Atenció Sanitària i dependència

Els i les logopedes, són professionals sanitaris especialitzats en la comunicació, la parla, el llenguatge i la deglució, capacitats vitals en la vida de les persones. Per això, tenen un paper fonamental en entorns d’atenció intermèdia, treballant amb pacients geriàtrics, amb malalties cròniques, o en recuperació d’accidents com l’ictus.

En aquesta entrevista parlem amb Aroa Sánchez, logopeda de l’Hospital d’Atenció Intermèdia (HAI) Mutuam Güell, que ens explica com és el seu dia a dia amb aquests pacients, contribuint a que guanyin en seguretat, autonomia i qualitat de vida.

Ens pots explicar en què consisteix la teva feina al HAI Mutuam Güell?

La meva tasca se centra sobretot en l’avaluació i l’educació sanitària de patologies com la disfàgia, la disàrtria i l’afàsia. Les meves companyes, metges o infermeres, em deriven pacients, sobretot si han tingut infeccions pulmonars, perquè valori els riscos que presenten, i doni pautes sobre com han de menjar i beure, tant al pacient com a la família i al personal del centre.

Quins són els tipus de pacients i les patologies que més et trobes al HAI ?

El trastorn que més tracto és la disfàgia, la dificultat a l’hora d’empassar líquids, sòlids o semisòlids. Aquesta és molt comú en persones grans (les principals usuàries del HAI), sigui per la debilitat de la musculatura, o per malalties cròniques com el Parkinson o l’Alzheimer. Això pot fer que hi hagi ennuegaments, o que el líquid vagi als pulmons (broncoaspiració), i si porta restes de menjar o bacteris de la boca, pot causar pneumònia o altres infeccions respiratòries.

També tracto pacients amb afàsia, que és una dificultat en el llenguatge oral, la lectura o l’escriptura, molt comuna en qui ha patit un ictus o altres lesions neurològiques. Aquestes persones saben el que volen dir, però no poden contestar perquè no els arriben bé els senyals neurològics. També pot passar el contrari: parlen molt, però el que diuen no té sentit en el context.

Finalment, també veig pacients amb disàrtria, una dificultat a l’hora de pronunciar els sons, per una debilitat, paràlisi o manca de coordinació muscular, que pot fer que la parla sigui poc clara o afecti el to i la intensitat. La disàrtria és més comuna en malalties neurodegeneratives, com el Parkinson o l’esclerosi múltiple.

Com és la teva intervenció en els casos de disfàgia amb persones grans?

Primer, faig una avaluació per veure si el/la pacient pot tolerar els diferents tipus de líquids i la consistència dels sòlids. Segons el resultat, es fa una adaptació de la dieta. Per exemple, si hi ha risc que els sòlids s’empassin malament, fem una dieta més triturada. En el cas dels líquids, si hi ha risc de broncoaspiració, prescrivim l’ús d’espessidor, ajustant la quantitat necessària. És essencial que el nivell d’espessor sigui personalitzat, no tothom necessita la mateixa texturització! Si ens quedem curts continuem amb risc, mentre que si ens passem, podem fer que el pacient begui menys de forma innecessària.

Si la persona té problemes respiratoris i es cansa mastegant, li pauto una dieta mixta: primer triturat, i després, si ho tolera, sòlid. Mastegar és important per mantenir la musculatura de la deglució i la parla i no perdre funció.

I en el cas de pacients que han patit un ictus, com és el procés?

Els primers mesos són clau per a aquests pacients, i és quan veiem les millores més grans, especialment en la disfàgia, que fins i tot pot desaparèixer. A més d’indicar modificacions en la dieta i tècniques posturals per facilitar la deglució, també recomano exercicis per millorar la coordinació muscular i estimular els nervis implicats. He vist pacients que, després de poques setmanes, ja no necessiten les modificacions inicials. Quan se’ls dona l’alta, els suggereixo que continuïn el tractament logopèdic, i els explico com demanar-lo a la sanitat pública, per seguir progressant, tant en la deglució com en el llenguatge (l’afàsia).

Quins són els reptes més importants que trobes en la teva feina?

