aquests aspectes generals, hem de tenir present que l’envelliment té efectes com els canvis somàtics, les limitacions sensorials, l’estrès psicològic, les malalties psiquiàtriques i somàtiques i la pèrdua funcional

Les persones grans constitueixen el grup de població més heterogeni i divers. De fet, difereixen dramàticament quant a salut mental i física, però també pel que fa a les capacitats funcionals, les xarxes socials, les creences i la riquesa. En concret, si hi ha un factor que és determinant en totes les malalties mentals és l’estatus socioeconòmic, i ho és per a la salut, però també per a la forma en què les persones afronten les limitacions de la vellesa.   

Evolució de la salut mental en persones grans

La immensa majoria de malalties mentals no desapareixen en la vellesa. Per exemple, si ens fixem en l’evolució de l’esquizofrènia, que es pot extrapolar a la majoria de patologies, hi ha un període premòrbid d’uns 10-15 anys, seguit d’un de prodròmic. Llavors, comencen els brots psicòtics, que molt sovint requereixen ingrés hospitalari i, després de 3 o 4 brots, generalment les persones s’estabilitzen, deixen de tenir tanta simptomatologia i els disminueix la impulsivitat. Així doncs, com que, a partir dels 65 anys, els trastorns que més limiten la integració d’aquestes persones en la societat desapareixen o disminueixen, la gran majoria poden fer una vida adaptativa sense els problemes conductuals que tenien de més joves.     

Evolució de l'esquizofrènia
Evolució de l’esquizofrènia

L’evolució d’altres patologies, com el trastorn obsessiu-compulsiu o el trastorn límit de la personalitat, és similar. Amb la disminució de la impulsivitat que es produeix a mesura que les persones es fan grans, molts dels problemes que tenien s’esvaeixen. De fet, a partir dels 40-50 anys, moltes d’elles deixen de complir els criteris d’aquestes malalties i són diagnosticats d’altres patologies.  

Depressió i demència, grans protagonistes

Les dues patologies que requereixen més atenció dels experts en salut mental en la gent gran són la depressió i la demència. Respecte a la primera, s’estima que entre un 2 i un 5 per cent de la població gran pateix trastorn depressiu major i que al voltant d’un 10 per cent presenta simptomatologia depressiva sense arribar a complir els criteris de depressió major. Aquests percentatges augmenten de forma considerable en l’entorn hospitalari i, encara més, en les residències geriàtriques.

La depressió és una malaltia complexa, que té factors genètics i factors relacionats amb les experiències primàries en la vida i amb alguns esdeveniments vitals. Quan l’abordem en persones grans, hi ha un seguit de qüestions que hem de tenir en compte. Primerament, cal diferenciar de forma molt clara una depressió del que són les conseqüències de l’envelliment normal. Després, hem de distingir una depressió menor, amb menys símptomes, menys duradors i més atenuats, d’una depressió major.

Importància d’episodis previs

Habitualment, fem també una distinció entre les persones que ja han tingut depressió en períodes previs -l’evolució de la qual sol ser molt similar a la d’aquests episodis- i les que comencen a tenir episodis depressius més enllà dels 60 anys. Aquestes es caracteritzen per una menor incidència familiar i pel fet que s’observen amb més freqüència anomalies en les ressonàncies magnètiques. A més, el curs clínic és més tòrpid, hi ha una baixa consciència de la malaltia i una major presència de dificultats cognitives. 

Els factors de risc associats a la depressió en persones grans són: els episodis depressius previs, el sexe femení, viure sol o sola, un nivell educatiu baix, la presència d’una malaltia física discapacitant o de dolor crònic, haver patit esdeveniments vitals negatius, trobar-se en situació de dol i disposar d’un suport social pobre. Així mateix, cal esmentar que l’edat avan çada és un factor de risc per al suïcidi consumat en persones amb depressió. Dit d’una altra manera, les temptatives de suïcidi de les persones grans són molt més greus que les de les joves. 

Pautes específiques per al pacient gran

A l’hora de tractar la depressió en aquests pacients grans hi ha algunes pautes fonamentals. Així, tot i que disposem de fàrmacs molt eficaços, amb aquest segment de la població és essencial que, a l’hora de prescriure’ls, procurem no complicar-los la vida amb una pauta terapèutica complexa, perquè la majoria ja prenen molts medicaments. A més, hem de comptar amb l’ajuda de les persones cuidadores i també intentar buscar opcions que generin canvis ràpids perquè és el que farà que els pacients acabin responent al tractament antidepressiu. Per últim, s’ha d’anar amb molt de compte amb els efectes secundaris.

