Administració segura dels medicaments en el trastorn de la deglució

Trastorn deglució

L’administració de la medicació ha de ser una pràctica segura, efectiva i basada en l’evidència. Per aquest motiu, dins de les estratègies de millora de la seguretat dels medicaments, és necessari tenir en compte la selecció del medicament, la forma farmacèutica adequada i l’admistració del fàrmac mitjançant una tècnica adient.

Minimitzar les conseqüències derivades d’una inadequada actuació durant l’administració de medicaments (broncoaspiracions, ennuegaments, alteració de l’efectivitat i/o seguretat dels fàrmacs) ha de ser un dels objectius de tots els protocols d’administració oral de fàrmacs.

El trastorn de la deglució (disfàgia) es caracteritza per la dificultat en la preparació oral o en el desplaçament del bolus alimentari des de la boca fins l’estómac, fet que genera una dificultat per empassar sòlids, líquids i/o saliva. Les causes d’aquesta poden ser neuromusculars, cognitives, conductuals, etc. La disfàgia apareix molt freqüent en les persones que tenen malalties neurològiques i neurodegeneratives: afecta al 30% de pacients que han patit un accident vascular cerebral, al 40% de pacients amb miastènia gravis o esclerosis múltiple, a més del 50% de pacients amb la malaltia de Parkinson o esclerosi lateral amiotrófica i al 85% dels que tenen la malaltia d’Alzheimer. Per tant, implica amb freqüència a les persones grans. Entre les que viuen en residències, s’estima una prevalença de la disfàgia d’un 56-78%.

Així mateix, s’estima que entre el 15 i el 40% de la població general adulta ingressada en centres sociosanitaris manifesta dificultats en la ingesta de càpsules i comprimits. Més d’un 25% d’ells rebutja el tractament farmacològic per problemes de deglució i requereix ajuda quan el medicament prescrit no s’adapta a aquesta situació, de manera que tenen dificultats per al compliment del tractament.(1)

El personal sanitari i els cuidadors manifesten dubtes a l’hora d’administrar medicaments en els pacients amb trastorns de la deglució, tal i com ho recull un estudi portat a terme en unitats de crítics, que revela que el 21% de les infermeres trituraven rutinàriament el medicaments amb coberta entèrica i que un 15% dels medicaments subministrat eren d’alliberació controlada. Els errors d’administració de medicaments són tres vegades més freqüents en pacients amb disfàgia que en pacients que no tenen dificultat en la deglució.(2)

Davant d’aquest escenari, ens sembla important recordar les accions que cal prendre davant d’un pacient amb trastorn de la deglució. Es podrien escalar de la manera següent:

  1. Valorar per determinar la viscositat necessària per a l’administració dels medicaments al/la pacient de forma segura.
  2. Revisar les diferents formes farmacèutiques del medicament prescrit i considerar la prescripció de formes farmacèutiques comercialitzades adaptades (bucodispersables, liquíds, pegats, sublinguals, etc.).
  3. Ajustar la dosi i la freqüència.
  4. Si no existeix la possibilitat de disposar d’una forma farmacèutica alternativa (només disposem de formes sòlides) ni la possibilitat d’un intercanvi terapèutic i, per tant, cal la manipulació de formes sòlides és necessari assegurar-se que es fa de forma correcta:
  5. Sempre que el medicament permeti ser administrat amb menjar (valorar interaccions fàrmac-nutrient, nutrient-fàrmac, amb l’objectiu d’optimitzar l’efectivitat i minimitzar la toxicitat), pot barrejar-se amb una mínima quantitat d’aliment (puré, crema, compota) per garantir-ne el consum. Eviteu els làctics.
  6. Si el medicament no pot ser administrat amb aliments, valoreu l’addició d’un espessidor. Si és necessari agregar espessidor a l’aigua cal tenir en compte que la viscositat de l’aigua amb espessidor pot veure’s alterada a causa de l’addició d’alguns fàrmacs (exemple el Movicol®). Per tant, cal tenir present els canvis de textura, per a una administració segura. Administreu immediatament el fàrmac un cop espessit. A dia d’avui, manquen estudis que ens confirmin la compatibilitat dels espessidors amb els medicaments. N’hi ha pocs sobre l’efecte que pot tenir afegir el medicament amb l’aigua amb espesseïdor a nivell farmacològic i sobre les modificacions de la biodisponibilitat i/o farmacocinètica del medicament(3)
  7. Cal revalorar la capacitat de deglució, els tractaments i la disfàgia depenent de fàrmacs, per poder fer-hi les modificacions i adaptacions necessàries al llarg del temps.

Algoritme per a la selecció de la forma farmacèutica adequada i mètode d’administració en pacients amb disfàgia

Hernández Martín, J., Correa Ballester, M., Vial Escolano, R., Forcano García, M., Gómez Navarro, R., & González García, P. (2013). Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia. Farmacia hospitalaria, 37(3), 198-208.

Disfàgia

Les intervencions més senzilles i eficaces (2) per gestionar l’administració oral de fàrmacs en casos de disfàgia les podem agrupar de la manera següent:

  • Canvi de forma farmacèutica, adaptada al tipus de disfàgia (disfàgia a sòlids o líquids), seleccionant formes farmacèutiques segures per al pacient:f ormes bucodispersables, formes líquides, formulació magistral, etc.
  • Instruccions de manipulació de formes sòlides: trituració, dispersió, manipulació de medicaments perillosos, etc. La manipulació de la forma farmacèutica comercialitzada pot implicar variació de la dosi administrada, modificació de les característiques d’alliberació del principi actiu, modificació de l’absorció del principi actiu del fàrmac o pèrdua d’eficàcia. Per tant, cal conèixer quines pràctiques són segures.
  • Adaptació de la textura dels sòlids i la viscositat dels líquids que acompanyen els medicaments (si els medicaments no poden barrejar-se amb aliments, si cal administrar-los barrejats amb espesseïdor, etc.) per no comprometre la seguretat en l’administració.

Bibliografia

  1. Aguilar Salmeron R. Administració de medicaments en persones amb dificultat per deglut). CEDIMCAT. http://www.cedimcat.info/html/es/dir2455/doc26581.htm
  2. Hernández Martín, J., Correa Ballester, M., Vial Escolano, R., Forcano García, M., Gómez Navarro, R., & González García, P. (2013). Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia. Farmacia hospitalaria, 37(3), 198-208.
  3. Garin, N., De Pourcq, J. T., Cardona, D., Martin-Venegas, R., Gich, I., Cardenete, J., & Mangues, M. A. (2012). Cambios en la viscosidad del agua con espesantes por la adición de fármacos altamente prescritos en geriatría. Nutrición Hospitalaria, 27(4), 1298-1303.
  4. Fórmulas para mejorar la deglución de medicamentos García Diaz B, Hidalgo CorreasFJ, Lopez Lunar https://degluciondemedicamentos.es/
  5. http://www.swallowingdifficulties.com/

Hidroxicloroquina i azitromicina: riscos associats als possibles tractaments del COVID19

Tractament COVID19

En relació al tractament del COVID19, s’estan utilitzant de manera empírica alguns tractaments, entre ells azitromicina i hidroxicloroquina, en infeccions respiratòries en pacients amb alta comorbiditat o majors de 65 anys amb pneumònia lleu o moderada. Alguns estudis avalen el seu ús, tot i que l’evidència encara és limitada i cal tenir precaució.

D’una banda, la hidroxicloroquina és un medicament indicat per a l’artritis reumatoide, el lupus i la malària, fet pel qual, si s’utilitza fora d’aquestes indicacions, com és en el cas del tractament del COVID19, cal informar el pacient i que aquest doni el seu consentiment, fent-ho constar a la història clínica. A més a més, la hidroxicloroquina es demana, actualment, com a medicament estranger, perquè hi ha problemes de subministrament, i només estan autoritzats a fer-ho els serveis de farmàcia hospitalària i de manera restringida. Pel que fa a l’administració, per als pacients que tinguin dificultat de deglució, l’hidroxicloroquina es pot triturar.

Entre els efectes adversos més freqüents de l’hidroxicloroquina, es troba el fet que pot causar hipoglicèmia greu fins i tot en pacients que no estan rebent tractament amb antidiabètics, també problemes digestius (diarrea) i trastorns oculars (disminució agudesa visual, fotofòbia). Per això cal anar amb precaució perquè pot augmentar l’efecte d’Insulina i antidiabètics, digoxina i antipsicòtics.

D’altra banda, l’azitromicina és un antibiòtic macròlid utilitzat en bronquitis, pneumònia o infeccions de la pell. Per als pacients amb problemes de deglució s’hauria de valorar la possibilitat d’utilitzar la suspensió oral. Entre els efectes adversos de l’azitromicina, s’ha vist com augmenta l’efecte anticoagulant de la warfarina, fet pel qual es recomana vigilar l’INR i valorar un canvi a heparina durant el tractament.

Precaucions

Tant l’azitromicina com la hidroxicloroquina tenen interaccions amb altres medicaments, especialment totes dues poden allargar l’interval QT, fet pel qual cal posar especial atenció en pacients que porten molts medicaments amb el mateix perfil i/o pacients cardiòpates que manifestin alguna simptomatologia i/o pacients amb funció renal disminuïda (filtrat glomerular <50ml/min).

Els pacients d’edat avançada poden presentar episodis d’agitació, i requereixen tractaments puntuals. Però l’advertència del QT planteja dubtes de com enfocar aquests tractaments. Inicialment, com és habitual, cal descartar síndromes geriàtrics tractables com restrenyiment, deshidratació, dolor o ansietat. Però si cal un tractament específic, s’haurien d’evitar haloperidol, risperidona i quetiapina ja que estan contraindicats. Es podrien plantejar en el seu lloc l’ús de lorazepam, olanzapina, pregabalina o gabapentina.

Pel que fa a la depressió, molts fàrmacs antidepressius també mostren interaccions amb aquests tractaments, però cal recordar que la suspensió brusca d’antidepressius pot provocar efectes adversos. Cal evitar l’ús de citalopram i escitalopram, i valorar canviar a un antidepressiu que tingui menys risc d’interacció, com poden ser duloxetina i mirtazapina.

Respecte al tractament per als símptomes respiratoris, els corticoides sistèmics, els inhalats i els broncodilatadors poden provocar també augment del QT conjuntament amb la hidroxicloroquina, motiu pel qual es recomana precaució i, en cas de dubte, consultar amb la farmacèutica.

Altres fàrmacs contraindicats amb l’azitromicina i la hidroxicloroquina són: la hidroxizina i la domperidona, pel risc d’increment de trastorns del ritme ventricular.

Tampoc es recomanen fàrmacs que prolonguen el QT com els antiarrítmics procainamida, amiodarona i sotalol, els antidepressius tricíclics amitriptilina i nortriptilina, fluoroquinolones (levofloxací), ni trimetoprim-sulfametoxazol.

Patrícia Amorós Reboredo

Directora Tècnica de Farmàcia  de Grup Mutuam

Bibliografia

Fitxa tècnica Dolquine®. Consultada el 31 de març del 2020. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/74904/FT_74904.html

Fitxa tècnica Azitromicina. Consultada el 31 de març del 2020. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/65600/FT_65600.html

Manejo farmacológico de trastornos psicóticos en personas mayores con tratamiento de la infección por COVID19: interacciones y recomendaciones terapéuticas. https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/19.pdf

Taula interaccions Universitat Liverpool. Consultada el 31 de març del 2020. https://liverpool-covid19.s3.eu-west-2.amazonaws.com/aisiw0k8w5a4kc003azu7p3tsll6?response-content-disposition=inline%3B%20filename%3D%22Covid_InteractionSummary_Web_2020_Mar20.pdf%22%3B%20filename%2A%3DUTF-8%27%27Covid_InteractionSummary_Web_2020_Mar20.pdf&response-content-type=application%2Fpdf&X-Amz-Algorithm=AWS4-HMAC-SHA256&X-Amz-Credential=AKIAI7XER5GUPWKQNOYA%2F20200331%2Feu-west-2%2Fs3%2Faws4_request&X-Amz-Date=20200331T103449Z&X-Amz-Expires=300&X-Amz-SignedHeaders=host&X-Amz-Signature=0c3720e7be21b52bb6bd04cc33cfe241666441f1e929f04f97ae539dcea57174

RESUMEN DE INTERACCIONES: fármacos COVID19 + fármacos asma, grupo neumo SEFH:

https://www.sefh.es/fichadjunto/RESUMENINTERACCIONESCOVID19asma.pdf

Tractament amb nous anticoagulants orals, què cal tenir en compte?

Artèries

La teràpia amb anticoagulants orals és cada vegada major, en part a causa de l’envelliment de la població, ja que aquest és un dels factors de risc per desenvolupar fibril·lació auricular. S’estima una prevalença de fibril·lació auricular de fins el 9-10% en majors de 80 anys, i aquesta s’associa amb un increment de 4-5 vegades més del risc de tenir un ictus embòlic, fet pel qual ens trobem enfront de molts més pacients d’edat avançada, tractats amb aquests fàrmacs.

Els anticoagulants orals són fàrmacs de maneig complex i estret marge terapèutic, que estan sovint implicats i relacionats amb efectes adversos, augmentant la incidència anual d’hospitalitzacions. Fins fa pocs anys disposàvem al mercat només dels antagonistes de la vitamina K (AVK), acenocumarol i warfarina. Ara disposem dels anticoagulants orals directes (ACOD), dabigatran, apixaban, rivaroxaban i edoxaban. Tots ells estan considerats fàrmacs d’alt risc, que vol dir que una petita diferència en la dosi rebuda pot comportar un problema greu al pacient. Per aquest motiu, cal conèixer bé les seves indicacions, ajustos de dosi, possibles efectes adversos i interaccions.

No tots els ACOD tenen les mateixes indicacions i cal tenir present que poden utilitzar-se a diferent dosi segons l’objectiu del tractament. Concretament, Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban i Edoxaban estan indicats en la prevenció d’ictus i embòlia sistèmica en pacients amb fibril·lació auricular no ventricular amb un o més factors de risc, com són: ictus o accident isquèmic transitori previs, edat >75 anys, insuficiència cardíaca ( >- Clase II escala de la New York Heart Association, diabetis mellitus i hipertensió arterial.

Anticoagulants
Revisió recent estableix aquests fàrmacs d’elecció

Per altra banda, Apixaban, Dabigatran i Rivaroxaban estan indicats en la prevenció primària d’episodis tromboembòlics venosos en pacients adults sotmesos a cirurgia de reemplaçament total de maluc o cirurgia de reemplaçament total de genoll, programades en amb els dos casos.

També, Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban tenen indicació en tractament de la trombosi venosa profunda i embòlia pulmonar i en prevenció de les recurrències, en adults.

Anticoagulants

Abans d’iniciar un tractament amb anticoagulants cal tenir en compte les indicacions comentades i la dosi a rebre. Per això, pel cal realitzar una valoració global del pacient que inclogui el risc tromboembòlic, el risc hemorràgic, l’estudi de la homeòstasi, la funció renal i hepàtica i el grau de compliment esperat, entre d’altres.

Concretament, per a la prevenció de l’ictus i l’embòlia sistèmica en pacients amb fibril·lació auricular, tot i que tant els AVK com els ACOD són adequats, es recomana l’ús preferent dels AVK i reservar els ACOD per als pacients que més se’n poden beneficiar, que són:

  • Pacients amb hipersensibilitat coneguda o amb contraindicació específica a l’ús d’acenocumarol o warfarina.
  • Pacients amb antecedents d’hemorràgia intracranial (excepte durant la fase aguda) en què es valori que els beneficis de l’anticoagulació superen el risc hemorràgic.
  • Pacients amb ictus isquèmic que presentin criteris clínics i de neuroimatge d’alt risc d’hemorràgia intracranial.
  • Pacients en tractament amb AVK que pateixen episodis tromboembòlics arterials greus malgrat un bon control d’INR (International Normalized Ratio). Entre altres opcions terapèutiques, els ACOD podrien representar una alternativa en aquests pacients.
  • Pacients que han iniciat tractament amb AVK en què no és possible mantenir un control d’INR dins de rang (2-3) malgrat un bon compliment terapèutic d’AVK.
  • Pacients amb impossibilitat d’accés al control d’INR convencional.

Taula anticoagulants

Pel que fa a la selecció dels ACOD, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban i Edoxaban es consideren alternatives terapèutiques similars. Cal seleccionar el tractament de forma individualitzada considerant les característiques del pacient i les particularitats de cada fàrmac.

El risc tromboembòlic i hemorràgic, els risc de caigudes, la presència de deteriorament cognitiu o demència i la disfàgia s’incrementen amb l’edat, i tot i que no són contraindicació per a l’anticoagulació oral cal tenir-los en compte. Es pot valorar la retirada del tractament en els pacients per a qui, pel seu estat i esperança de vida, no es considerin adequats tractaments preventius, però la decisió s’ha de fer de manera individualitzada i mitjançant un consens entre els professionals sanitaris i el pacient o cuidador.

Els ACOD són fàrmacs d’alt risc i tenen interaccions amb altres fàrmacs: antiagregants, altres fàrmacs d’acció anticoagulant, antiinflamatoris, corticoesteroides i antidepressius. A més a més, tots s’excreten per via renal (Dabigatran > Edoxaban > Rivaroxaban > Apixaban), motiu pel qual es recomana monitoritzar la funció renal de forma periòdica per detectar canvis i ajustar-ne, si cal, la dosi. S’ha de controlar almenys de forma anual i més freqüentment en pacients amb malaltia renal crònica, edat molt avançada, múltiples comorbiditats o si se sospita que poden haver empitjorat. La funció hepàtica pot contraindicar-ne l’ús, així que cal revisar la fitxa tècnica del medicament en cas d’insuficiència hepàtica.

Si el pacient té dificultats per deglutir o menjar, cal tenir en compte que el Rivaroxaban s’ha de prendre amb aliments i les càpsules de Dabigatran no es poden treure de l’envàs original fins a la seva administració, així com tampoc triturar ni administrar per sonda nasogàstrica.

Com en tots els tractaments, l’adherència és un factor clau, i cal ajudar els pacients en aquest sentit. L’adherència als ACOD és especialment important, ja que la durada de l’efecte és més curta que en els AVK i l’oblit de dosi o deixar-lo de prendre pot ocasionar una disminució ràpida de l’efectivitat i comportar problemes de seguretat.

Així doncs, que tan els professionals com els pacients coneguin quins són els anticoagulants orals disponibles, com s’administren i quines precaucions cal tenir és indispensable per a fer-ne un bon ús.

A la pàgina https://catsalut.gencat.cat/ca/detalls/articles/pautes-anticoagulants-orals-fibrillacio-auricular es poden trobar recomanacions del CatSalut per fomentar el bon ús dels anticoagulants orals.

Referències

Informe de posicionament terapèutic (IPT) del Sistema Nacional de Salut

  • “Criterios y recomendaciones generales para el uso de los ACOD en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular”. AEMPS; 2016.

Programa d’harmonització farmacoterapèutica (PHF)

  • Anticoagulants orals en pacients amb fibril·lació auricular

Anticoagulación en población anciana con fibrilación auricular no valvular. Artículo de revisión. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2018 :53(6) :344-355

Guies de pràctica clínica prioritzades:

  • Atrial fibrillation: management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014.
  • Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology Foundation (ACC)/Heart Rhythm Society (HRS); 2014.
  • Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Canadian Cardiovascular Society (CCS); 2010 (actualitzacions 2012, 2014 i 2016).
  • Guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular. Traducció de la guia europea (ESC) per part de la Sociedad Española de Cardiología; 2016.
  • Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Rhythm Association (EHRA); 2018.
  • Scientific Statement: Management of Patients on Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting. American Heart Association (AHA); 2017.
  • Prácticas seguras en anticoagulación oral : INFAC Volumen 26 num 6 2018

Blanca Llagostera

Farmacèutica

Servei de Farmàcia del Grup Mutuam

Medicaments d’alt risc en pacients crònics

Alerta

Els errors de medicació i les seves conseqüències negatives constitueixen avui en dia un greu problema de salut pública. Les seves repercussions són importants no només des del punt de vista humà, assistencial i econòmic, sinó també perquè generen la desconfiança dels pacients en el sistema, fet que afecta negativament als professionals i les institucions sanitàries.

Les conseqüències clíniques dels errors de medicació en l’àmbit hospitalari són tant o més importants que en l’àmbit ambulatori, a causa de la complexitat i l’agressivitat dels procediments terapèutics als hospitals. Aquest fet queda reflectit a l’estudi ENEAS, el qual destaca que el 37.4% dels esdeveniments adversos detectats en pacients ingressats estan causats per medicaments.

Què vol dir “medicaments d’alt risc”?

Medicaments d’alt risc són aquells que tenen un risc molt elevat de causar danys greus o fins i tot mortals quan es produeix un error en el curs de la seva utilització. Aquesta definició no vol dir que els errors associats a aquests medicaments siguin més freqüents, sinó que, en el cas de produir-se un error, les conseqüències per als pacients acostumen a ser més greus. És per això que els medicaments d’alt risc han de ser objectiu prioritari en tots els programes de seguretat clínica dels hospitals.

L’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) va introduir al 1998 el concepte de “medicació d’alt risc”. Va realitzar un estudi en 161 hospitals d’EEUU del qual es va obtenir la conclusió que un número reduït de medicaments causaven la majoria dels errors de medicació amb conseqüències greus per als pacients.  A partir d’aquest estudi i dels casos aportats al sistema voluntari de notificació d’errors de medicació, l’ISMP va elaborar una llista dels medicaments considerats d’alt risc en hospitals que s’ha anat actualitzant periòdicament.

El pacient amb patologies cròniques està sotmès a una elevada polifarmàcia i és especialment vulnerable als errors de medicació, per tant,  iniciatives dirigides a millorar la seguretat de la farmacoteràpia dintre de les estratègies sobre cronicitat podrien beneficiar-se del concepte de medicaments d’alt risc. Aquest fet va provocar que l’ISMP-España publiqués el 2014 una llista de medicaments d’alt risc específica per a pacients crònics (taula 1).

La llista suposa una eina per identificar aquells pacients que poden tenir un major risc de patir danys greus quan es produeix un error amb la seva medicació i en els quals convindria prioritzar la implantació de pràctiques segures per millorar-ne la utilització.