El més difícil és tractar amb pacients i famílies que no accepten les modificacions. Moltes vegades no són conscients que tenien aquest problema, i les pautes els poden semblar poc necessàries, sobretot si el pacient no presenta tos, tot i tenir altres signes de disfàgia. Jo entenc que les pautes no agradin, però intento explicar els seus beneficis, i els riscos de no seguir-les. Així i tot, hi ha pacients que decideixen no fer cas de les recomanacions. És frustrant perquè saps que pot tenir conseqüències, però s’ha de respectar la seva decisió.

Quina creus que és la contribució més important dels logopedes en un HAI?

En el meu cas, com que la disfàgia és el que més tracto, la meva contribució principal és evitar infeccions respiratòries repetides que tenen un gran impacte en la salut de les persones. Sovint els pacients han tingut aquestes infeccions de forma recurrent sense saber-ne la causa, abans d’aplicar les pautes. També és molt motivador veure pacients que, després d’un ictus, recuperen la capacitat de deglutir, amb l’efecte que això té per a la seva qualitat de vida.

Creus que la feina dels/les logopedes amb les persones grans és prou reconeguda?

És una feina poc coneguda encara, però a l’entorn sanitari es reconeix cada cop més. Tot i això, penso que en general caldria una presència més gran de logopedes en les residències geriàtriques, perquè no sempre s’apliquen les pautes correctament i de manera personalitzada per evitar riscos.

D’altra banda, la feina dels logopedes a les residències sovint se centra només en la disfàgia, mentre que la parla i la comunicació queden en segon pla. Moltes persones grans perden aquestes capacitats per problemes cognitius, auditius, o debilitat muscular, fet que pot portar a un aïllament, i a un deteriorament general cada cop més gran. Per això, calen més activitats d’estimulació, tant cognitiva com pràctica, i el treball logopèdic aquí és essencial.

Com veiem, la figura dels logopedes en l’atenció intermèdia i geriàtrica és clau per la qualitat de vida de les persones grans i en recuperacions, ajudant-los a tornar al domicili amb menys riscos d’infeccions, més autonomia i qualitat de vida.

Aroa Sánchez

Logopeda HAI Mutuam Güell

L’envelliment és un procés que impacta profundament els vasos sanguinis, i és considerat el factor de risc cardiovascular més important. Però quina relació hi ha entre l’envelliment vascular i l’arterioesclerosi? En aquesta ponència, el doctor Joan Lima, internista de l’Hospital General de Barcelona, i expert amb més de 35 anys liderant la Unitat de Lípids i Risc Cardiovascular de l’Hospital Vall d’Hebron, ens ofereix una perspectiva experta i actualitzada sobre aquest tema, especialment rellevant en la població geriàtrica.

I és que l’edat modifica variables clau per la salut cardiovascular, com la hipertensió arterial, la tolerància a la glucosa o la distribució dels lípids, i altera tant l’estructura com la funció de les arteries. A més, la malaltia ateroescleròtica –caracteritzada per la formació de plaques d’ateroma– és de les principals causes de mortalitat associades a l’edat, i es troba en el substrat de malalties com la cardiopatia isquèmica, l’ictus o la malaltia arterial perifèrica.

Tot i això, Lima també ofereix un missatge d’esperança: mai és massa tard per adoptar estratègies preventives. Basant-se en l’evidència científica més recent, exposa les mesures més efectives per gestionar els factors de risc i millorar la salut vascular, així com els tractaments disponibles amb beneficis comprovats.

Descobreix el vídeo complet i aprofundeix en una temàtica fonamental per a la salut cardiovascular i la qualitat de vida de les persones grans (comença 9):

Aquesta ponència forma part de la 19a Jornada d’Atenció intermèdia 2024, organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, amb l’objectiu de debatre temes d’actualitat i d’interès entre els professionals que treballen en el sector sanitari i d’atenció a la dependència. Aquest any, la jornada s’ha centrat en les alteracions metabòliques en el pacient geriàtric. Descobreix el programa aquí!

L’ètica és un component fonamental en la pràctica assistencial a Grup Mutuam, que ha de guiar les accions i decisions dels professionals de la salut i el sector social. Per això, aquest any hem organitzat la I Jornada de Bioètica de Grup Mutuam, que mostra el nostre ferm compromís amb el respecte a la dignitat de les persones. En aquesta, vam comptar amb la presència de la Dra. Ester Busquets, infermera i doctora en filosofia, qui va oferir una conferència inspiradora sobre la importància d’aprendre a identificar dilemes ètics en la pràctica assistencial. En aquest text, fem una síntesi de la seva intervenció amb les idees més importants.

