Llar-residència La Sardana: preparant les persones amb problemes de salut mental per a la vida autònoma

Llar-residència La Sardana

La Llar-residència La Sardana de Mutuam Manresa és un servei d’acolliment residencial per a persones amb diagnòstic de trastorn mental greu de llarga evolució. L’estada que hi fan pot ser temporal o permanent, i s’hi ofereix una assistència integral per tal que hi puguin desenvolupar les activitats de la vida diària. Podem dir que és un recurs pont entre la institucionalització i altres recursos com els pisos tutelats. El que fem a la Llar-residència és un entrenament perquè les persones aconsegueixin un nivell d’autonomia òptim en totes les àrees de la vida diària: la higiene, el maneig de diners, l’automedicació, etc.

L’objectiu del recurs és que les persones usuàries puguin viure amb total independència, o bé, en un habitatge tutelat, o bé, en un pis normalitzat, i que l’estada al nostre centre sigui temporal. Tanmateix, a causa de la falta d’habitatges tutelats i d’altres recursos residencials específics per persones amb malaltia mental, els usuaris i usuàries envelleixen a la llar residència i això fa que ens haguem d’adaptar contínuament a la dinàmica que necessiten.

La majoria de les persones usuàries (el 71%) tenen un diagnòstic d’esquizofrènia, però també ens trobem amb persones amb diagnòstic de trastorn bipolar o trastorn esquizoafectiu amb alguna comorbiditat (com ara trastorn de la personalitat). En aquest recurs disposem de 60 places, de les quals 50 són públiques i 10 privades. Aquestes últimes es van crear a causa de la falta de recursos públics per a persones de menys de 65 anys que tenen una patologia mental i algun grau de dependència, física o psicològica.

Accés i objectius

Per accedir a les places públiques, les persones han de ser menors de 65 anys en el moment de l’accés, tenir residència a Catalunya i un diagnòstic de trastorn mental greu, però no poden necessitar atenció sanitària continuada. En canvi, en el cas de les places privades, sí que es poden atendre diferents necessitats sanitàries. Per accedir-hi, la persona ha de passar per tres valoracions. La valoració d’aquestes sol·licituds d’accés la fan la psicòloga, la treballadora social i el psiquiatre per tal de decidir si el recurs és adient a la situació de la persona. Tots els ingressos són voluntaris i es fa molt incís en aquest aspecte durant les valoracions.

Els principals objectius de la Llar-residència són, entre d’altres: oferir allotjament i garantir la cobertura de les necessitats bàsiques; treballar per aconseguir l’autonomia màxima de les persones; facilitar la integració a la comunitat; potenciar i mantenir els vincles familiars i afectius; i prevenir el deteriorament produït per la cronicitat. El nostre treball està basat en el model d’Atenció Centrada en la Persona, que té com a prioritat conèixer a la persona atesa: qui és, quina és la seva història de vida i quins són els seus gustos i preferències per tal de garantir una intervenció individualitzada adaptada a les seves necessitats, en la qual la persona tria activament sobre aquest pla i els professionals ens allunyem d’un model paternalista.

Un treball integral i centrat en la persona

Des de la Llar-residència treballem conjuntament amb la persona per intervenir d’una manera òptima i individualitzada en les àrees de la seva vida per aconseguir la màxima autonomia possible. És important treballar conjuntament ja que, tal i com s’esmenta anteriorment, la major part de les persones tenen un diagnòstic d’esquizofrènia; això no només implica simptomatologia positiva (al·lucinacions i/o deliris) en fase aguda, sinó que s’acompanya de la simptomatologia negativa (manca de motivació, falta d’energia, dificultats per sentir plaer en realitzar activitats, aïllament social, dificultats en la presa de decisions, etc.) que és molt incapacitant per a la persona i no apareix únicament en fase de descompensació psiquiàtrica. Per tant, totes les decisions que es prenguin en el seu pla han d’estar consensuades amb la persona sobre la qual farem la intervenció i se l’ha de motivar per poder-ho portar a terme amb uns mínims d’èxit.

Una de les àrees en què intervenim és la de les activitats de la vida diària. Per a aquesta àrea, és imprescindible el paper que desenvolupen les monitores, ja que són les que passen tot el dia al costat de les persones que viuen al centre. Quan una persona arriba al centre se li assigna una monitora que serà la seva referent. Aquesta farà la supervisió del nivell d’autonomia que té la persona en activitats com ara tenir cura de la higiene personal, l’ordre de l’habitació i l’armari, etc. En cas de necessitar ajuda, la monitora serà qui li ensenyarà a fer aquestes activitats correctament i, posteriorment, farà seguiment del nivell d’autonomia assolit.  A mesura que es va supervisant i practicant, es genera un hàbit i és aquest el que la monitora supervisarà. És interessant assenyalar que, per tal de trencar amb la percepció de la institucionalització, es va decidir que les monitores no anessin vestides amb la roba blanca sanitària habitual en hospitals i tinguessin roba alternativa a aquesta.

Llar-residència La Sardana

Una altra de les àrees en què intervenim és la presa de medicació. Hi ha persones que en arribar al centre fan automedicació amb bona consciència de la malaltia i les conseqüències de no prendre la medicació. En aquests casos, respectem l’automedicació i la monitora fa supervisió setmanalment. En el cas d’aquelles persones que no tenen l’hàbit de prendre la medicació de manera autònoma, la subministren les monitores. Per tal de millorar l’autonomia en la presa de la medicació treballem principalment la consciència de malaltia i les conseqüències de no medicar-se. Així mateix, un metge especialitzat en psiquiatria ve cada setmana al centre per visitar a qui consideri que ho necessita.

L’àrea d’administració econòmica és també d’alta importància per fer intervenció. Hi ha persones que s’administren molt bé de forma autònoma, però amb les persones que tenen més dificultats i tenen risc de malbaratament dels diners fem pactes econòmics. S’analitza des de l’inici quines possibilitats tenen amb els seus ingressos mensuals, les despeses fixes i se’ls lliura la resta en petites quantitats diàriament. Quan la persona s’està administrant de forma correcta podem considerar fer un canvi de pacte, com, per exemple, que cobri més quantitat en períodes de temps més espaiats o valorar tornar a pactes anteriors.

Saber mantenir una llar

Com s’ha esmentat amb anterioritat, un dels objectius principals és poder viure a un habitatge tutelat. Per tant, és imprescindible que aprenguin les tasques per tal de mantenir una llar en bones condicions. Arran de la simptomatologia negativa, és fonamental treballar aquesta àrea per tal de garantir al màxim el benestar de la persona en un entorn cuidat per ella i evitar el risc de precarietat. Nosaltres els marquem unes rutines: a cada persona se li assigna una tasca diferent que realitzen durant un mes. Passat aquest mes, la tasca es canvia. Les tasques, entre d’altres, són aquelles que comporten les bones condicions del menjador (escombrar, fregar, parar taula, desparar taula, repartir aigua i pa, etc.), tenir cura del pati, neteja dels cendrers, etc.

Durant tot el procés, també treballem per la millora de les habilitats socials i la convivència amb les persones que viuen a la llar i oferim un espai on compartir i treballar el deteriorament cognitiu, que sol aparèixer com a conseqüència de l’evolució i cronicitat de la malaltia. Això es treballa a partir de tallers que s’imparteixen internament amb un ampli ventall de possibilitats (càlcul, memòria, premsa, tertúlia, zumba, entre d’altres).

Una àrea imprescindible d’intervenció són les relacions afectives amb les famílies i/o persones de referència. Actuem com a mediadors en les relacions entre la persona que viu a la llar-residència i els seus familiars. Sovint, les persones residents tenen unes expectatives en relació al contacte i visites amb els familiars diferents a les que necessita i/o volen les famílies. Per això, primer de tot, treballem amb el vincle de les famílies i obtenim informació de la relació que tenen i els límits que necessiten quant a les visites, contacte amb professionals, etc., per tal que el vincle es mantingui i sigui el més sa possible. En ocasions, hem de posar límits per vincles en els quals existeix un risc elevat per a la persona a la qual atenem. Per exemple, quan la presa de medicació no es manté en sortides amb la família.

Llar-residència La Sardana

Una altra de les àrees que treballem són les activitats comunitàries, és a dir, les que ens proposen des de l’Ajuntament i altres recursos per al col·lectiu de salut mental. A l’assemblea setmanal que fem al centre amb totes les persones que conformen La Sardana, expliquem totes les propostes que han arribat i veiem qui s’hi vol vincular. Nosaltres les motivem molt a participar, perquè són molt beneficioses i els permeten sortir de la Llar-residència i relacionar-se amb altres persones.

Per últim, intervenim en l’àrea de gestió de l’ocupació i el temps d’oci. Sempre intentem fer activitats que els puguin agradar fora del centre, com per exemple excursions. L’objectiu és que les generalitzin en la seva vida diària i que de manera autònoma les vulguin repetir. Així les motivem que en el seu temps lliure puguin fer alguna activitat d’oci en comptes de quedar-se al centre. Un exemple d’aquestes activitats és el voluntariat que està fent una persona usuària a les dutxes socials de Manresa dos cops per setmana. La idea, en definitiva, és que tornin a connectar amb el plaer de fer coses.

Montse Camprubí

Directora del Centre Residencial Mutuam Manresa

Envelliment saludable: des de la teoria a la pràctica

Marco Inzitari

El metge geriatre Marco Inzitari, director d’Atenció Intermèdia, recerca i docència del Parc Sanitari Pere Virgili i president de la Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia, va participar en el Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol “Envelliment saludable. Des de la teoria a la pràctica”, va impartir una xerrada que, en format virtual, van seguir una vuitantena de professionals del sector.

Sabem moltes coses sobre l’envelliment saludable, però també sabem que moltes vegades el més difícil és passar del que pensem que hem de fer al que realment fem. Els avenços científiques, sobretot pel que fa a les teràpies gèniques i cel·lulars, han portat a alguns biogerontòlegs a afirmar que les persones que encara no hem fet els 50, amb molta probabilitat, viurem més enllà dels 100 anys. Tanmateix, més enllà d’aquest debat que està força de moda, el que ens interessa a molts no és tant quants anys viurem sinó amb quina autonomia i qualitat de vida ho farem.

El doctor James F. Fries ja va assenyalar als anys 80 del segle XX que el repte no era allargar més la vida sinó posposar el final de l’esperança de vida activa. Ell va partir d’una especulació teòrica: si les malalties més prevalents que provoquen una pèrdua de vida activa són cròniques, el que hem de mirar és què hi ha darrera d’aquestes i quins són els factors de risc subjacents. En aquest sentit, ell va assenyalar factors cardiovasculars, de malnutrició, de sedentarisme i de tabaquisme, entre d’altres, i va apuntar a la necessitat d’atacar-los capgirant els hàbits de vida de les persones.

En la seva recerca, va estudiar els corredors d’un club de running i va veure que, comparats amb persones semblants però que no feien activitat física, hi havia un retard de la mortalitat, però també de la discapacitat, força important. Així mateix, l’any 2012 va afirmar que les estadístiques a nivell nacional mostraven com la discapacitat i la dependència de la població s’havien reduït lleugerament. Estudis sobre la demència d’alguns països també van posar de manifest una lleugera reducció de la incidència de la demència en paral·lel a la millora dels hàbits de vida.

Quan parlem d’envelliment saludable, ens referim a diferents elements, com poden ser l’absència o evitació de malalties i factors de risc o el fet de conservar un nivell alt de funció cognitiva. Tots ells són ingredients importants però per a mi hi ha un aspecte fonamental que és el compromís actiu amb la vida, sobretot si estem fixant-nos en la qualitat de vida i al fet de poder executar el projecte de vida propi, encara que en les últimes etapes sigui reajustat. Per tenir aquest compromís amb la vida, diversos estudis assenyalen com a pilars la preservació de la funció física i de la funció cognitiva.

