Complexitat del diagnòstic del trastorn neurocognitiu greu

MIquel Aguilar

El neuròleg Miquel Aguilar, excap de Servei de Neurologia de l’Hospital Universitari de Terrassa, va impartir una de les sessions de la Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives. El curs és organitzat per la Fundació Mutuam Conviure d’acord amb el seu objectiu de contribuir a la millora de la pràctica professional en l’atenció sociosanitària.

Hi ha una preocupació creixent per part de professionals i gestors sanitaris per l’increment de la demència o trastorn neurocognitiu greu, ja que s’estima que el 2050 hi haurà al món 135 milions de persones que la pateixin. Hem de tenir en compte, a més, que quan parlem de demència no parlem d’una patologia individual sinó que conviu amb ella tota la família i, per tant, l’afectació serà encara més gran.

Estem davant d’un fenomen que presenta diferències de gènere. Les dones, a més de tenir una afectació que és el doble que la dels homes també són en molts més casos les que assumeixen el rol de cuidadores de la persona amb demència, ja sigui com a parella o com a filla. A banda del gènere, hem de tenir en compte que l’escolaritat també és un factor condicionant del deteriorament cognitiu. Així, com menys oportunitats de formació, més possibilitat de desenvolupar-ne.

En l’abordatge de la demència, el primer repte que ens hem de plantejar és el de diagnosticar aviat, perquè és fonamental per poder modificar-ne l’evolució. Abans de la fase clínica, el procés de deteriorament neurocognitiu té una fase pre-clínica de molt llarga durada, que pot ser d’entre 20 i 30 anys. Si volem actuar-hi, hem de fer prevenció primària en la fase de normalitat. Per a això, ens hem de focalitzar en els factors de risc. N’hi ha que són modificables i que condicionen el 35 per cent del deteriorament. Entre aquests, hi ha la baixa formació, la sordesa, la hipertensió, l’obesitat, el tabac, la depressió, l’aïllament social, la inactivitat física o la diabetis. Ja tenim prou evidència científica per afegir a aquests factors clàssics d’altres menys coneguts, com la importància de dormir prou i bé, de mantenir una reserva cognitiva a base de lectura, música o escriptura, de portar una dieta adequada i una bona higiene de la boca, de reduir infeccions i traumatismes cranials, de fer un bon ús de les noves tecnologies, de la pràctica de la meditació, de reduir l’estrès, del consum adequat de l’alcohol i d’evitar drogues i fàrmacs.

Hi ha molts aspectes relacionats amb el deteriorament cognitiu en què homes i dones són iguals, però també n’hi ha alguns en què som diferents. Així, els homes tenen més cardiopaties, més ictus, més càncers i més solteria, mentre que les dones tenen més depressió i estrès marital. A més, hi ha factors específics de la dona, relacionats amb les hormones com la menopausa, la teràpia hormonal, la gestació o l’ovariectomia.

Estratègies preventives

Tenint en compte aquests factors, algunes de les estratègies lògiques per reduir el risc de demència serien impulsar mesures per incrementar el nivell de formació, participar en les activitats de medicina comunitària, l’activitat física i els contactes socials de la població, així com per corregir o reduir la pèrdua d’oïda, la hipertensió, l’obesitat i el consum de tàbac, a més de tractar la depressió i la diabetis. Amb tot això, podríem evitar un de cada tres casos.

Per diagnosticar aviat, hem de tenir presents conceptes relativament nous. De la normalitat a la demència, hi ha un llarg trajecte de pre-demència, en el qual ens podem trobar amb el Deteriorament Conductual Lleuger (MBI), que pot precedirla resta de simptomatologia, les Queixes Cognitives Subjectives (QCS), que després es poden objectivar en un deteriorament cognitiu lleuger (MCI), i, si les QCS s’associen a l’alentiment de la marxa, el síndrome de risc cognitiu motor (MCR).

L’MBI incorpora criteris com el canvi de conducta, personalitat o estat d’ànim, que apareix en persones de més de 50 anys i que persisteix, encara que sigui de forma intermitent, durant almenys 6 mesos. Aquest ha de tenir prou severitat com per afectar a les relacions amb altres persones o a la pròpia capacitat de treball. Els canvis de conducta poden estar presents en la fase prodròmica, es combinen molt freqüentment amb les MCI i apareixen en qualsevol tipus de demència. Manifestacions conductual com l’apatia es donen en més del 50% dels casos demència en fase inicial i la irritabilitat,ansietat i/o depressió en gairebé en un 45%. L’MBI es pot detectar a partir d’un qüestionari específic.

Altres criteris de deteriorament cognitiu lleuger (MCI) són la queixa del propi subjecte o d’un familiar que podem objectivar amb una exploració apropiada, una funció anormal d’un o més dominis de la funció cognitiva o un declinar respecte a la situació prèvia (tot i que la persona és capaç de seguir desenvolupant les seves activitats diàries amb normalitat o dificultats poc rellevants). Un 35% de les persones amb més de 65 anys poden patir aquest deteriorament cognitiu lleu, però no tots comporten el mateix risc de convertir-se en demència degenerativa. És possible revertir l’MCI en un percentatge superior al 40% d’etiologies que son secundàries, per això és molt important fer un diagnòstic diferencial, descartant malalties psiquiàtriques, efectes adversos de medicaments, consum excessiu d’alcohol, problemes del son, dèficits de vitamina B, hipotiroïdisme o malalties neurològiques.

La Queixa Cognitiva Subjectiva (QCS), per la seva banda, és un deteriorament cognitiu molt primerenc i subtil que es produeix abans de l’aparició del Deteriorament Cognitiu Objectiu i que requereix d’una avaluació neuropsicològica completa. En aquest cas, és important preguntar a un informador fiable si en l’aspecte cognitiu ha observat canvis en la persona en els darrers cinc anys.

Importància de la marxa

Un altre concepte nou que hem de tenir en compte és el de Síndrome de Risc Cognitiu i Motor (MCR). Entre els criteris diagnòstics, hi ha la Queixa Cognitiva Subjectiva i l’alentiment de la marxa i del moviment, tot i que la persona és capaç de caminar i no hi són presents criteris de demència. L’MCR pot anar acompanyada d’altres manifestacions com cansament, debilitat, disminució de l’activitat o pèrdua de pes. La pateixen el 10% de les persones grans. El 70% tenen més risc de declinar des del punt de vista cognitiu, però el deteriorament no sol ser amnèsic, sinó de les funcions executives. Quan es produeix aquesta síndrome, la demència posterior no sol ser Alzheimer. Cal tenir en compte que si una persona té fragilitat, tindrà més probabilitats de patir la síndrome MCR i, quan té MCR basal, el risc de desenvolupar demència en els 10 anys següents serà doble. Els factors de risc d’aquesta síndrome són l’edat, el nivell formatiu baix, els de tipus cardiovascular, genètic i hormonal, la depressió, la mala nutrició, el sedentarisme, els processos inflamatoris, la aterosclerosis… Tot això deriva en un envelliment del cervell, que comporta alteracions cognitives i limitacions físiques. Així doncs, és important mesurar la marxa en els pacients grans, avaluant-ne la velocitat, la longitud del pas i el moviment oscil·lant dels braços.

Entre els conceptes nous que hem de tenir present a l’hora de fer el diagnòstic, hi ha també el de la Sensibilitat Visual al Contrast (SVC). Els dèficits visuals són molt comuns en malalties neurodegeneratives i les alteracions en la SVC són un dels biomarcadors de l’Alzheimer. Cada cop ens haurem d’anar fixant més en tots aquests aspectes. Encara que requereixi una inversió de temps, val la pena si tenim en compte que la detecció ens permet la introducció de canvis. La realitat actual és que, tot i que podríem diagnosticar teòricament fins a 25 anys abans de l’aparició de la demència, normalment es fa amb retard, quan ja fa cinc anys que han aparegut els símptomes.

Diversitat d’eines

El segon gran repte que tenim en relació als trastorns neurocognitius greus és el de descobrir-ne l’etiologia. Hem d’establir si el procés és degenerativa o secundària i, en el cas que sigui degenerativa, hem d’esbrinar de quin tipus. També s’ha de veure si és una demència pura o mixta i si hi ha més comorbiditats associades. La complexitat del diagnòstic de la demència obliga a muntar un puzle amb peces fonamentalment de tipus clínic. Ara bé, la nostra realitat depèn també dels recursos disponibles, que no sempre ens permeten l’accés a un diagnòstic especialitzat i a les exploracions que donen més seguretat. És important tenir en compte això i que, en el primer nivell, podem aproximar-nos molt al diagnòstic fent del temps la millor eina, parlant i escoltant, adaptant-nos al nivell de formació i cultural de la persona, a l’edat i al gènere.

Entre les eines bàsiques de què disposem, hi ha les escales validades per quantificar les diferents alteracions cognitives, conductuals i funcionals que són presents en la demència, i que ens permeten classificar segons els diferents estadis de la malaltia. A l’Atenció Primària, són interesants els tests breus d’avaluació com el Test d’Alteració de la Memòria (T@M), que és senzill i sensible per detectar fallades de memòria. Per a la malaltia d’Alzheimer hi ha els criteris de l’IWG1 i IWG2, sobretot basats en la memòria però també en altres trastorns cognitius, que ens poden ajudar en el diagnòstic. Quan tenim la sospita diagnòstica, hem de seleccionar, en cada cas, les millors exploracions complementàries, sigui l’analítica bàsica convencional (TSH, vitamina B12 i Folats), estudis genètics, avaluació neuropsicològica completa, neuroimatge estructural, de dipòsit, neuroimatge funcional o bé determinar biomarcadors en el LCR.