La importància de l’ètica en la pràctica assistencial

La Dra. Ester Busquets va dedicar la primera part de la intervenció a recordar que sense ètica no podem tenir ni una bona vida, ni una bona atenció assistencial. Tal com ella subratlla: “L’ètica no és un luxe, sinó una necessitat indispensable en el nostre treball. L’ètica no és una moda passatgera, sinó el fonament inamovible de la vida personal, professional i social.”

Aquesta idea de l’ètica com a concepte contrari a la moda es fonamenta en el fet que els valors ètics són bastant estables i inamovibles, ja que s’han mantingut des del Jurament hipocràtic, un dels primers codis deontològics de la medicina.

En segon lloc, la Dra. Busquets afirma que l’ètica no ha de ser una forma de cosmètica o maquillatge perquè quedi bé una institució; sinó un compromís profund i real:

“Quan parlem d’ètica, és fonamental entendre que no ha de ser imposada de manera externa, sinó que ha de néixer d’un compromís i d’una llibertat personal. L’ètica existeix en tant que som éssers relacionals, i les nostres interaccions amb els altres han de ser respectuoses i dignes.”

Aprenent a identificar conflictes ètics

En la segona part, la Dra. Busquets reflexiona sobre la necessitat d’educar la mirada. Identificar dilemes ètics implica comprendre els matisos entre un dilema i un problema, atès que ambdós són un conflicte de valors.

D’una banda, poden existir vulneracions dels principis ètics fonamentals a causa de biaixos per factors culturals o d’història personal, de les quals no en som conscients. Per exemple, discriminacions per edat, gènere o origen ètnic que passen desapercebudes, però que afecten les nostres decisions. Aquestes situacions no generen cap dilema o problema ètic, ja que es tracta d’una vulneració de drets. En aquests casos, la solució passa per restablir el respecte envers el dret vulnerat, sigui intencionadament o de manera inconscient.

Busquets assenyala que la presa de consciència dels valors vulnerats està en constant evolució:

“Fixeu-vos en el nostre procés, a la història de la medicina, i també en l’àmbit social: hem anat fent un reconeixement de l’autonomia de les persones que tradicionalment no l’havíem vist. Decidíem pels altres, pensant-nos que ho fèiem molt bé”.

Segons la ponent, és important distingir dos tipus de conflicte de valors. El dilema ètic, implica un conflicte entre dos valors o  principis universals que són vàlids. Ens obligaa escollir entre dues alternatives legítimes, la qual cosa implica sacrificar-ne una, i això genera habitualment insatisfacció. En canvi, el problema ètic no ens situa en la tessitura del cara o creu, sinó que presenta respostes intermèdies que permeten no haver de renunciar a un dels valors en conflicte, sinó buscar una resposta que lesioni el mínim els valors en conflicte. 

L’aprenentatge de la mirada crítica és essencial per poder identificar els dilemes o problemes ètics. Aquesta mirada ètica requereix un esforç i atenció, ja que és a través d’aquesta que podem transformar significativament la nostra percepció de les situacions.

La deliberació ètica

Una vegada identificat un conflicte de valors, la Dra. Busquets va subratllar la importància de la deliberació ètica com a via per a la resolució dels dilemes o problemes ètics. Aquests no es resolen amb la simple aplicació d’un protocol; sinó que requereix una capacitat deliberativa que implica pensar conjuntament i valorar les opcions disponibles. La deliberació és essencial per arribar a una decisió que tingui en compte els valors implicats, especialment en contextos d’incertesa.

La deliberació. però, no és una capacitat natural, sinó un hàbit que cal desenvolupar. Tampoc és un procés neutre, cal reconèixer que té biaixos. Un pot ser la part emocional, que tot i que és important, cal trobar l’equilibri amb la raó. També tenim els prejudicis personals marcats per l’edat, experiències i factors culturals. Per això, és essencial que el procés de deliberació sigui plural, amb diversitat de persones.