En aquest sentit, per assolir un envelliment saludable o exitós són clau l’activitat física, l’alimentació i els hàbits de vida saludables, dormir bé, el pensament positiu, les interaccions socials i els gens, que avui dia s’estima que hi contribueixen tan sols en un 30 per cent. Donant-li la volta al concepte de fragilitat, l’Organització Mundial de la Salut fa servir el concepte de ‘capacitat intrínseca‘, entesa com el conjunt de capacitats i funcions que cal cultivar i estimular des de la infantesa fins a les fases finals de la vida. Així, podem portar a terme estratègies per compensar-ne la pèrdua, per revertir-la o per fabricar-ne.

Respecte a la qüestió que sovint es planteja de quan cal promoure paradigmes de canvi d’estil de vida per a un envelliment saludable, la resposta és sempre. És important que s’intervingui en la cultura de la població des de les fases infantil i juvenil i els i les professionals sanitaris tenim la responsabilitat de sortir del nostre entorn i aportar aquest coneixement a la societat. Tanmateix, si hi ha un moment de la vida de les persones en què podem tenir més incidència i, al meu parer, hem de concentrar els esforços els professionals de la salut és en el de transició entre la vida autònoma i sense discapacitat i els problemes més complexos que probablement necessitaran un abordatge sanitari i social més intensiu. Es tracta de la fase de pèrdua inicial de la capacitat intrínseca, el que històricament havíem anomenat fragilitat inicial, quan la persona encara és autònoma, però hi ha indicis de canvi, que normalment no són clínicament evidents, com l’alentiment de la marxa, la pèrdua de força muscular, de disminució de pes o la pèrdua de memòria subjectiva.

Concentrar-nos en les persones que es troben en aquesta fase ens permet abordar un segment concret de la població que té un alt risc però encara té molta reserva. A més, hi ha moltíssims estudis que assenyalen que aquesta fragilitat inicial es pot revertir. Tant de bo tinguéssim una píndola màgica, però la fórmula per aconseguir-ho combina fonamentalment l’exercici físic, la nutrició i les relacions socials, a les quals hi podem afegir la millora del son, l’estimulació cognitiva i l’aspecte més espiritual. El problema de les intervencions que s’han fet és el que anomeno sovint la ‘síndrome de la Ventafocs’, que es refereix al fet que, si anem als llocs on s’han fet estudis amb bons resultats, un cop s’ha acabat el finançament per a la recerca, no hi queda res.  

Marco InzitariPer tot això, fa un temps al REFiT Barcelona aging research group ens vam plantejar quin sentit tenia fer un altre assaig clínic per demostrar el mateix. El gran repte no era aconseguir més evidència, sinó intentar traslladar el que sabíem a la realitat pràctica, passar de l’experiment a la comunitat. El grup del qual formo part ha estat dedicant un gran esforç darrerament. Amb experts, hem elaborat un decàleg per a la implementació d’una intervenció, que inclou: dissenyar una estratègia multifactorial (no n’hi ha prou amb fer exercici físic o amb millorar la nutrició), centrada en la persona (parlar de persones grans en general no vol dir res, perquè n’hi ha amb característiques molt diferents) i que estigui basada en l’evidència però sigui sostenible i contextualitzada; promoure que les persones usuàries participin en el seu disseny; utilitzar estratègies de reclutament oportunista; apropar la intervenció a les persones (en el seu entorn i adaptada a la seva logística); crear models integrats (cap agent, de salut o social, se’n sortirà per si sol); apoderar les persones i qui les cuida; sensibilitzar les persones que prenen decisions i la població general i dissenyar un pla d’inversió i d’avaluació adequat.

Fa anys que tenim en marxa un programa real en una àrea bàsica de salut de Barcelona, en què hi ha una aliança entre diverses institucions, el +ÀGIL BCN. Es fonamenta en tres pilars. El primer, és l’atenció integrada entre serveis de salut, sobretot Geriatria i Atenció Primària, i recursos socials o comunitaris. El segon, la participació i apoderament de les persones usuàries, no només per tal que es corresponsabilitzin de la seva salut sinó per fer-los participar des del principi en el disseny de la intervenció. El tercer, és la sostenibilitat, ja que tenim molts recursos a la nostra disponibilitat que si s’alineen poden multiplicar el seu impacte.

El model d’aquest programa es basa en desplaçar un professional de la geriatria i un altre de la fisioteràpia, expert en prescripció d’activitat física a nivell grupal, a l’Atenció Primària, on es fa una detecció de les persones amb perfil de risc i se les deriva a geriatria. Llavors, se’ls fa una Valoració Geriàtrica Integral i, partir d’aquí, s’elabora un pla d’intervenció individualitzat, amb un seguit d’activitats, en què s’aborden diferents pilars segons convingui a cada persona. Al cap de tres mesos, se’ls fa una visita de seguiment. La continuïtat es fa des de l’Atenció Primària, en l’àmbit de la salut, i des dels recursos comunitaris pel que fa a l’activació.   

L’objectiu principal de l’avaluació als tres mesos és veure si millora la condició física de les persones i hem constatat que l’impacte és positiu. La població amb qui s’ha fet l’estudi té un grau de fragilitat relativament baix (molts encara són autònoms o viuen sols) i hem pogut observar com l’impacte també ha estat positiu en general (l’article principal, amb la doctora Laura Mónica Pérez com a primera signant, es va publicar al 2019 a la revista Journal of Nutrition, Health and Aging), com també en persones que en principi tenien deteriorament cognitiu.

El problema principal de la intervenció és com mantenir-la després dels tres mesos, perquè, tot i que la gent s’hi enganxa molt, no és sostenible fer-ho indefinidament des dels serveis de salut. Així doncs, el que busquem és apoderar les persones amb tècniques com l’entrevista motivacional i entrenar-les en l’ús d’aplicacions digitals per fer exercicis a casa. La clau, però, és la continuïtat en els recursos comunitaris. Per això, el fisioterapeuta i el treballador social del CAP identifiquen quin és el més idoni per a la persona, tenint en compte les seves capacitats físiques i els seus recursos econòmics. Així mateix, s’ha codissenyat un programa de continuïtat física amb el casal cívic del barri. L’avaluació als 6 mesos ens mostra que l’impacte positiu es manté.   

Marco InzitariDurant la pandèmia, vam continuar el seguiment d’aquestes persones i vam veure que globalment l’efecte es reduïa i que un 30 per cent es van tornar inactius. Els símptomes depressius, la fatiga pandèmica o les relacions socials van influir sobre el manteniment o la pèrdua de l’activitat física en la mostra, tal i com hem demostrat en una altra publicació. Vam veure que calia potenciar el programa digital, perquè això ens permetrà respondre millor a situacions com la viscuda amb la COVID, però també escalar el programa i arribar a més persones. 

Precisament, això és el que estem fent ara amb la Facultat d’Estudis de la Salut de la UOC. Amb grups focals de persones usuàries, estem identificant barreres i solucions per potenciar-ne la part digital. També estem indagant quines aplicacions hi ha en el mercat que puguin ser interessants. Ara acabem de rebre finançament públic mitjançat una beca PERIS que ens permetrà escalar el programa a altres àrees bàsiques de salut de Barcelona. Així mateix, com que creiem en la cocreació, estem posant en marxa el Barcelona Aging coLLaboratory, un entorn de participació entre persones grans, cuidadors, investigadors, empreses i administracions públiques per crear models innovadors d’envelliment saludable i de cures de persones en situacions més complexes de forma col·laborativa.     

Marco Inzitari

Director d’Atenció Intermèdia, recerca i docència

Parc Sanitari Pere Virgili

 

 

 

Els centres i serveis de Grup Mutuam promouen la cultura de seguretat al Dia Mundial de la Higiene de Mans 2022

Dia Mundial Higiene de Mans

El passat 5 de maig, els centres i serveis de Grup Mutuam van celebrar el Dia Mundial de la Higiene de Mans, impulsat per l’Organització Mundial de la Salut (OMS) des de l’any 2009.

La finalitat d’aquesta commemoració és implicar i conscienciar als professionals de l’atenció sanitària, un aprenentatge que s’ha vist reforçat amb la situació de la pandèmia viscuda. Enguany en concret la campanya va promoure la cultura de seguretat, com a estructura vertebral als centres que presten atenció sanitària. D’aquesta manera es posa en valor la higiene de mans i la prevenció i control de les infeccions associades a l’assistència sanitària.

Quan la cultura de seguretat està integrada als centres sanitaris, persones ateses i professionals se senten més segurs. Per  aquest motiu, els i les professionals dels centres i serveis de Grup Mutuam, han animat a participar les persones ateses, ja que cal un compromís per part d’ambdues parts per aconseguir una actuació eficaç d’higiene de mans.

Trilla: “Quan hi ha una crisi de salut pública, hem de tenir en compte que el que tolera pitjor la gent són les incerteses”

Antoni Trilla

El doctor Antoni Trilla, cap del Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Clínic i membre de la Comissió Tècnica Assessora de la Fundació Mutuam Conviure, s’ha convertit en una de les veus de referència al nostre país a l’hora d’abordar la crisi de la Covid-19. Parlem amb ell de la situació actual i de com podem afrontar els propers mesos. 

Quina és la situació epidemiològica actual?

A dia d’avui, estem en una fase clarament diferent a la que hem patit els dos darrers anys, sobretot a causa de dos factors. El primer, que el virus ha anat evolucionant. Ara majoritàriament tenim la variant Òmicron, que és molt contagiosa però està provocant molts menys casos greus. En això, hi juga també un paper important el segon factor, que és que hi ha molta més immunitat en la nostra població, gràcies a les vacunacions i també pel fet que hi ha hagut moltíssimes infeccions ens els darrers mesos. En aquests moments, al sistema sanitari ingressen moltes menys persones en relació al nombre de casos que hi ha a la comunitat. Amb aquesta variant, difícilment es produeixen pneumònies, que és el que més preocupava en la primera onada, i amb els tractaments de què disposem, els malalts generalment milloren en pocs dies.

En una formació de la Fundació Mutuam Conviure en què vostè participava com a ponent, va utilitzar una frase de Winston Churchill per referir-se a la situació actual: ‘no estem al principi del final, sinó al final del principi’. Ens ho explica?

Churchill va pronunciar-la quan els anglesos van guanyar alguna batalla, després d’un llarg període en què els aliats les havien perdut totes davant dels alemanys, i la gent començava a pensar ‘això ja està’. Crec que estem al final de la primera part, la més dura de la pandèmia, però difícilment aquesta tindrà un final sobtat en què direm ‘s’ha acabat’. Probablement ens estem acostant a una coexistència amb el virus, que evidentment ens farà patir, però d’una manera més tolerable. La Covid-19 segurament es quedarà amb nosaltres i s’incorporarà a un grup de virus que de tant en tant ens provoquen molèsties.

Creu que tindrem un estiu tranquil?

A l’estiu es donen dues circumstàncies que, en principi, fan més controlable la Covid-19. D’una banda, fem molta més vida a l’aire lliure i ventilem més i, de l’altra, pugen la temperatura i la humitat. Així doncs, tot i que la transmissió segueix existint, estarem en una situació més tranquil·la que a la tardor i l’hivern, sempre que no hi hagi un canvi important en la variant del virus. Probablement estem entrant en una fase que gràficament definim com en les dents de les serres, en què anem pujant i baixant, però no gaire.

Podem esperar l’arribada en els proper mesos de noves vacunes més eficaces amb les variants actuals?

