L’efectivitat de les tècniques de representació del moviment i realitat augmentada en la rehabilitació del membre superior després d’un ictus: un estudi experimental

Víctor Vargas és terapeuta ocupacional de l’eDCA (Equip de Suport al Dany Cerebral Adquirit) de Vila-seca del Grup Mutuam. Aquí ha dirigit un estudi experimental que valora l’efectivitat de les tècniques de representació del moviment i la realitat augmentada en la rehabilitació del membre superior desrpés d’un ictus.

L’ictus, definició i dades contextuals

L’OMS defineix l’ictus com l’inici de símptomes clínics de disfunció cerebral focal o global i que té una durada més gran de 24 hores. L’ictus actualment és una entitat de gran prevalença i un enorme impacte socioeconòmic. A nivell global, consumeix entre el 2 i el 4 % dels recursos sanitaris, i s’estima que els costos directes invertits en la cura de pacients supervivents d’accidents cerebrovascular superen els 40.000 euros per pacient.

Tot i que és la segona causa de mort al món, es calcula que al planeta hi ha més de 9 milions de persones supervivents d’esdeveniments cardiovasculars i que es produeixen uns 4,5 milions de morts anuals a conseqüència dels ictus. La prevalença s’estima al voltant d’entre 80 i 50 casos per cada 10.000 individus. A Espanya, segons les dades de l’INE, cada any es produeixen aproximadament uns 100.000 casos d’ictus. És la primera causa de mortalitat en dones i la segona en homes, darrere de la cardiopatia isquèmica.

Habitualment els ictus es presenten en persones de més de 60-65 anys, però el que nosaltres estem veient al nostre servei és que cada cop tenim gent més jove. Donat el creixent envelliment de la societat occidental, es preveu que Espanya sigui el país més envellit l’any 2050, per la qual cosa s’espera que aquesta incidència continuï augmentant.

Actualment, és la primera causa de discapacitat greu en l’adult i és la segona causa de demència darrere de la malaltia d’Alzheimer. Més del 30% dels pacients que pateixen un ictus queden amb seqüeles i amb una discapacitat important. Per això, després d’un any, només el 65% dels supervivents són funcionalment independents per les activitats de la via diària.

Les conseqüències més habituals d’un ictus

Les afectacions més recurrents que ens trobem són el deteriorament cognitiu (35%), els problemes motors de les extremitats (30%), i les dificultats del llenguatge (27%). La parèsia de l’extremitat superior és la causa principal de discapacitat funcional, i provoca limitacions en el desenvolupament de les activitats de la vida diària.

Les seqüeles més recurrents que ens trobem en l’extremitat superior estan relacionades amb la pèrdua de força, variacions en el to muscular, dificultats en la coordinació i el control motor. Aquestes manifestacions clíniques provoquen un desús de l’extremitat, que comporta escurçaments i atròfies musculars, deformitats i dificultats a nivell de la funció, com ara agafar i recollir objectes.

L’aprenentatge per desús

La participació i la funció de l’extremitat superior hemiplègica pot veure’s compromesa no només per les dificultats motores i sensorials, sinó també per l’aprenentatge per desús. És un fenomen conductual acotat pel doctor Taub, neurocientífic conductual de la universitat d’Alabama.

L’aprenentatge per desús és la conseqüència d’intentar utilitzar sense èxit l’extremitat superior afectada, amb la barreja dels reforços positius obtinguts després d’utilitzar estratègies compensatòries, com ara el canvi de dominància. Això reforça evitar l’ús de l’extremitat afectada.

Això ens ho trobem sovint en els pacients que tenim al servei, que tenen una funció prou conservada de l’extremitat superior, però no la utilitzen. El que està aprenent aquest cervell són reforços negatius constants quan intenta assolir o agafar objectes. Però quan ho fa amb el costat no afectat, obté un reforç positiu immediat. Per tant, aquest propi desús va disminuint aquesta participació.

La neurofisiologia ja ha demostrat que el control motor voluntari, la planificació i la iniciació del moviment condiciona les neurones motores ubicades a l’escorça motora primària i secundària. Tots aquests territoris cerebrals reben informació dels ganglis basals que controlen l’inici del moviment. Alhora, el cerebel coordina a nivell sensitiu i motor conjuntament amb els territoris sensitius del lòbul parietal.  Les lesions que tenen origen al sistema nerviós central poden provocar problemes a la conducta motora, pel fet que genera menor activació neuronal. Això dificulta que els moviments siguin coordinats i seqüenciats i es redueixen els impulsos motors i sensitius.

Dos conceptes fonamentals: neurones mirall i neuroplasticitat

Existeixen diferents mètodes de tractament per facilitar l’aprenentatge motor i la rehabilitació de les persones que han patit un ictus que ha afectat l’extremitat superior. En aquests tractaments intervenen dos conceptes bàsics: el sistema de les neurones mirall i la neuroplasticitat.

El sistema de neurones mirall va ser descobert per Rizzolatti, a principis de la dècada del 90. El seu àmbit d’estudi era l’exploració de l’àrea F5 (l’escorça premotora) amb macacos. En la seva investigació van descobrir que quan els macacos observaven un altre macaco o un cuidador agafar un objecte, s’activaven les neurones visiomotores. Aquestes neurones, que van anomenar neurones mirall, són les que ens ajuden a coordinar l’escorça premotora amb la motora.

Sistemes neuronals i processos de remodelació

Els sistemes de neurones mirall són el substrat neural que permet comprendre la implicació de funcions cognitives com l’observació, la imitació i la imatge de l’acció en relació amb l’organització dels moviments i el seu aprenentatge. Aquestes neurones s’activen quan jo observo un moviment fet per una altra persona o quan jo imagino un moviment. Formen una xarxa que s’activa quan l’acció la realitza un mateix o quan s’observa una acció realitzada per una altra.

A través de la ressonància magnètica funcional s’han pogut identificar i localitzar dues àrees i circuits que fonamenten aquests sistemes. Per una part, el sistema de neurones mirall parietofrontal, que està constituït per grans territoris de l’escorça premotora del lòbul parietal inferior i la part posterior de l’àrea de broca. Per l’altra, el sistema de neurones mirall límbic, està constituït per la regió de l’ínsula i pel cingle anterior, responsable del reconeixement del comportament efectiu i emocional. Per exemple, quan veiem que algú es fa molt de mal, sembla que a nosaltres també ens fa aquell mal (empatia).

Aquests sistemes transformen la informació sensorial obtinguda a nivell visual durant l’observació de l’acció d’un altre individu. I ho fan en un format motor molt similar al programa motor intern generat quan un mateix s’imagina executant una acció o quan l’està executant una altra persona. A més, tenen un rol molt important en l’aprenentatge de patrons motors a través de l’observació de l’acció.

El segon concepte bàsic és la neuroplasticitat, que permet optimitzar el funcionament de les xarxes neuronals en un procés de remodelació a curt, mig i llar termini. En el camp de la rehabilitació, aquesta representa el mecanisme que permet comprendre els efectes de les actuacions terapèutiques per la recuperació de les alteracions del moviment.

Les tècniques de representació de moviment

Hi ha tractaments que estan vinculats directament amb el sistema nerviós central que tracten de millorar l’exercici sensorial motor a través de la pràctica mental. Un d’aquests es basa en les tècniques de representació del moviment, que són la representació perceptivo-cognitiva del moviment mitjançant la imatgeria i l’observació d’accions motores. Aquests mètodes es poden combinar amb l’execució real del moviment o amb l’estimulació sensorial causada pel requeriment motor.  

Els mètodes de representació del moviment inclouen la imatgeria motora, l’entrenament d’observació d’accions i la teràpia d’entrenament de retroalimentació visual o teràpia en mirall.

Imatgeria motora (IM)

La imatgeria motora (IM) consisteix en l’evocació, per part de la persona, d’un moviment o un gest per aprendre a millorar l’execució. En els estudis de neuroimatge s’ha demostrat que es produeixen seqüències d’activació similars a les que es produeixen durant l’execució a nivell del còrtex motor. És a dir, activa patrons neuronals similars a la seva realització.

La IM fa referència al procés actiu de simulació mental d’una acció motora sense moviment real del cos. És una tècnica molt efectiva quan treballem amb persones que no han iniciat reclutament motor. Se n’ha demostrat l’eficàcia en la rehabilitació del membre superior, millorant la força muscular, la qualitat del gest, la velocitat d’execució i la funcionalitat de l’extremitat. La pràctica mental o imatgeria motora és capaç d’augmentar l’ús del braç afectat, que és una de les coses que nosaltres busquem en rehabilitació dins la teràpia ocupacional. També contribueix a augmentar-ne la funció mitjançant el desenvolupament de nous esquemes motors, activant noves àrees corticals per ajudar el moviment.

