Anèmia en el pacient ancià

Anèmies CFMC

L’hematòloga Meritxell Nomdedeu va impartir una sessió en el marc del Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives que la Fundació Mutuam Conviure organitza periòdicament per als seus professionals. L’objectiu va ser fer una revisió de la importància de l’anèmia en l’ancià dirigida a metges de primària.

L’anèmia es defineix com un dèficit de glòbuls vermells que fa que disminueixi el transport d’oxigen als teixits. Es tracta d’una malaltia molt freqüent en la gent gran i, a mesura que augmenta l’edat, se n’incrementa la prevalença, arribant a afectar gairebé la meitat dels homes nonagenaris. És un problema de salut important ja que la presència d’anèmia té impacte en la supervivència global, en les funcions cognitives, en l’evolució de la demència, en l’estat anímic i, en definitiva, en la qualitat de vida dels pacients ancians.

Aproximació a la classificació de les anèmies

Utilitzem dues grans classificacions per a l’aproximació a l’estudi de l’anèmia: la primera es basa en la grandària i contingut d’hemoglobina dels glòbuls vermells, i la segona classifica les anèmies en funció de la resposta que hi dóna el moll de l’os. D’acord amb la primera, ens trobem amb les anèmies microcítiques i/o hipocròmiques (els glòbuls són més petits del normal i tenen menys hemoglobina), la causa més freqüent de les quals és la ferropènia (falta de ferro), les anèmies macrocítiques (els glòbuls són més grans del normal), la causa més freqüent de les quals és, en gent gran, la falta de vitamina B12 o d’àcid fòlic, o bé un mal funcionament del moll de l’os, i la resta d’anèmies, que són les normocítiques i que tenen múltiples causes.

L’altre gran sistema de classificació de les anèmies utilitza com a criteri la capacitat del moll de l’os de fabricar glòbuls vermells  com a resposta a la seva disminució. Quan no n’és capaç, parlem d’anèmies hiporegeneratives o hipoproliferatives, que poden ser causades, bàsicament, per una malaltia del moll de l’os (per exemple una síndrome mielodisplàsica), per falta de la matèria primera per fabricar els glòbuls vermells (ferro, vitamina B12 i àcid fòlic), o bé per algunes malalties que en bloquegen el funcionament normal,  com el càncer, o altres malalties  inflamatòries o infeccioses cròniques (com per exemple l’artritis reumatoide o les úlceres venoses sobreinfectades…). D’altra banda, alguns tractaments com la quimioteràpia poden produir toxicitat sobre el moll de l’os, impedint el seu funcionament.

En canvi, en situacions de pèrdua accelerada de glòbuls vermells, com per exemple en el context d’una hemorràgia o d’un increment de la seva destrucció en el torrent sanguini (hemòlisis) l’hormona eritropoietina donarà una senyal al moll de l’os per tal que s’incrementi la fabricació de nous glòbuls vermells, i, si aquest moll està sa i no hi ha manca de ferro o vitamina B12/àcid fòlic, podrem veure un marcat increment de glòbuls vermells joves a la sang perifèrica que intenten compensar la pèrdua que s’està produint.

La importància de l’estudi etiològic

Les anèmies poden estar associades a múltiples malalties i sempre se n’ha d’investigar la causa. En gent gran, una tercera part de les anèmies està causada per dèficit de nutrients (vitamina B12, àcid fòlic i ferro). La població anciana pateix problemes específics que poden desembocar en una disminució de la ingesta i un increment del risc de malnutrició. Cal destacar, per exemple, els problemes de dentició que poden patir, o bé problemes de soledat i aïllament social.  A banda d’una ingesta disminuïda, el dèficit de nutrients pot tenir altres motius. Així, una falta de ferro pot estar amagant un tumor al còlon o una úlcera gàstrica, per exemple, mentre que el dèficit de vitamina B12 pot amagar una malabsorció per una gastritis atròfica, o bé produir-se a causa d’ús concomitant de fàrmacs com la metformina. Davant d’un dèficit d’àcid fòlic cal descartar ingesta excessiva d’alcohol, o bé tractaments amb fàrmacs com el metotrexat o la fenitoïna. Una altra tercera part de les anèmies de l’ancià està causada per processos inflamatoris, com càncers, malalties reumatologies, infeccions cròniques o insuficiència renal crònica, entre d’altres, que provoquen que el funcionament del moll de l’os quedi bloquejat.

La tercera part restant és un calaix de sastre en què hi ha malalties diverses. Entre aquestes, n’hi ha de pròpies del moll de l’os, com les síndromes mielodisplàsiques, que estan relacionades amb l’envelliment d’aquest i, per tant, n’augmenta la prevalença amb l’edat. Es tracta d’un grup de malalties molt heterogènies, que van des de les relativament benignes i amb una expectativa de vida llarga fins a algunes de molt agressives, que poden convertir-se en una leucèmia aguda en pocs mesos. El símptoma principal n’és l’anèmia, i la majoria dels pacients, bé des del diagnòstic, bé al llarg de l’evolució de la malaltia, esdevindran dependents de les transfusions, que poden provocar complicacions com la sobrecàrrega de ferro.

En els darrers anys, han sorgit medicaments que poden retardar aquesta dependència, com l’eritropoietina i altres medicaments que encara estan en fase experimental. Tanmateix, l’únic tractament curatiu és el transplantament del moll de l’os, que en l’edat en què es diagnostiquen la majoria de casos, ja no és factible.