La Dra. Busquets va proporcionar un exemple d’un cas revisat per un comitè d’ètica temps enrere. Una senyora gran amb Parkinson, que havia expressat el seu desig de no ser sotmesa a cap intervenció agressiva al final de la vida, va morir amb una sonda nasogàstrica per pressió de les filles, generant un greu conflicte entre l’equip assistencial i la família. L’equip no va saber veure que la decisió de les filles responia a una incapacitat d’assumir la mort de la mare, en lloc de voler anar contra la mare. Si s’hagués analitzat la situació de manera més profunda, el desenllaç podria haver estat diferent.

La deliberació ètica es converteix així en un diàleg entre diverses perspectives, que ens ajuda a prendre decisions raonables, tot reconeixent que no busquem la solució perfecta, sinó una resposta òptima.

Conclusions

La Dra. Busquets va tancar la seva intervenció amb una reflexió sobre la necessitat de crear espais de deliberació ètica en la nostra societat, que sovint és polaritzada. Els comitès d’ètica, com el Comitè d’Ètica de Grup Mutuam, actuen com a oasis on cada punt de vista és important, fomentant el respecte i el diàleg.

Volem agrair a la Dra. Ester Busquets la seva valuosa intervenció, que ens ha proporcionat eines per afrontar conflictes de valors i ens ha inspirat a integrar l’ètica com a compromís, no només institucional, sinó també personal, amb la dignitat i el respecte per la vida. La seva visió ens convida a reflexionar sobre com el compromís ètic pot humanitzar la pràctica assistencial.

Dra. Ester Busquets

Coordinadora de formació i recerca de la Càtedra de bioètica Fundació Grifols i professora a la UVic-UCC

La tecnologia està transformant l’atenció a les persones grans i dependents, i la 7a Jornada d’Atenció a la Dependència, organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, va ser una oportunitat per explorar aquesta relació. Amb la ponència titulada “ACP i tecnologia, un repte avui en dia”, Pau Sant Martí i Gabriel Liesa, del Centre de Vida Independent, van compartir els seus coneixements i experiència, aportant un gran valor a la jornada.

El Centre de Vida Independent, una associació sense afany de lucre amb més de 15 anys d’història, treballa per identificar les dificultats quotidianes de les persones grans o amb discapacitats i trobar solucions a través de productes de suport, adaptacions estructurals i noves tecnologies. L’objectiu és facilitar i potenciar l’autonomia de les persones usuàries, alhora que alleugereix amb la tasca de les persones cuidadores.

Durant la ponència, es van presentar innovadores solucions tecnològiques i sistemes de domòtica que donen resposta a les necessitats d’acompanyament, seguretat i comunicació, oferint una nova visió sobre el futur de l’atenció a les persones grans. Una conferència il·lustrativa i esperançadora que demostra com la investigació i l’aplicació de la tecnologia poden transformar la vida de les persones. No te la perdis!

A la 4a Jornada eDCA (Equip de Suport al Dany Cerebral Adquirit), vam comptar amb la participació de la Dra. Patrícia Mínguez, metgessa rehabilitadora de l’Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona, amb la ponència “Toxina botulínica en la rehabilitació de DCA”. En aquesta, aborda els beneficis de l’aplicació d’aquesta substància per tractar trastorns com l’espasticitat, així com altres disfuncions neurològiques.

L’espasticitat és un trastorn motor caracteritzat per un augment anormal del to muscular (hipertonia), que provoca símptomes com rigidesa muscular, espasmes, dificultats de moviment i dolor. En aquesta sessió, la Dra. Mínguez ens mostra com valorar l’impacte de l’espasticitat per indicar o no el tractament amb la toxina botulínica, i coneixerem pautes d’aplicació pràctica i resultats en casos clínics reals.

Coneix els detalls d’aquest tractament en la rehabilitació de dany cerebral adquirit a la ponència!

Les ferides cròniques són un problema de salut significatiu, especialment en les persones grans, on les lesions cròniques poden afectar fins un 9% de la població. Conèixer els diferents tipus de lesions cròniques i les mesures adequades per al seu tractament és essencial per la seva curació, millorant la qualitat de vida dels pacients, i reduint riscos de complicacions. Descobreix els coneixements bàsics de la mà de la Dra. Elvira Hernández Martínez-Esparza, infermera. PhD. Especialista en Infermeria geriátrica, Experta en nafres per la GNEAUPP i professora a EUI-Sant Pau.

