L’atenció farmacèutica a les residències del Grup Mutuam

Atenció farmacèutica

La pauta de medicació és la intervenció mèdica més utilitzada per millorar la salut i la qualitat de vida i per augmentar la longevitat de les persones de la tercera edat. Tant és així que almenys un 50% dels pacients majors de 65 anys presenten polifarmàcia, entenent la polifarmàcia o polimedicació com el fet que una persona prengui habitualment més de 5 medicaments o, senzillament, que en prengui més dels que necessita o en faci un ús no indicat o inapropiat.

La polimedicació comporta un increment del risc d’efectes adversos, interaccions farmacològiques, disminució de l’adherència als tractaments, augment de les hospitalitzacions i augment de la mortalitat. Aquest fenomen té més rellevància en la població que viu en residències perquè es troba en una situació especialment delicada a causa de la seva comorbiditat i fragilitat. A més, en aquests pacients institucionalitzats hi ha un risc augmentat d’efectes adversos, i, de vegades, hi ha un menor seguiment de la patologia crònica de base del pacient.

Canvis fisiològics en persones d’edat avançada

Amb l’envelliment canvia substancialment la farmacocinètica i la farmacodinàmica dels medicaments. Això vol dir que, fisiològicament, hi ha medicaments que no es comporten de la mateixa manera que en els adults.

Primer de tot, cal tenir present que l’absorció d’alguns fàrmacs va lligada al PH gàstric i, per tant, qualsevol canvi d’aquest afectarà a la dosis recomanada de la medicació. A més, també apareixen canvis en la distribució dels medicaments per l’organisme, que es veu afectada per la disminució progressiva del volum total d’aigua corporal amb el pas dels anys.

Finalment, l’edat també altera la capacitat del nostre cos per metabolitzar (degradar) i excretar (eliminar) els fàrmacs que ens prenem. Per exemple, el metabolisme hepàtic o l’excreció a nivell renal poden veure’s reduïts i això ens pot fer variar les dosis que hem d’administrar i/o les freqüències d’administració d’alguns fàrmacs.

Per tant, hem de tenir en compte que alguns fàrmacs que en la població general no són considerats d’alt risc, com per exemple les benzodiazepines, els antidepressius tricíclics, els fàrmacs anticolinèrgics o les insulines, si s’administren a persones d’edat avançada, poden produir efectes adversos més fàcilment que en persones adultes.

Atenció farmacèutica

L’escenari amb què ens trobem a les residències del Grup Mutuam ve condicionat per les característiques de les persones que hi viuen. D’una banda, es tracta d’una població d’edat avançada, en què, com hem vist, els canvis fisiològics fan augmentar la variabilitat de l’efecte dels medicaments. De l’altra, ens trobem que és una població institucionalitzada i altament polimedicada, en què les possibilitats d’interaccions i efectes adversos es veuen multiplicades.

Així, valorant aquesta situació i sabent que l’atenció farmacèutica que s’ofereix a residències geriàtriques redueix substancialment el nombre de caigudes en residents, la mortalitat, els ingressos hospitalaris, el número mig de fàrmacs prescrits per pacient i el cost de l’assistència sanitària, i millora la qualitat de la prescripció mèdica del centre, el Servei de Farmàcia ha iniciat el repte de donar servei d’atenció farmacèutica a totes les residències del Grup, buscant una millora qualitativa en l’atenció sanitària dels pacients.

Existeixen diferents opcions per tal d’oferir atenció farmacèutica a les persones institucionalitzades en residències, múltiples eines per utilitzar i diferents maneres d’estratificar la població per tal d’iniciar les accions a dur a terme.

Prioritzar

L’estratificació de pacients permet classificar les persones usuàries d’una residència en funció d’algun paràmetre que es cregui important. En aquest sentit, si es volgués prioritzar aquells pacients més fràgils, hauríem de començar per identificar-los fent una estratificació per fragilitat. Així mateix, es pot prioritzar per altres paràmetres, com podrien ser la polifarmàcia, el risc cardiovascular, la càrrega anticolinèrgica, etc.

Revisions farmacoterapèutiques

Les revisions farmacoterapèutiques són revisions de la prescripció mèdica del pacient en les quals el que es busca és adequar la prescripció a les seves necessitats reals. Així, es revisa que la prescripció del medicament estigui ajustada en termes d’indicació, d’adequació de la posologia, la forma farmacèutica o la via d’administració, en termes d’efectivitat i seguretat, que la dosi sigui correcte i que no estigui causant efectes adversos.

Revisions fàrmacsTanmateix, per realitzar aquestes revisions és important disposar de certes dades del pacient, dels diagnòstics i els paràmetres clínics. Per exemple, si un pacient té insuficiència renal s’haurà de revisar si tots els medicaments estan ajustats a la seva funció renal. Així, ens trobem que es poden fer revisions centrades a la persona, en què el que es revisa és la prescripció del pacient en la seva totalitat, o bé fer intervencions focalitzades en certs medicaments, en les quals l’impacte de la revisió recau sobre les prescripcions de tot el centre.

Eines

Hi ha algunes eines que permeten detectar prescripcions potencialment inapropiades, que són totes aquelles que poden ser incorrectes o que poden produir efectes adversos o danys al pacient. Alguns exemples són els criteris de Beers, els criteris STOPP/START o fins i tot els criteris Priscus. Altres criteris que ens poden ajudar a desprescriure, podrien ser els Criteris Less-Crohn o, en casos de final de vida, els Criteris Stop-Pal.

Des del Servei de Farmàcia, s’intenten potenciar totes aquelles eines que el programa informàtic permet, ja siguin controls de duplicitats o d’interaccions o bé alertes informàtiques per a segons quins tipus de medicaments. I, a més, el Grup Mutuam disposa d’un aplicatiu (Checkthemeds®) que permet una revisió automàtica i exhaustiva de la prescripció, que es realitza aplicant molts dels criteris recomanats en la bibliografia, seguint les guies clíniques actuals i utilitzant dades de seguretat dels medicaments. El resultat és un informe amb una sèrie de recomanacions per al metge prescriptor amb millores justificades per implementar a la prescripció mèdica del pacient.

Indicadors de seguretat en la medicació

Així mateix, també s’estudien les potencials incidències de prescripció seguint els indicadors de seguretat del Servei Català de la Salut,  amb l’objectiu d’evitar els problemes de seguretat relacionats amb la medicació. Revisant l’indicador de seguretat en l’ús del medicament identifiquem potencials incidències de prescripció i potenciem la revisió clínica del pla de medicació.

Les diferents línies d’aquest indicador són:

–          Pacients de 75 anys o més amb medicació potencialment inapropiada

–          Pacients de 75 anys o més amb un mínim de 3 fàrmacs amb efectes anticolinèrgics

–          Pacients de 75 anys o més amb 4 o més fàrmacs que actuen sobre el SNC

–          Pacients de 75 anys o més amb dos o més fàrmacs antipsicòtics

–          Pacients amb tractament per la demència  i antipsicòtics simultàniament

–          Pacients amb dues o més benzodiazepines o fàrmacs relacionats

–          Pacients amb ús concomitant d’opioides dèbils i forts al mateix temps

–          Pacients amb ús concomitant d’opioides forts i benzodiazepines o fàrmacs relacionats

–          Pacients amb ús concomitant d’opioides forts i gabapentina/pregabalina

–          Pacients amb dos o més inhibidors del sistema renina-angiotensina

–          Pacients amb AINE COX2, diclofenac o aceclofenac i medicaments indicatius de la patologia cardiovascular

–          Pacients de 75 anys o més amb inhibidor sistema renina-angiotensina, AINE i diürètic

–          Pacients amb medicació gastrolesiva sense inhibidor de la bomba de protons

–          Pacients amb fàrmacs antidemència d’acció anticolinèrgica i anticolinèrgics urinaris

–          Pacients portadors d’absorbents urinaris en tractament amb medicaments relaxants del detrusor

Fent arribar l’atenció farmacèutica també als pacients residencials el que es pretén des del Servei de Farmàcia és millorar la qualitat assistencial i sanitària dels residents del Grup Mutuam.

Maria Guardino, farmacèutica del Centre Assistencial Mutuam La Creueta

Bibliografia

●       Seguretat en l’ús de medicaments. Gerència del medicament. Versió 2. Servei català de la salut. Generalitat de Catalunya.

●       Fàrmacs potencialment inapropiats per a persones d’edat avançada. Gerència del medicament. Servei català de la salut. Generalitat de Catalunya.

●       Revisando la medicación en el anciano: ¿Qué necesito saber?. Infac. Volumen 23. Nº2. 2015. Eskualdeko Farmakoterapi Informazioa.

●       Carmel M. Hughes,  Kate L. Laplane. Pharmacy interventions on prescribing in nursing homes: from evidence to practice. Therapeutic Advances in drug safety. 2011 Jun; 2(3): 103–112.
●       J. Mark Ruscin, Sunny A. Linnebur. Farmacocinética en los ancianos. Manual MSD para profesionales. MERCK.

●       Cheryl A Sadowski, Theresa L Charrois, Evan Sehn, Trish Chatterley, Sujin Kim.The role and impact of the pharmacist in long-term care settings: A systematic review. Journal of the American Pharmacy Association (2003). May-Jun 2020;60(3):516-524.e2. doi: 10.1016/j.japh.2019.11.014. Epub 2020 Jan 25.

●       Enrique Granda. Atención farmacéutica a residencias: problema y soluciones. Elsevier. Farmacia profesional. Vol. 31. Núm. 4. páginas 1-5 (Julio 2017).

●       Lee SWH, Mak VSL, Tang YW. Pharmacist services in nursing homes: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology. Blackwell Publishing Ltd; 2019. pp. 2668–2688. doi:10.1111/bcp.14101

L’acompanyament a les famílies, factor clau en l’adaptació a l’ingrés residencial 

Acompanyament emocional famílies

L’ingrés d’una persona gran a una residència és, en general, una decisió difícil per a les famílies i, a la majoria, els costa fer el pas. Així, no és poc freqüent que els fills o filles tinguin una gran càrrega emocional el dia que porten els seus pares al centre per primera vegada. Moltes persones tenen un sentiment contradictori al voltant d’aquesta situació. D’una banda, pensen que estan fent el millor per al seu familiar perquè tindran a l’abast totes les cures i serveis que necessiten. De l’altra, tenen un fort sentiment de culpa. Per això, és molt important que les famílies se sentin ben acompanyades durant tota l’estada, en general, i en especial en el moment de fer l’ingrés. En aquest objectiu, juguen un paper clau els professionals de la psicologia, tot i que es tracta d’una tasca conjunta de tot l’equip.

Les famílies, quan arriben a un centre, normalment se senten molt perdudes. Es troben davant d’una situació que no saben com gestionar. No saben què han de fer ni qui els pot orientar i demanen molta informació, malgrat que sovint no tenen clar què els cal. De vegades, la necessitat de l’ingrés s’ha produït de forma molt sobtada i no han tingut temps ni d’assimilar-ho.