En el cas de la demència vascular, per fer el diagnòstic, hem de tenir en compte que hi ha un deteriorament de la memòriai/o altres alteracions cognitives, a part d’alteracions motores. En aquest cas la neuroimatge és essencial (TAC, RMN cranial), així com l’estudi amb ecografia de la circulació dels grans vasos (caròtides i eix vertebro-basilar) i de la circulació intracranial.

En canvi, hem de pensar en demència de Cossos de Lewy o en Parkinson-Demència, que representa un 15-20% de les demències, quan hi ha al·lucinacions visuals, fluctuacions cognitives i parkinsonisme. A diferència del que passa en l’Alzheimer, en aquest tipus de demència es preserva relativament l’hipocamp. Ens ajuda al diagnòstic el fet de demostrar un dèficit de dopamina a ganglis de la base (DATSCAN) o l’afectació de regions parietals en el PET de glucosa. El diagnòstic definitiu es produeix quan trobem cossos de Lewy en neurones corticals.

Pel que fa a les demències secundàries, n’hi ha de molts tipus: l’estructural (exemple: tumor), les hidrocefàlies, les de tipus metabòlic, de tipus tòxic-carencial, associades a depressió, les que parteixen de problemes de tipus funcional, etc. Hem de ser prudents en el diagnòstic de les demències degenerativa , ja que sovint la seguretat no la tenim fins que fem l’estudi patològic després de la mort.

Tractament combinat

Un altre dels reptes que tenim quan ens trobem davant d’una família en què hi ha una persona amb demència és quina serà la història natural del procés de deteriorament cognitiu. Espontàniament, hi ha progressions més ràpides i més lentes, però nosaltres podem intervenir per modificar el curs natural. Un estudi recent planteja fer reversible el procés degeneratiu amb una filosofia basada en el ‘lifestyle medicine’. Des d’aquesta perspectiva, es recomana analitzar molts paràmetres i si es detecten alteracions, en comptes de seguir amb els paràmetres de normalitat, actuar per optimitzar la salut de les persones afectades i modificar el curs de la malaltia.

Amb la mirada posada en el futur immediat, hem de parlar de nous biomarcadors com el PET-Tau i més biomarcadors de LCR, plasma i saliva. Així mateix, hem de tenir en compte que les noves aproximacions al tractament de l’Alzheimer i altres patologies neurodegeneratives van dirigits a treballar sobre els mecanismes fisiopatològics com són l’estrès oxidatiu, les disfuncions mitocondrials, la disregulació epigenètica, les alteracions de la sinapsis, les disfuncions vasculars, els processos d’autofàgia… En tot això, podem actuar-hi ja. Cal una estratègia de tractament que combini una medicina basada en millorar l’estil de vida i una actuació sobre aquets diferents mecanismes que hi ha en el transfons de la malaltia, que poden ser genètics, inflamatoris, relacionats amb el metabolisme de la glucosa, afavoridors de l’atròfia, tòxics, vasculars o traumàtics.

Per últim, cal afrontar el procés en positiu i incrementar el benestar del pacient, de la seva família i dels professionals que els atenen. Cal fer servir un llenguatge que contribueixi a millorar la qualitat de vida de les persones malaltes i del seu entorn i minimitzi l’estigma. Els professionals hem de tenir molt clar que si pensem en positiu podem canviar el futur dels malalts.

Miquel Aguilar

Podeu accedir a tota la sessió aquí

Neuròleg

Organitzacions que cuiden: de la prevenció de riscos a la generació de benestar

Maria Dolors Solé

Maria Dolors Solé, metgessa del treball i copresidenta de la Xarxa Europea de Promoció de la Salut en el Treball, va impartir una xerrada sobre ‘Organitzacions que cuiden’ en el marc de la Formació Mèdica Continuada. Amb aquesta, són ja quatre les sessions dedicades a la salut dels professionals en l’edició d’enguany d’aquest programa organitzat per la Fundació Mutuam Conviure.

L’OMS ens diu que una organització saludable és la que s’esforça per garantir que els treballadors i treballadores tinguin una bona qualitat de vida, la que sobreviu a moments de crisi i la que és capaç de crear ambients de treball que contribueixen a assolir els seus objectius. Veiem, però, què vol dir exactament això i com es pot avançar en el camí per assolir-ho.

Quan parlem de millora de la salut i el benestar, ho fem des d’un punt de vista global, no només físic. Des d’aquesta perspectiva, podríem classificar totes les empreses, molt esquemàticament, al llarg de dos extrems, on en una banda trobaríem les extractives i, en l’altra, les humanistes, en funció d’on centren les seves prioritats. En el primer dels extrems trobem les que estan focalitzades en el benefici i arriben a considerar els treballadors com una peça més. En l’altre extrem, hi ha les empreses que tenen com a element central el benestar i la salut de les persones treballadores. Entremig, però, hi ha un munt de grisos. Ens trobem, doncs, l’empresa que només actua de forma reactiva quan sorgeix algun problema; l’empresa defensiva, que tan sols té por de la inspecció de treball i compleix els mínims que exigeix la normativa; l’empresa que s’acomoda, és a dir, que va una mica més enllà del que estableix la normativa i busca acomodar-se a les demandes que provenen dels treballadors o de la societat en què es troben; i l’empresa proactiva, que és aquella que, més enllà d’acomodar-se a allò que li demanen, pensa en els possibles escenaris que se li poden presentar en un futur i treballa per fer-hi front amb temps per tal que no hi hagi cap disrupció en la seva activitat.

A l’extrem, com ja hem dit, hi ha l’organització ‘humanista’, la que genera salut i benestar, no només per als seus treballadors, sinó per a la societat, tenint en compte, per exemple, qüestions com els Objectius de Desenvolupament Sostenible de l’ONU. L’empresa que cuida, que és la que ens ocupa aquí, es troba en aquest grup d’empreses i inclou en la seva governança la dimensió de la protecció però també la promoció de la salut i el benestar de les persones. Tot això ho equilibra, òbviament, amb la dimensió dels beneficis, perquè les empreses n’han de tenir. Tanmateix, cal que quedi clar que no són objectius incompatibles. Així doncs, podem dir que són empreses que assoleixen l’èxit a partir del compromís amb les persones i amb la societat.

Alguns segurament es preguntaran si aquestes organitzacions existeixen. El cert és que sí, però es tracta d’empreses que mai estan satisfetes amb el que fan i que sempre volen seguir millorant. No només ja hi ha empreses que han començat el camí cap aquesta humanització, sinó que la pandèmia ha posat de manifest que les organitzacions que posen aquest valor de benestar al centre han estat molt més resilients als seus embats.

Com són

L’empresa humanista es caracteritza per estar compromesa amb la salut i el benestar des d’una motivació intrínseca i per incorporar aquesta dimensió en totes les decisions que pren. Parteix d’un perquè, d’un propòsit, i les seves accions repercuteixen en un què, que pot ser una millora de la productivitat o una disminució de l’absentisme. Qualsevol organització que vulgui ser-ho ha de començar per fer la seva transformació a partir d’una reflexió estratègica interna. Si l’empresa fa el canvi per motivacions extrínseques, mitjançant determinats programes, i no obté ràpidament els resultatsesperats, no continuarà en aquest camí.

Així doncs, el propòsit que guiarà les accions de l’empresa humanista és el de garantir la salut i el benestar de les persones independentment d’altres efectes secundaris que puguin esdevenir i el procés d’integració es farà mitjançant programes que actuen de forma equilibrada sobre la persona, l’entorn i l’organització. Els resultats que es poden obtenir, però que no poden ser les motivacions per impulsar-lo, són la disminució de l’absentisme i el presentisme -presència d’un treballador en el seu lloc de treball, en hores de feina o fora de l’horari laboral, sense repercussió positiva en la productivitat-, l’atracció de talent o la millora de la imatge de l’empresa.

L’empresa pot incidir en diferents elements per tal d’aconseguir un major benestar. Un ampli estudi portat a terme per la consultora Gallup el 2010 va permetre identificar cinc categories essencials, d’acord amb allò que un gran nombre de persones de diferents cultures i tipologies d’activitat consideraven important: la trajectòria individual; l’entorn social; la seguretat econòmica, la condició física i mental i la pertinença a una comunitat. La primera d’elles es refereix a tenir una trajectòria vital i professional satisfactòria, entesa com a trajectòria coherent amb els valors i les creences de cadascú, que s’ajusta a les nostres capacitats, i que inclou el coneixement dels punts forts propis, així com que allò que fem estigui al servei d’un propòsit i que hi hagi l’oportunitat d’un aprenentatge continu. La segona categoria engloba allò que anomenem benestar social i que té a veure amb qui ens acompanya en el camí que fem. Tenir unes relacions sòlides i de qualitat ens ajuda, no tan sols promovent el nostre benestar i salut, sinó també fomentant el nostre desenvolupament personal. A més, és important el sentit de pertinença i sentir-se acceptat i respectat fins i tot per persones que pensin de forma diferent. Per últim, dins d’aquesta categoria, ens ajuda ser o tenir líders motivadors i saludables.

Organitzacions que cuiden

Un dels aspectes que està adquirint major importància en les empreses que volen tenir cura del benestar dels seus treballadors té a veure amb la tercera d’aquestes categories essencials identificades en l’estudi: la percepció de seguretat econòmica. Aquest vessant inclou, a més del fet de tenir un salari digne, el fet de saber que en un moment de dificultat podrem tenir el suport de les persones de l’entorn, de l’empresa o de la comunitat per fer-hi front, així com disposar de les eines per ser capaços d’efectuar una gestió efectiva de l’economia domèstica. En relació a aquesta categoria, cal assenyalar que un estudi del 2017 va demostrar que la inseguretat econòmica provoca malestar psicològic, alts nivells d’estrès i ansietat i fins i tot una mala percepció de la salut pròpia. Tot això impacta en la productivitat, ja que disminueix el rendiment, dificulta la presa de decisions i incrementa l’absentisme, entre d’altres.