Els pacients que reben un programa de pràctica mental mostren reduccions significatives en el deteriorament del braç afectat i n’augmenten significativament l’ús en les activitats de la vida diària. Els resultats que s’obtenen treballant aquesta tècnica donen suport a l’eficàcia dels programes que incorporen pràctica mental a la rehabilitació de l’extremitat superior després d’un ictus.

Entrenament en observació d’accions (EOA)

Consisteix a fer que el pacient miri una sèrie d’imatges d’accions de la vida diària quotidiana i la seva execució posterior, per accelerar el procés de recuperació d’aquestes. Per exemple, jo ensenyo a un pacient com agafar una ampolla d’aigua. Li ensenyo diverses vegades com faig aquest moviment i li demano que es concentri en mirar com ho faig per activar, així, les neurones. Després de fer aquesta observació, li demanaré que executi l’acció.

Aquesta tècnica està indicada per a moltes condicions patològiques com ara processos d’immobilització. S’aplica amb l’objectiu que no hi hagi una disminució substancial de l’activitat en aquesta regió cerebral relacionada amb el membre immobilitzat. També es recomana en pacients neurològics o en processos d’aprenentatge motor.

Teràpia de retroalimentació visual mirall o teràpia en mirall (TM)

És una intervenció relativament nova i apropiada pel seu baix cost i la seva simplicitat. Va ser introduïda a finals dels anys 90 per Rogers-Ramachandran com una tècnica senzilla i no invasiva per tractar el dolor per membre fantasma, l’hemiparèsia després d’un ictus o la síndrome de dolor regional complex. El 1999 es va introduir aquesta tècnica per a la recuperació de seqüeles motores i sensitives després d’un ictus.

Aquesta tècnica consisteix a moure l’extremitat superior no afectada alhora que es veu el reflex en un mirall col·locat al pla sagital, o sigui, a la meitat de la persona. Aquesta retroalimentació visual crea una il·lusió visual amb la capacitat de moviment de l’extremitat afectada. Aquesta activitat implica una demanda cognitiva molt complexa. Per això és una tècnica que s’utilitza en les etapes finals dels processos de rehabilitació. A més a més, ha demostrat tenir un efecte significatiu sobre la funció motora i el deteriorament motor després d’un accident cerebrovascular i pot millorar l’execució de les activitats de la vida diària.

Un enfocament top down basat en la imatgeria motora graduada

El protocol empleat en l’estudi experimental que ens ocupa es basa en la imatgeria motora gradual, un programa terapèutic desenvolupat per Butler i Moseley a principis de la dècada del 2000. El formen tres modalitats terapèutiques dutes a terme en un ordre específic i de manera graduada. Aquests tres components són: l’exercici de reconeixement dreta o esquerra (lateralitat), la imatgeria motora explícita i els exercicis de teràpia en mirall.

Aquesta metodologia té un enfocament top down. Això significa que es demana una participació activa del pacient. Aquest és un tipus de tècniques oposades a les de bottom up (tècniques passives). Segons la neurociència, els tractaments amb enfocaments top down, en quèes busca tocar menys el pacient perquè aquest recluti el màxim d’unitats motores, són molt més efectius.

L’objectiu d’aquest protocol és activar seqüencialment les àrees del cervell involucrades en el moviment de l’extremitat superior. L’evidència diu que la pràctica repetitiva de tasques rellevants per l’usuari amb un reforç d’aquestes activitats condueix a l’aprenentatge motor d’una manera més efectiva.

realitat augmentada

L’ús de la realitat augmentada per disminuir les dificultats en la rehabilitació

Les tècniques de representació del moviment i el protocol d’imatgeria motora graduada suposen una demanda cognitiva molt important pel pacient i és bastant complexa. Un dels objectius de crear una aplicació de realitat augmentada és ajudar a disminuir la dificultat d’aquestes activitats iajudar les pacients a augmentar la motivació.

Amb la realitat augmentada, a través de les ulleres veiem l’entorn real i, en ell, hi apareixen elements virtuals (la realitat virtual treballa en un entorn completament virtual). Aquesta tecnologia es pot introduir als programes de neurorehabilitació sense necessitat de fer una inversió econòmica molt gran.

Beneficis de la realitat augmentada

La realitat augmentada pot ser més motivadora i atractiva. Promou la pràctica repetitiva, específica i intensa, amb intervencions que poden estar basades en ocupacions significatives. Permet als pacients veure i interactuar en temps real amb imatges virtuals superposades a la perfecció sobre el món real. També podria permetre la pràctica d’activitats amb objectes reals, proporcionar un entorn segur pel pacient que sigui estructurat, graduat i que pugui ajustar-se al nivell de discapacitat de la persona.

S’ha demostrat que incloure la realitat augmentada en programes de rehabilitació i teràpia ocupacional millora la funció motora i cognitiva. També augmenta la velocitat del moviment, la reducció de l’espasticitat i la satisfacció ocupacional.

Els tractaments que es combinen amb realitat augmentada són percebuts pels pacients com més motivadors i replicables al domicili. Tot això ho podem traslladar a la telerrehabilitació, i fer programes molt més intensius d’aquestes intervencions i plantejar la rehabilitació com un joc.

L’estudi experimental

En aquest estudi, fet a l’eDCA hem comparat dos mètodes que s’utilitzen actualment en la rehabilitació neurològica després d’haver patit un ictus. La nostra hipòtesi era que les tècniques de representació del moviment combinades amb realitat augmentada millorarien la funcionalitat i la participació del membre superior afectat en persones supervivents d’un ictus en fase subaguda, comparat amb els que únicament fan servir tècniques de representació del moviment de forma convencional.

Aquest és un estudi experimental on les persones van ser assignades a dos grups, mitjançant l’aleatorització estratificada. Tots dos grups van participar en intervencions individuals de 90 minuts, tres cops per setmana durant 36 sessions. El grup de control va fer un programa de tècniques de representació del moviment de forma tradicional i el grup experimental ho va fer combinat amb realitat augmentada.

El període de l’estudi va començar el gener del 2022 i es va acabar el reclutament dels pacients el juny del 2023. Les activitats que es van dur a terme durant la intervenció es recollien al protocol d’imatgeria motora gradual basat en tres etapes de tractament: imatgeria motora implícita, entrenament d’observacions d’accions i imatgeria motora explícita, i teràpia en mirall.

Resultats i conclusions

El que hem pogut veure després de la intervenció és que el grup experimental va obtenir millors puntuacions a nivell de funcionalitat. També quant a la participació, tant en quantitat de moviment com en qualitat. Pel que fa a l’acompliment i satisfacció ocupacional, també va haver-hi diferències estadísticament significatives en qualitat de vida.

Les tècniques de representació del moviment van millorar la funcionalitat i la participació del membre superior després d’un ictus i la realitat augmentada va millorar la repercussió d’aquesta rehabilitació.

La realitat augmentada és un valor afegit en els tractaments de neurorrehabilitació de l’extremitat superior en persones amb ictus. Aquests resultats evidencien que els tractaments de neurorrehabilitació combinats amb realitat augmentada són més motivadors i menys esgotadors que els convencionals. Les persones que han participat en el grup experimental han millorat la seva independència en les actives de la via diària, la satisfacció ocupacional, i l’evocació mental.

La realitat augmentada és un valor afegit. Hem de començar a pensar en incloure això en els nostres tractaments.

Víctor Vargas, terapeuta ocupacional del Servei eDCA (Equip de Suport al Dany Cerebral Adquirit) de Vila-seca del Grup Mutuam.

Podeu veure la ponència completa aquí

Se celebra la 3a Jornada eDCA, entorn del dany cerebral adquirit amb greu afectació

Participants a la 3a Jornada eDCA

D’acord amb la realitat que viuen alguns pacients i familiars, la jornada es va centrar en l’abordatge d’un cas clínic per comprovar com l’equip de Dany Cerebral Adquirit (eDCA) acompanya en circumstàncies molt complexes.

Amb gairebé 265 persones inscrites, el seminari web del 22 de juny va deixar una empremta especial en els professionals que van assistir a la 3a jornada eDCA, majoritàriament provinents del món de la medicina, la infermeria, el treball social, la teràpia ocupacional, la fisioteràpia, la neuropsicologia i la psicologia, entre d’altres.

Després d’una introducció per part de Silvia Mirete, directora del Centre Assistencial Mutuam Vila-seca, on s’ubica el servei, i de Xabier Ansa, cap de la Unitat de Planificació de la Regió Sanitària Camp de Tarragona CatSalut, la primera part de la sessió es va centrar a mostrar com la tasca multidisciplinària de l’Equip de Dany Cerebral Adquirit (eDCA) afavoreix l’acompanyament i la recuperació del pacient amb lesions cerebrals greus.

