Arxius de trastorns mentals

L’expressió de la malaltia mental en les persones grans

Published on desembre 21, 2022

Víctor Pérez, a la Jornada Sociosanitària

Víctor Pérez, metge psiquiatre i cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar, va ser un dels ponents principals de la 17a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. En una edició de la trobada dedicada a la salut mental i l’envelliment, va aportar-hi la seva visió des de la psicogeriatria i les neurociències.

Abans de parlar de la salut mental i les persones grans, hem de començar per contextualitzar què és l’envelliment. Quan parlem de vellesa ens referim a un estat que condueix a la declinació fisiològica progressiva de l’eficàcia biològica de tots els sistemes de l’organisme humà. Parlem d’un procés genèticament determinat per un rellotge biològic que marca el seu compàs inexorablement.

Des de la salut mental, hi ha hagut diferents visions sobre l’envelliment. Hi ha psicòlegs que parlen de com canvia la personalitat i la manera de respondre nous reptes en fer-nos grans. En aquest sentit, assenyalen que l’ésser humà pot quedar entre dues situacions antagòniques. D’una banda, hi ha persones convençudes que han complert les seves possibilitats i accepten les limitacions, inclosa la mort, amb una actitud sàvia i serena. De l’altra, hi ha persones desesperançades, que se senten molt insatisfetes i que experimenten l’envelliment amb infelicitat, depressió, angoixa o ràbia, i amb una actitud d’amargor.

Característiques de l’envelliment

La primera cosa que hem de tenir clara és que l’envelliment no és una malaltia. Ens trobem que hi ha una gran dificultat per establir els límits de la vellesa i, alhora, unes diferències individuals tremendes. Un altre tret que caracteritza les persones grans és que pateixen un gran impacte de les malalties, especialment de les cròniques. En general, hi ha una expectativa social sobre aquesta etapa de la vida que cal anar adaptant a la realitat. A banda d’aquests aspectes generals, hem de tenir present que l’envelliment té efectes com els canvis somàtics, les limitacions sensorials, l’estrès psicològic, les malalties psiquiàtriques i somàtiques i la pèrdua funcional.

Les persones grans constitueixen el grup de població més heterogeni i divers. De fet, difereixen dramàticament quant a salut mental i física, però també pel que fa a les capacitats funcionals, les xarxes socials, les creences i la riquesa. En concret, si hi ha un factor que és determinant en totes les malalties mentals és l’estatus socioeconòmic, i ho és per a la salut, però també per a la forma en què les persones afronten les limitacions de la vellesa.

Evolució de la salut mental en persones grans

La immensa majoria de malalties mentals no desapareixen en la vellesa. Per exemple, si ens fixem en l’evolució de l’esquizofrènia, que es pot extrapolar a la majoria de patologies, hi ha un període premòrbid d’uns 10-15 anys, seguit d’un de prodròmic. Llavors, comencen els brots psicòtics, que molt sovint requereixen ingrés hospitalari i, després de 3 o 4 brots, generalment les persones s’estabilitzen, deixen de tenir tanta simptomatologia i els disminueix la impulsivitat. Així doncs, com que, a partir dels 65 anys, els trastorns que més limiten la integració d’aquestes persones en la societat desapareixen o disminueixen, la gran majoria poden fer una vida adaptativa sense els problemes conductuals que tenien de més joves.

L’evolució d’altres patologies, com el trastorn obsessiu-compulsiu o el trastorn límit de la personalitat, és similar. Amb la disminució de la impulsivitat que es produeix a mesura que les persones es fan grans, molts dels problemes que tenien s’esvaeixen. De fet, a partir dels 40-50 anys, moltes d’elles deixen de complir els criteris d’aquestes malalties i són diagnosticats d’altres patologies.

Depressió i demència, grans protagonistes

Les dues patologies que requereixen més atenció dels experts en salut mental en la gent gran són la depressió i la demència. Respecte a la primera, s’estima que entre un 2 i un 5 per cent de la població gran pateix trastorn depressiu major i que al voltant d’un 10 per cent presenta simptomatologia depressiva sense arribar a complir els criteris de depressió major. Aquests percentatges augmenten de forma considerable en l’entorn hospitalari i, encara més, en les residències geriàtriques.

La depressió és una malaltia complexa, que té factors genètics i factors relacionats amb les experiències primàries en la vida i amb alguns esdeveniments vitals. Quan l’abordem en persones grans, hi ha un seguit de qüestions que hem de tenir en compte. Primerament, cal diferenciar de forma molt clara una depressió del que són les conseqüències de l’envelliment normal. Després, hem de distingir una depressió menor, amb menys símptomes, menys duradors i més atenuats, d’una depressió major.

Importància d’episodis previs

Habitualment, fem també una distinció entre les persones que ja han tingut depressió en períodes previs -l’evolució de la qual sol ser molt similar a la d’aquests episodis- i les que comencen a tenir episodis depressius més enllà dels 60 anys. Aquestes es caracteritzen per una menor incidència familiar i pel fet que s’observen amb més freqüència anomalies en les ressonàncies magnètiques. A més, el curs clínic és més tòrpid, hi ha una baixa consciència de la malaltia i una major presència de dificultats cognitives.

Els factors de risc associats a la depressió en persones grans són: els episodis depressius previs, el sexe femení, viure sol o sola, un nivell educatiu baix, la presència d’una malaltia física discapacitant o de dolor crònic, haver patit esdeveniments vitals negatius, trobar-se en situació de dol i disposar d’un suport social pobre. Així mateix, cal esmentar que l’edat avan çada és un factor de risc per al suïcidi consumat en persones amb depressió. Dit d’una altra manera, les temptatives de suïcidi de les persones grans són molt més greus que les de les joves.

Pautes específiques per al pacient gran

A l’hora de tractar la depressió en aquests pacients grans hi ha algunes pautes fonamentals. Així, tot i que disposem de fàrmacs molt eficaços, amb aquest segment de la població és essencial que, a l’hora de prescriure’ls, procurem no complicar-los la vida amb una pauta terapèutica complexa, perquè la majoria ja prenen molts medicaments. A més, hem de comptar amb l’ajuda de les persones cuidadores i també intentar buscar opcions que generin canvis ràpids perquè és el que farà que els pacients acabin responent al tractament antidepressiu. Per últim, s’ha d’anar amb molt de compte amb els efectes secundaris.

Així mateix, és molt important amb les persones grans utilitzar intervencions no farmacològiques. En aquest sentit, les teràpies conductuals i cognitivo-conductuals són efectives per al tractament de la depressió, com també ho és afavorir que tinguin un ambient estimulador i activitat social i que portin a terme tasques intel·lectuals. Un altre aspecte que cal tenir en compte és que molt sovint els símptomes depressius en persones grans acompanyen una demència.

Deteriorament cognitiu

Com ja hem dit, la segona problemàtica de les persones grans que més ha centrat l’atenció del nostre àmbit d’expertesa és l’aparició del deteriorament cognitiu lleu o la simptomatologia pròpia de l’Alzheimer. Quan apareixen aquests quadres, abans que res, és necessari fer un diagnòstic diferencial amb altres malalties mentals i també descartar que hi hagi un abús de substàncies, especialment de d’alcohol. Tanmateix, el més problemàtic és diferenciar la demència d’un declivi cognitiu associat a l’edat. Tot i que tenim biomarcadors molt eficaços, aquests s’endarrereixen més del que seria desitjable.

El declivi cognitiu significatiu ve parcialment determinat pel nivell previ de funcionament cognitiu de la persona -el que anomenem ‘reserva cerebral’- i per la interacció de factors que afecten el funcionament intel·lectual. Val la pena assenyalar que, amb l’edat, hi ha unes zones del cervell que disminueixen la seva funció, però també n’hi ha que l’augmenten i que, en persones grans que no tenen un diagnòstic de deteriorament cognitiu, el cervell continua sent dinàmic, un òrgan en canvi permanent. Això ens permet tenir una estratègia terapèutica molt útil basada en la pràctica d’activitats mentals. Sí que és important evitar les distraccions i tot allò que té a veure amb l’ansietat.

Trastorns cognitius diferents

D’acord amb el DSM 5, quan parlem de demència ens referim a un trastorn neurocognitiu major mentre que quan parlem de deteriorament cognitiu lleu ens referim a un trastorn neurocognitiu menor. En aquest darrer cas, encara que apareguin trastorns conductuals, aquests no impedeixen la funcionalitat normal. Pel que fa a la demència, tot i que les diverses tipologies tenes característiques diferents, la funcionalitat de totes elles és similar. En l’inici, hi ha un deteriorament cognitiu però encara es manté una certa autonomia. A partir d’un punt d’evolució de la demència, aquesta cau de forma important i, posteriorment, hi ha un deteriorament generalitzat de la motilitat.

El tractament que fem de la demència és fonamentalment sintomàtic. És molt freqüent que les persones que la pateixen tinguin deliris i al·lucinacions. Hi ha alguns pocs quadres de mania, que comencen de forma tardana i, més freqüentment, depressió. A banda d’això, hi ha canvis en la personalitat. En particular, en fases avançades o en situació de malestar, poden aparèixer quadres agressivitat i hostilitat, així com de vagabundeig.

El futur de la demència

Vist tot això, m’agradaria acabar amb una dada positiva. Tot i que l’envelliment de la població ens feia pensar que viuríem una epidèmia de demència, les dades dels països occidentals demostren que en les darreres cohorts es detecta una disminució del 10-20% en la prevalença. Atès que un 40 per cent dels factors de risc de demència probablement els podríem millorar a nivell de salut pública, en el futur se’n podria seguir reduint la incidència. Entre aquests, hi ha el nivell de formació, però també la sordesa o els esdeveniments traumàtics, la hipertensió, l’alcohol, l’obesitat…

En resum, quan abordem la qüestió de la salut mental en les persones grans, cal que recordem que aquests constitueixen el grup més heterogeni de població i que és fonamental l’avaluació individual i de context per interpretar els símptomes que aquestes persones puguin tenir. Així mateix, hem de tenir present que la depressió és el trastorn mental més freqüent en aquest segment de la població i que el deteriorament cognitiu pot prevenir-se en un percentatge elevat.

Víctor Pérez

Cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar i professor de la Universitat Pompeu Fabra i de Cibersam.

Podeu veure al nostre canal de Youtube la gravació de la ponència de Víctor Pérez.

Inscripcions obertes: ‘La salut mental i l’envelliment’ centren l’atenció de la 17a jornada sociosanitària

Updated on octubre 14, 2022

En format WEBINAR i sota el títol ” La salut mental i l’envelliment “, la Fundació Mutuam Conviure organitza el 22 de novembre, de 10 a 12.30h, aquesta jornada webinar, consolidada com un espai d’actualització de coneixements i formació continuada per als professionals del sector sociosanitari.

Aquesta edició posa la mirada en l’abordatge dels trastorns mentals lligats a l’envelliment, anomenats trastorns psicogeriàtrics, i els trastorns de conducta vinculats als processos de deteriorament cognitiu. Avui, la millora de les condicions i l’increment de l’esperança de vida provoquen l’augment de persones grans (diagnosticades o no amb trastorn mental), que arribaran a edats avançades amb la seva malaltia activa i que caldrà tractar amb estratègies assistencials diferents.

Grans professionals d’aquest àmbit com Víctor Pérez, metge psiquiatre i cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar i Joan Vegué, metge psiquiatre i director del Pla Director de Salut Mental i Addiccions (PdSMiA) del Departament de Salut, amb les seves ponències, i ja en taula rodona, Anna Olivé, metgessa psicogeriatria de l’Hospital Mare de Déu de la Mercè (Germanes Hospitalàries), Montse Perelló, metgessa internista, coordinadora mèdica i responsable de la Unitat de Trastorns de Conducta del Centre Assistencial Mutuam Collserola (Grup Mutuam) i Manuel Sánchez, metge psiquiatre, cap de servei de Psicogeriatria de l’ Hospital Sagrat Cor de Martorell, amb la seva experiència, contribuiran plegats a oferir una bona perspectiva i visió de futur, dels trastorns mentals en la nostra població envellida.

Podeu accedir al programa sencer i fer la inscripció gratuita al webinar aquí.

Llar-residència La Sardana: preparant les persones amb problemes de salut mental per a la vida autònoma

Published on juny 21, 2022

La Llar-residència La Sardana de Mutuam Manresa és un servei d’acolliment residencial per a persones amb diagnòstic de trastorn mental greu de llarga evolució. L’estada que hi fan pot ser temporal o permanent, i s’hi ofereix una assistència integral per tal que hi puguin desenvolupar les activitats de la vida diària. Podem dir que és un recurs pont entre la institucionalització i altres recursos com els pisos tutelats. El que fem a la Llar-residència és un entrenament perquè les persones aconsegueixin un nivell d’autonomia òptim en totes les àrees de la vida diària: la higiene, el maneig de diners, l’automedicació, etc.

