Carme Valls Llobet, metge especialitzada en Endocrinologia i Medecina amb perspectiva de gènere i directora del programa ‘Mujer, Salud y Calidad de Vida’ en el Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS), va impartir una sessió clínica el passat gener a Grup Mutuam. Aquestes formacions tenen com a objectiu l’ampliació i actualització dels coneixements dels professionals sanitaris mitjançant les xerrades impartides per ponents referents en diferents àmbits.
L’absència d’investigació específica en la salut de les dones ha fet invisibles per a la ciència mèdica els aspectes biològics, clínics, psicològics, socials, culturals i mediambientals de les diferències. Així, a banda de qüestions com la genètica, la fisiologia o l’endocrinologia, caldria tenir en compte que altres condicionants de la salut es presenten de forma diferenciada en homes i dones. Ens referim, per exemple, a la discriminació laboral, la doble jornada de treball o al rol de cuidadores que afecten les segones, que poden tenir conseqüències com els problemes múscul-esquelètics, l’ansietat i la depressió o els trastorns menstruals.
Ens trobem que els estereotips de gènere dins l’assistència mèdica deriven en una invisibilització dels diagnòstics – suposant que els riscs i morbiditats d’homes i dones són iguals, quan no és així. Alhora, fan que es consideri que hi ha diferències biològiques i psicològiques quan hi ha similituds, que s’invisibilitzin les queixes i símptomes de les dones i que es minimalitzi o maximalitzi (en forma de medicalització) les patologies d’aquestes. Ens trobem, a més, amb un paradigma reduccionista d’etiologies o una relació incorrecte causa – efecte.
Malalties de dones
Si ens fixem en una patologia com el càncer de mama, la incidència de la qual s’ha incrementat en les societats industrials, observem que en tan sols un 5 per cent l’origen és genètic. Els estrògens, exògens o endògens, són els responsables de les mutacions en els nuclis de l’ADN mamari. Entre els factors de risc del càncer de mama, trobem l’exposició als xenoestrògens (presents en insecticides organoclorats, bifenils policlorats, hidrocarburs, fàrmacs, cosmètics i aliments), les radiacions electromagnètiques, una nutrició amb molts greixos, els nivells baixos de vitamina D, l’hiperestrogenisme absolut i relatiu, l’hipotiroïdisme i l’hipertiroïdisme, els anticonceptius hormonals o el tractament hormonal substitutiu en dosis altes. A banda d’això, existeixen nous factors de risc com l’estrès, l’exposició a dissolvents, els gasos anestèsics, l’òxid d’etilè, els tricloroetilens, els tints de cabell (abans de 1980), els ftalats i els parabens.
En el cas de les dones majors de 50 anys, s’observa que la prevalença de diferents malalties i síndromes és clarament superior a la dels homes del mateix segment d’edat. Parlem de la hipertensió, la diabetis, les patologies de tiroides, l’obesitat amb pèrdua de cintura, el dèficit de vitamina D amb hipertiroïdisme secundari, l’osteoporosi, la fibromiàlgia o el dolor desbordat i algunes patologies cardiovasculars.
La necessitat d’un abordatge diferenciat
Existeixen també un conjunt de patologies, factors de risc i motius de consulta que, tot i que també afecten els homes, mereixen una atenció específica o diferent cap a les dones. Això es justifica per les diferències biològiques, socials, psicològiques i mediambientals entre els dos sexes, per la major prevalença o pel fet de causar més mortalitat prematura entre les dones, o perquè els riscos obliguen a un abordatge diagnòstic i terapèutic diferent.
Entre els factors de morbiditat que estan relacionats amb les diferències biològiques, hi ha els que tenen a veure amb els trastorns del cicle menstrual, les anèmies, les ferropènies, l’osteopènia per anovulació o dèficit de fase luteínica, el síndrome d’ansietat per dèficit de fase luteínica (dèficit de progesterona), diferents malalties autoimmunes, les endocrinopaties i el dèficit de melatonina.
A banda de les qüestions biològiques, cal tenir en compte les socials i ambientals, contemplant un seguit d’hàbits i una exposició a tòxics que són més freqüents o tenen més impacte en les dones. Així, ens trobem que el cos d’aquestes és el primer “bioacumulador químic” ambiental, que l’efecte del consum d’alcohol quant a absorció i toxicitat hepàtica és el doble que en els homes i que el tabaquisme els provoca osteoporosi. A més, pateixen més freqüentment trastorns alimentaris i són sotmeses a teràpies hormonals sense investigació ni control. Pel que fa a l’exposició a disruptors endocrins, a banda de les conseqüències generals, hi ha uns efectes específics en les dones, com la mama fibroquística, el síndrome premenstrual, la pubertat precoç, la menopausa tardana, les metrorràgies, els cicles menstruals curts o els fibromes uterins.
