La 18a Jornada Sociosanitària que organitza la Fundació Mutuam Conviure es va celebrar el 21 de novembre en format presencial i on-line, amb la rehabilitació física i cognitiva en atenció intermèdia com a tema central.
Miquel Vilardell, president de la Fundació Mutuam Conviure va donar la benvinguda a tots els assistents on-line i presencials que van seguir la jornada i Marta Chandre, directora de l’àrea sanitària del Grup Mutuam, va conduir tota la jornada.
En primer lloc, Montserrat Bernabeu, metgessa especialista en medicina física i rehabilitació. Directora Assistencial i Codirectora de la Fundació Institut Guttmann, va centrar la seva intervenció en les “Noves perspectives amb rehabilitació del pacient institucionalitzat’ sobre la que va rebre nombroses consultes presencials i on line a través de Zoom.
Miquel Vilardell
Marta Chandre
Montserrat Bernabeu
Després d’un breu esmorzar, va arribar el torn de la Taula Rodona, moderada per Jaume Padrós, president del Col.legi de Metges de Barcelona i metge consultor de la Unitat de Valoració Geriàtrica Integral de Mutuam, qui va introduir la taula rodona, presentant a tots els membres que hi participarien a través de l’exposició d’una cas clínic i com en cada cas, s’activaria la rehabilitació des de diferents àmbits de l’atenció intermèdia. Així doncs varen intervenir a la taula rodona quatre ponents que van donar la seva particular visió sobre el cas: Leonor Cuadra, metgessa del servei de geriatria del Consorci Sanitari de Terrassa qui va presentar clinicament el cas i va donar la seva visió des de la medicina geriàtrica; Joan Ars, fisioterapeuta del Parc Sanitari Pere Virgili; Víctor Vargas, terapeuta ocupacional de la Residència Vila-seva (Tarragona) i Neus Martí, logopeda del HAI Mutuam Girona.
Per arrodonir la jornada, Alfonso Cruz, metge especialista en geriatria de l’Hospital Ramon y Cajal de Madrid, va fer-se càrrec de l’exposició de la última ponència de la jornada amb un tema molt interessant sobre l’actualitat en sarcopènia.
Taula Rodona amb Jaume Padrós
Alfonso Cruz
Francesc Brosa
Francesc Brosa, director general del Grup Mutuam, va donar per finalitzada la jornada que la Fundació Mutuam Conviure organitza anualment, fent una valoració molt positiva per l’alt nivell dels ponents i el seguiment per part dels assistents.
Abans de tractar les estratègies de futur per abordar els trastorns mentals de la gent gran, cal que coneguem en quin moment ens situem en relació a la salut mental. Arran de la pandèmia, la salut mental s’ha introduït en l’agenda política per primera vegada des de feia molts anys i això ha suposat un increment pressupostari. Ara bé, cal subratllar que, no només disposem de més recursos, sinó de l’oportunitat de canviar algunes coses i trobar noves maneres de fer.
Renovar la xarxa de salut mental
Des del Pla Director, considerem que aquestes noves maneres de fer haurien d’anar encaminades a fer la xarxa de salut mental més accessible, més proactiva, més resolutiva i més longitudinal pel que fa als processos d’atenció. Així mateix, hauria de potenciar l’apoderament i l’autonomia de les persones que presenten un trastorn mental. En base a això, el model d’atenció que plategem es fonamenta en quatre pilars: el ple desplegament de l’atenció comunitària, l’atenció centrada en processos i necessitats de la persona, el model esglaonat de l’atenció i l’atenció basada en drets, d’acord amb el que recomana l’OMS.
Així doncs, primer de tot, hem de tenir clar que ens situem davant d’un canvi de paradigma, segons el qual hem de seguir avançant cap a un model comunitari de salut mental. Tot i que es tracta d’un model de consens, encara en resten pendents d’implementació alguns dels aspectes clau. Se centra en tres aspectes principals. El primer és la prevenció i detecció precoç dels trastorns mentals, ja que això millora el pronòstic i el curs evolutiu d’algunes de les patologies cròniques més prevalents. El segon, és la participació de les persones afectades i, el tercer, l’enfocament en la recuperació, cap al foment de les capacitats i l’autonomia de les persones.
Atenció esglaonada i enfocada a processos
Pel que fa al segon pilar d’aquest canvi de model, hem de tenir en compte que actualment disposem d’una xarxa de salut mental excessivament enfocada a les estructures assistencials i a la seva activitat. Ara, toca anar avançant molt més cap a una atenció enfocada als processos i als resultats. Això serà un procés de canvi progressiu i hem de posar èmfasi en intervencions amb evidència contrastada de la seva efectivitat. Així mateix, quan parlem d’atenció esglaonada, ens referim al desplegament d’un model que pugui assignar nivells assistencials i procediments terapèutics específics en funció de la gravetat clínica i de la complexitat psicosocial de les persones ateses.
Atenció a la salut mental basada en processos
Sobre aquestes premisses, s’han establert les línies d’actuació prioritàries per a 2022-2023. Entre les que ja s’han desplegat en 2022, en el marc del Pla de Prevenció del suïcidi de Catalunya, hi ha la posada en marxa del telèfon 061 Salut Respon, com a telèfon professionalitzat d’atenció al suïcidi. També hi ha les estratègies per desenvolupar i implementar intervencions sobre la prevenció del suïcidi als centres educatius, així com l’elaboració de la Guia per a l’abordatge de la conducta suïcida i de les autolesions no suïcides en el centre educatiu, en l’àmbit de l’atenció infantojuvenil, població especialment afectada psicològicament per la pandèmia. A més, hi ha els Equips Guia d’Atenció a l’Alta Complexitat en població jove, els Programes d’Atenció a la Crisi infantil i juvenil en Salut Mental i, en l’àrea de la Primària de Salut, l’enfortiment dels Programes de Col·laboració entre Salut Mental i Atenció Primària.
Així mateix, hem començat a desplegar processos que ajudin a la reconversió de la llarga estada psiquiàtrica, a la millora de l’atenció als Trastorns de la Conducta Alimentària, al foment de les alternatives a l’hospitalització i a la promoció de la participació en primera persona. De cara al 2023-2024, les línies de desenvolupament prioritàries estan enfocades a quatre eixos: la humanització en salut mental, la millora de l’atenció als trastorns de l’espectre autista, la definició dels àmbits d’especialització i de terciarisme en salut mental i l’àmbit de la salut mental i l’envelliment.
Trastorns mentals en gent gran
Fins ara, des de la xarxa de salut mental i addiccions no ens hem ocupat prou del segment de població gran i necessitem treballar-ho juntament amb l’Atenció Intermèdia. El que ens diu l’OMS sobre salut mental i envelliment és que els trastorns depressius i el deteriorament cognitiu són els dos trastorns psiquiàtrics més prevalents en la gent gran. Es calcula que al voltant d’un 15 per cent dels adults majors de 60 anys tenen problemes de salut mental.
Davant d’aquest situació, l’OMS fa algunes propostes genèriques insistint en tots els elements de promoció de la salut mental en la gent gran. Així, considera que s’ha de tenir en compte la disponibilitat dels recursos necessaris per satisfer les seves necessitats bàsiques: habitatge adequat, suport social, atenció específica a grups vulnerables, prevenció del maltractament, entorns amigables, programes de desenvolupament comunitari o capacitació del personal sanitari en l’atenció a la gent gran, entre d’altres.
Radiografia de l’atenció a la salut mental
Respecte a la situació de la xarxa d’atenció a la salut mental de la gent gran, val la pena assenyalar algunes dades. D’una banda, als Centres de Salut Mental veiem que la prevalença es manté constant en els darrers 10 anys i la incidència més aviat ha disminuït. Això és una dada que no ens agrada, perquè sabem que ha augmentat la ràtio de persones grans amb problemes de salut mental. Per tant, és necessari millorar l’atenció des d’aquests centres. Tot i que hi ha una part d’aquesta atenció que es fa en l’àmbit de l’atenció primària, hem de tenir present que cada cop els trastorns són més heterogenis i complexos. De l’altra, com a dades positives, podem destacar que han augmentat lleugerament els seguiments, la mitjana d’anys de seguiment i també l’atenció a la complexitat.
Persones majors de 65 anys ateses als CSM.
Si ens fixem en els diagnòstics, observem que els més freqüents són els trastorns afectius i que aquests són més prevalents en les dones que en els homes. Pel que fa a l’atenció hospitalària, veiem un lleuger increment dels ingressos respecte el 2011, però hem baixat una mica respecte al 2016. Tenim, a més, una tendència general a reduir l’estada mitjana. Una dada rellevant és que, de les altes per ingressos de majors de 65 anys en unitats de psiquiatria, gairebé un 42 per cent se’n van a seguiment domiciliari i un 16 per cent a centres sociosanitaris.
Risc més alt de suïcidi
En relació als codis de risc de suïcidi, observem que estan augmentant. Respecte a la població general, hi ha un parell de característiques diferencials en l’activació d’aquests en gent gran. D’una banda, hi ha un percentatge superior al 50 per cent que té a veure amb risc alt de conducta suïcida. De l’altra, s’associa menys a la presència d’un trastorn mental previ. De fet, en aquest segment, el desencadenament principal són esdeveniments vitals estressants.