Detecció prèvia de necessitats

Quan una persona ingressa al Centre Assistencial Mutuam Collserola, el primer contacte amb les famílies el fa la treballadora social, que és qui s’encarrega d’informar-les i, alhora, de començar a conèixer el resident. Si en aquesta fase es detecta que la família del futur resident té dubtes sobre el futur ingrés intervé el professional de la psicologia. Si no, la seva intervenció comença una cop ja s’ha produït l’ingrés.

Helena Puigdollers, psicòloga Centre Assistencial Mutuam Collserola
Helena Puigdollers, psicòloga Centre Assistencial Mutuam Collserola

En el moment que les famílies decideixen l’ingrés d’una persona a un centre, necessiten que algú els reforci la idea que ho estan fent bé, que aquesta és la decisió correcta. Molt sovint ens diuen que tenen la sensació que els estan abandonant. La nostra feina és explicar-los que no és així, que l’ingrés no implica que no tornin a veure al pare o la mare o que no en tinguin cura. El que implica és, que tota la sobrecàrrega de les feines del dia a dia de cures que ells han assumit -higiene, preparació d’àpats, etc.- la deleguen en professionals i, gràcies a això, quan vinguin a fer-los una visita es podran dedicar a fer de fills, de nets, etc. i a gaudir de la relació amb el seu familiar. És a dir, que s’inverteix el canvi de rol que s’havia produït: deixen de ser cuidadors per tornar a ser família.

El primer dia sol ser el més difícil, però a mesura que passen els dies i van veient un canvi tant en la persona resident com en el ritme de les seves pròpies vides, s’adonen que han pres una bona decisió. Llavors, n’hi ha que comencen a fer coses amb el seus familiars que no feien abans de l’ingrés, com anar amb ells o elles a dinar a un restaurant o emportar-se’ls de cap de setmana, i en gaudeixen molt més, d’una forma relaxada. La realitat és que quan hi ha una persona fa de cuidadora principal i hi ha molta sobrecàrrega, la relació sol ser més tensa.

Un procés a dues bandes

Quan arriba una persona nova a una residència, el psicòleg o psicòloga juga un paper important en el procés d’adaptació, tant de l’usuari o usuària com de la seva família. El mateix dia de l’ingrés o l’endemà hi manté una trobada i, a partir d’aquí, se li va fent un seguiment per veure quin tipus d’acompanyament necessita. Hi ha persones que tenen molt assumit l’ingrés i que han participat en la decisió i això en facilita molt l’adaptació. En canvi, n’hi ha que s’ho han trobat de forma sobtada o que tenen més enyorança i necessiten un seguiment més intens. Pel que fa a les famílies, se’ls ofereix la possibilitat de fer sessions individualitzades de descàrrega i suport emocional. A les que han ingressat una persona amb demència avançada se’ls ofereix participar en grups de teràpia familiars. En aquestes sessions, que se celebren setmanalment, se’ls explica què són les demències, com funcionen i com evolucionen, i se’ls ajuda a veure altres maneres d’enfocar la relació.

Sempre hi ha un procés d’adaptació, sigui més curt o més llarg, però el que és més important és que la persona resident i la família vagin a l’hora. De vegades, ens trobem que l’usuari o usuària s’adapta abans a la nova situació que el familiar i això dificulta la seva integració en les activitats del centre i el seu dia a dia. Quan es detecta una necessitat, perquè les famílies no acaben d’acceptar la situació, hi ha una resistència, llavors hi intervenim. La nostra feina és ajudar-los a anar reajustant tots aquests sentiments, a gestionar aquest dol.

Per acabar, hi ha algunes recomanacions que val la pena tenir en compte per completar un procés d’adaptació exitós. Pel que fa a les famílies, cal que estiguin convençudes de la decisió que han pres i que estiguin tranquil·les perquè des del centre es farà tot el possible perquè el seu familiar estigui ben atès i se senti ben acollit. En el cas dels equips dels centres i residències, els hem d’ajudar perquè estiguin tranquils i còmodes, oferir-los la manera de contactar amb cadascun dels i les professionals que tractaran amb el seu familiar, donar-los tota la informació que calgui i estar pendents del que necessiten. L’acompanyament és un treball en equip i si qualsevol dels professionals detecta que algun familiar té alguna necessitat emocional ha d’avisar de seguida al psicòleg o psicòloga perquè l’ajudi a gestionar la nova situació. Hem de tenir en compte que els familiars de les persones usuàries no solen ser proactives a l’hora de buscar suport, de fet, de vegades quan se’ls n’ofereix, en un principi es mostren reticents. Amb el pas dels dies, però, quan van coneixent al professional, és més habitual que s’obrin a parlar-hi. Per últim, és fonamental que hi hagi una bona comunicació en els dos sentits, perquè tant les famílies com l’equip del centre perseguim el mateix objectiu, que és que la persona resident estigui ben atesa i se senti bé.

Helena Puigdollers

Psicòloga

Centre Assistencial Mutuam Collserola

Inscripcions obertes al Taller presencial “Coneguem millor l’Alzheimer” per a familiars i persones cuidadores impartida pels EAPS Mutuam Barcelona

Taller alzheimer EAPS

El proper 21 de setembre i en commemoració al Dia Mundial de l’Alzheimer, Lidia Medina, neuropsicòloga dels Equips d’Atenció Psicosocial (EAPS) de Barcelona de Grup Mutuam impulsats per la Fundació “la Caixa“, impartirà una xerrada informativa sobre l’Alzheimer a l’Hospital d’Atenció Intermèdia Mutuam Güell. Aquest taller està dirigit a familiars i persones cuidadores de persones amb Alzheimer, amb l’objectiu de conèixer millor aquesta malaltia, la seva evolució i les eines terapèutiques, així com consells per a la vida diària.

La inscripció es gratuïta i les places són limitades. De l’experiència d’aquest taller d’altres anys, el que els assistents (familiars i cuidadors) més van valorar va ser el fet d’entendre millor les situacions que viuen diàriament amb el seu familiar i així poder-les gestionar millor.

Aquest activitat s’organitza en el marc de col·laboració amb l’Escola de Cuidadors, el Programa d’Atenció Integral per a l’atenció persones amb malalties avançades de la Fundació la Caixa.

CITA: 21 de setembre de 17 a 18.30h
COM INSCRIURE’S: Tel: 690 924 714 / 616 895 584 – email: info@escoladecuidadors.lacaixa.org
LLOC: Hospital d’Atenció Intermèdia Mutuam Güell (maps)
Adreça: Mare de Déu de la Salut, 49 Barcelona Maps- link

Fisioteràpia per mantenir l’autonomia funcional

Fisioteràpia Jaume Nualart

La fisioteràpia té un paper molt important en la preservació de la qualitat de vida quan envellim. En el cas de les persones grans que viuen en residències o que són usuàries de centres de dia, una intervenció adequada per part de professionals d’aquesta disciplina pot ajudar-les a mantenir i, fins i tot, millorar l’autonomia i l’autosuficiència física, fet que alhora repercuteix positivament en la seva autopercepció i en la confiança en elles mateixes. Els centres i residències per a gent gran del Grup Mutuam disposen de fisioterapeutes que organitzen activitats grupals però també exercicis individuals a partir de les avaluacions i seguiment que fan de cada persona usuària.

La fisioteràpia en gent gran té una funció rehabilitadora però també de prevenció de possibles problemes de salut i discapacitats. El dolor, l’osteoporosi o la fragilitat, molt freqüents en aquesta etapa de la vida, poden afectar la coordinació o la força en les extremitats. Això pot suposar que a la persona li costi posar-se dreta i, per tant, que no pugui portar a terme sola activitats tan bàsiques com anar sola al lavabo. Òbviament, aquesta situació té un gran impacte en la seva socialització, privacitat i autoestima. Per aquest motiu, per als i les fisioterapeutes que desenvolupem la nostra tasca en residències i centres de dia del Grup Mutuam l’autonomia funcional, que es refereix al que podem fer a nivell motriu, amb l’aparell musculoesquelètic, és l’objectiu fonamental.

Abordatge a mida

Quan arriba un nou usuari o usuària, se li fa una avaluació inicial i se li planifiquen uns objectius, dels quals se’n farà un seguiment continuat. Com que ens centrem en el manteniment de l’autonomia en les activitats de la vida diària, ens focalitzem, sobretot, en la mobilització, la força i les seqüències de moviments. A l’hora de posar-se drets, per exemple, si no tenen prou força no podran fer-ho però si realitzen una mala seqüència, com posar els peus massa endavant o no inclinar bé el tronc, es desequilibraran i tampoc ho aconseguiran. Com a fisioterapeutes, treballem sobretot amb exercicis actius per tal que les persones usuàries moguin les extremitats superiors, inferiors i el tronc. Els fem caminar amb diferents patrons i utilitzem materials per millorar la psicomotricitat, com pilotes, cilindres de gomaespuma i thera bands.

A la Residència Jaume Nualart, les persones que hi viuen solen anar en grups al gimnàs però cadascú fa uns exercicis de fisioteràpia adaptats a les seves característiques, necessitats i objectius. En el cas dels usuaris i usuàries del Centre de dia, com que el perfil és més homogeni, sí que es fan classes en grup, que tenen un gran èxit de participació. Quan, tot i fer les sessions de fisioteràpia, algunes persones continuen tenint dificultats per portar a terme les activitats del dia a dia, conjuntament amb la terapeuta ocupacional, se’ls ofereixen petits estris i ajudes tècniques -com barres o mitges baranes per al llit, per exemple- que els puguin ajudar.

Comprendre’n el sentit

La majoria de persones valoren molt poder fer les activitats de la via diària de forma autònoma i, per tant, són receptives als exercicis que plantegem, però també n’hi que prefereixen que se’ls ajudi més, tot i preservar cert nivell d’autonomia, o d’altres a qui els costa molt trobar els ànims per fer-los. Per això és molt important tenir en compte la motivació. Quan fem els exercicis procurem explicar-los l’aplicació pràctica de cada moviment en el seu dia a dia, ja que entendre’n el sentit augmenta la motivació. Per exemple, quan fan un exercici d’aixecar els braços els recordem que això ho apliquen quan es pentinen o es renten la cara.

Fisioteràpia Jaume NualartEn el cas de les persones amb demència avançada, les estratègies han de ser diferents. Per exemple, els demanem que mobilitzin un objecte per tal que treballin un moviment determinat. Als que no volen fer fisioteràpia perquè prefereixen que els facin les activitats bàsiques altres persones, que són pocs, se’ls ha d’explicar que és més pràctic i enriquidor fer-les un mateix, que rebran l’ajuda que necessitin però que si estan actius treballant l’aparell múscul esquelètic tindran menys dolor i se sentiran millor.

