rehabilitacio

Víctor Vargas és terapeuta ocupacional de l’eDCA (Equip de Suport al Dany Cerebral Adquirit) de Vila-seca del Grup Mutuam. Aquí ha dirigit un estudi experimental que valora l’efectivitat de les tècniques de representació del moviment i la realitat augmentada en la rehabilitació del membre superior desrpés d’un ictus.

L’ictus, definició i dades contextuals

L’OMS defineix l’ictus com l’inici de símptomes clínics de disfunció cerebral focal o global i que té una durada més gran de 24 hores. L’ictus actualment és una entitat de gran prevalença i un enorme impacte socioeconòmic. A nivell global, consumeix entre el 2 i el 4 % dels recursos sanitaris, i s’estima que els costos directes invertits en la cura de pacients supervivents d’accidents cerebrovascular superen els 40.000 euros per pacient.

Tot i que és la segona causa de mort al món, es calcula que al planeta hi ha més de 9 milions de persones supervivents d’esdeveniments cardiovasculars i que es produeixen uns 4,5 milions de morts anuals a conseqüència dels ictus. La prevalença s’estima al voltant d’entre 80 i 50 casos per cada 10.000 individus. A Espanya, segons les dades de l’INE, cada any es produeixen aproximadament uns 100.000 casos d’ictus. És la primera causa de mortalitat en dones i la segona en homes, darrere de la cardiopatia isquèmica.

Habitualment els ictus es presenten en persones de més de 60-65 anys, però el que nosaltres estem veient al nostre servei és que cada cop tenim gent més jove. Donat el creixent envelliment de la societat occidental, es preveu que Espanya sigui el país més envellit l’any 2050, per la qual cosa s’espera que aquesta incidència continuï augmentant.

Actualment, és la primera causa de discapacitat greu en l’adult i és la segona causa de demència darrere de la malaltia d’Alzheimer. Més del 30% dels pacients que pateixen un ictus queden amb seqüeles i amb una discapacitat important. Per això, després d’un any, només el 65% dels supervivents són funcionalment independents per les activitats de la via diària.

Les conseqüències més habituals d’un ictus

Les afectacions més recurrents que ens trobem són el deteriorament cognitiu (35%), els problemes motors de les extremitats (30%), i les dificultats del llenguatge (27%). La parèsia de l’extremitat superior és la causa principal de discapacitat funcional, i provoca limitacions en el desenvolupament de les activitats de la vida diària.

Les seqüeles més recurrents que ens trobem en l’extremitat superior estan relacionades amb la pèrdua de força, variacions en el to muscular, dificultats en la coordinació i el control motor. Aquestes manifestacions clíniques provoquen un desús de l’extremitat, que comporta escurçaments i atròfies musculars, deformitats i dificultats a nivell de la funció, com ara agafar i recollir objectes.

L’aprenentatge per desús

La participació i la funció de l’extremitat superior hemiplègica pot veure’s compromesa no només per les dificultats motores i sensorials, sinó també per l’aprenentatge per desús. És un fenomen conductual acotat pel doctor Taub, neurocientífic conductual de la universitat d’Alabama.

L’aprenentatge per desús és la conseqüència d’intentar utilitzar sense èxit l’extremitat superior afectada, amb la barreja dels reforços positius obtinguts després d’utilitzar estratègies compensatòries, com ara el canvi de dominància. Això reforça evitar l’ús de l’extremitat afectada.

Això ens ho trobem sovint en els pacients que tenim al servei, que tenen una funció prou conservada de l’extremitat superior, però no la utilitzen. El que està aprenent aquest cervell són reforços negatius constants quan intenta assolir o agafar objectes. Però quan ho fa amb el costat no afectat, obté un reforç positiu immediat. Per tant, aquest propi desús va disminuint aquesta participació.