Un altre aspecte que vull comentar de la situació actual és el del consum de psicofàrmacs. Un 15,5 per cent de la població general en consumeix amb criteris de cronicitat. El consum d’antidepressius és del 22,4 per cent entre la població d’edat avançada i això augmenta en dones. Respecte a les benzodiazepines, ens trobem amb taxes de consum que ens semblen preocupants: el 27 per cent entre la població major de 65 anys i en les dones arriba al 33,9 per cent. Així doncs, podem afirmar que tenim una població sobremedicalitzada i que això s’accentua en la gent gran.
Línies de desenvolupament
Davant de tot això, i seguint el camí que ja estan recorrent molts països i les normatives de l’OMS, ens plantegem quatre línies de desenvolupament clau. La primera és la de promoció d’una vida activa saludable, la lluita contra l’estigmatització i el desenvolupament d’entorns amigables. La segona, estratègies per disminuir la soledat no volguda, impacte important en l’aparició de problemes de salut mental en gent gran. La tercera, la de la desmedicalització i l’augment de l’atenció psicològica. I la quarta, la del treball d’atenció integrada social i sanitària i el reforç de tots els suports adaptats a domicili i a residències.
Quant a la soledat no volguda, un estudi de la Universidad Carlos III del 2021 ha fet una comparativa entre la situació a Espanya, Suècia i Portugal. Aquest posa de manifest que a l’estat una de cada cinc persones declara que té alts nivells de soledat i un 25 per cent que se sent aïllada socialment. Això són dades significativament més elevades que les dels altres països estudiats.
L’estudi proposa com a mesures afavorir la detecció precoç, el treball comunitari i una atenció social i sanitària integrada amb mesures específiques de suport a les persones cuidadores. Un altre estudi, del National Health Service del Regne Unit, ha demostrat que per cada lliura invertida en lluita contra la soledat hi ha un estalvi potencial de tres lliures en el sistema sanitari.
Més suport, menys medicaments
Pel que fa a la desmedicalització, ja s’han fet passes, com la introducció dels referents de benestar emocional en l’atenció primària. A més, hem d’avançar en qüestions com la prescripció social i en millorar la detecció i l’atenció psicològica precoç. També cal potenciar eines com els grups de dol i el suport en l’elaboració de les pèrdues, la teràpia breu estratègica i el suport entre iguals.
Com hem assenyalat, és molt important reforçar les eines d’atenció a domicili. Tenim un sistema que tendeix a portar les persones amb problemes de salut mental cap a estructures hospitalàries o residencials. Altres països fa temps que han entès que s’han de fer recursos adaptats a les necessitats de cadascú perquè puguin seguir vivint en el seu entorn habitual. Necessitem un canvi de mentalitat.
Adaptar-se a les necessitats
Si fins ara ens hem basat molt en la creació d’estructures, ara ens cal desenvolupar molt més els suports adaptats a les necessitats de les persones grans i fer detecció precoç del deteriorament cognitiu. Així mateix, hem de poder desenvolupar més l’ús de tecnologies i reduir la bretxa digital per facilitar la connectivitat amb l’entorn. En aquest sentit, ens cal també desenvolupar molt més eines de teleassistència i monitorització.
En definitiva, aquests són els reptes que hem de perseguir des de la constatació que la salut mental s’ha ocupat fins ara poc dels problemes de salut mental de la gent gran. Això és una transformació que hem de portar a terme aquests propers anys.
Joan Vegué
Director del Pla Director de Salut Mental i Addiccions
Víctor Pérez, metge psiquiatre i cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar, va ser un dels ponents principals de la 17a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. En una edició de la trobada dedicada a la salut mental i l’envelliment, va aportar-hi la seva visió des de la psicogeriatria i les neurociències.
Abans de parlar de la salut mental i les persones grans, hem de començar per contextualitzar què és l’envelliment. Quan parlem de vellesa ens referim a un estat que condueix a la declinació fisiològica progressiva de l’eficàcia biològica de tots els sistemes de l’organisme humà. Parlem d’un procés genèticament determinat per un rellotge biològic que marca el seu compàs inexorablement.
Des de la salut mental, hi ha hagut diferents visions sobre l’envelliment. Hi ha psicòlegs que parlen de com canvia la personalitat i la manera de respondre nous reptes en fer-nos grans. En aquest sentit, assenyalen que l’ésser humà pot quedar entre dues situacions antagòniques. D’una banda, hi ha persones convençudes que han complert les seves possibilitats i accepten les limitacions, inclosa la mort, amb una actitud sàvia i serena. De l’altra, hi ha persones desesperançades, que se senten molt insatisfetes i que experimenten l’envelliment amb infelicitat, depressió, angoixa o ràbia, i amb una actitud d’amargor.
Característiques de l’envelliment
La primera cosa que hem de tenir clara és que l’envelliment no és una malaltia. Ens trobem que hi ha una gran dificultat per establir els límits de la vellesa i, alhora, unes diferències individuals tremendes. Un altre tret que caracteritza les persones grans és que pateixen un gran impacte de les malalties, especialment de les cròniques. En general, hi ha una expectativa social sobre aquesta etapa de la vida que cal anar adaptant a la realitat. A banda d’aquests aspectes generals, hem de tenir present que l’envelliment té efectes com els canvis somàtics, les limitacions sensorials, l’estrès psicològic, les malalties psiquiàtriques i somàtiques i la pèrdua funcional.
Les persones grans constitueixen el grup de població més heterogeni i divers. De fet, difereixen dramàticament quant a salut mental i física, però també pel que fa a les capacitats funcionals, les xarxes socials, les creences i la riquesa. En concret, si hi ha un factor que és determinant en totes les malalties mentals és l’estatus socioeconòmic, i ho és per a la salut, però també per a la forma en què les persones afronten les limitacions de la vellesa.
Evolució de la salut mental en persones grans
La immensa majoria de malalties mentals no desapareixen en la vellesa. Per exemple, si ens fixem en l’evolució de l’esquizofrènia, que es pot extrapolar a la majoria de patologies, hi ha un període premòrbid d’uns 10-15 anys, seguit d’un de prodròmic. Llavors, comencen els brots psicòtics, que molt sovint requereixen ingrés hospitalari i, després de 3 o 4 brots, generalment les persones s’estabilitzen, deixen de tenir tanta simptomatologia i els disminueix la impulsivitat. Així doncs, com que, a partir dels 65 anys, els trastorns que més limiten la integració d’aquestes persones en la societat desapareixen o disminueixen, la gran majoria poden fer una vida adaptativa sense els problemes conductuals que tenien de més joves.
Evolució de l’esquizofrènia
L’evolució d’altres patologies, com el trastorn obsessiu-compulsiu o el trastorn límit de la personalitat, és similar. Amb la disminució de la impulsivitat que es produeix a mesura que les persones es fan grans, molts dels problemes que tenien s’esvaeixen. De fet, a partir dels 40-50 anys, moltes d’elles deixen de complir els criteris d’aquestes malalties i són diagnosticats d’altres patologies.
Depressió i demència, grans protagonistes
Les dues patologies que requereixen més atenció dels experts en salut mental en la gent gran són la depressió i la demència. Respecte a la primera, s’estima que entre un 2 i un 5 per cent de la població gran pateix trastorn depressiu major i que al voltant d’un 10 per cent presenta simptomatologia depressiva sense arribar a complir els criteris de depressió major. Aquests percentatges augmenten de forma considerable en l’entorn hospitalari i, encara més, en les residències geriàtriques.
La depressió és una malaltia complexa, que té factors genètics i factors relacionats amb les experiències primàries en la vida i amb alguns esdeveniments vitals. Quan l’abordem en persones grans, hi ha un seguit de qüestions que hem de tenir en compte. Primerament, cal diferenciar de forma molt clara una depressió del que són les conseqüències de l’envelliment normal. Després, hem de distingir una depressió menor, amb menys símptomes, menys duradors i més atenuats, d’una depressió major.
Importància d’episodis previs
Habitualment, fem també una distinció entre les persones que ja han tingut depressió en períodes previs -l’evolució de la qual sol ser molt similar a la d’aquests episodis- i les que comencen a tenir episodis depressius més enllà dels 60 anys. Aquestes es caracteritzen per una menor incidència familiar i pel fet que s’observen amb més freqüència anomalies en les ressonàncies magnètiques. A més, el curs clínic és més tòrpid, hi ha una baixa consciència de la malaltia i una major presència de dificultats cognitives.
Els factors de risc associats a la depressió en persones grans són: els episodis depressius previs, el sexe femení, viure sol o sola, un nivell educatiu baix, la presència d’una malaltia física discapacitant o de dolor crònic, haver patit esdeveniments vitals negatius, trobar-se en situació de dol i disposar d’un suport social pobre. Així mateix, cal esmentar que l’edat avan çada és un factor de risc per al suïcidi consumat en persones amb depressió. Dit d’una altra manera, les temptatives de suïcidi de les persones grans són molt més greus que les de les joves.