Estratègies d’activació

Com en la resta d’àmbits, l’Atenció Centrada en la Persona s’ha de tenir en compte a l’hora de planificar les intervencions des de la fisioteràpia. S’ha de conèixer molt bé la persona i s’han de fer equilibris entre les preferències que expressa i el que com a experts sabem que li convé. Encara que algú no vulgui fer res, sabem que el moviment alleujarà el seu dolor i que, si és capaç de fer-se una cosa per si mateix, no haurà d’esperar que algú altre estigui disponible per fer-s’ho. Per tant, se sentirà millor. Alhora, hi ha persones que estan més desganades, però no és tant perquè no vulguin fer els exercicis, sinó perquè tenen alguna preocupació de tipus personal o es troben en un episodi depressiu.

A la Residència Jaume Nualart, els fisioterapeutes portem a terme la nostra feina conjuntament amb altres professionals de l’equip, especialment amb la terapeuta ocupacional, amb qui ens coordinem per valorar què treballa cadascú i establir un calendari. En canvi, quan hi ha usuaris o usuàries desmotivats, qui hi intervé és la psicòloga, que els entrevista per saber si hi ha factors emocionals darrera i veure què s’hi pot fer. Per exemple, és possible que una persona no vulgui anar al gimnàs però en canvi sí que es motivi per anar al jardí a regar les plantes. Així aconseguim que s’activi i faci uns moviments determinats tenint un estil de vida actiu. Es tracta, doncs, de buscar estratègies també per a aquelles persones a qui els costa més, amb l’ACP sempre en ment.

Sergio Ortega

Fisioterapeuta

Residència i Centre de Dia Jaume Nualart

eDCA: un abordatge transdisciplinari de la rehabilitació

En el marc de la 2a Jornada eDCA, i després d’una introducció a càrrec de Xavier Ansa, cap de planificació sanitària del Camp de Tarragona, diferents professionals del servei van exposar la seva tasca a partir de la presentació d’un cas clínic. L’equip de suport psicològic i rehabilitador del pacient amb dany cerebral adquirit va començar a funcionar a finals del 2017 a la Residència Vila-seca del Grup Mutuam.

El cas que vam presentar en la jornada és el d’un home de 40 anys que va ingressar el setembre passat a l’eDCA després de patir una Síndrome de Wallenberg secundari a un AVC isquèmic posterolaterobulbar esquerre per dissecció de l’artèria vertebral. Viu a casa amb la seva família. És metge però està en situació de baixa laboral, pendent d’incorporar-se aviat a la feina. El motiu pel qual l’equip ha escollit presentar aquest cas és l’increment de pacients joves que pateixen un dany cerebral adquirit.

La Síndrome de Wallenberg és un conjunt de símptomes ocasionats per l’oclusió de l’artèria cerebel·losa posterior, fet que provoca un seguit d’alteracions visuals, vertigen, desequilibri de la marxa, disàrtria, disfàgia, manca de control motor i pèrdua de sensibilitat. El quadre, que en general afecta persones majors de 40 anys, comença amb l’aparició d’un vertigen sobtat, seguit per nàusees, vòmits i hipertonicitat muscular.

Una mirada des de la fisioteràpia

Des del vessant de la fisioteràpia, cal incidir, primer de tot, en el fet que quan el pacient va arribar no tenia una afectació física molt important. D’acord amb la valoració inicial que li vam fer, tenia un dèficit lleuger de força afegit a una certa inestabilitat lumbopèlvica. Pel que fa a l’equilibri de la marxa, va obtenir gairebé puntuacions màximes. L’escala Fugl-Meyer va posar de manifest un dèficit de funció motora tant en les extremitats inferiors com superiors: hi havia absència d’alguns reflexes i un lleuger alentiment de la coordinació, una lleugera inestabilitat en la monobipedestació i parestèsies tèrmiques. 

Fisioteràpia eDCADurant la primera part del tractament, ens vam centrar en la potenciació, sobretot en la zona lombopèlvica. Després vam passar a la part d’equilibri, en què vam començar per exercicis bàsics i després vam passar a treballar l’automatització dels moviments. En l’última part del tractament, ens vam centrar més en la potenciació del tríceps sural i en la pràctica del salt, perquè ell ens deia que, quan jugava a bàsquet amb el seu fill, tenia dificultats per saltar o córrer o calcular la distància respecte a la cistella. Entre la valoració inicial i la final, vam veure que havia millorat la força i la funció motora i s’havia restablert lleugerament l’equilibri quan tancava els ulls. També va aconseguir millorar l’automatització dels salts i el càlcul de les distàncies. 

Aspectes cognitius i emocionals

Quan entra un pacient a l’eDCA, la neuropsicòloga el valora de forma integral, identificant-ne els objectius, preocupacions, estat emocional… S’intenta que per als pacients el tractament tingui un sentit de creixement personal i oportunitat de futur.  

En aquest cas, el pacient no tenia una afectació física molt greu, però sí una de cognitiva important, fet que l’impedia tornar a entrar al mercat laboral. Se li va passar el Test de Barcelona Revisat i Reduït abans i després del tractament. El primer cop va obtenir una valoració de 450 punts. Presentava una lleugera alteració en l’atenció i la concentració, una greu alteració de la memòria de treball i una lleugera alteració de la memòria verbal immediata. Així mateix, vam detectar-li una velocitat de processament baixa, una lleugera alteració de la capacitat de planificació, una alteració de les funcions executives i apatia

Neuropsicologia eDCAA partir d’aquí, vam fer al pacient una rehabilitació cognitiva amb el suport de les noves tecnologies, que procurem utilitzar cada cop més, tenint en compte l’evidència científica dels seus resultats. En aquest cas, vam emprar dues eines. D’una banda, la plataforma neuronUP, dissenyada per a professionals de la rehabilitació per treballar les diferents àrees afectades, que ens permet que la persona faci exercicis des de casa i, així, s’ampliï el temps de rehabilitació. De l’altra, jocs gratuïts que es fan servir amb una tablet o amb llapis i paper. També vam fer servir jocs de taula, però adaptats per tal de treballar l’atenció, la memòria, la planificació…

El nivell dels exercicis ha de ser prou difícil com per esdevenir un repte per a la persona però no tant com per a frustrar-la. A l’alta de l’eDCA, el pacient va tenir una puntuació en el TBRR de 596 punts i va arribar a puntuacions màximes a tots el ítems, excepte en problemes aritmètics. 

Deglució, llenguatge i comunicació

Quant a la rehabilitació logopèdica, se li va fer al pacient una avaluació inicial en què es va mostrar bastant conscient i orientat en el temps i l’espai. A més, es va posar de manifest que era capaç de mantenir una conversa, que no presentava disàrtria, que tenia molta intencionalitat comunicativa i que era capaç de mantenir una conversa de forma coherent. El seu discurs era oral i fluent, tot i que feia ús de circumloquis i la denominació es veia lleugerament alterada. La comprensió lectora i de consignes complexes era correcta també. Així doncs, els objectius principals que es va plantejar la logopeda es distribuïen en tres grans àrees: llenguatge, veu i deglució. 

Respecte al llenguatge, es va centrar en treballar una bona estructura gramatical. Com que és metge, parla constantment amb persones i, per això, tenir un bon discurs era essencial per a ell. Així doncs, va treballar el seu accés al lèxic per disminuir l’anòmia i va fer lectures de textos i exercicis de camps semàntics. Pel que fa a la veu, es va treballar el flux respiratori i es va intentar potenciar la seva veu. Quant a l’última àrea, la de la disfàgia, l’objectiu va ser modificar la consistència i volum dels aliments per aconseguir una deglució eficaç i segura. Van oferir-li estratègies posturals per evitar aquestes penetracions i aspiracions de les vies respiratòries i va fer exercicis neuro-musculars per intentar augmentar la velocitat i l’amplitud del lingual, labial i mandibular.

Es van emprar diferent eines per avaluar el pacient en aquestes àrees abans i després del tractament. Es va fer servir el PCA, que permet el cribratge de les habilitats lingüístiques, i va obtenir una puntuació inicial de 102 i una final de 115. Per a la veu, se li va passar el qüestionari Voice Handicap Índex, que serveix per quantificar l’impacte percebut pel pacient, i el resultat va ser de 8 a 10, que vol dir que no hi havia afectació en la seva vida diària. Per últim, es va avaluar la deglució. Hi havia una disfàgia molt lleu que, a l’alta, havia desaparegut completament.

Si fem un repàs a l’evolució del pacient, cal assenyalar que, pel que fa a la disfàgia, en un inici del tractament seguia una dieta triturada via oral amb textura mel en els líquids. Durant el transcurs del tractament, es va observar una millora en relació a la masticació i al control oral de l’aliment, així com del tancament glòtic. Actualment, segueix una dieta via oral de masticació fàcil. Respecte al llenguatge i la veu, ara són més clares i precises, ha millorat en l’accés el lèxic, mostra una estructuració correcta de les oracions i n’augmenta el nombre d’elements gramaticals. El seu flux respiratori ha crescut i té més intensitat vocal. 

Millora de la funcionalitat i la participació ocupacional

Per últim, amb l’objectiu de millorar la funcionalitat i la participació ocupacional, el terapeuta ocupacional va aplicar amb aquest pacient un programa de teràpia restrictiva. Quan va arribar al servei, el pacient era independent per a les activitats de la vida diària bàsiques. En l’escala Barthel va puntuar un 100 sobre 100. Al centre, però, valorem la participació en altres esferes. Ell tenia algunes dificultats en les activitats instrumentals, com fer compres grans o conduir. Així, en l’índex de Lawton i Brody, va puntuar un 6 sobre 8. Per valorar la destresa i coordinació de les extremitats superiors, se li va administrar el Nine Hole Peg Test, amb què va obtenir un resultat de 29 segons a la mà dreta i 27, a l’esquerra, xifres que estan per sota de la mitjana de les persones del seu sexe i edat. Això va fer pensar a l’equip que l’home patia una hemiparèsia residual que li estava provocant un aprenentatge per desús. Mitjançant l’Avaluació Cognitiva en Teràpia Ocupacional LOTCA II, es va observar que tenia un dèficit lleu en atenció i concentració, hi havia bradipsíquia i disminució de la velocitat de processament, fatiga mental, dificultats en la multitasca, dèficit greu en la memòria de treball i dèficit visual.

Per avaluar la participació del pacient en les activitats de la vida diària se li va administrar la Motor Activity Log, amb la qual s’avalua la quantitat i la qualitat de l’ús que fa la persona de les extremitats superiors. Va obtenir un 3,5 sobre 5 en l’escala de la quantitat i un 3 sobre 5 en la de qualitat. Amb l’ajuda de la Mesura Canadenca de l’Acompliment Ocupacional, es van establir els objectius centrats en la persona. Va obtenir un 6 sobre 10 en Acompliment i un 7 sobre 10 en Satisfacció. 