La neurofisiologia ja ha demostrat que el control motor voluntari, la planificació i la iniciació del moviment condiciona les neurones motores ubicades a l’escorça motora primària i secundària. Tots aquests territoris cerebrals reben informació dels ganglis basals que controlen l’inici del moviment. Alhora, el cerebel coordina a nivell sensitiu i motor conjuntament amb els territoris sensitius del lòbul parietal.  Les lesions que tenen origen al sistema nerviós central poden provocar problemes a la conducta motora, pel fet que genera menor activació neuronal. Això dificulta que els moviments siguin coordinats i seqüenciats i es redueixen els impulsos motors i sensitius.

Dos conceptes fonamentals: neurones mirall i neuroplasticitat

Existeixen diferents mètodes de tractament per facilitar l’aprenentatge motor i la rehabilitació de les persones que han patit un ictus que ha afectat l’extremitat superior. En aquests tractaments intervenen dos conceptes bàsics: el sistema de les neurones mirall i la neuroplasticitat.

El sistema de neurones mirall va ser descobert per Rizzolatti, a principis de la dècada del 90. El seu àmbit d’estudi era l’exploració de l’àrea F5 (l’escorça premotora) amb macacos. En la seva investigació van descobrir que quan els macacos observaven un altre macaco o un cuidador agafar un objecte, s’activaven les neurones visiomotores. Aquestes neurones, que van anomenar neurones mirall, són les que ens ajuden a coordinar l’escorça premotora amb la motora.

Sistemes neuronals i processos de remodelació

Els sistemes de neurones mirall són el substrat neural que permet comprendre la implicació de funcions cognitives com l’observació, la imitació i la imatge de l’acció en relació amb l’organització dels moviments i el seu aprenentatge. Aquestes neurones s’activen quan jo observo un moviment fet per una altra persona o quan jo imagino un moviment. Formen una xarxa que s’activa quan l’acció la realitza un mateix o quan s’observa una acció realitzada per una altra.

A través de la ressonància magnètica funcional s’han pogut identificar i localitzar dues àrees i circuits que fonamenten aquests sistemes. Per una part, el sistema de neurones mirall parietofrontal, que està constituït per grans territoris de l’escorça premotora del lòbul parietal inferior i la part posterior de l’àrea de broca. Per l’altra, el sistema de neurones mirall límbic, està constituït per la regió de l’ínsula i pel cingle anterior, responsable del reconeixement del comportament efectiu i emocional. Per exemple, quan veiem que algú es fa molt de mal, sembla que a nosaltres també ens fa aquell mal (empatia).

Aquests sistemes transformen la informació sensorial obtinguda a nivell visual durant l’observació de l’acció d’un altre individu. I ho fan en un format motor molt similar al programa motor intern generat quan un mateix s’imagina executant una acció o quan l’està executant una altra persona. A més, tenen un rol molt important en l’aprenentatge de patrons motors a través de l’observació de l’acció.

El segon concepte bàsic és la neuroplasticitat, que permet optimitzar el funcionament de les xarxes neuronals en un procés de remodelació a curt, mig i llar termini. En el camp de la rehabilitació, aquesta representa el mecanisme que permet comprendre els efectes de les actuacions terapèutiques per la recuperació de les alteracions del moviment.

Les tècniques de representació de moviment

Hi ha tractaments que estan vinculats directament amb el sistema nerviós central que tracten de millorar l’exercici sensorial motor a través de la pràctica mental. Un d’aquests es basa en les tècniques de representació del moviment, que són la representació perceptivo-cognitiva del moviment mitjançant la imatgeria i l’observació d’accions motores. Aquests mètodes es poden combinar amb l’execució real del moviment o amb l’estimulació sensorial causada pel requeriment motor.  

Els mètodes de representació del moviment inclouen la imatgeria motora, l’entrenament d’observació d’accions i la teràpia d’entrenament de retroalimentació visual o teràpia en mirall.

Imatgeria motora (IM)

La imatgeria motora (IM) consisteix en l’evocació, per part de la persona, d’un moviment o un gest per aprendre a millorar l’execució. En els estudis de neuroimatge s’ha demostrat que es produeixen seqüències d’activació similars a les que es produeixen durant l’execució a nivell del còrtex motor. És a dir, activa patrons neuronals similars a la seva realització.

