L’EPAC del Grup Mutuam: l’abordatge del dolor des de la vessant emocional

EPAC Mutuam Girona

El dolor és quelcom que acompanya l’ésser humà des del seu origen i ha despertat en ell la necessitat d’alleugerir-lo apel·lant a totes les formes i recursos de què ha disposat al llarg del temps.
En parlar de dolor, hi ha una tendència generalitzada a associar-lo a una o diverses parts del cos i a una interferència negativa en les seves funcions. L’Associació Internacional per a l’Estudi del Dolor defineix el dolor com: «Una experiència sensorial i emocional desagradable, associada a una lesió tissular real o potencial o inclús descrita en termes que evoquen una lesió d’aquesta índole».
La queixa que expressa el o la pacient està referida al dolor real, que sovint l’invalida significativament en la seva vida diària, encara que no sempre existeix una lesió física o traumàtica que en sigui responsable. L’ambigüitat respecte d’on és el dolor es fa evident i el seu tractament ha d’abordar-se de manera integral.

L’experiència emocional dolorosa és expressada a través del cos, que parla mitjançant símptomes. Podem, doncs, comprendre la importància que té considerar el paper que juga l’estat emocional de la persona i la necessitat de considerar el factor psíquic en el seu tractament.
Quan el dolor físic irromp, sorgeix l’interrogant sobre què passa o quina n’és la causa. Quan la resposta es demora, sense l’alleujament corresponent, és factible que s’instal·li la incertesa, que acompanya el subjecte en la cerca de resposta. Parlem d’una incertesa davant la falta de significant que posi nom, que aclareixi quina és la malaltia que s’expressa mitjançant dels símptomes.

A partir d’aquí, es desencadenen accions singulars, des de tractar de posar-hi remei d’acord amb experiències anteriors que guarden alguna similitud amb l’actual a la cerca d’informació, de consells, o bé, de la veu del metge, que s’espera que aporti llum al problema. Si aquest últim pot posar nom a la malaltia, dóna una resposta a l’interrogant, en alguns pacients sol produir un «saber» que tranquil·litza i, en el millor dels casos, obre pas a la cura, mitjançant tractaments indicats, sense grans conseqüències. Però aquest alleujament és transitori, especialment quan persisteix en el temps i la malaltia es converteix en crònica. La temporalitat de la malaltia la resignifica amb el terme ‘crònic’ i, a la vegada, la redimensiona de manera singular per a cada subjecte, ara malalt.

L’òrgan posa veu al silenci, s’imposa mitjançant el dolor físic, i aquest s’enllaça amb el dolor psíquic, que de manera conscient o no afecta l’estabilitat emocional de qui el pateix. La intervenció del psicòleg/oga en aquest procés és de suma importància, perquè contribueix a abordar el seu tractament des de l’afectació emocional que provoquen els símptomes físics, facilita alleugerir l’ansietat que produeix el dolor i la incertesa, ajuda a atenuar els símptomes físics associats i acompanya en el procés de reelaboració de la malaltia evitant un major patiment.

Atenent aquesta necessitat, fa més de quatre anys que l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona va decidir apostar per la creació de l’EPAC, l’Equip Psicològic d’Atenció a la Cronicitat, format per set psicòlogues.

Nora Gladis Cavarischia

Psicòloga de l’EPAC

Armengol: ‘La majoria de dolors no serveixen per a res’

Rogeli Armengol a la 1a JSS

El doctor Rogeli Armengol, psiquiatre, psicoterapeuta i metge jubilat, va intervenir en la 12a Jornada Sociosanitària amb una ponència titulada “Dolor mental: una mirada mèdica i antropològica del dolor”. L’acte, organitzat per la Fundació Mutuam Conviure, va tenir lloc al Col·legi de Metges de Barcelona.