Sortiran noves vacunes amb diferents variacions tècniques, però el que més ens interessa és que aquestes vacunes evolucionin en paral·lel a l’evolució del virus. Les actuals estan fent bé la seva funció de reforçar la resposta immunitària del nostre cos davant la infecció i evitar les formes greus de la malaltia. En canvi, estem veient com, sobretot amb la variant Òmicron, no eviten el contagi, tot i que sigui menys probable. Així doncs, ens interessaria mantenir aquesta efectivitat davant les formes greus de malaltia però també aconseguir tallar la transmissió. Aquest tipus de vacunes funcionen amb un sistema diferent i, tot i que se n’estan investigant algunes, no en tenim cap “a tocar”.

Amb les vacunes que s’estan subministrant, podríem fer front a noves variants?

Amb la tecnologia nova que s’hi ha fet servir, la recerca, el desenvolupament i la part industrial de les vacunes ha fet un salt espectacular. Això farà possible que puguem adaptar de forma relativament fàcil les vacunes actuals a noves variants. Hem de confiar que la recerca de vacunes per a aquest virus continua i que fins i tot se n’estan investigant per actuar contra tots els coronavirus alhora. A més, aquesta nova tecnologia ha posat sobre la taula la possibilitat d’aconseguir vacunes combinades contra la grip i la Covid o de trobar-ne de noves per a malalties per a les quals fins ara no hem tingut vacuna.

Caldrà seguir fent pedagogia sobre la vacunació, doncs.

El tema de la vacunació és especialment important en el cas de la gent gran. Quan envellim, també ho fa el nostre sistema immunitari i, aleshores, hi ha infeccions com la de la pneumònia per pneumococ, per exemple, que ens poden causar grans complicacions. Tot i que disposem de vacunes i les recomanem per a majors de 65 anys, molta gent ni tan sols hi pensa. També la grip a una persona de 70 anys amb diabetis o problemes als pulmons la pot descompensar i portar-la a l’hospital. Així, tot i que la vacuna de la grip no sigui perfecta, ens hem de mentalitzar que necessitem reforçar la nostra immunitat. Molt probablement, entre les vacunes que es recomana que la gent gran es posi cada any o cada uns quants anys s’hi inclouran també les dosis de reforç de la de la Covid.

Pel que fa als tractaments, s’ha fet algun avenç important?

Ara, ens trobem com a avantatge que, com que ja s’han aplicat durant mesos, sabem quins van bé, quins no i, fins i tot, quins són contraproduents. Hem destriat el gra de la palla, doncs. Disposem de medicaments que poden prevenir que la malaltia s’agreugi però, malauradament, entre aquests, hi ha un grup gran, els anticossos monoclonals, que hem vist que no són efectius amb la variant Òmicron. Ara s’està posant sobre la taula l’ús dels antivirals, que fan amb els virus el mateix que els antibiòtics fan amb les bactèries. Un ja s’ha començat a utilitzar i d’altres s’estan acabant d’investigar, però penso que això pot ser un avenç important. En qualsevol cas, no hi ha una recepta única en els tractaments, a cada persona se li ha de fer un vestit a mida.

Ara que s’està retirant l’obligatorietat de la majoria de mesures de protecció, quines recomanaria específicament a la gent gran que mantingués?

Per exemple, ara les mascaretes en interiors ja no són obligatòries, però jo que tinc 65 anys si m’hagués de reunir en un espai tancat amb 30 desconeguts me la posaria. De la mateixa manera, si ets una persona gran i et trobes amb uns amics que fa temps que no veus i no saps com estan, potser seria recomanable també mantenir-la. En canvi, si sortim a passejar sols pel carrer o seiem en un lloc, com un bar o una biblioteca, allunyats de la resta de persones, no cal portar la mascareta. Al final, es tracta d’aplicar-hi seny i prudència i de ser conscient que cadascú ho portarà a la seva manera. Hi haurà persones que, molt legítimament, tindran por de treure’s la mascareta i no passa res si no ho fan. Ara bé, si algú té tanta por que porta dos anys sense sortir de casa, això ja és diferent. Cadascú ha de valorar els riscos que té i utilitzar el sentit comú.

Com a epidemiòleg, com valora la conscienciació de la població que s’ha fet?

Hi ha hagut molta incertesa i fins i tot s’han llançat missatges contradictoris, tant per part de les autoritats com per part de la comunitat sanitària. Quan hi ha una crisi de salut pública, hem de tenir en compte que les veritats no són mai absolutes i que el que tolera pitjor la gent són les incerteses. Ens demanaven que diguéssim ‘blanc’ o ‘negre’ i això no sempre ho hem pogut fet. Malgrat tot, la resposta ha estat positiva, especialment per part de dos col·lectius. D’una banda, a les escoles, tant els docents com l’alumnat ho han fet molt bé. Estic segur que fins i tot hi ha hagut nens que han corregit als seus pares. D’altra banda, la gent gran majoritàriament també ho està fent molt bé. Això vol dir que tenim una societat que, malgrat els grans sacrificis de tot tipus que hem hagut de fer, ha acceptat de bon grat un seguit de restriccions que mai ens les hauríem imaginat. Un bon exemple, en aquest sentit, és que som dels països del món que més s’ha vacunat. Jo sempre dic que el triomf de la ciència en aquesta pandèmia han estat les vacunes i el triomf de la societat ha estat que ens haguem vacunat gairebé tots. Els ciutadans han acceptat l’eina que tenim, encara que sigui imperfecte, per intentar sortir del pou. Ho hem aconseguit perquè la societat confia, en general, en les vacunes i en els professionals sanitaris i perquè tenim un sistema sanitari públic i universal que ha posat les vacunes a tot arreu on s’ha considerat necessari o convenient.

Vostè com ha portat convertir-se en una figura mediàtica?

Jo no crec que sigui una figura mediàtica, tot i que a mi i a alguns altres companyes, en aquestes circumstàncies, ens ha tocat posar-nos davant de la càmera. Al carrer, de tant en tant sí que em pregunten ‘vostè és el doctor Trilla,oi?’ i quan dic que sí em donen les gràcies. La veritat és que és molt agradable que me les donin, sobretot pensant que segurament ho fan veient-me com una de les cares de milers de professionals sanitaris que estaven fent la feina cada dia. Aprofito per demanar disculpes a la població perquè més d’una vegada no hem encertat o no hem sabut explicar-nos bé.

S’havia imaginat que li pogués tocar viure una pandèmia així?

Doncs no. Me n’havia tocat viure alguna de grip, però amb aquesta afectació tan brutal de l’economia, de la societat, de tot, no m’ho havia imaginat. Ni tan sols quan ja l’estàvem començant a viure ens ho acabàvem de creure. Per a mi, la frase d’una tassa que em va regalar l’altre dia un col·lega resumeix molt bé la situació actual: ‘aviam si aconseguim que l’epidemiologia torni a ser una cosa avorrida’. Tant de bo!

Les infeccions del tracte urinari en el pacient geriàtric

infecció orina

Les malalties infeccioses són una de las principals causes de mortalitat a les residències i un dels principals motius de hospitalització de pacients. Les infeccions urinàries són de major prevalença en pacients institucionalitzats arribant a unes xifres del 20 al 50%, i augmenten amb l’edat.

La patogènesi de la infecció del tracte urinari (ITU) en ancians s’associa a canvis fisiològics propis de l’envelliment que produeixen una alteració en els mecanismes de defensa com podrien ser:
– Disminució de l’activitat antibacteriana de la orina
– L’activitat bactericida a les secrecions prostàtiques disminueix
– Major capacitat d’adherència de E. Coli a l’uroteli
– La proteïna de Tam-Harsfall que redueix l’adherència de les bactèries a l’endoteli està disminuïda
– Descens d’estrògens a les dones post-menopàusiques
– Descens de lactobacils que provoca un augment del Ph vaginal
– Descens del peròxid d’hidrogen afavorint la colonització de E. Coli i altres patògens a la vagina

En el pacient geriàtric s’hi sumen a més, altres factors que afavoreixen aquests processos infecciosos, com poden ser trastorns neurològics com el Parkinson o l’Alzheimer que produeixen incontinència o retenció urinària, accidents cerebrovasculars previs i el deteriorament mental i funcional. L’ús de fàrmacs anticolinèrgics, els tractaments antibiòtics previs, la retenció urinària o el residu produït per la hipertrofia benigne de pròstata i la sequedat vaginal, són més factors que afavoreixen les infeccions urinàries.

Es poden diferenciar vàries vies d’infecció:
– Ascendent, la més habitual sobre tot en dones. La existència de sondes, traumatismes o estasis urinària produeix una migració de les bactèries que poden arribar al ronyó. A la dona la uretra és més curta que en els homes, i a més hi ha menys distància entre el meat uretral i l’anus, el que explica que les infeccions urinàries siguin més freqüents a les dones. Als homes la seva diferent anatomia fa que siguin les altres vies les més habituals
– Hematògena, és la via de infecció conseqüència de una sèpsia, poc freqüent en ancians
– Per contigüitat, infeccions produïdes habitualment per material instrumental o el propi personal sanitari
La bacteriúria asimptomàtica (més de 100.000 UFC de microorganismes uropatògens per mil·lilitre d’orina) és molt més freqüent que la ITU simptomàtica. En l’àmbit residencial el 15-31% homes i el 17-55% dones majors de 65 anys i quasi el 100% dels pacients portadors de sonda urinària permanent tenen bacteriúria asimptomàtica i aquestes dades augmenten amb l’edat. Aquesta elevada freqüència de bacteriúria sense símptomes, ens ha de fer replantejar l’ús indiscriminat de les tires d’orina així com els seus resultats com a diagnòstic únic d’infecció.

És important tenir en compte a l’hora de realitzar el diagnòstic d’ITU que no s’han d’utilitzar criteris clínics inespecífics com per exemple:
– Síndrome miccional: els síndromes irritatius són molt freqüents. Un urinocultiu positiu amb símptomes crònics de les vies inferiors té un valor predictiu baix i no és suficient pel diagnòstic d’ITU
– Febre: es considera febre la temperatura per sobre de 37.9 ºC o un augment de 1.5ºC de la temperatura basal.
– Piúria: la presencia o absència NO s’ha de utilitzar com a criteri per diferenciar entre bacteriúria asimptomàtica i infecció. La presència de piúria amb un pacient amb bacteriúria asimptomàtica no es indicació de tractament.
– Nitrits a la orina: és específic al 90% però amb baixa sensibilitat (50%) sobretot quan la concentració de bactèries és <10 3 UFC/ml. Si el resultat de la tira és negatiu es pot excloure ITU.
– Si es combinen ambdues proves de leucòcits i nitrits, s’augmenta la sensibilitat amb un valor predictiu positiu baix (38%) i un valor predictiu negatiu del (98%). En absència de leucocitúria NO es recomana demanar un urinocultiu.
– Aspecte macroscòpic: la mala olor o la orina fosca no són específics d’infecció urinària. NO s’ha d’utilitzar pel diagnòstic de ITU i començar el tractament antibiòtic.
– Pielonefritis: pot tenir uns símptomes atípics i predomini del quadre irritatiu miccional o hipotensió i vòmits amb escàs dolor lumbar i febre. Es sospita de pielonefritis si hi ha molèsties al flanc o angle costo vertebral i dolor suprapúbic.

En pacients amb deteriorament clínic, confusió o neguit, la presència de símptomes inespecífics com la disminució de la capacitat funcional, decaïment, inquietud, pèrdua de gana, canvi de l’estat mental, trastorn del comportament o delírium, caigudes, inestabilitat… s’associa erròniament amb ITU. Encara que el resultat de la tira de orina o urinocultiu ens doni presència de bactèries, per l’alta prevalença de bacteriúria asimptomàtica en aquests pacients, és poc probable que sigui d’origen urinari, sobretot si el pacient no presenta febre.