Aspectes rellevants en l’avaluació de l’anèmia de l’ancià

Els problemes propis de l’edat avançada fan necessari tenir presents una sèrie d’aspectes importants quan avaluem l’anèmia en aquesta població. En primer lloc, és imprescindible fer una avaluació de l’estat nutricional de la persona, que, com hem comentat prèviament, té un major risc de desnutrició. Cal també prestar atenció a anomalies que suggereixin hemopatia de base, ja que moltes d’aquestes malalties tenen relació amb l’envelliment. Així, la presència d’altres citopènies, macrocitosi, signes displàsics, presència de cèl·lules atípiques o de paraproteïnes en sang perifèrica ens poden posar sobre la pista d’una malaltia hematològica com a causa de l’anèmia, que farà necessària una avaluació especialitzada. Un aspecte especialment important de l’anèmia de l’ancià és la possibilitat que aquesta estigui causada per  múltiples etiologies. Per exemple, cal ser conscient que la insuficiència renal crònica, els dèficits nutricionals, o les malalties hematològiques com les síndromes mielodisplàsiques, més freqüents en la gent gran, poden frenar la resposta eritropoiètica un cop s’ha tractat adequadament una situació de pèrdua de sang o d’hemòlisi, pel què cal reavaluar els pacients en cas de persistència de l’anèmia. També convé no oblidar que la comorbiditat dels pacients pot incrementar la repercussió clínica de l’anèmia, i aquesta, al seu torn, pot empitjorar la simptomatologia de malalties associades. Així doncs, pacients amb la insuficiència cardíaca, claudicació intermitent o cardiopatia isquèmica toleraran pitjor l’anèmia, que al seu torn pot ajudar a precipitar episodis de descompensació aguda d’aquestes malalties.

Com a conclusió, l’anèmia de l’ancià representa un repte diagnòstic donada la multitud de causes que hi poden estar implicades, i en el seu estudi cal tenir en compte aspectes específics relacionats amb l’edat (risc de problemes nutricionals, comorbiditat, polifarmàcia, etc.). Un percentatge important de pacients es podran beneficiar de tractaments específics dirigits a la causa de l’anèmia, fet que té  impacte sobre la supervivència global i la qualitat de vida d’aquests pacients.

Meritxell Nomdedeu i Fàbrega

Metge adjunta Laboratori d’Hematologia

Institut Català d’Oncologia

Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona

Salut bucodental en les persones grans

salut bucodental

El doctor Carles Subirà, director del Departament d’Odontoestomatologia de la Universitat de Barcelona, va impartir, en el marc de la Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica, una sessió centrada en la salut bucodental en persones grans. Aquest curs, organitzat per la Fundació Mutuam Conviure d’acord amb el seu compromís amb la millora continuada de l’atenció a la dependència i el malalt crònic, és obert a tots els professionals del Grup Mutuam.

Els problemes bucodentals són habituals en la població gran i poden tenir un impacte destacat en la seva salut i qualitat de vida. Malgrat això, encara avui dia, reben una atenció insuficient per part tant dels propis afectats com d’una part significativa dels professionals sanitaris d’altres àmbits. Una enquesta de Salut Oral portada a terme a nivell estatal l’any 2.000 amb una mostra representativa de persones igual o més grans de 65 anys i d’altres que s’han fet posteriorment en la franja d’edat entre 65 i 74 anys ens han permès conèixer l’estat de la salut bucodental i les necessitats d’aquest segment de la població.

El principal problema que trobem entre la gent d’edat avançada és la gran quantitat de dents que han perdut. L’estudi de camp esmentat va revelar que aproximadament un 9,6 per cent de la mostra tenia entre 16 i 19 dents permanentment absents i que un 23,5 per cent en tenia més de 20. Això comporta, com és evident, problemes nutricionals, però més enllà d’això, si ens fixem en la inflamació de genives que hi ha al darrere, trobem que aquesta té relació amb altres problemes de salut sistèmics. Així, està comprovat que les persones que pateixen malalties periodontals  tenen més possibilitats de tenir problemes cardiovasculars, com l’infart de miocardi, i respiratoris, com la pneumònia en pacients amb disfàgia. També s’ha demostrat que  existeix una relació bidireccional entre la diabetis i la inflamació de les genives. Així mateix, cada vegada hi ha més evidència que algunes de les bactèries que causen la periodontitis influeixen en l’aparició de l’Alzheimer.

CFMC salut bucodental

Un altre dels problemes bucodentals amb més incidència en la població gran és el de les càries. L’enquesta de Salut Oral va posar de manifest que hi ha una relació entre la presència d’aquestes i el nombre diari de raspallats de les dents, però també amb el nivell socioeducatiu de les persones. Així, mentre les analfabetes tenien 2,9 càries de mitjana, les d’educació superior en tenien 1,3. Una higiene dental pobra, la baixa freqüència de visites al dentista (en aquest segment de la població, la mitjana és d’1 visita cada 7 anys) i la disminució de la saliva derivada del consum de fàrmacs són factors que augmenten el risc de càries. En el cas de les persones grans, sovint polimedicades, és especialment important que els metges prenguin consciència que més del 85 per cent dels fàrmacs (antihipertensius, antidepressius o antihistamínics, entre d’altres) produeixen una reducció del flux salivar i que això afavoreix l’augment de les infeccions bacterianes i fúngiques.

