Mutuam

 mutuam93 380 09 70

Mutuam logo
Mutuam

Norma Libera-care

Cuidar sense contencions químiques: l’experiència d’èxit de la Residència Vila-seca

Sense subjeccions químiques

La Residència Vila-seca va engegar el 2013 un projecte per a la implementació de la Norma Libera-care, de la Fundación Cuidados Dignos (FCD). Això va implicar començar a treballar amb una metodologia que centra la Cura en la Persona, potenciant-ne l’autonomia, dignificant-la i respectant les seves necessitats, desitjos i preferències. També implica establir lligams amb els residents i les famílies, millorar la seva qualitat de vida i esdevenir una organització lliure de subjeccions, entenent que aquestes són mesures restrictives que suposen una vulneració dels drets fonamentals del pacient.

Així va ser com progressivament es van anar superant diverses fases en el procés d’acreditació i, des del mes de juny passat, el centre es troba re-certificat de la fase 3 de Libera-care. Aquesta re-certificació valida que el centre ha superat el Procés d’Avaluació de la Norma Libera-Care, de manera que la FCD comprova que es manté la Cultura de Cura Centrada en la Persona i Sense Subjeccions, i que és un programa de continuïtat.

Certificació Vilas-seca

En l’assoliment d’aquesta certificació hi ha jugat un paper important un Grup Motor multidisciplinari, format per la Direcció del centre, la responsable higiènico-sanitària, metges, fisioterapeutes, psicòlogues, la coordinadora d’auxiliars, infermeria i la farmacèutica.

Retirar qualsevol tipus de subjecció

L’establiment Norma Libera-care suposa un canvi en molts àmbits de treball del centre, però voldríem centrar-nos aquí en les contencions als pacients i, principalment, en les contencions químiques. En marc del projecte de la Residència Vila-seca, es va començar per retirar de manera progressiva les contencions físiques. Quan parlem d’aquest tipus de contencions ens referim a qualsevol dispositiu, material o equip aplicat a una persona, unit o a prop del seu cos, que li impedeix la llibertat de moviments o accedir a parts del seu cos.

El que s’ha fet en aquesta residència de gent gran del Grup Mutuam és buscar alternatives a les subjeccions físiques, així com molt de treball divulgatiu, explicatiu i de conscienciació a les famílies i professionals. Gràcies a això, actualment, a la Residència Vila-seca no hi ha cap subjecció física diürna i únicament s’utilitzen baranes voluntàries i, puntualment, alguna de seguretat.

A finals del 2020, però, es va decidir fer un pas més i iniciar un treball de retirada també de les contencions químiques. Amb subjecció química ens referim a qualsevol fàrmac (principalment els que actuen a nivell del Sistema Nerviós Central) utilitzat per reduir la mobilitat de la persona amb l’objectiu de manipular i controlar una conducta inadequada o molesta que no té base en un desordre psiquiàtric diagnosticat. Fins i tot en casos en què existeixi un diagnòstic psiquiàtric, les mesures utilitzades haurien de ser destinades al tractament i no com a contencions químiques.

Les principals conseqüències de les contencions químiques són: el deliri o alteració del pensament; el deteriorament funcional físic, de la funció cognitiva i de la comunicació; la depressió; l’ús de subjeccions físiques; els moviments físics de repetició i rigidesa; els problemes d’equilibri i hipotensió, mareig, vertigen i marxa inestable, que comporten un elevat risc de caigudes; la deshidratació; l’estrenyiment i la retenció d’orina.

Grups de fàrmacs implicats

En el camí cap a la no contenció química, es treballen principalment quatre grups de fàrmacs. Un d’ells és el d’antipsicòtics, que, en el cas de la Residència Vila-seca, ha implicat la quetiapina, l’haloperidol, la risperidona, l’aripiprazol, l’olanzapina i la sulpirida. També hi ha el grup dels ansiolítics, que ha afectat el lorazepam, el diazepam, l’alprazolam, el ketazolam, el clorazepat dipotàssic i el bromazepam. Un altre és el dels hipnòtics-sedants, que inclou el lormetazepam, el clometiazol, el zolpidem i el midazolam. Per últim, hi ha el grup dels antidepressius, que en el cas que ens ocupa ha implicat la trazodona, la mirtazapina, el citalopram, la sertralina i la fluoxetina.