L’objectiu del recurs és que les persones usuàries puguin viure amb total independència, o bé, en un habitatge tutelat, o bé, en un pis normalitzat, i que l’estada al nostre centre sigui temporal. Tanmateix, a causa de la falta d’habitatges tutelats i d’altres recursos residencials específics per persones amb malaltia mental, els usuaris i usuàries envelleixen a la llar residència i això fa que ens haguem d’adaptar contínuament a la dinàmica que necessiten.

La majoria de les persones usuàries (el 71%) tenen un diagnòstic d’esquizofrènia, però també ens trobem amb persones amb diagnòstic de trastorn bipolar o trastorn esquizoafectiu amb alguna comorbiditat (com ara trastorn de la personalitat). En aquest recurs disposem de 60 places, de les quals 50 són públiques i 10 privades. Aquestes últimes es van crear a causa de la falta de recursos públics per a persones de menys de 65 anys que tenen una patologia mental i algun grau de dependència, física o psicològica.

Accés i objectius

Per accedir a les places públiques, les persones han de ser menors de 65 anys en el moment de l’accés, tenir residència a Catalunya i un diagnòstic de trastorn mental greu, però no poden necessitar atenció sanitària continuada. En canvi, en el cas de les places privades, sí que es poden atendre diferents necessitats sanitàries. Per accedir-hi, la persona ha de passar per tres valoracions. La valoració d’aquestes sol·licituds d’accés la fan la psicòloga, la treballadora social i el psiquiatre per tal de decidir si el recurs és adient a la situació de la persona. Tots els ingressos són voluntaris i es fa molt incís en aquest aspecte durant les valoracions.

Els principals objectius de la Llar-residència són, entre d’altres: oferir allotjament i garantir la cobertura de les necessitats bàsiques; treballar per aconseguir l’autonomia màxima de les persones; facilitar la integració a la comunitat; potenciar i mantenir els vincles familiars i afectius; i prevenir el deteriorament produït per la cronicitat. El nostre treball està basat en el model d’Atenció Centrada en la Persona, que té com a prioritat conèixer a la persona atesa: qui és, quina és la seva història de vida i quins són els seus gustos i preferències per tal de garantir una intervenció individualitzada adaptada a les seves necessitats, en la qual la persona tria activament sobre aquest pla i els professionals ens allunyem d’un model paternalista.

Un treball integral i centrat en la persona

Des de la Llar-residència treballem conjuntament amb la persona per intervenir d’una manera òptima i individualitzada en les àrees de la seva vida per aconseguir la màxima autonomia possible. És important treballar conjuntament ja que, tal i com s’esmenta anteriorment, la major part de les persones tenen un diagnòstic d’esquizofrènia; això no només implica simptomatologia positiva (al·lucinacions i/o deliris) en fase aguda, sinó que s’acompanya de la simptomatologia negativa (manca de motivació, falta d’energia, dificultats per sentir plaer en realitzar activitats, aïllament social, dificultats en la presa de decisions, etc.) que és molt incapacitant per a la persona i no apareix únicament en fase de descompensació psiquiàtrica. Per tant, totes les decisions que es prenguin en el seu pla han d’estar consensuades amb la persona sobre la qual farem la intervenció i se l’ha de motivar per poder-ho portar a terme amb uns mínims d’èxit.

Una de les àrees en què intervenim és la de les activitats de la vida diària. Per a aquesta àrea, és imprescindible el paper que desenvolupen les monitores, ja que són les que passen tot el dia al costat de les persones que viuen al centre. Quan una persona arriba al centre se li assigna una monitora que serà la seva referent. Aquesta farà la supervisió del nivell d’autonomia que té la persona en activitats com ara tenir cura de la higiene personal, l’ordre de l’habitació i l’armari, etc. En cas de necessitar ajuda, la monitora serà qui li ensenyarà a fer aquestes activitats correctament i, posteriorment, farà seguiment del nivell d’autonomia assolit. A mesura que es va supervisant i practicant, es genera un hàbit i és aquest el que la monitora supervisarà. És interessant assenyalar que, per tal de trencar amb la percepció de la institucionalització, es va decidir que les monitores no anessin vestides amb la roba blanca sanitària habitual en hospitals i tinguessin roba alternativa a aquesta.