Diferències socialment creades
Un altre dels estereotips de gènere dins l’assistència mèdica és el de considerar que hi ha diferències biològiques entre homes i dones quan no n’hi ha. Una de les conseqüències més destacables d’això és la infravaloració de la primera causa de mort en el sexe femení: les patologies del sistema cardiovascular. L’estesa creença que les dones estan naturalment protegides de l’infart de miocardi per les seves hormones és falsa i comporta que aquestes no rebin el mateix tractament mèdic i quirúrgic que els homes.
La malaltia cardíaca de les dones ha estat històricament invisibilitzada i la majoria d’estudis de recerca de les dècades dels vuitanta i noranta es van fer només amb poblacions masculines. Ens trobem amb el fet que la mortalitat post infart en elles és més del doble que en ells, mentre que els tractaments de rehabilitació es fan en un 87 per cent dels homes i tan sols en un 30 per cent de les dones. Així mateix, falten estudis clínics sobre els símptomes de l’infart de miocardi en les dones i encara es consideren els que els són específics com a “atípics”. En relació als factors de risc, l’estudi Rotterdam, portat a terme el 2003 amb dones d’entre 60 i 70 anys, va posar de manifest que l’hipotiroïdisme és un potent indicador de risc.
Demandes invisibilitzades
L’impacte dels estereotips de gènere també es fa palès en fenòmens com la invisibilització de les queixes i demandes de les dones, que en un 25 per cent són considerades psicosomàtiques. No obstant això, hi ha una absència femenina en els assajos clínics de nous psicofàrmacs. Això fa que no s’estudiï gaire la farmacocinètica diferencial, que la que s’ha estudiat no es conegui i que teràpies específiques per al sexe femení s’apliquin sense evidències científiques.
Des de l’assistència mèdica tampoc no podem confondre allò freqüent amb allò normal. Així, tot i que les anèmies i ferropènies, així com la tiroïditis autoimmune i l’hipotiroïdisme, són molt més freqüents en dones que en homes, no per això les hem de normalitzar, perquè llavors el que faríem és normalitzar la inferioritat. Les dones amb una ferritina baixa poden presentar símptomes com astènia, cefalea frontal, dificultat a l’esforç, fred en les extremitats, dolor muscular generalitzat, acne, onicosquícia o caiguda de cabell. A més, existeixen un seguit de símptomes neuropsicològics associats a les ferropènies -dificultat de memòria i concentració, insomni, pèrdua d’energia i increment de l’ansietat- i l’estudi Rotterdam assenyala que l’anèmia incrementa en un 34 per cent el risc de demència i en un 42 per cent, el d’Alzheimer. Pel que fa a l’hipotiroïdisme, clínic i subclínic, pot augmentar el risc de malaltia cardiovascular i hiperlipèmia, el de problemes de salut mental, el de trastorns menstruals, el d’obesitat, el de problemes obstètrics, el de miopatia i el de metabolisme ossi.
Fibromiàlgia
Els darrers vint anys el dolor o cansament de moltes dones s’ha atribuït, sense fer proves, a fibromiàlgia o a fatiga crònica, abans de fer un clar diagnòstic diferencial del dolor muscular disseminat. Aquest diagnòstic inclou descartar les patologies que produeixen dolor en els punts d’inserció musculotendinós, i a grups musculars en general, i que són de predomini entre dones. Aquestes patologies són: la manca de ferro, les alteracions de tiroides, les malalties autoimmunes, la manca de vitamina D i l’hiperparatiroïdisme secundari, la miopatia o la fatiga per exposició a pesticides o tòxics ambientals, i la polimiàlgia reumàtica. També la diabetis en fase molt inicial pot donar dolor i cansament. Per tant, és important actualitzar els protocols de diagnòstic de dolor muscular generalitzat i no acabar posant una etiqueta de fibromiàlgia i tractant amb sedants i antidepressius, i opioides, el dolor de les dones que no té un origen clar.
Com a conclusió de tot això, podem dir que falta desenvolupar una ciència de la diferència que impregni totes les especialitat, però també que l’Atenció Primària ha de disposar dels recursos per fer el diagnòstic diferencial de les patologies relacionades amb el dolor i el cansament, i els seus professionals, del temps necessari per escoltar, diagnosticar i avaluar els tractaments. Alhora, com a reptes de futur, ens hem de proposar portar a terme una investigació i docència de la Medicina amb perspectiva de gènere, així com superar la medicalització, el tractament inadequat d’algunes patologies i els biaixos en salut mental.
Carme Valls Llobet
Metge especialitzada en Endocrinologia i Medecina amb perspectiva de gènere
Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris
