Medicaments d’alt risc en pacients crònics

Medicaments alt risc

Els errors de medicació i les seves conseqüències negatives constitueixen avui en dia un greu problema de salut pública. Les seves repercussions són importants no només des del punt de vista humà, assistencial i econòmic, sinó també perquè generen la desconfiança dels pacients en el sistema, fet que afecta negativament als professionals i les institucions sanitàries.

Les conseqüències clíniques dels errors de medicació en l’àmbit hospitalari són tant o més importants que en l’àmbit ambulatori, a causa de la complexitat i l’agressivitat dels procediments terapèutics als hospitals. Aquest fet queda reflectit a l’estudi ENEAS, el qual destaca que el 37.4% dels esdeveniments adversos detectats en pacients ingressats estan causats per medicaments.

Què vol dir “medicaments d’alt risc”?

Medicaments d’alt risc són aquells que tenen un risc molt elevat de causar danys greus o fins i tot mortals quan es produeix un error en el curs de la seva utilització. Aquesta definició no vol dir que els errors associats a aquests medicaments siguin més freqüents, sinó que, en el cas de produir-se un error, les conseqüències per als pacients acostumen a ser més greus. És per això que els medicaments d’alt risc han de ser objectiu prioritari en tots els programes de seguretat clínica dels hospitals.

L’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) va introduir al 1998 el concepte de “medicació d’alt risc”. Va realitzar un estudi en 161 hospitals d’EEUU del qual es va obtenir la conclusió que un número reduït de medicaments causaven la majoria dels errors de medicació amb conseqüències greus per als pacients.  A partir d’aquest estudi i dels casos aportats al sistema voluntari de notificació d’errors de medicació, l’ISMP va elaborar una llista dels medicaments considerats d’alt risc en hospitals que s’ha anat actualitzant periòdicament.

El pacient amb patologies cròniques està sotmès a una elevada polifarmàcia i és especialment vulnerable als errors de medicació, per tant,  iniciatives dirigides a millorar la seguretat de la farmacoteràpia dintre de les estratègies sobre cronicitat podrien beneficiar-se del concepte de medicaments d’alt risc. Aquest fet va provocar que l’ISMP-España publiqués el 2014 una llista de medicaments d’alt risc específica per a pacients crònics (taula 1).

La llista suposa una eina per identificar aquells pacients que poden tenir un major risc de patir danys greus quan es produeix un error amb la seva medicació i en els quals convindria prioritzar la implantació de pràctiques segures per millorar-ne la utilització.

Taula medicaments alt risc
Taula 1. Relació de medicaments d’alt risc en pacients crònics del Instituto para el uso Seguro de los Medicamentos

Com millorar la seguretat quan utilitzem fàrmacs d’alt risc en pacients crònics?

La implantació de pràctiques segures quan utilitzem fàrmacs d’alt risc han de contemplar mesures d’actuació en tots els processos de la cadena d’utilització dels medicaments, des de la prescripció a la dispensació, administració, seguiment del tractament i educació a pacients i cuidadors. Consisteixen fonamentalment en reduir la complexitat, simplificant i estandarditzant els procediments; incorporar barreres o restriccions que limitin o obliguin a realitzar els processos d’una determinada forma; optimitzar els procediments d’informació, etc.

Entre les mesures per millorar la seguretat podem destacar:

  • Aplicar mesures que facin difícil o impossible que es produeixin errors de medicació

La millor manera de prevenir un error és introduir barreres que eliminin o redueixin la possibilitat que es produeixi.

Ex. La utilització de xeringues especials per a l’administració de solucions orals de medicaments que no es puguin connectar amb els sistemes d’administració intravenosa i evitar així que es puguin administrar aquests medicaments per una via equivocada.

  • Utilitzar protocols

Disposar de protocols detallats i explícits disminueix la dependència de la memòria i permet que el personal, sobretot les recents incorporacions, pugui realitzar de manera segura un procés que no li resulti familiar.

  • Revisar la seguretat de les especialitats disponibles a l’hospital

Els medicaments d’alt risc inclosos en la Guia Farmacoterapèutica han de revisar-se de manera contínua per evitar errors ocasionats per noms semblants o aparença similar d’envàs o etiquetat. Si es detecten errors potencials per aquestes causes és convenient prendre mesures com poden ser la retirada o substitució de la Guia Farmacoterapèutica, emmagatzemar-los en llocs diferents o utilitzar etiquetes addicionals que permetin diferenciar-los.

  • Reduir el nombre d’opcions

Disposar d’un elevat nombre d’opcions d’un medicament (dosis, concentracions, volums…) fa que hi hagi major risc d’error. És convenient reduir el nombre de presentacions dels medicaments d’alt risc en la Guia Farmacoterapèutica per disminuir les possibilitats d’error.

  • Utilitzar tècniques de “doble check”

Consisteix en la revisió de la feina feta per una altra persona en aquells processos en els quals es produeixen errors amb més freqüència. Tot el personal és susceptible de cometre errors però la probabilitat de que dues persones cometin el mateix error amb la mateixa medicació i el mateix pacient és molt baixa.

  • Incorporació d’alertes

La incorporació d’alertes en els sistemes d’ajuda a la prescripció electrònica o dispensació d’aquests medicaments que avisin de situacions potencialment perilloses o errònies (interaccions, dosis màximes, durada de tractament, etc.) pot ser de gran ajuda.

  • Educació als pacients

És important proporcionar informació específica sobre els medicaments d’alt risc als pacients i/o cuidadors, que inclogui mesures o precaucions a tenir en compte per evitar els errors més freqüents.

BIBLIOGRAFIA

1.       Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Informe febrero 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo

2.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto riesgo. ISMP-España. Diciembre 2007. Medicamentos alto riesgo.pdf

3.       Institute for Safe Medication Practices. ISMP’s list of high-alert medications. ISMP 2007. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf

4.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Prácticas para mejorar la Seguridad de los medicamentós de alto riesgo. Diciembre 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo.

5.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos. ISMP-España. 2014. Relación medicamentos alto riesgo en cronicos.pdf

6.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Recomendacions para la prevención de errores de medicación. ISMP-España. Boletin nº42. Diciembre 2016. Boletin 42 (Diciembre 2016).pdf

7.       Proyecto MARC. Elaboración de una lista de medicamentos de alto riesgo para los pacientes crónicos. Informe 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y Igualdad.

Laura Puerta, farmacèutica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell

Revisió del tractament farmacològic: quines eines tenim?

Selecció de fàrmacs

A Catalunya, l’esperança de vida se situa al voltant dels 82 anys, essent de les més elevades del món. Aquest fet va lligat a un augment de la prevalença de les malalties cròniques que requereixen la prescripció de medicaments i prop d’un 20% dels pacients que reben 10 o més fàrmacs tenen 80 anys o més.  

Amb l’edat també s’afegeixen factors que condicionen l’ús de la medicació, que poden estar relacionats amb el pacient (canvis fisiològics, canvis a la farmacocinètica i la farmacodinàmica, evolució en el temps de la situació clínica, adherència al tractament), amb el tractament (fàrmacs d’estret marge terapèutic, complexitat del tractament, ús de medicaments considerats potencialment inadequats) i factors relacionats amb el sistema sanitari. L’èxit d’un tractament rau en l’elecció correcta del fàrmac i la seva administració en la dosi adequada, dirigit a la patologia o trastorn específic i per al pacient idoni. En el procés de decisió terapèutica, és tan important la selecció del tractament com la seva revisió periòdica.

En els tractaments crònics aquesta revisió és imprescindible i té com a objectiu optimitzar l’efecte de la medicació sobre el pacient i alhora minimitzar la incidència dels problemes relacionats amb la medicació (PRM) i els resultats negatius associats a la medicació (RNM) que poden comprometre la seguretat del pacient. Els medicaments potencialment inapropiats (MPI) contribueixen al risc d’aparició dels PRM. El terme MPI en pacients d’edat avançada s’utilitza en referència a medicaments que s’aconsella evitar en aquesta població.

Avaluar la idoneïtat en pacients grans

Els darrers anys s’han desenvolupat eines per avaluar la idoneïtat de la prescripció dels tractaments farmacològics en pacients d’edat avançada que s’han difós entre professionals sanitaris, educadors, investigadors i reguladors. Per una banda, trobem els algoritmes de decisió i els paràmetres que poden ajudar a la revisió dels tractaments com, per exemple, el qüestionari de Hamdy, NoTears Tool, la valoració de la càrrega anticolinèrgica i els del Projecte ACOVE (Assessing Care of Vulnerable elderly), entre d’altres. Per l’altra banda, hi ha els anomenats criteris explícits/implícits, que són el resultat d’una revisió de l’evidència científica i la posterior avaluació per part d’un panell d’experts. Aquests es classifiquen segons si se centren en els fàrmacs (explícits) o si es basen en judicis clínics (implícits) (taula 1).

Entre els explícits, els més utilitzats són els criteris STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert doctors to Right i.e. appropriate, indicated Treatment) i els de Beers. Els criteris STOPP-START estan desenvolupats per la Societat Europea de Geriatria i comprenen 114 criteris (80 STOPP i 34 START). Aporten recomanacions de medicaments que cal evitar (STOPP) i també els fàrmacs necessaris no prescrits (START) i estan organitzats per sistemes fisiològics. La limitació que es troba és que no totes les prescripcions de MPI detectades es poden evitar.

Pel que fa als criteris de Beers, aquest any se n’ha publicat la darrera actualització. Un panel interdisciplinari d’experts ha revisat l’evidència publicada des de l’última actualització del 2015 i s’hi han afegit nous criteris, eliminat criteris existents i fet canvis en la seva recomanació, justificació, nivell d’evidència o solidesa de les recomanacions. Concretament, s’hi han afegit 16 nous medicaments – sols o associacions- i se n’han eliminat 25, retirats als EUA per risc (no només es limiten a la població geriàtrica) o per ser considerats fàrmacs molt especialitzats i considerats fora de l’abast del criteris (per exemple, carboplatí i cisplatí). Tot i així, aquesta eina presenta desavantatges. El principal, és que conté gairebé un 20% de fàrmacs no comercialitzats a Europa. A més, no inclou duplicitats terapèutiques i els criteris no estan organitzats seguint un ordre estructurat com als criteris STOPP-START. Una altra limitació és que diversos fàrmacs inclosos a la llista són d’ús esporàdic en geriatria. (Taula 2)

Entre els implícits, el Medication Appropriateness Index(MAI) és un mètode usat a tots els àmbits que mesura l’adequació de cada medicament segons una escala de graus (A: apropiat; C: inapropiat). Només amb tres preguntes (indicació, efectivitat i duplicitat) es poden detectar medicaments innecessaris i polimedicació. Malgrat que ha demostrat ser molt fiable, el seu principal inconvenient és que la seva execució requereix molt de temps. A més, no es fa de forma conjunta a tota la farmacoteràpia, no mesura patologies sense tractar, no té en compte els efectes adversos dels medicaments i tampoc detecta les situacions d’incompliment del tractament.

Un altre exemple de criteris són els Criteris Priscus, que recullen un llistat de 83 principis actius inapropiats per a pacients majors de 65 anys, amb una relació benefici/risc desfavorable amb alternatives més segures i precaucions a seguir en cas d’utilització.

Considerant el conjunt d’eines, cap d’elles és del tot complerta per permetre una valoració de la adequació del tractament de forma global, ni tampoc és pràctica com per poder integrar-se fàcilment en la pràctica clínica diària. L’avaluació del tractament requereix establir l’objectiu terapèutic i els beneficis i riscos potencials de la medicació en els pacients d’edat avançada. Es tracta de considerar de manera global les circumstàncies clíniques, funcionals i socials del pacient i fer-ne una aproximació multidisciplinària que inclogui metges, infermeres, farmacèutics i altres professionals i que permeti optimitzar aquest tractament i proporcionar el major benefici i el menor risc.

 

Nadia El Hilali

Servei de Farmàcia 

Grup Mutuam

 

Taula 1

Principals característiques dels mètodes implícits i explícits de valoració de l’adequació farmacoterapèutica

Mètode

Implícits

Explícits

Avantatges

  • Tenen més compte la perspectiva del pacient.
  • Aporten més informació de cara a possibles intervencions.
  • No requereixen que els problemes estiguin pre-especificats.
  • De fàcil implementació.
  • Es poden adaptar a sistemes informàtics.
  • Menys entrenament en el seu ús.
  • Es poden utilitzar sense tenir en compte la historia clínica del pacient.

Inconvenients

  •  Fiabilitat baixa
  • Requereixen un entrenament adequat per al seu ús.
  • Són més costosos.
  • Es necessita la història clínica del pacient o entrevistes per la seva realització.
  • Es basen en el  medicament i la malaltia.
  • No tenen en compte la particularitat del pacient.
  • No consideren la comorbiditat del pacient.
  • Hi ha pèrdua de problemes que només s’identifiquen en l’avaluació integral del pacient.

Exemples

Medication Appropriateness Index(MAI).

Criteris Beers, STOPP-START.

Taula 2

Comparació dels criteris explícits

Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inaproppopiate medications in older adults. Drugs Aging 2010 27 (12) 947-957

Bibliografia:

  1. Llop R,  Pedrós C. Consideracions en el tractament farmacològic del pacient d’edat avançada. BIT 2018; 29 (9): 58-64.
  2. No hay medicamentos “para toda la vida”, INFAC 2013; 21 (2): 10-17.
  3. Roure C. Validació clínica d’una metodologia estandarditzada per la revisió de la medicació i desprescribing en pacients crònics complexes. Resultats Beca Joaquim Bonal 2013-2015.
  4. Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inaproppopiate medications in older adults. Drugs Aging 2010; 27 (12): 947-957
  5. Wang-Hansen S, Bruun Wyller T, Hvidsen L, Kersten H. Can screening tools for potentially inappropiate prescriptions in older  adults prevent serious adverse drug events? European Journal of Clinical Pharmacology 2019; 75:627–637.
  6. Abordaje integral del paciente con patologies crónicas. Formación en Cronicidad Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Aula 2. 2017
  7. American Geriatrics society 2019 Updated AGS Beers Criteria ® for potentially Inappropiate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society 2019; 00:1-21
  8. Chitra B, Senthilvel N, Somwmya R, Sathyan S, Srisha R. A study on prescribing patern of drugs in geriatrics using Beers criteria at a private corporate hospital. International Journal of Pharmaceutical Sciences and Research 2015; 6(11):4810-4825.