El quart aspecte essencial en relació al benestar és el de disposar de la condició física i mental per afrontar el nostre dia a dia. Això implica tenir l’energia i tenir la capacitat de prendre decisions sobre la nostra salut de forma informada. Aquí hi juga un paper important la qüestió de l’autoeficàcia, que vol dir que creiem que podem fer front als reptes que se’ns presenten i que hi tenim una motivació intrínseca. Evidentment, també inclou el fet de disposar de recursos per a la gestió de la malaltia, la infelicitat i l’estrès.

La cinquena categoria d’elements essencials que van esmentar les persones participants en l’estudi és la de saber que contribueixes a la comunitat. Aquí s’incorpora el sentit de pertinença i l’esperit de solidaritat entre els membres de la comunitat, la percepció que et sents segur en aquesta, la interacció social intensa amb un grup social més ampli que la família i els amics i el fet de tenir un compromís amb la societat.

Què poden aportar per ajudar als treballadors

Les empreses que vulguin millorar el benestar i la salut de les persones que la integren poden actuar en molts aspectes. Podem assenyalar diferents tipologies d’accions que algunes han portat a terme ja en aquest sentit. A nivell laboral, per exemple, reconèixer la contribució del treballador a l’empresa o fer que els rols i les funcions s’adaptin als punts forts i aspiracions de la persona, tenint en compte la seva opinió. També les que estan encaminades a oferir autonomia i participació en la presa de decisions o a facilitar l’aprenentatge continu per tal de millorar l’efectivitat i el potencial de cadascun dels treballadors.

A nivell social, destaquen accions que promouen una cultura de la col·laboració, enfront de les estratègies individualistes competitives. Això implica, però, una transformació dels valors de l’empresa. Altres accions són el foment de la interacció i el suport mutu, posant sobre la taula els recursos que té cadascú, o el reforç del lideratge saludable i el treball en equip. A més a més, és important aplanar l’estructura jeràrquica de les organitzacions, fent-la més horitzontal. Des del punt de vista econòmic, destaca la consecució d’un salari digne, però també és important impartir formacions i oferir assessorament sobre qüestions relacionades amb l’economia domèstica. Per últim, cal assenyalar mesures com l’assistència al treballador si passa per un moment de necessitat en forma de préstecs sense interessos.

A nivell de salut, inclouríem accions com l’establiment d’entorns segurs, saludables i inclusius. En aquest sentit, cal que l’empresa parteixi d’una concepció global de la salut, que tingui en compte les condicions físiques i mentals. Alhora, ha d’anar més enllà de la prevenció de riscos laborals i evitar factors de risc, tant dins de l’empresa com a nivell personal, i fomentar els determinants de salut positius. Així mateix, cal buscar l’equilibri laboral i personal, afavorint la desconnexió de la feina. Pel que fa a la implicació en la comunitat, algunes empreses porten a terme accions solidàries i de voluntariat. Un equilibri entre tots aquests elements és el que, en definitiva, fa que la nostra salut millori.

Organitzacions que cuiden

Per acabar, és necessari assenyalar que el que s’està buscant en les empreses que cuiden és una gestió integrada i integral de la salut dintre del seu dia a dia, que tingui en compte la prevenció de danys relacionats amb les condicions de treball, la promoció d’una salut òptima i el suport als treballadors amb problemes de salut, acompanyant-los durant la malaltia i també durant el període d’adaptació quan tornen a la feina. Vist tot això, ara només ens resta preguntar-nos si la nostra organització ens cuida i veure què podria fer per millorar en relació al benestar de les persones.

Podeu accedir a tota la sessió aquí.

Maria Dolors Solé

Metgessa del treball i copresidenta de la Xarxa Europea de Promoció de la Salut en el Treball

‘Mi mente sin mi’: com relacionar-nos amb els pensaments per viure millor

Jenny Moix

La doctora en psicologia Jenny Moix va ser una de les protagonistes de la tercera sessió dedicada a la salut dels professionals de la Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica i Cures pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol ‘Mi mente sin mi’, la seva xerrada va estar orientada a la relació que mantenim amb els pensaments i en com aprendre a millorar-la com a pas previ a la millora de la relació amb les persones. L’article següent en recull les idees principals.

L’objectiu de millorar les nostres relacions amb les persones, tant en l’àmbit personal com el professional, és molt present en la societat i el copsem sovint en les consultes dels psicòlegs. Tanmateix, del que jo vull parlar-vos aquí és de com millorar la relació entre la nostre ment i el nostre ‘jo observador’. Per a això, hem d’entendre primer que cadascú de nosaltres en realitat no som un, sinó dos. Per una banda, som allò que en la terminologia budista anomenen ‘la ment del mico’. En diuen així perquè la ment salta de pensament en pensament de la mateixa manera que els micos salten d’arbre en arbre. Cap de nosaltres sap on estarà la nostra ment d’aquí cinc minuts o una hora, i d’això dependrà que estiguem tristos, alegres, enfadats… A més de la ment, existeix una altra part a la qual anomenarem “jo observador”, que és capaç de veure els pensaments.

Quan la relació entre aquestes dues parts de nosaltres funciona correctament, les nostres relacions amb els altres, també. És a dir que, per cuidar i per relacionar-nos, abans de tot hem d’estar bé amb nosaltres mateixos. Però, què hem de fer per tenir una bona relació amb el nostre mico? El primer que ens cal és conèixer-lo bé. Una de les característiques del nostre mico és que està poc en el present i, en canvi, sol saltar del passat al futur i a la inversa. Quan salta cap al passat, és habitual que sentim emocions com la tristesa, la nostàlgia, el ressentiment, la culpa… Mentre que quan ho fa cap al futur, acostumem a sentir preocupació, ansietat o angoixa. En canvi, si se situa en el moment present, no ens trobem cap problema. Per això, quan ens fem la pregunta ‘ara mateix quin problema tinc?’, o bé hem d’anar a buscar-lo al passat o al futur, o bé el trobem en el present en jutjar la realitat actual. Però el cert és que, si som en el present sense jutjar, no en trobem. En aquest sentit, m’encanta recordar una frase de Lao Tse: “Si estàs deprimit, vius en el passat. Si estàs ansiós, vius en el futur. Si estàs en pau, vius en el present.”

La segona característica del nostre mico és que dona voltes. Amb això em refereixo al fet que la gran majoria de pensaments són repeticions. Si aprenem a observar-nos ens adonem que al final del dia són poques les idees originals que hem tingut. Aquest funcionament circular de la ment es fa més evident quan hem de prendre decisions, ja que la por pel que ens pot passar ens tanca en una presó, que és el que anomenem ‘zona de confort’. Per sortir d’aquest cercle viciós, hem de ser conscients que el que ens fa por del futur no és tant allò que ens passarà com allò que ens dirà el nostre mico del futur, perquè ens pot carregar de culpa o de penediment. Per tant, el que hem de fer és aprendre ara a perdonar el nostre passat. Si som una mica savis i humils i aprenem a perdonar-nos el passat, és molt més fàcil afrontar el futur, perquè sabrem que tindrem aquesta visió compassiva amb nosaltres mateixos.

Normalitzar totes les emocions

La tercera característica del mico és que jutja la realitat. Això és així perquè cadascú de nosaltres té un llibre, basat en les nostres experiències, que recull com ha de ser la realitat. Quan la realitat es comporta com nosaltres volem, ho considerem bo i, quan no ho fa, ho considerem dolent. El patiment és, doncs, el xoc entre la realitat i allò que nosaltres considerem que hauria de ser-ho. Aquest llibre personal també conté com han de ser les emocions, però el cert és que totes les emocions que tenim són normals i així les hauríem de considerar. No obstant això, fem investigacions sobre com han de ser i comencem a utilitzar conceptes com ‘regulació’ o ‘gestió emocional’, com si les emocions es poguessin posar en un Excel. L’homo sàpiens és tan prepotent que ens pensem que podem quadricular-ho tot. Als psicòlegs sovint els pacients ens pregunten ‘això que sento és normal?’. Hauríem de tenir clar que cada persona viu l’emoció que viu, però, en canvi, quan sentim alguna cosa, apareix el mico que ens jutja i qüestiona si allò és el que toca. Llavors comencem a barrejar aquesta emoció amb d’altres i la situació es complica. Pensem que els animals també tenen emocions, però ells no les jutgen. Tenen l’emoció, la viuen i els marxa.

Una altra característica del mico és que és un hipnotitzador. Ens creiem tot el que ens diu i comencem a patir totes les emocions que es deriven dels seus missatges. Però llavors, què podem fer per relacionar-nos millor amb la nostra ment? La primera idea que hem de tenir present és que és molt difícil que la ment no ens parli, però és que tampoc no cal que ho intentem (no som monjos budistes). El que hem de procurar és no creure’ns-la i seguir enfocats en el nostre objectiu.

La segona idea té a veure amb el fet que, quan veiem persones que estan bé, creiem que és perquè no tenen un mico que les emprenyi. Això no és cert. Tots tenim un mico, la diferència està en com ens relacionem amb ell, si ens el creiem o deixem passar el que ens diu. El problema que tenim habitualment amb els pensaments és que els tenim massa enganxats, no els veiem i acabem fent el que ells volen.