Durant la taula rodona vam veure com s’aplica l’estimulació basal i la modulació pedagògica, dues metodologies basades en la comunicació, l’empatia i el contacte, per tal de millorar la qualitat de vida del pacient i de la seva família i ajudar-los a adaptar-se a la seva nova situació. Hi van participar els professionals de l’equip eDCA de Vila-seca: Pilar González, metgessa, Ariadna Piñol, treballadora social, Víctor Vargas, terapeuta ocupacional, Raquel Jódar, fisioterapeuta i coordinadora del servei, Adela Mas, neuropsicòloga i Marina Micciola, logopeda. Tots ells van explicar com, des de cada disciplina, van abordar el cas clínic de la Neus, una pacient que va patir un aneurisma que li va deixar greus seqüeles.

A la segona part del seminari web, que va ser molt emotiva, vam poder conèixer el testimoni de la Neus i de la seva família, que ens va explicar la seva experiència amb l’eDCA. El cas de la Neus, malgrat l’avenç assolit gràcies a l’acompanyament rebut, és complex i requereix un gran esforç d’adaptació personal. L’acompanyament que se li dona des de l’eDCA és de llarg recorregut i el més complet possible perquè vagi millorant dia a dia.

La jornada va concloure amb la intervenció de Marta Chandre, directora de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam, que després de donar les gràcies tant a les persones assistents com les participants, en especial a la Neus i la seva família, va destacar el compromís del Grup amb l’atenció integral, de qualitat i empàtica. És per això que Mutuam “porta integrat en el seu ADN el marc que fa que serveis com l’eDCA puguin consolidar-se i desplegar tot el potencial que tenen per millorar la vida de les persones”.

eDCA: un abordatge transdisciplinari de la rehabilitació

Terapeuta ocupacional eDCA

En el marc de la 2a Jornada eDCA, i després d’una introducció a càrrec de Xavier Ansa, cap de planificació sanitària del Camp de Tarragona, diferents professionals del servei van exposar la seva tasca a partir de la presentació d’un cas clínic. L’equip de suport psicològic i rehabilitador del pacient amb dany cerebral adquirit va començar a funcionar a finals del 2017 a la Residència Vila-seca del Grup Mutuam.

El cas que vam presentar en la jornada és el d’un home de 40 anys que va ingressar el setembre passat a l’eDCA després de patir una Síndrome de Wallenberg secundari a un AVC isquèmic posterolaterobulbar esquerre per dissecció de l’artèria vertebral. Viu a casa amb la seva família. És metge però està en situació de baixa laboral, pendent d’incorporar-se aviat a la feina. El motiu pel qual l’equip ha escollit presentar aquest cas és l’increment de pacients joves que pateixen un dany cerebral adquirit.

La Síndrome de Wallenberg és un conjunt de símptomes ocasionats per l’oclusió de l’artèria cerebel·losa posterior, fet que provoca un seguit d’alteracions visuals, vertigen, desequilibri de la marxa, disàrtria, disfàgia, manca de control motor i pèrdua de sensibilitat. El quadre, que en general afecta persones majors de 40 anys, comença amb l’aparició d’un vertigen sobtat, seguit per nàusees, vòmits i hipertonicitat muscular.

Una mirada des de la fisioteràpia

Des del vessant de la fisioteràpia, cal incidir, primer de tot, en el fet que quan el pacient va arribar no tenia una afectació física molt important. D’acord amb la valoració inicial que li vam fer, tenia un dèficit lleuger de força afegit a una certa inestabilitat lumbopèlvica. Pel que fa a l’equilibri de la marxa, va obtenir gairebé puntuacions màximes. L’escala Fugl-Meyer va posar de manifest un dèficit de funció motora tant en les extremitats inferiors com superiors: hi havia absència d’alguns reflexes i un lleuger alentiment de la coordinació, una lleugera inestabilitat en la monobipedestació i parestèsies tèrmiques. 

Fisioteràpia eDCADurant la primera part del tractament, ens vam centrar en la potenciació, sobretot en la zona lombopèlvica. Després vam passar a la part d’equilibri, en què vam començar per exercicis bàsics i després vam passar a treballar l’automatització dels moviments. En l’última part del tractament, ens vam centrar més en la potenciació del tríceps sural i en la pràctica del salt, perquè ell ens deia que, quan jugava a bàsquet amb el seu fill, tenia dificultats per saltar o córrer o calcular la distància respecte a la cistella. Entre la valoració inicial i la final, vam veure que havia millorat la força i la funció motora i s’havia restablert lleugerament l’equilibri quan tancava els ulls. També va aconseguir millorar l’automatització dels salts i el càlcul de les distàncies. 

Aspectes cognitius i emocionals

Quan entra un pacient a l’eDCA, la neuropsicòloga el valora de forma integral, identificant-ne els objectius, preocupacions, estat emocional… S’intenta que per als pacients el tractament tingui un sentit de creixement personal i oportunitat de futur.  

En aquest cas, el pacient no tenia una afectació física molt greu, però sí una de cognitiva important, fet que l’impedia tornar a entrar al mercat laboral. Se li va passar el Test de Barcelona Revisat i Reduït abans i després del tractament. El primer cop va obtenir una valoració de 450 punts. Presentava una lleugera alteració en l’atenció i la concentració, una greu alteració de la memòria de treball i una lleugera alteració de la memòria verbal immediata. Així mateix, vam detectar-li una velocitat de processament baixa, una lleugera alteració de la capacitat de planificació, una alteració de les funcions executives i apatia

Neuropsicologia eDCAA partir d’aquí, vam fer al pacient una rehabilitació cognitiva amb el suport de les noves tecnologies, que procurem utilitzar cada cop més, tenint en compte l’evidència científica dels seus resultats. En aquest cas, vam emprar dues eines. D’una banda, la plataforma neuronUP, dissenyada per a professionals de la rehabilitació per treballar les diferents àrees afectades, que ens permet que la persona faci exercicis des de casa i, així, s’ampliï el temps de rehabilitació. De l’altra, jocs gratuïts que es fan servir amb una tablet o amb llapis i paper. També vam fer servir jocs de taula, però adaptats per tal de treballar l’atenció, la memòria, la planificació…

El nivell dels exercicis ha de ser prou difícil com per esdevenir un repte per a la persona però no tant com per a frustrar-la. A l’alta de l’eDCA, el pacient va tenir una puntuació en el TBRR de 596 punts i va arribar a puntuacions màximes a tots el ítems, excepte en problemes aritmètics. 

Deglució, llenguatge i comunicació

Quant a la rehabilitació logopèdica, se li va fer al pacient una avaluació inicial en què es va mostrar bastant conscient i orientat en el temps i l’espai. A més, es va posar de manifest que era capaç de mantenir una conversa, que no presentava disàrtria, que tenia molta intencionalitat comunicativa i que era capaç de mantenir una conversa de forma coherent. El seu discurs era oral i fluent, tot i que feia ús de circumloquis i la denominació es veia lleugerament alterada. La comprensió lectora i de consignes complexes era correcta també. Així doncs, els objectius principals que es va plantejar la logopeda es distribuïen en tres grans àrees: llenguatge, veu i deglució. 

Respecte al llenguatge, es va centrar en treballar una bona estructura gramatical. Com que és metge, parla constantment amb persones i, per això, tenir un bon discurs era essencial per a ell. Així doncs, va treballar el seu accés al lèxic per disminuir l’anòmia i va fer lectures de textos i exercicis de camps semàntics. Pel que fa a la veu, es va treballar el flux respiratori i es va intentar potenciar la seva veu. Quant a l’última àrea, la de la disfàgia, l’objectiu va ser modificar la consistència i volum dels aliments per aconseguir una deglució eficaç i segura. Van oferir-li estratègies posturals per evitar aquestes penetracions i aspiracions de les vies respiratòries i va fer exercicis neuro-musculars per intentar augmentar la velocitat i l’amplitud del lingual, labial i mandibular.

Es van emprar diferent eines per avaluar el pacient en aquestes àrees abans i després del tractament. Es va fer servir el PCA, que permet el cribratge de les habilitats lingüístiques, i va obtenir una puntuació inicial de 102 i una final de 115. Per a la veu, se li va passar el qüestionari Voice Handicap Índex, que serveix per quantificar l’impacte percebut pel pacient, i el resultat va ser de 8 a 10, que vol dir que no hi havia afectació en la seva vida diària. Per últim, es va avaluar la deglució. Hi havia una disfàgia molt lleu que, a l’alta, havia desaparegut completament.