Així mateix, és molt important amb les persones grans utilitzar intervencions no farmacològiques. En aquest sentit, les teràpies conductuals i cognitivo-conductuals són efectives per al tractament de la depressió, com també ho és afavorir que tinguin un ambient estimulador i activitat social i que portin a terme tasques intel·lectuals. Un altre aspecte que cal tenir en compte és que molt sovint els símptomes depressius en persones grans acompanyen una demència.

Deteriorament cognitiu

Com ja hem dit, la segona problemàtica de les persones grans que més ha centrat l’atenció del nostre àmbit d’expertesa és l’aparició del deteriorament cognitiu lleu o la simptomatologia pròpia de l’Alzheimer. Quan apareixen aquests quadres, abans que res, és necessari fer un diagnòstic diferencial amb altres malalties mentals i també descartar que hi hagi un abús de substàncies, especialment de d’alcohol. Tanmateix, el més problemàtic és diferenciar la demència d’un declivi cognitiu associat a l’edat. Tot i que tenim biomarcadors molt eficaços, aquests s’endarrereixen més del que seria desitjable.

Diagnòstic diferencial de la demència
Diagnòstic diferencial de la demència

El declivi cognitiu significatiu ve parcialment determinat pel nivell previ de funcionament cognitiu de la persona -el que anomenem ‘reserva cerebral’- i per la interacció de factors que afecten el  funcionament intel·lectual. Val la pena assenyalar que, amb l’edat, hi ha unes zones del cervell que disminueixen la seva funció, però també n’hi ha que l’augmenten i que, en persones grans que no tenen un diagnòstic de deteriorament cognitiu, el cervell continua sent dinàmic, un òrgan en canvi permanent. Això ens permet tenir una estratègia terapèutica molt útil basada en la pràctica d’activitats mentals. Sí que és important evitar les distraccions i tot allò que té a veure amb l’ansietat.

Trastorns cognitius diferents

D’acord amb el DSM 5, quan parlem de demència ens referim a un trastorn neurocognitiu major mentre que quan parlem de deteriorament cognitiu lleu ens referim a un trastorn neurocognitiu menor. En aquest darrer cas, encara que apareguin trastorns conductuals, aquests no impedeixen la funcionalitat normal. Pel que fa a la demència, tot i que les diverses tipologies tenes característiques diferents, la funcionalitat de totes elles és similar. En l’inici, hi ha un deteriorament cognitiu però encara es manté una certa autonomia. A partir d’un punt d’evolució de la demència, aquesta cau de forma important i, posteriorment, hi ha un deteriorament generalitzat de la motilitat.

Tipologies de trastorn cognitiu
Tipologies de trastorn cognitiu

El tractament que fem de la demència és fonamentalment sintomàtic. És molt freqüent que les persones que la pateixen tinguin deliris i al·lucinacions. Hi ha alguns pocs quadres de mania, que comencen de forma tardana i, més freqüentment, depressió. A banda d’això, hi ha canvis en la personalitat. En particular, en fases avançades o en situació de malestar, poden aparèixer quadres agressivitat i hostilitat, així com de vagabundeig.

El futur de la demència

Vist tot això, m’agradaria acabar amb una dada positiva. Tot i que l’envelliment de la població ens feia pensar que viuríem una epidèmia de demència, les dades dels països occidentals demostren que en les darreres cohorts es detecta una disminució del 10-20% en la prevalença. Atès que un 40 per cent dels factors de risc de demència probablement els podríem millorar a nivell de salut pública, en el futur se’n podria seguir reduint la incidència. Entre aquests, hi ha el nivell de formació, però també la sordesa o els esdeveniments traumàtics, la hipertensió, l’alcohol, l’obesitat…

En resum, quan abordem la qüestió de la salut mental en les persones grans, cal que recordem que aquests constitueixen el grup més heterogeni de població i que és fonamental l’avaluació individual i de context per interpretar els símptomes que aquestes persones puguin tenir. Així mateix, hem de tenir present que la depressió és el trastorn mental més freqüent en aquest segment de la població i que el deteriorament cognitiu pot prevenir-se en un percentatge elevat.

Víctor Pérez

Cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar i professor de la Universitat Pompeu Fabra i de Cibersam.

 

La salut mental en la vellesa atrau més de 300 professionals a la Jornada Sociosanitària

Víctor Pérez

Fins a 330 persones van connectar-se a la Jornada Sociosanitària que va organitzar la Fundació Mutuam Conviure en format webinar el passat 22 de novembre i que, en aquesta 17a edició, va tenir com a protagonista la salut mental en la vellesa. Dos ponents principals i una taula rodona amb tres experts van omplir de contingut una trobada ja referent en el sector sociosanitari català.

Com ja és habitual, el president de la Fundació Mutuam Conviure, el doctor Miquel Vilardell, va ser l’encarregat de donar el tret de sortida de l’acte. Com a introducció al tema escollit aquest any, va subratllar la importància de la salut mental per mantenir la salut global i va assenyalar com la pandèmia ha fet que les emocions sortissin a la llum.