El doctor Rogeli Armengol va voler oferir als assistents a la 12a Jornada Sociosanitària una mirada panoràmica sobre els diferents tipus de dolor que hi ha a la vida i va convertir la seva intervenció en un al·legat contra el patiment, el tema que centrava aquesta edició de la consolidada trobada de la Fundació Mutuam Conviure. ‘Som enemics del dolor i l’hem de combatre, no només perquè no ens agrada, sinó perquè la majoria de dolors no serveixen per a res’, va afirmar el ponent a l’inici de la seva exposició. Va assegurar que ‘la naturalesa no és sàvia, sinó que és el que és’, i ho va justificar explicant que només el dolor referit al moviment ens resulta útil. En canvi, va dir, no ho és el dolor visceral, que no ens serveix d’avís ni ens beneficia. ‘De vegades, es diu que el dolor ens serveix per avisar-nos i anar al metge, però no es té en compte que durant mil·lennis els sanadors, encara no metges, no podien fer res per tractar una perforació gàstrica o un còlic nefrític’, va explicar. Així mateix, va assenyalar que molts trastorns que ens poden portar a la mort o a una invalidesa no són dolorosos, com podria ser l’excés de colesterol. ‘No li va servir a l’humà primitiu i no ens serveix tampoc a nosaltres més que per anar al metge’, va sentenciar Armengol sobre el dolor.

El doctor va subratllar que la sensibilitat al dolor és variable i que això cal tenir-ho en compte en el bon exercici de la Medicina. Va precisar, a més, que els metges no poden prendre’s a ells mateixos com a models a l’hora de valorar el dolor d’un malalt. En aquest combat contra el sofriment, Armengol va afirmar que no hi ha necessitat d’utilitzar paraules diferents per al dolor referit al cos i el referit a la ment. Respecte als dolors mentals, va dir, el pronòstic i el diagnòstic són fonamentals en l’exercici de la pràctica mèdica. ‘El pacient no sap si un determinat dolor o trastorn pot ser greu, invalidant o mortal’, va recordar, tot afegint que el malat sempre té molta por i aquesta el fa patir, i que ha de ser el metge qui la dilueixi afinant el diagnòstic.

Armengol va llistar com a dolors mentals l’angoixa, la por, el pesar, l’amargor, la tristesa, l’abúlia aclaparadora, l’apatia, el tedi i els causats per l’ofensa a la pròpia dignitat, la soledat, la deslleialtat, la infidelitat o la injustícia. Alguns d’aquests, va afirmar, estan relacionats amb trastorns mentals, mentre que d’altres tenen l’origen en trastorns personals o vitals. El ponent va recordar que l’angoixa és el símptoma destacat de l’ansietat i els trastorns fòbics, i que la tristesa, el pesar i l’abúlia són afeccions doloroses presents en els diferents tipus de depressió clínica, tot i que es poden patir alguns d’aquests dolors mentals sense que hi hagi depressió clínica. El psiquiatre va voler assenyalar que ‘quan parlem de depressió estem parlant, més que d’un trastorn mental, d’un trastorn vital’.

Armengol va destacar la importància d’una prescripció adequada de medicació i va mostrar-se en desacord amb ‘l’opinió que no admet medicar els dolors que ens pot ocasionar la vida, com si aquests dolors no poguessin ser tractats i millorar la situació de persones que poden arribar a patir molt’. ‘Per què no podem medicar una intensa situació de dol conseqüència d’una pèrdua?’, es preguntava el doctor, que va assegurar que una lleugera medicació antidepressiva pot ajudar molt en aquestes situacions, si la persona ho accepta. ‘En ocasions, la rigidesa o els fonamentalismes ens poden privar d’ajudar la gent’, va assegurar el ponent en relació als metges. I encara va afegir: ‘No negaré que hi ha un abús de medicació, però també hi ha professionals que tenen opinions exagerades contra la indústria farmacèutica que els impedeixen valorar els beneficis que pot reportar’.

El ponent també va tractar en la seva intervenció els dolors associats a la consciència moral. Va començar explicant que els sentiment sobre els quals aquesta reposa són el respecte, la compassió, el sentiment de vergonya i el sentiment de culpa. Va explicar que la vergonya, en la tradició religiosa, seria el dolor d’atrició, mentre que el sentiment de culpa seria el de contrició. La distribució d’aquests dolors morals i la intensitat quan s’activen, va afirmar, és molt diferent entre les persones. Així, va explicar que hi ha persones que quan infringeixen les normes o ocasionen danys o perjudicis senten vergonya però molt poc sentiment de culpa mentre que d’altres són propícies a sentir-se molt culpables. ‘Ara bé, el percentatge de persones que senten culpa i el dolor subsegüent no és gaire elevat’, va afirmar, i va afegir que, tot i que la vergonya és un sentiment important, perquè ens impedeix molt sovint infringir danys als altres, el sentiment de culpa és més consistent i humanitari perquè desenvolupa un sagrat respecte per la vida i per la voluntat de proïsme. ‘La naturalesa no és sàvia i no sempre estem d’acord amb ella perquè, no poques vegades, ens provoca dolors innecessaris i inútils, però en allò relatiu a la consciència moral, diria tot el contrari’, va afirmar Armengol. Tot seguit, va assenyalar que si la naturalesa ens hagués dotat de més quantitat i intensitat de sentiment de culpa, la convivència humana seria millor. ‘Els conflictes, les opressions, els perjudicis i els abusos serien molt menors si la majoria dels humans tinguessin un accés més fàcil al dolor de contrició’, va cloure el ponent.

El sofriment en la gent gran protagonitza una exitosa Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure

Públic assistent a la Jornada Sociosanitària

Gairebé 300 persones van assistir dimecres 15 de novembre a la 12a Jornada Sociosanitària organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, consolidant aquesta trobada de professionals de l’àmbit sanitari i social. L’acte, que va tenir lloc al Col·legi de Metges de Barcelona, va centrar-se en aquesta ocasió en el patiment físic i psíquic en la gent gran, amb dues ponències i una taula rodona amb un enfocament transversal, i va servir també per al lliurament dels Premis de Recerca de l’entitat.

Un autoretrat de la pintora Frida Khalo, en què aquesta apareix amb la columna vertebral trencada, va ser escollida com a imatge d’aquesta edició de la Jornada Sociosanitària. L’extraordinari dolor que va acompanyar tota la vida l’artista i que l’obra reflecteix va motivar aquesta decisió, tal i com va explicar Josep Ballester, director de l’Àrea Sanitària de Grup Mutuam, en la benvinguda a l’acte. Tot seguit, el neurofisiòleg de l’Hospital de Bellvitge, el doctor Jordi Montero, va impartir una ponència titulada ‘Fisiopatologia del Dolor Crònic’ en què va assenyalar la importància que tots els metges s’interessin per la neurociència, ja que “estudiar el ritme del cervell ens permet conèixer el llenguatge del sistema nerviós”. En relació al dolor crònic, va explicar que aquest no té perquè respondre a un dany present, sinó que pot ser el record d’un dolor intens que es va patir molt de temps enrere. Tanmateix, va defensar la veracitat d’aquest dolor i el respecte pel que sent el pacient, a qui s’ha d’ajudar tenint cura de les emocions i evitant un excés de medicalització.

Menys fàrmacs i més moviment

La segona ponència de la jornada la va impartir el doctor Jordi Carbonell, cap emèrit del Servei de Reumatologia del Parc de Salut Mar, que va abordar el ‘Tractament multidisciplinari del dolor’ a partir de dos casos concrets i ben propers però que exemplificaven perfectament una situació generalitzada, la de persones grans que pateixen dolors diversos, que prenen una gran quantitat de medicaments i que tenen una mobilitat i una autonomia limitada. El ponent va posar de manifest la dificultat per fer efectiu el tractament multidisciplinari a causa de la poca coordinació entre els diferents professionals sanitaris. Per tractar el dolor crònic, va assenyalar la diversitat d’opcions terapèutiques disponibles més enllà dels fàrmacs, com els tractaments físics, els ajuts tècnics, l’exercici o qualsevol altra eina que aporti benestar mental. Carbonell es va mostrar molt crític amb el que considera un ús excessiu dels medicaments amb aquest tipus de pacients i va subratllar la necessitat de racionalitzar la prescripció: “Jo no afegeixo un fàrmac sense retirar abans el que ha resultat ineficaç”.

Guanyadors Premis recerca 2017
Guanyadors Premis recerca 2017

Després de les dues ponències, es va celebrar el lliurament dels Premis de Recerca en Geriatria i Gerontologia clínica de la Fundació Mutuam Conviure corresponents a la seva 17a edició i dotats amb 6.000€ per a cada proposta guanyadora. En la categoria de professionals de tot Catalunya, el projecte escollit va ser ‘Atenció Geriàtrica Integral en un Servei d’Urgències Hospitalari. Repercussió sobre la salut dels pacients i la gestió de fluxos després de la implantació a Urgències i la Unitat d’Estada Curta’, d’un equip d’investigadors de l’Institut de Recerca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. En la de professionals del Grup Mutuam, ho va ser ‘Prevalença de malaltia tromboembòlica venosa en malalts oncològics en situació de final de vida, atesos per equips d’atenció domiciliària PADES de Mutuam’, de l’equip PADES Sants. El jurat va voler lliurar, a més, un accèssit extraordinari, dotat amb 3.000€, el projecte ‘La multimorbiditat en pacients crònics aguditzats: patrons existents i la seva relació amb la prescripció potencialment inadequada’ de professionals de la Corporació Sanitària Parc Taulí, del Parc Sanitari Salut Mar i del Consorci Hospitalari de Vic.