Si fem un repàs a l’evolució del pacient, cal assenyalar que, pel que fa a la disfàgia, en un inici del tractament seguia una dieta triturada via oral amb textura mel en els líquids. Durant el transcurs del tractament, es va observar una millora en relació a la masticació i al control oral de l’aliment, així com del tancament glòtic. Actualment, segueix una dieta via oral de masticació fàcil. Respecte al llenguatge i la veu, ara són més clares i precises, ha millorat en l’accés el lèxic, mostra una estructuració correcta de les oracions i n’augmenta el nombre d’elements gramaticals. El seu flux respiratori ha crescut i té més intensitat vocal. 

Millora de la funcionalitat i la participació ocupacional

Per últim, amb l’objectiu de millorar la funcionalitat i la participació ocupacional, el terapeuta ocupacional va aplicar amb aquest pacient un programa de teràpia restrictiva. Quan va arribar al servei, el pacient era independent per a les activitats de la vida diària bàsiques. En l’escala Barthel va puntuar un 100 sobre 100. Al centre, però, valorem la participació en altres esferes. Ell tenia algunes dificultats en les activitats instrumentals, com fer compres grans o conduir. Així, en l’índex de Lawton i Brody, va puntuar un 6 sobre 8. Per valorar la destresa i coordinació de les extremitats superiors, se li va administrar el Nine Hole Peg Test, amb què va obtenir un resultat de 29 segons a la mà dreta i 27, a l’esquerra, xifres que estan per sota de la mitjana de les persones del seu sexe i edat. Això va fer pensar a l’equip que l’home patia una hemiparèsia residual que li estava provocant un aprenentatge per desús. Mitjançant l’Avaluació Cognitiva en Teràpia Ocupacional LOTCA II, es va observar que tenia un dèficit lleu en atenció i concentració, hi havia bradipsíquia i disminució de la velocitat de processament, fatiga mental, dificultats en la multitasca, dèficit greu en la memòria de treball i dèficit visual.

Per avaluar la participació del pacient en les activitats de la vida diària se li va administrar la Motor Activity Log, amb la qual s’avalua la quantitat i la qualitat de l’ús que fa la persona de les extremitats superiors. Va obtenir un 3,5 sobre 5 en l’escala de la quantitat i un 3 sobre 5 en la de qualitat. Amb l’ajuda de la Mesura Canadenca de l’Acompliment Ocupacional, es van establir els objectius centrats en la persona. Va obtenir un 6 sobre 10 en Acompliment i un 7 sobre 10 en Satisfacció. 

Terapeuta ocupacional eDCAA partir de tot això, se li va proposar la Teràpia del Moviment Induït per Restricció (CI Therapy o CIMT), una de les tècniques de rehabilitació amb major evidència científica d’efectivitat. Els seus punts clau es basen en l’entrenament intensiu de l’extremitat afectada durant 4 hores al dia i al llarg de 10 dies consecutius. S’utilitza una tècnica anomenada shaping i un paquet de transferències, que són tècniques conductuals que promouen el trasllat dels guanys terapèutics que es produeixen a la clínica a la vida diària del pacient.    

A l’alta del servei, l’home era independent en la realització de tasques diàries instrumentals. Al Lawton i Brody, va puntuar un 8 sobre 8, i al Nine Hole Peg Test, va disminuir el temps en gairebé 10 segons. En l’avaluació cognitiva, ja no hi havia dèficits en atenció i concentració, va millorar la velocitat de processament i va disminuir la fatiga mental. A més, va desaparèixer el dèficit en la memòria de treball. Respecte al dèficit visual, va corregir la diplopia i millorar el control visomotor amb seguiment i tractament per Optometrista en Teràpia Visual. En la Motor Activity Log, va puntuar un 5 sobre cinc, tant en quantitat com en qualitat. Respecte a la Mesura Canadenca de l’Acompliment Ocupacional, va assolir un Acompliment de 10 sobre 10 i una Satisfacció de 10 sobre 10. Així que, actualment, podem afirmar que s’està involucrant en les activitats que donen sentit a la seva vida.

Equip de suport psicològic i rehabilitador del pacient amb dany cerebral adquirit (eDCA)

Residència Vila-seca

Pots veure la 2a Jornada eDCA completa en la gravació del canal de youtube del Grup Mutuam.

“Assumir la Coordinació d’Infermeria ha estat un repte, com tot quan et proposes progressar”

Eneida Quinayas, infermera Vila-seca

Eneida Quinayas va arribar a la Residència Vila-seca del Grup Mutuam com a infermera el 2014 i, en plena crisi per la Covid-19, va assumir el lloc de responsable higienicosanitària. A més, en aquest temps s’ha introduït en un nou camp que l’ha enganxada: la recerca. Ella és una de les protagonistes de la campanya ‘Apostem per la infermeria’ per atraure nou talent cap a l’entitat i en aquesta entrevista ens parla de la seva experiència professional.  

Per què vas decidir ser infermera?

Sempre he volgut ser-ho. Al meu país, Colòmbia, vaig haver de finançar-me jo mateixa els estudis i vaig decidir-me per gerontologia, però mantenia el meu desig de ser infermera. Quan vaig arribar a Espanya, al 2007, vaig homologar els estudis que tenia i llavors vaig començar els d’Infermeria. Abans d’arribar aquí em pensava que el camp de la gerontologia estaria molt desenvolupat, perquè hi ha molta longevitat, però m’ha sorprès que no fos així. M’ha encantat estudiar infermeria i la complemento amb l’altra formació que tinc.

Quina era la teva situació a Colòmbia i per què vas decidir venir aquí?

Sempre he buscat progressar professionalment. He hagut de treballar fort per assolir els meus objectius. Quan vaig acabar la carrera vaig treballar durant 10 anys a la mateixa universitat fent projectes en col·laboració amb organismes com l’OMS. Llavors vaig tenir l’oportunitat de dirigir un projecte de salut en una comunitat rural. Va estar bé, però jo tenia inquietud per muntar alguna cosa pròpia. Així que amb uns companys vam pensar d’engegar un centre d’atenció primària privat en forma de franquícia. El problema és que allà és mou tot per tràfic d’influències i no vam aconseguir la franquícia. Això em va desmotivar molt i em vaig decidir a venir cap aquí i la veritat és que m’he sentit molt ben tractada.

I com va ser l’arribada?

He estat vivint a diverses ciutats i, a nivell laboral, em va tocar començar des de baix. Amb els meus estudis, aquí només em permetien treballar com a auxiliar de geriatria i jo no em volia conformar amb això, així que vaig decidir començar infermeria. A partir d’aquí se’m van obrir un ventall d’oportunitats. El 2014 vaig començar a treballar al Grup Mutuam, després de fer les pràctiques a l’Hospital de Bellvitge i acabada de mudar a Tarragona. Vaig portar el currículum a la Residència Vila-seca i, al dia següent, ja em van trucar. Em vaig enamorar de la feina i de l’equip. En aquest temps han passat moltes coses, entre elles, la pandèmia de la Covid, que ha suposat una transformació en molts aspectes.

Quan vas convertir-te en la responsable higienicosanitària?

Va ser en aquest context de pandèmia, el novembre del 2021, que em van oferir l’oportunitat. El canvi ha estat positiu. Ha estat un repte, com tot quan et proposes progressar. Però, a poc a poc, ho estic portant bé. Sobretot he tingut el suport de les companyes i la direcció del centre.

Què està sent el més difícil?

Ara el repte més gran és que gran part de l’equip és nou i ens estem reorganitzant a poc a poc. El nivell d’infermeria que hi ha a la residència és molt bo i el meu objectiu és que, amb les noves incorporacions, no només es mantingui sinó anar millorant-lo a poc a poc. Per a mi és molt important, a més, que les direccions i les coordinacions de centre no es desvinculin de la base i del servei i l’atenció a la persona usuària.

Quan vas començar al Grup Mutuam, pensaves que tindries aquestes oportunitats de desenvolupament professional?

Jo tenia clares les meves capacitats. El que vingués més endavant tindria a veure amb el que l’empresa veiés en mi, que veiessin el meu potencial. Tots els companys tenen capacitats per a unes coses o unes altres i qui els coordina ha de ser capaç de treure profit de cadascú, saber reforçar-lo. És important que la Coordinació sàpiga amb qui està treballant. Els professionals són capaços de donar més del que sovint es creu des de coordinació.

Quins avantatges creus que ofereix Mutuam als professionals de la infermeria?

Els avantatges se’ls crea el propi treballador a partir del coneixement que té de l’empresa. Quan tu comences a un feina has de saber on has entrat. Quan jo vaig arribar al Grup Mutuam vaig informar-me de com era l’empresa, de quins serveis oferia, de com funcionava… Cadascú ha de saber on vol arribar i, partint d’això, veure què t’ofereix l’empresa quant a formació i quins projectes té.

Quines de les eines que ofereix Mutuam has utilitzat tu?