Definim les ferides cròniques

Una ferida crònica és aquella que no cura dins d’un conjunt ordenat d’etapes i en un període de temps establert, generalment quatre setmanes (el temps normal per a la resolució d’una ferida aguda).

Les ferides cròniques es poden classificar, principalment, en:

• Lesions relacionades amb la dependència (LRD)
• Nafres d’extremitat inferior (UEI)
• Altres (Dehiscències quirúrgiques, nafres neoplàsiques, etc)

Les que més afecten les persones grans són les Lesions relacionades amb la dependència (LRD). Aquestes, a la vegada, es classifiquen segons el grup científic GNEAUPP en cinc tipus:

1. Lesions per Pressió – cisalla (LPP): danys a la pell i als teixits adjacents per pressió prolongada o cisalla, sovint en prominències òssies com talons o còccix. Són comuns en persones amb mobilitat reduïda.
2. Lesions cutànies associades a la Humitat (LESCAH): danys a la pell per exposició prolongada a la humitat, com incontinència o sudoració excessiva, amb inflamació o erosions en les zones afectades. No acostuma afectar a teixits subjacents.
3. Lesions per frec o fricció: aparició d’abrasions o ampolles a la pell, causades per frec o fricció repetida. No acostuma afectar a teixits subjacents.
4. Esquinçaments cutanis (Skin tears): ferides per separació de la pell a causa d’un traumatisme o estirament, freqüents en persones grans amb pell fràgil. Tampoc acostuma afectar a teixits subjacents.
5. Nafra terminal o de Kennedy: lesió cutània en persones en situació de final de vida, associada al fracàs multiorgànic, habitualment amb forma irregular i canvis de color.

⭐ Conèixer els diferents tipus de ferides cròniques i saber diferenciar les seves característiques i el seu origen és imprescindible per a un diagnòstic correcte, que com veurem més endavant, és la clau per a un abordatge adequat.

Lesions relacionades amb la dependència: un problema sanitari infravalorat

Les LPP i les LRCD tenen una prevalença força elevada.

Segons un estudi del GNEAUPP del 2022, aquesta és:

• En hospitals:
  • 8,4% LCRD
  • 7,7% LPP
• Atenció Primària i Domiciliària:
  • 5,8% LCRD
  • 4,40% LPP
• Residències i Atenció Intermèdia:
  • 9,3% LCRD
  • 5,4% LPP

Com veiem, la majoria de les LCRD són lesions per pressió (al voltant del 90%).

A més, els estudis indiquen que una bona part d’aquestes són nosocomials, és a dir, que es presenten com a conseqüència d’un ingrés a l’entorn hospitalari. És cert que persones grans ingressades en un hospital ja presenten un alt risc de lesions per pressió -no hem de sobre culpabilitzar-nos-. No obstant això, prendre consciència del problema és essencial per la prevenció de nafres en el pacient geriàtric.

Segons la literatura científica:

• El 95% de les LPP es poden prevenir amb les mesures adequades.
• La presència de LPP incrementa el risc de mortalitat de 2 a 4 vegades en comparació amb persones sense LPP, especialment en pacients d’edat avançada i en cures intensives.
• S’estima que 1€ invertit en prevenció equival a 50€ en tractament.

⭐ Per tant, conèixer i implementar mesures de prevenció i tractament efectives pot reduir significativament les ferides cròniques, millorant la qualitat de vida dels pacients i minimitzant els riscos associats.

Abordatge de les ferides cròniques: mesures adequades

L’abordatge adequat de les ferides cròniques en pacients geriàtrics ha de ser integral i multidisciplinar, i consta de quatre punts clau:

1. Valoració de la ferida i del pacient

Un diagnòstic correcte és imprescindible per a un abordatge efectiu. En moltes ocasions, la tendència és prioritzar el tractament local de la ferida, no obstant, el més important és tenir en compte que no hi ha una estratègia efectiva de les ferides cròniques si els professionals sanitaris no filiem correctament la seva etiologia i valorem el pacient.