Símptomes diagnòstics d’ITU en pacients ancians institucionalitzats:
– Presència de disúria aguda o febre >37.9ºC o augment de 1.5ºC respecte a la temperatura basal
– Empitjorament d’un d’aquests símptomes: sensació d’urgència miccional o augment de la freqüència o hematúria macroscòpica
Per facilitar la presa de decisions s’adjunten els següents algoritmes:

A mode de resum, us deixem algunes recomanacions o no recomanacions de tractament en les diferents situacions que ens podem trobar:
Bacteriúria asimptomàtica
– Sense sondatge vesical: Actualment no es recomana la realització de sediments ni urinocultius, ni el tractament sistemàtic. En pacients immunocompromesos s’ha de valorar individualment. En aquells casos que han de ser sotmesos a tècniques invasives genitourinàries o cirurgia major per evitar complicacions es tractarà amb antibiòtic segons antibiograma.
– Amb sondatge vesical: Tant si és transitori com prolongat, no es recomana tractar, i en canvi, si utilitzar mesures no farmacològiques. En cas que el sondatge sigui prolongat i hi hagi programada una cirurgia urològica, es tractarà segons antibiograma.

Cistitis sense sondatge vesical
– ITU no complicada en dones majors de 65 anys: el tractament recomanat és fosfomicina trometamol 3 g vo dosi única, no és necessari fer urocultiu. L’ús de nitrofurantoïna no està indicat per les possibles reaccions adverses pulmonars (fibrosi, neumonitis intersticial) o hepàtiques (hepatitis citolítica, colestàsica o crònica, cirrosis).
– ITU no complicada en homes majors de 65 anys (poc freqüent): fosfomicina 3g vo, dos dosis separades per 72 hores.
– ITU complicada (es considera complicada quan el pacient presenta comorbiditats): es recomana la realització d’urocultiu previ a la instauració del tractament. En els casos lleus, és important esperar el resultat abans d’iniciar el tractament. El tractament d’elecció és cefuroxima 500mg/24h vo 7 dies, i és important ajustar el tractament segons el resultat de l’urocultiu.
– ITU recurrent: el tractament segons antibiograma.

Pielonefritis sense sondatge vesical
– Sense sèpsia: el tractament d’elecció és cefuroxima 500 mg/8-12h vo, 7 dies. Com a alternativa en pacients al·lèrgics es recomana ciprofloxacino 750 mg/12h vo 7 dies (l’AEMPS restringeix l’ús de ciprofloxacino en infeccions lleus o moderadament greus quan l’antibiòtic d’elecció no es pugui recomanar).
– Amb sèpsia: es recomana la derivació a l’hospital i el tractament d’elecció és ceftriaxona 1g/24h iv durant 7 dies si hi ha bona evolució clínica +/- amikacina 15-20 mg/kg/dia iv 3 dies si hi ha sospita de que la soca sigui productora de BLEE.

Prostatitis sense sondatge vesical
– El primer que es recomana és fer un urinocultiu, iniciar tractament amb cefuroxima 500 mg/12h vo i canviar el tractament segons el resultat de l’antibiograma.
Infeccions urinàries amb sondatge vesical
– La profilaxi antibiòtica pel canvi de sonda no està indicada.
– En pacients amb antecedents d’ITU en recanvis previs o recanvis traumàtics associats a hematúria es tracta amb cefixima 400 mg via oral una dosi única.
– Es recomana esperar al resultat de l’antibiograma davant d’ITUs complicades amb símptomes locals i sense signes de sèpsia, sinó es pot esperar, el tractament recomanat és cefuroxima 500 mg vo, 7 dies i quan tinguem el resultat de l’urocultiu ajustar-lo segons antibiograma.

Blanca Llagostera, Servei de Farmacia del Grup Mutuam

Bibliografia

Programa d’optimització d’antibiòtics: infeccions del tracte urinari en adults (PADEICS-PROA)

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS

Infección urinaria en el anciano. Farmacia geriátrica : vol 23, Núm. 4 Julio-Agosto 2009

Infecciones urinarias en ancianos institucionalizados. Febrero 2019

Plantar cara a la mort

Francesc Torralba, afrontament mort

El filòsof i teòleg Francesc Torralba, una de les persones que ha abordat de forma més exhaustiva el fenomen de la mort, va impartir una xerrada en el marc de la Formació en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure.

És necessari reflexionar d’una manera crítica i analítica sobre un esdeveniment que universalment tothom hem d’afrontar. La mort és l’única certesa que tenim i això no és dolent recordar-ho en contextos de tanta incertesa com el que vivim. Voldria fer un repàs de les vuit actituds que he identificat davant del fenomen de la mort, que no són excloents i que tenen passadissos entre elles.

La primera actitud que observem, i especialment en la nostra cultura, és l’evasiva, que podem definir com el no-afrontament. És l’actitud del ‘millor no pensar-hi’ i acostar-s’hi com els crancs, d’esquena, perquè pensar-hi ens entristeix i tampoc no és quelcom que puguem canviar. Això obeeix a múltiples causes. Una d’elles és que quan pesem en la mort, de manera espontània, ens entristim, en la mesura que entenem que aquesta suposa el tall dels nostres vincles interpersonals, l’acabament de la nostra professió i de tot allò que ens omple i ens satisfà. En definitiva, és la no-vida. Aquesta actitud es pot sostenir durant un temps, però quan la mort toca de prop, no te’n pots evadir. Llavors és com un cop de puny i no hi ha hagut preparació per afrontar-ho. Si una persona s’ha evadit sistemàticament, no disposa de les eines i qualitats per afrontar-la.

Una segona actitud és la negació, que es relaciona amb idees del tipus “la resta poden morir, però jo no”. És en certa manera viure una vida fictícia. Si un quan pensa la vida no inclou la mort, no està pensant la vida real. És una negació del principi de realitat, com una espècie de fugida en el terreny de la imaginació. Hi ha una línia de pensament, molt estesa als països anglosaxons, que és el transhumanisme radical, que afirma que la mortalitat no serà ja una necessitat, sinó que podrem decidir no morir. Tindrem unes biotecnologies tan sofisticades que podrem prolongar indefinidament la longevitat. Aquesta actitud ha rebut moltes crítiques perquè qüestiona una de les característiques essencials de la condició humana.

Una tercera actitud és la de rebel·lió. L’autor que m’inspira més en aquest sentit és Albert Camus. L’home revoltat és el que diu ‘no’, i això suposa afirmar-se davant del món i, en certa manera, singularitzar-se. L’home revoltat diu ‘no’ a la mort, fent les coses molt difícils. De vegades això porta a prolongar el procés de final de vida fins a situacions insostenibles, sucumbint a mala praxis o obstinacions terapèutiques. Aquesta actitud obeeix a un profund aferrament a la vida, que pot dependre del moment en què t’agafa la mort. Si una persona ha completat el seu cicle vital és molt possible que no tingui aquesta actitud.

Una quarta actitud és la desesperació. És una paraula molt allunyada del nostre vocabulari, però és important reflexionar-hi, perquè hi ha persones que davant de la mort es desesperen. La desesperació és no veure cap possibilitat en allò que estem fent, veure una capsa fosca sense sortida. Això porta molt sovint a l’evasió. La desesperació dificulta molt l’actitud serena davant la mort i és una emoció profundament tòxica. Hi ha un afany d’immortalitat que xoca contra la realitat.

Hi ha una cinquena actitud que és la resignació. Generalment és posterior a les actituds que ja he esmentat, però tampoc és encara l’acceptació, perquè hi ha una amargor, fins i tot, un ressentiment. És un arronsament d’espatlles, una espècia d’actitud de derrota després d’haver lluitat. Hi ha un principi d’acceptació, però en certa manera hi ha un dol encara no articulat i l’anhel que les coses fossin diferents.

Una sisena actitud seria l’acceptació, fins i tot, serena, que parteix de l’assumpció que no es pot alterar el fet de la mort perquè no està a la nostra disponibilitat. Els referents aquí són sobretot els filòsofs estoics, que consideren que acceptar el que és inevitable és saviesa. Això no vol dir que no costi, es requereix entrenament. Crec que és una actitud estranya, tot i que l’he vist en algunes persones. De vegades ve després de la resignació, d’un temps de digestió. Els estoics diuen que per acceptar-ho s’ha de viure amb una actitud d’una certa despresa. Si vius molt aferrat, no et pots deslligar amb serenor..

Hi ha una altra manera d’afrontar la mort que és com a alliberament i que trobem en Plató però també en el budisme. Es refereix a un alliberament dels cercles de la vida, del patiment, de les preocupacions, etc. És difícil d’entrada veure-ho així però per a algunes persones, quan l’existència és summament difícil, la mort pot ser un deixar anar. En la tradició budista, la mort és un alliberament dels cercles kàrmics. També representa assolir l’estat de nirvana o de no tenir més set d’inquietuds. En aquesta forma d’afrontament, es veu la mort com una manera d’assolir una mena de plenitud i serenitat, que per a mi queda expressada, per exemple, en els rostres de les escultures de Jaume Plensa.

L’última actitud, que facilita molt el procés, és la d’esperança. Hi ha darrera la idea de “bé, em moro, però crec que hi ha alguna cosa més, que seré recordat o que la meva vida haurà tingut un sentit”. L’esperança es viu de moltes manera. N’hi ha de naturalesa teològica però hi ha una esperança també en el diagnòstic i en l’ateu que nodreix de sentit la vida. Va molt lligada amb una actitud serena i, fins i tot, d’alliberament i contrasta amb la desesperació i la resignació.

Ajudar a marxar

Havent repassat totes aquestes actituds, una de les qüestions que hem preocupa més és com podem pacificar el procés de final de vida. Hi ha molts factors que hi ajuden. Un d’ells és que la persona tingui la percepció que ha fet el que havia de fer, que ha complert els seus propòsits i la seva vida ha estat fecunda. En canvi, aquell que té assumptes pendents pot ser que visqui aquest moment de forma molt angoixant. Crec que hem de generar processos de reconciliació amb el passat i hi ha diferents actors que poden facilitar-la.

Les persones que fan aquest acompanyament del final de vida han d’abordar les necessitats des de múltiples vessants. A mi m’ha servit molt per entendre’m a mi mateix la idea que l’ésser humà és un tot interdependent. Per tant, allò que li afecta físicament té conseqüències en allò psíquic, però també allò que té a veure amb a la dimensió espiritual afecta a allò corporal, psíquic i social. Aquí hem de tenir en compte que la dimensió espiritual és més àmplia que l’adscripció religiosa i que és transversal, tothom la té. Jo relaciono allò espiritual amb tres conceptes: valors, ideals i creences.

L’afrontament del final de la vida té molt a veure amb la resposta que donem a una pregunta que travessa tota la història de la filosofia: què podem esperar després de la mort? Hi ha multiplicitat de respostes, però la majoria les podríem organitzar en cinc grups. Aquestes respostes no tenen, però, estatut científic, sinó que es mouen en el terreny de la creença. Ara bé, la manera com entenem el més enllà afecta el més ençà. Així, si una persona creu que haurà de sotmetre’s a un judici on tot el que ha fet i ha deixat de fer serà examinat a fons, es comportarà de manera diferent en vida. Per això, per a algú que acompanya persones a morir, no és irrellevant entendre què és el que espera.

La primera de les respostes a què podem esperar després de la mort és la de l’anorreament. És aquell procés a través del qual deixo de ser allò que soc i em descomponc. Es produeix com una pèrdua de la identitat i una fusió amb la terra. És una comprensió circular en què la nostra individualitat desapareix però apareixen noves individualitats.  Aquest concepte de deixar de ser un mateix sovint genera molt patiment, perquè volem seguir sent. Aquesta idea la trobem en molts pensadors de naturalesa agnòstica i atea, com Arthur Schopenhauer o Nietzsche.