Taula medicaments alt risc
Taula 1. Relació de medicaments d’alt risc en pacients crònics del Instituto para el uso Seguro de los Medicamentos

Com millorar la seguretat quan utilitzem fàrmacs d’alt risc en pacients crònics?

La implantació de pràctiques segures quan utilitzem fàrmacs d’alt risc han de contemplar mesures d’actuació en tots els processos de la cadena d’utilització dels medicaments, des de la prescripció a la dispensació, administració, seguiment del tractament i educació a pacients i cuidadors. Consisteixen fonamentalment en reduir la complexitat, simplificant i estandarditzant els procediments; incorporar barreres o restriccions que limitin o obliguin a realitzar els processos d’una determinada forma; optimitzar els procediments d’informació, etc.

Entre les mesures per millorar la seguretat podem destacar:

  • Aplicar mesures que facin difícil o impossible que es produeixin errors de medicació

La millor manera de prevenir un error és introduir barreres que eliminin o redueixin la possibilitat que es produeixi.

Ex. La utilització de xeringues especials per a l’administració de solucions orals de medicaments que no es puguin connectar amb els sistemes d’administració intravenosa i evitar així que es puguin administrar aquests medicaments per una via equivocada.

  • Utilitzar protocols

Disposar de protocols detallats i explícits disminueix la dependència de la memòria i permet que el personal, sobretot les recents incorporacions, pugui realitzar de manera segura un procés que no li resulti familiar.

  • Revisar la seguretat de les especialitats disponibles a l’hospital

Els medicaments d’alt risc inclosos en la Guia Farmacoterapèutica han de revisar-se de manera contínua per evitar errors ocasionats per noms semblants o aparença similar d’envàs o etiquetat. Si es detecten errors potencials per aquestes causes és convenient prendre mesures com poden ser la retirada o substitució de la Guia Farmacoterapèutica, emmagatzemar-los en llocs diferents o utilitzar etiquetes addicionals que permetin diferenciar-los.

  • Reduir el nombre d’opcions

Disposar d’un elevat nombre d’opcions d’un medicament (dosis, concentracions, volums…) fa que hi hagi major risc d’error. És convenient reduir el nombre de presentacions dels medicaments d’alt risc en la Guia Farmacoterapèutica per disminuir les possibilitats d’error.

  • Utilitzar tècniques de “doble check”

Consisteix en la revisió de la feina feta per una altra persona en aquells processos en els quals es produeixen errors amb més freqüència. Tot el personal és susceptible de cometre errors però la probabilitat de que dues persones cometin el mateix error amb la mateixa medicació i el mateix pacient és molt baixa.

  • Incorporació d’alertes

La incorporació d’alertes en els sistemes d’ajuda a la prescripció electrònica o dispensació d’aquests medicaments que avisin de situacions potencialment perilloses o errònies (interaccions, dosis màximes, durada de tractament, etc.) pot ser de gran ajuda.

  • Educació als pacients

És important proporcionar informació específica sobre els medicaments d’alt risc als pacients i/o cuidadors, que inclogui mesures o precaucions a tenir en compte per evitar els errors més freqüents.

BIBLIOGRAFIA

1.       Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Informe febrero 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo

2.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto riesgo. ISMP-España. Diciembre 2007. Medicamentos alto riesgo.pdf

3.       Institute for Safe Medication Practices. ISMP’s list of high-alert medications. ISMP 2007. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf

4.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Prácticas para mejorar la Seguridad de los medicamentós de alto riesgo. Diciembre 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo.

5.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos. ISMP-España. 2014. Relación medicamentos alto riesgo en cronicos.pdf

6.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Recomendacions para la prevención de errores de medicación. ISMP-España. Boletin nº42. Diciembre 2016. Boletin 42 (Diciembre 2016).pdf

7.       Proyecto MARC. Elaboración de una lista de medicamentos de alto riesgo para los pacientes crónicos. Informe 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y Igualdad.

Laura Puerta, farmacèutica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell

Revisió del tractament farmacològic: quines eines tenim?

Selecció de fàrmacs

A Catalunya, l’esperança de vida se situa al voltant dels 82 anys, essent de les més elevades del món. Aquest fet va lligat a un augment de la prevalença de les malalties cròniques que requereixen la prescripció de medicaments i prop d’un 20% dels pacients que reben 10 o més fàrmacs tenen 80 anys o més.  

Amb l’edat també s’afegeixen factors que condicionen l’ús de la medicació, que poden estar relacionats amb el pacient (canvis fisiològics, canvis a la farmacocinètica i la farmacodinàmica, evolució en el temps de la situació clínica, adherència al tractament), amb el tractament (fàrmacs d’estret marge terapèutic, complexitat del tractament, ús de medicaments considerats potencialment inadequats) i factors relacionats amb el sistema sanitari. L’èxit d’un tractament rau en l’elecció correcta del fàrmac i la seva administració en la dosi adequada, dirigit a la patologia o trastorn específic i per al pacient idoni. En el procés de decisió terapèutica, és tan important la selecció del tractament com la seva revisió periòdica.

En els tractaments crònics aquesta revisió és imprescindible i té com a objectiu optimitzar l’efecte de la medicació sobre el pacient i alhora minimitzar la incidència dels problemes relacionats amb la medicació (PRM) i els resultats negatius associats a la medicació (RNM) que poden comprometre la seguretat del pacient. Els medicaments potencialment inapropiats (MPI) contribueixen al risc d’aparició dels PRM. El terme MPI en pacients d’edat avançada s’utilitza en referència a medicaments que s’aconsella evitar en aquesta població.

Avaluar la idoneïtat en pacients grans

Els darrers anys s’han desenvolupat eines per avaluar la idoneïtat de la prescripció dels tractaments farmacològics en pacients d’edat avançada que s’han difós entre professionals sanitaris, educadors, investigadors i reguladors. Per una banda, trobem els algoritmes de decisió i els paràmetres que poden ajudar a la revisió dels tractaments com, per exemple, el qüestionari de Hamdy, NoTears Tool, la valoració de la càrrega anticolinèrgica i els del Projecte ACOVE (Assessing Care of Vulnerable elderly), entre d’altres. Per l’altra banda, hi ha els anomenats criteris explícits/implícits, que són el resultat d’una revisió de l’evidència científica i la posterior avaluació per part d’un panell d’experts. Aquests es classifiquen segons si se centren en els fàrmacs (explícits) o si es basen en judicis clínics (implícits) (taula 1).

Entre els explícits, els més utilitzats són els criteris STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert doctors to Right i.e. appropriate, indicated Treatment) i els de Beers. Els criteris STOPP-START estan desenvolupats per la Societat Europea de Geriatria i comprenen 114 criteris (80 STOPP i 34 START). Aporten recomanacions de medicaments que cal evitar (STOPP) i també els fàrmacs necessaris no prescrits (START) i estan organitzats per sistemes fisiològics. La limitació que es troba és que no totes les prescripcions de MPI detectades es poden evitar.

