A la seu de la Fundació Víctor Grífols i Lucas, es va celebrar un seminari sobre Sexualitat i Discapacitat, sota el títol “Suport a la sexualitat de les persones amb diversitat funcional”. Joan Canimas, professor de la Universitat de Girona, redactor i coordinador del document de referència del Seminari, i Núria Terribas, directora de la Fundació Victor Grífols , també membre del Comitè d’Ètica Assistencial del Grup Mutuam, van inaugurar aquest seminari de format reduït per fomentar un debat més profund. El seminari va assolir amb èxit l’abordatge sobre tres qüestions fonamentals que s’havien establert com objectius de debat:
Si es possible negar l’exercici de relacions afectives i sexuals a persones amb diversitat funcional i/o també el suport necessari perquè accedir a serveis afectius i sexuals especialitzats de pagament, per part dels familiars, tutors o institucions.
Situar les figures d’assistent sexual en el debat sobre la legalització o prohibició de la prostitució.
Abordar la possible negativa de professionals (objecció de consciència) i entitats (ideari) dels Serveis Socials a realitzar aquest suport.
Al seminari hi van participar alguns membres del Comitè d’Ètica Assistencial del Grup Mutuam: Maribel Esquerdo, metgessa del PADES de Mutuam (Presidenta del CEA), el Dr. Josep Ballester, Director de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam (Secretari del CEA), Núria Porcel, directora de la Residència Les Franqueses del Vallès per a gent gran, i Enric Buxadera, membre extern del CEA.
Un balanç hidroelectrolític correcte és essencial per aconseguir una adequada homeòstasi. Modificacions de l’excreció renal, pèrdues gastrointestinals i alguns fàrmacs són causes freqüents d’alteracions electrolítiques, que provoquen un increment de morbiditat i mortalitat en els pacients geriàtrics.
L’envelliment modifica la forma en què els medicaments interactuen en l’organisme, per aquest motiu, el pacient geriàtric és més sensible a patir esdeveniments adversos. Un 67% dels pacients institucionalitzats pateixen RAM (reaccions adverses a medicaments) i, entre un 10-35%, requereixen ingrés hospitalari. Els dos motius més prevalents dels esdeveniments adversos a medicaments en el pacient d’edat avançada venen motivats pels canvis fisiològics de l’edat i per la utilització de medicaments amb marge terapèutic estret. La deshidratació, l’alteració de la funció renal i la utilització d’alguns fàrmacs són les causes més freqüents de les alteracions hidroelectrolítiques en gent gran. La prevenció quaternària i les intervencions precoces en aquestes alteracions ens ajudaran en el maneig del pacient d’edat avançada. Els signes, símptomes i fisiopatologia de les alteracions electrolítiques es poden consultar en la Taula 1i Taula 2.
De les diferents alteracions electrolítiques, la més freqüent és la hiponatrèmia, seguida de la hipopotassèmia, i la més greu, la hiperpotassèmia. Moltes de les alteracions electrolítiques s’associen entre si, requerint-se una aportació simultània de diversos electròlits per aconseguir la recuperació. Mantenir un balanç hidrolectrolític correcte en el pacient geriàtric evitarà incrementar la morbiditat (delírium, caigudes, RAM, etc.)
La hiperpotassèmia és quan els nivells de potassi es troben per sobre de 5.5mEq/L. Les manifestacions clíniques s’observen amb un potassi >6.5 mEq/L. Factors com l’acidosi metabòlica, la hiponatrèmia i la hipocalcèmia poden afavorir la toxicitat. Les causes més freqüents són: una aportació excessiva de potassi, una sortida excessiva de potassi de la cèl·lula (hemòlisi, cremats, trombocitosis, leucocitosis, acidosis metabòlica o respiratòria, dèficit d’insulina o hiperglucèmia), retenció renal de potassi (insuficiència renal, hipoaldosteronisme) i els fàrmacs.