La salut bucodental és molt agraïda i realment les accions de prevenció, com una higiene correcta, la visita regular a un especialista i el control de la medicació, són la millor solució per a la majoria de problemes que poden aparèixer. Tanmateix, en general, ens trobem davant d’una manca d’educació i de sensibilitat de la població respecte a l’impacte de la salut dental en la nostra qualitat de vida i amb el fet que encara és vista per molts més aviat com una qüestió cosmètica. A això, no hi ajuda la manca de cobertura pública dels tractaments ni tampoc la proliferació en els darrers anys de centres de salut dental guiats únicament per objectius mercantilistes i, en molts casos, dirigits per persones que no són especialistes d’aquest camp, on es produeixen sobretractaments o infratractaments segons criteris de rendibilitat. Com a conclusió, cal assenyalar la necessitat de prendre consciència que podem envellir millor i reduir la possibilitat d’emmalaltir tenint cura de les nostres dents.

Prof. Dr. Carles Subirà

Facultat d’Odontologia de la Universitat de Barcelona

Director del Departament d’Odontoestomatologia

Cap del Servei de Primeres visites i Urgències (HOUB)

La nutrició enteral i parenteral atrau més de 60 professionals al Curs de Gerontologia

Nutrició enteral

El doctor Sebastian Fradejas, metge adjunt de l’Hospital sociosanitari Mutuam Güell, a Barcelona, va impartir el passat 27 d’abril una ponència sobre diverses opcions d’alimentació enteral i parenteral en el marc del Curs de Formació en Gerontologia i Cures Pal·liatives. La nutrició enteral consisteix a administrar els elements nutritius mitjançant una sonda que es col·loca de manera que un extrem queda en l’exterior i l’altre en diferents trams del tub digestiu, suprimint les etapes bucal i esofàgica de la digestió. Amb l’enteral, en canvi, els elements nutritius s’administren per via intravenosa.

La importància del tema i l’expertesa del ponent van fer que a aquesta sessió de la formació organitzada per la Fundació Mutuam conviure hi assistissin més de 60 professionals. Es poden consultar les properes activitats de recerca i docència de Grup Mutuam a l’enllaç següent: https://www.mutuam.cat/recerca-i-docencia.

L’atenció al final de vida centra la sessió de març del Curs de Formació en Gerontologia

CFMC

La doctora Dolors Quera, coordinadora mèdica de l’Hospital sociosanitari Mutuam Güell i el doctor Josep Terés, digestòleg, catedràtic de Medicina de la Universitat de Barcelona i president de la Comissió de Deontologia del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, van impartir una ponència sobre l’Atenció al Final de la Vida en el marc del Curs de Formació en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives que organitza la Fundació Mutuam Conviure. La sessió es va celebrar el passat 23 de març en el Palau Macaya de la Fundació Bancària La Caixa, a Barcelona.

Davant les 56 persones que hi van assistir, els ponents van abordar qüestions com la comunicació amb el pacient, el codi deontològic, la sedació o l’eutanàsia. Aquest curs, dirigit a professionals sanitaris del Grup Mutuam i a tots aquells que per la seva activitat estan relacionats o interessats en el sector assistencial, s’estructura en sessions mensuals. Les properes activitats de recerca i docència organitzades per l’entitat es poden consultar a: https://www.mutuam.cat/recerca-i-docencia.

Mantenir una vida físicament activa endarrereix el procés d’envelliment

Exercici físic gent gran

El doctor Franchek Drobnic va impartir una xerrada titulada ‘Activitat física en la gent gran’ en el marc del Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica i cures pal·liatives. Organitzada per la Fundació Mutuam Conviure amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, aquesta formació va dirigida a professionals de l’àmbit sociosanitari i comunitari.

No és cap novetat dir que la pràctica regular d’exercici és beneficiosa per al nostre organisme. Tanmateix, potser no és prou conegut encara l’impacte d’aquest en la gent gran i en el propi procés d’envelliment. Hi ha prou evidència que, si bé l’absència d’exercici porta a l’atròfia, l’excés d’aquest pot desestructurar el sistema ossi. Així doncs, per gaudir d’una vellesa amb qualitat de vida caldria, no només haver-lo practicat des de la joventut, sinó també haver-ho fet en la mesura adequada i optant per aquells esports més idonis per als ossos.

La senescència és la disminució de les capacitats com a resultat de l’envelliment de les cèl·lules. De la mateixa manera que en un ambient amb pol·lució o una exposició continuada al sol accelera aquest procés, mantenint una vida físicament activa l’endarrereix, perquè s’estimulen els sistemes, els òrgans i les cèl·lules. El moviment és fonamental per al nostre organisme i, malauradament, a mida que ens fem grans cada cop ens movem menys. Si ens aturem, els músculs i els ossos van perdent la seva funció i, quan els volem recuperar, ja és massa tard i com ens costa molt no ho fem.

D’altra banda, ens trobem que la gent gran, si no és físicament activa, té uns nivells de nutrició que no són els adequats. Malgrat hi hagi alguns individus que augmentin el seu pes i volum de greix, perquè mengen malament, i d’altres, que per la seva situació sociofamiliar, no puguin fer una dieta nutricionalment adequada, el cert és que la majoria,  com que es mouen menys, tendeixen a menjar menys i, per tant, a reduir l’aportació energètica. Per això, solen perdre pes, una mica de greix i massa muscular, el que fa que la resta d’òrgans també disminueixin les seves capacitats i funcions. Així, els seus ossos es van fent més dèbils i es poden fracturar les vèrtebres, els seus percentatges musculars estan alterats i es produeix una decadència tant pulmonar com cardiovascular.

Més enllà de les estratègies nutricionals que es puguin adoptar per disminuir l’atròfia, està demostrat que l’exercici atenua aquests canvis, fins i tot, després dels 80 anys. Així doncs, és important trobar una fórmula, lúdica i agradable per a cada persona, que li permeti mantenir-se activa de manera regular i que els músculs, ossos i lligaments estimulin els pulmons, el cor i el cervell, perquè estiguin bé.