Pel que fa als criteris de Beers, aquest any se n’ha publicat la darrera actualització. Un panel interdisciplinari d’experts ha revisat l’evidència publicada des de l’última actualització del 2015 i s’hi han afegit nous criteris, eliminat criteris existents i fet canvis en la seva recomanació, justificació, nivell d’evidència o solidesa de les recomanacions. Concretament, s’hi han afegit 16 nous medicaments – sols o associacions- i se n’han eliminat 25, retirats als EUA per risc (no només es limiten a la població geriàtrica) o per ser considerats fàrmacs molt especialitzats i considerats fora de l’abast del criteris (per exemple, carboplatí i cisplatí). Tot i així, aquesta eina presenta desavantatges. El principal, és que conté gairebé un 20% de fàrmacs no comercialitzats a Europa. A més, no inclou duplicitats terapèutiques i els criteris no estan organitzats seguint un ordre estructurat com als criteris STOPP-START. Una altra limitació és que diversos fàrmacs inclosos a la llista són d’ús esporàdic en geriatria. (Taula 2)

Entre els implícits, el Medication Appropriateness Index(MAI) és un mètode usat a tots els àmbits que mesura l’adequació de cada medicament segons una escala de graus (A: apropiat; C: inapropiat). Només amb tres preguntes (indicació, efectivitat i duplicitat) es poden detectar medicaments innecessaris i polimedicació. Malgrat que ha demostrat ser molt fiable, el seu principal inconvenient és que la seva execució requereix molt de temps. A més, no es fa de forma conjunta a tota la farmacoteràpia, no mesura patologies sense tractar, no té en compte els efectes adversos dels medicaments i tampoc detecta les situacions d’incompliment del tractament.

Un altre exemple de criteris són els Criteris Priscus, que recullen un llistat de 83 principis actius inapropiats per a pacients majors de 65 anys, amb una relació benefici/risc desfavorable amb alternatives més segures i precaucions a seguir en cas d’utilització.

Considerant el conjunt d’eines, cap d’elles és del tot complerta per permetre una valoració de la adequació del tractament de forma global, ni tampoc és pràctica com per poder integrar-se fàcilment en la pràctica clínica diària. L’avaluació del tractament requereix establir l’objectiu terapèutic i els beneficis i riscos potencials de la medicació en els pacients d’edat avançada. Es tracta de considerar de manera global les circumstàncies clíniques, funcionals i socials del pacient i fer-ne una aproximació multidisciplinària que inclogui metges, infermeres, farmacèutics i altres professionals i que permeti optimitzar aquest tractament i proporcionar el major benefici i el menor risc.

 

Nadia El Hilali

Servei de Farmàcia 

Grup Mutuam

 

Taula 1

Principals característiques dels mètodes implícits i explícits de valoració de l’adequació farmacoterapèutica

Mètode

Implícits

Explícits

Avantatges

  • Tenen més compte la perspectiva del pacient.
  • Aporten més informació de cara a possibles intervencions.
  • No requereixen que els problemes estiguin pre-especificats.
  • De fàcil implementació.
  • Es poden adaptar a sistemes informàtics.
  • Menys entrenament en el seu ús.
  • Es poden utilitzar sense tenir en compte la historia clínica del pacient.

Inconvenients

  •  Fiabilitat baixa
  • Requereixen un entrenament adequat per al seu ús.
  • Són més costosos.
  • Es necessita la història clínica del pacient o entrevistes per la seva realització.
  • Es basen en el  medicament i la malaltia.
  • No tenen en compte la particularitat del pacient.
  • No consideren la comorbiditat del pacient.
  • Hi ha pèrdua de problemes que només s’identifiquen en l’avaluació integral del pacient.

Exemples

Medication Appropriateness Index(MAI).

Criteris Beers, STOPP-START.

Taula 2

Comparació dels criteris explícits

Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inaproppopiate medications in older adults. Drugs Aging 2010 27 (12) 947-957

Bibliografia:

  1. Llop R,  Pedrós C. Consideracions en el tractament farmacològic del pacient d’edat avançada. BIT 2018; 29 (9): 58-64.
  2. No hay medicamentos “para toda la vida”, INFAC 2013; 21 (2): 10-17.
  3. Roure C. Validació clínica d’una metodologia estandarditzada per la revisió de la medicació i desprescribing en pacients crònics complexes. Resultats Beca Joaquim Bonal 2013-2015.
  4. Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inaproppopiate medications in older adults. Drugs Aging 2010; 27 (12): 947-957
  5. Wang-Hansen S, Bruun Wyller T, Hvidsen L, Kersten H. Can screening tools for potentially inappropiate prescriptions in older  adults prevent serious adverse drug events? European Journal of Clinical Pharmacology 2019; 75:627–637.
  6. Abordaje integral del paciente con patologies crónicas. Formación en Cronicidad Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Aula 2. 2017
  7. American Geriatrics society 2019 Updated AGS Beers Criteria ® for potentially Inappropiate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society 2019; 00:1-21
  8. Chitra B, Senthilvel N, Somwmya R, Sathyan S, Srisha R. A study on prescribing patern of drugs in geriatrics using Beers criteria at a private corporate hospital. International Journal of Pharmaceutical Sciences and Research 2015; 6(11):4810-4825.

Causes i tractament de les alteracions hidroelectrolítiques més freqüents en geriatria

alteracions hidroelectrolítiques

Un balanç hidroelectrolític correcte és essencial per aconseguir una adequada homeòstasi. Modificacions de l’excreció renal, pèrdues gastrointestinals i alguns fàrmacs són causes freqüents d’alteracions electrolítiques, que provoquen un increment de morbiditat i mortalitat en els pacients geriàtrics.

L’envelliment modifica la forma en què els medicaments interactuen en l’organisme, per aquest motiu, el pacient geriàtric és més sensible a patir esdeveniments adversos. Un 67% dels pacients institucionalitzats pateixen RAM (reaccions adverses a medicaments) i, entre un 10-35%, requereixen ingrés hospitalari. Els dos motius més prevalents dels esdeveniments adversos a medicaments en el pacient d’edat avançada venen motivats pels canvis fisiològics de l’edat i per la utilització de medicaments amb marge terapèutic estret. La deshidratació, l’alteració de la funció renal i la utilització d’alguns fàrmacs són les causes més freqüents de les alteracions hidroelectrolítiques en gent gran. La prevenció quaternària i les intervencions precoces en aquestes alteracions ens ajudaran en el maneig del pacient d’edat avançada. Els signes, símptomes i fisiopatologia de les alteracions electrolítiques es poden consultar en la Taula 1  i  Taula 2.

De les diferents alteracions electrolítiques, la més freqüent és la hiponatrèmia, seguida de la hipopotassèmia, i la més greu, la hiperpotassèmia. Moltes de les alteracions electrolítiques s’associen entre si, requerint-se una aportació simultània de diversos electròlits per aconseguir la recuperació. Mantenir un balanç hidrolectrolític correcte en el pacient geriàtric evitarà incrementar la morbiditat (delírium, caigudes, RAM, etc.)

La hiperpotassèmia és quan els nivells de potassi es troben per sobre de 5.5mEq/L. Les manifestacions clíniques s’observen amb un potassi >6.5 mEq/L. Factors com l’acidosi metabòlica, la hiponatrèmia i la hipocalcèmia poden afavorir la toxicitat. Les causes més freqüents són: una aportació excessiva de potassi, una sortida excessiva de potassi de la cèl·lula (hemòlisi, cremats, trombocitosis, leucocitosis, acidosis metabòlica o respiratòria, dèficit d’insulina o hiperglucèmia), retenció renal de potassi (insuficiència renal, hipoaldosteronisme) i els fàrmacs.