La salut mental des de la psicogeriatria

Marta Chandre, directora sanitària del Grup Mutuam
Marta Chandre

La nova directora sanitària del Grup Mutuam, Marta Chandre, va donar la benvinguda a ponents i assistents i, tot seguit, va presentar el primer conferenciant. Víctor Pérez, metge i cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar, va aportar la seva mirada des de la psicogeriatria i les neurociències sobre l’expressió de la malaltia mental en les persones grans.

Va reconèixer que, tot i que la depressió és molt freqüent en aquest segment de la població, li sorprenia que no ho fos encara més donada la gran quantitat d’esdeveniments negatius que viuen. Així mateix, va tancar amb un missatge optimista, recordant que estudis recents evidencien una disminució de la prevalença de la demència.

Després de la primera ponència de la Jornada Sociosanitària, Antoni Salvà, com a membre del jurat, va anunciar els projectes guanyadors de la 21a edició del Premi de Recerca d’Atenció Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. Tot seguit, va començar la taula rodona, centrada en ‘L’abordatge dels trastorns mentals en l’àmbit de l’Atenció Intermèdia’ i moderada per Montse Camprubí, directora de la Residència Mutuam Manresa i de la Llar Residència de Salut Mental La Sardana.

Necessitats assistencials singulars

Aquest espai va comptar amb les intervencions d’Anna Olivé, metgessa psicogeriatra de l’Hospital Mare de Déu de la Mercè Germanes Hospitalàries; Montse Perelló, coordinadora mèdica i responsable de la Unitat de Trastorns de Conducta al Centre Assistencial Mutuam Collserola; i Manel Sánchez, cap de Servei de Psicogeriatria de l’Hospital Sagrat Cor de Martorell. Tots tres van coincidir, en el torn de respostes a assistents, en el fet que fan falta centres amb les logístiques i els equips professionals adequats per a atendre les necessitats de persones majors de 65 anys amb problemes de salut mental.

El segon ponent de la jornada va ser Joan Vegué, psiquiatre i director del Pla Director de Salut Mental i Addiccions del Departament de Salut. En la seva intervenció va fer un repàs de les estratègies de futur per a l’abordatge dels trastorns mentals en les persones d’edat avançada i institucionalitzades. El ponent va assegurar que, des del Pla Director, es pretén avançar cap a un canvi de paradigma i cap a un model assistencial més comunitari, participatiu i preventiu.

Joan Vegué, Pla director Salut Mental
Joan Vegué

Atenció intermèdia en construcció

El director del Grup Mutuam, Francesc Brosa, va protagonitzar la part final de la Jornada Sociosanitària, en què va subratllar que, en el temps que fa que se celebra aquesta, el sector ha evolucionat de manera significativa i que la pandèmia ha accelerat els canvis. “Ara –va afirmar en relació a l’atenció intermèdia– hem de tirar endavant de manera decidida aquest transformació i s’han de donar els instruments perquè el canvi es pugui fer plenament”.

Podeu accedir aquí a la gravació inetgre de la jornada webinar.

Inscripcions obertes: ‘La salut mental i l’envelliment’ centren l’atenció de la 17a jornada sociosanitària

Jornada sociosanitària Mutuam

En format WEBINAR i sota el títol ” La salut mental i l’envelliment “, la Fundació Mutuam Conviure organitza el 22 de novembre, de 10 a 12.30h, aquesta jornada webinar, consolidada com un espai d’actualització de coneixements i formació continuada per als professionals del sector sociosanitari.

Aquesta edició posa la mirada en l’abordatge dels trastorns mentals lligats a l’envelliment, anomenats trastorns psicogeriàtrics, i els trastorns de conducta vinculats als processos de deteriorament cognitiu. Avui, la millora de les condicions i l’increment de l’esperança de vida provoquen l’augment de persones grans (diagnosticades o no amb trastorn mental), que arribaran a edats avançades amb la seva malaltia activa i que caldrà tractar amb estratègies assistencials diferents.

Grans professionals d’aquest àmbit com Víctor Pérez, metge psiquiatre i cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar i Joan Vegué, metge psiquiatre i director del Pla Director de Salut Mental i Addiccions (PdSMiA) del Departament de Salut, amb les seves ponències, i ja en taula rodona, Anna Olivé, metgessa psicogeriatria de l’Hospital Mare de Déu de la Mercè (Germanes Hospitalàries), Montse Perelló, metgessa internista, coordinadora mèdica i responsable de la Unitat de Trastorns de Conducta del Centre Assistencial Mutuam Collserola (Grup Mutuam) i Manuel Sánchez, metge psiquiatre, cap de servei de Psicogeriatria de l’ Hospital Sagrat Cor de Martorell, amb la seva experiència, contribuiran plegats a oferir una bona perspectiva i visió de futur, dels trastorns mentals en la nostra població envellida.