Aquesta valoració inclou:

• Escales de valoració de risc
• Valoració nutricional
• Revisió dels fàrmacs
• Control del dolor
• Valoració dels polsos si la ferida està localitzada en peu o extremitat inferior
• Valoració detallada de la ferida

2. Control de factors etiològics

Un cop identificat l’origen de la ferida, cal abordar els factors causants. Per a les LPP, les mesures inclouen:

• Pla de mobilització del pacient: incrementar la mobilitat per reduir la pressió prolongada.
• Sistemes d’alleujament de la pressió, com ara matalassos alternants d’aire o coixins especials que redistribueixen els punts de pressió. Aquesta és l’estratègia més efectiva per a la cura de les LPP.
• Minimitzar la sedestació: especialment en pacients amb LPP a la zona del coxis, equilibrant els riscos i beneficis de la posició al llit.Canvis posturals i tècniques de posició: per reduir la pressió en àrees vulnerables.
• Protecció local: ús d’apòsits específics per protegir les zones afectades.

⭐Important: cal ser conscients que aquest és un dels moments on més falla l’assistència sanitària en l’abordatge de les ferides cròniques relacionades amb la dependència, sovint per falta de recursos. És essencial tenir en compte que:

• Sense superfícies especials pel maneig de la pressió, com els  matalassos alternants d’aire, no es poden curar les LPP. Aquests són l’opció més adequada per pacients amb alt risc de LPP i per pacients amb LPP categoria III-IV (amb pèrdua del gruix de la pell i  afectació d’estructures de sosté, segons la recomanació GNEAUPP.

• En les nafres d’extremitat inferior venoses (UEI), és necessària la compressió terapèutica per a curar les ferides. Cal gestionar l’edema, determinant correctament l’origen de la ferida.

3. Control de factors coadjuvants

Inclou la nutrició adequada i el control de patologies que puguin influir en la curació de les ferides, com la diabetis o les malalties vasculars.

4. Cura local

• Neteja i desbridament: eliminació del teixit necròtic.
• Control de la càrrega bacteriana amb antimicrobians tòpics, com els productes amb plata. Detectant signes d’infecció i biofilm.
• Gestió de l’exsudat: mantenir la higiene i el medi ambient adequat per a la curació.
• Estimulació de l’epitelització: promoure el creixement de noves cèl·lules de la pell amb productes específics.

⭐Important:

• Els signes d’infecció en la ferides cròniques són diferents als de les ferides agudes: cal saber distingir-los per poder iniciar tractament amb antimicrobians tòpics específics, com els productes amb plata. Podeu trobar els signes en aquesta taula:

• El biofilm en les ferides cròniques es difícil d’eliminar i precisa de desbridament constant.

El biofilm és una capa fina, formada per microorganismes (principalment bacteris), que s’adhereixen a la superfície de la ferida envoltats d’una matriu protectora. Aquest biofilm actua com una barrera física i química que protegeix els bacteris de l’acció dels antimicrobians, fent que les infeccions siguin més persistents i difícils de tractar. Per això, el seu control i eliminació mecànica és essencial per a poder gestionar les ferides cròniques correctament.

Conclusions

En resum, un correcte abordatge de les ferides cròniques en persones grans requereix un coneixement del tipus de lesió i l’aplicació de les mesures adequades per a la seva curació. Amb una valoració correcta i els recursos necessaris, és possible millorar significativament la qualitat de vida dels pacients, reduint al mateix temps els riscos de complicacions greus. La inversió en prevenció i tractament és clau per optimitzar els resultats assistencials.

Vols ampliar coneixements?

Aquí et deixem unes recomanacions bibliogràfiques imprescindibles:

• Document tècnics GNEAUPP i document “Breve y fàcil en heridas” de la GNEAUPP, disponibles a la Biblioteca Alhambra a [Link]

• Lesiones relacionadas con la dependencia: prevención, clasificación y categorización. Documento clínico 2020 [Link]

• Cómo valorar una herida. GNEAUPP: [Link]

Elvira Hernández Martínez-Esparza

Infermera. PhD. Especialista en Infermeria geriàtrica

Experta en nafres per la GNEAUPP

Professora  EUI-Sant Pau

Coordinadora del Màster d’inferia gerontológica i geriátrica i del curs: Cures avançades d’infermeria en la prevenció i tractament de les ferides cròniques EUI-Sant Pau- UAB