La IM fa referència al procés actiu de simulació mental d’una acció motora sense moviment real del cos. És una tècnica molt efectiva quan treballem amb persones que no han iniciat reclutament motor. Se n’ha demostrat l’eficàcia en la rehabilitació del membre superior, millorant la força muscular, la qualitat del gest, la velocitat d’execució i la funcionalitat de l’extremitat. La pràctica mental o imatgeria motora és capaç d’augmentar l’ús del braç afectat, que és una de les coses que nosaltres busquem en rehabilitació dins la teràpia ocupacional. També contribueix a augmentar-ne la funció mitjançant el desenvolupament de nous esquemes motors, activant noves àrees corticals per ajudar el moviment.

Els pacients que reben un programa de pràctica mental mostren reduccions significatives en el deteriorament del braç afectat i n’augmenten significativament l’ús en les activitats de la vida diària. Els resultats que s’obtenen treballant aquesta tècnica donen suport a l’eficàcia dels programes que incorporen pràctica mental a la rehabilitació de l’extremitat superior després d’un ictus.

Entrenament en observació d’accions (EOA)

Consisteix a fer que el pacient miri una sèrie d’imatges d’accions de la vida diària quotidiana i la seva execució posterior, per accelerar el procés de recuperació d’aquestes. Per exemple, jo ensenyo a un pacient com agafar una ampolla d’aigua. Li ensenyo diverses vegades com faig aquest moviment i li demano que es concentri en mirar com ho faig per activar, així, les neurones. Després de fer aquesta observació, li demanaré que executi l’acció.

Aquesta tècnica està indicada per a moltes condicions patològiques com ara processos d’immobilització. S’aplica amb l’objectiu que no hi hagi una disminució substancial de l’activitat en aquesta regió cerebral relacionada amb el membre immobilitzat. També es recomana en pacients neurològics o en processos d’aprenentatge motor.

Teràpia de retroalimentació visual mirall o teràpia en mirall (TM)

És una intervenció relativament nova i apropiada pel seu baix cost i la seva simplicitat. Va ser introduïda a finals dels anys 90 per Rogers-Ramachandran com una tècnica senzilla i no invasiva per tractar el dolor per membre fantasma, l’hemiparèsia després d’un ictus o la síndrome de dolor regional complex. El 1999 es va introduir aquesta tècnica per a la recuperació de seqüeles motores i sensitives després d’un ictus.

Aquesta tècnica consisteix a moure l’extremitat superior no afectada alhora que es veu el reflex en un mirall col·locat al pla sagital, o sigui, a la meitat de la persona. Aquesta retroalimentació visual crea una il·lusió visual amb la capacitat de moviment de l’extremitat afectada. Aquesta activitat implica una demanda cognitiva molt complexa. Per això és una tècnica que s’utilitza en les etapes finals dels processos de rehabilitació. A més a més, ha demostrat tenir un efecte significatiu sobre la funció motora i el deteriorament motor després d’un accident cerebrovascular i pot millorar l’execució de les activitats de la vida diària.

Un enfocament top down basat en la imatgeria motora graduada

El protocol empleat en l’estudi experimental que ens ocupa es basa en la imatgeria motora gradual, un programa terapèutic desenvolupat per Butler i Moseley a principis de la dècada del 2000. El formen tres modalitats terapèutiques dutes a terme en un ordre específic i de manera graduada. Aquests tres components són: l’exercici de reconeixement dreta o esquerra (lateralitat), la imatgeria motora explícita i els exercicis de teràpia en mirall.

Aquesta metodologia té un enfocament top down. Això significa que es demana una participació activa del pacient. Aquest és un tipus de tècniques oposades a les de bottom up (tècniques passives). Segons la neurociència, els tractaments amb enfocaments top down, en quèes busca tocar menys el pacient perquè aquest recluti el màxim d’unitats motores, són molt més efectius.

L’objectiu d’aquest protocol és activar seqüencialment les àrees del cervell involucrades en el moviment de l’extremitat superior. L’evidència diu que la pràctica repetitiva de tasques rellevants per l’usuari amb un reforç d’aquestes activitats condueix a l’aprenentatge motor d’una manera més efectiva.