Podeu accedir al programa sencer i fer la inscripció gratuita al webinar aquí.

Llar-residència La Sardana: preparant les persones amb problemes de salut mental per a la vida autònoma

Llar-residència La Sardana

La Llar-residència La Sardana de Mutuam Manresa és un servei d’acolliment residencial per a persones amb diagnòstic de trastorn mental greu de llarga evolució. L’estada que hi fan pot ser temporal o permanent, i s’hi ofereix una assistència integral per tal que hi puguin desenvolupar les activitats de la vida diària. Podem dir que és un recurs pont entre la institucionalització i altres recursos com els pisos tutelats. El que fem a la Llar-residència és un entrenament perquè les persones aconsegueixin un nivell d’autonomia òptim en totes les àrees de la vida diària: la higiene, el maneig de diners, l’automedicació, etc.

L’objectiu del recurs és que les persones usuàries puguin viure amb total independència, o bé, en un habitatge tutelat, o bé, en un pis normalitzat, i que l’estada al nostre centre sigui temporal. Tanmateix, a causa de la falta d’habitatges tutelats i d’altres recursos residencials específics per persones amb malaltia mental, els usuaris i usuàries envelleixen a la llar residència i això fa que ens haguem d’adaptar contínuament a la dinàmica que necessiten.

La majoria de les persones usuàries (el 71%) tenen un diagnòstic d’esquizofrènia, però també ens trobem amb persones amb diagnòstic de trastorn bipolar o trastorn esquizoafectiu amb alguna comorbiditat (com ara trastorn de la personalitat). En aquest recurs disposem de 60 places, de les quals 50 són públiques i 10 privades. Aquestes últimes es van crear a causa de la falta de recursos públics per a persones de menys de 65 anys que tenen una patologia mental i algun grau de dependència, física o psicològica.

Accés i objectius

Per accedir a les places públiques, les persones han de ser menors de 65 anys en el moment de l’accés, tenir residència a Catalunya i un diagnòstic de trastorn mental greu, però no poden necessitar atenció sanitària continuada. En canvi, en el cas de les places privades, sí que es poden atendre diferents necessitats sanitàries. Per accedir-hi, la persona ha de passar per tres valoracions. La valoració d’aquestes sol·licituds d’accés la fan la psicòloga, la treballadora social i el psiquiatre per tal de decidir si el recurs és adient a la situació de la persona. Tots els ingressos són voluntaris i es fa molt incís en aquest aspecte durant les valoracions.

Els principals objectius de la Llar-residència són, entre d’altres: oferir allotjament i garantir la cobertura de les necessitats bàsiques; treballar per aconseguir l’autonomia màxima de les persones; facilitar la integració a la comunitat; potenciar i mantenir els vincles familiars i afectius; i prevenir el deteriorament produït per la cronicitat. El nostre treball està basat en el model d’Atenció Centrada en la Persona, que té com a prioritat conèixer a la persona atesa: qui és, quina és la seva història de vida i quins són els seus gustos i preferències per tal de garantir una intervenció individualitzada adaptada a les seves necessitats, en la qual la persona tria activament sobre aquest pla i els professionals ens allunyem d’un model paternalista.

Un treball integral i centrat en la persona

Des de la Llar-residència treballem conjuntament amb la persona per intervenir d’una manera òptima i individualitzada en les àrees de la seva vida per aconseguir la màxima autonomia possible. És important treballar conjuntament ja que, tal i com s’esmenta anteriorment, la major part de les persones tenen un diagnòstic d’esquizofrènia; això no només implica simptomatologia positiva (al·lucinacions i/o deliris) en fase aguda, sinó que s’acompanya de la simptomatologia negativa (manca de motivació, falta d’energia, dificultats per sentir plaer en realitzar activitats, aïllament social, dificultats en la presa de decisions, etc.) que és molt incapacitant per a la persona i no apareix únicament en fase de descompensació psiquiàtrica. Per tant, totes les decisions que es prenguin en el seu pla han d’estar consensuades amb la persona sobre la qual farem la intervenció i se l’ha de motivar per poder-ho portar a terme amb uns mínims d’èxit.

Una de les àrees en què intervenim és la de les activitats de la vida diària. Per a aquesta àrea, és imprescindible el paper que desenvolupen les monitores, ja que són les que passen tot el dia al costat de les persones que viuen al centre. Quan una persona arriba al centre se li assigna una monitora que serà la seva referent. Aquesta farà la supervisió del nivell d’autonomia que té la persona en activitats com ara tenir cura de la higiene personal, l’ordre de l’habitació i l’armari, etc. En cas de necessitar ajuda, la monitora serà qui li ensenyarà a fer aquestes activitats correctament i, posteriorment, farà seguiment del nivell d’autonomia assolit.  A mesura que es va supervisant i practicant, es genera un hàbit i és aquest el que la monitora supervisarà. És interessant assenyalar que, per tal de trencar amb la percepció de la institucionalització, es va decidir que les monitores no anessin vestides amb la roba blanca sanitària habitual en hospitals i tinguessin roba alternativa a aquesta.