Causes i tractament de les alteracions hidroelectrolítiques més freqüents en geriatria

alteracions hidroelectrolítiques

Un balanç hidroelectrolític correcte és essencial per aconseguir una adequada homeòstasi. Modificacions de l’excreció renal, pèrdues gastrointestinals i alguns fàrmacs són causes freqüents d’alteracions electrolítiques, que provoquen un increment de morbiditat i mortalitat en els pacients geriàtrics.

L’envelliment modifica la forma en què els medicaments interactuen en l’organisme, per aquest motiu, el pacient geriàtric és més sensible a patir esdeveniments adversos. Un 67% dels pacients institucionalitzats pateixen RAM (reaccions adverses a medicaments) i, entre un 10-35%, requereixen ingrés hospitalari. Els dos motius més prevalents dels esdeveniments adversos a medicaments en el pacient d’edat avançada venen motivats pels canvis fisiològics de l’edat i per la utilització de medicaments amb marge terapèutic estret. La deshidratació, l’alteració de la funció renal i la utilització d’alguns fàrmacs són les causes més freqüents de les alteracions hidroelectrolítiques en gent gran. La prevenció quaternària i les intervencions precoces en aquestes alteracions ens ajudaran en el maneig del pacient d’edat avançada. Els signes, símptomes i fisiopatologia de les alteracions electrolítiques es poden consultar en la Taula 1  i  Taula 2.

De les diferents alteracions electrolítiques, la més freqüent és la hiponatrèmia, seguida de la hipopotassèmia, i la més greu, la hiperpotassèmia. Moltes de les alteracions electrolítiques s’associen entre si, requerint-se una aportació simultània de diversos electròlits per aconseguir la recuperació. Mantenir un balanç hidrolectrolític correcte en el pacient geriàtric evitarà incrementar la morbiditat (delírium, caigudes, RAM, etc.)

La hiperpotassèmia és quan els nivells de potassi es troben per sobre de 5.5mEq/L. Les manifestacions clíniques s’observen amb un potassi >6.5 mEq/L. Factors com l’acidosi metabòlica, la hiponatrèmia i la hipocalcèmia poden afavorir la toxicitat. Les causes més freqüents són: una aportació excessiva de potassi, una sortida excessiva de potassi de la cèl·lula (hemòlisi, cremats, trombocitosis, leucocitosis, acidosis metabòlica o respiratòria, dèficit d’insulina o hiperglucèmia), retenció renal de potassi (insuficiència renal, hipoaldosteronisme) i els fàrmacs.

Els fàrmacs implicats en l’hiperpotassèmia són els que modifiquen la composició del potassi intracel·lular (betabloquejants, digoxina, succinilcolina, relaxants musculars no despolaritzants i agonistes alfa-1) o bé fàrmacs que actuen en l’eliminació renal del potassi (IECA, ARA-II, AINEs, diürètics estalviadors de potassi, ciclosporina, tacrolimus i heparina). Veure tractament Taula 3

La hipopotassèmia es dona quan els nivells de potassi són inferiors a 3.5 mEq/L. La clínica es manifesta quan el potassi es troba per sota de 3mEq/l amb símptomes inespecífics (estrenyiment, debilitat generalitzada i rampes musculars), rabdomiòlisi, paràlisis flàccida, arítmies cardíaques, tetània, letargia, irritabilitat, diabetis insípida, nefropatia intersticial i alcalosi.

És una alteració freqüent amb un origen multifactorial: segrest intracel·lular de potassi (alcalosi metabòlica, tractament amb insulina, etc.), depleció de potassi (vòmits, diarrees, sudoració, cremades, diàlisi, excessiva activitat mineralocorticoide) i fàrmacs. Els fàrmacs implicats en l’hipopotassèmia acostumen a ser: diürètics, laxants, levodopa, aminoglicòsids, amfotericina B, cisplatí, penicil·lines, glucocorticoides, antagonistes alfa 1, Insulina, agonista beta-adrenèrgics i teofil·lina.

La hiponatrèmia es produeix quan els nivells de sodi són inferiors a 135 mEq/L. La clínica es manifesta amb valors de sodi <120 mEq/l i els símptomes més freqüents són anorèxia, cefalea, desorientació, nàusees, vòmits, rampes musculars, fatiga, al·lucinacions, letargia i  coma. Entre els signes que ens poden ajudar a detectar-la, es troben: incontinència urinària i fecal, hipo/hipertèrmia, bradicàrdia, midriasi, hipoventilació i parada respiratòria, hiperreflèxia, convulsions i reaccions extrapiramidals.

Les causes de la hiponatrèmia poden ser diverses: pèrdues extra renals, com vòmits, diarrees, sudoració o cremats; pèrdues renals per tractaments amb diürètics o dèficit d’aldosterona; insuficiència renal; síndrome nefròtic, cirrosis hepàtica o ICC; estats postoperatoris; hipotiroïdisme; SIADH i fàrmacs. Els fàrmacs implicats en la hiponatrèmia acostumen a ser: tiazides, ISRS, antidepresius tricíclics, IMAOs, venlafaxina, antipsicòtics, amiodarona, AINES, IECAs, ARAII, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, metotrexat, cisplatí, carboplatí, carbamazepina i oxcarbamazepina.

L’elevada prevalença de les alteracions electrolítiques en el pacient geriàtric i la seva contribució en els síndromes geriàtrics i la seva fragilitat fan necessari determinar, qualitativament i quantitativament, quines estan relacionades amb el potassi, el sodi, el fòsfor, el magnesi i el calci, per aconseguir una millor atenció al pacient geriàtric fràgil.

Amb la col.laboració d’Anna Agustí, farmacèutica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona

Podeu consultar aquí la bibliografia.

Diagnòstic i abordatge farmacològic dels símptomes de la demència

Fàrmacs demència

El doctor Domènec Gil Saladié, neuròleg de la Unitat de Diagnòstic de Deteriorament Cognitiu de l’Hospital Sagrat Cor de Martorell i de la UVGI de Mutuam, va impartir una sessió clínica per als professionals de Grup Mutuam entorn el diagnòstic i l’abordatge farmacològic de la demència.

Les demències porten associades tot un seguit de símptomes conductuals l’aparició dels quals pot variar al llarg de l’evolució de la malaltia. Així, mentre abans del diagnòstic els més freqüents són l’abandonament social i, sobretot, la depressió, ens els mesos posteriors ho són l’agitació i la irritabilitat, als quals es poden sumar, en una etapa més avançada, l’agressivitat o les al·lucinacions.