Terapeuta ocupacional eDCAA partir de tot això, se li va proposar la Teràpia del Moviment Induït per Restricció (CI Therapy o CIMT), una de les tècniques de rehabilitació amb major evidència científica d’efectivitat. Els seus punts clau es basen en l’entrenament intensiu de l’extremitat afectada durant 4 hores al dia i al llarg de 10 dies consecutius. S’utilitza una tècnica anomenada shaping i un paquet de transferències, que són tècniques conductuals que promouen el trasllat dels guanys terapèutics que es produeixen a la clínica a la vida diària del pacient.    

A l’alta del servei, l’home era independent en la realització de tasques diàries instrumentals. Al Lawton i Brody, va puntuar un 8 sobre 8, i al Nine Hole Peg Test, va disminuir el temps en gairebé 10 segons. En l’avaluació cognitiva, ja no hi havia dèficits en atenció i concentració, va millorar la velocitat de processament i va disminuir la fatiga mental. A més, va desaparèixer el dèficit en la memòria de treball. Respecte al dèficit visual, va corregir la diplopia i millorar el control visomotor amb seguiment i tractament per Optometrista en Teràpia Visual. En la Motor Activity Log, va puntuar un 5 sobre cinc, tant en quantitat com en qualitat. Respecte a la Mesura Canadenca de l’Acompliment Ocupacional, va assolir un Acompliment de 10 sobre 10 i una Satisfacció de 10 sobre 10. Així que, actualment, podem afirmar que s’està involucrant en les activitats que donen sentit a la seva vida.

Equip de suport psicològic i rehabilitador del pacient amb dany cerebral adquirit (eDCA)

Residència Vila-seca

Pots veure la 2a Jornada eDCA completa en la gravació del canal de youtube del Grup Mutuam.

Confort, compromís i professionalitat en la cura de les persones, les claus del Centre Assistencial Mutuam Collserola

Noemí Sech, Mutuam Collserola

Noemí Sech és infermera de professió i, des de fa un parell d’anys, directora del Centre Assistencial Mutuam Collserola. La seva trajectòria li ha permès conèixer la primera línia d’atenció a les persones i obtenir la visió general de la gestió de la residència.

Què és Mutuam Collserola?

Mutuam Collserola és un complex residencial ideat per donar resposta a les necessitats de persones grans amb diferents graus de dependència. D’una banda, tenim el centre assistencial, que disposa de places de residència privades i places sociosanitàries, tant públiques com privades. De l’altra, tenim apartaments amb serveis per a gent gran.

Pel que fa al centre assistencial, com són les persones que hi viuen?

Hi ha perfils diversos. Gràcies a l’estructura, els serveis i la multidisciplinarietat de l’equip professional podem cuidar de persones amb necessitats diferents segons el seu grau de dependència física o cognitiva.

Qui viu en el Centre Collserola?

En els apartaments hi viuen persones grans autònomes que gaudeixen dels beneficis de viure a casa seva, amb la tranquil·litat de tenir al seu abast un món de serveis assistencials. En el cas de la Residència, són persones més dependents i que necessiten més suport per viure.

Quines característiques té l’espai?

És un edifici modern i amb espais amplis i lluminosos, que ofereix confort i possibilitats de mantenir-se actius als residents. Tenim terrasses, on fem activitats a l’aire lliure. També disposem d’un gimnàs, una sala d’actes i una sala de teràpia ocupacional. Hi ha un menjador a cada planta i això ens permet crear unitats de convivència diferenciades. A més a més, a la primera planta tenim una Unitat d’Estimulació Neurològica, que pot ser contractada per les famílies per tal d’intensificar la fisioteràpia quan hi ha una lesió medul·lar o una malaltia neurològica.

Què destacaries de la ubicació i l’entorn?Noemí Sech, Mutuam Collserola

Està molt ben comunicat, ja que hi ha una parada de metro just al davant de la porta que ens permet arribar al centre de Barcelona en 20 minuts i també diferents opcions per moure’ns en autobús. A més, estem al costat del nostre hospital de referència, la Vall d’Hebron. Quant a l’entorn, val la pena destacar que tenim zona verda a tocar del centre.

I del model assistencial, què en destacaries?

Com a qualsevol dels centre del Grup Mutuam, treballem sota el paradigma de l’Atenció Centrada en la Persona (ACP), que es basa en posar en el centre la qualitat de vida i la planificació de les cures de la persona, tenint en compte la seva singularitat i les seves preferències. Per això, quan la persona ingressa se li fa una Valoració Geriàtrica Integral en què intervenen totes les àrees del centre (infermeria, medicina, fisioteràpia, teràpia ocupacional, psicologia, treball social i educació social) i que ens permet fer una radiografia de les seves necessitats i preferències. A partir d’aquí s’elabora el pla individualitzat d’atenció. A nivell general, i per seguir millorant la nostra atenció, fem reunions d’equip periòdiques sobre qüestions com l’ACP o la prevenció de caigudes i les no-contencions. El nostre model assistencial també incorpora el benestar de les famílies. En aquesta línia, oferim suport grupal a nivell psicològic a familiars de persones usuàries.

En quines activitats poden participar habitualment les persones usuàries?

Oferim un programa d’activitats a nivell de rehabilitació, fisioteràpia i teràpia ocupacional. Té molt d’èxit treballar la reminiscència basada en la música o en publicacions antigues que els participants han d’identificar. Recentment hem posat en marxa el projecte pilot “El despertar dels sentits”, relacionat amb els sabors i textures dels àpats, amb molt bona acollida. També fem sessions de gimnàstica adaptada per a gent gran. Una activitat més especial és la teràpia assistida amb gossos, amb què es treballen uns objectius concrets amb usuaris específics. Les persones usuàries de la Unitat d’Estimulació Neurològica també fan una activitat amb tauletes. Després hi ha les sortides a l’exterior. Anem al teatre o a veure exposicions, per exemple.

També hi ha serveis addicionals?

Sí, com a extres per a aquelles persones usuàries que ho vulguin, tenim servei de perruqueria i podologia.

Com funciona el servei de cuina?

Tenim una empresa especialitzada subcontractada i tot es cuina íntegrament aquí. Els menús són adaptats en funció de les necessitats dietètiques de cadascú i són rotatius. Setmanalment, la coordinadora d’auxiliars es reuneix amb la responsable de cuina per valorar com ha funcionat cada proposta.

Quins valors diferencials veus al Centre Mutuam Collserola?

Principalment, que disposem d’atenció mèdica presencial 12 hores al dia de dilluns a divendres i d’atenció de l’equip d’infermeria les 24 hores del dia. Dins del centre tenim l’Equip d’Atenció Residencial del Grup Mutuam, que ens dona suport en diferents aspectes sanitaris. A això, jo hi afegiria que ens agrada cuidar i que hi apliquem una mirada que té molt en compte la singularitat de cada persona i de cada família. De la meva experiència com a infermera, tinc clar que cuidar implica tenir en compte l’entorn de l’usuari o usuària i les seves necessitats, tant sanitàries com psicològiques o emocionals. Aquesta mirada s’ha d’aplicar en la primera línia d’atenció però també és important incorporar en la gestió global del centre.

Si haguessis de destacar tres conceptes del centre, quins serien?

El compromís de l’equip en la cura de les persones, la professionalitat i els espais amplis lluminosos.

Maneig de les urgències geriàtriques

mireia puig

Mireia Puig, cap del Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, va impartir una xerrada en el marc de la 4a sessió del Curs de Formació en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol ‘Maneig de les urgències geriàtriques’, la metgessa internista va parlar del model que ja estan aplicant i dels reptes que ha d’afrontar l’atenció d’urgències davant l’envelliment de la població.

Abans d’endinsar-nos en la qüestió del maneig de les urgències geriàtriques, cal situar-nos, a partir d’algunes dades que ens ofereix l’IDESCAT, en l’escenari social i demogràfic en què ens trobem, ja que té un impacte en el sistema sanitari i en els serveis d’urgències. L’esperança de vida actual se situa en els 83,5 anys i hi ha un 19 per cent de la població que té més de 65 anys. Per al 2050, la previsió és que aquest segment arribi a representar el 33 per cent de la població i que, entre un 12 i un 15 per cent, superi els 80 anys. Actualment, el 46,3 per cent de les dones i el 28,1 per cent dels homes majors de 75 anys tenen algun grau de dependència i el 13,3 per cent de les dones i el 4,4 per cent d’homes reconeixen tenir un baix suport social. Altres dades que ens ajuden a configurar aquesta radiografia són que el 36% de les persones majors de 80 anys viuen soles i que al nostre sistema sanitari tenim una important mancança de llits d’aguts.

La vellesa s’associa a malalties cròniques, demència, dependència i polifarmàcia i, per tant, a unes altes necessitats sanitàries, d’urgències i d’hospitalitzacions, que impliquen una despesa elevada. Les patologies que generen més consultes en l’ancià fràgil són les reaguditzacions de malalties cròniques, la presència de caigudes o els problemes de salut relacionats amb els medicaments. Són problemes fàcilment evitables però que generen una alta morbiditat. Sabem que la solitud i la pobresa es relacionen amb una salut pitjor i amb més visites a urgències. L’estabilitat en la salut i el benestar és un equilibri difícil entre la malaltia, l’autocura, l’acompanyament i l’ús correcte de fàrmacs. A més, l’atenció en el sistema actual de salut és molt sovint reactiva i, tot i que ho intentem, ens costa comunicar-nos amb els diferents actors del territori i de vegades fallem en la cura i la prevenció.

Més ingressos i més riscos

Un informe del Regne Unit ens mostra com l’atenció d’urgències augmenta progressivament i com això es relaciona amb la disminució de llits d’aguts. L’única manera que té el sistema de donar-hi resposta és augmentant l’ocupació de llits d’hospital i això implica un augment dels esdeveniments adversos. El mateix informe reflecteix que l’increment de les urgències genera un increment d’ingressos hospitalaris encara més important que es correspon, sobretot, als pacients més grans, però que també està relacionat amb les condicions de salut. És a dir, estan ingressant més aquells pacients que tenen comorbiditats associades.

L’escenari demogràfic i de les urgències a Catalunya és el mateix que dibuixa l’informe del Regne Unit. Així, entre el 2015 i el 2019 es va produir un increment del 13,5 per cent de l’atenció d’urgències. De les gairebé 8 milions d’urgències ateses el 2019, un 47,5 per cent van ser a hospitals. Aquest situació té un gran impacte en el sistema sanitari, ja que l’ingrés hospitalari és el recurs més car i aquesta alta ocupació dificulta l’accés a la programació i a altres activitats que també són importants per a la població general i empitjora la seguretat i la qualitat de l’atenció. Així mateix, té un impacte sobre el pacient ancià, que sabem que pateix de manera especial quan està sotmès a un entorn urgent i hospitalari.