Pautes específiques per al pacient gran
A l’hora de tractar la depressió en aquests pacients grans hi ha algunes pautes fonamentals. Així, tot i que disposem de fàrmacs molt eficaços, amb aquest segment de la població és essencial que, a l’hora de prescriure’ls, procurem no complicar-los la vida amb una pauta terapèutica complexa, perquè la majoria ja prenen molts medicaments. A més, hem de comptar amb l’ajuda de les persones cuidadores i també intentar buscar opcions que generin canvis ràpids perquè és el que farà que els pacients acabin responent al tractament antidepressiu. Per últim, s’ha d’anar amb molt de compte amb els efectes secundaris.
Així mateix, és molt important amb les persones grans utilitzar intervencions no farmacològiques. En aquest sentit, les teràpies conductuals i cognitivo-conductuals són efectives per al tractament de la depressió, com també ho és afavorir que tinguin un ambient estimulador i activitat social i que portin a terme tasques intel·lectuals. Un altre aspecte que cal tenir en compte és que molt sovint els símptomes depressius en persones grans acompanyen una demència.
Deteriorament cognitiu
Com ja hem dit, la segona problemàtica de les persones grans que més ha centrat l’atenció del nostre àmbit d’expertesa és l’aparició del deteriorament cognitiu lleu o la simptomatologia pròpia de l’Alzheimer. Quan apareixen aquests quadres, abans que res, és necessari fer un diagnòstic diferencial amb altres malalties mentals i també descartar que hi hagi un abús de substàncies, especialment de d’alcohol. Tanmateix, el més problemàtic és diferenciar la demència d’un declivi cognitiu associat a l’edat. Tot i que tenim biomarcadors molt eficaços, aquests s’endarrereixen més del que seria desitjable.
Diagnòstic diferencial de la demència
El declivi cognitiu significatiu ve parcialment determinat pel nivell previ de funcionament cognitiu de la persona -el que anomenem ‘reserva cerebral’- i per la interacció de factors que afecten el funcionament intel·lectual. Val la pena assenyalar que, amb l’edat, hi ha unes zones del cervell que disminueixen la seva funció, però també n’hi ha que l’augmenten i que, en persones grans que no tenen un diagnòstic de deteriorament cognitiu, el cervell continua sent dinàmic, un òrgan en canvi permanent. Això ens permet tenir una estratègia terapèutica molt útil basada en la pràctica d’activitats mentals. Sí que és important evitar les distraccions i tot allò que té a veure amb l’ansietat.
Trastorns cognitius diferents
D’acord amb el DSM 5, quan parlem de demència ens referim a un trastorn neurocognitiu major mentre que quan parlem de deteriorament cognitiu lleu ens referim a un trastorn neurocognitiu menor. En aquest darrer cas, encara que apareguin trastorns conductuals, aquests no impedeixen la funcionalitat normal. Pel que fa a la demència, tot i que les diverses tipologies tenes característiques diferents, la funcionalitat de totes elles és similar. En l’inici, hi ha un deteriorament cognitiu però encara es manté una certa autonomia. A partir d’un punt d’evolució de la demència, aquesta cau de forma important i, posteriorment, hi ha un deteriorament generalitzat de la motilitat.
Tipologies de trastorn cognitiu
El tractament que fem de la demència és fonamentalment sintomàtic. És molt freqüent que les persones que la pateixen tinguin deliris i al·lucinacions. Hi ha alguns pocs quadres de mania, que comencen de forma tardana i, més freqüentment, depressió. A banda d’això, hi ha canvis en la personalitat. En particular, en fases avançades o en situació de malestar, poden aparèixer quadres agressivitat i hostilitat, així com de vagabundeig.
El futur de la demència
Vist tot això, m’agradaria acabar amb una dada positiva. Tot i que l’envelliment de la població ens feia pensar que viuríem una epidèmia de demència, les dades dels països occidentals demostren que en les darreres cohorts es detecta una disminució del 10-20% en la prevalença. Atès que un 40 per cent dels factors de risc de demència probablement els podríem millorar a nivell de salut pública, en el futur se’n podria seguir reduint la incidència. Entre aquests, hi ha el nivell de formació, però també la sordesa o els esdeveniments traumàtics, la hipertensió, l’alcohol, l’obesitat…
En resum, quan abordem la qüestió de la salut mental en les persones grans, cal que recordem que aquests constitueixen el grup més heterogeni de població i que és fonamental l’avaluació individual i de context per interpretar els símptomes que aquestes persones puguin tenir. Així mateix, hem de tenir present que la depressió és el trastorn mental més freqüent en aquest segment de la població i que el deteriorament cognitiu pot prevenir-se en un percentatge elevat.
Víctor Pérez
Cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar i professor de la Universitat Pompeu Fabra i de Cibersam.
En format WEBINAR i sota el títol ” La salut mental i l’envelliment “, la Fundació Mutuam Conviure organitza el 22 de novembre, de 10 a 12.30h, aquesta jornada webinar, consolidada com un espai d’actualització de coneixements i formació continuada per als professionals del sector sociosanitari.
Aquesta edició posa la mirada en l’abordatge dels trastorns mentals lligats a l’envelliment, anomenats trastorns psicogeriàtrics, i els trastorns de conducta vinculats als processos de deteriorament cognitiu. Avui, la millora de les condicions i l’increment de l’esperança de vida provoquen l’augment de persones grans (diagnosticades o no amb trastorn mental), que arribaran a edats avançades amb la seva malaltia activa i que caldrà tractar amb estratègies assistencials diferents.
Grans professionals d’aquest àmbit com Víctor Pérez, metge psiquiatre i cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar i Joan Vegué, metge psiquiatre i director del Pla Director de Salut Mental i Addiccions (PdSMiA) del Departament de Salut, amb les seves ponències, i ja en taula rodona, Anna Olivé, metgessa psicogeriatria de l’Hospital Mare de Déu de la Mercè (Germanes Hospitalàries), Montse Perelló, metgessa internista, coordinadora mèdica i responsable de la Unitat de Trastorns de Conducta del Centre Assistencial Mutuam Collserola (Grup Mutuam) i Manuel Sánchez, metge psiquiatre, cap de servei de Psicogeriatria de l’ Hospital Sagrat Cor de Martorell, amb la seva experiència, contribuiran plegats a oferir una bona perspectiva i visió de futur, dels trastorns mentals en la nostra població envellida.
Podeu accedir al programa sencer i fer la inscripció gratuita al webinar aquí.
Tres especialistes de diferents nivells assistencials del sistema sanitari van posar en comú les seves mirades sobre la Covid persistent en la taula rodona que es va celebrar en el marc de la 16a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. L’objectiu de la trobada, un any més, va ser oferir als i les professionals del sector la possibilitat d’ampliar els seus coneixements en un tema d’actualitat i rellevància.
Dolors Quera, metgessa geriatra i coordinadora mèdica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, va ser la moderadora de la taula rodona. En la seva introducció a les ponents va subratllar la necessitat de saber a què ens enfrontem davant del que sembla un nou problema de salut pública i va destacar el fet que la Covid-19 ha estat una de les malalties que ha fomentat més acostament entre diferents nivells assistencials.
Per parlar de com s’estava vivint la Covid persistent en l’àmbit de l’Atenció Primària va intervenir en la taula la doctora Esperanza Martín, metgessa de família de l’equip d’Atenció Primària del Congrés de l’ICS. La ponent va relatar com, en un principi, els pacients que després de quinze dies de la infecció continuaven amb símptomes “van ser desatesos pel sistema sanitari perquè no s’entenia que el virus funcionés així”. Martín feia referència a pacients que, en la majoria dels casos, havien passat una Covid moderada o lleu i va assenyalar com van haver de col·lectivitzar-se per demanar una visibilització i una atenció per part del sistema sanitari. “Fruit d’això han sorgit uns col·lectius que han estat exercint pressió durant un any i mig fins que l’OMS ha reconegut la malaltia i n’ha emès una definició consensuada entre professionals sanitaris i pacients”, va recordar la ponent, que va afirmar que “estem parlant d’una pandèmia dins de la pandèmia’.
La metgessa va assenyalar que els estudis, que són molt heterogenis, parlen d’una prevalença d’entre un 10 i un 20 per cent i que la majoria de les persones afectades són dones. No obstant això, en va destacar un de fet amb una cohort retrospectiva de gairebé 300.000 pacients supervivents de Covid que posa de manifest que el 57 per cent continuaven, entre 3 i 6 mesos després d’haver passat la infecció aguda, amb un o més símptomes.
Simptomatologia diversa i multisistèmica
Martín va parlar de com identificar les persones afectades des de l’Atenció Primària. A partir d’un estudi publicat l’estiu anterior que feia una revisió sistemàtica de més de 18.000 publicacions, va mostrar a les persones assistents que hi ha símptomes a pràcticament totes les parts del cos, tot i que els més freqüents són la fatiga, el mal de cap, el trastorn d’atenció, la caiguda de cabell i la dispnea. La ponent va compartir les conclusions d’una altra revisió sistemàtica, que pretén anar incorporant tota l’evidència que es vagi publicant, que posava de manifest que els símptomes que més prevalen són la debilitat, el malestar general, la fatiga, l’alteració de la concentració i la falta d’aire. “Aquests símptomes són els més fàcils de reconèixer pels professionals de l’Atenció Primària –va admetre la metgessa-, però n’hi ha d’altres en què és més difícil, com els símptomes disautonòmics”.