Els fàrmacs implicats en l’hiperpotassèmia són els que modifiquen la composició del potassi intracel·lular (betabloquejants, digoxina, succinilcolina, relaxants musculars no despolaritzants i agonistes alfa-1) o bé fàrmacs que actuen en l’eliminació renal del potassi (IECA, ARA-II, AINEs, diürètics estalviadors de potassi, ciclosporina, tacrolimus i heparina). Veure tractament Taula 3
La hipopotassèmia es dona quan els nivells de potassi són inferiors a 3.5 mEq/L. La clínica es manifesta quan el potassi es troba per sota de 3mEq/l amb símptomes inespecífics (estrenyiment, debilitat generalitzada i rampes musculars), rabdomiòlisi, paràlisis flàccida, arítmies cardíaques, tetània, letargia, irritabilitat, diabetis insípida, nefropatia intersticial i alcalosi.
És una alteració freqüent amb un origen multifactorial: segrest intracel·lular de potassi (alcalosi metabòlica, tractament amb insulina, etc.), depleció de potassi (vòmits, diarrees, sudoració, cremades, diàlisi, excessiva activitat mineralocorticoide) i fàrmacs. Els fàrmacs implicats en l’hipopotassèmia acostumen a ser: diürètics, laxants, levodopa, aminoglicòsids, amfotericina B, cisplatí, penicil·lines, glucocorticoides, antagonistes alfa 1, Insulina, agonista beta-adrenèrgics i teofil·lina.
La hiponatrèmia es produeix quan els nivells de sodi són inferiors a 135 mEq/L. La clínica es manifesta amb valors de sodi <120 mEq/l i els símptomes més freqüents són anorèxia, cefalea, desorientació, nàusees, vòmits, rampes musculars, fatiga, al·lucinacions, letargia i coma. Entre els signes que ens poden ajudar a detectar-la, es troben: incontinència urinària i fecal, hipo/hipertèrmia, bradicàrdia, midriasi, hipoventilació i parada respiratòria, hiperreflèxia, convulsions i reaccions extrapiramidals.
Les causes de la hiponatrèmia poden ser diverses: pèrdues extra renals, com vòmits, diarrees, sudoració o cremats; pèrdues renals per tractaments amb diürètics o dèficit d’aldosterona; insuficiència renal; síndrome nefròtic, cirrosis hepàtica o ICC; estats postoperatoris; hipotiroïdisme; SIADH i fàrmacs. Els fàrmacs implicats en la hiponatrèmia acostumen a ser: tiazides, ISRS, antidepresius tricíclics, IMAOs, venlafaxina, antipsicòtics, amiodarona, AINES, IECAs, ARAII, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, metotrexat, cisplatí, carboplatí, carbamazepina i oxcarbamazepina.
L’elevada prevalença de les alteracions electrolítiques en el pacient geriàtric i la seva contribució en els síndromes geriàtrics i la seva fragilitat fan necessari determinar, qualitativament i quantitativament, quines estan relacionades amb el potassi, el sodi, el fòsfor, el magnesi i el calci, per aconseguir una millor atenció al pacient geriàtric fràgil.
En la societat actual, els usuaris i usuàries dels recursos assistencials, sanitaris i sociosanitaris demanden rebre, cada cop més, una atenció personalitzada, consensuada i centrada en les seves necessitats. És per això que, des de fa un anys, es treballa per sensibilitzar els equips professionals perquè puguin fer aquest canvi de mirada, una mirada que tingui en compte a la persona que atenen, amb les seves particularitats i preferències, de manera que la seva feina prioritzi la persona a la tasca. En aquest marc, l’any 2017 Grup Mutuam posa en marxa la Comissió d’Atenció Centrada en la Persona (ACP), que eleva el treball en el model assistencial que s’estava fent a la categoria d’una comissió de treball transversal.