Perspectives complementàries

La segona part de la jornada va tenir com a protagonista una taula rodona en què professionals de perfils diversos van construir una mirada transversal del sofriment físic i psíquic. El metge no pot desentendre’s de “l’ànima” dels seus pacients, dels aspectes psicològics del seu patiment, va llançar el doctor Montero, que tornava a intervenir en la trobada. El neurofisiòleg reclamava la necessitat de deixar anar i atendre les emocions, tot assenyalant les dificultats per expressar-les per part dels homes d’una certa edat. Per la seva banda, la doctora Montserrat Bernabeu, metgessa especialista en medicina física i rehabilitació de l’Institut Guttmann, va parlar de l’ictus i els traumatismes cranioencefàlics a causa de l’alt grau d’incapacitat que generen. En tots dos casos, va considerar imprescindible no deixar de banda els problemes conductuals i cognitius que se’n deriven i va apuntar a l’aïllament social com una de les principals fonts de patiment per als pacients i les seves famílies a llarg termini.

Taula rodona 'Mirada transversal del sofriment psíquic i físic'
Taula rodona ‘Mirada transversal del sofriment psíquic i físic’

El doctor Rogeli Armengol, psiquiatre i psicoterapeuta, va arrencar la seva intervenció afirmant que “la majoria dels dolors són inútils”, que “la naturalesa no és sàvia, sinó que és el que és” i que el metge ha fe fer el possible per evitar-los. Va parlar també dels dolors associats a la consciència moral i, en aquest sentit, va afirmar que “si la naturalesa ens hagués dotat de més sentiment de culpa, la convivència entre persones seria millor”. Va tancar la taula rodona la doctora Dolors Quera, geriatre i coordinadora mèdica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, que va voler subratllar el caràcter personal i subjectiu del sofriment: “el dolor és el que el pacient diu que té, no el que el metge diu que té”. Va assenyalar també que moltes persones grans el veuen com un fenomen normal, associat a l’envelliment, i que cal saber-los escoltar i oferir-los suport psicosocial abans de fer-los el tractament, que no es pot basar únicament en fàrmacs.

Els doctors Miquel Vilardell, president de la Fundació Mutuam Conviure, i Jaume Padrós, president del Col·legi Oficial de Metges, van ser els responsables de cloure l’acte. Vilardell, després de recordar que formació i recerca són els principals objectius de l’entitat que presideix, va afirmar que “cal obrir noves línies d’investigació per tal d’aconseguir més evidència científica”. Padrós va fer referència a l’èxit d’assistència aconseguit, no només en la present edició, sinó tots els anys, per la Jornada Sociosanitària.

 

Posem a la vostra disposició els vídeos i les ponències dels professionals que van intervenir a la jornada:

” Fisiopatologia del dolor crònic” +  Presentació ponència – Dr. Jordi Montero

” Tractament multidisciplinari del dolor” +  Presentació ponència Dr. Jordi Carbonell

“Sofriment físic i psíquic en el dany cerebral adquirit” +  Presentació ponència Dra. Montserrat Carbonell 

” Dolor mental: una mirada mèdica i antropològica del dolor”  – Dr. Rogeli Armengol

” Maneig del dolor en pacients ingressats en un Hospital Sociosanitari” +  Presentació ponència Dra. Dolors Quera

Riba: “Tota fractura en un pacient geriàtric s’ha de poder operar”

Actualitat tractaments quirúrgics en gent gran

En el marc d’un dels Cursos de Formació Mèdica Continuada de la Fundació Mutuam Conviure, el doctor Josep Riba, especialista en Traumatologia i Cirurgia Ortopèdica de l’Hospital Clínic i professor de la Universitat de Barcelona, va impartir una xerrada sota el títol ‘Estat actual del tractament quirúrgic del malalt geriàtric’. La dificultat d’establir uns criteris que permetin identificar quan està indicat intervenir als pacients de mes de 65 anys amb lesions traumatològiques va centrar la ponència del doctor Riba, que va reconèixer que “cada malalt geriàtric és diferent, per això, no es poden donar pautes generals”. Va assegurar, doncs, que els metges, si bé han de treballar amb protocols, cal que estudiïn cada cas concret i que els criteris clàssics, com l’edat, el fet de viure en parella o estar institucionalitzat, no són absoluts. De la mateixa manera, segons el traumatòleg, tampoc no hi ha contraindicacions absolutes per a les intervencions. “Tota factura en un pacient geriàtric s’ha de poder operar”, va afirmar.