Els fàrmacs implicats en l’hiperpotassèmia són els que modifiquen la composició del potassi intracel·lular (betabloquejants, digoxina, succinilcolina, relaxants musculars no despolaritzants i agonistes alfa-1) o bé fàrmacs que actuen en l’eliminació renal del potassi (IECA, ARA-II, AINEs, diürètics estalviadors de potassi, ciclosporina, tacrolimus i heparina). Veure tractament Taula 3

La hipopotassèmia es dona quan els nivells de potassi són inferiors a 3.5 mEq/L. La clínica es manifesta quan el potassi es troba per sota de 3mEq/l amb símptomes inespecífics (estrenyiment, debilitat generalitzada i rampes musculars), rabdomiòlisi, paràlisis flàccida, arítmies cardíaques, tetània, letargia, irritabilitat, diabetis insípida, nefropatia intersticial i alcalosi.

És una alteració freqüent amb un origen multifactorial: segrest intracel·lular de potassi (alcalosi metabòlica, tractament amb insulina, etc.), depleció de potassi (vòmits, diarrees, sudoració, cremades, diàlisi, excessiva activitat mineralocorticoide) i fàrmacs. Els fàrmacs implicats en l’hipopotassèmia acostumen a ser: diürètics, laxants, levodopa, aminoglicòsids, amfotericina B, cisplatí, penicil·lines, glucocorticoides, antagonistes alfa 1, Insulina, agonista beta-adrenèrgics i teofil·lina.

La hiponatrèmia es produeix quan els nivells de sodi són inferiors a 135 mEq/L. La clínica es manifesta amb valors de sodi <120 mEq/l i els símptomes més freqüents són anorèxia, cefalea, desorientació, nàusees, vòmits, rampes musculars, fatiga, al·lucinacions, letargia i  coma. Entre els signes que ens poden ajudar a detectar-la, es troben: incontinència urinària i fecal, hipo/hipertèrmia, bradicàrdia, midriasi, hipoventilació i parada respiratòria, hiperreflèxia, convulsions i reaccions extrapiramidals.

Les causes de la hiponatrèmia poden ser diverses: pèrdues extra renals, com vòmits, diarrees, sudoració o cremats; pèrdues renals per tractaments amb diürètics o dèficit d’aldosterona; insuficiència renal; síndrome nefròtic, cirrosis hepàtica o ICC; estats postoperatoris; hipotiroïdisme; SIADH i fàrmacs. Els fàrmacs implicats en la hiponatrèmia acostumen a ser: tiazides, ISRS, antidepresius tricíclics, IMAOs, venlafaxina, antipsicòtics, amiodarona, AINES, IECAs, ARAII, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, metotrexat, cisplatí, carboplatí, carbamazepina i oxcarbamazepina.

L’elevada prevalença de les alteracions electrolítiques en el pacient geriàtric i la seva contribució en els síndromes geriàtrics i la seva fragilitat fan necessari determinar, qualitativament i quantitativament, quines estan relacionades amb el potassi, el sodi, el fòsfor, el magnesi i el calci, per aconseguir una millor atenció al pacient geriàtric fràgil.

Amb la col.laboració d’Anna Agustí, farmacèutica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona

Podeu consultar aquí la bibliografia.

Diagnòstic i abordatge farmacològic dels símptomes de la demència

Fàrmacs demència

El doctor Domènec Gil Saladié, neuròleg de la Unitat de Diagnòstic de Deteriorament Cognitiu de l’Hospital Sagrat Cor de Martorell i de la UVGI de Mutuam, va impartir una sessió clínica per als professionals de Grup Mutuam entorn el diagnòstic i l’abordatge farmacològic de la demència.

Les demències porten associades tot un seguit de símptomes conductuals l’aparició dels quals pot variar al llarg de l’evolució de la malaltia. Així, mentre abans del diagnòstic els més freqüents són l’abandonament social i, sobretot, la depressió, ens els mesos posteriors ho són l’agitació i la irritabilitat, als quals es poden sumar, en una etapa més avançada, l’agressivitat o les al·lucinacions.

Encara que mantinguem les perspectives de millora pel que fa als tractaments, cal tenir en compte que actualment aquests només serveixen per a l’alentiment del deteriorament de les funcions però no en permeten una regressió ni l’eviten. Sí que disposem, però, de medicaments eficaços per actuar sobre les conductes. Partint d’un bon diagnòstic, cal tractar cadascun d’aquests símptomes amb fàrmacs específics.

El diagnòstic de la depressió, un dels símptomes més freqüents, no és fàcil, ja que l’afàsia pot impedir la capacitat del pacient d’informar del seu estat intern. Cal tenir en compte, a més, que la depressió en demència difereix de la que pateixen persones amb la cognició intacta. Per a l’avaluació clínica, s’ha de parlar amb un informador fiable i també es podria utilitzar una escala de depressió, com pot ser la de Cornell, que consta de 19 elements, per establir el diagnòstic diferencial (apatia, psicosis i malaltia crònica associada). Encara que les teràpies no farmacològiques, com l’exercici o les conductual, són útils en el tractament de la depressió, cal considerar fermament l’ús d’antidepressius. Entre aquests, cal destacar que els de primer ordre serien aquells que no afectessin a les vies colinèrgiques.

Deliris i al·lucinacions

Els símptomes psicòtics, com les idees delirants i les al·lucinacions poden produir-se com a fenomen aïllat, però solen donar-se junts i associats a altres fenòmens neuropsiquiàtrics. La teràpia més freqüent, els neurolèptics, provoca un benefici molt lleu en els casos de demència i, a més, està associat a una major mortalitat. Per a l’avaluació clínica, és necessari fer un interrogatori dirigit a un cuidador fiable i distingir les idees delirants en un quadre depressiu. El tractament no farmacològic, com a primera línia d’actuació, es basa en educar i tranquil·litzar el cuidador per assegurar-nos que respon de forma adequada a les idees delirants i al·lucinacions del pacient i no discuteix o racionalitza amb ell. A l’hora de tractar les persones amb demència amb neurolèptics, com la Risperidona, l’Olanzapina o la Quetiapina, cal tenir en compte si hi ha risc per al pacient o per als altres, si l’angoixa causada pels símptomes és important i l’èxit de les intervencions no farmacològiques, a banda de fer-ne una reavaluació freqüent.

El símptoma més freqüent de la demència -de fet, pot ser el seu primer signe-, és l’apatia, que pot aparèixer de forma aïllada o com a part d’una altra síndrome. Hem de tenir present que l’apatia s’associa a un major deteriorament cognitiu i que si és greu també pot associar-se a desconfort. Per al diagnòstic, es podria utilitzar l’Apathy Evaluation Scale, de la qual existeix una versió abreujada integrada per 10 elements. En l’avaluació clínica, cal tenir en compte que els pacients apàtics sovint semblen abstrets i que la disfunció executiva i molts trastorns clínics produeixen o contribueixen a l’apatia en demència. No s’ha de confondre amb una disminució de l’activitat a causa del dolor i, quan comença, és necessari analitzar si hi ha anèmia, anomalies metabòliques o hipotiroïdisme. Pel que fa al tractament, en casos lleus s’ha d’educar al cuidador i dissenyar estratègies conductuals adequades per estimular l’activitat del pacient. En casos més greus, amb risc de deteriorament físic, caldria recórrer a fàrmacs com l’IACE o els que augmenten la transmissió dopaminèrgica, com l’amantadina i el metilfenidat.

El síndrome de disfunció executiva es relaciona amb la interrupció dels circuits subcorticals frontal i dels tractaments de què disposem tenim escassa evidència de la seva eficàcia. Per fer el diagnòstic, s’ha de tenir en compte que les persones cuidadores poden sentir-se incòmodes per les conductes desinhibides i inapropiades. El metge haurà d’indagar l’àmplia gamma d’aquestes conductes, que poden semblar-se a la mania o hipomania. Cal que avaluï la gravetat dels símptomes i les pertorbacions que produeixen per determinar el tipus d’intervenció més adequada: oferir informació al cuidador, no farmacològiques o farmacològiques. En aquest cas, podrien ser estabilitzadors de l’estat anímic, estimulants, neurolèptics, amantadina o flutamida.