La Comissió d’ACP pretén ser un espai de reflexió i consens, en què professionals del grup tinguin l’oportunitat de compartir bones pràctiques englobades dintre d’aquest model assistencial, dissenyar estratègies conjuntes per donar una atenció més personalitzada, afegir un valor al servei que ajudi a diferenciar el model de Mutuam i apropar-lo als serveis centrals que donen suport als centres. No està sotmesa a cap dels òrgans executius de l’entitat, encara que sí vinculada als de màxima responsabilitat, per tal que les seves reflexions puguin traslladar-se a la pràctica assistencial.
A fi d’aconseguir la màxima representativitat de les diferents disciplines i els diferents serveis del grup, la Comissió està integrada per diferents tipus de membres. N’hi ha que tenen la categoria de membres electes, que són els que en formen part per un període de temps i en raó de la seva especial sensibilitat cap del model d’atenció centrat en la persona, i n’hi a que la tenen de membres “nats” per raó del càrrec que ostenten i sense un termini de mandat específic. Així mateix, hi ha els membres “ad casum”, que hi tenen veu però no vot, i que són totes aquelles persones amb una implicació directa en el cas a tractar, així com els experts convidats per compartir el coneixement del seu àmbit.
Actualment, la presidenta de la Comissió és Marisa Garcia, directora de la Residència Rubí, i la secretària tècnica, Carolina Ferrero, Adjunta a la Direcció de l’Àrea residencial. Com a Vocals nats, en formen part Anton Molas, Josep Ballester, Pepa Romero, Ainhoa Torner, i com a Vocals electes, Mireia Bosch, Marian Perez, Montse Camprubí, Esther Lopez, Margarida Miquel, Margarida Quintana, Purificación Fernández, Maribel Mateo, Neus Soler i Anna Segarra.
La Comissió té assignades les funcions de compartir bones pràctiques englobades en el model d’ACP i donar suport en l’adaptació de les mateixes als diferents recursos, la de col·laborar en la definició del Model Assistencial del Grup Mutuam, així com d’altres documents del grup, la d’apropar aquest model assistencial al serveis centrals que donen suport als centres, la divulgació interna/externa del treball que es fa als centres i la d’observatori de les novetats en el model ACP en jornades, publicacions, formació, etc.
Les reunions es convoquen ordinàriament un cop al trimestre. En les darreres, s’hi han abordat temes com l’atenció al final de vida o l’acollida al centre i s’hi han compartit experiències de bones pràctiques, com la Guia del bon tracte, el projecte de Voluntariat, el Grup terapèutic ‘Viure amb sentit’ o el projecte ‘Humanitzem el final de vida’.
Les infeccions respiratòries agudes (IRA) es defineixen com aquelles infeccions de l’aparell respiratori que tenen una evolució menor a 15 dies i que es manifesten amb símptomes com tos, rinorrea, obstrucció nasal, disfonia o dificultat respiratòria, acompanyades o no de febre. La majoria de les IRA són causades per virus i de caràcter autolimitat. Per tant, l’antibioteràpia en la majoria d’aquests casos és innecessària i comporta efectes secundaris, risc de reaccions adverses, problema de resistències i un augment de costos.
Dades del projecte europeu ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) sobre l’ús d’antibiòtics en Atenció Primària evidencien un augment significatiu del consum a Espanya en els darrers anys, sobretot en el grup de les penicil·lines (amoxicil·lina i amoxicil·lina/clavulànic). Aquest escenari fa imprescindible la implantació, des dels hospitals espanyols, de programes d’optimització en l’ús d’antibiòtics (PROA), per millorar els resultats clínics, utilitzant els tractaments més cost-eficaços i minimitzar els efectes adversos i resistències.