El ponent va subratllar que els cirurgians han d’utilitzar en una intervenció amb un pacient geriàtric la mateixa qualitat tècnica que en un pacient jove, tenint en compte les especificitats pròpies de l’edat. Així, a tall d’exemple, va afirmar: “En un malalt jove amb una fractura de coll de fèmur es pot intentar fer una osteosíntesi. Amb un pacient de més de 70 anys, hem de valorar l’aplicació de la mateixa tècnica perquè el risc de necrosi és més gran, el que obligaria a sotmetre a una segona intervenció”.

Per tal de contextualitzar, el doctor va apuntar que, a l’Estat espanyol, les persones de més 85 anys representen un 17 per cent de la població, però consumeixen el 70 per cent de la despesa total en fàrmacs i recursos sanitaris. Per establir qui és un pacient geriàtric es té en compta que reuneixi almenys tres de les següents condicions: tenir més de 65 anys, pluripatologia rellevant, alt risc de dependència i presència de malalties mentals o de problemes socials associats a la seva salut. Així doncs, a l’Hospital Clínic, va explicar el doctor Riba, no es únicament el criteri de l’edat el que fa que s’ingressi a la unitat de geronto/traumatologia, sinó que ingressen els malalts d’alt risc i que pròpiament son qualificats de geriàtrics. Entre aquests, les patologies més freqüents són l’osteoporosi, l’Alzheimer, l’artrosi, la diabetis i les cataractes.

Intervenir per evitar el dolor

El doctor va recordar que l’osteoporosi es el factor predisposant de les fractures en el malalt gran i que a l’hora de decidir si es fa una intervenció s’ha de tenir en compte que no es descompensin altres patologies que facin que el malalt s’agreugi. “Amb els membres superiors, primer s’ha d’intentar el tractament ortopèdic, però si no obtenim el resultat esperat per retornar la funció, cal valorar la intervenció per tal d’evitar augmentar la dependència del malalt “, va alertar. Respecte a les fractures de membres inferiors, va assenyalar que són molt doloroses i dificulten molt el seu maneig . “Intervenir a una persona molt gran té riscos però podem evitar-li molt dolor i millorar les possibilitat de mobilització per part dels seus cuidadors”. Segons el doctor Riba, els criteris quirúrgics bàsics que s’haurien de tenir en compte són, primer, el control del dolor del pacient i, segon, la facilitació de la seva cura i mobilització.

“La fractura de fèmur en un malalt geriàtric, no és una simple fractura, sinó que es tracta d’una malaltia greu, que comporta un índex de mortalitat de fins el 36 per cent durant el primer any”, va alertar el ponent. En relació a aquesta, va afirmar que, tot i les greus complicacions de la cirurgia, s’ha d’operar independentment de l’edat. “Amb una tècnica i material adequats i aplicats en el moment adient, la mobilitat i mortalitat es redueixen significativament”, va subratllar.

Pel que fa a la columna, el doctor Riba va assenyalar que “mereix un capítol a part i, globalment, és molt difícil de tractar”. Les fractures osteoporòtiques dels malalts geriàtrics normalment són estables i poques vegades s’acompanyen de lesió medul·lar, per això, va aconsellar una immobilització del pacient el més suau possible i valorar-ne la tolerància i evolució. En el cas de les inestables o amb lesió medul·lar, en canvi, l’edat no ha de ser un impediment per intervenir. “Tenim experiència i tècnica per estabilitzar la columna vertebral i que aquell malalt amb risc de paraplegia pugui tornar a fer la seva vida habitual, evitant un grau major de dependència. No ens hem de preocupar per posar material quirúrgic o ciment a la columna vertebral, tot i que per la seva rigidesa no es recomana aplicar-los de forma preventiva”, va argumentar.