Agitació, agressivitat i trastorn del son

Altres símptomes també freqüents en fases avançades de la demència són l’agitació i l’agressivitat, que són alteracions que poden afectar la seguretat del propi malalt i dels seus cuidadors o altres persones de l’entorn. Poden estar derivades d’una àmplia gamma de causes potencials i és necessària una investigació minuciosa sobre les etiologies desencadenants. La intervenció immediata mitjançant l’ús de psicòtrops està, en aquests casos, totalment justificada. Cal fer una avaluació sistemàtica dels pacients amb demència i angoixats que descrigui amb precisió la conducta, decodifiqui la causa entre les causes, dissenyi una formulació de l’etiologia probable per tal d’establir un pla terapèutic i determini, mitjançant el seguiment, l’eficàcia de la intervenció. És necessari tractar les causes, però també controlar els factors ambientals i fer un abordatge dels cuidadors. En cas que existeixi amenaça a la seguretat del pacient o d’altres persones, cal indicar psicòtrops pautats transitòriament, com els neurolèptics, els ISRS o els anticonvulsionants. En canvi, els IACE tenen en general un efecte lleu i les benzodiazepines convé evitar-les per la seva associació a la tolerància, la sedació i l’augment del risc de caigudes.

Quan parlem de demència, no podem oblidar els trastorns del son, ja que si no es tracten poden donar lloc a hipersomnolència, irritabilitat, dificultats de concentració i depressió. Alguns fàrmacs per tractar els trastorns neurodegeneratius, com els IACE, poden complicar l’insomni. També els trastorns dels estats d’ànim que poden tenir les persones amb demència poden provocar-lo. Els tractament farmacològic que s’utilitza en aquests casos són les benzodiazepines d’actuació breu o intermitja. Pel que fa a les alteracions de la regulació circadiana del son, que poden ser directes o indirectes, els tractaments que cal aplicar són la melatonina i la fototeràpia i una major interacció social diürna.

Per últim, cal esmentar el síndrome de la posta de sol, que és una agitació exacerbada específica durant la tarda o el vespre. Hem d’assegurar-nos de quines són les causes subjacents i a l’hora de tractar-lo, a l’ús d’antipsicòtics, benzodiazepines i melatonina, hi hem d’integrar el suport psicosocial: educació i cura del descans.

 

Dr. Domènec Gil-Saladié

Neuròleg

Actualització del tractament antibiòtic en les infeccions respiratories agudes

Antibiotics Mutuam

Les infeccions respiratòries agudes (IRA) es defineixen com aquelles infeccions de l’aparell respiratori que tenen una evolució menor a 15 dies i que es manifesten amb símptomes com tos, rinorrea, obstrucció nasal, disfonia o dificultat respiratòria, acompanyades o no de febre. La majoria de les IRA són causades per virus i de caràcter autolimitat. Per tant, l’antibioteràpia en la majoria d’aquests casos és innecessària i comporta efectes secundaris, risc de reaccions adverses, problema de resistències i un augment de costos.

Dades del projecte europeu ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) sobre l’ús d’antibiòtics en Atenció Primària evidencien un augment significatiu del consum a Espanya en els darrers anys, sobretot en el grup de les penicil·lines (amoxicil·lina i amoxicil·lina/clavulànic). Aquest escenari fa imprescindible la implantació, des dels hospitals espanyols, de programes d’optimització en l’ús d’antibiòtics (PROA), per millorar els resultats clínics, utilitzant els tractaments més cost-eficaços i minimitzar els efectes adversos i resistències.

Faringoamigdalitis aguda

La Faringoamigdalitis aguda (FA) és un procés inflamatori de la mucosa de l’àrea faringoamigdalar, amb presència d’eritema, edema, exsudat o vesícules. En el 70% dels casos és d’origen víric, mentre que S.pyogenes (estreptococ β-hemolític grup A) és el responsable del 10% de les infeccions bacterianes en adults i del 15-30% en l’edat pediàtrica. En la pràctica clínica s’utilitzen els criteris de Centor (taula 1) per ajudar a diferenciar l’origen de la infecció. No és un mètode exacte i, per confirmar-ho, es recomana fer un cultiu de frotis faringi i proves antigèniques ràpides (Strep A).

En base a la puntuació obtinguda amb els criteris Centor es porta a terme una estratègia d’administrar antibiòtic o no, segons s’indica a la taula 2.

Taula 1. Criteris de Centor modificats (McIsaac)⁴′⁵Taula 1

 

 

 

 

 

 

 

Taula 2. Estratègia suggerida segons la puntuació dels criteris Centor

 

Taula 2

 

 

 

El tractament antibiòtic té com a objectiu escurçar la durada de la simptomatologia, reduir les complicacions no supuratives, com la febre reumàtica, i disminuir les transmissions. No obstant això, la incidència de complicacions en l’actualitat és molt baixa i, en el 90% de casos, els símptomes es resolen en una setmana, fins i tot, en absència d’antibioteràpia, de manera que el tractament antibiòtic té un benefici clínic modest. Es recomana iniciar antibioteràpia només en els casos simptomàtics, amb presència de S. pyogenes confirmada.

Es consideren d’elecció la Penicil·lina V oral o l’amoxicil·lina, pel seu millor sabor. La durada del tractament ha de ser de 7-10 dies. En pacients amb sospita de ser poc adherents al tractament, es recomana administrar Penicil·lina G benzatina per via intramuscular 1.2M UI en dosi única. Els macròlids només es recomanen en cas d’al·lèrgia a betalactàmics. Si hi ha faringitis estreptocòccica de repetició convé administrar amoxicil·lina/clavulànic. En cas de test negatiu o presència de menys de 2 criteris Centor es recomana tractament simptomàtic amb analgèsics: paracetamol 500mg/4-6h (màx. 4g/dia) o ibuprofè 400 mg / 8h.

Otitis mitjana aguda

L’otitis mitjana aguda (OMA) és una inflamació de la mucosa que recobreix l’orella mitjana i que cursa amb otàlgia, febre i presència de líquid. Afecta principalment a nens, sobretot menors de 2 anys, per això les indicacions de tractament en adults s’extrapolen d’estudis en nens.

Els gèrmens més freqüents aïllats a l’exsudat de les otitis mitjanes són bacteris S. Pneumoniae (30%), H. Influenzae (20-25%) i M. Catarrhalis (10-15%). Malgrat la seva etiologia principalment bacteriana, l’OMA és una infecció que es resol espontàniament en un 80-90% dels casos i el benefici del tractament és limitat. Les complicacions com la mastoïditis són minoritàries (<0,5%), però poden arribar a ser molt greus.

Els antibiòtics són el tractament principal en les OMA supuratives no complicades en adults. L’amoxicil·lina és el tractament d’elecció. Si no hi ha resposta en 48-72h o l’OMA és recurrent, es recomana administrar amoxicil·lina /clavulànic. En cas d’intolerància, o al·lèrgia a penicil·lina es recomana la utilització d’una cefalosporina de 2ª generació o un macròlid.

Sinusitis Aguda

La sinusitis aguda (SA) és una inflamació de la mucosa d’una o més cavitats dels sins paranasals que dura un màxim de 4 setmanes. L’etiologia més freqüent és la infecció viral, associada al refredat comú. Es pot complicar amb una infecció bacteriana en el 0.5- 2% dels casos. Les SA virals no complicades es resolen sense tractament en un període de 7-10 dies. La gran majoria de les SA bacterianes són, també, autolimitants i els bacteris més freqüents són S.pneumoniae i H. influenzae.