Capturar pensaments fugaços

De vegades, el que fan els pensaments és entrar i sortir sense que nosaltres ens n’adonem, essent com una percepció subliminal que nosaltres no podem detectar. És el que en psicologia anomenem els ‘pensaments automàtics’. Tanmateix, hi ha una forma d’atrapar-los. Quan entra i surt, el pensament deixa unes petjades: sents que el teu estat emocional varia i no saps ben bé per què. Quan això ens passa, cal que ens aturem de seguida i esbrinem què ha passat en la nostra ment. És llavors quan podem atrapar-lo, tal i com passa quan ens despertem i no volem oblidar el que somiàvem, que hem de capturar el somni just en aquell moment. La importància de detectar aquests pensaments automàtics rau en el fet que només quan ens observem som capaços de fer alguna cosa.

Existeixen diferents eines o tècniques que ens poden ajudar en aquesta observació o autoconeixement. Una d’elles és la meditació, que ens permet posar-nos davant de la pantalla de la nostra ment i veure pensaments que són allà però volem evitar. És a dir, podem dir, que és una tècnica que ens permet veure el nostre mico en funcionament. Ens adonem així que la ment no es pot controlar i això ens proporciona molta humilitat i molta compassió amb nosaltres mateixos. Ens dona, en definitiva, la sensació d’anar per la vida amb menys pes.

Finalment, hem de tenir en compte que, un cop li donem una informació al nostre mico, nosaltres ja no controlem que en farà. Per aquest motiu, per relacionar-nos bé amb la ment hem de tenir cura de quina informació li oferim. Això implica, també, amb quines persones interactuem, perquè els nostres micos s’alimenten entre ells i sabem que, segons amb qui estem, s’alimentaran d’un tipus d’informació o d’un altre. Traslladant-ho a la relació metge – pacient, cal ser conscients que les complicacions de vegades es poden derivar del fet que no hi participen dos sinó quatre, perquè hi ha els micos de cadascú.

Com a conclusió de tot plegat, vull destacar aquesta idea com si ens l’estigués dient la nostra ment: ‘observa’m molt i creu-me poc’.

Jenny Moix

Dra. en Psicologia. Grup d’investigació en Estrès i Salut. UAB

Autora de ‘Mi mente sin mi‘.

Podeu veure el seu webinar en el marc del Curs de Formació Mèdica Continuada.

L’ètica del cuidar: reflexions en temps de pandèmia

En el marc de la Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica i Cures pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure, la pediatra i directora de l’Institut Borja de Bioètica Montserrat Esquerda va impartir una xerrada sobre l’ètica del cuidar. Aquesta sessió, en la qual també va intervenir el director de la Fundació Galatea, Antoni Calvo, va ser la primera de les tres que es dedicaran a la salut dels professionals sociosanitaris. En l’article es recullen les idees principals.

Les reflexions que s’exposen en aquest text provenen d’una anàlisi de la nostra llarga trajectòria en l’atenció a les persones però vista a la llum del que estem vivint des de fa un any, i és que crec que hem après molt de l’ètica de l’aproximació a la fragilitat en aquesta complicada situació.

La pandèmia va impactar sobre els àmbits sociosanitari i sanitari amb més velocitat que a la resta d’àmbits i ens va posar a tots els i les professionals a orbitar. En l’anàlisi de l’ètica del cuidar hem de fixar-nos en tres eixos clars:

  • on érem quan la pandèmia ens va posar en moviment;
  • com sobreviure mentre estem orbitant i sense certeses (perquè estar en moviment constant cansa); i
  • on serem quan tornem a tocar terra, perquè el que està clar és que no tornarem allà on érem abans. Penso que aquí el punt clau és saber on volem ser, com a col·lectiu i com a institucions, perquè si no ho sabem la pandèmia ens deixarà fora del terreny de joc, que és on ha deixat a molts companys i companyes.

Em centraré molt en com estàvem, des d’on hem sortit a orbitar. Crec que l’àmbit sociosanitari arrossegava tres crisis clau, en certa manera interrelacionades: la de deshumanització, la de burnout i la de la confiança de la població.

Totes tres impacten en un tema molt identitari de què és l’atenció a les persones i les hem d’abordar a partir de tres premises. La primera és que l’experiència de curar és integral: no podem posar límits entre curar i cuidar, perquè el curar d’una certa manera cuida, i el cuidar d’una certa manera cura. En aquesta crisi identitària hem de tenir clar que només un ésser humà pot cuidar d’un altre ésser huma i és que, i aquí va la segona premisa, l’ésser humà necessita ser cuidat d’una determinada forma. Per últim, hem de partir del fet que tenir cura humanament requereix estar format d’una manera específica i que els professionals se sentin cuidats i curats. Hi ha dos llibres de referència en aquest tema, ambdós de Francesc Torralba, que caldria mencionar: ‘Ética del cuidar’ i ‘Antropología del Cuidar’.

  1. El trencament modern entre curar i cuidar

Per primera vegada en la nostra història, a partir de mitjans del segle XX, podem curar sense cuidar. Abans era impossible. La capacitat de curar era molt baixa, podíem intervenir en molt pocs processos i això sempre anava lligat a una forma de cuidar. Fixem-nos que actualment els professionals de cures pal·liatives són sovint, dins de les institucions sanitàries, els que més agraïments reben. La causa d’això és que aquest col·lectiu té integrats en la seva pràctica els elements curatius i els del cuidatge.

Observem que és quan aquests dos elements es deslliguen que les persones tenen la sensació de no haver estat ben ateses. Els professionals sanitaris tendim a creure que tot ho podem solucionar amb biotècnica, que la medicina és una biologia aplicada. De fet, ens vam creure una il·lusió tecnocientífica que amb la pandèmia hem vist caure bastant.

Per entendre el valor del cuidatge val la pena referir-nos a un estudi qualitatiu que es va fer a partir del cas d’un xoc entre dos autobusos que va tenir lloc a la ciutat d’Uppsala i que va causar diversos morts i un gran nombre de ferits. La investigació portada a terme 5 anys després va posar de manifest que allò que els supervivents recordaven més d’aquell accident, després del dolor del moment d’impacte, era la manca de compassió i el tracte inhumà amb què es van trobar en els diferents hospitals en què van ser atesos. Segurament van ser molt ben curats, però el que recordaven de l’experiència era això.

Ara, potser, ens hauríem de preguntar ‘què recordarà la gent de la pandèmia i de nosaltres d’aquí a 5 o 10 anys?’.

Quan preguntes als estudiants de professions sanitàries per què han escollit dedicar-se a aquest àmbit, sempre et responen que perquè volen ajudar la gent. Llavors, què fa que després acabem donant respostes dispàtiques als pacients?

En l’obra ‘An epidemic of empathy in healthcare’, Thomas H. Lee assenyala que “s’ha tendit a considerar l’empatia una característica personal, en comptes de tractar-la com el nucli fonamental de l’assistència sanitària que és. En canvi, ens trobem que la cura inhumana s’ha convertit en la norma” i ens hem oblidat de quins són els objectius prioritaris de la medicina: prevenir malalties, alleugerir el dolor i el patiment, curar dins de les possibilitats i intentar una mort en pau. Això ho hauríem de recordar cada dia.

  1. Cuidem amb el que som

M’agrada parlar d’humanització 2.0. M’explico, a molts professionals de certa edat ens van explicar que, en part, humanitzar era conèixer el nom dels pacients, no nombrar-los pel nom de la seva habitació. Aquesta seria la humanització 1.0.

Però cal anar més enllà, la humanització 2.0 és no només conèixer el nom del pacient, sinó conèixer qui és el pacient, quins són els seus valors, preferències, aficions, oferir una atenció en què siguem capaços de mirar als ulls a les persones, perquè hauria de ser evident que només podem ajudar les persones si les coneixem.

Tan sols podem proposar les millors accions terapèutiques i curatives si sabem qui són i com són. Per tot això, ara per ara, només un ésser humà pot tenir cura d’un altre. L’ésser humà necessita ser cuidat d’una forma determinada, en què la paraula i la presència juguen un paper fonamental. És a dir, que cuidem amb gestos, amb actituds, amb mirades…

Per a la part curativa, tenim un munt de llibres, però per a la part «cuidativa», només tenim allò que som. La teoria que sustenta tot això és la de les neurones miralls. Podem dir que “estem cablejats per l’empatia”, perquè el que un fa té un impacte en l’altre, estem connectats, connectats mitjançant l’empatia. Aquest cable és el que ens permet establir relacions curatives.

A ‘Compassionomics’, Stephen Trzeciak va voler reflectir tot això en dades i va identificar 20 ítems sobre els quals impacta la cura compassiva, entre ells, la millora del dolor i l’estrès associat, l’adherència al tractament o l’autocura. A més, ja hi ha diferents estudis que mostren que l’empatia i la compassió redueixen costos. És important entendre que no es tracta tant de dedicar molt més temps a allò que fem sinó de l’actitud que tenim quan ho fem. Cura compassiva

Més enllà del mantra que tots hem sentit en repetides ocasions, les persones el que necessiten és medicina personal, no personalitzada. Per tenir cura hem de ser conscients que hi ha dolor sense patiment -com, per exemple, en un part-, però també que hi ha molt de patiment sense dolor. Hem de saber entreveure el patiment que hi ha darrere del que veiem. Com diu Francesc Torralba, la comunicació interpersonal és un factor clau de cara a assumir i superar el patiment i el dolor té necessitat de ser escoltat, accollit i acompanyat.