Unitats de geronto/traumatologia

El doctor Riba va explicar que la unitat de geronto/traumatologia de l’Hospital Clínic tracta actualment més del la meitat de pacients traumàtics de mes de 65 anys. La unitat està integrada per geriatres que tenen cura diària del malalt i anestesiòlegs, que són els que decideixen el moment més adequat per a la intervenció, i, evidentment, traumatòlegs, explicà. Aquesta unitat actua amb protocols consensuats, però, tot i que siguin d’ajuda, en el malalt geriàtric, cal individualitzar molt el tractament, va insistir.

“Els geriatres i els traumatòlegs han de treballar plegats per tal de preservar la mobilitat i l´autonomia dels seus pacients”, va assenyalar Riba. No obstant això, va advertir que els hàbits de vida actuals i sobretot les expectatives respecte a la salut de la gent gran han canviat molt en els últims anys. “És important assumir que el cos envelleix i és difícil , de vegades, fer entendre que a determinades edats hi ha activitats que no són adequades“, va afegir. Aquest canvi de mentalitat, va assegurar, fa que també ens trobem amb l’altre extrem: la sobre indicació. “La gent es pensa que no envelleix. En general, tant en traumatologia (fractures) com en ortopèdia (pròtesis), les expectatives per part dels malalts són molt elevades i al voltant d’un vint per cent dels pacients no queden satisfets amb el resultat final del seu tractament”, va alertar el doctor Riba, que va cloure la xerrada dient que “als 70 anys no s’haurien de fer maratons o intentar pujar al Cervino”.

 

Deixem de veure el dolor com una penitència

‘Si als quaranta no et fa mal res, és que ets mort’. Aquesta expressió popular sintetitza bé una idea força estesa segons la qual el dolor és intrínsec a l’envelliment i més val que ens hi resignem. Tanmateix, enlloc no està escrit que haguem vingut a aquest món a patir. Tampoc quan ens fem grans.

Amb una població cada cop més envellida, la incidència del dolor en la societat és creixent i es fa més necessari, doncs, donar-hi resposta. Per fer-ho cal tenir en compte les tipologies i les causes d’aquest, però, sobretot, entendre que el dolor no és només el component fisiològic en què es fonamenta sinó l’experiència subjectiva que en té la persona, influenciada per factors psicològics, socials i culturals.

Pel que fa al tipus de dolor, cal distingir entre l’agut i el crònic. Mentre el primer és el que es produeix durant un temps determinat, el segon és de durada prolongada i es troba freqüentment lligat a l’edat. De fet, si la prevalença a l’Estat espanyol és de l’11 per cent entre la població general, arriba al 70 per cent en el cas dels majors de 65 anys. El dolor crònic es divideix alhora en nociceptiu, quan s’estimulen els receptors específics del dolor, i en neuropàtic, quan s’irriten o afecten les fibres nervioses. Les causes del dolor poden són molt diverses, però les més freqüents entre la gent gran són les que tenen a veure amb problemes musculoesquelètics, com l’artrosi, l’artritis reumatoide, lumbàlgia, les fractures i l’osteoporosi.

Tractament farmacològic

L’Organització Mundial de la Salut estableix tres esglaons en les teràpies contra el dolor. El primer està conformat pels medicaments més coneguts, com el paracetamol, l’ibuprofè o el Nolotil. Tot i que s’utilitzen amb efectivitat per al dolor agut, de vegades no permeten controlar-lo quan és crònic o intens. Llavors, generalment, cal passar a un medicament del segon esglaó, en què trobem opioides suaus, com la codeïna o el tramadol. El problema és que aquests poden tenir efectes secundaris que, en alguns casos, facin recomanable saltar directament als fàrmacs del tercer esglaó, els opioides forts, com la morfina o el fentanil, que també tenen efectes secundaris. El doctor els ha de tenir en compte, informar-ne als familiars i fer sempre un seguiment. Tot i la por a l’addicció que susciten freqüentment els opioides, els cert és que aquest és un fenomen estrany. Sí que es pot produir, en canvi, una tolerància al fàrmac. Sovint, els analgèsics són acompanyats d’antidepressius o antiinflamatoris.