Llar-residència La Sardana

Una altra de les àrees en què intervenim és la presa de medicació. Hi ha persones que en arribar al centre fan automedicació amb bona consciència de la malaltia i les conseqüències de no prendre la medicació. En aquests casos, respectem l’automedicació i la monitora fa supervisió setmanalment. En el cas d’aquelles persones que no tenen l’hàbit de prendre la medicació de manera autònoma, la subministren les monitores. Per tal de millorar l’autonomia en la presa de la medicació treballem principalment la consciència de malaltia i les conseqüències de no medicar-se. Així mateix, un metge especialitzat en psiquiatria ve cada setmana al centre per visitar a qui consideri que ho necessita.

L’àrea d’administració econòmica és també d’alta importància per fer intervenció. Hi ha persones que s’administren molt bé de forma autònoma, però amb les persones que tenen més dificultats i tenen risc de malbaratament dels diners fem pactes econòmics. S’analitza des de l’inici quines possibilitats tenen amb els seus ingressos mensuals, les despeses fixes i se’ls lliura la resta en petites quantitats diàriament. Quan la persona s’està administrant de forma correcta podem considerar fer un canvi de pacte, com, per exemple, que cobri més quantitat en períodes de temps més espaiats o valorar tornar a pactes anteriors.

Saber mantenir una llar

Com s’ha esmentat amb anterioritat, un dels objectius principals és poder viure a un habitatge tutelat. Per tant, és imprescindible que aprenguin les tasques per tal de mantenir una llar en bones condicions. Arran de la simptomatologia negativa, és fonamental treballar aquesta àrea per tal de garantir al màxim el benestar de la persona en un entorn cuidat per ella i evitar el risc de precarietat. Nosaltres els marquem unes rutines: a cada persona se li assigna una tasca diferent que realitzen durant un mes. Passat aquest mes, la tasca es canvia. Les tasques, entre d’altres, són aquelles que comporten les bones condicions del menjador (escombrar, fregar, parar taula, desparar taula, repartir aigua i pa, etc.), tenir cura del pati, neteja dels cendrers, etc.

Durant tot el procés, també treballem per la millora de les habilitats socials i la convivència amb les persones que viuen a la llar i oferim un espai on compartir i treballar el deteriorament cognitiu, que sol aparèixer com a conseqüència de l’evolució i cronicitat de la malaltia. Això es treballa a partir de tallers que s’imparteixen internament amb un ampli ventall de possibilitats (càlcul, memòria, premsa, tertúlia, zumba, entre d’altres).

Una àrea imprescindible d’intervenció són les relacions afectives amb les famílies i/o persones de referència. Actuem com a mediadors en les relacions entre la persona que viu a la llar-residència i els seus familiars. Sovint, les persones residents tenen unes expectatives en relació al contacte i visites amb els familiars diferents a les que necessita i/o volen les famílies. Per això, primer de tot, treballem amb el vincle de les famílies i obtenim informació de la relació que tenen i els límits que necessiten quant a les visites, contacte amb professionals, etc., per tal que el vincle es mantingui i sigui el més sa possible. En ocasions, hem de posar límits per vincles en els quals existeix un risc elevat per a la persona a la qual atenem. Per exemple, quan la presa de medicació no es manté en sortides amb la família.

Llar-residència La Sardana

Una altra de les àrees que treballem són les activitats comunitàries, és a dir, les que ens proposen des de l’Ajuntament i altres recursos per al col·lectiu de salut mental. A l’assemblea setmanal que fem al centre amb totes les persones que conformen La Sardana, expliquem totes les propostes que han arribat i veiem qui s’hi vol vincular. Nosaltres les motivem molt a participar, perquè són molt beneficioses i els permeten sortir de la Llar-residència i relacionar-se amb altres persones.

Per últim, intervenim en l’àrea de gestió de l’ocupació i el temps d’oci. Sempre intentem fer activitats que els puguin agradar fora del centre, com per exemple excursions. L’objectiu és que les generalitzin en la seva vida diària i que de manera autònoma les vulguin repetir. Així les motivem que en el seu temps lliure puguin fer alguna activitat d’oci en comptes de quedar-se al centre. Un exemple d’aquestes activitats és el voluntariat que està fent una persona usuària a les dutxes socials de Manresa dos cops per setmana. La idea, en definitiva, és que tornin a connectar amb el plaer de fer coses.