Recordant un article de la periodista Tatiana Sisquella, que moriria un temps després d’escriure’l, els professionals sanitaris i sociosanitaris “amb àngel” es defineixen per com et miren, com et parlen i com et toquen; escolten abans de parlar i es deixen sorprendre per les teves preguntes; no diuen mentides, però saben potenciar les bones veritats; tenen criteri exquisit per plantejar els tractaments i troben cadires per a tots els acompanyants; procuren no tenir les mans fredes i acompanyen les seves explicacions amb dibuixos; recorden el teu nom i no miren el rellotge.

Cal tenir en compte, però, que tot això requereix professionals formats per fer-ho, i aquesta és la premisa més important per a mi. Hem de tenir present que les professions sanitàries estan en contacte amb la part més problemàtica de l’ésser humà: el fracàs, el dolor, la malaltia, la finitud, la mort… Ningú no pot ajudar un altre en un conflicte que ell o ella no tingui prèviament resolt i gestionar aquestes situacions sense desgast exigeix, no sols formació tècnica, sinó maduresa humana.

  1. Protegir-se quan cauen els escuts

La pandèmia ens ha tret els escuts de cop i ens ha deixat desprotegits. Els professionals ens hem sentit altament vulnerables i això ha fet, potser, que ens aproximem més als pacients en la línia a la quals ens hem referit. Això i també el fet que hi ha hagut situacions estructuralment inhumanes que els professionals han fet sobreesforços per intentar humanitzar-les. El que passa és que, si aquesta pèrdua dels escuts no la fem conscientment, estarem afrontant situacions de gran patiment sense estar protegits.

En aquest sentit, va la pena recordar el dilema de l’eriçó del filòsof Schopenhauer. Aquest tracta de dos eriçons que estan al desert i que, quan cau la nit, comencen a sentir molt de fred. Llavors decideixen apropar-se per sentir l’escalfor de l’altre, però com que tenen punxes es fan mal. Així que se separen i, per tant, tornen a tenir fred. S’apropen de nou, però amb menys ímpetu i, tot i que es fan mal, aquest és menor que abans. Els dos eriçons van repetint el moviment i aprenen així quina és la distància òptima per sentir l’escalf de l’altre sense punxar-se. Aquest és un concepte clau en l’assistència a les persones. La nostra presència ha de ser prou propera perquè la persona ens senti com a cuidadors, però no tant com perquè ens faci mal. A la pràctica és un concepte molt complex, però si som conscients que hi és aprendrem a ajustar-lo.

El problema és que tot això ho estem aprenent per imitació, i no de forma reglada, en allò que anomenem el currículum ocult i que comprèn valors, actituds, creences i comportaments esperats. Aquest és un aspecte nuclear de les nostres professions i l’estem deixant a l’atzar. Formarien part d’un seguit de competències professionals que hem deixat oblidades: les emocionals, les relacionals i les ètiques. És evident que molts professionals ho fan perfectament, perquè han tingut bons mestres, però no estem garantint que les professions sanitàries i sociosanitàries tinguin aquestes competències com a base.

Per últim, hem d’assenyalar que la formació dels professionals sanitaris ha fallat en reconèixer-los com a persones, amb emocions, pensaments, pors, preocupacions, cansaments…

Per això, i com a conclusió, defenso que l’ètica del cuidar és saber trobar l’equilibri entre el high tech – que cadascú sigui un bon professional en el seu àmbit – i el high touch – que tots i totes tinguem molt bones habilitats emocionals, relacionals i ètiques.

Montserrat Esquerda

Pediatra

Vacunes de la Covid 19: ens vacunem?

Campins Sessió Formació Gerontologia Clínica

La doctora Magda Campins, cap del Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i professora de la Universitat Autònoma de Barcelona va ser la protagonista de la primera sessió del Programa en Geriatria Clínica i Cures Pal·liatives. L’article següen recull les idees principals de la seva intervenció en aquesta formació organitzada per la Fundació Mutuam Conviure amb l’afany de contribuir a la millora dels coneixements dels professionals d’aquest àmbit.

Les vacunes de la Sars-CoV2 s’han convertit en un tema que ha generat una gran controvèrsia, no només en l’àmbit sanitari, sinó entre el conjunt de la societat. Es tracta d’unes vacunes molt esperades, ja que ara mateix poden ser la millor eina per sortir de la pandèmia en què ens trobem. Malgrat que el desabastiment i la guerra comercial que ha creat la indústria farmacèutica ha posat en dubte que poguem assolir la immunitat de grup en un termini tan curt com prevèiem, sí que mantenim l’expectativa que cap a finals d’any la situació millori d’una forma clara.

Per tal d’intentar esvair molts dels dubtes que planen sobre les noves vacunes, cal que primer de tot coneguem com han estat fabricades. Pel que fa a les tecnologies, aquestes vacunes han fet servir totes les disponibles, tant les clàssiques com les modernes. Entre les primeres, tenim les que es basen en la inactivació o atenuació del virus i que són les que s’han fet servir bàsicament en les vacunes de la Covid produïdes a la Xina. També es basen en una tecnologia clàssica les que utilitzen una part o proteïnes del virus i que anomenem vacunes de components virals, un exemple de les quals seria la vacuna de la grip. En les vacunes contra la Covid que estan fabricades amb aquest sistema, el que s’està fent servir és la proteïna S, que és el punt en què el virus s’uneix a les cèl·lules per produir la infecció. Seguint aquesta línia, n’hi ha algunes que es troben en diferents fases d’evolució, però encara no n’hi ha cap d’autoritzada.

Pel que fa a les tecnologies modernes, ens trobem les vacunes de vectors virals i les d’ARN missatger. Les primeres es basen en la inserció del gen de la proteïna S en l’Adenovirus, que pot ser d’humà o d’animal. Una vegada aquest s’introdueix en l’organisme, es comencen a generar anticossos contra la proteïna S. Aquest tipus de vacunes porten molts anys en vies de desenvolupament, però les que s’han arribat a desenvolupar del tot són només unes poques i de molt recents, com, per exemple, la de l’Evola. Per últim, ens trobem amb les vacunes d’ARN missatger, entre les quals hi ha les de Pzifer i Moderna contra la Covid, que utilitzen tecnologies completament noves en el camp de les vacunes, però que ja s’han utilitzat en la fabricació d’altres medicaments.

Aquestes tecnologies es basen en agafar un fragment d’ARN recombinant que codifica la proteïna S i envoltar-lo d’una membrana de lípids perquè penetri fàcilment en la cèl·lula humana. És en el citoplasma de la cèl·lula on els ribosomes d’aquesta fan que l’ARN fabriqui la proteïna S que surt de la cèl·lula i genera els anticossos. Hi ha hagut molta controvèrsia respecte si aquest tipus de vacunes podrien integrar l’ARN en el genoma de la cèl·lula, però això és impossible, perquè tot aquest procés de desenvolupament de la codificació i fabricació de la proteïna S es fa en el citoplasma de la cèl·lula i no en el seu nucli.

Desenvolupament inusualment ràpid

Independentment del tipus de tecnologia que facin servir, ens trobem que hi ha més de 100 vacunes en fase pre-clínica, de les quals 20 estan ja en fase 3, és a dir, que ja se n’estan fent assajos clínics a gran escala per conèixer-ne l’eficàcia. Precisament un dels temes que ha suscitat més debat és aquesta rapidesa amb què s’han desenvolupat i que fa que molts en qüestionin la seguretat. Per aclarir aquesta qüestió cal conèixer les diferències entre el procés clàssic de recerca de les vacunes i el que s’ha seguit amb el de les vacunes de la Covid. En el procés clàssic, entre la fase pre-clínica i les revisions per part de les agències reguladores poden passar 10 anys, i un cop autoritzades, en la fase 4, que és la de vigilància post-comercialització, se segueixen monitoritzant mentre s’administren a milions de persones. En el cas de les vacunes contra la Sars-CoV2, en canvi, s’ha de tenir en compte, primer de tot, que en la fase d’experimentació amb animals no es partia de 0, ja que hi havia els antecedents d’altres coronavirus que també van ser epidèmics, i després, que el que s’ha fet és solapar les fases clíniques. Quan el procés es trobava en la fase 3, la indústria farmacèutica, amb recursos propis però també públics, va començar-les a fabricar assumint el risc que potser es perdien els diners si els assajos demostraven que no eren eficaces. A més, les agències reguladores han seguit un procés que s’anomena rolling review, que consisteix a revisar els resultats en finalitzar cada fase i no de cop al final. Això ha permès que s’obtingués la seva aprovació en un mes.

Dues tecnologies amb resultats diferents

La primera vacuna autoritzada, en aquest cas per l’agència reguladora del Regne Unit, va ser la de Pfizer-BioNTech. Actualment, a l’estat espanyol ja se n’han autoritzat tres. Després de la Pfizer, es va autoritzar la de Moderna i, més recentment, la d’Astra Zeneca. L’eficàcia de la vacuna de Pfizer és del 95%, tal i com ho demostren els resultats de l’assaig clínic amb més de 43.000 voluntaris majors de 16 anys que es va publicar a la revista New England Journal of Medicine . Es va administrar en dues dosis en un interval d’entre 0 i 21 dies. El cert és que no s’esperava que s’assolís una eficàcia tan alta. Cal tenir en compte que la resposta de les persones grans a les vacunes de vegades és pitjor que la de les persones joves. Tot i que en els casos de Moderna i Pfizer, amb les dades que tenim, sembla que l’eficàcia és bastant sòlida, en els seus assajos el nombre de persones majors de 65 anys que s’han inclòs és petit. Així doncs, se n’hauran de reevaluar els resultats a mesura que es vagin administrant a gran escala.