Hi ha una segona resposta davant la pregunta què podem esperar. Podem esperar ser vius en el record dels altres. És a dir, immortalitzar-se a través de la memòria. Així doncs, la mort seria l’amnèsia. Això vol dir que ens juguem molt aquesta immortalitat en la virtut en el que fem i el nostre nivell de compromís. La majoria serem oblidats en un parell de generacions i només aquell que ha fet una gran obra s’immortalitzarà en el temps. Esperar ser recordats si la qualitat de la nostra vida ho mereix és molt exigent. És una idea que trobem en molts pensadors romàntics, però també contemporanis

Una tercera resposta, molt clàssica, és la de la immortalitat. La trobem, per exemple, al molt recomanable Llibre dels Morts egipcià i el el Fedó de Plató, i ha arribat als nostres dies, encara que sigui d’una forma imprecisa. Es basa en la idea que encara que el cos físic desaparegui, l’ànima o el jo psíquic romandrà eternament. En Plató, aquesta immortalitat depèn de la vida que tens. Segons com visquis, hi haurà un judici favorable o desfavorable. Segons Sòcrates, si has viscut complint el deure o la missió per a la qual has nascut no has d’inquietar-te, la teva ànima tornarà al món de les idees i gaudirà de la bellesa, de la veritat, de la unitat i del bé. En canvi si la teva vida ha estat la d’un tirà, aquesta ànima, segons Plató, pot quedar empresonada en el cos d’un animal. De fet, aquí hi ha també aquesta idea de circularitat de l’ànima, de la qual només ens en podem alliberar si assolim la saviesa. Aquesta concepció posteriorment és cristianitzada en la idea de la immortalitat de l’ànima.

La reencarnació és una altra de les respostes, que trobem en els vedes, els llibres sagrats de l’hinduisme, i en la qual creu gairebé la meitat de la població mundial. Al món occidental la desconeixem molt i de vegades en tenim versions adulterades. Ramon Pàniquer explicava molt bé aquesta comprensió circular de la reencarnació segons la qual naixem i morim tantes vegades com siguin necessàries per aconseguir l’alliberament definitiu. Aquest alliberament definitiu s’anomena de diferents maneres. Per exemple, en el budisme és el ‘nirvana’. La idea que hi ha al darrera és que néixer és vestir-se amb una identificació amb la qual vius un temps i després et mors. En virtut de com has viscut, de si has complert amb el teu propòsit, et reencarnaràs en un nivell superior, d’acord amb el karma. Quan hagis assolit el màxim nivell, ja no tornaràs al cercle. D’aquesta manera es relativitza molt el néixer i el morir, en contrast amb el que passa en el món occidental.

Una altra idea, més pròpia d’occident i de religions com el cristianisme, el judaisme i l’islam, és la de que el que podem esperar després de la mort és la resurrecció. Sovint ho posem dins del mateix sac que la immortalitat i la reencarnació, però no és el mateix. La resurrecció és com un renaixement total en un cos subtil, no tangible. Això és molt difícil d’imaginar. Tenim els relats de les aparicions de Jesucrist. No és l’aparició d’un esperit, ja que els altres són capaços d’identificar aquell ésser. La imatge que utilitza el nou testament del que podem esperar després de la mort és la d’un gran banquet celestial, d’un paradís on ens retrobarem. Per tant, no es produeix una dissolució del jo ni la immortalitat de l’ànima, perquè no hi ha corporeïtat. Tampoc no és la reencarnació, sinó que és un àmbit de reconeixement, de goig i de corporeïtat de naturalesa espiritual.

Així doncs, tenim diverses maneres de respondre a què podem esperar de la mort, però cap d’elles és concloent, ja que òbviament cap no està científicament demostrada. El que ens interessa no és això, sinó què creu la persona a qui estem acompanyant en el final de vida. El professional no hi és per jutjar sinó per facilitar que la persona pugui celebrar, ritualitzar i viure la mort en consonància amb el que creu. Pot ser que el que esperi li doni tranquil·litat i pau, però també que el neguitegi.

Acabo amb una imatge. Quan naixem ens posen dins d’un tren, que va avançant mentre nosaltres veiem paisatges. Dins del vagó, ens trobem amb altres persones i anem fent amistats. Hi ha un moment en què ens diuen que hem de baixar encara que no ho vulguem. La pregunta ara és què farà aquest tren un cop haguem baixat. Hi ha qui imagina que salta per un penya-segat, qui creu que va donant voltes, qui entén que va a un regne celestial… No sabem on va el tren, però el que sí que sabem és que hi estem una estona.

Francesc Torralba

Filòsof i teòleg

  • Podeu veure al canal de Youtube del Grup Mutuam la gravació de la sessió completa: 1a part i 2a part.

L’eutanàsia des de la perspectiva legal

Josep Arimany, Llei Eutanàsia

El doctor Josep Arimany va impartir una sessió sobre l’eutanàsia des de la perspectiva legal en el Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. Ell és metge forense, màxim responsable del servei de Responsabilitat Civil Professional del sistema sanitari a Catalunya i president de la Comissió Consultiva sobre l’Eutanàsia del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya. 

La legislació és de vegades un tema molt feixuc per als professionals sanitaris però és inevitable abordar-la en relació a situacions que ens afecten de forma directa. El debat sobre l’eutanàsia fa molt temps que és present en la nostra societat però, tanmateix, no va ser fins al 18 de març de 2021 que es va produir a l’Estat espanyol l’aprovació de la Llei Orgànica que la regula. De fet, al món hi ha tan sols cinc països que tenen legislació en relació a aquest procés de prestació d’ajuda a morir. 

Abans d’abordar la qüestió de la llei en si, val la pena parlar del Document de Voluntats Anticipades (DVA), una eina que permet a una persona autònoma i amb plenes capacitats planificar la fase final de la seva vida en comptes de delegar-ho al seu entorn, en el que es pot entendre com un contínuum de l’atenció assistencial. Catalunya, que és la Comunitat Autònoma on se n’han fet més, és pionera, com amb les cures pal·liatives, en aquesta qüestió. L’origen del testament vital, però, el trobem a Chicago, on l’advocat Luis Kutner va defensar per primer cop el 1967 la implantació d’un model de document per expressar voluntats relatives a tractaments mèdics en cas de malaltia terminal. Des de llavors, aquest tema s’ha desenvolupat bastant ràpid als països anglosaxons però no pas a l’Estat espanyol. Cada Comunitat Autònoma ha anat creant la seva legislació i, per això, ha fet servir terminologia diferent per referir-se a la qüestió. Així, n’hi ha que parlen de planificació anticipada de decisions, de document de decisions anticipades, d’últimes voluntats, etc.

Tot això, ho hem d’emmarcar en un canvi de paradigma de la medicina, que deixa de ser paternalista per passar a basar-se en el principi d’autonomia del pacient, al qual s’ha d’informar i ha de decidir què vol sobre la seva salut. A Catalunya, el departament de Salut disposa d’un registre de voluntats anticipades al qual qualsevol professional pot accedir mitjançat l’historial del o la pacient. Cal tenir present que el DVA va més enllà del consentiment informat i reflecteix de forma escrita un acte de responsabilitat personal. Es tracta d’una eina per a la presa de decisions clíniques que pot ser d’especial ajuda en malalts crònics que poden evolucionar cap a situacions de dependència o deteriorament cognitiu. A l’Estat espanyol, tan sols hi ha un 0, 4 per cent dels ciutadans i ciutadanes que l’hagi fet, tot i que s’espera que el nombre augmenti. Ens trobem que hi ha un gran desconeixement general encara i, per tant, cal una tasca divulgativa. En aquest punt, cal subratllar que els professionals de la medicina tenim l’obligació d’oferir aquesta eina, ja que els pacients tenen el dret a decidir.

Context favorable

De seguida que es va aprovar la llei, el Departament de Salut va fer una enquesta a 15.000 professionals de salut. Els resultats van mostrar que un 50 per cent dels enquestats afirmava que coneixia el text i que un 29 per cent que el coneixia bastant. També va posar de manifest que un 91 per cent estava a favor del dret a l’eutanàsia en termes generals.  

L’eutanàsia es pot definir com un acte deliberatiu per donar fi a la vida d’una persona produït per la voluntat expressa d’aquesta. La seva legalització i regulació se centra en la compatibilitat de principis essencials. La llei, que introdueix en el nostre ordenament jurídic un nou dret individual, regula i despenalitza l’eutanàsia en determinats supòsits, definits clarament i subjectes a garanties que salvaguardin la llibertat absoluta de decisió i que descartin pressions externes de qualsevol índole. També determina el context eutanàsic, que s’ha de delimitat d’acord amb unes condicions determinades que afecten a la situació física de la persona.

Entre els principis generals del text, que penso que serà imitat per altres països, hi ha la pretensió de donar resposta jurídica, sistemàtica, equilibrada i garantista a una demanda social actual. El text recull que el debat de l’eutanàsia no és simple i que s’ha d’evitar la polarització i assenyala que no es poden oblidar principis fonamentals com la vida i la integritat física i moral, però tampoc el principi d’autonomia. Així mateix, estableix que no es pot simplificar el fet de despenalitzar les conductes que impliquin alguna forma d’ajuda a la mort d’una altra persona. La llei també recull la necessitat de formar els professionals sanitaris en la seva aplicació, la de potenciar una mirada pal·liativa de la malaltia greu i incurable i la d’introduir modificacions en el Document de Voluntats Anticipades. Un altre dels principis que inclou és el del respecte a l’objecció de consciència per part dels professionals sanitaris.  

Qui, quan i com

La llei inclou tot un seguit de definicions que són rellevants en l’aplicació de la prestació d’ajut a morir, com el de ‘patiment greu crònic impossibilitant‘, i regula els drets de les persones, el procediment i els deures i obligacions dels professionals sanitaris. A més, contempla dues modalitats d’eutanàsia: l’activa (administració directa) i el suïcidi assistit (el subministrament d’una substància).

Pel que fa als requisits que ha de complir la persona sol·licitant, el text determina que ha de tenir nacionalitat espanyola, residència legal a Espanya o certificat d’empadronament d’un temps superior a 12 mesos, ser major d’edat i ser competent per decidir en el moment de la sol·licitud. Així mateix, estableix que ha de tenir una malaltia greu incurable o un patiment greu crònic impossibilitant, fet que han de certificar els professionals sanitaris. A més, ha de disposar per escrit de la informació completa del seu procés mèdic, així com de totes les alternatives terapèutiques i les possibilitats d’actuació. 

La certificació correspon al metge responsable, que és qui coordina tota la informació i l’assistència sanitària del pacient i és el seu interlocutor principal durant el procés assistencial. Atenent al principi d’autonomia, el pacient és qui tria aquest facultatiu.

Un procediment llarg i garantista

D’acord amb la llei, per tal d’iniciar el procediment, la persona ha de formular dues sol·licituds de manera voluntària i escrita i amb una separació de 15 dies entre elles. Per fer-ho, pot disposar del suport del treballador social, el psicòleg o algun altre professionals si es troba en una situació de manca de capacitat física. Després de la primera sol·licitud, si el metge consultor conclou que no es compleixen els criteris, aquest ha de fer un document de denegació motivat. En canvi, si l’accepta, i un cop el pacient presenta la segona sol·licitud, el metge responsable ha de comunicar-ho al metge consultor, un facultatiu que no ha de tenir relació assistencial amb la persona sol·licitant. Aquest ha de fer un informe que lliurarà al metge responsable, que haurà de portar la documentació a la Comissió de Garanties i Avaluació.  