Més enllà dels fàrmacs, existeixen altres tipus de tractaments. La fisioteràpia és la més coneguda, ja que ha demostrat una gran eficàcia, especialment davant dels dolors musculoesquelètics, per exemple, amb l’aplicació del fred com a antiinflamatori o amb programes d’exercicis i mobilitzacions. També pot contribuir a la correcció postural per solucionar problemes com el mal d’esquena. Altres tractaments són les teràpies de relaxació o l’estimulació elèctrica i, en casos més extrems, es pot recórrer a procediments quirúrgics. Cal tenir present, però, que el simple fet que el pacient compti amb un ambient de suport i amb una educació adequada per afrontar la situació poden millorar el control del dolor.

Raons socioculturals han fet que durant molt de temps el dolor hagi quedat relegat a un segon pla. Tot i que a poc a poc les mentalitats van canviant, és evident que les persones que han viscut la guerra i la postguerra no tenen el mateix concepte de patiment que aquelles que han nascut després. És important que els metges no banalitzin el dolor, que les institucions potenciïn aquest canvi de paradigma mitjançant l’educació i, finalment, que les persones ens convencem que no cal aguantar patiments que es poden evitar.

Amb la col·laboració del Dr. Cristian Carrasquer, Oncòleg i Co-ordinador Mèdic dels PADES Mutuam.

 

Jordi Carbonell: “La fibromiàlgia ha acabat convertint-se en un calaix de sastre on es fiquen malalts amb un perfil clínic similar”

Per cada home que pateix fibromiàlgia, hi ha vint-i-cinc dones afectades. Amb aquesta impactant dada, començava el Doctor Jordi Carbonell, cap del Servei Emèrit de Reumatologia del Parc Salut Mar, la conferència que va impartir el 17 de gener a la Sala d’Actes de Mutuam, en el marc del 26è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives. L’especialista en fibromiàlgia va aclarir que això s’explica en part perquè la sensibilitat al dolor és més alta en dones que en homes i va afirmar que existeix una estretíssima relació entre l’elasticitat i aquesta malaltia.

Carbonell va fer un repàs de les aportacions més destacades en la recerca mèdica sobre aquesta malaltia, a l’entorn de la qual encara resten molts interrogants per resoldre. El doctor va recordar com es va començar a detectar l’existència d’uns pacients que es queixaven de dolor, als quals no se’ls trobava cap malaltia, i que presentaven uns trets de personalitat específics compartits, com el fet de patir molta ansietat. Així és com es va començar a identificar el síndrome psicogen de l’aparell locomotor, que va vincular l’aparició del dolor amb trastorns de l’esfera psicològica, com l’angoixa crònica.

Més endavant, va explicar Carbonell, es va descobrir també que moltes d’aquelles persones que sentien dolor generalitzat i a les quals no trobaven res tenien importants trastorns del son. L’any 73, es va utilitzar per primer cop el nom de ‘fibromiàlgia’ per al que fins aquell moment s’havia considerat reumatisme muscular o reumatisme psicogen. Poc a poc, va relatar el doctor, es van anar adonant que els malalts de fibromiàlgia tenien altres símptomes a part del dolor: dormien malament, tenien migranyes, colon o bufeta irritable, etc. Carbonell va reconèixer que, a molts d’aquests problemes, als metges els costa molt trobar-los substrat orgànic. “El sistema nerviós central estaria irritat, sensibilitzat, i enviaria senyals que provocarien aquests símptomes”, va apuntar.

D’altra banda, el ponent va afirmar que s’ha demostrat, i s’ha arribat a vincular genèticament, que les persones laxes tenen una prevalença d’ansietat molt més alta que la població general i que la gent laxa que és ansiosa té molt més dolor. Va afegir que la prevalença de la fibromiàlgia en el grup d’edat d’entre 30 i 50 anys és del 10 – 15 per cent, però en el mateix grup d’edat amb persones laxes se situa per sobre del 30 per cent. El doctor va explicar que la hipermobilitat de les articulacions fa que es traumatitzin sovint i això provoca el dolor. La immensa majoria dels problemes de salut provocats per aquesta, però, passen desapercebuts, va afegir. La prevalença de la hipermobilitat articular aïllada afecta al voltant del 10 per cent de la població i és molt més freqüent en les dones, segons Carbonell.

Com es diagnostica la fibromiàlgia?