Abans de la pandèmia, vam fer un projecte de recerca, que va ser distingit amb un premi de la Fundació Mutuam Conviure, sobre la disfàgia. Em va encantar fer-ho perquè m’agrada molt la recerca. L’empresa ofereix moltes oportunitats en aquest sentit i també per a formar-se contínuament. Es fan sessions clíniques, projectes en qüestions com les no-contencions i tot allò que un professional necessita per adquirir coneixements i estar a l’avantguarda del servei que estem oferint. A més, vaig començar a fer un màster sobre Atenció Centrada a la Persona i vaig tenir el suport de l’empresa.

I tens intenció de seguir explorant el camí de la recerca?

Ara mateix encara tinc molta feina acabant d’organitzar l’equip d’infermeria, establint objectius, distribuint tasques… Però quan estigui enllestit, crec que em podré posar amb la recerca. Ja ho he comentat amb l’equip i tothom hi està d’acord. És important tenir el suport de tothom, perquè cal estar molt centrat per fer recerca.

Cuidar sense contencions químiques: l’experiència d’èxit de la Residència Vila-seca

Sense subjeccions químiques

La Residència Vila-seca va engegar el 2013 un projecte per a la implementació de la Norma Libera-care, de la Fundación Cuidados Dignos (FCD). Això va implicar començar a treballar amb una metodologia que centra la Cura en la Persona, potenciant-ne l’autonomia, dignificant-la i respectant les seves necessitats, desitjos i preferències. També implica establir lligams amb els residents i les famílies, millorar la seva qualitat de vida i esdevenir una organització lliure de subjeccions, entenent que aquestes són mesures restrictives que suposen una vulneració dels drets fonamentals del pacient.

Així va ser com progressivament es van anar superant diverses fases en el procés d’acreditació i, des del mes de juny passat, el centre es troba re-certificat de la fase 3 de Libera-care. Aquesta re-certificació valida que el centre ha superat el Procés d’Avaluació de la Norma Libera-Care, de manera que la FCD comprova que es manté la Cultura de Cura Centrada en la Persona i Sense Subjeccions, i que és un programa de continuïtat.

Certificació Vilas-seca

En l’assoliment d’aquesta certificació hi ha jugat un paper important un Grup Motor multidisciplinari, format per la Direcció del centre, la responsable higiènico-sanitària, metges, fisioterapeutes, psicòlogues, la coordinadora d’auxiliars, infermeria i la farmacèutica.

Retirar qualsevol tipus de subjecció

L’establiment Norma Libera-care suposa un canvi en molts àmbits de treball del centre, però voldríem centrar-nos aquí en les contencions als pacients i, principalment, en les contencions químiques. En marc del projecte de la Residència Vila-seca, es va començar per retirar de manera progressiva les contencions físiques. Quan parlem d’aquest tipus de contencions ens referim a qualsevol dispositiu, material o equip aplicat a una persona, unit o a prop del seu cos, que li impedeix la llibertat de moviments o accedir a parts del seu cos.

El que s’ha fet en aquesta residència de gent gran del Grup Mutuam és buscar alternatives a les subjeccions físiques, així com molt de treball divulgatiu, explicatiu i de conscienciació a les famílies i professionals. Gràcies a això, actualment, a la Residència Vila-seca no hi ha cap subjecció física diürna i únicament s’utilitzen baranes voluntàries i, puntualment, alguna de seguretat.

A finals del 2020, però, es va decidir fer un pas més i iniciar un treball de retirada també de les contencions químiques. Amb subjecció química ens referim a qualsevol fàrmac (principalment els que actuen a nivell del Sistema Nerviós Central) utilitzat per reduir la mobilitat de la persona amb l’objectiu de manipular i controlar una conducta inadequada o molesta que no té base en un desordre psiquiàtric diagnosticat. Fins i tot en casos en què existeixi un diagnòstic psiquiàtric, les mesures utilitzades haurien de ser destinades al tractament i no com a contencions químiques.

Les principals conseqüències de les contencions químiques són: el deliri o alteració del pensament; el deteriorament funcional físic, de la funció cognitiva i de la comunicació; la depressió; l’ús de subjeccions físiques; els moviments físics de repetició i rigidesa; els problemes d’equilibri i hipotensió, mareig, vertigen i marxa inestable, que comporten un elevat risc de caigudes; la deshidratació; l’estrenyiment i la retenció d’orina.

Grups de fàrmacs implicats

En el camí cap a la no contenció química, es treballen principalment quatre grups de fàrmacs. Un d’ells és el d’antipsicòtics, que, en el cas de la Residència Vila-seca, ha implicat la quetiapina, l’haloperidol, la risperidona, l’aripiprazol, l’olanzapina i la sulpirida. També hi ha el grup dels ansiolítics, que ha afectat el lorazepam, el diazepam, l’alprazolam, el ketazolam, el clorazepat dipotàssic i el bromazepam. Un altre és el dels hipnòtics-sedants, que inclou el lormetazepam, el clometiazol, el zolpidem i el midazolam. Per últim, hi ha el grup dels antidepressius, que en el cas que ens ocupa ha implicat la trazodona, la mirtazapina, el citalopram, la sertralina i la fluoxetina.

A dia d’avui, s’han revisat uns 40 pacients aproximadament i, en la majoria d’ells, la retirada de les contencions químiques no ha tingut conseqüències de cap tipus i, per tant, no s’han hagut de tornar a implementar. En molts dels casos treballats, la intervenció no ha consistit simplement en la retirada del fàrmac utilitzat per a la contenció química, sinó que aquesta s’ha acompanyat amb altres mesures complementàries.

A continuació, es detallen dos casos reals que destaquem per la rellevància dels seus resultats.

Cas 1

Senyora de 85 anys la pauta farmacològica de la qual incloïa, abans de la intervenció, Mirtazapina (30mg, en el sopar) i Quetiapina (50mg, 1 comprimit, en l’esmorzar, i 1 comprimit, en el dinar).

En la reunió multidisciplinària, es va detectar que durant el dia estava molt adormida. Amb diferents sessions i de manera progressiva es va aconseguir retirar-li la mirtazapina 30 mg del sopar i la quetiapina 50mg de l’esmorzar i del dinar. Es va deixar pautada, per si calia, una quetiapina 25mg, que és la que s’acaba pautant de manera fixa a l’hora de sopar durant el transcurs d’aquestes sessions de canvi.

Totes aquestes modificacions es van produir durant l’abril d’aquest any i, en l’actualitat, la pacient segueix tenint la mateixa pauta. A planta, s’observa que ja no s’adorm com abans i que està més reactiva i més desperta.

Cas 2

Senyora de 74 anys que des que va patir una hemorràgia intracerebral prenia una càpsula de ketazolam 30mg en el sopar.

L’objectiu d’aquest fàrmac era l’ansietat i l’espasticitat associada a l’accident vascular cerebral patit, però en fer la intervenció es va detectar que ja no presentava aquests símptomes. Per això, se’n va iniciar la retirada progressiva. Com que la pacient ho va tolerar, es va aconseguir la retirada completa sense necessitat de prescriure’l de nou. A més a més, es creu també que la retirada del fàrmac (que com efecte advers podia produir un augment del pes) li ha provocat una disminució de pes, un fet beneficiós en el seu. La senyora patia un lleu sobrepès que s’havia intentat corregir, sense èxit, amb dieta durant força temps i fent-li augmentar l’exercici. Per tant, l’èxit aconseguit amb aquest cas és doble.

Qualsevol modificació feta, tant en aquestes pautes com en la resta de pacients, s’ha informat a les famílies dels residents estudiats, que s’han mostrat agraïts amb la feina feta, ja que han pogut observar una millora significativa en la majoria dels casos.

Aquests bons resultats en la retirada de contencions químiques, encoratgen l’equip motor a seguir treballant en la mateixa línia i poder arribar a tots els pacients del centre.

Cristina Plana

Farmacèutica de la Residència Vila-seca

Grup Mutuam

L’eDCA i el repte de reinventar-se després de la pandèmia

Telerehabilitació eDCA

Víctor Vargas, terapeuta ocupacional de l’equip de suport psicològic i rehabilitador del pacient amb dany cerebral adquirit (eDCA) de la Residència Vila-seca, va fer una xerrada sobre telerehabilitació, teràpies intensives i ús de noves tecnologies en el marc del webinar ‘L’eDCA i el dany cerebral adquirit’. 

Quan la pandèmia ens va obligar a tancar les portes de l’eDCA, va sorgir una gran preocupació entre l’equip professional. No només per no poder donar continuïtat al servei in situ a uns pacients que necessiten molta atenció, sinó també perquè com podíem aconseguir el feedback del tractament que els i les pacients feien des de casa. Des d’un principi, els trucàvem per telèfon i els demanàvem que ens enviessin vídeos per poder fer-ne el seguiment, però teníem el neguit de si estàvem fent suficient. Llavors va ser quan ens vam plantejar realment la qüestió de la telehehabilitació. Es tracta d’un concepte que per a molts professionals ja estava en l’imaginari de la nostra pràctica però va ser realment aquest el moment de posar-lo sobre la taula i veure quins beneficis ens podia aportar. 