Josep Arimany, Llei EutanàsiaDos membres nomenats d’aquesta comissió han de d’elaborar un informe en un màxim de 7 dies i posar-lo en coneixement de la Presidència, que el trasllada al metge responsable. Si es denega, no es farà la prestació i, si s’accepta, es fa un comunicat al metge responsable en què se li indica que després de practicar l’eutanàsia ha de presentar un altre document amb un seguit de dades.  

Pel que fa a l’aplicació de la prestació, el metge que ha assumit aquest acompanyament a la mort és qui s’encarregarà de subministrar o facilitar la medicació que ajudi el malalt a morir. El pacient decidirà si vol fer-ho a casa, en una residència, un hospital, etc. Si la persona la pren per ella mateixa parlarem de ‘suïcidi assistit’ i el compromís del facultatiu és acompanyar-la fins al final. Durant el procés, el pacient se’n pot retractar en qualsevol moment. Val la pena assenyalar que a la web del Ministeri de Sanitat hi ha un manual de bones pràctiques sobre medicaments i procediments

Un dels aspectes en què la llei és molt clara és el del respecte al dret a l’objecció de consciència. En aquest sentit, s’estableix que l’administració és responsable de crear un registre confidencial dels professionals que no volen participar en processos d’eutanàsia

Pel que fa a les persones no-competents, la nova regulació assenyala que no poden sol·licitar ajuda per morir. Ara bé, en els casos en què aquestes persones hagin establert en el Document de Voluntats Anticipades que en el final de la vida i en cas de patiment no es faci cap actuació per allargar el procés, això sí que es podrà portar a terme. 

Un altre aspecte que val la pena destacar és que la llei d’eutanàsia considera la mort com a conseqüència d’aquesta prestació com a natural, malgrat que hi hagi la intervenció d’una tercera persona. Si no, no es podria signar el certificat de defunció i s’hauria d’iniciar una investigació. En el document esmentat, allà on es demana la causa de la mort, s’hi pot posar ‘eutanàsia’ o ‘prestació d’ajuda per morir’.  

Supervisió i principis del desplegament

La Comissió de Garantia i Avaluació té com a objecte supervisar i ordenar aquesta prestació d’ajuda a morir. Té naturalesa d’òrgan administratiu i, a Catalunya, el seu ple està format per 12 professionals sanitaris de diferents perfils i per juristes nomenats pel Govern. Entre les seves funcions, hi ha la de resoldre les reclamacions que es formulin dins de les seves atribucions, verificar si s’ha portat a terme tot el procés d’acord amb els procediments establerts, resoldre dubtes, elaborar i fer públic un informe anual i d’altres que li pugui atribuir el Govern.

El Grup de desplegament de la llei d’eutanàsia del Departament de Salut assenyala alguns principis que cal seguir, com garantir l’equitat territorial, assegurar la participació d’equips multidisciplinaris, garantir l’acompanyament a la persona, garantir la confidencialitat, treballar per la màxima sensibilitat i actuar d’acord amb els criteris establerts. També assenyala que aquesta prestació s’inclou a la cartera de serveis de Salut, que el propi departament ha de definir-ne els protocols d’aplicació i la documentació necessària i que cal formar als professionals.  

Josep Arimany, Llei EutanàsiaLes administracions competents han d’habilitar mecanismes per donar la màxima difusió a la llei. Des del Col·legi de Metges de Barcelona, hem creat una Comissió consultiva de l’aplicació de la llei d’eutanàsia per oferir formació i estem redactant un Quadern de Bona Praxi. L’objectiu és sobretot donar als professionals seguretat jurídica, medico-legal i el compliment del codi deontològic de la prestació.            

A Catalunya, comencem a tenir una primera radiografia de la introducció d’aquest nou dret a l’ordenament jurídic gràcies a les dades preliminars del CGiA. Aquestes ens mostren, entre d’altres, que la majoria de processos s’han iniciat en l’Atenció Primària i arran de malalties neurodegeneratives. També posen de manifest que les prestacions s’han efectuat sobretot en els domicilis i que la mitjana de temps entre la sol·licitud i la seva aplicació és de 41 dies. 

Després d’aquest repàs sobre la nova llei de l’eutanàsia, per acabar, vull recordar una frase del filòsof Sèneca: “La mort és un càstig per a alguns, per a d’altres, un regal i, per a molts, un favor”.

Josep Arimany

President

Comissió Consultiva sobre l’Eutanàsia del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya

Pots veure la gravació completa de la sessió al nostre canal de Youtube.

Cinc anys de l’Equip Psicològic d’Atenció a la Cronicitat (EPAC), un projecte pioner a la província de Girona

El passat mes de març l’Equip Psicològic d’Atenció a la Cronicitat (EPAC) ubicat a l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona, va fer cinc anys de la seva posada en marxa. Al llarg d’aquests anys el servei ha anat creixent, consolidant-se i alhora ampliant les seves funcions.

En un inici l’equip estava format per sis psicòlogues distribuïdes a les comarques del Gironès, Pla de l’Estany i Selva Interior. Aquestes donaven atenció psicològica a pacients crònics, a la seva família directa i/o a les seves persones cuidadores. A més, realitzaven la seva labor assistencial quan les necessitats del pacient així ho requerien. Donada la demanda, l’equip va incrementar per oferir cobertura també a la Garrotxa, amb la incorporació d’una nova psicòloga. Arribant així a cobrir divuit CAPs del territori.

La irrupció de la pandèmia va fer palesa del bon funcionament d’aquest equip. Durant la primera onada de la COVID-19, a causa de la creixent de demanda assistencial, el conjunt de professionals van contribuir en l’atenció psicològica de les persones ingressades a l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona i a l’Hotel hospital Ibis.

Aquesta atenció posteriorment es va incorporar a la seva cartera de serveis i es continua donant a pacients amb seqüeles post-Covid.

Les psicòlogues de l’EPAC continuen actualment donant resposta a les demandes d’altres serveis com el de la Clínica de Dolor de l’Hospital Trueta o als PADES. Tanmateix, realitzen altres activitats com grups o tallers terapèutics amb pacients i/o persones cuidadores, assessorament i atenció individual o grupal a professionals, coordinació amb altres serveis assistencials o institucions locals i participació en diferents activitats comunitàries.

A més, gràcies a la presentació d’un projecte guanyador del Premi de Recerca d’Atenció Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure, estan desenvolupant i duent a terme un treball d’investigació.

Tota aquesta trajectòria i experiència ha convertit a l’Equip Psicològic d’Atenció a la Cronicitat en un referent per a dur a terme activitats docents amb alumnes en pràctiques de la Universitat de Vic i de la Universitat de Girona. A més de col·laborar com a docents en una assignatura sobre cures pal·liatives del Màster de Psicologia General Sanitària de la UVic.

Cinc anys de recorregut on el que més motiva a les integrants de l’equip acaba sent el grau de satisfacció tant de persones professionals com de pacients ateses, les quals superen sempre el 93% de satisfacció. Un servei amb persones motivades a darrere que continuaran la seva activitat amb la mateixa dedicació, compromís i professionalitat de sempre i amb desig de continuar creixent i arribant a un major nombre de beneficiaris possibles.

Sarcopènia, nutrició i exercici físic: estratègies d’intervenció

Antonia Lizarraga, Sarcopènia

Antonia Lizarraga, metgessa de l’esport i màster en nutrició i ciències dels aliments i professora agregada de la Universitat de Barcelona va impartir una xerrada sobre sarcopènia, nutrició i exercici físic en el Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives en què va exposar diferents estratègies d’intervenció. La formació, organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, té com a finalitat contribuir a l’actualització dels coneixements dels i les professionals del sector.

Els nostres avantpassats es movien 20 o 25 quilòmetres al dia, una situació molt allunyada de la realitat actual. No obstant això, el coneixement cada cop major de les neurociències ens està mostrant que la nostra millor versió, a tots els nivells, l’aconseguim movent-nos i no pas amb la rutina sedentària que portem avui dia. El fet de no portar l’estil de vida per al qual estem predestinats ens porta a patir patologies i problemes diversos. Hipòcrates ja ens deia allò de ‘que l’aliment sigui la teva millor medicina’, però també que ‘si estàs de mal humor, vés a caminar i si a la tornada encara ho estàs, vés a caminar una mica més’. 

Fa temps que la majoria sabem que l’exercici físic té beneficis en els ossos o en la prevenció de l’obesitat, però el que la ciència ha descobert en els darrers anys i per a mi és fonamental, és l’efecte del moviment sobre el cervell. Avui sabem que un cervell sa és el d’una persona que es mou, que té un son reparador amb activació de l’hormona del creixement -perquè el son és un segon gimnàs- i que porta una alimentació saludable.

Hi ha estudis que posen de manifest com la grandària del cervell dels nostres avantpassats va anar augmentant pel moviment, però sobretot a partir del moment en què van començar a ingerir peix i a dormir més hores gràcies al descobriment del foc. Moviment, nutrició i descans són els tres pilars d’una salut que veiem que, en moltes ocasions, comença pel cervell.

La connexió entre múscul i cervell, cada cop més estudiada, es produeix mitjançant unes substàncies anomenades mioquines, una de les quals és el BDNF, que s’activa amb la nutrició i amb exercici d’una certa intensitat, encara que sigui de curta durada. M’agradaria destacar aquí el concepte de neuroplasticitat, la capacitat que té el cervell de modelar-se cada dia per efecte d’una sessió d’exercici, de la nutrició o del descans, ja que això ens anima a utilitzar diferents estratègies per cuidar-nos-en.   

Envelliment i salutogènesi

A mi em genera interès l’estudi del que anomenem les ‘blue zones‘, regions identificades a diferents parts del món amb una població amb una alta esperança de vida i que prenem com a referència de l’envelliment saludable. Em motiva saber què tenen en comú i com es dissenya un pas dels anys amb qualitat, és a dir, una longevitat sense grans patologies i amb la necessitat mínima de medicaments. En relació a això, s’anomena ‘wellderly’ al prototip de població que té un envelliment saludable. No s’ha aconseguit trobar un component genètic que expliqui totalment aquesta longevitat. De fet, un 70 o 80 per cent de l’explicació té a veure amb l’estil de vida i amb la salutogènesi, un concepte de salut activa, amb molt protagonisme de la persona, que a més d’incloure el benestar físic, psíquic i mental, incorpora la idea de propòsit de salut amb un sentit de coherència.

SarcopèniaEn la banda contrària, sabem que la falta de moviment ens porta a la inflamació, que està a la base de la majoria de patologies, tant físiques com mentals. El múscul és un òrgan endocrí, que no només és suport del teixit esquelètic, sinó que connecta amb altres teixits mitjançant les mioquines, que ens aporten salut quan ens movem. Aquestes mioquines poden arribar a connectar el múscul amb òrgans com el fetge i estem veient que les persones que es mouen generen una funció protectora respecte a patologies com l’esteatosi o el fetge gras.     

La sarcopènia és la falta de funcionalitat que es produeix amb la pèrdua de massa muscular i que porta a un seguit de patologies més enllà de la incapacitat de caminar, com la síndrome metabòlica, la diabetis, les malalties cardiovasculars o, fins i tot, el càncer. Quan parlem de pèrdua de massa muscular no ens referim només a la pèrdua de múscul, sinó també a la infiltració d’aquest múscul per teixit gras. Això pot provocar malalties relacionades amb la inflamació i també resistència a l’anabolisme. Aquesta resistència, si no estimulem el múscul, farà que la nostra musculatura sigui més sorda, més resistent a la hipertròfia i als estímuls, que li costi més respondre.