Encara que mantinguem les perspectives de millora pel que fa als tractaments, cal tenir en compte que actualment aquests només serveixen per a l’alentiment del deteriorament de les funcions però no en permeten una regressió ni l’eviten. Sí que disposem, però, de medicaments eficaços per actuar sobre les conductes. Partint d’un bon diagnòstic, cal tractar cadascun d’aquests símptomes amb fàrmacs específics.

El diagnòstic de la depressió, un dels símptomes més freqüents, no és fàcil, ja que l’afàsia pot impedir la capacitat del pacient d’informar del seu estat intern. Cal tenir en compte, a més, que la depressió en demència difereix de la que pateixen persones amb la cognició intacta. Per a l’avaluació clínica, s’ha de parlar amb un informador fiable i també es podria utilitzar una escala de depressió, com pot ser la de Cornell, que consta de 19 elements, per establir el diagnòstic diferencial (apatia, psicosis i malaltia crònica associada). Encara que les teràpies no farmacològiques, com l’exercici o les conductual, són útils en el tractament de la depressió, cal considerar fermament l’ús d’antidepressius. Entre aquests, cal destacar que els de primer ordre serien aquells que no afectessin a les vies colinèrgiques.

Deliris i al·lucinacions

Els símptomes psicòtics, com les idees delirants i les al·lucinacions poden produir-se com a fenomen aïllat, però solen donar-se junts i associats a altres fenòmens neuropsiquiàtrics. La teràpia més freqüent, els neurolèptics, provoca un benefici molt lleu en els casos de demència i, a més, està associat a una major mortalitat. Per a l’avaluació clínica, és necessari fer un interrogatori dirigit a un cuidador fiable i distingir les idees delirants en un quadre depressiu. El tractament no farmacològic, com a primera línia d’actuació, es basa en educar i tranquil·litzar el cuidador per assegurar-nos que respon de forma adequada a les idees delirants i al·lucinacions del pacient i no discuteix o racionalitza amb ell. A l’hora de tractar les persones amb demència amb neurolèptics, com la Risperidona, l’Olanzapina o la Quetiapina, cal tenir en compte si hi ha risc per al pacient o per als altres, si l’angoixa causada pels símptomes és important i l’èxit de les intervencions no farmacològiques, a banda de fer-ne una reavaluació freqüent.

El símptoma més freqüent de la demència -de fet, pot ser el seu primer signe-, és l’apatia, que pot aparèixer de forma aïllada o com a part d’una altra síndrome. Hem de tenir present que l’apatia s’associa a un major deteriorament cognitiu i que si és greu també pot associar-se a desconfort. Per al diagnòstic, es podria utilitzar l’Apathy Evaluation Scale, de la qual existeix una versió abreujada integrada per 10 elements. En l’avaluació clínica, cal tenir en compte que els pacients apàtics sovint semblen abstrets i que la disfunció executiva i molts trastorns clínics produeixen o contribueixen a l’apatia en demència. No s’ha de confondre amb una disminució de l’activitat a causa del dolor i, quan comença, és necessari analitzar si hi ha anèmia, anomalies metabòliques o hipotiroïdisme. Pel que fa al tractament, en casos lleus s’ha d’educar al cuidador i dissenyar estratègies conductuals adequades per estimular l’activitat del pacient. En casos més greus, amb risc de deteriorament físic, caldria recórrer a fàrmacs com l’IACE o els que augmenten la transmissió dopaminèrgica, com l’amantadina i el metilfenidat.

El síndrome de disfunció executiva es relaciona amb la interrupció dels circuits subcorticals frontal i dels tractaments de què disposem tenim escassa evidència de la seva eficàcia. Per fer el diagnòstic, s’ha de tenir en compte que les persones cuidadores poden sentir-se incòmodes per les conductes desinhibides i inapropiades. El metge haurà d’indagar l’àmplia gamma d’aquestes conductes, que poden semblar-se a la mania o hipomania. Cal que avaluï la gravetat dels símptomes i les pertorbacions que produeixen per determinar el tipus d’intervenció més adequada: oferir informació al cuidador, no farmacològiques o farmacològiques. En aquest cas, podrien ser estabilitzadors de l’estat anímic, estimulants, neurolèptics, amantadina o flutamida.

Agitació, agressivitat i trastorn del son

Altres símptomes també freqüents en fases avançades de la demència són l’agitació i l’agressivitat, que són alteracions que poden afectar la seguretat del propi malalt i dels seus cuidadors o altres persones de l’entorn. Poden estar derivades d’una àmplia gamma de causes potencials i és necessària una investigació minuciosa sobre les etiologies desencadenants. La intervenció immediata mitjançant l’ús de psicòtrops està, en aquests casos, totalment justificada. Cal fer una avaluació sistemàtica dels pacients amb demència i angoixats que descrigui amb precisió la conducta, decodifiqui la causa entre les causes, dissenyi una formulació de l’etiologia probable per tal d’establir un pla terapèutic i determini, mitjançant el seguiment, l’eficàcia de la intervenció. És necessari tractar les causes, però també controlar els factors ambientals i fer un abordatge dels cuidadors. En cas que existeixi amenaça a la seguretat del pacient o d’altres persones, cal indicar psicòtrops pautats transitòriament, com els neurolèptics, els ISRS o els anticonvulsionants. En canvi, els IACE tenen en general un efecte lleu i les benzodiazepines convé evitar-les per la seva associació a la tolerància, la sedació i l’augment del risc de caigudes.

Quan parlem de demència, no podem oblidar els trastorns del son, ja que si no es tracten poden donar lloc a hipersomnolència, irritabilitat, dificultats de concentració i depressió. Alguns fàrmacs per tractar els trastorns neurodegeneratius, com els IACE, poden complicar l’insomni. També els trastorns dels estats d’ànim que poden tenir les persones amb demència poden provocar-lo. Els tractament farmacològic que s’utilitza en aquests casos són les benzodiazepines d’actuació breu o intermitja. Pel que fa a les alteracions de la regulació circadiana del son, que poden ser directes o indirectes, els tractaments que cal aplicar són la melatonina i la fototeràpia i una major interacció social diürna.

Per últim, cal esmentar el síndrome de la posta de sol, que és una agitació exacerbada específica durant la tarda o el vespre. Hem d’assegurar-nos de quines són les causes subjacents i a l’hora de tractar-lo, a l’ús d’antipsicòtics, benzodiazepines i melatonina, hi hem d’integrar el suport psicosocial: educació i cura del descans.

 

Dr. Domènec Gil-Saladié

Neuròleg

Actualització del tractament antibiòtic en les infeccions respiratories agudes

Antibiotics Mutuam

Les infeccions respiratòries agudes (IRA) es defineixen com aquelles infeccions de l’aparell respiratori que tenen una evolució menor a 15 dies i que es manifesten amb símptomes com tos, rinorrea, obstrucció nasal, disfonia o dificultat respiratòria, acompanyades o no de febre. La majoria de les IRA són causades per virus i de caràcter autolimitat. Per tant, l’antibioteràpia en la majoria d’aquests casos és innecessària i comporta efectes secundaris, risc de reaccions adverses, problema de resistències i un augment de costos.