Les previsions a nivell mundial indiquen que l’envelliment poblacional i les pandèmies faran que es produeixi un creixement anual en la freqüència d’urgències hospitalàries i en l’ús dels serveis d’emergències mèdiques. Fins que no transformem el sistema sanitari això es mantindrà així. Les característiques particulars de la medicina d’urgències, amb uns circuits i professionals preparats per treballar en unes circumstàncies determinades, configuren un entorn advers per atendre aquesta població envellida. El nostre funcionament està enfocat a prioritzar i descartar, en primer lloc, les patologies que són temps-dependents i, en segon lloc, a buscar els diagnòstics importants i fer l’avaluació pausada de la situació. L’estada a urgències pot ser, de fet, un entorn molt traumàtic i amb riscos per a una persona gran i vulnerable, tal i com reflecteix aquesta il·lustració d’un metge d’atenció primària britànic.

Pacient gran Urgències

Hem de plantejar-nos un canvi de paradigma, entenent que les urgències estan pensades per atendre un ampli ventall de població i no poden canviar, perquè han de seguir fent la tasca per a la qual han estat creades, però han de ser capaces també de generar un entorn segur i d’atenció resolutiva per als pacients ancians. Hem d’aconseguir encaixar una atenció específica a aquest segment de la població en l’escenari global que necessàriament han de ser les urgències generals.

Visions diferents

Tanmateix, ens falta teoria sobre quines són les millors estratègies i models i, sens dubte, tenim també la dificultat de traslladar-ho a la pràctica clínica. Des del punt de vista de qui i com es farà, trobem dos marcs conceptuals. El primer concep uns serveis d’urgències que operen normalment i en què hi incideixen uns equips altament experts a fer avaluació geriàtrica i de la fragilitat. Aquest marc té com a limitació important que, si aquesta tipologia de pacient no es detecta, l’equip no hi intervindrà mai i, sobretot, que és molt complicat que aquests equips estiguin funcionant 24 hores al dia i set dies a la setmana. El segon model, que és cap a on sembla que ens estem dirigint, proposa unes urgències geriatritzades, en què hi ha equips professionals multidisciplinaris capaços de detectar aquests pacients i aplicar processos, potser no tan excel·lents com el model anterior, però experts i de proveir aquesta avaluació específica i atenció adaptada. En aquest marc, l’atenció d’urgències i l’específica geriàtrica s’han de fer d’una manera simultània. Les eines no estan encara clarament identificades, però han de ser senzilles, adaptades a la urgència i pensades per a persones formades però no expertes. Respecte a la població, cal veure com se selecciona, ja que no tots els pacients geriàtrics que atenem a Urgències han de passar per una avaluació geriàtrica multidisciplinària.

atencio urgent adaptadaCom ja he assenyalat, el procés d’Atenció Urgent Adaptada ha de ser simultani al procés d’atenció clàssic d’urgències i, a la tria, hem de detectar la població a avaluar. Les eines no les tenim identificades, però cal buscar-ne d’adequades al nostre entorn. No hi ha models de triatge que incorporin aquesta selecció de pacients. Les necessitats s’han d’identificar mitjançant una avaluació integral àgil, que no serà completa però que ha d’utilitzar instruments pensats per a la urgència i per ser utilitzats per professionals de la medicina i la infermeria però també del treball social i la farmàcia. L’objectiu final és fer una presa de decisions que ajusti la intensitat diagnòstica-terapèutica a les necessitats identificades i ho faci en un entorn adaptat que permeti fer prevenció dels riscos i un pla de cures específic que eviti l’aparició de delirium. Tota aquesta avaluació s’ha de poder traslladar, quan el pacient marxi, al següent equip que l’atengui. Així doncs, per completar adequadament aquesta atenció urgent, hem de generar actuacions coordinades, fins i tot en el malalt que ja ha marxat, amb aquest entorn post-hospitalari.

Reptes pendents

Al davant, tenim tot un seguit de dificultats que hem d’afrontar. Respecte a la manca d’eines, el que estem fent és utilitzar-ne algunes que estan pensades per a un entorn no-urgent, però que són flexibles, i les estem adaptant, i alhora estem generant-ne de noves. No obstant això, falta molt coneixement científic i això és una limitació important. Pel que fa a les presentacions atípiques que poden tenir les malalties agudes en els malalts grans, tenim el repte de formar els i les professionals perquè sàpiguen identificar-les. Una altra dificultat per enfocar correctament els processos urgents és l’alta prevalença dels trastorns cognitius, així com la presència de comorbiditats.

Fent un cop d’ull a la literatura sobre el tema, trobem que les primeres guies de pràctica clínica per als serveis d’urgències són del 2014. Aquestes assenyalen, fonamentalment, que cal cribrar una població diana, intentar fer-ne una avaluació integral i adaptar els circuïts i entorn per proveir una atenció urgent a les persones ancianes. Posteriorment, han sorgit preguntes sobre si els serveis d’Urgències han de valorar la fragilitat. Respecte a això, sempre dic que tant de bo tinguéssim adequadament avaluats el grau d’envelliment i fragilitat de les persones grans i així quan arribessin als serveis d’urgències només hauríem de consultar aquesta informació, però la realitat actualment no és aquesta i, per tant, sí que n’estem fent l’avaluació de fragilitat, utilitzant fonamentalment escales senzilles com la de Rockwood. La recerca que s’ha fet ens assenyala també que el delirium, quan es produeix a urgències, és un predictor de mort en 6 mesos i que allarga les estades. Per tant, cal centrar esforços a evitar-ne l’aparició.

Avançar cap a un nou model

Tenint en compte tot això, al Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau hem desenvolupat un model d’atenció urgent molt concret que creiem que és cap a on hauríem d’anar tots els serveis d’urgències. Així, creiem que hem de seguir preparats i fent circuits per als malalts no grans, però alhora hem d’estar adaptats per atendre els malalts grans, detectant aquesta població amb necessitats d’atenció especials precoçment. Si no, no farem una atenció integral i resolutiva i es generaran més riscos per als pacients, a més d’allargar-se les estades i incrementar-se els ingressos hospitalaris.

Sabem que l’edat i la comorbiditat s’associen a un major risc d’una malaltia aguda i al fet que aquesta tingui un nivell d’urgència més alt i que el procés sigui més greu. També s’associa a fets com que el procés sigui més lleu, que existeixi més d’un problema clínic, que hi hagi manifestacions inespecífiques, que el pronòstic sigui pitjor o ocasioni dependència o a l’increment de la polifarmàcia. Per tot això, s’incrementa el risc de iatrogènia per la pròpia estada hospitalària. Quan ho mirem des del punt de vista de la gestió, l’envelliment genera un increment de la freqüentació d’urgències, dels ingressos i dels reingressos, a més d’allargar-se les estades i consumir-se més recursos assistencials. Per tant, hi ha més riscos per al Sistema de Salut.

El que ens proposem al nostre servei és procurar una atenció integral de qualitat i enfocada a la fragilitat que sigui aplicada de manera universal a una població diana molt concreta amb un espectre ampli de fragilitat. El nostre Pla de Treball 2011 – 2022 integra tres eixos estratègics: una adaptació de tot el Servei d’Urgències, la creació d’una àrea adaptada a la fragilitat i la promoció de la integració en la xarxa de proveïdors de salut de l’AIS Dreta. Respecte al primer eix, implica, entre d’altres, la implantació d’una Avaluació Integral i la creació d’un Pla de Cures específic de manera que tots els professionals estiguin alineats.

Fases del procés d’atenció

Procés entrada UrgènciesA l’entrada del pacient, identifiquem els pacients que tenen targeta ‘Cuida’m’ perquè sabem que es  tracta d’una població vulnerable. Fem el procés convencional de tria però hi apliquem una checklist específica i, si es compleixen criteris PCC o MACA, es marca a la història clínica interna per tal que s’engegui un procés d’atenció diferent.

Durant l’estada, se li fa la valoració clínica sistemàtica del procés urgent, l’avaluació geriàtrica integral i el diagnòstic situacional. Se li fa un Pla de Cures, que s’aplicarà en un entorn adaptat, enfocat fonamentalment a prevenir el delirium i al maneig del dolor. Al final, es fa una planificació de la sortida. La majoria aniran a casa seva o a la residència on viuen, però també n’hi ha que passaran a l’hospitalització domiciliària o a un ingrés en hospital d’atenció intermèdia. Hem d’aconseguir que la transferència sigui perfecta i que cada persona vagi al seu recurs diana d’acord amb els altres proveïdors de salut.

Ara mateix, aquest és un model consolidat. L’any 2021 el nostre hospital va atendre 150.000 urgències, de les quals 85.000 eren generals i, d’aquestes, 15.000 corresponien a pacients que vam identificar com a fràgils i, per tant, van rebre una atenció adaptada. Uns 5.000 van ser ingressats a l’àrea de fragilitat, una xifra que ha anat creixent els darrers anys. La majoria eren dones i la seva edat mitjana era de 87 anys. El 98 per cent d’aquestes persones eren d’un nivell d’urgència 1, 2 o 3. Per poder atendre cada cop més pacients fràgils amb el mateix nombre de boxes hem disminuït el temps d’estada perfeccionant els circuits.

Com a tancament, cal subratllar que els serveis d’urgències hospitalàries tenen i tindran un gran paper en l’atenció a la vellesa i la cronicitat i que és imprescindible la seva adaptació sense que se’n perdi l’essència. Les visites a Urgències són una finestra d’oportunitat que hem d’aprofitar. Tanmateix, cal estandarditzar els sistemes de revisió, control i pagament de l’atenció d’urgències i transformar el conjunt del sistema sanitari per tal que sigui menys reactiu i més proactiu.

Mireia Puig

Cap del Servei d’Urgències

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Reflexió sobre el Model d’Atenció al Final de la Vida en l’àmbit domiciliari

Emma Costas, directora PADES

La infermera Emma Costas, directora dels equips PADES del Grup Mutuam i vocal de la Societat Catalano-Balear de Cures Pal·liatives, va participar en l’última sessió del Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. En la ponència va compartir una reflexió des de l’experiència sobre l’evolució del model de l’Atenció al Final de la Vida en l’àmbit domiciliari.  

La reflexió sobre el model de cures pal·liatives del futur ha de partir d’una mirada cap al passat per recordar-ne l’evolució des dels seus inicis. Els PADES són equips especialitzats que donen assessorament i suport a l’atenció primària per a l’atenció de pacients amb necessitats pal·liatives o en situació de malaltia crònica avançada, que necessiten la interdisciplinarietat i l’especialització per a l’atenció. El rati dels PADES és d’un equip per cada 100.000 habitants, tot i que depèn de la dispersió geogràfica i de la cobertura en funció de l’Àrea Bàsica de Salut. 