La telerehabilitació respon a l’ús de diferents tipus de tecnologies de la telecomunicació – com aplicacions per a mòbils, programes informàtics o ulleres de realitat virtual- aplicades a la biomedicina. Des de l’eDCA, creiem que aporta un valor afegit a la rehabilitació del pacient amb dany cerebral adquirit amb una perspectiva de futur molt clara. Entre els beneficis que ofereix, en podem destacar el fet que permet prescriure activitats i exercicis des d’un abordatge més ampli o que obtenim millors resultats en el mateix temps de tractament, ja que es combina el treball in situ al centre amb el treball en el domicili del pacient. Amb la telerehabilitació el pacient pot treballar tant els dèficits motors com els cognitius des de casa i els professionals podem disposar d’informació de quan fa les activitats, quina quantitat en fa i els resultats que n’obté, millorant així l’adherència al tractament. 

Abans d’incorporar el concepte de telerehabilitació al servei, fèiem 3 hores de teràpia ocupacional setmanal. És a dir, 48 hores en 4 mesos, el tractament màxim que oferim a l’eDCA. Després d’incorporar-la, n’estem fent 10. És a dir, 160 en 4 mesos. Aquí s’hi haurien de sumar la resta de teràpies. L’evidència científica sobre teràpies de rehabilitació ens diu que és important que aquesta sigui intensa, repetitiva, que hi hagi un entorn enriquit que ofereixi al pacient oportunitats de posar-se a prova i, sobretot, que sigui reptadora, motivant, significativa i amb exercicis atractius. 

Telerehabilitació eDCA

Un terme important en relació a les teràpies intensives en neurorehabilitació és el de la neuroplasticitat, entesa com la capacitat del cervell per reorganitzar-se després d’una lesió i, d’aquesta manera, compensar àrees que han patit una lesió. La neurorehabilitació intensiva juga un paper decisiu per influenciar de manera positiva en aquesta reorganització i aconseguir estimular i fer canvis plàstics reals en la funció i l’activitat a través de la motivació i el monitoratge adequat. Per a això, cal preparar entrenaments individuals, variats i adaptats amb un alt nombre de repeticions conjuntament a l’entrenament de la força i a un repte just. Aquesta és la clau per aconseguir millorar la funcionalitat. 

Amb això en ment i donada la situació de tancament, vam començar un procés de recerca, en col·laboració amb altres professionals, per esbrinar quines eines tecnològiques existien al mercat que complissin amb els objectius de facilitar el nostre treball com a terapeutes, de proveir als pacients de material aplicable a domicili i que fossin d’utilització fàcil i econòmiques. Buscàvem, també, que fossin eines que ens oferissin un feedback que ens permetés monitoritzar els pacients i poder utilitzar les dades de resultats per a investigació. 

Una de les que vam trobar i estem utilitzant és la tecnologia ‘ReHand’, una aplicació per a tauletes que permet treballar la rehabilitació de la mà, el canell i els dits amb pacients amb patologies traumatològiques i neurològiques de les extremitats superiors. Cada exercici és personalitzat i es poden extreure resultats de l’evolució dels objectius. S’ha demostrat que el treball d’exercici sobre pantalles tàctils correctament guiats per terapeutes produeix canvis a nivell cerebral i espinal, accelerant la recuperació. 

Una de les eines que utilitzàvem habitualment és el Mirror therapy, un exercici que, un cop els pacients aprenen amb el terapeuta, poden fer sols a casa, però que requereix d’un mínim nivell cognitiu. Buscant una alternativa que rebaixés la dificultat cognitiva, vam descobrir ‘Mirror therapy VR’. Es tracta d’una aplicació de mòbil que es pot descarregar per tan sols 1 euro i que cal complementar amb unes ulleres de realitat virtual. L’activitat s’ha d’assajar prèviament amb el terapeuta, però després el pacient la pot portar a terme en el seu domicili. Amb les ulleres i el mòbil podem veure la funció i el moviment en temps real que voldríem veure amb el mirall. Els exercicis a realitzar són moviments de mans simples i repetitius i l’objectiu és ajudar a recuperar les habilitats motores, reduir les alteracions sensorials i/o perceptives i abordar el dolor de les extremitats superiors. 

El programa NeuroUP2 l’hem fet servir des de l’inici del servei. Es tracta d’una plataforma neuropsicològica per a la rehabilitació i estimulació cognitiva que utilitzem fonamentalment el logopeda, la neuropsicòloga i el terapeuta ocupacional. A causa de la pandèmia, vam decidir incorporar una extensió d’aquest programa, el NeuroUP2GO, perquè els pacients poguessin treballar des del domicili. Consta de molts materials i recursos per dissenyar les sessions i permet guardar els resultats dels pacients de manera ordenada. La informació s’allotja en una web a la qual el professional pot accedir des de qualsevol lloc. Des d’allà pot planificar els exercicis i adaptar-los en qualsevol moment a les necessitats del pacient. 

A banda d’aquestes eines, hem portat a terme un projecte amb una estudiant d’Enginyeria en Disseny Industrial de la Universitat Politècnica de Barcelona, Fiona Vives, que es va posar en contacte amb nosaltres quan estàvem en ple procés d’investigació perquè volia que el seu Treball de Final de Grau servís per ajudar-nos. Un dels problemes amb què ens trobem és que cada pacient imagina d’una manera diferent i que els processos cognitius de vegades també afecten a aquesta tasca. Per això, vam voler crear una app per treballar la imatgeria motora, que permetés als pacients la tasca d’imaginar o observar un moviment enfocat principalment a les tasques de la vida diària. Cojuntament amb la Fiona, vam crear i animar una mà virtual i una ampolla per emular el moviment d’agafar i deixar anar i vam adaptar el prototip per poder-lo fer servir amb una tauleta i les ulleres de realitat virtual. Estem obtenint molt bons resultats amb aquesta eina i ja l’estem utilitzant per iniciar un nou projecte d’investigació. 

Si una cosa ha quedat clara arran d’aquesta inesperada experiència que hem viscut és que l’eDCA continua investigant i formant-se per atendre amb la màxima qualitat assistencial els i les pacients amb dany cerebral adquirit i les seves famílies.

Victor Vargas

Terapeuta ocupacional de l’eDCA

Residència Vila-seca

22 Juny – Inscripcions obertes al Webinar “Present i futur en el suport psicològic i rehabilitador a pacients i famílies amb Dany Cerebral Aquirit”

dany cerebral adquirit

Els professionals de l’equip eDCA liderats per Montserrat Orpinell, fisioterapeuta i coordinadora, Victor Vargas, terapeuta ocupacional, Adela Mas, neuropsicòloga, juntament amb la directora de la Residència Vila-seca on està ubicat aquest servei, Silvia Mirete, fa temps que tenien la inquietud de donar més visibilitat a la feina que l’eDCA fa a diari amb pacients i famílies afectats pel Dany Cerebral Adquirit.

La pandèmia ha suposat un abans i després en la prestació del servei de suport al Dany Cerebral Adquirit, com ha succeït en molts àmbits, i en aquest Webinar ens explicaran com s’han re-inventat amb la irrupció de la COVID19, com van haver d’integrar la tele-rehabilitació, les noves tecnologies i les teràpies intensives, i com avui forma part de la seva feina i de dia a dia de les persones afectades.

Webinar dany cerebral adquirit

Programa i Registre aquí.

Ens aproparan a aquesta nova manera de treballar la rehabilitació i el suport psicològic, amb la participació de tres testimonis – 2 pacients i un familiar – a la segona part del webinar, d’una hora de duració. Donarà la benvinguda al Webinar, Xabier Ansa, Cap de la Unitat de Planificació de la Regió Sanitària Camp de Tarragona del Catsalut (Generalitat de Catalunya)

 

“Posar-me un equip de protecció em va permetre ser conscient del gran esforç que fan les auxiliars i infermeres quan treballen”

Usuària i familiar Residència Vila-seca

Maria Àngels Ponce, filla d’una usuària de la Residència Vila-seca

La Maria Àngels ha viscut en primera persona la fins fa poc inimaginable situació de no poder visitar un familiar ingressat en un centre per a gent gran. Es tracta de la seva mare, la Carme Ferrando, a qui a causa de les mesures de restricció contra la propagació de la COVID-19 no va poder veure en persona durant gairebé tres mesos. La Carme va néixer el 1920 i des del 2013 viu a la Residència Vila-seca del Grup Mutuam, a tocar de casa de la seva filla, que la pot veure des de la finestra. Una salut envejable va impedir que aquesta vila-secana de soca-rel trepitgés cap hospital fins als 80 anys, però ja fa més d’una dècada que pateix una demència que, en el moment de l’ingrés, ja estava en una fase molt avançada. «La mort del meu pare la va afectar bastant i es va accelerar el seu deteriorament», recorda la Maria Àngels, que aleshores vivia a casa. Les dificultats de mobilitat que patia i el fet de no disposar d’habitatge adaptat van convèncer la filla que el millor per a la Carme era que visqués en una residència. «Ella no va ser gaire conscient de l’ingrés, però com que tenia problemes per moure’s, li vam dir que allà l’ajudarien amb exercicis que no podíem fer a casa», explica la Maria Àngels. 