Dades del projecte europeu ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) sobre l’ús d’antibiòtics en Atenció Primària evidencien un augment significatiu del consum a Espanya en els darrers anys, sobretot en el grup de les penicil·lines (amoxicil·lina i amoxicil·lina/clavulànic). Aquest escenari fa imprescindible la implantació, des dels hospitals espanyols, de programes d’optimització en l’ús d’antibiòtics (PROA), per millorar els resultats clínics, utilitzant els tractaments més cost-eficaços i minimitzar els efectes adversos i resistències.

Faringoamigdalitis aguda

La Faringoamigdalitis aguda (FA) és un procés inflamatori de la mucosa de l’àrea faringoamigdalar, amb presència d’eritema, edema, exsudat o vesícules. En el 70% dels casos és d’origen víric, mentre que S.pyogenes (estreptococ β-hemolític grup A) és el responsable del 10% de les infeccions bacterianes en adults i del 15-30% en l’edat pediàtrica. En la pràctica clínica s’utilitzen els criteris de Centor (taula 1) per ajudar a diferenciar l’origen de la infecció. No és un mètode exacte i, per confirmar-ho, es recomana fer un cultiu de frotis faringi i proves antigèniques ràpides (Strep A).

En base a la puntuació obtinguda amb els criteris Centor es porta a terme una estratègia d’administrar antibiòtic o no, segons s’indica a la taula 2.

Taula 1. Criteris de Centor modificats (McIsaac)⁴′⁵Taula 1

 

 

 

 

 

 

 

Taula 2. Estratègia suggerida segons la puntuació dels criteris Centor

 

Taula 2

 

 

 

El tractament antibiòtic té com a objectiu escurçar la durada de la simptomatologia, reduir les complicacions no supuratives, com la febre reumàtica, i disminuir les transmissions. No obstant això, la incidència de complicacions en l’actualitat és molt baixa i, en el 90% de casos, els símptomes es resolen en una setmana, fins i tot, en absència d’antibioteràpia, de manera que el tractament antibiòtic té un benefici clínic modest. Es recomana iniciar antibioteràpia només en els casos simptomàtics, amb presència de S. pyogenes confirmada.

Es consideren d’elecció la Penicil·lina V oral o l’amoxicil·lina, pel seu millor sabor. La durada del tractament ha de ser de 7-10 dies. En pacients amb sospita de ser poc adherents al tractament, es recomana administrar Penicil·lina G benzatina per via intramuscular 1.2M UI en dosi única. Els macròlids només es recomanen en cas d’al·lèrgia a betalactàmics. Si hi ha faringitis estreptocòccica de repetició convé administrar amoxicil·lina/clavulànic. En cas de test negatiu o presència de menys de 2 criteris Centor es recomana tractament simptomàtic amb analgèsics: paracetamol 500mg/4-6h (màx. 4g/dia) o ibuprofè 400 mg / 8h.

Otitis mitjana aguda

L’otitis mitjana aguda (OMA) és una inflamació de la mucosa que recobreix l’orella mitjana i que cursa amb otàlgia, febre i presència de líquid. Afecta principalment a nens, sobretot menors de 2 anys, per això les indicacions de tractament en adults s’extrapolen d’estudis en nens.

Els gèrmens més freqüents aïllats a l’exsudat de les otitis mitjanes són bacteris S. Pneumoniae (30%), H. Influenzae (20-25%) i M. Catarrhalis (10-15%). Malgrat la seva etiologia principalment bacteriana, l’OMA és una infecció que es resol espontàniament en un 80-90% dels casos i el benefici del tractament és limitat. Les complicacions com la mastoïditis són minoritàries (<0,5%), però poden arribar a ser molt greus.

Els antibiòtics són el tractament principal en les OMA supuratives no complicades en adults. L’amoxicil·lina és el tractament d’elecció. Si no hi ha resposta en 48-72h o l’OMA és recurrent, es recomana administrar amoxicil·lina /clavulànic. En cas d’intolerància, o al·lèrgia a penicil·lina es recomana la utilització d’una cefalosporina de 2ª generació o un macròlid.

Sinusitis Aguda

La sinusitis aguda (SA) és una inflamació de la mucosa d’una o més cavitats dels sins paranasals que dura un màxim de 4 setmanes. L’etiologia més freqüent és la infecció viral, associada al refredat comú. Es pot complicar amb una infecció bacteriana en el 0.5- 2% dels casos. Les SA virals no complicades es resolen sense tractament en un període de 7-10 dies. La gran majoria de les SA bacterianes són, també, autolimitants i els bacteris més freqüents són S.pneumoniae i H. influenzae.

El diagnòstic entre SA viral i bacteriana es basa en la història clínica i en l’exploració física. En la pràctica clínica es considera suggestiu de SA bacteriana si els símptomes duren més de 7 dies, hi ha presència de rinorrea nasal purulenta, dolor facial o dental i febre. En aquests casos es recomana utilitzar amoxicil·lina i amoxicil·lina/clavulànic si se sospita resistència a S.pneumoniae. En cas d’intolerància o al·lèrgics a penicil·lina, l’alternativa és doxiciclina 100mg/12h, levofloxacino 500mg/24h o un macròlid si no hi ha resistències.

El tractament simptomàtic amb analgèsics per reduir la tos i la febre és adequat en tots els pacients. També l’ús de rentats nasals amb irrigacions salines pot reduir la necessitat de medicació i millorar el confort dels pacients. Els descongestionants nasals són eficaços per reduir l’edema però no es recomana la seva utilització més de 3 dies a causa de l’efecte rebot que produeixen.

Tractament antibiòtic de les infeccions respiratòries agudes

A QUI TRACTAR / CONSIDERACIONS

D’ELECCIÓ

ALTERNATIVA

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Simptomàtics. Presència S.pyogenes confirmada

Complicacions poc freqüents

Penicil·lina V 500mg/12h VO

Amoxicil·lina 500mg/8-12h VO

Penicil·lina G 1.2MUI DU IM

Duració: 7-10 dies

 

* No utilitzar amoxi/clavulànic per tractar S.Pyogenes

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 10 dies

Clindamicina 300mg/8h, 10 dies

FA de repetició:

Amoxicil·lina/clavulànic 500/125mg/8h, 10 dies.

OTITIS MITJANA AGUDA

Simptomàtics (OMA supurativa, no complicada)

Elevada resolució espontània dels símptomes

La durada mitjana de la simptomatologia és de 4 dies

 

Amoxicil·lina 500mg -1g/8h VO

Duració: 5-7 dies ( OMA lleu-moderada); 10 dies (OMA severa)

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 7-10 dies

Intolerància:

Cefuroxima 500mg/12h, 7-10 dies

Sense resposta o OMA recurrent:

Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h, 10 dies

SINUSITIS AGUDA

Simptomàtics (rinorrea mucopurulenta, dolor, febre), o que no milloren amb tractament simptomàtic en 7 dies.