Una altra de les àrees en què intervenim és la presa de medicació. Hi ha persones que en arribar al centre fan automedicació amb bona consciència de la malaltia i les conseqüències de no prendre la medicació. En aquests casos, respectem l’automedicació i la monitora fa supervisió setmanalment. En el cas d’aquelles persones que no tenen l’hàbit de prendre la medicació de manera autònoma, la subministren les monitores. Per tal de millorar l’autonomia en la presa de la medicació treballem principalment la consciència de malaltia i les conseqüències de no medicar-se. Així mateix, un metge especialitzat en psiquiatria ve cada setmana al centre per visitar a qui consideri que ho necessita.

L’àrea d’administració econòmica és també d’alta importància per fer intervenció. Hi ha persones que s’administren molt bé de forma autònoma, però amb les persones que tenen més dificultats i tenen risc de malbaratament dels diners fem pactes econòmics. S’analitza des de l’inici quines possibilitats tenen amb els seus ingressos mensuals, les despeses fixes i se’ls lliura la resta en petites quantitats diàriament. Quan la persona s’està administrant de forma correcta podem considerar fer un canvi de pacte, com, per exemple, que cobri més quantitat en períodes de temps més espaiats o valorar tornar a pactes anteriors.

Saber mantenir una llar

Com s’ha esmentat amb anterioritat, un dels objectius principals és poder viure a un habitatge tutelat. Per tant, és imprescindible que aprenguin les tasques per tal de mantenir una llar en bones condicions. Arran de la simptomatologia negativa, és fonamental treballar aquesta àrea per tal de garantir al màxim el benestar de la persona en un entorn cuidat per ella i evitar el risc de precarietat. Nosaltres els marquem unes rutines: a cada persona se li assigna una tasca diferent que realitzen durant un mes. Passat aquest mes, la tasca es canvia. Les tasques, entre d’altres, són aquelles que comporten les bones condicions del menjador (escombrar, fregar, parar taula, desparar taula, repartir aigua i pa, etc.), tenir cura del pati, neteja dels cendrers, etc.

Durant tot el procés, també treballem per la millora de les habilitats socials i la convivència amb les persones que viuen a la llar i oferim un espai on compartir i treballar el deteriorament cognitiu, que sol aparèixer com a conseqüència de l’evolució i cronicitat de la malaltia. Això es treballa a partir de tallers que s’imparteixen internament amb un ampli ventall de possibilitats (càlcul, memòria, premsa, tertúlia, zumba, entre d’altres).

Una àrea imprescindible d’intervenció són les relacions afectives amb les famílies i/o persones de referència. Actuem com a mediadors en les relacions entre la persona que viu a la llar-residència i els seus familiars. Sovint, les persones residents tenen unes expectatives en relació al contacte i visites amb els familiars diferents a les que necessita i/o volen les famílies. Per això, primer de tot, treballem amb el vincle de les famílies i obtenim informació de la relació que tenen i els límits que necessiten quant a les visites, contacte amb professionals, etc., per tal que el vincle es mantingui i sigui el més sa possible. En ocasions, hem de posar límits per vincles en els quals existeix un risc elevat per a la persona a la qual atenem. Per exemple, quan la presa de medicació no es manté en sortides amb la família.

Una altra de les àrees que treballem són les activitats comunitàries, és a dir, les que ens proposen des de l’Ajuntament i altres recursos per al col·lectiu de salut mental. A l’assemblea setmanal que fem al centre amb totes les persones que conformen La Sardana, expliquem totes les propostes que han arribat i veiem qui s’hi vol vincular. Nosaltres les motivem molt a participar, perquè són molt beneficioses i els permeten sortir de la Llar-residència i relacionar-se amb altres persones.

Per últim, intervenim en l’àrea de gestió de l’ocupació i el temps d’oci. Sempre intentem fer activitats que els puguin agradar fora del centre, com per exemple excursions. L’objectiu és que les generalitzin en la seva vida diària i que de manera autònoma les vulguin repetir. Així les motivem que en el seu temps lliure puguin fer alguna activitat d’oci en comptes de quedar-se al centre. Un exemple d’aquestes activitats és el voluntariat que està fent una persona usuària a les dutxes socials de Manresa dos cops per setmana. La idea, en definitiva, és que tornin a connectar amb el plaer de fer coses.

Montse Camprubí

Directora del Centre Residencial Mutuam Manresa