L’altra qüestió que preocupa és el de la seguretat. Pel que fa als efectes secundaris locals, el més freqüent és el dolor (entre el 66 i el 83 per cent de les persones, depenent de la franja d’edat, el presenten). En canvi, eritemes o inflamacions són molt poc freqüents. Respecte als efectes secundaris a nivell general, en els assajos, es recullen la febre, que és poc freqüent, i, sobretot amb la segona dosi, l’astèmia, els dolors musculars i articulars, el mal de cap, els vòmits i la diarrea. Es tracta d’efectes lleus, que normalment apareixen al cap de 24 hores i desapareixen a les 48 – 72 hores següents. El que sí que estem observant a partir de les vacunacions que estem fent en residències i professionals és que en les persones que han passat la Covid la vacuna és més reactògena que en les que no l’han passat.

La vacuna de Moderna presenta resultats molt equiparables a la de Pfizer. En els assajos, s’hi han inclòs 30.000 persones majors de 18 anys i les dues dosis s’han aplicat en un interval d’entre 0 i 28 dies. L’eficàcia ha estat en general del 94,1 %, però en el grup de persones majors de 65 anys baixa al 86,4 %. Quant a les persones amb comorbilitats, gairebé no s’observen diferències en els resultats. Pel que fa als efectes secundaris, tant locals com sistèmics, també són molt similars als de la primera vacuna autoritzada.

La vacuna d’Astra Zeneca va ser aprovada per l’Agència Espanyola del Medicament el 29 de gener. L’assaig clínic s’ha fet amb 24.000 participants, tots majors de 18 anys, i ha demostrat una eficàcia que es troba al voltant del 60 %. S’administra en dues dosis en un interval de 0-28 dies. Des del punt de vista de la seguretat, les proves fetes en fase 3 demostren que tampoc provocaria problemes. Cal assenyalar que en aquest cas hi ha molt poques dades en persones majors de 65 anys, ja que la majoria de persones que s’han inclòs en els assajos són professionals sanitaris. Així, tot i que les agències reguladores l’han autoritzat sense cap límit d’edat, alguns governs han decidit no aplicar-la a persones de franges d’edat avançades fins que no hi hagi dades més consolidades.

Incidència del xoc anafilàctic

Ara que tant la vacuna de Pfizer com la de Moderna s’han administrat a milions de persones a tot el món, ja podem veure dades sòlides de la seguretat. El 25 de gener l’Agència Espanyola del Medicament va publicar el primer informe de farmacovigilància. Els resultats no són diferents al que mostraven els assajos clínics i no hi ha cap efecte advers que posi en dubte la seguretat de les vacunes. L’Agència Europea del Medicament també va publicar el 28 de gener una actualització sobre la seguretat de la vacuna de Pfizer que confirma que les dades recollides estan en línia amb el que mostraven els assajos clínics. Sí que assenyala que hi ha hagut casos de xoc anafilàctic. El CDC als Estats Units ho descriu amb una incidència d’11 casos per cada milió de persones vacunades, una xifra superior a la de la majoria de vacunes. A les fitxes tècniques de les vacunes ja s’adverteix, però, que estan contraindicades per a persones que siguin al·lèrgiques a un dels components de les vacunes.

Un altre dels aspectes que preocupa entorn al procés de vacunació, tal i com hem constatat les darreres setmanes, és el retard en el subministrament per part de les farmacèutiques. Això ha facilitat, a més, que es generessin missatges que no estan fonamentats en l’evidència científica sobre els terminis de temps entre les dues dosis. Hem de tenir clar que posar una segona dosi abans del que correspon pot provocar que no es generi la immunitat que s’espera. En canvi, no passa res per endarrerir-la si és en un termini prudent. La segona dosi reforça l’efecte d’immunitat de la primera. El que podria passar si es posposés molt la segona dosi és que minvés la durada de la immunitat. L’Organització Mundial de la Salut ha assenyalat un termini de fins a 42 dies per poder-la administrar.

L’actualització del programa de vacunacions del Departament de Salut de la Generalitat del 15 de gener, d’acord amb el que marca el Consell Interterritorial del Ministeri de Sanitat, ha establert 3 fases de vacunació en relació a la priorització de col·lectius. Dins de la primera, calia començar per les persones que viuen en residències i els professionals sanitaris. Ara que això ja s’ha completat, hem entrat en l’etapa en que s’han de vacunar els professionals sanitaris de primera línia dels centres sociosanitaris i, posteriorment, la resta de professionals d’aquests. Després es passarà a administrar a les persones amb grau de dependència 3 i que no estan institucionalitzades. Si les vacunes arriben en els terminis acordats, aquesta fase acabaria el març i es passaria a vacunar la resta de la població, començant pels majors de 80 anys.

Qui es pot vacunar

Els assajos posen de manifest que aquestes vacunes estan indicades per a persones amb malalties cròniques. Pel que fa a les immunodeprimides, malgrat que no han estat incloses en els assajos clínics, com que no són vacunes que facin servir el virus atenuat, no hi ha contraindicació. El que no sabem és si la resposta immune serà igual que en la resta de persones. Les persones amb antecedents de Covid també es poden vacunar. En els assajos s’hi han inclòs que n’havien tingut de forma assimptomàtica i no han tingut problemes. El que sí que podria passar, amb l’excepció de les persones molt vulnerables o de molt alt risc, es que es decideixi no vacunar-les fins que hagin passat 90 dies de la seva infecció, donat que es considera que ja tenen una immunitat natural. Sobre la controvèrsia amb les persones amb trastorns de coagulació, se’ls pot administrar aquest vacuna, com qualsevol altra, fent servir una agulla més fina i pressionant durant dos minuts en el lloc d’injecció.

Respecte al subministrament simultani amb altres vacunes, com que no existeixen dades sobre la interacció, caldria que hi hagués un interval de 14 dies. Com ja hem assenyalat, les fitxes tècniques de les diferents vacunes assenyalen que estan contraindicades per a les persones que hagin tingut una reacció d’hiperasensibilitat a una dosi anterior de la vacuna o a algun dels seus components. En el cas de persones que tinguin antecedents de reaccions al·lèrgiques greus per altres causes, se’ls haurà de fer una vigilància durant 30 minuts. Així mateix, les vacunes estaries contraindicades per a embarassades, perquè tot just s’estan començant assajos que les incloguin. En qualsevol cas, és una contraindicació relativa, sempre posant en la balança els riscos i els beneficis.

No obstant això, cal recordar que no ho sabem tot encara sobre aquestes vacunes i ens resten aspectes no resolts. A banda del fet que falten assajos clínics amb embarassades, infants i persones immunodeprimides, tampoc sabem quant durarà la protecció o si haurem de posar-nos dosis de record, ni si evita les formes assimptomàtics de la Covid i, per tant, que es pugui infectar malgrat la malaltia no es manifesti clínicament. A més, haurem de seguir monitoritzant els efectes secundaris greus. El que més ens preocupa, però, és l’escapament viral, perquè ja estem veient que la vacuna no ofereix la mateixa protecció davant les diferents variants del virus. Això implicaria que les vacunes s’haurien de reformular. El missatge tranquil·litzador, però, és que aquest procés d’adaptació previsiblement serà més breu.

Magda Campins

Epidemiòloga

Obertes les inscripcions al Programa Formatiu 2021 en Gerontología Clínica i Cures Pal.liatives de la Fundació Mutuam Conviure

Curs gerontologia clinica i cures pal.liatives 2021

Atès que la Fundació Mutuam Conviure té com una de les seves prioritats el sector sociosanitari, (entès des de la visió integral de l’atenció dels malalts crònics, la Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives), fa de la formació continuada un instrument necessari i imprescindible per mantenir i actualitzar els coneixements de diferents disciplines que han de dur al professional sanitari a una millora del seu nivell de coneixements científics i acadèmics i, de la seva capacitat i qualitat assistencial.

Per això, la Fundació Mutuam Conviure organitza aquesta activitat, des de fa trenta dos anys, amb l’ànim de difondre pràctiques i models d’excel·lència tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari.
Aquesta formació acreditada, va dirigida fonamentalment a professionals de la medicina, infermeria, farmàcia, treball social, fisioteràpia i psicologia i als que per la seva activitat, estan relacionats o interessats en l’àmbit

En aquesta edició, i sense renunciar a tractar temàtiques clíniques també s’ha fet èmfasi sobre alguns aspectes més dirigits directament als professionals assistencials. L’actual pandèmia per la COVID-19 ha obligat a abandonar temporalment les classes presencials. i les sessions, tot i continuar tenint lloc els dissabtes al matí, es seguiran digitalment en directe a través de “Webinars”.

La sessió inaugural serà el proper dissabte 30 de gener de 9.15 a 11h, amb Magda Campins, Cap del Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Vall d’Hebron, amb el títol de la seva intervenció “Vacunes de la Covid19: ens vacunem?”

Consulta els ponents i temes tan interessants que tractaran. Una bona ocasió per ampliar els teus coneixements, d’una forma molt còmode.

Vacunes i pseudociències

Vacunes i pseudo_Dr Trilla-2

El reconegut epidemiòleg Antoni Trilla va impartir una sessió sobre les vacunes i els moviments negacionistes en el marc de la Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives que organitza la Fundació Mutuam Conviure, a la qual està vinculat com a membre de la Comissió Tècnica Assessora. Aquest curs, que s’ofereix des del 1998, està dirigit fonamentalment als professionals sanitaris del Grup Mutuam i té com a objectiu contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari.