 

Amoxicil·lina 1g/8h VO

Duració: 7-10 dies

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Doxiciclina 100mg/12h, 7 dies

Levofloxacino 500mg/24h, 7 dies Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 7 dies

Si no resposta a Amoxicil·lina en 48-72h:

Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h, 7-10 dies

BIBLIOGRAFIA

  1. Proyecto europeo ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption). Disponible en: http://app.esac.ua.ac.be/public/
  2. Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas (Parte I). INFAC. 2005;13(9):33-38.
  3. Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas (Parte II). INFAC. 2005;13(10):39-42.
  4. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000;163:811-5.
  5. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291:1587-95.
  6. Guias para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio en Atención Primaria. http://www.samfyc.es/pdf/GdTenfinf/20093.pdf
  7. Del Castillo F, Delgado A, Rodrigo C, Cervera J, Villafruela MA, PicazoJJ. Consenso Nacional sobre otitis media aguda. An Pediatr (Barc).2007;66(6):603-10.
  8. Jiménez Ortiz A, Perez Trallero E, García-Arenzana JM, Gomariz Díaz M,Iribar Sorazu J, Mozo, Avellaned C, Valverde Bilbao E. Información de la resistencia a antibióticos de los microorganismos en las infecciones respiratorias extra-hospitalarias. Guía del tratamiento empírico de las infecciones respiratorias en el ámbito extrahospitalario. 4ª Edición.
  9. Guarch B, Buñuel JC, López A, Mayol L. El papel de la antibioterapia en la sinusitis aguda: revisión sistemática y metaanálisis. An Pediatr (Barc). 2011;74(3):154-160.
  10. Infectious Disease Society of America (IDSA) Practice Guidelines https://www.idsociety.org/PracticeGuidelines/?q=&page=2&ref=

 

Dues professionals de Grup Mutuam participen en una Jornada d’Actualització sobre problemes de salut amb els medicaments

Jornada d'actualització PSM

Marta Hernández, directora de Farmàcia de Grup Mutuam, i Nieves Güerre, metgessa dels Equips d’Atenció Residencial (EAR) gestionats per l’entitat, van participar com a ponents a la 1a Jornada d’Actualització ‘Problemes de Salut relacionats amb els Medicaments’, organitzada per l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. L’acte es va celebrar el passat 24 d’abril a la Sala d’actes del recinte hospitalari.

Nieves Güerre va intervenir en l’anàlisi del cas clínic 3, “Pacient en tractament crònic amb antidiabètics (Prevenció Primària del PSM)”, i Marta Hernández en el del cas clínic 4, “Conciliació de medicaments en el pacient amb malaltia avançada crònica (MACA) i/o terminal (Prevenció del PSM en el pacient més fràgil). La jornada, patrocinada per Boheringer Ingelheim i en què ha col·laborat Grup Mutuam, es planteja com a objectius docents identificar els Problemes de Salut relacionats amb els Medicaments (PSM) i el seu impacte, fer visibles les possibles actuacions posteriors a un PSM (prevenció secundària) i les actuacions prèvies preventives de la seva aparició (prevenció primària) i reforçar el model d’atenció compartida entre especialistes de l’AIS Dreta (Atenció Primària, Urgències, Farmàcia, Centres Sociosanitaris, Hospitalització Domiciliària i Equips d’Atenció Residencial).

Medicina Clínica publica un article de la UVGI de Grup Mutuam sobre fàrmacs anticolinèrgics

UVGI a Medicina Clínica

La revista Medicina Clínica acaba de publicar un article elaborat per l’equip de la Unitat de Valoració Geriàtrica Integral (UVGI) de Grup Mutuam sobre l’impacte de l’ús dels fàrmacs anticolinèrgics en els pacients grans. El text ja es pot consultar online i apareixerà més endavant en la versió impresa d’aquesta prestigiosa publicació de l’àmbit sanitari.

Els autors han elaborat aquest article a partir de la revisió de les històries clíniques i l’anàlisi de dades de 610 pacients visitats el 2015 i el 2016 en aquesta unitat. La idea va sorgir arran d’un pòster fet per la UVGI Barcelona i presentat per la seva coordinadora, la doctora Adela Martin, en el Congrés de Geriatria del 2017. El Comitè de Recerca de Grup Mutuam va ser qui va animar l’equip a transformar el pòster en article. L’objectiu que es van plantejar amb aquest treball va ser el de descriure la prevalença d’ús de fàrmacs anticolinèrgics en pacients d’edat avançada que consulten per pèrdua cognitiva. Les principals conclusions que s’han obtingut són que un terç de la mostra en consumia i que els pacients exposats a aquesta tipologia de fàrmacs presenten una major tendència a empitjorar funcionalment.

La UVGI és un recurs de la xarxa sanitària pública, gestionat per Mutuam, que dona suport especialitzat  als pacients geriàtrics de l’atenció primària. Formada per un equip de professionals de diferents perfils, atén a persones grans a qui, per prevenció, fragilitat o alteracions cognitives, els cal una avaluació global exhaustiva del seu estat de salut.

La resposta als fàrmacs en geriatria

L’envelliment causa canvis fisiològics que poden afectar l’evolució temporal dels fàrmacs a l’organisme (farmacocinètica) i la resposta a aquests (farmacodinàmica).

Amb el pas dels anys, les persones van perdent funcionalitat als òrgans, els costa més regular els mecanismes que s’encarreguen de compensar els processos d’homeòstasi i responen de manera alterada a l’estimulació dels receptors. Per altra banda, la prevalença de malalties augmenta amb l’edat i acostuma a anar acompanyada d’un increment en l’ús dels medicaments.

Com que la resposta inesperada o exagerada als tractaments farmacològics que presenten els pacients geriàtrics comparat amb un pacient jove del mateix pes i sexe sovint es pot explicar a través de canvis farmacocinètics o farmacodinàmics, és important conèixer aquests canvis per tal de prendre les decisions més adequades i garantir la màxima efectivitat dels tractaments amb els mínims riscs.

Canvis fisiològics

Els processos d’absorció, distribució, metabolisme i excreció determinen la concentració de fàrmac present en un temps determinat en els diferents teixits i fluids de l’organisme. La Taula 1 i la Figura 1 mostren els principals canvis en aquests processos que es produeixen en l’envelliment.