Faringoamigdalitis aguda
La Faringoamigdalitis aguda (FA) és un procés inflamatori de la mucosa de l’àrea faringoamigdalar, amb presència d’eritema, edema, exsudat o vesícules. En el 70% dels casos és d’origen víric, mentre que S.pyogenes (estreptococ β-hemolític grup A) és el responsable del 10% de les infeccions bacterianes en adults i del 15-30% en l’edat pediàtrica. En la pràctica clínica s’utilitzen els criteris de Centor (taula 1) per ajudar a diferenciar l’origen de la infecció. No és un mètode exacte i, per confirmar-ho, es recomana fer un cultiu de frotis faringi i proves antigèniques ràpides (Strep A).
En base a la puntuació obtinguda amb els criteris Centor es porta a terme una estratègia d’administrar antibiòtic o no, segons s’indica a la taula 2.
Taula 1. Criteris de Centor modificats (McIsaac)⁴′⁵
Taula 2. Estratègia suggerida segons la puntuació dels criteris Centor
El tractament antibiòtic té com a objectiu escurçar la durada de la simptomatologia, reduir les complicacions no supuratives, com la febre reumàtica, i disminuir les transmissions. No obstant això, la incidència de complicacions en l’actualitat és molt baixa i, en el 90% de casos, els símptomes es resolen en una setmana, fins i tot, en absència d’antibioteràpia, de manera que el tractament antibiòtic té un benefici clínic modest. Es recomana iniciar antibioteràpia només en els casos simptomàtics, amb presència de S. pyogenes confirmada.
Es consideren d’elecció la Penicil·lina V oral o l’amoxicil·lina, pel seu millor sabor. La durada del tractament ha de ser de 7-10 dies. En pacients amb sospita de ser poc adherents al tractament, es recomana administrar Penicil·lina G benzatina per via intramuscular 1.2M UI en dosi única. Els macròlids només es recomanen en cas d’al·lèrgia a betalactàmics. Si hi ha faringitis estreptocòccica de repetició convé administrar amoxicil·lina/clavulànic. En cas de test negatiu o presència de menys de 2 criteris Centor es recomana tractament simptomàtic amb analgèsics: paracetamol 500mg/4-6h (màx. 4g/dia) o ibuprofè 400 mg / 8h.
Otitis mitjana aguda
L’otitis mitjana aguda (OMA) és una inflamació de la mucosa que recobreix l’orella mitjana i que cursa amb otàlgia, febre i presència de líquid. Afecta principalment a nens, sobretot menors de 2 anys, per això les indicacions de tractament en adults s’extrapolen d’estudis en nens.
Els gèrmens més freqüents aïllats a l’exsudat de les otitis mitjanes són bacteris S. Pneumoniae (30%), H. Influenzae (20-25%) i M. Catarrhalis (10-15%). Malgrat la seva etiologia principalment bacteriana, l’OMA és una infecció que es resol espontàniament en un 80-90% dels casos i el benefici del tractament és limitat. Les complicacions com la mastoïditis són minoritàries (<0,5%), però poden arribar a ser molt greus.
Els antibiòtics són el tractament principal en les OMA supuratives no complicades en adults. L’amoxicil·lina és el tractament d’elecció. Si no hi ha resposta en 48-72h o l’OMA és recurrent, es recomana administrar amoxicil·lina /clavulànic. En cas d’intolerància, o al·lèrgia a penicil·lina es recomana la utilització d’una cefalosporina de 2ª generació o un macròlid.
Sinusitis Aguda
La sinusitis aguda (SA) és una inflamació de la mucosa d’una o més cavitats dels sins paranasals que dura un màxim de 4 setmanes. L’etiologia més freqüent és la infecció viral, associada al refredat comú. Es pot complicar amb una infecció bacteriana en el 0.5- 2% dels casos. Les SA virals no complicades es resolen sense tractament en un període de 7-10 dies. La gran majoria de les SA bacterianes són, també, autolimitants i els bacteris més freqüents són S.pneumoniae i H. influenzae.