En aquest sentit, cal tenir en compte que l’esport, que implica una activitat física estructurada, amb unes regles i, potser fins i tot, una competició, ofereix, a part del moviment en si, un estímul que ajuda a mantenir el cap viu. En aquells que assoleixin una adherència a l’exercici, la seva ment funciona millor en treballar per un objectiu. Per exemple, si a una persona gran li agrada jugar als escacs, el que se li pot recomanar és que, després de cada jugada, faci tres voltes a l’habitació o que senzillament s’aixequi i s’assegui a la cadira. Això seria un exercici genial per a la seva ment i el seu cos.

A nivell de beneficis físics, les persones que es mantenen actives tenen menys problemes d’intolerància a la glucosa i d’obesitat, una millor resposta cardiovascular i es nodreixen millor. Hem de tenir clar, però, que l’excés d’exercici no és salut i que les persones que es queden massa enganxades a aquest estímul poden deteriorar el seu organisme. També cal tenir en compte que hi ha esports més adequats que d’altres per mantenir vius els ossos i els músculs. Els més idonis són aquells que ens obliguen a saltar, a canviar de direcció i a fer petits esprints. El pàdel, el bàsquet, el voleibol o saltar a la corda serien bons exemples, però, òbviament, cal adaptar l’exercici a l’edat i les condicions físiques de cadascú.

Piràmide exercici físic gent gran
Piràmide exercici físic gent gran

El Departament de salut de la Generalitat ha elaborat una piràmide de l’activitat física que ofereix unes pautes que poden resultar d’utilitat per a la majoria de persones. Prenent-la com a referència, podem introduir petits canvis en la nostra rutina que ens ajudin a incorporar de forma regular l’exercici en les nostres vides sense gairebé adonar-nos-en, com baixar del metro abans de la nostra parada, aparcar el cotxe una mica més lluny de casa o baixar de l’ascensor abans que arribi al nostre pis. Cal que tinguem present, doncs, que, de la nostra capacitat per mantenir el cos i la ment actius, en dependrà en gran part la qualitat de vida de què gaudirem quan siguem grans.

Dr. Franchek Drobnic

Especialista en Medicina de l’esport

Cap del Departament d’Investigació del Centre d’Alt Rendiment de Sant Cugat

Freixa: ‘Els metges haurem de ser prou hàbils per fer participar els pacients en la gestió de la seva malaltia, per apoderar-los’

Román Freixa al Curs de Formació Mèdica Continuada

El doctor Román Freixa, cap del Servei de Cardiologia de l’Hospital de Sant Joan Despí Moisés Broggi, va impartir una xerrada sobre ‘Maneig de la insuficiència cardíaca en el pacient geriàtric’ en el marc del Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica i cures pal·liatives. Organitzades per la Fundació Mutuam Conviure amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, aquestes sessions van dirigides a professionals de l’àmbit sociosanitari i comunitari.

La insuficiència cardíaca és una patologia molt freqüent entre la gent gran, amb una prevalença en els majors de 70 anys que se situa entre el 15 i el 20 per cent. Tot i que en el conjunt de la població aquesta xifra se situa al voltant del 4,5 per cent, en un context d’envelliment progressiu de la població, la prevalença global augmentarà en el futur. De fet, d’aquí a 20 anys, un quaranta per cent dels pacients tindrà més de 65 anys, i això significarà que hi haurà més persones amb malalties cròniques i factors de risc que s’hauran de controlar.

En els darrers anys hem millorat molt el tractament de les patologies agudes, com l’infart de miocardi, en què la mortalitat ha baixat en un 50% en dues dècades. Tanmateix, tot i que les persones que tenen un infart avui dia gaudeixen de molt més bon pronòstic que abans, no podem oblidar que tenen un cor amb una cicatriu, que no acaba de desenvolupar correctament la seva funció i que això pot portar que presenti insuficiència cardíaca. Per tant, ens trobarem amb més població amb risc que el cor els acabi fallant.

Diagnòstic i comorbiditats de la insuficiència cardíaca

Els principals criteris per a la detecció de la insuficiència cardíaca són fonamentalment clínics, basats en la història clínica del malalt, els signes i els símptomes que explica i els resultats de proves com les analítiques i les de tòrax. L’electrocardiograma és una prova important, així com l’eco cardiograma, que és el que acaba de definir si es tracta d’una insuficiència per una funció sistòlica reduïda o preservada, alhora que ens ajuda a identificar si l’origen és de causa isquèmica o no isquèmica. En el diagnòstic també es poden fer servir pèptids natriurètics, que permeten saber si l’ofec que pateix el pacient és per una insuficiència cardíaca o per altres motius.

Quan parlem de les comorbiditats d’aquesta patologia, hem de diferenciar entre les cardiològiques i les extracardiològiques. En el primer grup, hi trobem l’arítmia, en concret la fibril·lació auricular, en què el cor va més ràpid del normal i desorganitzat, i que es pot acompanyar d’una complicació molt greu i devastadora com és un ictus. És important detectar-ho aviat i tractar-ho amb un anticoagulant. Altres problemes cardiològics són la insuficiència mitral o els trastorns de conducció intraventricular. Entre les complicacions extracardiològiques, que dificulten el tractament, destaquen fonamentalment l’obesitat, la diabetis, les apnees de la son, l’anèmia, la insuficiència renal…

Pel que fa als tractaments de què disposem, ens trobem que la majoria dels quals hi ha prou evidència científica dels seus beneficis són per a pacients amb depressió de la funció ventricular, és a dir, amb insuficiència cardíaca sistòlica. En aquest sentit, s’utilitzen principalment els inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotensina, els beta blocadors i els antagonistes de l’aldosterona. S’han fet recentment estudis interessants en aquest grup de pacients que demostren que encara més eficaç que els IECA és un tractament que es diu Sacubitril/Valsartan. Així mateix, existeix un grup de pacients que es beneficia de la implantació d’un dispositiu, com un desfibril·lador automàtic i/o una teràpia de resincronització cardíaca amb la col·locació d’un marcapàs tricameral.