Martín va explicar que no hi ha un perfil prototípic de pacient de Covid persistent i va citar un estudi que inclou més de 100.000 pacients no hospitalizats i que mostra que ni les persones presenten els mateixos símptomes ni els símptomes són estables. Per això, va dir, “els professionals hem recomanat als pacients que facin un diari de símptomes”. Respecte a què cal fer quan arriba un persona amb Covid Persistent a l’Atenció Primària, va compartir la proposta de la doctora Trisha Greenhalg, segons la qual, el primer de tot hauria de ser portar a terme un anamnesis per trobar els símptomes i després decidir si cal aplicar-hi un enfoc multidisciplinar. Va recordar que s’han fet moltes guies d’abordatge, entre elles, una a Catalunya co-participada amb professionals d’atenció primària i hospitalària i amb pacients. Totes elles, va assenyalar, pivoten sobre una atenció integral i holística d’aquestes persones. Va subratllar que “l’exploració amb malalties noves té un valor simbòlic per se i això és important per a uns pacients que s’han sentit abandonats”. Així mateix, va afirmar que “cal recerca per saber quin és el marcador que ens guiarà” i que ja s’ha demostrat que les persones amb Covid persistent, amb el temps, poden tenir dany orgànic.
Pel que fa al tractament, va reconèixer que encara no n’hi ha cap del qual tinguem evidència demostrada, “tot i que se n’han fet servir un munt, de la medicina convencional i de l’alternativa, per a l’abordatge dels símptomes”. Donat que, tal i com va assenyalar, encara no es coneix clarament la fisiopatologia de la malaltia, es va mostrar pessimista respecte a la disponibilitat d’un tractament a curt termini. Per això, va dir, “el més important és l’enfocament rehabilitador físic, cognitiu i respiratori, tot i que hem d’explicar als pacients que aquesta no sempre té un impacte positiu progressiu per tal que no es frustrin”.
Martín va acabar la seva intervenció destacant que la Covid persistent ha provocat una crisi a totes les persones afectades, a causa de l’impacte funcional en les seves vides, una qüestió sobre la qual encara hi ha pocs estudis. Davant d’aquestes incerteses, va concloure, “l’obligació de l’Atenció Primària és acompanyar els pacients en aquest procés i fer recerca”.
Clústers de pacients
La doctora Gema Lledó, metge internista de l’Hospital Clínic i responsable de la seva Unitat de Malalts post Covid, va ser l’encarregada d’aportar a la taula rodona la visió des de l’àmbit de l’atenció hospitalària. “Després del tsunami de la Covid 19, que s’ha anat formant a partir de les onades successives, ens trobem que hi ha persones que no es recuperen íntegrament i nosaltres hem de fer front a aquest mar de fons que ens ha quedat”, va reflexionar la ponent en l’inici de la intervenció. L’heterogeneïtat, en diversos aspectes, va ser un dels problemes que va assenyalar i va explicar que, pel que feia als símptomes, es començava ja a parlar de “clústers” de pacients.
Gema Lladó
Lledó va assegurar que, abans que l’OMS emetés la seva definició, a l’Hospital Clínic ja havien fet la seva pròpia proposta perquè necessitaven que tothom anomenés de la mateixa manera aquesta nova situació clínica. Per això, parlen de “Post Acute Covid”. Així mateix, també van considerar necessari matisar la diferència entre la Covid persistent i les seqüeles de la Covid. “Amb la primera, ens referim a la presència de símptomes quatre setmanes després de la infecció, independentment que aquests estiguessin presents llavors, i als quals no aconseguim trobar un dany aparent; en canvi, pel que fa a les seqüeles, ens referim a una situació clínica en què la simptomatologia prolongada en el temps respon a una disfunció orgànica que s’ha pogut constatar”, va exposar.
Lledó va reconèixer la dificultat per parlar des de l’àmbit hospitalari, pel fet que funcionen amb un sistema integratiu. Per saber en quin nivell s’ha de fer el seguiment, fan un diagnòstic inicial i utilitzen diferents escales per estratificar els pacients i fer la derivació que convingui. La ponent va assenyalar la importància en aquesta primera etapa de descartar altres possibles causes que puguin explicar la simptomatologia. A partir d’aquí, va assenyalar que “cal fer una planificació de les cures del pacient i veure fins a quin punt pot fer-ne una autogestió amb una supervisió adequada”. Hi ha d’haver, però, una monitorització per veure com evoluciona i si en algun moment necessita una derivació.
Continuïtat assistencial
La metgessa de l’Hospital Clínic va admetre la seva preferència pel model d’abordatge d’aquests pacients plantejat per l’equip Johns Hopkins Post-acute Covid 19 perquè, “més que parlar d’un abordatge unilateral, concep l’atenció hospitalària i l’atenció primària com un contínuum”. Els pacients, va explicar, entren i surten d’un o altre nivell en funció de les necessitats i potencials complicacions que poden aparèixer en algun moment del procés o per la irreversibilitat d’alguna situació.
Davant d’aquest greu problema de salut pública, Lledó va reconèixer que s’havien hagut d’anar reorganitzant com havien pogut. En aquest sentit, ella, que fa un qüestionari de símptomes, i el coordinador de la Unitat de Sensibilització Central de Fatiga Crònica han estat en primera línia amb aquesta pacients. “A partir de la simptomatologia que predomini, disposem d’un grup multidisciplinari que ens permet fer un abordatge des del punt de vista respiratori, neurològic, cardiològic, etc. “, va detallar. Així mateix, va assegurar que s’havien dotat de protocols, entre d’altres coses, per funcionar conjuntament amb l’atenció primària i valorar les possibles derivacions.
Respecte als tractaments, va afirmar que es disposa de recomanacions, però que fa falta evidència científica. “La rehabilitació és clau, ja que en la nostra experiència hem constatat la millora, però també és important el suport psicològic”, va assenyalar Lledó. Va destacar l’interès de l’estudi Delphy per al reconeixement, diagnòstic i maneig de la Covid persistent, que inclou l’experiència de 14 especialitats que veuen i tracten pacients. “Fa 35 recomanacions i llança un missatge molt important: s’han anat prescrivint diversos fàrmacs o opcions terapèutiques als quals potser se’ls ha donat massa valor sense tenir en compte que poden comportar alguns riscos, sobretot per interaccions amb altres tractaments”, va alertar. La ponent va subratllar la necessitat de dotar de recursos el sistema per oferir una solució o, almenys, un suport als pacients. “Hi ha països on s’ha, entès aquesta necessitats i fins i tot s’hi han creat clíniques monogràfiques”, va afirmar.
Dolors Quera
Esperanza Martín
Gema Lledó
Laura Mónica Pérez
Des de l’àmbit de l’Atenció Intermèdia, va ser la doctora Laura Mónica Pérez, metgessa geriatra i cap clínic de geriatria ambulatòria i domiciliària al Parc Sanitari Pere Virgili, a més de vocal de la Societat Espanyola de Medicina Geriàtrica, qui va compartir la seva expertesa. Per començar, va fer un repàs de l’impacte que ha tingut la Covid en el sistema sanitari a diferents nivells. Pel que fa als recursos, va destacar, entre d’altres, la creació d’unitats d’aguts dedicades només a Covid, el tancament en el primer moment de centres i serveis que no es van considerar essencials o l’auge de les unitats d’hospitalització en domicili. A nivell de salut, va assenyalar el fet que tenim coneixement de l’increment de la taxa de mortalitat però que encara s’ha de veure la incidència sobre els nivells de discapacitat i multimorbiditat. “En el que sí que sabem que hi ha impacte és en l’endarreriment del diagnòstic d’altres malalties”, va apuntar. En relació a l’impacte sobre el pressupost de salut, malgrat l’innegable increment arran de la pandèmia, va assenyalar la conveniència que n’hi hagués més per tal d’investigar la post-Covid, ja que “tindrà un cost a nivell econòmic que encara no sabem”.
Abordatge multidisciplinari
Pérez, coincidint amb les altres ponents, va subratllar que el treball que s’ha fet davant la Covid ha estat interdisciplinari i multidisciplinari amb l’objectiu d’atendre les persones de la millor forma possible. En aquest sentit, va dir, “els Hospitals d’Atenció Intermèdia tenen com a objectiu no només optimitzar la capacitat funcional sinó també la cognitiva i promocionar la independència de les persones i l’activitat física”.