Més enllà de la situació generada per la COVID-19, en la qual ens hem acostumat a sentir a parlar en qualsevol espai sobre investigacions de possibles vacunes, el cert és que en els darrers anys hem constatat com han pres rellevància veus que qüestionen l’eficàcia i la seguretat d’aquestes, assolint un nivell d’influència social considerable. Això es reflecteix, per exemple, en el fet que alguns pares i mares decideixen no vacunar els seus fills. Davant d’aquest fenomen, val la pena recordar que les vacunes són les responsables d’alguns dels avenços més importants que s’han fet en el camp de la medicina. Entre aquests, podem destacar-ne l’eradicació de la verola, l’eliminació de la pòlio i el xarampió i, de manera més general, la disminució de la mortalitat infantil i l’augment de l’esperança de vida.

Les dades del Instituto de Salud Carlos III ens mostren com la introducció a l’Estat espanyol de la vacuna contra la poliomelitis l’any 1963 va fer caure en picat el nombre de casos i com aquest va anar disminuint encara més en paral·lel a l’extensió de la cobertura. Així mateix, les vacunacions contre el xarampió i la rubèola van aconseguir que entre l’any 1983, quan es van començar a aplicar, i el 2010, els casos es reduïssin en un 99,9 %.

L’Organització Mundial de la Salut ha assenyalat en nombroses campanyes recents que les millores higièniques i sanitàries actuals no impedirien que moltes malalties infeccioses eliminades reapareguessin en cas que s’abandonessin les vacunacions. Les dades sobre el xarampió al Regne Unit, per exemple, posen de manifest que el descens continuat del percentatge de població vacunada que es va produir fins al 2004 es va traduir en un increment de casos confirmats de la malaltia en els anys posteriors. Respecte als suposats riscos de les vacunes sobre els que ens adverteixen els detractors, seguint amb el xarampió, les dades demostren que un 30 per cent dels infants que el tenen poden patir complicacions, mentre que tan sols un 0,34% dels vacunats experimenten algun tipus de reacció.

Entre mitjans dels 90 i mitjans de la primera dècada d’aquest segle, observem com en alguns països desenvolupats es produeixen descensos importants en el percentatge d’infants vacunats de xarampió. Tot i que la tendència s’ha invertit, veiem que el 2015, a Itàlia, encara hi havia un 15% de menors d’un any sense vacunar i, a França, un 9 %. Com a conseqüència d’això, ens trobem que els casos de xarampió a Europa s’han disparat en els darrers anys, passant dels 5.273 del 2016 als 82.596 del 2018, any en què van morir a causa d’aquesta malaltia 72 persones.

Aquesta situació fa més necessari que mai recordar l’importantíssim paper de les vacunes en la salut pública: en la protecció dels vacunats, en la dels no-vacunats (gràcies a la immunitat de grup) i en la prevenció del càncer i altres malalties relacionades. Tal i com ho recull l’OMS, la reticència a la vacunació és complexa, té característiques específiques en cada context i varia segons el moment, el lloc i la vacuna. A més, està relacionada amb factors com la confiança, la comoditat i la seguretat. A Catalunya, un estudi realitzat el 2015 va posar de manifest que un 9% de la població dubtava de la vacunació sistemàtica i un 1 % la rebutjava. Aquesta reticència està relacionada, d’una banda, amb diferents elements contextuals, com poden ser l’entorn mediàtic; els grups de pressió i els personatges influents; la religio, la cultura i l’estil de vida; factors socioeconòmics; les polítiques sanitàries públiques o la indústria farmacèutica. D’altra banda, amb factors individuals i de grup, com l’experiència amb vacunacions prèvies; coneixements -no sempre científicament rigorosos-; confiança en els professionals i en el sistema sanitari; la percepció del balanç risc – benefici; i l’acceptació de la vacunació com a norma social.

Tot aquest ventall de factors fa que no puguem parlar d’una estratègia d’intervenció única per afrontar la reticència a la vacunació. No obstant això, sí que tenim clar que les estratègies més efectives són les que es basen en el diàleg i integren múltiples components. Entre aquests, hi pot haver la participació de líders i persones socialment influents, la mobilització social -la normalitat és vacunar-se-, la presència en els mitjans de comunicació, l’accés més fàcil a la vacunació o la formació dels professionals per tal que informin millor a la població.

Entorn del debat sobre les vacunes, val la pena diferenciar entre l’escepticisme com a mètode i el negacionisme com a posició. Els escèptics analitzen els estudis i les seves conclusions, accepten les evidències i respecten la ciència. En canvi, els moviments anti-vacunes, com a exemple de negacionistes, defensen una idea senzilla que, suposadament, dona resposta a molts problemes i malalties sense cap fonament científic. Alhora, solen defensar la seva persecució per part de governs, farmacèutiques i comunitat acadèmica i, per a les seves demostracions, habitualment fan ús de testimonis anecdòtics en comptes de treballs de recerca científica. Algunes de les tècniques que fan servir per enganyar són la corrupció del lleguatge -amb l’ús de noms que confonen o citant organismes propis irrellevants però amb grans denominacions-, la creació d’un fals debat, la utilització de falsos experts, l’ocultació dels motius que fan que no siguin independents respecte a aquesta qüestió (econòmics, ideològics, necessitat de notorietat, etc.) o l’empara en teories de la conspiració.

Com ja hem assenyalat, els mitjans de comunicació juguen un paper cabdal en la difusió del moviment anti-vacunes. Sota el principi de la imparcialitat informativa i reclamant la igualtat d’oportunitats, els seus portaveus aconsegueixen espais en premsa, ràdios i televisions. Ara bé,que dues posicions diferents s’expressen de la mateixa manera no significa que la veritat estigui en un terme mig. A més, ens trobem que a les xarxes socials qualsevol persona pot publicar el que vulgui sense necessitat de ser rigorós i que molts usuaris donen més credibilitat a un vídeo d’una font desconeguda que troben navegant per Internet que a la pàgina web d’una institució reconeguda.

Davant de tot això, és difícil articular una única resposta per fer front als moviments anti-vacunes. Discutir científicament amb els negacionistes és totalment inútil, ja que no estan interessats en la veritat, ni en les dades ni en cap discussió informativa; només estan interessats en que la seva visió del món sigui l’única. El millor que podem fer, doncs, és ser pacients, explicar i exposar a la llum pública les seves tàctiques i mètodes adreçats a frustrar qualsevol discussió legítima.

Antoni Trilla

Cap de Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Clínic, catedràtic i degà de la Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona, membre de la Comissió Tècnica Assessora de la Fundació Mutuam Conviure i coordinador del Comitè d’Experts per a la Transformació del Sistema Públic de Salut

Anèmia en el pacient ancià

Anèmies CFMC

L’hematòloga Meritxell Nomdedeu va impartir una sessió en el marc del Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives que la Fundació Mutuam Conviure organitza periòdicament per als seus professionals. L’objectiu va ser fer una revisió de la importància de l’anèmia en l’ancià dirigida a metges de primària.

L’anèmia es defineix com un dèficit de glòbuls vermells que fa que disminueixi el transport d’oxigen als teixits. Es tracta d’una malaltia molt freqüent en la gent gran i, a mesura que augmenta l’edat, se n’incrementa la prevalença, arribant a afectar gairebé la meitat dels homes nonagenaris. És un problema de salut important ja que la presència d’anèmia té impacte en la supervivència global, en les funcions cognitives, en l’evolució de la demència, en l’estat anímic i, en definitiva, en la qualitat de vida dels pacients ancians.

Aproximació a la classificació de les anèmies

Utilitzem dues grans classificacions per a l’aproximació a l’estudi de l’anèmia: la primera es basa en la grandària i contingut d’hemoglobina dels glòbuls vermells, i la segona classifica les anèmies en funció de la resposta que hi dóna el moll de l’os. D’acord amb la primera, ens trobem amb les anèmies microcítiques i/o hipocròmiques (els glòbuls són més petits del normal i tenen menys hemoglobina), la causa més freqüent de les quals és la ferropènia (falta de ferro), les anèmies macrocítiques (els glòbuls són més grans del normal), la causa més freqüent de les quals és, en gent gran, la falta de vitamina B12 o d’àcid fòlic, o bé un mal funcionament del moll de l’os, i la resta d’anèmies, que són les normocítiques i que tenen múltiples causes.

L’altre gran sistema de classificació de les anèmies utilitza com a criteri la capacitat del moll de l’os de fabricar glòbuls vermells  com a resposta a la seva disminució. Quan no n’és capaç, parlem d’anèmies hiporegeneratives o hipoproliferatives, que poden ser causades, bàsicament, per una malaltia del moll de l’os (per exemple una síndrome mielodisplàsica), per falta de la matèria primera per fabricar els glòbuls vermells (ferro, vitamina B12 i àcid fòlic), o bé per algunes malalties que en bloquegen el funcionament normal,  com el càncer, o altres malalties  inflamatòries o infeccioses cròniques (com per exemple l’artritis reumatoide o les úlceres venoses sobreinfectades…). D’altra banda, alguns tractaments com la quimioteràpia poden produir toxicitat sobre el moll de l’os, impedint el seu funcionament.

En canvi, en situacions de pèrdua accelerada de glòbuls vermells, com per exemple en el context d’una hemorràgia o d’un increment de la seva destrucció en el torrent sanguini (hemòlisis) l’hormona eritropoietina donarà una senyal al moll de l’os per tal que s’incrementi la fabricació de nous glòbuls vermells, i, si aquest moll està sa i no hi ha manca de ferro o vitamina B12/àcid fòlic, podrem veure un marcat increment de glòbuls vermells joves a la sang perifèrica que intenten compensar la pèrdua que s’està produint.