Cap un model orientat al malalt crònic

Davant d’aquest previsible augment dels pacients amb insuficiència cardíaca, és molt important que els diferents actors  – cardiòlegs, geriatres, metges d’atenció primària, etc. -, treballin de manera coordinada per tal d’aconseguir oferir el millor tractament possible en el lloc més indicat. Això vol dir tenir en compte que hi haurà pacients que es beneficiaran més d’un ingrés hospitalari, d’altres, de rebre el tractament en el seu CAP, i alguns, de fer-ho en el domicili propi. Un dels reptes més importants és el de transformar el nostre model sanitari cap a un model més orientat al malalt crònic i que pugui donar resposta a les necessitats que tenim avui dia. Els hospitals es van pensar per a malalts aguts i ara el que tenim són molts malalts crònics que van patint descompensacions i als quals amb els diferents tractaments aconseguim millorar una mica la qualitat de vida i el pronòstic i cronificar la malaltia sense curar-la.

Aquesta feina ha d’involucrar tots els nivells assistencials, però, a més, els metges haurem de ser prou hàbils per fer-hi participar els pacients, per apoderar-los. Els hem de donar suficients coneixements i eines perquè puguin tenir cura de les seves malalties. Hem de fer una tasca educativa i ser capaços d’atraure la seva atenció i que adquireixin el compromís de participar activament en la gestió de la seva malaltia. El pacient ha de ser el protagonista i ens ha d’ajudar a decidir. Ens ha de dir, per exemple, si hem de prioritzar qualitat o quantitat de vida. Hi ha d’haver un canvi de mentalitat i que el pacient esdevingui molt més participatiu. Els metges no hauríem de fer el paper paternalista de dir-li el que ha de fer, sinó el de conseller i d’estimulador perquè millori el seu estil de vida.

Evitar ingressos i ajustar l’esforç terapèutic

És molt important tenir en compte que la insuficiència cardíaca es tracta d’una malaltia en què, amb cada ingrés hospitalari, el pacient pateix un deteriorament notable. Si bé un cop marxa a casa, pot millorar, mai no arribarà a estar com estava abans. Cal tenir present, a més, que durant els dos mesos posteriors a l’alta hi ha moltes possibilitats que el pacient torni a ingressar. Per tant, haurem de fer un esforç per optimitzar el tractament i evitar-ho. Per últim, tenint en compte que és una malaltia crònica i terminal, és fonamental detectar quin és el moment en què cal tenir una actitud terapèutica menys agressiva. Ens trobem sovint que molts d’aquests malalts acaben ingressant moltes vegades al final de la seva vida de manera innecessària. Cal ajustar l’esforç terapèutic i el tractament perquè tingui una millor qualitat de vida, el sapiguem acompanyar millor i no li fem proves i ingressos innecessaris en la seva etapa final de vida.

Dins d’aquest important canvi que ha de viure el model sanitari també hi ha el d’integrar la cardiologia en l’atenció primària. Això implica un canvi de model organitzatiu, que ha de ser més proper al pacient, amb base territorial i coordinació entre els diferents nivells assistencials, i que es basi en la comunicació i la confiança entre professionals. Que hi hagi un contacte permanent entre el cardiòleg i el metge de família és bo per al pacient, però també per al metge, que millora els seus coneixements en cardiologia i sap que té a prop el cardiòleg, i que pot adoptar un major lideratge en l’abordatge de les malalties cròniques cardíaques. Per altra banda, per al cardiòleg és beneficiós perquè se li deriven menys pacients i pot centrar-se en el tractament d’aquells casos més complexos i en les primeres visites.

L’estudi que hem fet sobre la integració de la cardiologia en l’atenció primària ens ha proporcionat dades quantitatives, com la de la reducció en un 40 per cent dels pacients que hem rebut i la de la disminució  del temps per accedir al cardiòleg. Constatem també, per la creixent demanda de proves, un major lideratge del metge de família, que té més iniciativa amb els malalts crònics estables. A nivell qualitatiu, hem vist millores en aspectes de salut gràcies al canvi de model. S’han pogut detectar més persones amb patologia isquèmica i, per tant, fer-ne un major control.

 

Román Freixa, cap del Servei de Cardiologia de l’Hospital de Sant Joan Despí Moisés Broggi

Límits del secret professional

Confidencialiat al Crus de Formació Mèdica Continuada

El doctor Josep Terés va impartir al febrer una xerrada titulada ‘Límits del secret professional’ en el marc del Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica i cures pal·liatives. Organitzada per la Fundació Mutuam Conviure amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, aquesta formació va dirigida a professionals de l’àmbit sociosanitari i comunitari.

A l’hora d’abordar el complex debat entorn el secret mèdic, és necessari tenir en compte primer de tot alguns conceptes fonamentals. D’una banda, la ‘intimitat’, entesa com aquell espai propi que ens identifica i ens individualitza com a irrepetibles, i que no volem compartir o volem fer-ho només amb qui nosaltres decidim. També la ‘privacitat’, que seria aquell àmbit de la vida que tenim dret a protegir de qualsevol intromissió, i la ‘confidencialitat’, que és el nostre dret a que els que han conegut dades íntimes o privades nostres no puguin revelar-les ni utilitzar-les sense la nostra autorització expressa. Per últim, hem de conèixer el ‘secret mèdic’, que és el deure professional de mantenir ocultes la intimitat i les dades privades de la persona malalta per fins aliens a la pròpia assistència.