Atenció Final de vida

Des del punt de vista assistencial, les dades d’evolució ens mostren que hi ha un creixement important de la presència d’equips en el sistema entre 2014 i 2015 i que l’accessibilitat de pacients no oncològics tendeix a equiparar-se a la dels oncològics. Pel que fa a les estades mitjanes, veiem que són més prolongades en els pacients no oncològics i, respecte al percentatge d’èxitus, que és superior en aquest tipus de pacients que en els no oncològics. 

Del curar al cuidar

L’aparició del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat i l’evolució del model de Cures pal·liatives convencional conflueixen en el progressiu canvi de model: d’una visió dicotòmica de la intervenció en la què el tractament pal·liatiu començava quan finalitzava el tractament actiu, cap a un model d’intervenció on s’introdueix de forma progressiva la identificació precoç de les necessitats d’atenció pal·liativa i l’atenció al dol. Així, tenim una confluència de models d’intervenció basats en les necessitats pal·liatives, en l’Atenció Centrada en la Persona i en la planificació de les decisions anticipades.     

El nou model assistencial de cures pal·liatives no es basa en curar les persones sinó en cuidar-les. De la mirada del metge es passa a la mirada del treball en equip i de fixar-se en la malaltia i els símptomes es passa a l’abordatge holístic de la situació de la persona. Ara, en comptes d’oferir l’atenció des d’una unitat o centre, es procura l’atenció d’un model d’atenció en xarxa. Del model reactiu i fragmentat es passa a un de totalment proactiu i basat en el continu assistencial. Per últim, el model paternalista evoluciona cap a un model deliberatiu

Pel que fa al perfil de pacient que estem atenent, es tracta de persones que requereixen atenció pal·liativa i amb complexitat. Per identificar quins pacients es poden beneficiar d’aquest model d’atenció disposem de dos instruments: el NECPAL 4.0 i l’HexCom-Red.  

El NECPAL ens permet la identificació de necessitats pal·liatives i la versió 4.0 ens aporta, respecte a les anteriors, una mirada pronòstica sobre l’evolució del pacient. L’estadiatge amb aquest instrument ens facilita aproximar-nos a la seva mitjana de supervivència. A partir d’aquí cal codificar-lo correctament en la seva història clínica.

Un cop identificat i per tal que el pacient pugui rebre l’atenció pal·liativa, és necessari l’ús de l’altre instrument, l’HexCom-Red, que permet valorar el nivell de complexitat que requereix. Així, davant d’una baixa complexitat, qui hauria d’oferir-li l’atenció és el seu equip de referència, amb alguna intervenció puntual de l’equip específic; amb una complexitat moderada, l’atenció hauria de ser compartida entre l’equip de referència i l’específic i, amb una complexitat alta, prendria més importància el seguiment per part de l’equip especialitzat. L’HexCom Clin és l’instrument que utilitzem els serveis específics de cures pal·liatives per a la detecció de la complexitat en diferents esferes i l’HexCom-Red, que n’és una versió reduïda, és la proposta del Departament de Salut per tal que els equips no especialitzats en cures pal·liatives puguin decidir si han de ser derivats o no a un recurs específic. 

Atenció Final de vida

Si ens fixem en el perfil dels pacients MACA, veiem que el 96 % són d’alt risc, la majoria són dones, amb una edat mitjana de 84 anys i amb un nivell de renda baix o molt baix. Tenen una mortalitat anual elevada. S’estima que entre un 1 i un 1,5 per cent de la població té necessitats d’atenció pal·liativa. El 50 per cent d’aquests tenen demència o una fragilitat avançada, un 35 per cent, insuficiència d’òrgan, un 80 per cent presenten multimorbiditat i un 24 per cent viu a residències.  

Segons dades recollides a Catalunya durant el 2015, 6 mesos abans de morir, la majoria de persones d’aquest perfil viuen a casa seva o en residència social i tenen algun contacte amb equips PADES. Només algunes d’elles estan en hospital. Com més ens aproximem al moment de la mort, disminueix el nombre de persones que estan a casa i, en menor mesura, a la residència; segueixen vinculades als equips PADES i apareixen ingressos a unitats de cures pal·liatives, a hospital i, en alguns casos, a serveis d’urgències. Algunes de les conclusions que hem extret és que la identificació precoç com a MACA i V66.7 s’associa a una major probabilitat d’estar els 180 dies abans de morir a casa, que la gent gran té major probabilitat de poder estar a casa els darrers 6 mesos, que les persones que tenen demència, insuficiència hepàtica o SIDA són les que menys probabilitat tenen de continuar a casa i que tenir recursos econòmics ajuda molt al fet de poder seguir en el domicili.  

Els PADES del Grup Mutuam

En una breu radiografia de l’activitat dels PADES gestionats pel Grup Mutuam, veiem que el 2021 s’han fet 2.014 primeres visites, s’han atès 2.275 persones, s’han fet 12.000 visites presencials i s’han gestionat telefònicament 28.000 visites. La presencialitat ha crescut respecte al 2019 perquè ha augmentat la complexitat i perquè l’atenció primària ha tingut molta dificultat per poder fer el seguiment de la població crònica avançada. La majoria de pacients que atenem són NECPAL 3 i un 60 per cent són oncològics. La mitjana d’èxitus a domicili és sobre el 55 per cent. Com a proveïdors de PADES d’Atenció Continuada a la ciutat de Barcelona, la nostra activitat ha augmentat en un 41 per cent de 2019 a 2021 (es descarta la comparativa amb 2020, considerat un any excepcional per l’impacte de la pandèmia). 

Com a conclusions del present de les cures pal·liatives, destacaria com a positiu que tenim una bona cobertura territorial, professionals amb experiència i expertesa, un model amb una elevada satisfacció tant de les persones usuàries com de les famílies i una elevada capacitat de resposta. Entre els aspectes a millorar, hi ha l’heterogeneïtat de comportament, la manca d’equitat en l’accés de determinades patologies i d’equitat horària al territori, la baixa experiència en atenció infanto-juvenil, l’obsolescència de la cartera de serveis, la manca d’incorporació global de la psicologia, l’heterogeneïtat dels equips assistencials i la poca experiència de treball territorial entre les UCP, els PADES i els proveïdors. 

Cap a on ens dirigim

A l’hora de parlar del model d’atenció pal·liativa de futur ens hem de basar en treballs provisionals que encara no s’han publicat. Les bases per al desenvolupament del model d’atenció al final de vida a Catalunya ens parlen d’un model que posa en el centre de l’atenció a la persona amb malaltia avançada, acompanyada del seu cuidador o cuidadora principal i d’altres persones importants. La persona i aquest entorn són acompanyats per un equip multidisciplinari que ha d’elaborar un model de treball basat en la identificació precoç de les necessitats pal·liatives i de final de la vida. En les primeres etapes, cal aclarir amb les persones ateses si volen participar d’aquest procés i amb quins cuidadors, cal assignar-los quin serà el seu professional de referència, iniciar el procés d’elaboració de la Planificació de Decisions Anticipades, elaborar un pla d’atenció per recollir-hi els desitjos i voluntats i acordar el lloc on vol ser atès al final de la seva vida. Aquest model també inclou l’atenció al dol. 

Per fer aquest canvi, s’han de tenir en compte set elements clau. El primer, que és en el que aprofundiré, és la reorganització de l’atenció geriàtrica i pal·liativa. En aquest sentit, la població diana, són persones de 75 anys o més que tenen presència de multimorbiditat i/o polimedicació, de fragilitat, de síndromes geriàtriques i de problemes socials relacionats amb la seva situació de salut, que viuen en una residència o en una situació de dependència funcional a domicili i que presenten necessitats complexes d’atenció o d’atenció pal·liativa. Com a objectiu d’aquesta atenció, es defineix la millora de la gestió de la població amb fragilitat, PCC i MACA de forma transversal, liderant l’atenció a aguts i intermèdia i donant suport a l’atenció primària a l’entorn comunitari. Aquesta reorganització s’ha de poder fer en base a la millor evidència disponible. 

Model Atenció Final de Vida

La cartera de serveis que es planteja evoluciona i aporta aspectes molt més específics, defineix el perfil professional que ha d’atendre als pacients en cadascuna de les situacions, quina ha de ser l’accessibilitat i incorpora indicadors d’avaluació. Les properes passes seran la publicació del Pla estratègic d’atenció geriàtrica especialitzada i el Pla estratègic de l’Atenció pal·liativa especialitzada a Catalunya.

Emma Costas

Directora PADES

Grup Mutuam

Diagnòstic diferencial de les demències més prevalents 

Júlia Falgueras

La metgessa Júlia Falgueras, responsable territorial d’Hospitalització d’Atenció Intermèdia de Barcelona, ha impartit una sessió d’actualització d’Atenció Intermèdia amb les claus per diagnosticar les demències més freqüents. La Fundació Mutuam Conviure reprèn aquestes formacions que tenen l’objectiu d’ajudar els i les professionals del sector a mantenir els seus coneixements al dia.

L’OMS defineix la demència com un síndrome clínic orgànic caracteritzat per la disminució adquirida, gradual, progressiva i persistent, de diverses funcions intel·lectuals. Entre aquestes, hi ha la memòria, les capacitats intel·lectuals, la consciència, la conducta social, el control emocional i la motivació.

La consultoria de geriatria, creada el gener de 2021 i formada per una geriatra, un metge generalista i dues infermeres, ofereix assistència a domicili a persones que viuen a residències geriàtriques de les zones de Barcelona, Baix Llobregat i Vallès, així com a persones que viuen a casa seva a la zona de Barcelona. En aquest cas, treballen en equip amb la UVGI de Mutuam Güell. En les Valoracions Geriàtriques Integrals adaptades que s’hi porten a terme, l’objectiu és fer una conciliació de la medicació per a l’Alzheimer per tal d’evitar la iatrogènia farmacològica. Gràcies a aquest recurs a l’abast de la comunitat i que ofereix solucions a problemes de salut complexos en l’àmbit de la geriatria, a més, es disminueix l’assistència a diversos recursos i les derivacions a urgències.

Les dades recollides durant el 2021 a partir de les visites fetes ens mostren que el diagnòstic de deteriorament cognitiu a les residències no EAR va ser majoritàriament per Alzheimer i, en segon lloc, per demència mixta. A les residències EAR, tot i que els percentatges varien una mica, la fotografia és similar. Analitzant la prevalença general, veiem que la primera causa de demència és l’Alzheimer, seguida de les demències vasculars i les mixtes.

Criteris i procés diagnòstics

El primer criteri DSM-IV de diagnòstic de la demència és el dèficit cognitiu múltiple, caracteritzat pel deteriorament de la memòria i l’aparició de trastorns cognitius com l’afàsia, l’apràxia, l’agnòsia o l’alteració de les funcions executives. Aquests interfereixen significativament en les funcions socials i deriven en una davallada del nivell d’autonomia de la persona. Aquests dèficits no apareixen tan sols en el curs d’un deliri.