L’absorció és el primer pas que es troba un fàrmac. Generalment aquesta no es veu afectada en gent gran, però s’ha de tenir en compte que:

  • En pacients amb demència, els comprimits poden romandre hores a la cavitat oral, induint una erosió a la mucosa oral.
  • El peristaltisme esofàgic és a vegades insuficient en pacients d’edat avançada. En aquests casos, els comprimits o càpsules tendeixen a romandre a l’esòfag si no s’acompanyen de suficient aigua, especialment si el pacient està estirat al llit. L’aigua hauria d’acompanyar sempre la ingesta del fàrmac. De la mateixa manera, la debilitat induïda per l’envelliment de l’esfínter esofàgic per part d’antiespasmòdics, derivats de teofil·lina i nitrats pot afavorir el reflux gàstric i esofagitis dolorosa. En aquests casos, el tractament ha d’anar més encaminat a alterar la dosi del fàrmac i no a l’addició d’un inhibidor de la bomba de protons.
  • En pacients amb una sonda gàstrica, partir comprimits o obrir càpsules pot modificar l’absorció d’algunes formes d’absorció modificada. Per tant, aquestes pràctiques s’han d’utilitzar curosament amb fàrmacs d’alliberació lenta només després d’haver comprovat que és possible realitzar-les sense comprometre la biodisponibilitat del fàrmac.

Unió a proteïnes plasmàtiques i fracció lliure de fàrmac

A la sang, els fàrmacs estan parcialment lliures i parcialment units a proteïnes, tan a albúmina en el cas de fàrmacs àcids, com la warfarina i el diazepam, o a α1-glicoproteina àcida en el cas dels fàrmacs bàsics com el propanolol o els antidepressius tricíclics. Només la fracció lliure dels fàrmacs pot travessar membranes i unir-se a receptors, i per tant fer la seva acció.

Tot i que les proteïnes totals generalment no es veuen afectades per l’edat, l’albúmina plasmàtica es redueix de 4g/dL en adults joves fins a aproximadament 3,5g/dL en pacients per sobre dels 80 anys. La concentració mitjana d’albúmina en pacients ingressats en centres assistencials acostuma a trobar-se entorn als 3,0g/dL o menys. A més a més de l’edat, els pacients amb cirrosi, insuficiència renal o malnutrició poden tenir la concentració d’albúmina plasmàtica disminuïda. En aquestes circumstàncies, la proporció de fàrmacs units a albúmina pot disminuir, incrementant la difusió de la fracció lliure a diversos òrgans i per tant la toxicitat. L’ α-1-glicoproteina àcida, un reactant de fase aguda, s’uneix majoritàriament a fàrmacs basics lipòfils i tendeix a augmentar amb l’edat i en resposta a patologies agudes.

Composició corporal

En la majoria de pacients d’edat avançada, l’aigua corporal total es troba disminuïda i el greix augmentat. Aquests canvis influencien en l’inici i la durada de l’acció dels fàrmacs que s’uneixen altament als teixits (ex: digoxina) i els solubles en aigua (alcohol, liti i morfina). Amb l’envelliment, el volum de distribució dels fàrmacs lipòfils pot augmentar com a conseqüència d’una menor unió a proteïnes plasmàtiques i un augment del greix corporal. Els fàrmacs solubles en greixos (ex: la majoria d’antidepressius tricíclics, barbitúrics, benzodiacepines, bloquejants canals de calci i fenotiazines) poden tenir un inici retardat de l’efecte i es poden acumular en el teixit adipós, perllongant la seva acció fins al punt de la toxicitat. La majoria d’aquests fàrmacs es consideren inapropiats en geriatria.

Eliminació

Per la seva eliminació, la majoria de fàrmacs passen per un procés de metabolisme a nivell del fetge, seguida de l’excreció renal. La disminució de l’aclariment total comporta un augment en les concentracions de fàrmac i una resposta farmacològica augmentada, que pot produir toxicitat.

Per alguns fàrmacs, el metabolisme hepàtic depèn principalment del flux sanguini, que pot disminuir significativament en l’envelliment i es veu compromès en la presència d’insuficiència cardíaca congestiva.

A més d’alterar el flux sanguini, l’edat influencia la taxa d’aclariment hepàtic per canvis en l’activitat intrínseca d’alguns enzims. Els fàrmacs que es metabolitzen per la fase II del metabolisme hepàtic, com el lorazepam, l’oxazepam i el temazepam no es veuen afectats aparentment per l’edat, pel que són d’elecció en aquest grup de pacients.

La major part de la disminució de l’eliminació de fàrmacs amb l’envelliment es pot explicar per una davallada en la funció renal. Entre els 20 i els 90 anys, la taxa de filtració glomerular por disminuir fins a un 50% (mitjana 35%). L’aclariment renal promig de les persones ingressades en centres assistencials es troba al voltant dels 40ml/min. La producció de creatinina, que depèn principalment de la massa muscular, disminueix amb l’edat, pel que una creatinina sèrica aparentment normal en un pacient geriàtric pot no ser un marcador de l’eliminació renal. El nitrogen ureic en sang (BUN) tampoc és un bon marcador en sí perquè es pot veure afectat per l’estat d’hidratació, la dieta i les pèrdues de sang.

El marcador probablement més fiable per estimar el filtrat glomerular en pacients d’edat avançada és l’aclariment de creatinina, que es pot estimar amb equacions que inclouen l’edat, el pes, i la creatinina sèrica. Generalment, si l’aclariment de creatinina es troba per sota de 50ml/min, cal ajustar la dosi dels fàrmacs que s’eliminen per via renal per evitar toxicitat (Calculadora de funció Renal de la Sociedad Española de nefrología)

També hi ha disponible l’aplicació per a telèfons mòbils ABX Dosage per consultar els ajusts de dosi d’antibiòtics en insuficiència renal. (És de pagament i actualment només es troba disponible pel sistema iOS).

Per concloure, els resultats de tots aquests canvis en pacients d’edat avançada acostumen a comportar una durada allargada de l’activitat del fàrmac, un augment o una disminució de l’efecte, i un increment en la incidència de toxicitat per fàrmacs. Degut a aquests canvis, els beneficis de la medicació en geriatria s’han de valorar detingudament respecte els riscs potencials associats i tenir en compte els canvis farmacocinètics i les respostes farmacodinàmiques personals.

 

Presentació1

Taula 1. Impacte de l’envelliment en la farmacocinètica i la farmacodinàmica

 

Figura 1. Canvis fisiològics en l’envelliment. Antithrombotic Therapy in the Elderly

 

Bibliografia

  • Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic Therapy in the Elderly. JACC 2010: 56; 1683-1692
  • Hilmer SN, Gnjidic D. Prescribing for frail older people. Aust Prescr 2017;40:174-83
  • Kwan D, Farrell B. Polypharmacy: optimizing medication use in elderly patients. CGS 2014; 4:21-27
  • Merle L, Laroche ML, Dantoine T and Charmes JP. Predicting and Preventing Adverse Drug Reactions in the Very Old. Drugs Aging 2005; 22:375-392
  • Miller SW Chapter 5 Therapeutic Drug Monitoring in The Geriatric Patient
  • Murphy JE Clinical pharmacokinetics. 6th Edition
  • Reeve E, Trenaman SC, Rockwood K, Hilmer SN. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations in older people with dementia. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017; 13:651-668
  • Trivalle C, Cartier T, Verny C et al. Identifying and preventing adverse drug events in elderly hospitalised patients: a randomised trial of a program to reduce adverse drug effects. JNHA 2010; 14: 57-61

 

Patricia Amorós

Farmacèutica Centre Residencial Mutuam Collserola i Centre Assistencial Mutuam La Creueta

Grup Mutuam

Èxit de l’11a Jornada Sociosanitària sobre “Polimedicació en la gent gran i el pacient crònic” de la Fundació Mutuam Conviure

Jornada Sociosanitària Fundació Mutuam Conviure 2016

El 23 de novembre va tenir lloc l’11a Jornada Sociosanitària que organitza anualment la Fundació Mutuam Conviure sobre “La Polimedicació en la gent gran i el pacient crònic”. La temàtica, l’expertesa dels ponents reunits i  l’organització de l’acte, van ser les claus perquè 270 professionals (majoritàriament metges, infermeres i farmacèutics) omplissin l’auditori del Col.legi Oficial de Metges per escoltar, intervenir i debatre temes relacionats amb la polimedicació a la que la gent gran i els pacients crònics estan subjectes.