L’ús de la realitat augmentada per disminuir les dificultats en la rehabilitació

Les tècniques de representació del moviment i el protocol d’imatgeria motora graduada suposen una demanda cognitiva molt important pel pacient i és bastant complexa. Un dels objectius de crear una aplicació de realitat augmentada és ajudar a disminuir la dificultat d’aquestes activitats iajudar les pacients a augmentar la motivació.

Amb la realitat augmentada, a través de les ulleres veiem l’entorn real i, en ell, hi apareixen elements virtuals (la realitat virtual treballa en un entorn completament virtual). Aquesta tecnologia es pot introduir als programes de neurorehabilitació sense necessitat de fer una inversió econòmica molt gran.

Beneficis de la realitat augmentada

La realitat augmentada pot ser més motivadora i atractiva. Promou la pràctica repetitiva, específica i intensa, amb intervencions que poden estar basades en ocupacions significatives. Permet als pacients veure i interactuar en temps real amb imatges virtuals superposades a la perfecció sobre el món real. També podria permetre la pràctica d’activitats amb objectes reals, proporcionar un entorn segur pel pacient que sigui estructurat, graduat i que pugui ajustar-se al nivell de discapacitat de la persona.

S’ha demostrat que incloure la realitat augmentada en programes de rehabilitació i teràpia ocupacional millora la funció motora i cognitiva. També augmenta la velocitat del moviment, la reducció de l’espasticitat i la satisfacció ocupacional.

Els tractaments que es combinen amb realitat augmentada són percebuts pels pacients com més motivadors i replicables al domicili. Tot això ho podem traslladar a la telerrehabilitació, i fer programes molt més intensius d’aquestes intervencions i plantejar la rehabilitació com un joc.

L’estudi experimental

En aquest estudi, fet a l’eDCA hem comparat dos mètodes que s’utilitzen actualment en la rehabilitació neurològica després d’haver patit un ictus. La nostra hipòtesi era que les tècniques de representació del moviment combinades amb realitat augmentada millorarien la funcionalitat i la participació del membre superior afectat en persones supervivents d’un ictus en fase subaguda, comparat amb els que únicament fan servir tècniques de representació del moviment de forma convencional.

Aquest és un estudi experimental on les persones van ser assignades a dos grups, mitjançant l’aleatorització estratificada. Tots dos grups van participar en intervencions individuals de 90 minuts, tres cops per setmana durant 36 sessions. El grup de control va fer un programa de tècniques de representació del moviment de forma tradicional i el grup experimental ho va fer combinat amb realitat augmentada.

El període de l’estudi va començar el gener del 2022 i es va acabar el reclutament dels pacients el juny del 2023. Les activitats que es van dur a terme durant la intervenció es recollien al protocol d’imatgeria motora gradual basat en tres etapes de tractament: imatgeria motora implícita, entrenament d’observacions d’accions i imatgeria motora explícita, i teràpia en mirall.

Resultats i conclusions

El que hem pogut veure després de la intervenció és que el grup experimental va obtenir millors puntuacions a nivell de funcionalitat. També quant a la participació, tant en quantitat de moviment com en qualitat. Pel que fa a l’acompliment i satisfacció ocupacional, també va haver-hi diferències estadísticament significatives en qualitat de vida.

Les tècniques de representació del moviment van millorar la funcionalitat i la participació del membre superior després d’un ictus i la realitat augmentada va millorar la repercussió d’aquesta rehabilitació.

La realitat augmentada és un valor afegit en els tractaments de neurorrehabilitació de l’extremitat superior en persones amb ictus. Aquests resultats evidencien que els tractaments de neurorrehabilitació combinats amb realitat augmentada són més motivadors i menys esgotadors que els convencionals. Les persones que han participat en el grup experimental han millorat la seva independència en les actives de la via diària, la satisfacció ocupacional, i l’evocació mental.

La realitat augmentada és un valor afegit. Hem de començar a pensar en incloure això en els nostres tractaments.

Víctor Vargas, terapeuta ocupacional del Servei eDCA (Equip de Suport al Dany Cerebral Adquirit) de Vila-seca del Grup Mutuam.

Podeu veure la ponència completa aquí