Riscos en el cercle de confidencialitat

El concepte de confidencialitat del pacient pot semblar molt clar quan parlem de la relació metge – malalt. Tanmateix, en la medicina actual, ens trobem que el nombre d’actors que intervenen s’ha multiplicat i, per tant, que s’ha ampliat el cercle en què la confidencialitat es pot veure en risc. Hi ha avui dia, doncs, moltes persones que inevitablement s’assabenten de la situació del malalt i totes elles tenen l’obligació de mantenir el secret. Així, el normal és que a un sol malalt el vegin i li facin proves diferents professionals, cadascun amb la seva funció. Però les amenaces a la confidencialitat no és limiten al personal sanitari. En aquest cercle, cal incloure-hi l’entorn personal, tenint en compte l’heterogeneïtat de famílies que existeix en l’actualitat i les situacions tan diverses en què es pot trobar el metge. Per això, el seu deure és pactar amb el malalt a quines persones pot donar informació sobre la seva malaltia. A més, quan ens referim a la confidencialitat, s’ha de tenir en compte els riscos que poden sorgir també en el terreny administratiu. Per exemple, quan els treballadors que s’ocupen del control de qualitat d’un centre hospitalari accedeixen als resultats de les proves que es fan als pacients.

Fora de l’àmbit assistencial, la confidencialitat del pacient també es pot veure en risc en els àmbits de la recerca i la docència. En la recerca, es procura no donar mai noms, però de vegades es fan descripcions de casos clínics amb tantes dades que els casos poden arribar a ser reconegut per algú. Pel que fa a la docència, és obvi que els estudiants han d’aprendre, però ho han de fer amb el permís dels malalts.

No és un deure absolut

La constitució espanyola recull el dret a la confidencialitat en el seu article 18, però el legislador no l’ha desenvolupat i no disposem d’una legislació a què ens puguem acollir. No obstant això, sí que disposem de jurisprudència, i la doctrina dels tribunals, reflectida tant en el codi deontològic català com en l’espanyol, contempla la vulneració del secret professional en casos en què, en no fer-ho, es posi en risc a terceres persones. Per exemple, un metge que tingui un pacient amb un problema d’alcoholisme i que sigui conductor d’un autocar infantil,  no té l’obligació de respectar el secret professional. Amb la deguda discreció, ha de posar el cas en coneixement, només, de les persones que poden solucionar el problema.

El debat sobre els límits del secret professional va atraure els focus mediàtics durant unes setmanes arran del cas del pilot suïcida de Germanwings que va estavellar un avió contra els Alps. Tanmateix, en aquest tràgic episodi hi van confluir diversos factors. La culpa que ningú evités que una persona amb problemes psíquics agafés un Airbus  no va ser només del secret mèdic, sinó també del fet de que no hi hagi una forma legal d’establir una comunicació entre la medecina assistencial i la medecina del treball. De manera que, per exemple, quan un metge li dona la baixa a un pacient és ell qui ha de presentar el part a l’empresa. El més lògic seria que avui dia, ja que la tecnologia ho facilita molt, la baixa arribés directament a l’empresa. Amb això, a més, no es viola el secret professional, ja que no hi apareix el diagnòstic.

Un altre aspecte que va fallar en el cas del pilot de Germanwings, i que és fonamental, és el de l’autoregulació de la professió, l’acció de control dins del propi estament. En el codi deontològic del COMB diu que el metge que tingui coneixement que un company, per les seves condicions de salut, hàbits o possibilitat de contagi, pot perjudicar els pacients, té el deure, amb l’obligada discreció, de comunicar-li i recomanar-li la millor actuació. Igualment, té el deure de posar-ho en coneixement del Col·legi, que disposa d’un programa d’assistència que té l’objectiu doble de preservar el pacient i de recuperar el metge per al correcte exercici professional. Es tracta d’un programa de gran importància que, tant de bo, tinguessin altres professions de l’exercici de les quals es pugui derivar un risc a tercers.

 

Dr. Josep Terés Quiles, especialista en aparell digestiu i president de la Comissió Deontològica del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB)

Casajús: ‘Hem de fer un pas endavant, no podem seguir mesurant la qualitat assistencial com ho hem fet durant dècades’

Rafael Casajús 1a Jornada Residencial

El terapeuta ocupacional de la Residència Sant Cugat Rafael Casajús va fer una intervenció en la 1a Jornada Residencial organitzada per Grup Mutuam. En el marc d’una taula rodona sobre les experiències dels centres de l’entitat en la implementació de l’ACP, ell va centrar-se en la relació entre aquest model i el sistema de gestió de la qualitat.

Rafael Casajús va plantejar la seva ponència imaginant-se a ell mateix de gran i compartint amb els assistents a l’acte les preguntes que es faria abans d’entrar en una residència: Com em cuidaran? Com són les persones que em cuidaran? Com s’organitza el centre? A la primera pregunta, va afirmar que li agradaria que li responguessin que es tindrà en compte la seva identitat i dignitat com a persona, i que, més enllà de la seva problemàtica, també consideraran les seves potencialitats, conjuntament amb la seva biografia i història de vida i els seus interessos i aficions. ‘Si bé la residència mai no arribi a ser la meva llar, m’agradaria que fos el més semblant possible a ella’, va reclamar el ponent, que va assegurar, a més, que això es correspondria amb el decàleg de l’ACP.