Montse Camprubí

Directora del Centre Residencial Mutuam Manresa

La Llar-Residència Salut Mental La Sardana unifica una a tots els centres i serveis de Grup Mutuam per la Marató TV3 dedicada a la salut mental

Salut Mental Marató TV3

La Llar-Residència Salut Mental La Sardana de Manresa, va organitzar una activitat que implica la unió de tots els centres i serveis de Grup Mutuam per a una finalitat solidària, recaptar fons per la Marató TV3 d’aquest any, dedicada a la salut mental.

Amb la motivació d’impulsar la recerca en l’àmbit de la salut mental, l’equip del centre va proposar fer una venda de polseres solidàries en tots els centres i serveis del grup. Aquestes, confeccionades per les persones residents de la llar-residència salut mental i amb l’ajuda del personal del centre, es van començar a distribuir la setmana passada.

La majoria de centres, ja acostumen a participar en la Marató de TV3, però enguany, tractant-se d’un tema que toca tan de prop a un d’ells, la iniciativa es va rebre amb més il·lusió que mai. Desitjant que la recaptació contribueixi a una millora futura, tothom qui vulgui pot contribuir amb la compra d’una polsera a qualsevol centre o seu de Grup Mutuam.

La Llar Residència Mutuam La Sardana se suma al Dia Mundial de la Salut Mental

Salut mental manresa

L’OMS defineix la salut mental, com un estat de benestar en el que una persona és conscient de les seves potencies i capacitats, se sent capaç d’afrontar les tensions normals, pot treballar optimament, contribuint al seu entorn. Com veieu, salut mental, no només és absència de trastorn mental. La ciutat de Manresa se suma de nou a aquesta diada amb un programa d’activitats obertes a tothom, que ha comptat amb la col·laboració d’algunes entitats relacionades amb la cura de la salut mental i que sota el slogan “Salut mental i benestar, una prioritat global“, acosten la salut mental a tothom, en especial de les persones que ja tenien alguna malaltia mental i que arran de la irrupció de la COVID19, la crisi sanitària i la crisi económica que l’acompanya, es pot veure agreujat.

El programa (clica per visualitzar-lo) es va presentar el passat 1 d’octubre per Mariona Homs, la regidora d’Acció i Inclusió Social de l’Ajuntament de Manresa i Maria Mercé Tarragó, regidora de Ciutat Saludable. La presentació va comptar amb la presència de representants de les principals entitats organitzadores: Núria Serra, d’Ampans, Montse Manresa d’ Activament Catalunya Associació, Alba Ruiz de la Llar Residència Mutuam la Sardana, Montse Roldán del Centre de Dia Althaia, Glòria Tort de Mosaic, Anna Puigdellívol de Salut Mental Bages i Angelica Cuadros, Elisenda Solsona i Arantxa Pons, del mateix Ajuntament de Manresa.

Des del Grup Mutuam volem aprofitar aquest dia per homenatjar aquest col.lectiu, també frágil, que ha patit de manera especial les conseqüències de la pandèmia i el confinament. Gemma Martínez, psicòloga de la Llar-Residència Mutuam la Sardana, ens deixa un article molt interessant, sobre el que reflexionar: “Experiències i lliçons del confinament en una llar-residència de salut mental”, en el que posa el focus sobre com estan vivint la crisi sanitària per la COVID19, les persones amb problemes de salut mental i els professionals que en tenen cura. L’objectiu d’aquesta reflexió que fa, és el de donar-los visibilitat i sensibilitzar encara més al sector, contribuint a un aprenentatge col·lectiu que ens ajudi a ser encara més resilients davant situacions excepcionals com la que vivim tots, sense excepció.

Experiència i lliçons del confinament en una llar-residència de salut mental

Llar-residència La Sardana

Avui, Dia Mundial de la Salut Mental, des del Grup Mutuam volem aprofitar per homenatjar un  col·lectiu que ha patit de manera especial les conseqüències de la pandèmia i el confinament. Amb aquest article de la psicòloga de la Llar-residència Mutuam la Sardana, Gemma Martínez, volem posar el focus sobre com estan vivint la crisi sanitària les persones amb problemes de salut mental i els professionals que en tenen cura, amb l’objectiu de donar-los visibilitat però també de contribuir a un aprenentatge col·lectiu que ens ajudi a ser més resilients davant situacions excepcionals com aquesta.

La pandèmia generada per la COVID-19, el consegüent confinament i, fins i tot, la situació actual, marcada per diverses restriccions i mesures de protecció, han tingut un impacte en la nostra quotidianitat i, també, en com ens sentim. En el cas de les persones amb problemes de salut mental, més vulnerables a les situacions d’estrès, la crisi sanitària i tot el que l’envolta poden provocar-los una descompensació, i això ens obliga a estar més pendents que mai de les seves emocions i el seu benestar.