La importància de l’estudi etiològic

Les anèmies poden estar associades a múltiples malalties i sempre se n’ha d’investigar la causa. En gent gran, una tercera part de les anèmies està causada per dèficit de nutrients (vitamina B12, àcid fòlic i ferro). La població anciana pateix problemes específics que poden desembocar en una disminució de la ingesta i un increment del risc de malnutrició. Cal destacar, per exemple, els problemes de dentició que poden patir, o bé problemes de soledat i aïllament social.  A banda d’una ingesta disminuïda, el dèficit de nutrients pot tenir altres motius. Així, una falta de ferro pot estar amagant un tumor al còlon o una úlcera gàstrica, per exemple, mentre que el dèficit de vitamina B12 pot amagar una malabsorció per una gastritis atròfica, o bé produir-se a causa d’ús concomitant de fàrmacs com la metformina. Davant d’un dèficit d’àcid fòlic cal descartar ingesta excessiva d’alcohol, o bé tractaments amb fàrmacs com el metotrexat o la fenitoïna. Una altra tercera part de les anèmies de l’ancià està causada per processos inflamatoris, com càncers, malalties reumatologies, infeccions cròniques o insuficiència renal crònica, entre d’altres, que provoquen que el funcionament del moll de l’os quedi bloquejat.

La tercera part restant és un calaix de sastre en què hi ha malalties diverses. Entre aquestes, n’hi ha de pròpies del moll de l’os, com les síndromes mielodisplàsiques, que estan relacionades amb l’envelliment d’aquest i, per tant, n’augmenta la prevalença amb l’edat. Es tracta d’un grup de malalties molt heterogènies, que van des de les relativament benignes i amb una expectativa de vida llarga fins a algunes de molt agressives, que poden convertir-se en una leucèmia aguda en pocs mesos. El símptoma principal n’és l’anèmia, i la majoria dels pacients, bé des del diagnòstic, bé al llarg de l’evolució de la malaltia, esdevindran dependents de les transfusions, que poden provocar complicacions com la sobrecàrrega de ferro.

En els darrers anys, han sorgit medicaments que poden retardar aquesta dependència, com l’eritropoietina i altres medicaments que encara estan en fase experimental. Tanmateix, l’únic tractament curatiu és el transplantament del moll de l’os, que en l’edat en què es diagnostiquen la majoria de casos, ja no és factible.

Aspectes rellevants en l’avaluació de l’anèmia de l’ancià

Els problemes propis de l’edat avançada fan necessari tenir presents una sèrie d’aspectes importants quan avaluem l’anèmia en aquesta població. En primer lloc, és imprescindible fer una avaluació de l’estat nutricional de la persona, que, com hem comentat prèviament, té un major risc de desnutrició. Cal també prestar atenció a anomalies que suggereixin hemopatia de base, ja que moltes d’aquestes malalties tenen relació amb l’envelliment. Així, la presència d’altres citopènies, macrocitosi, signes displàsics, presència de cèl·lules atípiques o de paraproteïnes en sang perifèrica ens poden posar sobre la pista d’una malaltia hematològica com a causa de l’anèmia, que farà necessària una avaluació especialitzada. Un aspecte especialment important de l’anèmia de l’ancià és la possibilitat que aquesta estigui causada per  múltiples etiologies. Per exemple, cal ser conscient que la insuficiència renal crònica, els dèficits nutricionals, o les malalties hematològiques com les síndromes mielodisplàsiques, més freqüents en la gent gran, poden frenar la resposta eritropoiètica un cop s’ha tractat adequadament una situació de pèrdua de sang o d’hemòlisi, pel què cal reavaluar els pacients en cas de persistència de l’anèmia. També convé no oblidar que la comorbiditat dels pacients pot incrementar la repercussió clínica de l’anèmia, i aquesta, al seu torn, pot empitjorar la simptomatologia de malalties associades. Així doncs, pacients amb la insuficiència cardíaca, claudicació intermitent o cardiopatia isquèmica toleraran pitjor l’anèmia, que al seu torn pot ajudar a precipitar episodis de descompensació aguda d’aquestes malalties.

Com a conclusió, l’anèmia de l’ancià representa un repte diagnòstic donada la multitud de causes que hi poden estar implicades, i en el seu estudi cal tenir en compte aspectes específics relacionats amb l’edat (risc de problemes nutricionals, comorbiditat, polifarmàcia, etc.). Un percentatge important de pacients es podran beneficiar de tractaments específics dirigits a la causa de l’anèmia, fet que té  impacte sobre la supervivència global i la qualitat de vida d’aquests pacients.

Meritxell Nomdedeu i Fàbrega

Metge adjunta Laboratori d’Hematologia

Institut Català d’Oncologia

Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona

Salut bucodental en les persones grans

salut bucodental

El doctor Carles Subirà, director del Departament d’Odontoestomatologia de la Universitat de Barcelona, va impartir, en el marc de la Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica, una sessió centrada en la salut bucodental en persones grans. Aquest curs, organitzat per la Fundació Mutuam Conviure d’acord amb el seu compromís amb la millora continuada de l’atenció a la dependència i el malalt crònic, és obert a tots els professionals del Grup Mutuam.

Els problemes bucodentals són habituals en la població gran i poden tenir un impacte destacat en la seva salut i qualitat de vida. Malgrat això, encara avui dia, reben una atenció insuficient per part tant dels propis afectats com d’una part significativa dels professionals sanitaris d’altres àmbits. Una enquesta de Salut Oral portada a terme a nivell estatal l’any 2.000 amb una mostra representativa de persones igual o més grans de 65 anys i d’altres que s’han fet posteriorment en la franja d’edat entre 65 i 74 anys ens han permès conèixer l’estat de la salut bucodental i les necessitats d’aquest segment de la població.

El principal problema que trobem entre la gent d’edat avançada és la gran quantitat de dents que han perdut. L’estudi de camp esmentat va revelar que aproximadament un 9,6 per cent de la mostra tenia entre 16 i 19 dents permanentment absents i que un 23,5 per cent en tenia més de 20. Això comporta, com és evident, problemes nutricionals, però més enllà d’això, si ens fixem en la inflamació de genives que hi ha al darrere, trobem que aquesta té relació amb altres problemes de salut sistèmics. Així, està comprovat que les persones que pateixen malalties periodontals  tenen més possibilitats de tenir problemes cardiovasculars, com l’infart de miocardi, i respiratoris, com la pneumònia en pacients amb disfàgia. També s’ha demostrat que  existeix una relació bidireccional entre la diabetis i la inflamació de les genives. Així mateix, cada vegada hi ha més evidència que algunes de les bactèries que causen la periodontitis influeixen en l’aparició de l’Alzheimer.

CFMC salut bucodental

Un altre dels problemes bucodentals amb més incidència en la població gran és el de les càries. L’enquesta de Salut Oral va posar de manifest que hi ha una relació entre la presència d’aquestes i el nombre diari de raspallats de les dents, però també amb el nivell socioeducatiu de les persones. Així, mentre les analfabetes tenien 2,9 càries de mitjana, les d’educació superior en tenien 1,3. Una higiene dental pobra, la baixa freqüència de visites al dentista (en aquest segment de la població, la mitjana és d’1 visita cada 7 anys) i la disminució de la saliva derivada del consum de fàrmacs són factors que augmenten el risc de càries. En el cas de les persones grans, sovint polimedicades, és especialment important que els metges prenguin consciència que més del 85 per cent dels fàrmacs (antihipertensius, antidepressius o antihistamínics, entre d’altres) produeixen una reducció del flux salivar i que això afavoreix l’augment de les infeccions bacterianes i fúngiques.

La salut bucodental és molt agraïda i realment les accions de prevenció, com una higiene correcta, la visita regular a un especialista i el control de la medicació, són la millor solució per a la majoria de problemes que poden aparèixer. Tanmateix, en general, ens trobem davant d’una manca d’educació i de sensibilitat de la població respecte a l’impacte de la salut dental en la nostra qualitat de vida i amb el fet que encara és vista per molts més aviat com una qüestió cosmètica. A això, no hi ajuda la manca de cobertura pública dels tractaments ni tampoc la proliferació en els darrers anys de centres de salut dental guiats únicament per objectius mercantilistes i, en molts casos, dirigits per persones que no són especialistes d’aquest camp, on es produeixen sobretractaments o infratractaments segons criteris de rendibilitat. Com a conclusió, cal assenyalar la necessitat de prendre consciència que podem envellir millor i reduir la possibilitat d’emmalaltir tenint cura de les nostres dents.

Prof. Dr. Carles Subirà

Facultat d’Odontologia de la Universitat de Barcelona

Director del Departament d’Odontoestomatologia

Cap del Servei de Primeres visites i Urgències (HOUB)

La nutrició enteral i parenteral atrau més de 60 professionals al Curs de Gerontologia

Nutrició enteral

El doctor Sebastian Fradejas, metge adjunt de l’Hospital sociosanitari Mutuam Güell, a Barcelona, va impartir el passat 27 d’abril una ponència sobre diverses opcions d’alimentació enteral i parenteral en el marc del Curs de Formació en Gerontologia i Cures Pal·liatives. La nutrició enteral consisteix a administrar els elements nutritius mitjançant una sonda que es col·loca de manera que un extrem queda en l’exterior i l’altre en diferents trams del tub digestiu, suprimint les etapes bucal i esofàgica de la digestió. Amb l’enteral, en canvi, els elements nutritius s’administren per via intravenosa.

La importància del tema i l’expertesa del ponent van fer que a aquesta sessió de la formació organitzada per la Fundació Mutuam conviure hi assistissin més de 60 professionals. Es poden consultar les properes activitats de recerca i docència de Grup Mutuam a l’enllaç següent: https://www.mutuam.cat/recerca-i-docencia.