El Dr. San José i la Dra. Agustí, van encetar la jornada amb dues ponències molt interessants, sobre la necessitat de valorar abans de prescriure i sobre l’ús de psicofàrmacs en gent gran, respectivament. Seguidament, una dinàmica taula rodona moderada pel Dr. Blay, es va centrar en l’abordatge de la polimedicació des de diferents vessants, amb la intervenció de cinc professionals procedents de diferents àmbits. En el transcurs de la jornada es van lliurar els Premis de Recerca en  Geriatria i Gerontologia Clínica que convoca la mateixa fundació, en la seva 16a edició.

 

El Dr. Miquel Vilardell, President de la Fundació Mutuam Conviure, el Dr. Jaume Padrós, President del COMB i del Dr. Torrent-Farnell, Responsable de l’Àrea del Medicament del CatSalut, van tancar aquesta jornada.

Podeu visualitzar les intervencions:

Ponències

Dr. Antonio San José   “Utilització apropiada dels medicaments en pacient crònics complexes i grans fràgils”    Veure vídeo

Dra. Antonia Agustí   “Ús de psicofàrmacs en la gent gran”    Veure vídeo

Taula rodona_ Polimedicació en la gent gran i el malalt crònic complex

Dra. Esther Limón    Visió àmbit atenció primària     Veure vídeo

Sra. Emma Costas    Visió àmbit recursos residencials    Veure vídeo

Dr. Ramon Miralles   Visió àmbit hospitalari     Veure vídeo

Sra. Anna Agustí   Visió àmbit Sociosanitari     Veure vídeo

Dra. Adela Martín   Visió àmbit Sociosanitari      Veure vídeo

Utilització dels diferents dispositius d’inhalació

Dispositius inhalació

En el tractament de la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) i l’asma, la via inhalada és la d’elecció ja que permet actuar directament a l’òrgan diana, utilitzar dosis baixes i minimitzar el risc d’efectes adversos. En els últims anys han sortit al mercat nous dispositius, amb la finalitat de millorar i facilitar l’administració. No obstant, diversos estudis recents mostren una manca de coneixement per part dels pacients i els professionals sobre la utilització dels diversos dispositius disponibles, amb la conseqüent disminució de l’efectivitat del tractament. Tots els sistemes d’inhalació són efectius si s’utilitzen de forma correcte però no tots els sistemes són apropiats per a tots els pacients.

Característiques

Dispositius de cartutx pressuritzat (ICP) o aerosol.

  • Són dispositius multi dosis, el fàrmac es troba dissolt en el propel·lent i en contacte amb la pressió atmosfèrica passa de líquid a gas, produint l’aerosol.
  • Necessiten fluxos inspiratoris baixos i són adaptables als circuits de ventilació assistida.
  • Presenten un elevat dipòsit orofaringe.
  • Cal la coordinació de la pulsació i la inspiració i a vegades això, degut a l’estat o capacitat del pacient, obliga a utilitzar cambres d’inhalació. La utilització de cambres comporta una reducció de la velocitat de sortida de l’aerosol, afavorint l’evaporació del propel·lent i reduint la mida de les partícules (produint menor dipòsit orofaringe). Les cambres d’inhalació són menys manejables i algunes no són universals.

 

Dispositius de boira fina. La solució del fàrmac és atomitzada a aerosol de sortida lenta, afavorint la inhalació per part del pacient.

  • Lliure de propel·lents
  • Fàcil de utilitzar.
  • Redueix l’impacte orofaringe i millora el depòsit pulmonar.

Inhaladors de pols seca. Són els d’elecció tant per la tècnica d’utilització com per la varietat de principis actius.

  • No requereixen coordinació activació-inspiració.
  • S’ha de tenir en compte tant el flux inspiratori, pel correcte funcionament necessita un flux inspiratori a 30 l/min.
  • No hi ha percepció d’inhalació.
  • No són recomanables en crisis asmàtiques.
  • Poden ser unidosi o multidosi.

Nebulitzadors

Permeten administrar solucions o suspensions de fàrmacs en forma de fina boira , que facilita la inhalació a través d’una mascareta o un broquet inhalador. Especialment recomanats en exacerbacions en malalts greus i/o amb alteracions de la consciència.

  • No cal coordinació activació–inspiració.
  • Són poc manejables, requereixen d’una font denergia, precisen de neteja i manteniment.
  • Maneig per part de professionals de la salut degudament entrenats pel seu correcte funcionament.

Aquí podreu trobar informació detallada sobre el funcionament dels diferents dispositius

Com seleccionar el dispositiu més adient

Hem de considerar:

  • Malalties i comorbiditats, degut a que el fàrmac indicat pot condicionar el dispositiu a utilitzar (característiques fisicoquímiques del fàrmac).
  • Grau de malaltia i funcionalitat del pacient, pot condicionar l’administració del medicament.
  • Capacitat i preferències tant del pacient com del cuidador en utilitzar-lo correctament.

Per escollir el dispositiu d’inhalació més adequat valorarem la bona coordinació en la tècnica d’inhalació del pacient i el flux inspiratori. Pacients amb flux inspiratori <30l/min utilitzarem un dispositiu ICP (sol o amb cambra), dispositiu de boira fina o nebulitzador. Pacients amb ≥30l/min, utilitzarem un dispositiu inhalador de pols seca, ICP (sol o amb cambra), dispositiu de boira fina o nebulitzador.

Recomanacions d’ús

Sempre que es faci la prescripció d’un nou dispositiu cal instrucció per part del personal sanitari al pacient. Quan sigui necessari canviar el sistema d’inhalació, s’haurà de realitzar novament un procés d’instrucció , educació i seguiment. Es recomana utilitzar sempre que sigui possible un únic sistema d’inhalació per un major compliment i adherència terapèutica. És important que el pacient conegui l’objectiu que té cada fàrmac en el seu tractament. S’ha de fer una revaluació sistemàtica de la utilització del dispositiu per part del pacient, la seva efectivitat i l’administració adequada.

Bibliografia

Amb la col·laboració de Blanca Llagostera. Farmacèutica EAR Mutuam