A la Llar-residència de salut mental Mutuam la Sardana, amb un model d’atenció centrat en la persona en què les activitats en grup i la participació comunitària juguen un paper essencial, la irrupció de la pandèmia va plantejar-nos un gran repte. Els usuaris i usuàries del centre estaven acostumats a participar en un gran nombre d’activitats i tallers, i disposaven de temps lliure per sortir i trobar-se amb familiars i amics o omplir el temps lliure amb allò que més els agrada, com anar al cinema o a la piscina. Això es va veure sobtadament interromput en no ser permesos els contactes socials ni les sortides a l’exterior. Es va haver de gestionar aquesta situació d’aïllament, però també altres emocions que la inesperada situació va provocar en els residents, com la preocupació i el neguit.

Des del primer moment, l’equip de la Llar-residència va fer un esforç i va prendre mesures perquè  la situació sanitària i aquest canvi radical en el dia a dia afectessin el menys possible el benestar de les persones. Com a psicòloga del centre, els vaig oferir la possibilitat de participar en sessions individuals que els permetessin fer una ventilació emocional i validar els seus sentiments, que són totalment legítims davant aquesta situació. En aquestes trobades, he procurat que m’assenyalessin coses que tenien i que no han perdut, així com lliçons que hagin après. A més, vaig posar en marxa un taller de relaxació a nivell corporal (anomenada relaxació progressiva de Jacobson) basada en tensar i destensar els músculs, que ha ajudat els participants a centrar-se més en les sensacions corporals que generen estats d’ansietat i angoixa i desconnectar de les rumiacions i pensaments negatius recurrents.

A nivell del centre, es van prendre mesures com intentar limitar la Gemma Martínez, Mutuam la Sardanasobreinformació a la qual ens exposaven els mitjans de comunicació i que generava molta angoixa i, alhora, facilitar als residents informació rigorosa i científicament fonamentada. Poc a poc, es van començar a fer alguns tallers, en grups reduïts i amb les mesures de seguretat pertinents. Se’n va fer un d’automaquillatge, que agrada molt a algunes usuàries i té beneficis notoris en la seva autoestima, i un de premsa, amb l’objectiu que estiguessin al dia del que passa en el món més enllà del coronavirus. També s’han organitzat tertúlies en les quals s’han tractat diferents temàtiques que els poguessin despertar la curiositat i motivar-los a parlar i desconnectar una estona de la situació. A més a més, s’han fet tallers de jocs de taula per estimular cognitivament, de bingo, de pintar mandales, etc.

Les sortides a l’exterior van estar restringides durant més temps a causa de la vulnerabilitat del col·lectiu. Això va ser dur, sobretot quan els residents van començar a veure gent passejant pel carrer i no entenien perquè ells no podien posar-se una mascareta i fer el mateix. Com a centre, hem facilitat el màxim possible les sortides, sempre acompanyats per tal de garantir les mesures de protecció per a la seva salut i la dels companys/-es.

Durant aquests darrers mesos s’han permès visites de mitja hora setmanal dels familiars i/o amics -amb un màxim de 3 visitants-, mantenint 2 metres de distància respecte al resident i amb ús de mascareta per ambdues parts. Ara, els hem començat a oferir la possibilitat de sortir amb persones del seu entorn més proper unes hores o, fins i tot, passar la nit amb elles (en aquest darrer cas, han de fer posteriorment un confinament).

Una qüestió problemàtica va ser la de les vacances. Durant el mes de juliol, vam anunciar als residents que podrien marxar uns dies amb les seves famílies o amics, sempre que a la tornada fessin un aïllament de la resta de companys. Quan al cap de dues setmanes, amb l’empitjorament de la situació epidemiològica, vam comunicar-los que el Departament de Salut les havia desautoritzat, es va generar una forta indignació.

A la Llar-residència hem afrontat la situació el millor que hem sabut, buscant la manera que l’adaptació a la nova realitat sigui el més fàcil possible per als qui viuen amb nosaltres. De tot el que hem viscut aquests mesos, hem après que és fonamental prioritzar l’abordatge de la vessant emocional dels usuaris i usuàries. Hem comprovat que, a nivell psicològic, és molt dur estar allunyat durant tant de temps de les persones a qui estimes. Així que, en cas que la situació sanitària empitjorés, caldria trobar les fórmules que ens permetessin mantenir aquests vincles humans tan necessaris per a l’estabilitat de les persones amb problemes de salut mental.