Tradicionalment, tal i com va exposar el ponent, s’han fet servir tres criteris bàsics per identificar la fibromiàlgia: tenir dolor crònic generalitzat (dolor als 4 quadrants de l’organisme durant més de tres mesos), patir al.lodínia (dolor fruit d’una estimulació que habitualment no és dolorosa)i que no hi hagi cap altra malaltia que ho pugui explicar. Aquest últims anys, en canvi, s’estan aplicant un nou set de criteris. S’elimina l’al.lodínia i s’hi afegeixen tres símptomes molt freqüents: la fatiga, els trastorns de concentració i memòria i el trastorn de la son. A més, s’ha identificat un altre grup de més de 20 símptomes prevalents en pacients amb fibromiàlgia. “En general, el que li passa al pacient amb fibromiàlgia és que el metge l’odia, perquè sempre es queixa d’una cosa nova”, va bromejar el doctor.

Pel que fa als instruments que es fan servir actualment en les unitats especialitzades per diagnosticar-la, Carbonell va explicar que es comença amb una “entrevista convencional, però molt curosa, perquè surtin totes aquelles coses que normalment no es pregunten”. Després, se’ls fa un perfil biològic, proves d’imatge de les zones més simptomàtiques i se’l passa un qüestionari per saber com afecta la fibromiàlgia a la qualitat de vida del pacient. “Com més multimedicat, pitjor diagnòstic”, va assegurar el ponent. També se’ls passen escales de depressió i ansietat i se’ls pregunta sobre qüestions que no són habituals, com els intents de suïcidi o el consum de drogues.

“Hi ha un altre símptoma molt habitual i es que són hipersensibles, però no només al dolor, en alguns casos, també al soroll, la llum i les substàncies químiques”, va revelar Carbonell. També va explicar que el símptoma de fatiga crònica és el que es produeix quan una persona passa de trobar-se bé a estar cansada, d’un dia per l’altre, generant-se una interferència severa en la seva rutina diària. “Tots els malalts de fibromiàlgia tenen fatiga i tots els malalts amb fatiga crònica tenen dolor; estem parlant de dos extrems del mateix”, va assegurar el doctor.

Dolors cos

Carbonell va explicar que ‘fibro fog’ (boira fibromiàlgica o boira del cervell associada a la fibromiàlgia) és el nom específic amb què es coneixen els trastorns cognitius que pateixen els malalts de fibromiàlgia i va posar exemples d’alguns problemes derivats dels dèficits d’atenció i concentració, com el terror a conduir o la por a tenir Alzheimer.

El doctor va alertar que una de les dificultats per diagnosticar la fibromiàlgia és la manca de marcadors. “Trobem epifenòmens del trastorn central del sistema nerviós que van alterant-ho tot una mica”, va afegir. Derivat d’això, la fibromiàlgia ha acabat convertint-se en un calaix de sastre on es fiquen malalts amb un perfil clínic idèntic o molt similar, però en realitat a aquest perfil clínic, s’hi pot arribar de maneres molt diferents, segons Carbonell. “Probablement, quan sapiguem més de fibromiàlgia, en traurem coses que anomenarem de maneres diferents”, va concloure.

Tractament pal·liatiu

El doctor va assegurar que diverses modalitats d’exercici físic milloren la qualitat de vida del pacient amb fibromiàlgia: tai-txi, exercicis amb aigua, estiraments, etc. A això, hi va afegir la psicoteràpia cognitiva, i va exposar alguns perfils de personalitat freqüents, com les persones molt inclinades a la neteja i l’ordre o les que tenen molts complexes de culpa.

Respecte a la medicació, Carbonell va recordar que a Europa no hi ha cap fàrmac indicat per a la fibromiàlgia, mentre que a Estats Unit, n’hi ha tres: dos antidepressius i un inhibidor de la convulsió nerviosa medul·lar. En els casos de pacients amb una fibromiàlgia molt lleugera, amb un any o any i mig d’evolució, i capaços de fer exercici físic regular, el ponent va explicar que els recepta amitriptilina a 10 – 25 mg i Paracetamol o tramadol en dosis petites. En canvi, va afirmar que, en principi, els antinflamatoris són poc útils. Si el cas és més avançat, però, va explicar que els recepta duloxetina o pregabalina. Carbonell va afirmar, tanmateix, que la feina dels metges especialistes és treure fàrmacs, no posar-ne, ja que els malalts que els arriben en general porten molt temps d’evolució i estan multimedicats. El doctor tancava la ponència compartint amb els assistents la seva inquietud: ‘sovint em pregunto si estem davant de la patologia física de la infelicitat’.