Un aspecte alentidor de la sarcopènia és que la infiltració de teixit gras en el múscul és un procés reversible, almenys en els primers anys. Em sembla essencial, en aquest sentit, que ens plantegem com ens volem veure d’aquí uns anys i que entenguem el múscul com el motor actiu de la prevenció de tot un seguit de malalties metabòliques, però també que poden afectar la salut cerebral.  

Canvi de paradigma

Hi ha una cosa fonamental que hem d’entendre: els quilos no ho són tot. Ens trobem amb individus prims que són metabòlicament obesos. La manca de massa muscular pot fer que una persona se senti satisfeta amb el seu cos perquè potser pesa el mateix que vint anys enrere però en realitat ha canviat el pes que tenia en múscul per greix abdominal. Ni el pes ni l’índex de massa corporal indicaran a aquestes persones que estan en un perfil de risc de pèrdua sarcopènica amb els anys.

Al 2008, la Clínica Mayo ja començava a dir que hi havia obesitat amb pes normal i que, més que utilitzar la bàscula per pesar la persona, en les consultes potser seria més interessant mesurar el perímetre abdominal o trobar indicadors que ens donin més informació sobre el que li passarà a la seva salut a la llarga. 

Avui dia sabem que hi ha fenotips de composició corporal i que hi ha obesitats diferents segons el nivell d’activitat física, la distribució del greix, el procés inflamatori associat i aspectes genètics. El més preocupant és el perfil amb obesitat sarcopènica, que es refereix a individus que han anat sumant quilos i alhora han anat perdent la massa muscular necessària per a la funcionalitat i per regular la glucosa (el múscul és un captador de glucosa després dels àpats). 

SarcopèniaAquests problemes també els trobem amb esportistes que pateixen lesions de llarga durada. Han de ser conscients que durant aquesta etapa han de modificar molt com s’alimenten, ja que es perd la flexibilitat metabòlica. Això vol dir que el seu motor muscular no necessita la mateixa benzina que quan estaven actius. 

La massa muscular apendicular, la de braços i cames, és la que necessitem mantenir o augmentar amb el pas dels anys, ja que és la que ens permet funcionar en el dia a dia i evitar una caiguda quan ensopeguem. El múscul és la nostra reserva de proteïna i és un dels nostres millors tresors, al qual fins ara no li hem donat suficient importància, perquè ens hem centrat en l’estudi d’altres òrgans. Si hem de viure més anys, el múscul ha de ser un òrgan primordial, és la polipíldora que ens evitarà haver de prendre medicaments en els anys posteriors.

Diferència entre sexes

Cal recordar que en el repartiment que fa la natura entre homes i dones de múscul, ossos i greix les dones no en sortim gaire ben parades. Fins a l’adolescència, tenim més o menys la mateixa quantitat de múscul i teixit adipós, però a partir d’aquí en l’home el múscul i l’os augmenten de manera molt important a causa de les hormones, mentre que en les dones aquest creixement és menor i en canvi augmenta el greix localitzat en zones molt relacionades amb el part i la lactància. A més, durant la menopausa, perdem una quantitat important de múscul i os. Les dones vivim més anys però amb una pluripatologia molt associada a aquesta disminució de massa òssia i muscular i a la necessitat de medicació.

El múscul es perd amb l’edat, però de manera especial es perden les fibres de tipus 2, que són les de la força. Així doncs, és necessari implantar estratègies nutricionals i de treball de la força, però no només en persones grans. La prevenció de la sarcopènia ha de començar des d’edats molt primerenques, amb persones de 20 o 25 anys.

Eines diagnòstiques

Un aspecte al qual cada cop se li està donant més importància és el de distingir un quilo de greix d’un quilo de múscul. Cal diagnosticar en cada individu la proporció de quilos de greix i de massa magra. En esportistes, fem estudis del perímetre muscular del braç o la cuixa mitjançant el que s’anomena el perímetre corregit, que seria el perímetre extern restant-li el plec de greix.  Avui dia, tenim metodologia més sofisticada, com la impedància bioelèctrica i el DEXA. El DEXA és una aparatologia que, amb una mínima radiació, ens permet saber quants quilos de massa muscular té un individu i quina és la seva distribució. Això ens permet fer-li un vestit a mida per a la prevenció de la sarcopènia. 

Un cop diagnosticada la pèrdua de múscul, cal proteïna i treball de força. La cerca d’aquest múscul perdut no és interessant només per a les persones grans, també ho és, per exemple, per a les persones que tenen programada una cirurgia per a mesos després per tal que la recuperació sigui més curta.

Així mateix, és una qüestió que han de tenir present les dones que entren en la menopausa, molt relacionada amb la sarcopènia. Com hem dit, hi ha una pèrdua de massa òssia en aquesta etapa i avui dia sabem que les mateixes hormones que l’han mantingut en molts casos estan vinculades a la massa muscular i a trastorns de tiroides. Si la dona no fa una estratègia específica en la menopausa, disminuirà la massa òssia i la muscular i entrarà en zones de rics de fractures però també de sarcopènia i de disminució de la funcionalitat. Actualment, les dones podem viure gairebé la meitat de la nostra vida després de la menopausa i ens mereixem trobar estratègies que en millorin la qualitat. 

La cerca del múscul ha de ser cabdal també en el col·lectiu cada cop més important d’infants i joves amb obesitat sarcopènica. Aquests tindran una expectativa de vida menor que els seus pares, ja que no tenen múscul suficient per transportar els quilos de greix i això els comportarà patologies importants. 

Preparar reserves des de joves

En els darrers anys, hem descobert que el múscul esquelètic té memòria. Les persones que han estat culturistes als 25 o 30 anys, als 70 o 80, tenen unes cèl·lules satèl·lit que fan que, encara que hagin deixat de fer treball de força, si el reprenen, el seu múscul respongui millor que el d’algú que no n’hagi fet mai. Per tant, allò que fem en les primeres etapes de la vida tindrà efectes en el que vulguem aconseguir potser 50 anys després. Assolir els pics màxims d’os i múscul de joves pot servir de reserva per als moments en què les hormones siguin més desfavorables, fet que afecta especialment les dones. 

Si la persona té una massa muscular mínimament preservada també tindrà una funcionalitat mínimament preservada. A més, hem de dirigir-nos cada cop més a fer treball de força que després sigui aplicable en el nostre dia a dia. Com que la sarcopènia porta a la diapènia -la disminució de la força- resulta d’utilitat fer tests de força, una eina relativament senzilla alguns estudis n’han relacionat els resultat amb la supervivència.  

SarcopèniaQuines estratègies hem de fer servir, doncs, per prevenir la sarcopènia? A nivell de la nutrició, és important que tinguem en compte la digestibilitat de la proteïna que ingerim. Per a una persona gran, potser és més fàcil prendre un suplement després de fer exercici que no menjar un tros de carn. Així mateix, és necessari que la proteïna estigui repartida al llarg del dia, ja que no tenim gaire capacitat d’emmagatzemar-la. És important que, en les dues hores posteriors a la realització d’exercici, el múscul tingui la seva recompensa, perquè és quan hi ha l’efecte finestra. A banda de la proteïna, és important que la dieta contingui Omega 3 i antioxidants. Hi ha aminoàcids que són senyalitzadors de la mTOR, de la síntesi proteica, que trobem a la carn i al peix però també en suplements que es venen en farmàcies i gimnasos. 

Suplements i treball de força

Quan parlem de proteïna i múscul, ens ve al cap la frase que “amb una dieta equilibrada n’hi ha prou” i la idea que no cal afegir-hi extres com els suplements que associem a perfils de persones joves que van al gimnàs. La realitat és que els suplements de proteïnes són més necessaris en persones grans, que tenen més resistència anabòlica, que no pas en el jovent, que necessita poc estímul per fer múscul. Així doncs, no hauríem de rebutjar d’entrada la possibilitat d’ajudes ergogèniques que avui dia estan àmpliament suportades per la ciència, com la vitamina D, necessària perquè el múscul respongui bé a l’estímul del treball de força, l’HMB, la leucina, l’omega 3 o la creatina

Per últim, cal assenyalar la necessitat del treball de força. Des de fa anys, es recomana a les persones grans que vagin a caminar. Això està molt bé, però cal afegir-hi almenys dos cops per setmana una sessió d’estímul de la força, que és vital per mantenir la massa muscular. 

Per últim, és molt important fer vestits a mida i motivar cada persona amb la seva pròpia estratègia de salut, des d’un concepte de coherència en què ella mateixa entén i pot gestionar el que fa cada dia per cuidar-la. La societat actual està generant un sedentarisme i una inflamació que està fent que disminueixi una cosa que els nostres avantpassats van trigar molt temps a desenvolupar: la capacitat cognitiva i el desenvolupament cerebral.

Antonia Lizarraga

Metgessa de l’esport

 

Pots veure al canal de Youtube del Grup Mutuam la gravació de la sessió.

Pots veure el document de la presentació.

Tens també a la teva disposició la següent bibliografia recomanada:

Abordatge i impacte de la Covid persistent en els diferents àmbits assistencials

Covid Persistent

Tres especialistes de diferents nivells assistencials del sistema sanitari van posar en comú les seves mirades sobre la Covid persistent en la taula rodona que es va celebrar en el marc de la 16a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. L’objectiu de la trobada, un any més, va ser oferir als i les professionals del sector la possibilitat d’ampliar els seus coneixements en un tema d’actualitat i rellevància.

Dolors Quera, metgessa geriatra i coordinadora mèdica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, va ser la moderadora de la taula rodona. En la seva introducció a les ponents va subratllar la necessitat de saber a què ens enfrontem davant del que sembla un nou problema de salut pública i va destacar el fet que la Covid-19 ha estat una de les malalties que ha fomentat més acostament entre diferents nivells assistencials.

Per parlar de com s’estava vivint la Covid persistent en l’àmbit de l’Atenció Primària va intervenir en la taula la doctora Esperanza Martín, metgessa de família de l’equip d’Atenció Primària del Congrés de l’ICS. La ponent va relatar com, en un principi, els pacients que després de quinze dies de la infecció continuaven amb símptomes “van ser desatesos pel sistema sanitari perquè no s’entenia que el virus funcionés així”. Martín feia referència a pacients que, en la majoria dels casos, havien passat una Covid moderada o lleu i va assenyalar com van haver de col·lectivitzar-se per demanar una visibilització i una atenció per part del sistema sanitari. “Fruit d’això han sorgit uns col·lectius que han estat exercint pressió durant un any i mig fins que l’OMS ha reconegut la malaltia i n’ha emès una definició consensuada entre professionals sanitaris i pacients”, va recordar la ponent, que va afirmar que “estem parlant d’una pandèmia dins de la pandèmia’.

Covid PersistentLa metgessa va assenyalar que els estudis, que són molt heterogenis, parlen d’una prevalença d’entre un 10 i un 20 per cent i que la majoria de les persones afectades són dones. No obstant això, en va destacar un de fet amb una cohort retrospectiva de gairebé 300.000 pacients supervivents de Covid que posa de manifest que el 57 per cent continuaven, entre 3 i 6 mesos després d’haver passat la infecció aguda,  amb un o més símptomes.

Simptomatologia diversa i multisistèmica

Martín va parlar de com identificar les persones afectades des de l’Atenció Primària. A partir d’un estudi publicat l’estiu anterior que feia una revisió sistemàtica de més de 18.000 publicacions, va mostrar a les persones assistents que hi ha símptomes a pràcticament totes les parts del cos, tot i que els més freqüents són la fatiga, el mal de cap, el trastorn d’atenció, la caiguda de cabell i la dispnea. La ponent va compartir les conclusions d’una altra revisió sistemàtica, que pretén anar incorporant tota l’evidència que es vagi publicant, que posava de manifest que els símptomes que més prevalen són la debilitat, el malestar general, la fatiga, l’alteració de la concentració i la falta d’aire. “Aquests símptomes són els més fàcils de reconèixer pels professionals de l’Atenció Primària –va admetre la metgessa-, però n’hi ha d’altres en què és més difícil, com els símptomes disautonòmics”.