Gemma Martínez

Psicòloga de la Residència Mutuam Manresa i de la Llar-residència Mutuam la Sardana

Psiquiatres a les llars-residència: la vessant més comunitària de la professió

Jordi Giménez - Salinas

Més enllà dels mites i estereotips que literatura i cinema han creat al voltant d’aquesta figura, els i les psiquiatres són aquells professionals que es dediquen a la salut mental, atenent estats o alteraments conductuals que suposen una interferència en la vida d’una persona o del seu entorn. La seva tasca consisteix a prevenir, diagnosticar i tractar, i els podem trobar en l’àmbit hospitalari, ambulatori i comunitari. Inicialment, l’atenció mental estava centrada en grans institucions manicomials, on els psiquiatres tractaven la gent fora de la realitat i d’altres especialitats. Posteriorment, i amb la progressiva millora dels tractaments mèdics i psicològics, la seva atenció es va estendre tant als hospitals generals, com a les consultes externes ambulatòries.  Finalment, i de manera progressiva, ha anat evolucionant la seva atenció cap a dispositius comunitaris, en què el psiquiatre juga un paper de consultor i complement dels programes de recuperació i rehabilitació de la persona malalta.

En aquest darrer, és on es tracten les persones usuàries de llars-residència de salut mental. Atenent a la tipologia de pacient, els psiquiatres poden fer la seva intervenció en processos aguts i a curt termini, com passa en l’àmbit hospitalari, i en processos a llarg termini o crònic, com els dels àmbits ambulatori o residencial.

Quan el psiquiatra tracta un pacient, no només tracta la seva malaltia, sinó que ha de detectar i abordar altres necessitats i aspectes que van més enllà de la salut. En aquest sentit, la malaltia mental greu allunya la persona de la seva realitat, deixant-la sense amics, sense feina i amb les relacions familiars malmeses. Així que el psiquiatra no pot quedar-se únicament amb la visió de diagnosticar malalties i prescriure fàrmacs, sinó que ha d’analitzar la realitat global que envolta al pacient. En el desenvolupament de la seva activitat, ha de conèixer la realitat farmacològica però també atendre la persona en les seves necessitats, d’acord amb el model de l’Atenció Centrada en la Persona.

Per tot això, aquests metges especialitzats en Psiquiatria han de tenir, com a primera condició per exercir adequadament la seva feina, la capacitat de saber escoltar i l’empatia que requereix tractar amb aspectes molt íntims de la persona. Així mateix, han de tenir la inquietud per formar-se i reciclar-se contínuament al llarg de la seva carrera i, per últim, han de saber treballar en equip, ja que la seva tasca la desenvoluparan en entorns multidisciplinaris, amb altres professionals que els han de proporcionar informació fidedigna de la realitat dels pacients.

Pel que fa a les eines de treball, el professional de la psiquiatria ha d’iniciar la seva intervenció establint uns criteris diagnòstics adequats per fer la valoració clínica. La clau del diagnòstic inicial està en la correcta exploració clínica i biogràfica del pacient “amb llapis i paper”. Posteriorment, això es complementa amb una exploració física bàsica, conjuntament amb proves complementàries com analítiques de sang i orina, TAC cranial, i d’altres com electroencefalograma, ressonàncies magnètiques, etc. Sobre el diagnòstic, ha de fer una aproximació al pla de treball per a aquella persona, establint-hi l’orientació farmacològica i els diversos passos perquè aquesta es trobi millor.

Les llars-residència de salut mental són la casa d’aquelles persones amb un trastorn mental que no poden cuidar-se per sí mateixes en un espai propi. La Llar-residència Mutuam la Sardana es va crear l’any 2000. Les instal·lacions existien prèviament per a un ús de residència privada per a persones grans. Llavors va sorgir la possibilitat de convertir-ne una part en un recurs de la xarxa pública destinat a la salut mental. Com a psiquiatre consultor, visito cada setmana les persones usuàries en què es detecta algun canvi. A més a més, també m’encarrego de fer l’enllaç en cas que algun dels residents hagi de ser ingressat en un hospital psiquiàtric. Entre les tasques que hi porto a terme, hi ha el control d’analítiques, de receptes electròniques, de la prevenció i la supervisió, així com de la relació amb les famílies per a l’intercanvi d’informació. La principal dificultat a què pot haver de fer front un professional de la psiquiatria en aquest àmbit és quan el pacient no està en el seu estat adequat i posa en risc la seva seguretat o la de les altres persones.

Pel que fa al reconeixement social, la professió encara ha de combatre de vegades estereotips. No obstant això, el pitjor és l’estigmatització i el rebuig que en certa manera perviu sobre les malalties mentals i els qui les pateixen. Afortunadament, això va canviant de mica en mica, en paral·lel a la creació de recursos que, com la Llar-residència Mutuam la Sardana, permeten a les persones usuàries una connexió amb la realitat. Ho fan contraposant la visió comunitària a la del divan. Per això, el principal repte que tenim és el de seguir potenciant aquesta tasca comunitària per apropar les persones amb problemes de salut mental a la societat.

Jordi Giménez-Salinas i Botella

Psiquiatre consultor

Llar Residència Mutuam la Sardana