A l’hora del diagnòstic, primer de tot hauríem de saber diferenciar una pseudodemència depressiva d’una demència. En el cas de la depressió, hi ha una alteració de les funcions cognitives, hi pot haver una disminució de la capacitat de concentració, de l’atenció o, fins i tot, una disminució de la memòria, així que podríem confondre-ho amb una demència. Per això ens hem de fixar en les diferències clíniques. En el cas de la pseudodemència depressiva, el moment d’inici és precís i la instauració de símptomes és ràpida, a diferència del que passa en la demència. En molts casos, hi ha història de depressió i antecedents familiars. Normalment la persona es queixen de falta de memòria i en els test sovint responen amb un ‘no ho sé’, fets que no es donen en les persones amb demència. En el cas de depressió, apareixen variacions circadiària i no hi ha símptomes neurològics, a diferència del que passa amb la demència. La memòria recent i la remota són similars en les persones amb pseudodemència depressiva, mentre que en les que tenen demència la recent és pitjor. Per últim, amb la pseudomència es produeixen sentiments de culpa, mentre que amb la demència, no.

El procés de diagnòstic comença amb una anamnesis, seguida d’una exploració física i neurològica. Després cal fer una analítica complerta, proves d’imatge, proves neuropsicològiques i altres proves especials, com les genètiques o les biològiques.

Classificacions

Classificació demènciesLa classificació de les demències pot ser, entre d’altres, etiològica, anatòmica i etiopatogènica. Si ens centrem en l’anatomoclínica, que es basa en el lloc on es troben les lesions cerebrals, diferenciarem entre la cortical, la subcortical i la mixta.

Dins de la cortical, podem parlar de la temporoparietal, que seria la malaltia d’Alzheimer, i la frontotemporal, en què es troben la demència amb cossos de Lewy, la de degeneració del lòbul frontal, la malaltia de Pick i l’associada a la malaltia de motoneurona. Pel que fa a la subcortical, engloba la paràlisi supranuclear progressiva, la malaltia de Parkinson, la degeneració corticobasal, la hidrocefàlia normotensiva, l’hematoma subdural, la demència associada a VIH, l’esclerosi múltiple i la malaltia de Wilson. Com a mixtes, trobem la demència vascular, la malaltia de Creutfeld-Jakob, l’encefalopatia posttraumàtica i la neoplàsia intracranial. Com aclariment del quadre, val a dir que la malaltia de Cossos de Lewy es considera una demència cortical-subcortical, donat que les alteracions anatomopatològiques poden presentar-se a ambdues localitzacions.

La classificació anatomo-molecular de les demències es basa en els dipòsits de proteïnes anormals, que poden ser extracel·lulars o intracel·lulars. Parlem de proteïnes com l’alfa synucleina, la Tau, la TDP-43, entre d’altres.

Demència vascular

Alzheimer, la més habitual i coneguda

Com ja hem dit, l’Alzheimer és la primera causa de demència. Hi ha un 5 per cent de patró d’herència autosòmica dominant, que són persones que presenten demència abans dels 55 anys. El 75 per cent de casos familiars d’inici precoç s’associa a mutacions en els cromosomes 1, 14 i 21. Els seus factors de risc són l’edat, la genètica (l’APOE és el més associat a risc de malaltia esporàdica de començament tardà), el nivell cultural baix i els antecedents de traumatisme cranioencefàlic.

L’Alzheimer es presenta, primer de tot, en forma d’alteració de la memòria a curt termini i de la memòria episòdica per fets recents. Hi ha també trastorns del llenguatge, començant per una anòmia que evoluciona cap a l’afàsia. També es produeix una apràxia constructiva, que comporta una pèrdua d’autonomia. Així mateix, s’acompanya de trastorns no cognitius, com depressió, deliris de robatori o al·lucinacions visuals, i d’alteracions neurològiques, com parkinsonisme, mioclònies o epilèpsia. En la ressonància magnètica s’observa una atròfia cerebral amb una reducció del còrtex frontotemporal.

Hi ha 10 signes d’alarma que ens ajuden a identificar l’Alzheimer: una pèrdua de memòria que dificulta la vida quotidiana; dificultat per planificar o resoldre problemes; dificultat per portar a terme les tasques habituals; desorientació en temps i espai; dificultat per comprendre imatges visuals; problemes amb el llenguatge; col·locació d’objectes fora del lloc habitual; disminució o falta de judici per prendre decisions; pèrdua d’iniciativa a l’àmbit laboral o en activitats socials; i canvis d’humor o personalitat.

Demència vascular

La demència vascular, per la seva banda, té una prevalença d’entre l’1,2 i el 4,2 per cent entre les persones majors de 65 anys. A nivell patogènic, es pot classificar com a multinfart, per isquèmia subcortical, per infart estratègic, per hipoperfusió global, hemorràgica i mixta. A nivell etiològic, en arterioesclerosi, en cardioembolisme, en malaltia de petit vas (arterioesclerosi, angiopatia amiloide, microangiopaties hereditàries o vasculitis), en malaltia venosa, en altres vasculopaties o en linfomatosi intravascular. Entre els factors de risc, hi ha la hipertensió, la diabetis, la dislipèmia, el tabaquisme, l’obesitat i l’immobilisme.

Demència vascularNo es tracta d’una entitat homogènia, sinó que la clínica varia segons la topografia de les lesions. Hi ha un predomini d’alteracions atencionals i executives, la memòria està menys afectada que en la malaltia d’Alzheimer i l’evolució és fluctuant o progressiva. Com a manifestacions conductuals, l’apatia i la depressió apareixen més freqüentment que en l’Alzheimer, mentre que les al·lucinacions i deliris són menys freqüents. Així mateix, hi ha labilitat emocional. Com a manifestacions motores, tenim la focalitat neurològica -si hi ha un ictus previ-, la disàrtria, l’alteració de la marxa, la incontinència urinària i el síndrome pseudobulbar. L’aparició de la demència en el temps en relació a l’esdeveniment cardiovascular pot tenir característiques diferents.

Altres demències menys freqüents

Val la pena assenyalar el cas del CADASIL, típic de persones d’entre 40 i 50 anys, que és una microangiopatia hereditària causada per la mutació del gen NOTCH3. S’ha associat a la presència de migranya, depressió i crisis comicials. A nivell clínic, es produeix un ictus en adult jove. Hi ha un deteriorament cognitiu de tipus subcortical i són característiques les lesions coalescents en la substància blanca i ben delimitades en els ganglis basals.

Pel que fa a la demència per cossos de Lewy (DCL), hem de tenir en compte que en el 20 per cent de les autòpsies de pacients amb demència se’n compleixen els criteris patològics. Estan descrits casos familiars de DCL en relació a mutacions genètiques. La presència d’APOE4 n’és un factor de risc. Segons la distribució dels cossos de Lewy, es poden classificar en tipus difús, transicional o troncoencefalític. Clínicament, és una demència progressiva de tipus cortical-subcortical, amb afectació de les funcions executives, l’atenció, la capacitat visuoespacial i la memòria més tardana. Hi ha una cognició fluctuant, al·lucinacions visuals, marxa parkinsoniana, trastorn associat a la son REM i greu sensibilitat als neurolèptics. També s’associa a depressió i a al·lucinacions no visuals.

Quant a la demència frontotemporal, la més freqüent és la variant conductual, que té una forta associació amb l’ELA. Hi ha una susceptibilitat genètica important i es caracteritza per les alteracions de conducta, sobretot en relació al decòrum social i el control personal. Es produeixen conductes compulsives, dèficit de funcions executives i la persona menja en excés, sobretot coses dolces. Es pot confondre amb trastorns psiquiàtrics en relació amb el canvi d’edat i per aquesta raó el diagnòstic sol ser tardà. Com a criteris diagnòstics, hi ha l’inici insidiós i progressiu gradual, trastorn precoç de la conducta social, alteració precoç de la capacitat d’autoregulació quantitativa, la superficialitat i indiferència emocional o l’anosognòsia, entre d’altres.

Aquestes demències descrites breument són les més freqüents en la nostra societat. No obstant això, sovint les persones presenten demències mixtes, per exemple, demència tipus Alzheimer amb demència vascular o demència de cossos de Lewy amb tipus Alzheimer. Així mateix, la majoria dels trastorns neurodegeneratius tenen també esdeveniments cerebrovasculars subjacents que poden empitjorar el quadre de demència.

Actualment no disposem de tractament efectiu per a revertir les demències, de manera que es tracten els trastorns conductuals i les complicacions que puguin sorgir en el context de la malaltia neurodegenerativa. S’està investigant sobre l’efectivitat de nous fàrmacs que, esperem, donin bons resultats en el futur.

Júlia Falgueras

Responsable territorial

Hospitalització d’Atenció Intermèdia de Barcelona

Dermopaties més freqüents en la gent gran

Esther Serra, dermatòloga

Esther Serra, dermatòloga i metgessa adjunta del Servei de Dermatologia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, va impartir una xerrada sobre ‘Dermopaties més freqüents en la gent gran’ en el Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives.  Aquesta ha estat l’última sessió de l’edició 33 de la formació organitzada per la Fundació Mutuam Conviure amb l’ànim de seguir impulsant el coneixement en relació a la salut de les persones grans i a les malalties cròniques.

Parlar de dermopaties freqüents en gent gran és, en realitat, parlar de moltes patologies que són compartides amb les persones adultes. Tanmateix, el fet que la població es faci progressivament més gran provoca que cada veiem més patologies pròpies de l’edat avançada. Entres els grups de patologies freqüents, ens trobem les de tipus infecciós, les ampul·loses, les inflamatòries i/o immunoal·lèrgiques, que estan creixent molt, alguns problemes tròfics i les patologies tumorals, que serien les més importants en volum.  

Pel que fa al grup de les malalties infeccioses, una de les que més veiem darrerament és l’escabiosi. Aquesta ens ha donat molts maldecaps als professionals perquè no s’ha mostrat tal i com la vam estudiar o la trobàvem en el passat. Abans la veiem sobretot en persones que vivien al carrer o amb immunodepressió, però això ha canviat radicalment. Ara en trobem en persones amb un alt nivell adquisitiu i que viatgen a l’estranger. Un aspecte problemàtic de l’escabiosi és que s’ha de tractar tant a qui la té com a les persones qui hi conviuen. El que més ajuda a detectar-la és el prurit, que és sobretot de tipus nocturn. S’ha de tenir en compte que la picor pot ser causada pel paràsit, però també per la resposta inflamatòria a les restes dels àcars. Trobar els solcs característics de la malaltia no sempre és fàcil, però s’han de buscar als laterals dels dits de les mans, als canells, a les axil·les, als mugrons i als genitals externs.