A la segona pregunta, el terapeuta ocupacional va explicar que li agradaria que li  responguessin que els professionals del centre tenen un conjunt de competències tècniques específiques però també un seguit de competències transversals que han d’anar en la línia del model d’ACP. ‘El model, a part de la teoria, necessita l’ànima’, va alertar el ponent, que considera que la vessant humana es reflectiria mitjançant l’exercici aquestes competències per part dels professionals. ‘Amb això – va assegurar -, estem parlant de la necessitat de la creació d’un model de gestió i d’organització per competències, i va explicar que en els centres caldria definir les competències genèriques, fer una anàlisi dels llocs de feina, definir els diferents perfils per competències, fer una avaluació i, possiblement, una redefinició de perfils i una promoció dintre de l’equip.

Casajús va explicar que a la tercera pregunta que es faria davant l’ingrés en una residència, voldria que li responguessin que aquesta s’organitza en línia amb un sistema de gestió de la qualitat d’acord a les normes ISO 9001/2015 que servís per a una correcta gestió i per a una millora contínua del servei. Li agradaria, en aquest sentit, que es tinguessis en compte les avaluacions, els indicadors i els protocols procedents d’institucions de referència. El ponent va compartir la seva reflexió sobre la necessitat de creació d’un sistema de gestió de la qualitat que es correspongui amb el treball en ACP, però que busqui la transversalitat i complementarietat del model amb la gestió i organització per competències. Tot això, va afirmar ‘ha d’anar de la mà per obtenir com a resultat la millora de la qualitat de vida dels usuaris, així com una maduració de l’equip i una millora del servei’. L’objectiu, va assenyalar, és incórrer en el concepte d’excel·lència.

El ponent va dedicar una part important de la seva intervenció als indicadors que es fan servir per avaluar en l’àmbit dels serveis socials, mostrant-se crític amb les limitacions que poden tenir alguns dels més habituals. Respecte al rati de caigudes dels usuaris per avaluar la qualitat assistencial va dir que, tot i que s’ha d’utilitzar, perquè les caigudes són un factor de risc en persones grans, no és, per si sol, un indicador prou útil des del model de l’ACP. Tenint en compte només aquest indicador, va assenyalar, ‘estem prioritzant la necessitat de seguretat per sobre d’altres necessitats, com la inclusió, l’ocupació, el confort, autonomia’. Per això, va afirmar, ‘el rati de caigudes és incomplet i cal enriquir-lo’. En aquest sentit, va assegurar que cal revisar el concepte de qualitat en els serveis socials i que, si fins ara s’ha mesurat bàsicament amb mètodes quantitatius, cal introduir nous indicadors que ens permetin conèixer les valoracions subjectives de les persones. ‘Hem de fer un pas endavant, no podem seguir mesurant la qualitat com ho hem fet durant dècades’, va llançar. Tot i reconèixer que encara no està gaire clar com fer-ho, va assegurar que s’està treballant en aquest sentit i que hi ha propostes interessants, com els indicadors que recull la de la Societat Espanyola de Gerontologia i Geriatria. Per últim, Casajús va assenyalar que, amb l’ACP, ‘és necessari anar construint totxo a totxo i partint de la complementarietat amb altres eixos’.

Avenços i reptes en la prevenció d’infeccions geriàtriques

Campins a Curs de Formació Mèdica Continuada

En la primera sessió del Curs de Formació Mèdica Continuada d’aquest any organitzat per la Fundació Mutuam Conviure, la doctora Magda Campins va impartir una xerrada sobre ‘Avenços i reptes en la prevenció de les infeccions en persones grans’. L’acte, al quan van assistir professionals de l’àmbit sanitari, va celebrar-se el 13 de gener de 2018 a l’Auditori del Consultori Central de Mutuam (c/ d’Ausiàs Marc, 39, Barcelona).

Els avenços mèdics han propiciat una millora de l’esperança de vida de la qual es deriva el creixement de la població envellida en la nostra societat. Això fa necessari que ens plantegem de manera prioritària com fer front als problemes de salut que afecten de forma més freqüent i més greu aquest segment demogràfic. En aquest sentit, no podem passar per alt que la pneumònia i la grip poden representar una amenaça important per a persones grans i immunodeprimides i que, de fet, se situen com a vuitena causa de mort a Espanya. També és imprescindible marcar-nos com a objectiu el compliment estricte de les mesures de prevenció i control de les infeccions nosocomials – és a dir, les que han estat contretes en un recinte d’atenció a la salut – tant als hospitals d’aguts com als centres sociosanitaris.

Les infeccions nosocomials es poden localitzar a diferents llocs anatòmics, però segons els estudis de prevalença que es fan als centres sociosanitaris de Catalunya, les principals són les respiratòries i les urinàries, que, conjuntament, representen més de 75 per cent del total dels casos. En la prevenció de les infeccions, hi juguen un paper cabdal les vacunes, que han aconseguit l’eliminació d’algunes malalties i en altres s’ha assolit una reducció superior al 95% en la incidència. És important destacar la importància de l’aplicació dels recordatoris de la vacuna antitetànica (el primer cap als 40 anys i el segon cap als 65), ja que, tot i que en els darrers anys només se’n diagnostiquen deu casos a l’any en tot l’Estat espanyol, la seva letalitat és elevada i tots els pacients que han mort per aquesta causa són persones de més de 65 anys.