A partir d’aquí, va analitzar l’impacte de la Covid en aquesta tipologia de recurs assistencial. Va assenyalar, com en els casos anteriors, que s’havien hagut de transformar i, en molts moments, fer un canvi de paradigma. També va reconèixer que s’havia hagut d’endarrerir part de la seva activitat per motius diversos relacionats amb la pandèmia, com el trasllat de pacients des dels hospitals d’aguts, el tancament de serveis no essencials a causa de les restriccions, els brots interns, etc. Així mateix, la ponent va explicar que s’han creat unitats i serveis específics -per exemple, per fer rehabilitació amb els pacients post Covid- i també circuïts de telemedicina, per a rehabilitació i per a consultes externes.
Laura Mónica Pérez
Quant als resultats a nivell de salut, va coincidir amb la resta de ponents a destacar-ne l’heterogeneïtat i va assenyalar que, “tot i que la recuperació funcional és essencial per tal que els pacients recuperin la seva vida anterior, també ho és la recuperació cognitiva”. Des de la Societat Europea de Geriatria, va explicar Pérez, s’està portant a terme un estudi que intenta esbrinar quin és l’impacte a nivell funcional i dels indicadors de salut de la post-Covid a partir de conèixer l’evolució de les persones grans que ingressen en unitats de rehabilitació geriàtrica després de la infecció. El treball parteix d’un mapeig dels recursos disponibles en 10 països europeus i, a principis d’octubre, hi havia 712 centres participants.
“El que es fa és recollir la situació, sobretot la funcional, de les persones prèvia a la Covid, en el moment d’ingrés, en el d’alta, a les sis setmanes de l’alta i als sis mesos de l’alta”, descriu la metgessa. Les dades preliminars mostren que la majoria de persones, que tenien una mitjana d’edat de 75 anys, provenien d’hospitals d’aguts i que gairebé un 30 per cent havien ingressat a l’UCI, amb una mitjana d’estada de 24 dies. L’estada mitjana en les unitats de rehabilitació va ser de 25 dies. Pérez destaca que abans de l’ingrés, i tal i com es recull mitjançant l’escala de Barthel, eren persones independents i que vivien a casa seva. A l’ingrés, la mateixa escala mostra una caiguda notable de la seva autonomia i es detecta un augment important de la fragilitat. A l’alta de les unitats de rehabilitació geriàtrica, el 90 per cent va tornar a casa, però hi va haver un nombre significatiu de persones que va ingressar en centres residencials o que van ser derivades a hospitals d’aguts.
Pérez va explicar que, en els centres d’Atenció Intermèdia que participen en l’estudi, s’hi ha prioritzat la fisioteràpia i la teràpia ocupacional, però també el suport mèdic mitjançant oxigen i medicació específica. En aquest sentit, va destacar la “importància de l’abordatge multidisciplinari, basat en la valoració geriàtrica integral, de la planificació de les cures i del fet d’oferir una continuïtat assistencial”.
Per acabar, la ponent va citar un estudi recent que posa de manifest que les persones etiquetades com a post-Covid o long covid tenien tres cops més risc de tenir contacte amb serveis sanitaris. “Això –va concloure– ho hem de tenir en compte de cara a la planificació i a transformar la manera com estem atenent aquest grup de persones”.
La doctora Lourdes Mateu, metgessa especialista en Medicina Interna i cap de la Unitat de COVID Persistent de l’Hospital Germans Trias va ser una de les ponents de la 16a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure, celebrada el 10 de novembre. La seva intervenció en aquesta iniciativa orientada a promoure l’actualització de coneixements dels professionals del sector, es va centrar a explicar el concepte de Covid Persistent o Long Covid a partir de l’evidència científica publicada.
Hi ha una data molt assenyalada quan parlem de Covid Persistent, que és el 6 d’octubre de 2021, ja que va ser llavors quan l’OMS va reconèixer i va fer una definició d’una malaltia que, des de la identificació dels primers casos, havia rebut diferents noms. En aquesta definició, es parla de ‘condició post COVID19’ i també d’‘història probable o confirmada d’infecció per SARS-CoV-2’, un fet important per a tots els pacients de la primera onada, en què no es disposaven de tests diagnòstics. Respecte al temps, l’OMS fa referència a pacients que fa 3 mesos que es van infectar i que han tingut símptomes durant almenys dos mesos que no es poden explicar per un diagnòstic alternatiu. Els símptomes que descriu inclouen la fatiga, les dificultats per respirar o les disfuncions cognitives, entre d’altres, que tenen un impacte en el dia a dia. Els símptomes, diu aquesta definició, poden aparèixer durant la infecció aguda o bé aparèixer després, i poden fluctuar.
Si veiem estudis de revisions de casos publicats al voltant de la data en què l’OMS fa la seva definició, observem que una mica més de la meitat dels pacients presenta seqüeles. S’ha de tenir en compte, però, que probablement s’hi estan barrejant dos fenòmens diferents. D’una banda, hi ha els pacients que, després d’haver patit una infecció greu i un ingrés perllongat a l’UCI, al cap de tres mesos encara tenen seqüeles, probablement de tipus respiratori o motor, tal i com passa amb altres malalties. De l’altra, hi ha els pacients amb Covid persistent, la majoria dels quals ha tingut una infecció lleu o moderada.
Un gran ventall de símptomes
Un treball de la Societat Espanyola de Metges de Família ha identificat 201 símptomes que afecten a diferents sistemes. L’astènia és un dels més coneguts, tot i que no sigui un dels que limita més la qualitat de vida, però també ens trobem amb afectacions neurològiques, afectacions digestives, mal de cap, tos…
Un altre treball, publicat per eClinicalMedicine, ha recollit les respostes a una enquesta a 3.762 pacients amb Covid Persistent. El 78 per cent de la mostra són dones i el gruix més important de pacients correspon a la franja d’estat d’entre 40 i 49 anys. Només un 8,43 per cent dels pacients havien requerit hospitalització. En aquest cas, es descriuen 203 símptomes, que afecten 10 òrgans i que es poden agrupar en sistèmics –com la fatiga o la febre-, pulmonars i respiratoris, gastrointestinals, cardiovasculars, musculoesquelètics, neuropsiquiàtrics i cognitius, etc. L’estudi diferencia tres clústers de símptomes depenent de l’evolució al llarg del temps. En el primer clúster, hi trobem els símptomes de fase aguda que desapareixen amb el temps, en el segon, símptomes relativament estables des de la infecció aguda i, en el tercer, símptomes que augmenten després de la infecció aguda. En cadascun d’ells, els pacients poden presentar símptomes que afecten a diferents òrgans. La major part dels pacients tenen més de cinc símptomes associats a la Covid Persistent.
Quant a factors de risc, és molt difícil definir-los a causa de l’heterogeneïtat dels treballs disponibles. No obstant això, el que s’observa és que els pacients que no es recuperen als tres mesos tenen el pic de símptomes als dos mesos, mentre que els que sí que es recuperen en menys de 90 dies tenen el pic de símptomes al principi.
Pel que fa al curs d’aquests símptomes, hi ha pacients que tenen una clínica contínua i pacients que la tenen fluctuant, amb episodis d’empitjorament que sovint no tenen cap desencadenant. Aquest tornar enrere pot provocar una forta afectació emocional.
Diferents hipòtesis per explorar
És important tenir present que no tots els pacients es comporten igual en relació a la Covid Persistent. Hi ha diferents fenotips que probablement tinguin relació amb les diferents fisiopatologies. A dia d’avui, hi ha diferents hipòtesis, que no són excloents entre elles, que intenten explicar aquests canvis fisiopatològics: que siguin causats directament per la SARS-CoV-2, per les aberracions immunològiques i danys inflamatoris persistents, per l’alteració autoimmune originada per una resposta immune alterada en front de la SARS-CoV-2 o per la persistència viral. Sense voler entrar a fons en cadascun, sí que val la pena assenyalar alguns aspectes.
Respecte a l’efecte citopàtic, disposem d’un treball que ens indica que l’ACE2 està present a diferents òrgans i que l’afectació d’aquests podria ser la responsable dels diferents dolors. Un altre treball, basat en ressonàncies a pacients amb clínica de Long Covid cinc mesos després de la infecció, reflecteix que hi ha alteracions a diferents òrgans, com el pàncrees, el fetge, el cor…
Pel que fa a la hipòtesi que la inflamació persistent, un estudi en pacients no hospitalitzats amb Covid Persistent ens mostra que l’IL-6 es manté augmentat al llarg del temps. Tanmateix, hi ha pocs estudis en relació a aquesta qüestió. De fet, un aspecte que caracteritza els malalts de Covid Persistent és la normalitat dels resultats de les analítiques, però si són normals és perquè no estem cercant allò que està alterat. La recerca ha d’anar dirigida a trobar les alteracions objectives.
Respecte a l’autoimmunitat, sabem que els pacients amb Covid greu tenen un marcat augment de la reactivitat d’autoanticossos i mostren una alta prevalença d’autoanticossos contra proteïnes immunomoduladores i contra teixit. En relació a l’última hipòtesi, la persistència viral podria ser per infecció viral persistent de baix nivell, probablement per una resposta d’anticossos feble o absent, o per la presència de virus en reservoris immunoprivilegiats. Es pot dir a favor d’aquesta hipòtesi que veiem acumulacions de mutacions somàtiques dels anticossos anti-SARS-CoV-2 sis mesos després de la infecció.
Encara hi ha una altra teoria que és la de l’afectació del nervi vague, el més llarg del cos i el que controla les funcions involuntàries relacionades amb el sistema nerviós autònom. La seva alteració, no sabem si per dany directe durant la infecció aguda o com a resposta inflamatòria, podria ser la responsable de molta de la simptomatologia.
Quant als tractaments per a la Covid Persistent, ens trobem amb un forat negre. Fins ara, estem fent molt tractament simptomàtic, que millora la qualitat de vida de les persones: fem rehabilitació respiratòria, motora i neurocognitiva. Tanmateix, hem d’aprendre del que vam fer amb la Covid aguda i dissenyar assaigs clínicscapaços de donar-nos respostes i solucions per als pacients.
Un dels problemes amb què ens trobem és que encara no tenim clara la prevalença de la Covid Persistent. Segons les dades del sistema de salut del Regne Unit, podria ser d’un 12 per cent del conjunt de persones infectades per SARS-CoV-2. Si tenim en compte el que assenyalen els treballs sobre les afectacions a la qualitat de vida –un 50 per cent de les persones que eren independents ara necessiten ajuda d’una altra persona, un 22,3 per cent estan en situació de baixa laboral i un 45,2 per cent en reducció de jornada-, estem davant d’un gran problema de salut pública, amb un alt impacte a nivell emocional i a nivell econòmic.
Especialització i multidisciplinaritat
La Unitat de Covid Persistent de l’Hospital Germans Trias i Pujol és multidisciplinària i procurem oferir una valoració integral. De bon començament, vam veure que recerca i assistència havien d’anar de la mà i estem desenvolupant diferents estudis i treballs. Hem creat un sistema de recollida de dades i de mostres en què participa gran part dels professionals de l’Hospital. La cohort que hem analitzat ja està formada per 322 persones, la major part dones i amb una edat mitjana de 48 anys. Podem dir que tenim una prova objectiva, ja que mitjançant una ressonància magnètica amb adenosina hem pogut veure en pacients amb dolor anginós que hi ha afectació subendocàrdica.
Per concloure, cal assenyalar la necessitat de fer estudis per determinar la prevalença real de la Covid Persistent, caracteritzar-ne els diferents fenotips i identificar-ne els factors de risc. L’assistència i la recerca, tan clínica com bàsica, són fonamentals i han d’anar unides per identificar la fisiopatologia i per trobar dianes terapèutiques. Així mateix, és fonamental la creació d’equips multidisciplinaris, centrats en atenció primària, que facin una valoració integral per donar resposta als possibles milers de persones afectades. Per últim, cal assenyalar de nou que estem davant d’un problema de salut pública amb grans repercussions i que cal invertir més en recerca i en assistència.
Professionals i experts de diferents àmbits sanitaris van compartir dijous passat els seus coneixements i inquietuds sobre la síndrome de la Covid persistent en el marc de la 16a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. Unes 362 persones van voler seguir l’esdeveniment, que es va celebrar en format telemàtic entre les 10 i les 12.15 del matí.
Com és habitual, el tret de sortida de l’acte el va donar el doctor Miquel Vilardell, president de l’entitat organitzadora, que va defensar el paper d’aquesta en l’estímul de la recerca. Tot seguit, el director de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam, Josep Ballester, va donar la benvinguda a ponents i assistents.
Miquel Vilardell
Josep Ballester
La conferència principal de la jornada la va impartir la metgessa Lourdes Mateu, especialista en Medicina Interna i cap de la Unitat Covid de l’Hospital Germans Trias i Pujol. Després de la introducció al concepte de Covid Persistent, va fer un repàs a l’evidència científica publicada. Això la va portar a assenyalar, entre d’altres, que en relació a aquesta síndrome s’han identificat més de 200 símptomes que afecten a diferents sistemes. Així mateix, va advertir que una de les característiques dels i les pacients que la pateixen és la “normalitat” de les seves analítiques, que va atribuir a la incapacitat dels professionals d’anar a buscar les alteracions. Mateu va alertar que moltes de les 100.000 persones que a Catalunya tenen Covid persistent necessiten ajuda per desenvolupar les seves activitats i que estem davant d’un important problema de salut pública, amb un gran impacte a nivell social i econòmic.
Una síndrome nova i encara desconeguda
La taula rodona de la Jornada Sociosanitària, moderada per Dolors Quera, metgessa geriatra i coordinadora mèdica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, va recollir l’abordatge que s’està fent de la long covid des de diferents àmbits sanitaris. Per parlar de l’atenció primària, hi va intervenir Esperanza Martín, metgessa de Família i Comunitària del CAP Maragall i membre de la CAMFIC, que va explicar que, no només hi ha fins a 33 fenotips de pacients, sinó que, a més, aquests no presenten una clínica estable. La ponent va emfatitzar la necessitat, davant d’una malaltia nova com aquesta, d’escoltar els pacients i no menystenir el que manifesten.
Lourdes Mateu
Laura M. Pérez, Dolors Quera, Gema M. Lledó i Esperanza Martín
La segona intervenció de la taula va ser de Gema M. Lledó, metgessa i internista del Servei de Malalties Autoimmunes i Sistèmiques de la Unitat Post Covid de l’Hospital Clínic, que va parlar de l’abordatge des de l’àmbit hospitalari i de l’atenció especialitzada. Lledó va destacar, davant d’una simptomatologia compatible amb la Covid persistent, la importància de descartar altres causes i, un cop confirmada, la necessitat d’un maneig individualitzat, de la rehabilitació i del suport psicològic. L’abordatge des de l’àmbit de l’atenció intermèdia el va aportar Laura Mónica Pérez, metgessa geriatra i cap clínic de Geriatria Ambulatòria i Domiciliària del Parc Sanitari Pere Virgili. La ponent va exposar la transformació que ha viscut aquest àmbit davant la pressió per atendre pacients dels hospitals d’aguts que va implicar la pandèmia. Així mateix, va assenyalar que la recuperació funcional de les persones amb long Covid és essencial, però que també ho són la recuperació cognitiva i l’abordatge de les conseqüències psicològiques.
Impuls a la recerca
Durant la jornada, també es van conèixer els projectes guanyadors de la 20a edició dels Premis de Recerca en geriatria i gerontologia clínica de la Fundació Mutuam Conviure. Antoni Salvà, vocal de la Comissió Tècnica Assessora de l’entitat, va ser l’encarregat d’anunciar el veredicte del tribunal que ha valorat aquest any els dos projectes finalistes guanyadors. El premi al millor projecte extern, dotat amb 6.000 €, ha estat per “Sarconut: prova pilot per prevenir la sarcopènia ATDOM” de l’EAP Jaume Soler ICS. El premi al millor projecte intern (Grup Mutuam), dotat amb el mateix import, ha estat per a “La soledat i el dol complicat”, liderat per Marta Juanola de l’EAPS Mutuam Girona.
Antoni Salvà
Marta Juanola
Clara Fraguell
L’acte va finalitzar amb la intervenció de Francesc Brosa, director general del Grup Mutuam, que va expressar la seva esperança que la jornada hagués servit per aportar una mica de llum a les incerteses que encara envolten la síndrome Covid persistent. Així mateix, va demanar als governs que els recursos addicionals que s’estaven destinant a parar el cop produït pel nou virus es mantinguessin en el sistema sanitari.
En format WEBINAR i sota el títol “La síndrome de la Covid persistent“, el 10 de novembre, de 10 a 12h, se celebrarà la 16a Jornada Sociosanitària organitzada per la Fundació Mutuam Conviure i que es consolida com un espai d’actualització de coneixements i formació continuada per als professionals del sector sociosanitari.
L’atenció sociosanitària ha estat un tret diferencial del model sanitari català, i la situació que hem viscut arran de la pandèmia ha posat de manifest, més que mai, la seva importància cabdal en la cura i protecció dels més fràgils. Un cop superada la fase més crítica, posem la mirada en la síndrome de la Covid persistent: què entenem, com es manifesta, com s’aborda, evidència científica…un debat que posarà en comú les experiències viscudes i ens ajudarà a abordar amb més coneixement el futur.
Durant la sessió la Dra. Lourdes Mateu, metgessa, especialista en Medicina Interna, Cap Unitat COVID de l’Hospital Germans Trias i Pujol, ens introduirà al concepte COVID Persistent o Long COVID, i l’evidència científica publicada. Més tard a la Taula Rodona, la Dra. Dolors Quera, metgessa geriatra i coordinadora mèdica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, moderarà 3 abordatges diferents de la Covid Persistent amb diferents professionals experts, procedents de diversos àmbits del nostre sistema sanitari.
La taula rodona que es va celebrar en el marc de la 15a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure va voler copsar des d’una visió transversal, a partir de la intervenció de diferents professionals, el paper de l’atenció intermèdia durant la crisi de la Covid-19. Núria Terribas, jurista i experta enBioèticaque, des de fa molts anys, forma part del Comitè d’Ètica Assistencial del Grup Mutuam com a experta externa, va ser l’encarregada de moderar la trobada virtual entre les quatre ponents, que van transmetre l’experiència dels qui han estat al peu del canó davant la pandèmia, lidiant amb situacions complexes.
La primera intervenció de la taula rodona va ser de la doctora Mireia Puig, metgessa i directora del Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau i membre del Comitè d’experts que ha nomenat la Generalitat de Catalunya per a la Transformació del Sistema Públic de Salut. Puig va començar recordant a partir d’algunes portades de diaris espanyols com en pocs dies es va passar de l’escepticisme davant dels primers casos a la previsió de col·lapse de les UCI. “En 15 dies ens vam veure desbordats”, reconeixia des de la seva pròpia experiència a Urgències, on van haver de fer front, segons va exposar, a tres importants reptes.
En primer lloc, assegurava la ponent, s’havia d’abordar tot el que tenia a veure amb la gestió de la unitat, i que va implicar haver d’habilitar nous circuits d’atenció específics per als malalts de Covid-19 i nous espais de visita i observació. “El vestíbul es va convertir per poder acollir 40 boxs, de manera que vam passar de 44 a 84”, va relatar. El Servei d’Urgències, va afegir, es va transformar profundament per poder seguir atenent adequadament els pacients no-covid, sense oblidar l’atenció centrada en el pacient. El segon repte que va desciure Puig tenia a veure amb la mirada cap a l’exterior, a la xarxa col·laborativa d’atenció urgent a l’AIS Dreta amb la qual treballen sempre i que ara els necessitava. “Érem conscients que si nosaltres estàvem patint ells estarien patint moltíssim; els vam oferir l’ajuda que podíem subministrar, que tampoc era molta, perquè estàvem desbordats, però enteníem que només podíem respondre a aquesta crisi de manera conjunta“. El tercer repte que va apuntar recollia els objectius assistencials, com aconseguir protocols diagnòstics “assenyats, eficients i segurs”, el control epidemiològic, activar tot allò que tenia a veure amb la cura i protecció dels professionals, mantenir la informació i acompanyament als familiars habituals, aconseguir que es mantinguessin les decisions multidisciplinars i compartides amb els pacients i els familiars i, finalment, preservar tots aquells processos que consideren “d’excel·lència”.
“La primera onada va ser molt intensa i amb poca opció per endreçar-nos”, va reconèixer Puig, que va subratllar l’importantíssim impacte de la pandèmia en un servei avesat a treballar en una xarxa col·laborativa de tot el territori. En aquest sentit, també va posar en valor el sistema d’integració amb amb uns “proveïdors d’atenció intermèdia altament experts en l’atenció a la patologia aguda i altament flexibles”.
Ester López, infermera i Coordinadora d’Infermeria de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, a més de Vocal del Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona, va protagonitzar la segona intervenció de la taula, centrada en el futur de les infermeres davant la pandèmia. La ponent va començar explicant la seva experiència durant la primera onada a l’Hospital Sociosanitari, en què van patir 61 baixes de professionals,tan solsal març. “Va ser un mes molt complicat, en el qual es va haver de reorganitzar tot el centre“, va admetre la coordinadora d’Infermeria, que va reconèixer que en un primer moment no van poder donar resposta a les necessitats dels hospitals de referència i només van poder atendre els pacients amb Covid propis. A l’abril, però, ja van poder ingressar malalts de Covid derivats d’altres resursos, sobretot de l’Hospital de Sant Pau. “Entre la primera i la segona onada hi ha hagut un procés d’aprenentatge i, a l’octubre, tot i el gran nombre de casos, tenim la satisfacció d’haver pogut controlar el brot millor”, afirmava López. La ponent va compartir amb els assistents quins havien estat els aspectes negatius i els positius que van identificar en aquella primera onada. Entre els primers, hi havia la por al contagi -propi i cap als altres-; la sensació de caos derivada del fet d’haver de transformar les rutines; la manca de personal a causa de les baixes; la insuficiència de material; la falta de temps per poder reflexionar; la incertesa o el patiment per les persones que van marxar sense haver-se pogut acomiadar dels seus éssers estimats. Pel que fa als aspectes positius, López va assenyalar l’important paper del treball en equip entre tots els professionals del centre, fent que la feina fos més àgil; el lideratge de les infermeres en les unitats de planta i en les que s’havien de muntar per atendre els pacients amb Covid-19; l’adaptació ràpida als nous models de treball o la capacitat de no perdre l’humor mentre es treballava en aquella situació.
López també va aprofitar l’oportunitat per apuntar els reptes que hauria d’afrontarla Infermeria en el futur immediat, tot assenyalant que “durant la pandèmia, les infermeres han tingut un reconeixement social i institucional important, però això també comporta una responsabilitat social“. En aquest sentit, va afirmar que el primer dels reptes seria el de mantenir-se a l’alçada de la situació mentre durés. També va subratllar, però, el desenvolupament de la prescripció d’infermeria, l’adequació dels ratis, l’adaptació als nous rols d’infermeria que apareixeran, la influència en la formulació de les polítiques de salut, el desenvolupament del lideratge infermer, l’adaptació a la transformació digital o el foment de la investigació i la innovació. López també va assenyalar objectius a curt termini, com la necessitat de reparar les seqüeles de la Covid i de preparar-se per a la campanya de vacunació, i objectius més estratègics, com el de jugar un paper en la transformació del sistema sociosanitari, plantejant nous models de prestació de cures. Per últim, la ponent va voler destacar la importància de reflexionar sobre la pràctica diària per veure quines coses es fan bé i quines es poden millorar.
La tercera ponent de la taula rodona va ser Mireia Bosch, metgessa i directora dels recursos i centres del Grup Mutuam a Girona, entre ells, l’Hospital Sociosanitari, que va abordar les perspectives de futur de l’atenció intermèdia. La doctora Bosch va començar la seva intervenció situant els assistents a partir d’una infografia en què es descrivien quatre onades d’impacte de la Covid, no només a nivell sanitari, sinó també econòmic i social: la primera era la de la mortalitat i morbiditat immediata de la Covid; la segona, la de l’impacte de la restricció de recursos en l’atenció urgent de processos no-Covid; la tercera, la de l’impacte en la interrupció de les cures i del seguiment dels malalts crònics, i la quarta onada, sense pic i sostinguda en el temps, la de l’impacte sobre la malaltia mental, el trauma psíquic, el burnout i el dany econòmic. A partir d’aquí, va voler mirar enrere per valorar el que s’havia fet durant la crisi sanitària. Entre les coses positives, va destacar la implicació, solidaritat i flexibilitat dels professionals, però també la gran capacitat d’adaptació de les organitzacions, que es van coordinar i, en alguns casos, fins i tot reinventar. Tanmateix, Bosch també va assenyalar la importància de l’autocrítica i, en aquest sentit, va afirmar que el sector sociosanitari hauria d’haver tingut més lideratge en alguns circuïts assistencials; que s’hauriad’haver disposat de protocols i processos més centrats en les persones i que s’hauria hagut de potenciar l’empoderament dels professionals.
Pel que fa als reptes de futur, la ponent va fer seves les propostes de millora presentades pel Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, com les de repensar la cartera de serveis, crear noves xarxes de col·laboració, revisar els models de seguiment i avaluació de l’atenció a la complexitat, formar professionals especialitzats o millorar el model de finançament. Per a Bosch, “la cura dels pacients i les famílies ha d’anar cap a una visió holística i integral“. Això, va afegir, s’ha de fer amb moltíssima transparència. Va assenyalar la necessitat dels professionals d’aprendre a comunicar millor i també la d’empoderar els pacients. Pel que fa a la cura dels professionals, va afirmar que se’ls havia d’oferir creixement i reconeixement, així com empoderar-los en l’ús de les tecnologies i potenciar el treball en equip i multidisciplinar. També va apuntar que calia reformular la formació especialitzada, promoure condicions de treball saludables i un pla d’atenció per pal·liar l’impacte emocional i físic que han patit amb la crisi de la Covid-19. “Hem d’aplicar criteris de creativitat i imaginació quan pensem el futur de la nostra feina”, va concloure la ponent després d’enumerar tots els reptes que ha d’afrontar el sector.
Emma Costas, infermera i directora dels PADES de Mutuam, així com Coordinadora del Grup de Cures Pal·liatives del Col·legi Oficial d’Infermers i Infermeres de Barcelona i membre de la Comissió d’Experts per la Transformació del Sistema Públic de Salut, va ser la responsable de l’última intervenció de la taula, centrada en la tasca delserveiconegut com a “PADES Covid”. Costas va contextualitzar-la amb algunes dades de la pandèmia a Barcelona, com la de les 4.992 defuncions que hi havia provocat a 17 de novembre, el 64% de les quals s’havien produït en l’àmbit hospitalari i de l’atenció intermèdia. La ponent va explicar que, davant d’aquesta situació, es va preguntar què havien fet les Cures Pal·liatives durant la pandèmia, i una de les respostes que va trobar és que s’havien fet ja 873 publicacions mèdiques sobre la qüestió.
El Grup Mutuam, en col·laboració amb el Consorci Sanitari de Barcelona, va presentar el 27 de març el document ‘PADES de resposta ràpida a domicili per atenció a la mort de casos d’infecció per coronavirus SARS-CoV-2’. Costas va explicar que el PADES Covid era un dispositiu que havia nascut amb l’objectiu de “donar suport als professionals sanitaris de qualsevol recurs públic i proveïr d’atenció als seus pacients en situació de final de vida en el domicili”. Això ho feien, va aclarir, mitjançant dues vies. Quan el pacient que presentava símptomes compatibles amb la Covid era prevalent de PADES qui l’atenia era el seu equip de referència. En canvi, quan no ho era, des de qualsevol recurs sanitari, s’activava el PADES Covid. Costas va explicar que el dispositiu havia estat actiu de l’1 d’abril al 30 de maig, funcionant 12 hores al dia, 7 dies a la setmana, i que durant la franja nocturna es coordinaven amb l’equip PADES AC nit. “A partir de l’activació, es feia una primera visita en menys de 24 hores; fèiem una valoració integral de totes les necessitats del pacient i la seva família, oferíem suport en la presa de decisions i ajust del tractament”, va detallar Costas, que va afegir que a les famílies que volien acompanyar al pacient en el seu final de vida en el domicili se’ls donava el material de protecció necessari per poder facilitar l’acomiadament.
La directora dels PADES de Mutuam va reconèixer que tot just en el moment de la jornada s’estava iniciant un projecte d’estudiretrospectiu per tenir dades qualitatives de la tasca del dispositiu, motiu pel qual només podia compartir-ne de quantitavives, com que entre l’1 d’abril i el 30 de maig, el total dels equips van atendre 670 pacients, dels quals 180 tenien simptomatologia compatible amb la Covid. Costas va afirmar que més de la meitat de la mostra eren persones que no estaven identificades prèviament com a perfils de cronicitat. També va detallar que es va fer una mitjana de 3 intervencions per pacient i que el 17,2 per cent de les persones ateses van morir durant la visita. Després de mostrar tres casos com a exemple de la tasca desenvolupada per aquest dispostiu, Costas va finalitzar la seva intervenció llegint la carta d’agraïment d’una família atesa pels PADES i donant les gràcies ella també als equips que dirigeix.
La taula va finalitzar amb les respostes de les ponents a les preguntes plantejades pels propis assistents a través de la moderadora. En relació als nous rols de les infermeres i el seu empoderament en àmbits específics, Ester López va assenyalar que, tot i que s’haguessin creat especialitats en Geriatrica, si no es milloraven les condicions laborals de les infermeres en aquest àmbit, sobretot en les residències, seria complicat que moltes hi optessin. Mireia Puig, per la seva banda, va respondre a una qüestió sobre l’esgotament dels professionls. Reconeixent que l’impacte de la pandèmia havia estat molt gran, que van tenir molta por i van “tirar de resiliència i responsabilitat”, va recomanar que es busqués suport i s’entengués com “un mal de molts”. A banda d’això, la directora de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona va compartir la filosofia que aplica en el seu servei: “Intento que els professionals entenguin el valor de la feina que fan i que s’eviti la despersonalització que provoca un treball a gran escala”.
La 15a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure, celebrada avui en format webinar a causa de les mesures sanitàries per la contenció de la Covid-19, ha superat el rècord de participació de totes les edicions, amb 552 inscripcions i unes 300 persones connectades a la sessió en tot moment. Els professionals del sector sociosanitari, a la implicació dels quals en l’actual crisi sanitària s’ha dedicat la consolidada trobada, han seguit mitjançant la plataforma zoom les intervencions dels experts durant les més de dues hores que ha durat l’esdeveniment.
El nou format no ha impedit que es mantinguessin algunes de les tradicions de la jornada, com el fet que el doctor Miquel Vilardell, president de la Fundació Mutuam Conviure, hagi estat l’encarregat de donar el tret de sortida a les intervencions. En el seu cas, ha volgut subratllar la voluntat sostinguda dels organitzadors d’abordar sempre temes de rellevància en el moment en el qual se celebren les jornades i que puguin ser útils per als professionals en la millora de l’atenció a les persones. En aquesta edició ha resultat inevitable, doncs, parlar de la pandèmia de la Covid-19, «que ha tingut com a diana les persones grans, fràgils i amb comorbiditats, justament les que atén el sector sociosanitari».
Miquel Vilardell, president de la Fundació Mutuam Conviure
Josep Ballester, director de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam
Després d’una breu introducció del doctor Josep Ballester, director de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam, en la qual ha agraït la presència dels experts però també el gran seguiment per part dels professionals, ha intervingut com a responsable de la primera ponència el doctor Antoni Trilla, cap del servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Clínic i membre de la Comissió Tècnica Assessora de la Fundació Mutuam Conviure. El reconegut epidemiòleg ha començat també assenyalant la «crueltat» d’aquest crisi sanitària amb les persones d’edat avançada i ha presentat dades colpidores sobre la seva magnitud: «Els 55 milions de casos de Covid-19 registrats a tot el món s’haurien de multiplicar per 9 o 10 per fer-nos una idea de la dimensió real de la pandèmia».
Antoni Trilla, epidemiòleg
Trilla ha subratllat que l’impacte d’aquesta greu malaltia a nivell d’hospitalitzacions, ingressos en UCI i mortalitat es concentra en la població major de 60 anys i ha mencionat de forma específica els 1.300 brots que s’han produït en les residències de gent gran de l’Estat espanyol. Malgrat les advertències sobre les conseqüències d’una possible desescalada de les mesures de restricció en l’escenari actual, l’epidemiòleg també s’ha volgut mostrar optimista respecte a l’arribada de més proves diagnòstiques i a les notícies recents sobre les vacunes.
La taula rodona posterior, moderada per la jurista i assessora externa del Comitè d’Ètica del Grup MutuamNuria Terribas, ha volgut copsar la mirada de professionals de diferents recursos de l’Àmbit de l’Atenció Intermèdia sobre la crisi viscuda. La metgessa Mireia Puig, directora del Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau i, tal i com s’ha definit, «addicta» a les Jornades Sociosanitàries de la Fundació Mutuam Conviure, ha recordat la rapidesa amb què es va estendre en un inici el virus i ho ha comparat amb com s’està abordant la segona onada, en què considera que s’està fent una gestió òptima de la pandèmia. La segona ponent a intervenir en la taula ha estat Ester López, infermera i coordinadora d’Infermeria de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell. També des de la seva experiència, ha assegurat que hi ha hagut un important procés d’aprenentatge respecte al moment d’irrupció de la Covid-19. A més, ha assenyalat reptes de futur als quals ha de fer front el sector, com la manca de professionals d’Infermeria per cobrir la demanda, la necessitat d’adaptació digital d’aquests i la transformació del sistema sociosanitari. Per la seva banda, Mireia Bosch, metgessa i directora de l’Hospital Sociosanitari i dispositius comunitaris del Grup Mutuam a Girona, hi ha aportat la visió polièdrica que li ofereix el seu dia a dia i ha reivindicat una formació especialitzada per als professionals de l’atenció intermèdia, que inclogui diferents aspectes i no només els tècnics, i un suport emocional i psicològic als professionals davant d’un impacte que perdurarà en el temps. Per últim, Emma Costas, infermera i directora dels PADES de Mutuam, a més de vocal de la Junta de la Societat Catalano-balear de Cures Pal·liatives, ha fet una intervenció en què ha explicat el funcionament del PADES Covid, un dispositiu que el Grup Mutuam va posar en marxa durant el període més agut de la crisi sanitària.
Toni Clapès i Marcel·lí Virgili, comunicadors
Després d’un breu espai en què les professionals de la taula rodona han donat resposta a algunes qüestions plantejades pels participants, mitjançant el canal intern del webinar directament a la moderadora Nuria Terribas, s’ha produït, en un to més distès, la segona ponència. Aquesta ha estat protagonitzada pels comunicadors del programa Versió RAC1 Toni Clapés i Marcel·lí Virgili, que han exposat la seva vivència de la crisi des d’una perspectiva molt diferent a la de la resta de participants de la sessió. El periodista Clapés ha esmentat la sobre informació que s’ha generat des dels mitjans de comunicació i la confusió en les recomanacions sobre les mesures per evitar la propagació de la Covid-19 com a trets rellevants de la situació viscuda. Posant el toc d’humor a la jornada, Marcel·lí Virgili ha ironitzat sobre la figura del “metge d’abans”, que rebia al pacient fumant però no mirava l’ordinador durant tota la consulta.
Brosa, director general del Grup Mutuam
Com en edicions anteriors, el director general del Grup Mutuam, Francesc Brosa, ha estat el responsable de cloure la Jornada. Ha defensat la necessitat d’espais de reflexió com aquest organitzat per la Fundació Mutuam Conviure en el marc «d’un dia a dia que és difícil» i ha acabat reivindicant el paper transcendental que ha tingut, el sector de l’Atenció Intermèdia en la crisi de la Covid-19, però també el que ha de tenir en el model assistencial del futur immediat.
93 380 09 70