El tractament que cal utilitzar és permetrina 5% en crema. S’ha d’aplicar des del coll cap avall i deixar tota una nit i, al cap d’una setmana, aplicar-lo de nou. Un altre tractament són les càpsules d’ivermectina. En qualsevol cas, l’han de seguir també totes les persones convivents i la roba s’ha de rentar amb aigua a 80º o, si no es pot, deixar-la embolicada en plàstic durant uns deu dies.     

Actuar amb rapidesa

Una altra patologia infecciosa que veiem sovint en persones grans és l’herpes zòster. Moltes vegades és difícil identificar-la fins que no es veuen les lesions, ja que el pacient sol començar amb un dolor localitzat que després va creixent cap a una altra zona. En aquests casos, cal demanar-li que torni en un parell de dies. Quan ja apareixen les lesions en forma de raïm podem fer un diagnòstic clar. De vegades són lesions realment intenses i que provoquen una cremor continuada És molt important actuar en les primeres 24-48 hores per evitar que es disseminin. A més, s’ha de tenir en compte que, tot i que no sigui freqüent, el pacient pot patir complicacions, com la neuràlgia postherpètica, l’herpes zòster necròtic, les complicacions oculars, etc.

En persones més grans de 50 anys, amb malaltia crònica de base o immunodeprimides, amb símptomes prodròmics o dolor agut molt intens, o si l’herpes s’estén cap a la zona oftàlmica, sempre s’ha d’indicar tractament antiviral. En aquest sentit, hi ha diferents abordatges, entre els quals recomano, a partir de la meva experiència, l’Aciclovir.   

Altres infeccions que podem trobar freqüentment en persones grans són l’erisipela i la cel·lulitis, que es diferencien per la profunditat en què es troba la infecció bacteriana: la primera és en la dermis, mentre que la segona afecta teixit subcutani. Hi ha factors que hi predisposen, com tenir diabetis o una ferida. El pacient pot presentar malestar general o tenir febre, entre d’altres, cal cuidar-lo d’acord amb la malaltia de base que té. De vegades requereixen ingrés hospitalari. El tractament habitual és amb penicil·lina i derivats però si hi ha la possibilitat de fer un cultiu cal utilitzar el tractament adequat per a la bactèria concreta. 

Fer que el cos combati les berrugues

Un altre fenomen que arriba habitualment a les consultes és el de les berrugues. Les plantars, tot i ser benignes, donen molts problemes a les persones grans perquè dificulten el recolzament del peu. En ocasions, les berrugues conformen un mosaic. Fa anys s’havien aplicat tractaments molt agressius contra les berrugues, però això realment no s’ha fer, perquè en poden tornar a aparèixer. Actualment el que es fa servir és la crioteràpia o els queratolítics, amb l’objectiu de molestar el papil·loma virus i que el nostre propi sistema el detecti i el combati. Cal diferenciar aquest fenomen d’una altra entitat que en ocasions es complica molt: el clau plantar. Hi ha pacients que troben aquesta lesió a la planta del peu i creuen que és una berruga. Per diferenciar-los s’ha de tenir que compte que si es pressiona la zona en sentit vertical i fa mal és un clau, mentre que si fa mal quan la pressionem lateralment és una berruga. A més, quan es pela la zona, es veu que el clau està net i és tot uniforme, mentre que la berruga té puntets negres. Els claus són un problema mecànic i cal parlar amb el podòleg o el traumatòleg per veure com el pacient pot recolzar millor el peu. 

Un altre problema freqüent és la infecció per fongs. Es tracta de lesions pruriginoses, interdigitals i que s’escaten. Quan el teixit està macerat és possible que la causa sigui una càndida, però s’han de fer cultius o valorar les tinyes dels peus. La tinya pedis plantar és un diagnòstic diferencial respecte a altres entitats com els èczemes. Afecta tota la zona que agafaria un mocassí i escata. S’ha de fer un cultiu per diferenciar-ho d’un problema d’al·lèrgia. 

Per últim, dins d’aquest grup, un problema que arriba sovint a les consultes és l’eritrasma. Es tracta d’una infecció cutània superficial produïda pel Corynebacterium. Es presenta en forma de plaques fosques, sobretot en engonals i aixelles i, de vegades, es pot confondre amb les infeccions per fongs. L’eritrasma sol ser bilateral i està ben delimitat. El tractament pot ser amb eritromicina tòpica, però també amb alguns antifúngics tòpics. 

Les ampolles, en auge

Si passem a les malalties ampul·loses, que representen un 4,5 per cent dels motius de consulta, la que veiem més és el penfigoide ampul·lós, la incidència del qual sembla que va augmentant, segurament a causa de l’envelliment de la població. És una malaltia autoimmune i la majoria del casos són majors de 60 anys i poden tenir algun desordre neurològic de comorbiditat o diabetis. De vegades, es presenta primer com una pruïja. Aquests pacients tenen molt prurit i, quan se’ls mira la pell, en alguns no s’hi troba res i, en d’altres, petites ampolles. Alguns fàrmacs estan relacionats amb el pemfigoide, tot i que no se’n la causa, així que cal preguntar al pacient si en pren algun d’ells. De vegades es presenta de forma molt ampul·losa, però d’altres són més aviat com èczemes. Cal veure si les ampolles són tenses i fer una biòpsia. Les complicacions en què poden derivar poden ser una sèpsia, una pneumònia o alteracions de tipus renal. El tractament pot ser tòpic -a algunes persones els funcionen molt bé els corticoides- o per via oral. En un futur tindrem tractament biològics, perquè s’estan fent estudis. 

Pemfigoide

En el grup de les dermopaties inflamatòries, les que veiem més freqüents són els èczemes: seborreic, nummular, liquen simple, per estasi, al·lèrgic, fotoal·lèrgic, per sequedat, toxicodèrmies… La dermatitis seborreica afecta el cuir pilós, la zona entre les celles, el lateral del nas… Tot i que és autolimitat, molesta. Els èczemes microbians són plaques nummulars en forma de moneda i sucoses i s’hi ha de fer tractament coadjuvant de l’èczema i de les bactèries. Un altre molt freqüent és el liquen simple crònic o neurodermitis. Són pacients que expliquen que tenen una picor molt important en una zona determinada, que molt freqüentment és el turmell, el clatell o el canell. L’èczema es va engruixint a mesura que el pacient es grata i, de vegades es complica per l’estasi venós. L’èczema craquelé es produeix per l’assecament de la pell, de vegades, perquè no s’utilitzen bé els productes d’higiene (per exemple, es confon un gel de bany amb una loció hidratant). Les persones que el pateixen s’han d’hidratar bé la pell. Si això no es fa a temps, caldrà aplicar primer un corticoide per baixar la inflamació.

Al·lèrgies que arriben a la vellesa

Un altre cas és el dels pacients a qui se’ls irrita la pell, un fet molt freqüent en la gent gran, a qui la pell els triga molt més a regenerar-se. Existeix també el problema de la sensibilització. Tot i que la immunitat en la gent gran estigui disminuïda, cada cop hi ha més persones que presenten èczemes per al·lèrgia al níquel, les fragàncies, els tints de cabell, el calçat… Un altre problema freqüent, sobretot a països amb molt de sol com el nostre, és el de les reaccions que pot provocar amb l’ús d’antiinflamatoris tòpics. En pacients grans també es troben úlceres a les cames. Quan se’ls aplica corticoides i no acaben de funcionar és possible que la persona hi hagi desenvolupat al·lèrgia. Un altre tipus d’èczema és el de dishidrosis, que el trobem en totes les edats. Es tracta de petites butllofes que apareixen a la zona de les mans i dels peus amb el canvi de temps i que piquen. Es tracten amb corticoides tòpics.

ToxicodèrmiesUn altre problema, que en aquest cas afecta la gent gran i que la pot portar a urgències, és el de les toxicodèrmies. Cal col·laborar amb l’al·lergòleg per esbrinar a quin fàrmac s’ha produït la reacció. Les recomanacions generals són una higiene diària amb aigua tèbia i un gel de dutxa basat en olis, l’ús diari de cremes hidratants i una bona protecció solar.

Pel que fa als problemes tròfics, el que veiem més sovint entre la gent gran és el mal perforant plantar del peu diabètic, tot i que n’hi ha molts menys que abans.   

Protegir-nos del sol

L’últim grup i el més important en volum és el de les patologies tumorals. Quan ens fem grans, a l’envelliment cronològic se li afegeix l’exposició acumulada al sol. La genètica ens dona la nostra cronologia, però hi ha altres factors que poden fer que canviem encara més perquè les nostres proteïnes tenen una activitat proteolítica alterada. El nostre cos té una defensa enzimàtica pròpia i tenim uns captadors que ens ajuden a intentar controlar aquest envelliment. L’evolució pròpia de la pell quan ens fem grans és que hi hagi unes alteracions, que són alteracions deficitàries quant a barrera epidèrmica, a recanvi cel·lular, a depuració dèrmica, a resposta vascular, a la termoregulació, etc.

Una de les situacions que es produeixen són les queratosis seborreiques, que són benignes i no s’han de tractar. Si al pacient li molesta, però, es pot fer crioteràpia. Una altra situació són les arrugues molt profundes, que sorgeixen quan a l’envelliment se li afegeix l’exposició solar. La pell es torna menys elàstica, queda apergaminada, es comencen a trencar els capil·lars, disminueix el col·lagen insoluble i n’augmenta el de tipus 3…

Cal tenir present que hi ha diferents fototips cutanis i que, per això, hi ha persones que tenen més problemes que d’altres. El 80 per cent de l’acumulació de radiació és abans dels 15 anys, fet que fa que sigui molt important la protecció de la canalla.  Els efectes biològics d’aquesta radiació són els lentígens actínics, l’epitelioma basocel·lular, l’epitelioma espinocel·lular i el melanoma.

Els lentígens actínics són lesions que es produeixen en àrees fotoexposades i que es poden tractar amb làser o crioteràpia, entre d’altres. El lentigen melanoma és una lesió a àrees fotoexposades que és molt freqüent en la gent gran. El melanoma és un tumor maligne del qual ha augmentat la incidència amb els anys i és molt important la detecció precoç. Entre els factors de risc, a banda de les mutacions genètiques i els antecedents familiars, hi ha sobretot les cremades solars i la radiació ultra-violeta, així com el fototip de la persona. En la gent gran, també són molt freqüents el melanoma acral i, sobretot, el d’extensió superficial. Del melanoma nodular, se’n fan molts diagnòstics en la sisena dècada de la vida. Per tot això, necessitem protegir els pacients. És important evitar la fotoexposició, tot entenent que també necessiten una estona de sol per obtenir vitamina D. Per això, s’ha d’evitar l’exposició durant les hores principals del dia i cal portar filtres solars.

Esther Serra

Dermatòloga

Servei de Dermatologia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

  • Si vols veure la sessió completa, al nostre canal de Youtube hi trobaràs la gravació