El diagnòstic entre SA viral i bacteriana es basa en la història clínica i en l’exploració física. En la pràctica clínica es considera suggestiu de SA bacteriana si els símptomes duren més de 7 dies, hi ha presència de rinorrea nasal purulenta, dolor facial o dental i febre. En aquests casos es recomana utilitzar amoxicil·lina i amoxicil·lina/clavulànic si se sospita resistència a S.pneumoniae. En cas d’intolerància o al·lèrgics a penicil·lina, l’alternativa és doxiciclina 100mg/12h, levofloxacino 500mg/24h o un macròlid si no hi ha resistències.
El tractament simptomàtic amb analgèsics per reduir la tos i la febre és adequat en tots els pacients. També l’ús de rentats nasals amb irrigacions salines pot reduir la necessitat de medicació i millorar el confort dels pacients. Els descongestionants nasals són eficaços per reduir l’edema però no es recomana la seva utilització més de 3 dies a causa de l’efecte rebot que produeixen.
Tractament antibiòtic de les infeccions respiratòries agudes
A QUI TRACTAR / CONSIDERACIONS
D’ELECCIÓ
ALTERNATIVA
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Simptomàtics. Presència S.pyogenes confirmada
Complicacions poc freqüents
Penicil·lina V 500mg/12h VO
Amoxicil·lina 500mg/8-12h VO
Penicil·lina G 1.2MUI DU IM
Duració: 7-10 dies
* No utilitzar amoxi/clavulànic per tractar S.Pyogenes
Al·lèrgia a β-lactàmics:
Azitromicina 500mg/24h, 3 dies
Claritromicina 250mg/12h, 10 dies
Clindamicina 300mg/8h, 10 dies
FA de repetició:
Amoxicil·lina/clavulànic 500/125mg/8h, 10 dies.
OTITIS MITJANA AGUDA
Simptomàtics (OMA supurativa, no complicada)
Elevada resolució espontània dels símptomes
La durada mitjana de la simptomatologia és de 4 dies
Amoxicil·lina 500mg -1g/8h VO
Duració: 5-7 dies ( OMA lleu-moderada); 10 dies (OMA severa)
Al·lèrgia a β-lactàmics:
Azitromicina 500mg/24h, 3 dies
Claritromicina 250mg/12h, 7-10 dies
Intolerància:
Cefuroxima 500mg/12h, 7-10 dies
Sense resposta o OMA recurrent:
Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h, 10 dies
SINUSITIS AGUDA
Simptomàtics (rinorrea mucopurulenta, dolor, febre), o que no milloren amb tractament simptomàtic en 7 dies.
Amoxicil·lina 1g/8h VO
Duració: 7-10 dies
Al·lèrgia a β-lactàmics:
Doxiciclina 100mg/12h, 7 dies
Levofloxacino 500mg/24h, 7 dies Azitromicina 500mg/24h, 3 dies
Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas (Parte I). INFAC. 2005;13(9):33-38.
Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas (Parte II). INFAC. 2005;13(10):39-42.
McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000;163:811-5.
McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291:1587-95.
Del Castillo F, Delgado A, Rodrigo C, Cervera J, Villafruela MA, PicazoJJ. Consenso Nacional sobre otitis media aguda. An Pediatr (Barc).2007;66(6):603-10.
Jiménez Ortiz A, Perez Trallero E, García-Arenzana JM, Gomariz Díaz M,Iribar Sorazu J, Mozo, Avellaned C, Valverde Bilbao E. Información de la resistencia a antibióticos de los microorganismos en las infecciones respiratorias extra-hospitalarias. Guía del tratamiento empírico de las infecciones respiratorias en el ámbito extrahospitalario. 4ª Edición.
Guarch B, Buñuel JC, López A, Mayol L. El papel de la antibioterapia en la sinusitis aguda: revisión sistemática y metaanálisis. An Pediatr (Barc). 2011;74(3):154-160.
Infectious Disease Society of America (IDSA) Practice Guidelines https://www.idsociety.org/PracticeGuidelines/?q=&page=2&ref=
93 380 09 70