La seva mare es va adaptar bé i admet que el canvi va ser més costós per a ella, però que s’hi va haver d’habituar: «soc filla única i em feia mal, però a poc a poc vam anar veient que l’espai estava molt bé i que podíem anar-hi a veure-la sempre que volguéssim». Com que la Maria Àngels encara treballava i tenia uns horaris força imprevisibles, la treballadora que els oferia suport a casa amb la mare també va continuar assistint-la a la residència, on anava per donar-li l’esmorzar, el dinar i el sopar. «A més, jo hi anava cada tarda», explica l’entrevistada, que admet que paulatinament es va acostumar a la nova rutina.  

La tranquil·litat que l’ha acompanyat durant tots aquests anys es va veure truncada per l’inici de la pandèmia causada per la Covid-19 i pel confinament. «Recordo que el 10 de març ja em van dir que restringien les visites a una sola persona i en uns horaris determinats, però dos dies després em van informar que ja no se’n permetien». Malgrat l’angoixa i la tristesa que la van envaïr al principi, assegura que la bona comunicació amb la residència la va ajudar. «Des dels primers dies, fèiem videotrucades i, com que la veia bé, em tranquil·litzava», relata. A més, la directora va crear un grup de difusió per a familiars, que va permetre que en tot moment tinguessin informació de les accions que es portaven a terme. Així va ser com la Maria Àngels va anar acceptant la situació. 

Uns dies després, però, la van trucar de la residència per informar-la que la seva mare tenia febrícula i que la deixarien a l’habitació en observació. Com que en un parell de dies va estar millor, no li va donar gaire importància, però quan a finals de març es va confirmar el primer cas de Covid-19 a la residència i ella va tornar a tenir febre es va espantar.  A la Carme la van passar a la planta 2 de la Residència Vila-seca junt amb altres residents que tenien els mateixos símptomes.  A partir d’aquell moment, relata l’entrevistada, «el contacte va ser constant». Malgrat que eren uns dies complicats al centre, va tenir sempre accés telefònic a la infermera i informació directa de com anava tot. La prova PCR no li van poder fer fins a principis d’abril i, en pocs dies, es va saber que el resultat era positiu. «Llavors em va caure el cel al damunt, perquè sabia que hi havia persones que havien mort d’això», recorda la Maria Àngels. I afegeix: «la situació em va servir per fer un exercici de serenor i per a aprendre a deixar-ho tot en la mà de Déu i dels professionals de la residència, que sé que han fet tot el que han pogut». 

La Maria Àngels assegura que només té paraules d’agraïment per a l’equip professional de la Residència Vila-seca, un col·lectiu que va rebre mostres de suport per part de molts familiars durant el confinament, alguns dels quals penjaven pancartes amb missatges davant del centre. «Hi va haver empreses del municipi que van fer donacions de materials i un col·lectiu de dones del barri de La Plana que va confeccionar mascaretes», subratlla l’entrevistada, que no vol que passi per alt l’empatia que es va generar entre tothom. 

A causa de la Covid, la Carme va estar tot el mes d’abril delicada i va perdre pes. «En una de les videoconferències la vaig veure molt deteriorada i vaig trucar a la infermera, que em va tranquil·litzar», explica la filla, que assegura que la comunicació constant la feia estar assossegada dintre de la intranquil·litat de la situació. «La veritat és que vaig fer molta confiança a l’equip», afirma. A més, al llarg de la crisi sanitària, diu, s’han reforçat els vincles entre les famílies dels residents i s’han anat trucant per donar-se ànims. 

La mare es va anar recuperant a poc a poc i, 89 dies després del tancament, els familiars van poder entrar de nou a la residència. «Ella estava bé», recorda l’entrevistada del retrobament, «però havíem de mantenir les distàncies, i allò de no poder-la abraçar em feia mal al cor». Tot i la impotència que això li generava, la Maria Àngels ho entenia. Veient el seu patiment, però, un dia li van oferir un equip de protecció individual per tal que pogués acostar-se a la seva mare. «Això em va permetre ser conscient del gran esforç que fan les auxiliars i infermeres treballant amb aquella vestimenta que provoca tanta calor», assenyala. 

La Mària Angels destaca l’estreta relació que té amb les auxiliars de la residència, a qui un dia els va dir una frase que a elles els va marcar: «penseu que sou els meus ulls, les meves mans i la meva veu tot el temps que jo no soc aquí» . Explica que ara pot visitar a la seva mare un cop a la setmana durant mitja hora, amb mascareta i pantalla protectora. «Li faig petons igualment i li toco la ma i li explico moltes coses, tantes que, de vegades, arruga el front com volent-me dir que l’atabalo», relata entre somriures. El seu rostre es torna a posar seriós, però, quan descriu l’angoixa que sent en pensar que potser aviat, amb el creixement de contagis, tornaran a tancar la residència a les visites. De fet, les darreres mesures preses impedeixen que els familiars puguin treure els residents a passejar fora del centre. «L’equip professional fa tot el que pot perquè no entri el virus, però és complicat», reconeix la Maria Àngels, que afegeix que ella preferiria que es prenguessin totes les precaucions possibles però que no s’impedissin les visites, tenint en consideració les necessitats emocionals tant de pacients com de famílies. «Durant el confinament pensava en el fet que si la meva mare empitjorava no podria estar amb ella en els últims moments i que moriria sola, i això m’angoixava molt. No vull tornar a passar pel mateix», assegura. També explica, però, que la directora del centre li va oferir que entrés a veure-la amb un equip de protecció posat i que ella ho va rebutjar perquè creia que havia de ser prou forta i complir amb les restriccions. Malgrat els sacrificis que li suposi, la Maria Àngels es resigna a complir amb les mesures que es prenguin amb bon criteri d’acord amb l’evolució de la situació: «ens hem d’acostumar a conviure amb un virus que és agressiu». 

Equip d’auxiliars de la Residència Vila-seca: “Durant aquest temps no hem perdut el caliu que tenim com a residència”

Auxiliars Residència Vila-seca

Yolanda Domènech i Maria José Guirao són dues membres veteranes de l’equip d’auxiliars de la Residència Vila-seca del Grup Mutuam. La primera va arribar-hi el 2006 i, després de vuit anys, va convertir-se en la coordinadora de les auxiliars. La segona, el 2009 i, des de fa 9 anys, és auxiliar al Centre de dia. Malgrat l’experiència que acumulen entre totes dues, cap vivència ha estat tan intensa com la crisi sanitària provocada per la Covid-19.

Quin ha estat el vostre paper durant la crisi sanitària arran de la Covid-19?

Yolanda: La nostra feina habitual s’ha vist totalment alterada. Vaig començar a treballar des d’aquí però, en un moment donat, vaig passar a fer-ho des de casa, perquè soc persona de risc i convisc amb una persona malalta. Em vaig dedicar a la qüestió dels recursos humans, sempre en contacte amb la directora i els companys per buscar solucions a les necessitats que anaven sorgint. Els moment més difícils els vaig viure des de casa, amb molta impotència i tot el dia davant de l’ordinador. Només em dedicava a contractar personal –en total van ser 26 professionals- per cobrir tots els positius que anaven confirmant-se.

Devia ser complicat gestionar-ho.

Yolanda: Era un caos. El degoteig de positius era constant i en un moment donat em vaig quedar sense personal. Vaig contactar amb tutores de pràctiques dels instituts i centres de formació , perquè vinguessin estudiants, i també amb antigues treballadores. Vam tenir la sort que tres d’elles es van oferir a venir, un gest que agraïm molt. També vam contactar amb Caritas Tarragona i vam haver de portar persones que no tenien experiència ni titulació, perquè necessitàvem mans. Això va ser el que pitjor vaig viure.

Maria José, tu sí que vas estar en primera línia…

Maria José: Sí, vam tancar el Centre de Dia el 13 de març i vam haver d’avisar als familiars perquè vinguessin a recollir els usuaris. Llavors vaig incorporar-me a la primera planta de la residència. La veritat és que ha estat molt dur. No només per la situació que vius tu sinó per com la perceben els residents. Les mesures de protecció que havíem de portar feien que ells ni ens reconeguessin. A més els vam haver de confinar sense que poguessin veure les seves famílies i aïllar-los a les habitacions de forma preventiva a tots fins que no vam disposar de proves, que per sort vam tenir a principis d’abril .