El diagnòstic entre SA viral i bacteriana es basa en la història clínica i en l’exploració física. En la pràctica clínica es considera suggestiu de SA bacteriana si els símptomes duren més de 7 dies, hi ha presència de rinorrea nasal purulenta, dolor facial o dental i febre. En aquests casos es recomana utilitzar amoxicil·lina i amoxicil·lina/clavulànic si se sospita resistència a S.pneumoniae. En cas d’intolerància o al·lèrgics a penicil·lina, l’alternativa és doxiciclina 100mg/12h, levofloxacino 500mg/24h o un macròlid si no hi ha resistències.

El tractament simptomàtic amb analgèsics per reduir la tos i la febre és adequat en tots els pacients. També l’ús de rentats nasals amb irrigacions salines pot reduir la necessitat de medicació i millorar el confort dels pacients. Els descongestionants nasals són eficaços per reduir l’edema però no es recomana la seva utilització més de 3 dies a causa de l’efecte rebot que produeixen.

Tractament antibiòtic de les infeccions respiratòries agudes

A QUI TRACTAR / CONSIDERACIONS

D’ELECCIÓ

ALTERNATIVA

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Simptomàtics. Presència S.pyogenes confirmada

Complicacions poc freqüents

Penicil·lina V 500mg/12h VO

Amoxicil·lina 500mg/8-12h VO

Penicil·lina G 1.2MUI DU IM

Duració: 7-10 dies

 

* No utilitzar amoxi/clavulànic per tractar S.Pyogenes

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 10 dies

Clindamicina 300mg/8h, 10 dies

FA de repetició:

Amoxicil·lina/clavulànic 500/125mg/8h, 10 dies.

OTITIS MITJANA AGUDA

Simptomàtics (OMA supurativa, no complicada)

Elevada resolució espontània dels símptomes

La durada mitjana de la simptomatologia és de 4 dies

 

Amoxicil·lina 500mg -1g/8h VO

Duració: 5-7 dies ( OMA lleu-moderada); 10 dies (OMA severa)

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 7-10 dies

Intolerància:

Cefuroxima 500mg/12h, 7-10 dies

Sense resposta o OMA recurrent:

Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h, 10 dies

SINUSITIS AGUDA

Simptomàtics (rinorrea mucopurulenta, dolor, febre), o que no milloren amb tractament simptomàtic en 7 dies.

 

Amoxicil·lina 1g/8h VO

Duració: 7-10 dies

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Doxiciclina 100mg/12h, 7 dies

Levofloxacino 500mg/24h, 7 dies Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 7 dies

Si no resposta a Amoxicil·lina en 48-72h:

Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h, 7-10 dies

BIBLIOGRAFIA

  1. Proyecto europeo ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption). Disponible en: http://app.esac.ua.ac.be/public/
  2. Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas (Parte I). INFAC. 2005;13(9):33-38.
  3. Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas (Parte II). INFAC. 2005;13(10):39-42.
  4. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000;163:811-5.
  5. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291:1587-95.
  6. Guias para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio en Atención Primaria. http://www.samfyc.es/pdf/GdTenfinf/20093.pdf
  7. Del Castillo F, Delgado A, Rodrigo C, Cervera J, Villafruela MA, PicazoJJ. Consenso Nacional sobre otitis media aguda. An Pediatr (Barc).2007;66(6):603-10.
  8. Jiménez Ortiz A, Perez Trallero E, García-Arenzana JM, Gomariz Díaz M,Iribar Sorazu J, Mozo, Avellaned C, Valverde Bilbao E. Información de la resistencia a antibióticos de los microorganismos en las infecciones respiratorias extra-hospitalarias. Guía del tratamiento empírico de las infecciones respiratorias en el ámbito extrahospitalario. 4ª Edición.
  9. Guarch B, Buñuel JC, López A, Mayol L. El papel de la antibioterapia en la sinusitis aguda: revisión sistemática y metaanálisis. An Pediatr (Barc). 2011;74(3):154-160.
  10. Infectious Disease Society of America (IDSA) Practice Guidelines https://www.idsociety.org/PracticeGuidelines/?q=&page=2&ref=

 

Dues professionals de Grup Mutuam participen en una Jornada d’Actualització sobre problemes de salut amb els medicaments

Jornada d'actualització PSM

Marta Hernández, directora de Farmàcia de Grup Mutuam, i Nieves Güerre, metgessa dels Equips d’Atenció Residencial (EAR) gestionats per l’entitat, van participar com a ponents a la 1a Jornada d’Actualització ‘Problemes de Salut relacionats amb els Medicaments’, organitzada per l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. L’acte es va celebrar el passat 24 d’abril a la Sala d’actes del recinte hospitalari.

Nieves Güerre va intervenir en l’anàlisi del cas clínic 3, “Pacient en tractament crònic amb antidiabètics (Prevenció Primària del PSM)”, i Marta Hernández en el del cas clínic 4, “Conciliació de medicaments en el pacient amb malaltia avançada crònica (MACA) i/o terminal (Prevenció del PSM en el pacient més fràgil). La jornada, patrocinada per Boheringer Ingelheim i en què ha col·laborat Grup Mutuam, es planteja com a objectius docents identificar els Problemes de Salut relacionats amb els Medicaments (PSM) i el seu impacte, fer visibles les possibles actuacions posteriors a un PSM (prevenció secundària) i les actuacions prèvies preventives de la seva aparició (prevenció primària) i reforçar el model d’atenció compartida entre especialistes de l’AIS Dreta (Atenció Primària, Urgències, Farmàcia, Centres Sociosanitaris, Hospitalització Domiciliària i Equips d’Atenció Residencial).

Medicina Clínica publica un article de la UVGI de Grup Mutuam sobre fàrmacs anticolinèrgics

UVGI a Medicina Clínica

La revista Medicina Clínica acaba de publicar un article elaborat per l’equip de la Unitat de Valoració Geriàtrica Integral (UVGI) de Grup Mutuam sobre l’impacte de l’ús dels fàrmacs anticolinèrgics en els pacients grans. El text ja es pot consultar online i apareixerà més endavant en la versió impresa d’aquesta prestigiosa publicació de l’àmbit sanitari.

Els autors han elaborat aquest article a partir de la revisió de les històries clíniques i l’anàlisi de dades de 610 pacients visitats el 2015 i el 2016 en aquesta unitat. La idea va sorgir arran d’un pòster fet per la UVGI Barcelona i presentat per la seva coordinadora, la doctora Adela Martin, en el Congrés de Geriatria del 2017. El Comitè de Recerca de Grup Mutuam va ser qui va animar l’equip a transformar el pòster en article. L’objectiu que es van plantejar amb aquest treball va ser el de descriure la prevalença d’ús de fàrmacs anticolinèrgics en pacients d’edat avançada que consulten per pèrdua cognitiva. Les principals conclusions que s’han obtingut són que un terç de la mostra en consumia i que els pacients exposats a aquesta tipologia de fàrmacs presenten una major tendència a empitjorar funcionalment.

La UVGI és un recurs de la xarxa sanitària pública, gestionat per Mutuam, que dona suport especialitzat  als pacients geriàtrics de l’atenció primària. Formada per un equip de professionals de diferents perfils, atén a persones grans a qui, per prevenció, fragilitat o alteracions cognitives, els cal una avaluació global exhaustiva del seu estat de salut.