Grip i gent gran

Malgrat sigui considerada una malaltia lleu, la mortalitat associada a la grip augmenta de forma important a partir dels 65 anys. Això pot ser per la descompensació de les patologies de base que tingui el pacient o perquè derivi en una pneumònia. D’acord amb les dades de l’OMS, hi ha un bilió de casos de grip estacional cada any al món, dels quals entre 3 i 5 milions són greus, però aquests percentatges varien significativament depenent de la soca del virus. A Catalunya, disposem d’un Pla d’informació de les infeccions respiratòries agudes, el PIDIRAC, en virtut del qual es fa la vigilància dels casos de grip mitjançant les dades que diàriament aporten els metges sentinella de centres distribuïts per tot el país. Es consideren casos greus aquells en què el pacient fa una pneumònia, ingressa a la Unitat de Cures Intensives, fa un quadre de xoc o una fallada multiorgànica. Durant  la temporada gripal 2016-2017 aproximadament el 30% de les persones ingressades a l’hospital per grip van ser casos greus i, si ens referim només a persones grans, la xifra supera el  70%.

Tant la incidència de la grip com l’efectivitat de la vacuna varia de forma notable segons la soca que predomina aquella temporada, però es la millor estratègia preventiva disponible.  A Catalunya es recomana la vacunació universal als majors de 60 anys. Enguany, la vacuna trivalent està tenint una efectivitat inferior a la d’altres temporades, però cal tenir en compte que, encara que la seva efectivitat per prevenir la grip  se situa al voltant del 30%, contribueix en més del 50% dels casos a evitar hospitalitzacions i morts per aquesta causa o a  reduir el risc de complicacions  cardíaques i respiratòries. Una menció apart mereix el fet que diferents estudis portats a terme en centres geriàtrics a França i a Escòcia demostren que hi ha una reducció de la mortalitat global dels pacients durant la temporada gripal mitjançant la immunització del personal sanitari.

Avenços en la prevenció de la  pneumònia

Quan parlem de persones grans i d’infeccions és inevitable referir-nos a les provocades pel pneumococ, que és la causa més freqüent de les pneumònies comunitàries en adults. Aquestes provoquen sovint l’hospitalització del pacient i tenen una mortalitat del 20 per cent entre persones majors de 65 anys. És per això que es recomana la vacunació universal  enfront el  pneumococ a partir d’aquesta edat. Tot i que la vacuna clàssica (vacuna no conjugada 23 valent) no té una efectivitat alta, en els darrers anys s’ha introduït una vacuna millorada (vacuna conjugada 13 valent), més efectiva i amb una duració de la protecció mes perllongada. Aquesta nova vacuna és recomanable per a persones de qualsevol edat que tinguin factors de risc i per als majors de 65 anys. No obstant, a Catalunya de moment només està finançada per a grups d’alt risc. En alguns llocs, com a la Comunitat de Madrid, el sistema sanitari públic finança la vacunació a tots els majors de 65 anys.

Per últim, en relació a altres infeccions especialment freqüents en les persones grans, cal esmentar l’herpes zòster. Tot i que se la pugui concebre com una malaltia freqüent però poc greu, té una complicació important que és la neuràlgia post-herpètica. Es disposa d’una vacuna, recomanable a partir dels 60-65 anys, que s’ha mostrat eficaç  per prevenir l’herpes i també la neuràlgia. Com a inconvenients, s’ha d’assenyalar que tampoc està coberta pel sistema públic a Catalunya i que la seva efectivitat  disminueix al llarg del temps. S’acaba d’autoritzar als EUA una nova vacuna que ofereix avantatges importants respecte a l’actual i que és probable que estigui disponible a Europa en els propers mesos.

Així doncs, disposem de diverses vacunes recomanables per fer front al repte de la prevenció de les infeccions en persones grans. Tanmateix, en el cas de la vacuna de la grip i de la clàssica enfront el  pneumococ, tot i estar finançades pel sistema sanitari públic, ens trobem que la cobertura de la vacunació és al voltant del 60% i del 75%,  respectivament. Si bé és cert que algunes persones no es vacunen perquè no volen, el  principal motiu de no vacunació és que no han estat informades pel  metge de la importància de fer-ho. Pel que fa a les noves vacunes antipneumocòcica i de l’herpes zòster, malgrat no estiguin cobertes pel sistema, els professionals tenen el deure d’informar-ne als pacients grans, de la mateixa manera que els pediatres recomanen vacunes per als infants des d’una perspectiva individual i no tant per criteris de salut pública.

 

Amb la col·laboració de:

Dra. Magda Campins

Cap de Servei |  Medicina Preventiva i Epidemiologia

Hospital Universitari Vall d’Hebron

S’inaugura el 29è Curs de Formació Mèdica Continuada amb la nutrició i el secret professional com a protagonistes

1a sessió del Curs de Formació Mèdica Continuada

Trenta-dos professionals han assistit a la inauguració i primera sessió del Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. L’acte, que s’ha celebrat a la sala d’actes de Mutuam, ha inclòs un parlament inicial del director de l’Àrea Sanitària del grup, el doctor Josep Ballester, que ha servit per donar el tret de sortida oficial a aquesta formació que assoleix la 29a edició. Tot seguit, la doctora Magda Campins ha impartit una xerrada titulada “Nutrició en el pacient geriàtric”, i el doctor Josep Terés Quiles, una altra sobre “Límits del secret professional”. Els continguts han estat ben valorats pels assistents, que han omplert una enquesta de satisfacció en finalitzar la sessió.

Organitzat amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari, el curs està adreçat fonamentalment a metges relacionats amb el Grup Mutuam, però també a tots aquells que, per la seva activitat, estan interessats en aquest sector assistencial.

Consulteu programa del curs a:  http://bit.ly/2AerEQJ