Martín va explicar que no hi ha un perfil prototípic de pacient de Covid persistent i va citar un estudi que inclou més de 100.000 pacients no hospitalizats i que mostra que ni les persones presenten els mateixos símptomes ni els símptomes són estables. Per això, va dir, “els professionals hem recomanat als pacients que facin un diari de símptomes”.  Respecte a què cal fer quan arriba un persona amb Covid Persistent a l’Atenció Primària, va compartir la proposta de la doctora Trisha Greenhalg, segons la qual, el primer de tot hauria de ser portar a terme un anamnesis per trobar els símptomes i després decidir si cal aplicar-hi un enfoc multidisciplinar. Va recordar que s’han fet moltes guies d’abordatge, entre elles, una a Catalunya co-participada amb professionals d’atenció primària i hospitalària i amb pacients. Totes elles, va assenyalar, pivoten sobre una atenció integral i holística d’aquestes persones. Va subratllar que “l’exploració amb malalties noves té un valor simbòlic per se i això és important per a uns pacients que s’han sentit abandonats”. Així mateix, va afirmar que “cal recerca per saber quin és el marcador que ens guiarà” i que ja s’ha demostrat que les persones amb Covid persistent, amb el temps, poden tenir dany orgànic.

Pel que fa al tractament, va reconèixer que encara no n’hi ha cap del qual tinguem evidència demostrada, “tot i que se n’han fet servir un munt, de la medicina convencional i de l’alternativa, per a l’abordatge dels símptomes”. Donat que, tal i com va assenyalar, encara no es coneix clarament la fisiopatologia de la malaltia, es va mostrar pessimista respecte a la disponibilitat d’un tractament a curt termini. Per això, va dir, “el més important és l’enfocament rehabilitador físic, cognitiu i respiratori, tot i que hem d’explicar als pacients que aquesta no sempre té un impacte positiu progressiu per tal que no es frustrin”.

Martín va acabar la seva intervenció destacant que la Covid persistent ha provocat una crisi a totes les persones afectades, a causa de l’impacte funcional en les seves vides, una qüestió sobre la qual encara hi ha pocs estudis. Davant d’aquestes incerteses, va concloure, “l’obligació de l’Atenció Primària és acompanyar els pacients en aquest procés i fer recerca”.

Clústers de pacients

La doctora Gema Lledó, metge internista de l’Hospital Clínic i responsable de la seva Unitat de Malalts post Covid, va ser l’encarregada d’aportar a la taula rodona la visió des de l’àmbit de l’atenció hospitalària. “Després del tsunami de la Covid 19, que s’ha anat formant a partir de les onades successives, ens trobem que hi ha persones que no es recuperen íntegrament i nosaltres hem de fer front a aquest mar de fons que ens ha quedat”, va reflexionar la ponent en l’inici de la intervenció. L’heterogeneïtat, en diversos aspectes, va ser un dels problemes que va assenyalar i va explicar que, pel que feia als símptomes, es començava ja a parlar de “clústers”  de pacients.

Covid Persistent
Gema Lladó

Lledó va assegurar que, abans que l’OMS emetés la seva definició, a l’Hospital Clínic ja havien fet la seva pròpia proposta perquè necessitaven que tothom anomenés de la mateixa manera aquesta nova situació clínica. Per això, parlen de “Post Acute Covid”. Així mateix, també van considerar necessari matisar la diferència entre la Covid persistent i les seqüeles de la Covid. “Amb la primera, ens referim a la presència de símptomes quatre setmanes després de la infecció, independentment que aquests estiguessin presents llavors, i als quals no aconseguim trobar un dany aparent; en canvi, pel que fa a les seqüeles, ens referim a una situació clínica en què la simptomatologia prolongada en el temps respon a una disfunció orgànica que s’ha pogut constatar”, va exposar.

Lledó va reconèixer la dificultat per parlar des de l’àmbit hospitalari, pel fet que funcionen amb un sistema integratiu. Per saber en quin nivell s’ha de fer el seguiment, fan un diagnòstic inicial i utilitzen diferents escales per estratificar els pacients i fer la derivació que convingui. La ponent va assenyalar la importància en aquesta primera etapa de descartar altres possibles causes que puguin explicar la simptomatologia. A partir d’aquí, va assenyalar que “cal fer una planificació de les cures del pacient i veure fins a quin punt pot fer-ne una autogestió amb una supervisió adequada”. Hi ha d’haver, però, una monitorització per veure com evoluciona i si en algun moment necessita una derivació.

Continuïtat assistencial

La metgessa de l’Hospital Clínic va admetre la seva preferència pel model d’abordatge d’aquests pacients plantejat per l’equip Johns Hopkins Post-acute Covid 19 perquè, “més que parlar d’un abordatge unilateral, concep l’atenció hospitalària i l’atenció primària com un contínuum”. Els pacients, va explicar, entren i surten d’un o altre nivell en funció de les necessitats i potencials complicacions que poden aparèixer en algun moment del procés o per la irreversibilitat d’alguna situació.

Davant d’aquest greu problema de salut pública, Lledó va reconèixer que s’havien hagut d’anar reorganitzant com havien pogut. En aquest sentit, ella, que fa un qüestionari de símptomes, i el coordinador de la Unitat de Sensibilització Central de Fatiga Crònica han estat en primera línia amb aquesta pacients. “A partir de la simptomatologia que predomini, disposem d’un grup multidisciplinari que ens permet fer un abordatge des del punt de vista respiratori, neurològic, cardiològic, etc. “, va detallar. Així mateix, va assegurar que s’havien dotat de protocols, entre d’altres coses, per funcionar conjuntament amb l’atenció primària i valorar les possibles derivacions.

Respecte als tractaments, va afirmar que es disposa de recomanacions, però que fa falta evidència científica. “La rehabilitació és clau, ja que en la nostra experiència hem constatat la millora, però també és important el suport psicològic”, va assenyalar Lledó. Va destacar l’interès de l’estudi Delphy per al reconeixement, diagnòstic i maneig de la Covid persistent, que inclou l’experiència de 14 especialitats que veuen i tracten pacients. “Fa 35 recomanacions i llança un missatge molt important: s’han anat prescrivint diversos fàrmacs o opcions terapèutiques als quals potser se’ls ha donat massa valor sense tenir en compte que poden comportar alguns riscos, sobretot per interaccions amb altres tractaments”, va alertar. La ponent va subratllar la necessitat de dotar de recursos el sistema per oferir una solució o, almenys, un suport als pacients. “Hi ha països on s’ha, entès aquesta necessitats i fins i tot s’hi han creat clíniques monogràfiques”, va afirmar.

Des de l’àmbit de l’Atenció Intermèdia, va ser la doctora Laura Mónica Pérez, metgessa geriatra i cap clínic de geriatria ambulatòria i domiciliària al Parc Sanitari Pere Virgili, a més de vocal de la Societat Espanyola de Medicina Geriàtrica, qui va compartir la seva expertesa. Per començar, va fer un repàs de l’impacte que ha tingut la Covid en el sistema sanitari a diferents nivells. Pel que fa als recursos, va destacar, entre d’altres, la creació d’unitats d’aguts dedicades només a Covid, el tancament en el primer moment de centres i serveis que no es van considerar essencials o l’auge de les unitats d’hospitalització en domicili. A nivell de salut, va assenyalar el fet que tenim coneixement de l’increment de la taxa de mortalitat però que encara s’ha de veure la incidència sobre els nivells de discapacitat i multimorbiditat. “En el que sí que sabem que hi ha impacte és en l’endarreriment del diagnòstic d’altres malalties”, va apuntar. En relació a l’impacte sobre el pressupost de salut, malgrat l’innegable increment arran de la pandèmia, va assenyalar la conveniència que n’hi hagués més per tal d’investigar la post-Covid, ja que “tindrà un cost a nivell econòmic que encara no sabem”.

Abordatge multidisciplinari

Pérez, coincidint amb les altres ponents, va subratllar que el treball que s’ha fet davant la Covid ha estat interdisciplinari i multidisciplinari amb l’objectiu d’atendre les persones de la millor forma possible. En aquest sentit, va dir, “els Hospitals d’Atenció Intermèdia tenen com a objectiu no només optimitzar la capacitat funcional sinó també la cognitiva i promocionar la independència de les persones i l’activitat física”.

A partir d’aquí, va analitzar l’impacte de la Covid en aquesta tipologia de recurs assistencial. Va assenyalar, com en els casos anteriors, que s’havien hagut de transformar i, en molts moments, fer un canvi de paradigma. També va reconèixer que s’havia hagut d’endarrerir part de la seva activitat per motius diversos relacionats amb la pandèmia, com el trasllat de pacients des dels hospitals d’aguts, el tancament de serveis no essencials a causa de les restriccions, els brots interns, etc. Així mateix, la ponent va explicar que s’han creat unitats i serveis específics -per exemple, per fer rehabilitació amb els pacients post Covid- i també circuïts de telemedicina, per a rehabilitació i per a consultes externes.

Covid Persistent
Laura Mónica Pérez

Quant als resultats a nivell de salut, va coincidir amb la resta de ponents a destacar-ne l’heterogeneïtat i va assenyalar que, “tot i que la recuperació funcional és essencial per tal que els pacients recuperin la seva vida anterior, també ho és la recuperació cognitiva”. Des de la Societat Europea de Geriatria, va explicar Pérez, s’està portant a terme un estudi que intenta esbrinar quin és l’impacte a nivell funcional i dels indicadors de salut de la post-Covid a partir de conèixer l’evolució de les persones grans que ingressen en unitats de rehabilitació geriàtrica després de la infecció. El treball parteix d’un mapeig dels recursos disponibles en 10 països europeus i, a principis d’octubre, hi havia 712 centres participants.

“El que es fa és recollir la situació, sobretot la funcional, de les persones prèvia a la Covid, en el moment d’ingrés, en el d’alta, a les sis setmanes de l’alta i als sis mesos de l’alta”, descriu la metgessa. Les dades preliminars mostren que la majoria de persones, que tenien una mitjana d’edat de 75 anys, provenien d’hospitals d’aguts i que gairebé un 30 per cent havien ingressat a l’UCI, amb una mitjana d’estada de 24 dies. L’estada mitjana en les unitats de rehabilitació va ser de 25 dies. Pérez destaca que abans de l’ingrés, i tal i com es recull mitjançant l’escala de Barthel, eren persones independents i que vivien a casa seva. A l’ingrés, la mateixa escala mostra una caiguda notable de la seva autonomia i es detecta un augment important de la fragilitat. A l’alta de les unitats de rehabilitació geriàtrica, el 90 per cent va tornar a casa, però hi va haver un nombre significatiu de persones que va ingressar en centres residencials o que van ser derivades a hospitals d’aguts.

Pérez va explicar que, en els centres d’Atenció Intermèdia que participen en l’estudi, s’hi ha prioritzat la fisioteràpia i la teràpia ocupacional, però també el suport mèdic mitjançant oxigen i medicació específica. En aquest sentit, va destacar la “importància de l’abordatge multidisciplinari, basat en la valoració geriàtrica integral, de la planificació de les cures i del fet d’oferir una continuïtat assistencial”.

Per acabar, la ponent va citar un estudi recent que posa de manifest que les persones etiquetades com a post-Covid o long covid tenien tres cops més risc de tenir contacte amb serveis sanitaris. “Això –va concloure– ho hem de tenir en compte de cara a la planificació i a transformar la manera com estem atenent aquest grup de persones”.