Com va canviar la situació un cop les vau tenir?

Yolanda: vam ser dels primers centres en què es van tenir PCR Això ens va permetre fer el cribratge i distribuir els residents en diferents plantes. La segona es va convertir en la d’aïllament dels positius confirmats, inicialment. Més endavant n’hi vam haver de dedicar dues, perquè van anar confirmant-se més positius, una bona part d’ells asimptomàtics. Va ser un desgavell el canvi d’habitacions i planta, una feinada per a tothom i sobretot un fet que va desorientar els usuaris.

Maria José: Els havíem d’explicar perquè els movíem i els trèiem del seu estat de confort, perquè trèiem els seus objectes o entrava algú a desinfectar la seva habitació, perquè no podien veure les famílies… Ho van passar molt malament perquè es van desorientar completament i nosaltres vèiem com augmentava el deteriorament cognitiu. Ha estat una situació molt complicada tant per als residents com per als tècnics i auxiliars. A tot això, s’hi ha de sumar el fet de treballar amb persones sense experiència. Vols explicar-los moltes coses en poc temps perquè les integrin, però alhora tu has de seguir fent la teva feina.

Yolanda: A més, en aquell moment de saturació van marxar dues de les treballadores fixes que teníem a treballar a l’hospital, on també tenien necessitat de personal i van començar a contractar molts professionals. I, com que les condicions salarials són millors en els hospitals que en les residències… Va arribar un moment que vam tenir tot el personal fix de primera planta de baixa. I jo em preguntava ‘si no hi ha mans, com podem atendre?’ Sort que el Centre de Dia i l’Edca van tancar i el seu personal ens va donar suport.

Com s’ha viscut el distanciament de les famílies?

Yolanda: Quan vam tancar ja hi havia un positiu i era molt necessari, però va ser dur per a elles. Hem procurat que el contacte amb els residents fos continu, mitjançant videotrucades i trucades. Quan la situació va millorar, es va tornar a obrir el centre a les visites però en un lloc específicament previst, a la terrassa, i de forma programada.

Hem vist en vídeos i fotografies que les famílies també us han donat molt de suport.

Yolanda: Tot i que ho passaven malament, ens van reconfortar molt. Penjaven cartells i llençols amb missatges de suport i ens aplaudien. Ens van portar pastissos, gelats, croquetes… Tot i que ja n’eren conscients, crec que encara es va reforçar més la percepció de la necessitat del personal sanitari i de residències. Això a la residència s’ha viscut molt positivament.

Maria José: La veritat és que les famílies van tenir molta empatia. Érem la seva veu i el lligam amb la persona resident. Hem celebrat totes les festes que hem pogut celebrar durant aquests mesos: Sant Jordi, la mona, el dia de la mare … I n’hem fet bons reportatges que hem enviat a les famílies. Durant aquest temps no hem perdut el caliu que tenim com a residència.

Yolanda: la directora tenia un grup de whatsapp amb les famílies, des d’on els feia arribar tot això. Els treballadors transmetíem missatges positius mitjançant els vídeos. La gran majoria del personal ha tingut una actitud excel·lent.

Heu fet servir alguna estratègia per gestionar totes les emocions que aquesta crisi ha generat?

Yolanda: Una neuropsicòloga a través del Grup Mutuam ha impartit un suport emocional, al qual el personal ha assistit de forma voluntària, per ajudar a expressar les emocions. Jo el vaig fer, però no van venir molts professionals, perquè hi ha por a tornar a reviure la situació per la qual hem passat. A mi m’agrada poder-ho expressar i en aquest espai cadascú ho ha fet com ha preferit.

Maria José: jo no vaig assistir-hi, però sí que he plorat molt a casa. Han mort persones a qui coneixia des de fa 11 anys i he hagut d’ajudar al servei funerari a endur-se’ls, això ha estat molt dur. La meva filla, que és adolescent i li costa expressar les emocions, durant aquells dies, tal i com em veia, em va voler abraçar, però li vaig haver de dir que no per por de contagiar-la.

Com heu viscut la por al contagi?

Maria José: He tingut por tant de portar el virus a casa com de portar-lo de l’exterior cap aquí. Em desinfectava sencera cada cop que entrava i sortia, però el risc sempre hi és.

Les auxiliars segurament sou les que heu estat més en primera línia durant la crisi. Creieu que això farà que es posi més en valor la vostra tasca?

Maria José: Jo crec que la gent reconeix que la nostra feina ha estat molt important, però la memòria és molt feble. En el moment que hem obert les portes, s’han oblidat de qui ha estat al peu del canó, i et preguntes si s’adonen que som nosaltres les que estem lluitant perquè no hi hagi rebrots. Haig d’assenyalar que les auxiliars hem treballat molt, però també que aquí els tècnics han donat molt de suport i que em trec al barret davant del que ha fet l’equip d’Infermeria i del suport emocional que ha ofert.

Suposo que tothom ha hagut de fer de tot…

Maria José: Hem fet pinya i ha estat molt maco. Tècnics i infermeres, per exemple, ens han donat suport a totes hores per fer els trasllats d’habitació dels residents.

Yolanda: Hi ha hagut molta flexibilitat per part de tothom i un esforç per buscar solucions de forma conjunta. Això ho veiem en la qüestió del material, que no ens ha faltat perquè ens hem mogut tots per aconseguir-ne.

Quines dificultats us vau trobar per proveir-vos?

Yolanda: Ens va costar molt que no li faltés a ningú el material de protecció. El Govern va confiscar algun material i els nostres proveïdors habituals no ens en van poder oferir.

Com heu abordat l’acompanyament de final de vida en un moment així?

Yolanda: Jo soc membre del Comitè d’Ètica del Grup Mutuam, però en aquestes situacions sorgeixen dilemes que no hauries pensat mai que tindries. A la residència, a partir del moment en què se’ns va indicar, vam permetre que els familiars, amb els equips de protecció, poguessin acomiadar-se dels residents en situació de final de vida. Hi hagut casos en què ha estat tan sobtat que no ha estat possible aquest comiat. Tenim sort que nosaltres som també un centre sociosanitari i, gràcies a això, teníem oxigen, metges presencials i localitzables i 24h d’infermeria que han ajudat molt als residents, si no, el nombre de morts hauria estat superior.

Podríeu afrontar de nou una situació similar?

Yolanda: Si torna a haver-hi un rebrot fort, ara estem més preparades, perquè sabem com funciona el virus i tenim el material que cal, però també cal tenir en compte que estem cansats emocionalment…

De què us sentiu molt orgulloses?

Yolanda: Del lloc on treballo i del personal que tinc al meu càrrec, indiscutiblement. Tant de bo que la paga als sanitaris i professionals de residències de la qual hem sentit tant a parlar es doni als auxiliars, que cobren molt poc per la feina que fan. Necessiten una recompensa, però el millor reconeixement seria una pujada de sou.

Maria José: Jo em sento molt orgullosa de la capacitat que he pogut treure. Després de nou anys sense estar a planta, m’he tornat a posar al dia. He après moltíssim de tota la gent que tenia al costat.

La UCH escull l’eDCA de Vila-seca com a bona pràctica per compartir amb el sector

Com recuperar-te d'un ictus

La Unió Catalana d’Hospitals ha escollit l’equip de Suport al Dany Cerebral Adquirit (eDCA), un recurs de la xarxa sanitària pública gestionat pel Grup Mutuam a la Residència Vila-seca per a gent gran (Tarragona), com una bona pràctica per compartir a Scio Health, una plataforma especialitzada en solucions en gestió en l’àrea de salut. D’aquesta manera, altres professionals poden aprendre d’aquesta experiència que ha obtingut bons resultats.

L’eDCA va néixer el 2017 com a resposta a la necessitat de donar continuïtat a la rehabilitació als pacients amb dany cerebral adquirit un cop donat d’alta d’un procés d’internament hospitalari o sociosanitari i també per donar suport a les famílies d’aquests. Està integrat per un equip de professionals especialitzats que fan una avaluació inicial de cada persona, n’identifiquen els problemes i aspectes potencials de millora i li dissenyen un programa individual de tractaments amb sessions setmanals grupals. A partir de llavors i en coordinació amb el metge responsable del pacient, fan un seguiment continu del pacient.

Aquesta bona pràctica s’ha publicat per l’interès que pot tenir per a col·lectius professionals com els de Fisioteràpia, Teràpia ocupacional, Psicologia, Treball social o Infermeria, però també per als propis pacients.

Per conèixer millor aquest recurs podeu llegir el tríptic o veure el vídeo de presentació: