Amb 263 persones inscrites, la 4a jornada eDCA (Equip de Suport al Dany Cerebral Adquirit) del 7 de maig va deixar molt bon record als professionals, procedents del món de la medicina, la infermeria, el treball social, la teràpia ocupacional, la fisioteràpia, la neuropsicologia i la psicologia, entre d’altres.
La sessió va començar amb la introducció de Sílvia Mirete, directora del Centre Assistencial Mutuam Vila-seca, on s’ubica el servei, i de Xabier Ansa, cap de la Unitat de Planificació de la Regió Sanitària Camp de Tarragona CatSalut.
Seguidament, la primera part de la sessió es va centrar en mostrar la tasca transdisciplinar de l’Equip eDCA en l’abordatge i maneig del pacient amb dany cerebral adquirit degut a un traumatisme cranioencefàlic. Durant la taula rodona vam comprovar com des de les diferents intervencions complementàries que es duen a terme en aquest acompanyament del pacient, l’equip eDCA treballa amb l’objectiu clau de millorar la qualitat de vida del pacient i de la seva família, i ajudar-los a adaptar a la seva nova situació.
Hi van participar els professionals de l’equip eDCA de Vila-seca: Pilar González, metgessa, Ariadna Piñol, treballadora social, Víctor Vargas, terapeuta ocupacional, Montserrat Orpinell, fisioterapeuta i coordinadora del servei, Adela Mas, neuropsicòloga i Aida Berenguer, logopeda. Tots ells van explicar com, des de cada disciplina, van abordar el cas clínic de l’Anna, una pacient que va patir un accident de tràfic amb xoc frontal.
Aquest any es va incloure una segona part al webinar una interessant conferència sobre l’ús de la toxina botulínica en la medicina física i rehabilitadora, a càrrec de Patrícia Mínguez, metgessa rehabilitadora de l’Hospital Universitari Joan XXlll de Tarragona.
A la tercera i última part del seminari, vam poder conèixer el testimoni i experiència vital de l’Anna i la seva mare que van explicar la seva història després de l’accident, posant en valor el suport de l’eDCA en la seva recuperació.
La jornada va concloure amb la intervenció de Silvia Mirete, directora del Centre Assistencial Mutuam Vila-seca. Després de donar les gràcies tant a les persones assistents com als ponents, en especial a l’Anna i la seva família, va destacar el compromís del Grup Mutuam amb l’atenció integral i de qualitat a través dels seus dispositius i serveis, en especial a l’equip EDCA.
Recordem que l’equip eDCA és un recurs de la xarxa sanitària pública, que gestiona Grup Mutuam. L’equip està format per professionals especialitzats en el suport psicològic i rehabilitador del pacient que ha patit un Dany Cerebral Adquirit (DCA) i de les seves famílies. l’eDCA intervé en la fase subaguda de pacients que han patit un ictus, traumatismes cranioencefàlics, tumoracions cerebrals, etc, amb l’objectiu de facilitar l’acompanyament i retorn a domicili.
L’OMS defineix l’ictus com l’inici de símptomes clínics de disfunció cerebral focal o global i que té una durada més gran de 24 hores. L’ictus actualment és una entitat de gran prevalença i un enorme impacte socioeconòmic. A nivell global, consumeix entre el 2 i el 4 % dels recursos sanitaris, i s’estima que els costos directes invertits en la cura de pacients supervivents d’accidents cerebrovascular superen els 40.000 euros per pacient.
Tot i que és la segona causa de mort al món, es calcula que al planeta hi ha més de 9 milions de persones supervivents d’esdeveniments cardiovasculars i que es produeixen uns 4,5 milions de morts anuals a conseqüència dels ictus. La prevalença s’estima al voltant d’entre 80 i 50 casos per cada 10.000 individus. A Espanya, segons les dades de l’INE, cada any es produeixen aproximadament uns 100.000 casos d’ictus. És la primera causa de mortalitat en dones i la segona en homes, darrere de la cardiopatia isquèmica.
Habitualment els ictus es presenten en persones de més de 60-65 anys, però el que nosaltres estem veient al nostre servei és que cada cop tenim gent més jove. Donat el creixent envelliment de la societat occidental, es preveu que Espanya sigui el país més envellit l’any 2050, per la qual cosa s’espera que aquesta incidència continuï augmentant.
Actualment, és la primera causa de discapacitat greu en l’adult i és la segona causa de demència darrere de la malaltia d’Alzheimer. Més del 30% dels pacients que pateixen un ictus queden amb seqüeles i amb una discapacitat important. Per això, després d’un any, només el 65% dels supervivents són funcionalment independents per les activitats de la via diària.
Les conseqüències més habituals d’un ictus
Les afectacions més recurrents que ens trobem són el deteriorament cognitiu (35%), els problemes motors de les extremitats (30%), i les dificultats del llenguatge (27%). La parèsia de l’extremitat superior és la causa principal de discapacitat funcional, i provoca limitacions en el desenvolupament de les activitats de la vida diària.
Les seqüeles més recurrents que ens trobem en l’extremitat superior estan relacionades amb la pèrdua de força, variacions en el to muscular, dificultats en la coordinació i el control motor. Aquestes manifestacions clíniques provoquen un desús de l’extremitat, que comporta escurçaments i atròfies musculars, deformitats i dificultats a nivell de la funció, com ara agafar i recollir objectes.
L’aprenentatge per desús
La participació i la funció de l’extremitat superior hemiplègica pot veure’s compromesa no només per les dificultats motores i sensorials, sinó també per l’aprenentatge per desús. És un fenomen conductual acotat pel doctor Taub, neurocientífic conductual de la universitat d’Alabama.
L’aprenentatge per desús és la conseqüència d’intentar utilitzar sense èxit l’extremitat superior afectada, amb la barreja dels reforços positius obtinguts després d’utilitzar estratègies compensatòries, com ara el canvi de dominància. Això reforça evitar l’ús de l’extremitat afectada.
Això ens ho trobem sovint en els pacients que tenim al servei, que tenen una funció prou conservada de l’extremitat superior, però no la utilitzen. El que està aprenent aquest cervell són reforços negatius constants quan intenta assolir o agafar objectes. Però quan ho fa amb el costat no afectat, obté un reforç positiu immediat. Per tant, aquest propi desús va disminuint aquesta participació.
La neurofisiologia ja ha demostrat que el control motor voluntari, la planificació i la iniciació del moviment condiciona les neurones motores ubicades a l’escorça motora primària i secundària. Tots aquests territoris cerebrals reben informació dels ganglis basals que controlen l’inici del moviment. Alhora, el cerebel coordina a nivell sensitiu i motor conjuntament amb els territoris sensitius del lòbul parietal. Les lesions que tenen origen al sistema nerviós central poden provocar problemes a la conducta motora, pel fet que genera menor activació neuronal. Això dificulta que els moviments siguin coordinats i seqüenciats i es redueixen els impulsos motors i sensitius.
Dos conceptes fonamentals: neurones mirall i neuroplasticitat
Existeixen diferents mètodes de tractament per facilitar l’aprenentatge motor i la rehabilitació de les persones que han patit un ictus que ha afectat l’extremitat superior. En aquests tractaments intervenen dos conceptes bàsics: el sistema de les neurones mirall i la neuroplasticitat.
El sistema de neurones mirall va ser descobert per Rizzolatti, a principis de la dècada del 90. El seu àmbit d’estudi era l’exploració de l’àrea F5 (l’escorça premotora) amb macacos. En la seva investigació van descobrir que quan els macacos observaven un altre macaco o un cuidador agafar un objecte, s’activaven les neurones visiomotores. Aquestes neurones, que van anomenar neurones mirall, són les que ens ajuden a coordinar l’escorça premotora amb la motora.
Sistemes neuronals i processos de remodelació
Els sistemes de neurones mirall són el substrat neural que permet comprendre la implicació de funcions cognitives com l’observació, la imitació i la imatge de l’acció en relació amb l’organització dels moviments i el seu aprenentatge. Aquestes neurones s’activen quan jo observo un moviment fet per una altra persona o quan jo imagino un moviment. Formen una xarxa que s’activa quan l’acció la realitza un mateix o quan s’observa una acció realitzada per una altra.
A través de la ressonància magnètica funcional s’han pogut identificar i localitzar dues àrees i circuits que fonamenten aquests sistemes. Per una part, el sistema de neurones mirall parietofrontal, que està constituït per grans territoris de l’escorça premotora del lòbul parietal inferior i la part posterior de l’àrea de broca. Per l’altra, el sistema de neurones mirall límbic, està constituït per la regió de l’ínsula i pel cingle anterior, responsable del reconeixement del comportament efectiu i emocional. Per exemple, quan veiem que algú es fa molt de mal, sembla que a nosaltres també ens fa aquell mal (empatia).
Aquests sistemes transformen la informació sensorial obtinguda a nivell visual durant l’observació de l’acció d’un altre individu. I ho fan en un format motor molt similar al programa motor intern generat quan un mateix s’imagina executant una acció o quan l’està executant una altra persona. A més, tenen un rol molt important en l’aprenentatge de patrons motors a través de l’observació de l’acció.
El segon concepte bàsic és la neuroplasticitat, que permet optimitzar el funcionament de les xarxes neuronals en un procés de remodelació a curt, mig i llar termini. En el camp de la rehabilitació, aquesta representa el mecanisme que permet comprendre els efectes de les actuacions terapèutiques per la recuperació de les alteracions del moviment.
Les tècniques de representació de moviment
Hi ha tractaments que estan vinculats directament amb el sistema nerviós central que tracten de millorar l’exercici sensorial motor a través de la pràctica mental. Un d’aquests es basa en les tècniques de representació del moviment, que són la representació perceptivo-cognitiva del moviment mitjançant la imatgeria i l’observació d’accions motores. Aquests mètodes es poden combinar amb l’execució real del moviment o amb l’estimulació sensorial causada pel requeriment motor.
Els mètodes de representació del moviment inclouen la imatgeria motora, l’entrenament d’observació d’accions i la teràpia d’entrenament de retroalimentació visual o teràpia en mirall.
Imatgeria motora (IM)
La imatgeria motora (IM) consisteix en l’evocació, per part de la persona, d’un moviment o un gest per aprendre a millorar l’execució. En els estudis de neuroimatge s’ha demostrat que es produeixen seqüències d’activació similars a les que es produeixen durant l’execució a nivell del còrtex motor. És a dir, activa patrons neuronals similars a la seva realització.
La IM fa referència al procés actiu de simulació mental d’una acció motora sense moviment real del cos. És una tècnica molt efectiva quan treballem amb persones que no han iniciat reclutament motor. Se n’ha demostrat l’eficàcia en la rehabilitació del membre superior, millorant la força muscular, la qualitat del gest, la velocitat d’execució i la funcionalitat de l’extremitat. La pràctica mental o imatgeria motora és capaç d’augmentar l’ús del braç afectat, que és una de les coses que nosaltres busquem en rehabilitació dins la teràpia ocupacional. També contribueix a augmentar-ne la funció mitjançant el desenvolupament de nous esquemes motors, activant noves àrees corticals per ajudar el moviment.
Els pacients que reben un programa de pràctica mental mostren reduccions significatives en el deteriorament del braç afectat i n’augmenten significativament l’ús en les activitats de la vida diària. Els resultats que s’obtenen treballant aquesta tècnica donen suport a l’eficàcia dels programes que incorporen pràctica mental a la rehabilitació de l’extremitat superior després d’un ictus.
Entrenament en observació d’accions (EOA)
Consisteix a fer que el pacient miri una sèrie d’imatges d’accions de la vida diària quotidiana i la seva execució posterior, per accelerar el procés de recuperació d’aquestes. Per exemple, jo ensenyo a un pacient com agafar una ampolla d’aigua. Li ensenyo diverses vegades com faig aquest moviment i li demano que es concentri en mirar com ho faig per activar, així, les neurones. Després de fer aquesta observació, li demanaré que executi l’acció.
Aquesta tècnica està indicada per a moltes condicions patològiques com ara processos d’immobilització. S’aplica amb l’objectiu que no hi hagi una disminució substancial de l’activitat en aquesta regió cerebral relacionada amb el membre immobilitzat. També es recomana en pacients neurològics o en processos d’aprenentatge motor.
Teràpia de retroalimentació visual mirall o teràpia en mirall (TM)
És una intervenció relativament nova i apropiada pel seu baix cost i la seva simplicitat. Va ser introduïda a finals dels anys 90 per Rogers-Ramachandran com una tècnica senzilla i no invasiva per tractar el dolor per membre fantasma, l’hemiparèsia després d’un ictus o la síndrome de dolor regional complex. El 1999 es va introduir aquesta tècnica per a la recuperació de seqüeles motores i sensitives després d’un ictus.
Aquesta tècnica consisteix a moure l’extremitat superior no afectada alhora que es veu el reflex en un mirall col·locat al pla sagital, o sigui, a la meitat de la persona. Aquesta retroalimentació visual crea una il·lusió visual amb la capacitat de moviment de l’extremitat afectada. Aquesta activitat implica una demanda cognitiva molt complexa. Per això és una tècnica que s’utilitza en les etapes finals dels processos de rehabilitació. A més a més, ha demostrat tenir un efecte significatiu sobre la funció motora i el deteriorament motor després d’un accident cerebrovascular i pot millorar l’execució de les activitats de la vida diària.
Un enfocament top down basat en la imatgeria motora graduada
El protocol empleat en l’estudi experimental que ens ocupa es basa en la imatgeria motora gradual, un programa terapèutic desenvolupat per Butler i Moseley a principis de la dècada del 2000. El formen tres modalitats terapèutiques dutes a terme en un ordre específic i de manera graduada. Aquests tres components són: l’exercici de reconeixement dreta o esquerra (lateralitat), la imatgeria motora explícita i els exercicis de teràpia en mirall.
Aquesta metodologia té un enfocament top down. Això significa que es demana una participació activa del pacient. Aquest és un tipus de tècniques oposades a les de bottom up (tècniques passives). Segons la neurociència, els tractaments amb enfocaments top down, en quèes busca tocar menys el pacient perquè aquest recluti el màxim d’unitats motores, són molt més efectius.
L’objectiu d’aquest protocol és activar seqüencialment les àrees del cervell involucrades en el moviment de l’extremitat superior. L’evidència diu que la pràctica repetitiva de tasques rellevants per l’usuari amb un reforç d’aquestes activitats condueix a l’aprenentatge motor d’una manera més efectiva.
L’ús de la realitat augmentada per disminuir les dificultats en la rehabilitació
Les tècniques de representació del moviment i el protocol d’imatgeria motora graduada suposen una demanda cognitiva molt important pel pacient i és bastant complexa. Un dels objectius de crear una aplicació de realitat augmentadaésajudar a disminuir la dificultat d’aquestes activitats iajudar les pacients a augmentar la motivació.
Amb la realitat augmentada, a través de les ulleres veiem l’entorn real i, en ell, hi apareixen elements virtuals (la realitat virtual treballa en un entorn completament virtual). Aquesta tecnologia es pot introduir als programes de neurorehabilitació sense necessitat de fer una inversió econòmica molt gran.
Beneficis de la realitat augmentada
La realitat augmentada pot ser més motivadora i atractiva. Promou la pràctica repetitiva, específica i intensa, amb intervencions que poden estar basades en ocupacions significatives. Permet als pacients veure i interactuar en temps real amb imatges virtuals superposades a la perfecció sobre el món real. També podria permetre la pràctica d’activitats amb objectes reals, proporcionar un entorn segur pel pacient que sigui estructurat, graduat i que pugui ajustar-se al nivell de discapacitat de la persona.
S’ha demostrat que incloure la realitat augmentada en programes de rehabilitació i teràpia ocupacional millora la funció motora i cognitiva. També augmenta la velocitat del moviment, la reducció de l’espasticitat i la satisfacció ocupacional.
Els tractaments que es combinen amb realitat augmentada són percebuts pels pacients com més motivadors i replicables al domicili. Tot això ho podem traslladar a la telerrehabilitació, i fer programes molt més intensius d’aquestes intervencions i plantejar la rehabilitació com un joc.
L’estudi experimental
En aquest estudi, fet a l’eDCA hem comparat dos mètodes que s’utilitzen actualment en la rehabilitació neurològica després d’haver patit un ictus. La nostra hipòtesi era que les tècniques de representació del moviment combinades amb realitat augmentada millorarien la funcionalitat i la participació del membre superior afectat en persones supervivents d’un ictus en fase subaguda, comparat amb els que únicament fan servir tècniques de representació del moviment de forma convencional.
Aquest és un estudi experimental on les persones van ser assignades a dos grups, mitjançant l’aleatorització estratificada. Tots dos grups van participar en intervencions individuals de 90 minuts, tres cops per setmana durant 36 sessions. El grup de control va fer un programa de tècniques de representació del moviment de forma tradicional i el grup experimental ho va fer combinat amb realitat augmentada.
El període de l’estudi va començar el gener del 2022 i es va acabar el reclutament dels pacients el juny del 2023. Les activitats que es van dur a terme durant la intervenció es recollien al protocol d’imatgeria motora gradual basat en tres etapes de tractament: imatgeria motora implícita, entrenament d’observacions d’accions i imatgeria motora explícita, i teràpia en mirall.
Resultats i conclusions
El que hem pogut veure després de la intervenció és que el grup experimental va obtenir millors puntuacions a nivell de funcionalitat. També quant a la participació, tant en quantitat de moviment com en qualitat. Pel que fa a l’acompliment i satisfacció ocupacional, també va haver-hi diferències estadísticament significatives en qualitat de vida.
Les tècniques de representació del moviment van millorar la funcionalitat i la participació del membre superior després d’un ictus i la realitat augmentada va millorar la repercussió d’aquesta rehabilitació.
La realitat augmentada és un valor afegit en els tractaments de neurorrehabilitació de l’extremitat superior en persones amb ictus. Aquests resultats evidencien que els tractaments de neurorrehabilitació combinats amb realitat augmentada són més motivadors i menys esgotadors que els convencionals. Les persones que han participat en el grup experimental han millorat la seva independència en les actives de la via diària, la satisfacció ocupacional, i l’evocació mental.
La realitat augmentada és un valor afegit. Hem de començar a pensar en incloure això en els nostres tractaments.
Víctor Vargas, terapeuta ocupacional del Servei eDCA (Equip de Suport al Dany Cerebral Adquirit) de Vila-seca del Grup Mutuam.
Recentment, l’equip de suport psicològic i rehabilitador del pacient amb dany cerebral adquirit (eDCA), ubicat a la Residència Vila-Seca, es va veure immers en la presentació de tecnologia d’última generació enfocada en neurorehabilitació, per part de l’empresa puntera en aquest camp, Movard.
L’eDCA és un recurs de la xarxa sanitària pública gestionat per Mutuam, encarregat de donar suport als pacients que han patit un Dany Cerebral Adquirit i a les seves famílies. Per aquest motiu, l’empresa Movard, encarregada de crear tecnologia aplicada a la neurorehabilitació, va oferir al servei una presentació de noves tecnologies en l’àrea. L’IVS3 de la marca Dessintey i l’esoGlove de Roceso Technologies, van ser els productes testats. El primer, fa una simulació visual intensiva, per pacients amb paràlisi o trastorn de dolor. Aquest, té com a objectiu restablir la coherència entre la part danyada del pacient i les sensacions que percep. En canvi, el segon consisteix en un guant robotitzat de rehabilitació de mans.
En definitiva, la demostració va resultar enriquidora i profitosa. Els i les professionals d’eDCA van poder provar els productes i descobrir nous avenços en la tecnologia neurorehabilitadora.
D’acord amb la realitat que viuen alguns pacients i familiars, la jornada es va centrar en l’abordatge d’un cas clínic per comprovar coml’equip de Dany Cerebral Adquirit (eDCA) acompanya en circumstàncies molt complexes.
Amb gairebé 265 persones inscrites, el seminari web del 22 de juny va deixar una empremta especial en els professionals que van assistir a la 3a jornada eDCA, majoritàriament provinents del món de la medicina, la infermeria, el treball social, la teràpia ocupacional, la fisioteràpia, la neuropsicologia i la psicologia, entre d’altres.
Després d’una introducció per part de Silvia Mirete, directora del Centre Assistencial Mutuam Vila-seca, on s’ubica el servei, i de Xabier Ansa, cap de la Unitat de Planificació de la Regió Sanitària Camp de Tarragona CatSalut, la primera part de la sessió es va centrar a mostrar com la tasca multidisciplinària de l’Equip de Dany Cerebral Adquirit (eDCA) afavoreix l’acompanyament i la recuperació del pacient amb lesions cerebrals greus.
Durant la taula rodona vam veure com s’aplica l’estimulació basal i la modulació pedagògica, dues metodologies basades en la comunicació, l’empatia i el contacte, per tal de millorar la qualitat de vida del pacient i de la seva família i ajudar-los a adaptar-se a la seva nova situació. Hi van participar els professionals de l’equip eDCA de Vila-seca: Pilar González, metgessa, Ariadna Piñol, treballadora social, Víctor Vargas, terapeuta ocupacional, Raquel Jódar, fisioterapeuta i coordinadora del servei, Adela Mas, neuropsicòloga i Marina Micciola, logopeda. Tots ells van explicar com, des de cada disciplina, van abordar el cas clínic de la Neus, una pacient que va patir un aneurisma que li va deixar greus seqüeles.
A la segona part del seminari web, que va ser molt emotiva, vam poder conèixer el testimoni de la Neus i de la seva família, que ens va explicar la seva experiència amb l’eDCA. El cas de la Neus, malgrat l’avenç assolit gràcies a l’acompanyament rebut, és complex i requereix un gran esforç d’adaptació personal. L’acompanyament que se li dona des de l’eDCA és de llarg recorregut i el més complet possible perquè vagi millorant dia a dia.
La jornada va concloure amb la intervenció de Marta Chandre, directora de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam, que després de donar les gràcies tant a les persones assistents com les participants, en especial a la Neus i la seva família, va destacar el compromís del Grup amb l’atenció integral, de qualitat i empàtica. És per això que Mutuam “porta integrat en el seu ADN el marc que fa que serveis com l’eDCA puguin consolidar-se i desplegar tot el potencial que tenen per millorar la vida de les persones”.
Per tercer any consecutiu, i després de l’èxit de les anteriors edicions, l’Equip de Suport al Dany Cerebral Adquirit (eDCA), juntament amb Silvia Mirete, directora de la Residència Vila-seca, on s’ubica aquest servei, i el suport de la Regió Sanitària del Camp de Tarragona, han organitzat la Jornada d’Atenció al Dany Cerebral Adquirit per visibilitzar la feina que l’eDCA duu a terme amb persones que pateixen aquesta afectació i les seves famílies.
La jornada porta per títol Dany Cerebral Adquirit: l’acompanyament a personesamb greu afectació i se celebrarà en format webinar el dijous 22 de juny a partir de les 13 h. A partir d’un cas clínic i a través de diverses intervencions, es mostrarà el vessant transdisciplinari de l’eDCA explicant com, des dels diferents àmbits d’actuació, s’acompanya les persones amb dany cerebral adquirit de greu afectació mitjançant l’estimulació basal i la modulació pedagògica. Durant la taula rodona entendrem com treballa cada professional per afavorir aquest acompanyament al pacient i a la família.
En la segona part, podrem escoltar el testimoni del cas clínic, que explicarà el procés d’acompanyament i com ha estat la seva experiència. Aquesta secció serà moderada per Adela Mas, neuropsicòloga de l’eDCA.
Com en anteriors edicions, donarà la benvinguda al webinar, Xabier Ansa, cap de la Unitat de Planificació de la Regió Sanitària del Camp de Tarragona de CatSalut (Generalitat de Catalunya) i tancarà la jornada, la directora de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam, Marta Chandre.
El webinar està adreçat a professionals de l’àmbit de la medicina rehabilitadora, fisioterapeutes, terapeutes ocupacionals, psicòlegs, neuropsicòlegs, logopedes, treballadors socials i professionals de la infermeria i la medicina, que desenvolupin la seva tasca en l’àmbit del dany cerebral adquirit i la dependència.
Les inscripcions a la 3a Jornada eDCA ja estan obertes. Pots consultar el programa complet i registrar-t’hi aquí.
En el marc de la 2a Jornada eDCA, i després d’una introducció a càrrec de Xavier Ansa, cap de planificació sanitària del Camp de Tarragona, diferents professionals del servei van exposar la seva tasca a partir de la presentació d’un cas clínic. L’equip de suport psicològic i rehabilitador del pacient amb dany cerebral adquirit va començar a funcionar a finals del 2017 a la Residència Vila-seca del Grup Mutuam.
El cas que vam presentar en la jornada és el d’un home de 40 anys que va ingressar el setembre passat a l’eDCA després de patir una Síndrome de Wallenberg secundari a un AVC isquèmic posterolaterobulbar esquerre per dissecció de l’artèria vertebral. Viu a casa amb la seva família. És metge però està en situació de baixa laboral, pendent d’incorporar-se aviat a la feina. El motiu pel qual l’equip ha escollit presentar aquest cas és l’increment de pacients joves que pateixen un dany cerebral adquirit.
La Síndrome de Wallenberg és un conjunt de símptomes ocasionats per l’oclusió de l’artèria cerebel·losa posterior, fet que provoca un seguit d’alteracions visuals, vertigen, desequilibri de la marxa, disàrtria, disfàgia, manca de control motor i pèrdua de sensibilitat. El quadre, que en general afecta persones majors de 40 anys, comença amb l’aparició d’un vertigen sobtat, seguit per nàusees, vòmits i hipertonicitat muscular.
Una mirada des de la fisioteràpia
Des del vessant de la fisioteràpia, cal incidir, primer de tot, en el fet que quan el pacient va arribar no tenia una afectació física molt important. D’acord amb la valoració inicial que li vam fer, tenia un dèficit lleuger de força afegit a una certa inestabilitat lumbopèlvica. Pel que fa a l’equilibri de la marxa, va obtenir gairebé puntuacions màximes. L’escala Fugl-Meyer va posar de manifest un dèficit de funció motora tant en les extremitats inferiors com superiors: hi havia absència d’alguns reflexes i un lleuger alentiment de la coordinació, una lleugera inestabilitat en la monobipedestació i parestèsies tèrmiques.
Durant la primera part del tractament, ens vam centrar en la potenciació, sobretot en la zona lombopèlvica. Després vam passar a la part d’equilibri, en què vam començar per exercicis bàsics i després vam passar a treballar l’automatització dels moviments. En l’última part del tractament, ens vam centrar més en la potenciació del tríceps sural i en la pràctica del salt, perquè ell ens deia que, quan jugava a bàsquet amb el seu fill, tenia dificultats per saltar o córrer o calcular la distància respecte a la cistella. Entre la valoració inicial i la final, vam veure que havia millorat la força i la funció motora i s’havia restablert lleugerament l’equilibri quan tancava els ulls. També va aconseguir millorar l’automatització dels salts i el càlcul de les distàncies.
Aspectes cognitius i emocionals
Quan entra un pacient a l’eDCA, la neuropsicòloga el valora de forma integral, identificant-ne els objectius, preocupacions, estat emocional… S’intenta que per als pacients el tractament tingui un sentit de creixement personal i oportunitat de futur.
En aquest cas, el pacient no tenia una afectació física molt greu, però sí una de cognitiva important, fet que l’impedia tornar a entrar al mercat laboral. Se li va passar el Test de Barcelona Revisat i Reduït abans i després del tractament. El primer cop va obtenir una valoració de 450 punts. Presentava una lleugera alteració en l’atenció i la concentració, una greu alteració de la memòria de treball i una lleugera alteració de la memòria verbal immediata. Així mateix, vam detectar-li una velocitat de processament baixa, una lleugera alteració de la capacitat de planificació, una alteració de les funcions executives i apatia.
A partir d’aquí, vam fer al pacient una rehabilitació cognitiva amb el suport de les noves tecnologies, que procurem utilitzar cada cop més, tenint en compte l’evidència científica dels seus resultats. En aquest cas, vam emprar dues eines. D’una banda, la plataforma neuronUP, dissenyada per a professionals de la rehabilitació per treballar les diferents àrees afectades, que ens permet que la persona faci exercicis des de casa i, així, s’ampliï el temps de rehabilitació. De l’altra, jocs gratuïts que es fan servir amb una tablet o amb llapis i paper. També vam fer servir jocs de taula, però adaptats per tal de treballar l’atenció, la memòria, la planificació…
El nivell dels exercicis ha de ser prou difícil com per esdevenir un repte per a la persona però no tant com per a frustrar-la. A l’alta de l’eDCA, el pacient va tenir una puntuació en el TBRR de 596 punts i va arribar a puntuacions màximes a tots el ítems, excepte en problemes aritmètics.
Deglució, llenguatge i comunicació
Quant a la rehabilitació logopèdica, se li va fer al pacient una avaluació inicial en què es va mostrar bastant conscient i orientat en el temps i l’espai. A més, es va posar de manifest que era capaç de mantenir una conversa, que no presentava disàrtria, que tenia molta intencionalitat comunicativa i que era capaç de mantenir una conversa de forma coherent. El seu discurs era oral i fluent, tot i que feia ús de circumloquis i la denominació es veia lleugerament alterada. La comprensió lectora i de consignes complexes era correcta també. Així doncs, els objectius principals que es va plantejar la logopeda es distribuïen en tres grans àrees: llenguatge, veu i deglució.
Respecte al llenguatge, es va centrar en treballar una bona estructura gramatical. Com que és metge, parla constantment amb persones i, per això, tenir un bon discurs era essencial per a ell. Així doncs, va treballar el seu accés al lèxic per disminuir l’anòmia i va fer lectures de textos i exercicis de camps semàntics. Pel que fa a la veu, es va treballar el flux respiratori i es va intentar potenciar la seva veu. Quant a l’última àrea, la de la disfàgia, l’objectiu va ser modificar la consistència i volum dels aliments per aconseguir una deglució eficaç i segura. Van oferir-li estratègies posturals per evitar aquestes penetracions i aspiracions de les vies respiratòries i va fer exercicis neuro-musculars per intentar augmentar la velocitat i l’amplitud del lingual, labial i mandibular.
Es van emprar diferent eines per avaluar el pacient en aquestes àrees abans i després del tractament. Es va fer servir el PCA, que permet el cribratge de les habilitats lingüístiques, i va obtenir una puntuació inicial de 102 i una final de 115. Per a la veu, se li va passar el qüestionari Voice Handicap Índex, que serveix per quantificar l’impacte percebut pel pacient, i el resultat va ser de 8 a 10, que vol dir que no hi havia afectació en la seva vida diària. Per últim, es va avaluar la deglució. Hi havia una disfàgia molt lleu que, a l’alta, havia desaparegut completament.
Si fem un repàs a l’evolució del pacient, cal assenyalar que, pel que fa a la disfàgia, en un inici del tractament seguia una dieta triturada via oral amb textura mel en els líquids. Durant el transcurs del tractament, es va observar una millora en relació a la masticació i al control oral de l’aliment, així com del tancament glòtic. Actualment, segueix una dieta via oral de masticació fàcil. Respecte al llenguatge i la veu, ara són més clares i precises, ha millorat en l’accés el lèxic, mostra una estructuració correcta de les oracions i n’augmenta el nombre d’elements gramaticals. El seu flux respiratori ha crescut i té més intensitat vocal.
Millora de la funcionalitat i la participació ocupacional
Per últim, amb l’objectiu de millorar la funcionalitat i la participació ocupacional, el terapeuta ocupacional va aplicar amb aquest pacient un programa de teràpia restrictiva. Quan va arribar al servei, el pacient era independent per a les activitats de la vida diària bàsiques. En l’escala Barthel va puntuar un 100 sobre 100. Al centre, però, valorem la participació en altres esferes. Ell tenia algunes dificultats en les activitats instrumentals, com fer compres grans o conduir. Així, en l’índex de Lawton i Brody, va puntuar un 6 sobre 8. Per valorar la destresa i coordinació de les extremitats superiors, se li va administrar el Nine Hole Peg Test, amb què va obtenir un resultat de 29 segons a la mà dreta i 27, a l’esquerra, xifres que estan per sota de la mitjana de les persones del seu sexe i edat. Això va fer pensar a l’equip que l’home patia una hemiparèsia residual que li estava provocant un aprenentatge per desús. Mitjançant l’Avaluació Cognitiva en Teràpia Ocupacional LOTCA II, es va observar que tenia un dèficit lleu en atenció i concentració, hi havia bradipsíquia i disminució de la velocitat de processament, fatiga mental, dificultats en la multitasca, dèficit greu en la memòria de treball i dèficit visual.
Per avaluar la participació del pacient en les activitats de la vida diària se li va administrar la Motor Activity Log, amb la qual s’avalua la quantitat i la qualitat de l’ús que fa la persona de les extremitats superiors. Va obtenir un 3,5 sobre 5 en l’escala de la quantitat i un 3 sobre 5 en la de qualitat. Amb l’ajuda de la Mesura Canadenca de l’Acompliment Ocupacional, es van establir els objectius centrats en la persona. Va obtenir un 6 sobre 10 en Acompliment i un 7 sobre 10 en Satisfacció.
A partir de tot això, se li va proposar la Teràpia del Moviment Induït per Restricció (CI Therapy o CIMT), una de les tècniques de rehabilitació amb major evidència científica d’efectivitat. Els seus punts clau es basen en l’entrenament intensiu de l’extremitat afectada durant 4 hores al dia i al llarg de 10 dies consecutius. S’utilitza una tècnica anomenada shaping i un paquet de transferències, que són tècniques conductuals que promouen el trasllat dels guanys terapèutics que es produeixen a la clínica a la vida diària del pacient.
A l’alta del servei, l’home era independent en la realització de tasques diàries instrumentals. Al Lawton i Brody, va puntuar un 8 sobre 8, i al Nine Hole Peg Test, va disminuir el temps en gairebé 10 segons. En l’avaluació cognitiva, ja no hi havia dèficits en atenció i concentració, va millorar la velocitat de processament i va disminuir la fatiga mental. A més, va desaparèixer el dèficit en la memòria de treball. Respecte al dèficit visual, va corregir la diplopia i millorar el control visomotor amb seguiment i tractament per Optometrista en Teràpia Visual. En la Motor Activity Log, va puntuar un 5 sobre cinc, tant en quantitat com en qualitat. Respecte a la Mesura Canadenca de l’Acompliment Ocupacional, va assolir un Acompliment de 10 sobre 10 i una Satisfacció de 10 sobre 10. Així que, actualment, podem afirmar que s’està involucrant en les activitats que donen sentit a la seva vida.
Equip de suport psicològic i rehabilitador del pacient amb dany cerebral adquirit (eDCA)
El dimecres 8 de juny, de nou l’Equip eDCA (Equip de suport al Dany Cerebral Adquirit) gestionat pel Grup Mutuam, va organitzar una 2a jornada en format webinar. Amb 229 professionals inscrits, un 26% més que a la jornada de l’any passat, es va centrar en mostrar la visió transdisciplinar d’aquest equip a l’hora de treballar en la neurorehabilitació d’un cas clínic i la seva família.
Els i les professionals que van presenciar el webinar procedien de l’àmbit de la teràpia ocupacional, fisioteràpia, psicologia, neuropsicologia, treball social, infermeria i medicina i van conèixer com treballa aquest servei públic i com els professionals de l’equip eDCA treballen per a la neurorehabilitació dels seus pacients en col·laboració sempre de les famílies.
Silvia Mirete
Xabier Ansa
El webinar va ser presentat de nou per Xabier Ansa, cap de la Unitat de Planificació de la Regió Sanitària del Camp de Tarragona del Servei Català de la Salut i Silvia Mirete, directora de la Residència Vila-seca del Grup Mutuam.
Raquel Jódar, fisioterapeuta i coordinadora de l’eDCA, va explicar el funcionament de l’eDCA, els seus objectius i va presentar el seu equip, a qui va anar donant pas per explicar el treball que cadascun d’ells va dur a terme en el procés de neuroreabilitació del cas clínic que van presentar. Entre els ponents de l’equip, hi va participar el terapeuta ocupacional, Victor Vargas, la neuropsicòloga, Adela Mas, la logopeda Marina Micciola, la treballadora social Ariadna Piñol, i la metgessa del servei Pilar González.
Durant la segona part del webinar, i en format entrevista en directe, el pacient i la seva esposa, van explicar la seva experiència durant tot aquest procés, amb el suport i treball d’aquest equip especialitzat. La vivència i col·laboració de l’esposa del pacient en aquest procés de neurorehabilitació és una part molt important de la seva recuperació.
L’eDCA, ubicat a l’interior de la Residència Vila-seca en funcionament des del 2017, dona cobertura a la Regió Sanitària del Camp de Tarragona, i va néixer de la necessitat de donar continuïtat assistencial, oferint suport ocupacional i psicosocial als pacients amb dany cerebral i rehabilitació neurològica, un cop donats d’alta d’un procés d’internament hospitalari, sociosanitari o d’un servei especialitzat.
Víctor Vargas, terapeuta ocupacional de l’equip de suport psicològic i rehabilitador del pacient amb dany cerebral adquirit (eDCA) de la Residència Vila-seca, va fer una xerrada sobre telerehabilitació, teràpies intensives i ús de noves tecnologies en el marc del webinar ‘L’eDCA i el dany cerebral adquirit’.
Quan la pandèmia ens va obligar a tancar les portes de l’eDCA, va sorgir una gran preocupació entre l’equip professional. No només per no poder donar continuïtat al servei in situ a uns pacients que necessiten molta atenció, sinó també perquè com podíem aconseguir el feedback del tractament que els i les pacients feien des de casa. Des d’un principi, els trucàvem per telèfon i els demanàvem que ens enviessin vídeos per poder fer-ne el seguiment, però teníem el neguit de si estàvem fent suficient. Llavors va ser quan ens vam plantejar realment la qüestió de la telehehabilitació. Es tracta d’un concepte que per a molts professionals ja estava en l’imaginari de la nostra pràctica però va ser realment aquest el moment de posar-lo sobre la taula i veure quins beneficis ens podia aportar.
La telerehabilitació respon a l’ús de diferents tipus de tecnologies de la telecomunicació – com aplicacions per a mòbils, programes informàtics o ulleres de realitat virtual- aplicades a la biomedicina. Des de l’eDCA, creiem que aporta un valor afegit a la rehabilitació del pacient amb dany cerebral adquirit amb una perspectiva de futur molt clara. Entre els beneficis que ofereix, en podem destacar el fet que permet prescriure activitats i exercicis des d’un abordatge més ampli o que obtenim millors resultats en el mateix temps de tractament, ja que es combina el treball in situ al centre amb el treball en el domicili del pacient. Amb la telerehabilitació el pacient pot treballar tant els dèficits motors com els cognitius des de casa i els professionals podem disposar d’informació de quan fa les activitats, quina quantitat en fa i els resultats que n’obté, millorant així l’adherència al tractament.
Abans d’incorporar el concepte de telerehabilitació al servei, fèiem 3 hores de teràpia ocupacional setmanal. És a dir, 48 hores en 4 mesos, el tractament màxim que oferim a l’eDCA. Després d’incorporar-la, n’estem fent 10. És a dir, 160 en 4 mesos. Aquí s’hi haurien de sumar la resta de teràpies. L’evidència científica sobre teràpies de rehabilitació ens diu que és important que aquesta sigui intensa, repetitiva, que hi hagi un entorn enriquit que ofereixi al pacient oportunitats de posar-se a prova i, sobretot, que sigui reptadora, motivant, significativa i amb exercicis atractius.
Un terme important en relació a les teràpies intensives en neurorehabilitació és el de la neuroplasticitat, entesa com la capacitat del cervell per reorganitzar-se després d’una lesió i, d’aquesta manera, compensar àrees que han patit una lesió. La neurorehabilitació intensiva juga un paper decisiu per influenciar de manera positiva en aquesta reorganització i aconseguir estimular i fer canvis plàstics reals en la funció i l’activitat a través de la motivació i el monitoratge adequat. Per a això, cal preparar entrenaments individuals, variats i adaptats amb un alt nombre de repeticions conjuntament a l’entrenament de la força i a un repte just. Aquesta és la clau per aconseguir millorar la funcionalitat.
Amb això en ment i donada la situació de tancament, vam començar un procés de recerca, en col·laboració amb altres professionals, per esbrinar quines eines tecnològiques existien al mercat que complissin amb els objectius de facilitar el nostre treball com a terapeutes, de proveir als pacients de material aplicable a domicili i que fossin d’utilització fàcil i econòmiques. Buscàvem, també, que fossin eines que ens oferissin un feedback que ens permetés monitoritzar els pacients i poder utilitzar les dades de resultats per a investigació.
Una de les que vam trobar i estem utilitzant és la tecnologia ‘ReHand’, una aplicació per a tauletes que permet treballar la rehabilitació de la mà, el canell i els dits amb pacients amb patologies traumatològiques i neurològiques de les extremitats superiors. Cada exercici és personalitzat i es poden extreure resultats de l’evolució dels objectius. S’ha demostrat que el treball d’exercici sobre pantalles tàctils correctament guiats per terapeutes produeix canvis a nivell cerebral i espinal, accelerant la recuperació.
Una de les eines que utilitzàvem habitualment és el Mirror therapy, un exercici que, un cop els pacients aprenen amb el terapeuta, poden fer sols a casa, però que requereix d’un mínim nivell cognitiu. Buscant una alternativa que rebaixés la dificultat cognitiva, vam descobrir ‘Mirror therapy VR’. Es tracta d’una aplicació de mòbil que es pot descarregar per tan sols 1 euro i que cal complementar amb unes ulleres de realitat virtual. L’activitat s’ha d’assajar prèviament amb el terapeuta, però després el pacient la pot portar a terme en el seu domicili. Amb les ulleres i el mòbil podem veure la funció i el moviment en temps real que voldríem veure amb el mirall. Els exercicis a realitzar són moviments de mans simples i repetitius i l’objectiu és ajudar a recuperar les habilitats motores, reduir les alteracions sensorials i/o perceptives i abordar el dolor de les extremitats superiors.
El programa NeuroUP2 l’hem fet servir des de l’inici del servei. Es tracta d’una plataforma neuropsicològica per a la rehabilitació i estimulació cognitiva que utilitzem fonamentalment el logopeda, la neuropsicòloga i el terapeuta ocupacional. A causa de la pandèmia, vam decidir incorporar una extensió d’aquest programa, el NeuroUP2GO, perquè els pacients poguessin treballar des del domicili. Consta de molts materials i recursos per dissenyar les sessions i permet guardar els resultats dels pacients de manera ordenada. La informació s’allotja en una web a la qual el professional pot accedir des de qualsevol lloc. Des d’allà pot planificar els exercicis i adaptar-los en qualsevol moment a les necessitats del pacient.
A banda d’aquestes eines, hem portat a terme un projecte amb una estudiant d’Enginyeria en Disseny Industrial de la Universitat Politècnica de Barcelona, Fiona Vives, que es va posar en contacte amb nosaltres quan estàvem en ple procés d’investigació perquè volia que el seu Treball de Final de Grau servís per ajudar-nos. Un dels problemes amb què ens trobem és que cada pacient imagina d’una manera diferent i que els processos cognitius de vegades també afecten a aquesta tasca. Per això, vam voler crear una app per treballar la imatgeria motora, que permetés als pacients la tasca d’imaginar o observar un moviment enfocat principalment a les tasques de la vida diària. Cojuntament amb la Fiona, vam crear i animar una mà virtual i una ampolla per emular el moviment d’agafar i deixar anar i vam adaptar el prototip per poder-lo fer servir amb una tauleta i les ulleres de realitat virtual. Estem obtenint molt bons resultats amb aquesta eina i ja l’estem utilitzant per iniciar un nou projecte d’investigació.
Si una cosa ha quedat clara arran d’aquesta inesperada experiència que hem viscut és que l’eDCA continua investigant i formant-se per atendre amb la màxima qualitat assistencial els i les pacients amb dany cerebral adquirit i les seves famílies.
El passat dimarts 22 de juny, l’Equip eDCA (Equip de suport al Dany Cerebral Adquirit) que gestiona el Grup Mutuam, va celebrar un webinar per explicar als 181 professionals inscrits el present i el futur del suport psicològic i rehabilitador a pacients i famílies afectades per un dany cerebral adquirit, en la seva transició al domicili..
Els assistents al webinar procedents de l’àmbit de la teràpia ocupacional, fisioteràpia, psicologia, treball social, infermeria i medicina, van conèixer de primera mà l’origen d’aquest servei d’assistència pública, els professionals que se’n fan càrrec i el futur dels pacients i famílies a qui atenen.
L’eDCA, ubicat a l’interior de la Residència Vila-seca en funcionament des del 2017, dona cobertura a la Regió Sanitària del Camp de Tarragona, i va néixer de la necessitat de donar continuïtat assistencial, oferint suport ocupacional i psicosocial als pacients amb dany cerebral i rehabilitació neurològica, un cop donats d’alta d’un procés d’internament hospitalari, sociosanitari o d’un servei especialitzat.
El webinar va ser presentat per Xabier Ansa, Cap de la Unitat de Planificació de la Regió Sanitària del Camp de Tarragona del Servei Català de la Salut i Silvia Mirete, directora de la Residència Vila-seca del Grup Mutuam.
Montserrat Orpinell, coordinadora de l’eDCA i fisioterapeuta, va explicar el funcionament de l’eDCA, els seus objectius, va presentar al seu equip i va donar pas a la intervenció del terapeuta ocupacional de l’eDCAVictor Vargas, entorn el present més immediat de l’eDCA, després de la pandèmia, i la inclusió de la tele-rehabilitació, les teràpies intensives i les noves tecnologies a partir d’ara, en la recuperació de pacients i famílies en l’àmbit del Dany Cerebral Adquirit.
Durant la segona part del webinar, dos pacients d’aquest servei eDCA, van aportar el seu testimoni en lo referent a la seva rehabilitació amb el suport i treball d’aquest equip especialitzat, així com també es va poder escoltar la experiència d’un familiar en aquest procés de rehabilitació, que també dona suport a les famílies, una part molt important en la millora dels pacients.
Els professionals de l’equip eDCA liderats per Montserrat Orpinell, fisioterapeuta i coordinadora, Victor Vargas, terapeuta ocupacional, Adela Mas, neuropsicòloga, juntament amb la directora de la Residència Vila-seca on està ubicat aquest servei, Silvia Mirete, fa temps que tenien la inquietud de donar més visibilitat a la feina que l’eDCA fa a diari amb pacients i famílies afectats pel Dany Cerebral Adquirit.
La pandèmia ha suposat un abans i després en la prestació del servei de suport al Dany Cerebral Adquirit, com ha succeït en molts àmbits, i en aquest Webinar ens explicaran com s’han re-inventat amb la irrupció de la COVID19, com van haver d’integrar la tele-rehabilitació, les noves tecnologies i les teràpies intensives, i com avui forma part de la seva feina i de dia a dia de les persones afectades.
Ens aproparan a aquesta nova manera de treballar la rehabilitació i el suport psicològic, amb la participació de tres testimonis – 2 pacients i un familiar – a la segona part del webinar, d’una hora de duració. Donarà la benvinguda al Webinar, Xabier Ansa, Cap de la Unitat de Planificació de la Regió Sanitària Camp de Tarragona del Catsalut (Generalitat de Catalunya)
93 380 09 70