A dia d’avui, s’han revisat uns 40 pacients aproximadament i, en la majoria d’ells, la retirada de les contencions químiques no ha tingut conseqüències de cap tipus i, per tant, no s’han hagut de tornar a implementar. En molts dels casos treballats, la intervenció no ha consistit simplement en la retirada del fàrmac utilitzat per a la contenció química, sinó que aquesta s’ha acompanyat amb altres mesures complementàries.

A continuació, es detallen dos casos reals que destaquem per la rellevància dels seus resultats.

Cas 1

Senyora de 85 anys la pauta farmacològica de la qual incloïa, abans de la intervenció, Mirtazapina (30mg, en el sopar) i Quetiapina (50mg, 1 comprimit, en l’esmorzar, i 1 comprimit, en el dinar).

En la reunió multidisciplinària, es va detectar que durant el dia estava molt adormida. Amb diferents sessions i de manera progressiva es va aconseguir retirar-li la mirtazapina 30 mg del sopar i la quetiapina 50mg de l’esmorzar i del dinar. Es va deixar pautada, per si calia, una quetiapina 25mg, que és la que s’acaba pautant de manera fixa a l’hora de sopar durant el transcurs d’aquestes sessions de canvi.

Totes aquestes modificacions es van produir durant l’abril d’aquest any i, en l’actualitat, la pacient segueix tenint la mateixa pauta. A planta, s’observa que ja no s’adorm com abans i que està més reactiva i més desperta.

Cas 2

Senyora de 74 anys que des que va patir una hemorràgia intracerebral prenia una càpsula de ketazolam 30mg en el sopar.

L’objectiu d’aquest fàrmac era l’ansietat i l’espasticitat associada a l’accident vascular cerebral patit, però en fer la intervenció es va detectar que ja no presentava aquests símptomes. Per això, se’n va iniciar la retirada progressiva. Com que la pacient ho va tolerar, es va aconseguir la retirada completa sense necessitat de prescriure’l de nou. A més a més, es creu també que la retirada del fàrmac (que com efecte advers podia produir un augment del pes) li ha provocat una disminució de pes, un fet beneficiós en el seu. La senyora patia un lleu sobrepès que s’havia intentat corregir, sense èxit, amb dieta durant força temps i fent-li augmentar l’exercici. Per tant, l’èxit aconseguit amb aquest cas és doble.

Qualsevol modificació feta, tant en aquestes pautes com en la resta de pacients, s’ha informat a les famílies dels residents estudiats, que s’han mostrat agraïts amb la feina feta, ja que han pogut observar una millora significativa en la majoria dels casos.

Aquests bons resultats en la retirada de contencions químiques, encoratgen l’equip motor a seguir treballant en la mateixa línia i poder arribar a tots els pacients del centre.

Cristina Plana

Farmacèutica de la Residència Vila-seca

Grup Mutuam

Equips líders dels centres de Mutuam reben formació per avançar cap a l’eliminació de les contencions

Formació no contencions

Un equip de formadors interns va impartir una sessió el passat 22 de maig en relació a les funcions, accions i necessitats dels diferents equips líders dels centres de Grup Mutuam amb l’objectiu de continuar treballant en el camí d’una atenció sense contencions. L’equip estava integrat per Marga Quintana, directora del Centre El Molí-Via Favència, Montserrat Camprubí, directora del Centre Residencial Mutuam Manresa, i Dolors Cabré, directora de la Residència Mutuam La Creueta.

Des del Grup Mutuam, es treballa per atendre els usuaris respectant els seus valors, decisions i  dignitat. Partint dels principis bàsics de l’atenció centrada en la persona i aplicant la metodologia de la Norma Libera Care, des del Comitè de mobilitat del Grup, s’impulsen diferents accions de millora, a partir d’anàlisis de dades i de necessitats.

El Pla de Formació anual inclou formació interna enfocada a la reducció/eliminació de les contencions físiques i farmacològiques i adreçada als professionals que integren els diferents grups líders dels centres del Grup. Entre les funcions d’aquests grups, hi ha la de promoure la cultura de la mobilitat. Per fer-ho, cal avaluar l’estat de la mobilitat, estimulant i afavorint el manteniment i la potenciació de la mobilitat de les persones que viuen al centre. Així mateix, han d’estimular la creació d’espais que afavoreixin la deambulació segura. Cal que també avaluïn els casos concrets i defineixin actuacions específiques de millora i seguiment i que estableixin mecanismes per valorar el grau de compliment de les actuacions així com la seva eficàcia.

Per afavorir la mobilitat és necessària la creació d’un òrgan assessor de l’equip assistencial quant a l’abordatge de la gestió de les caigudes, dels comportaments disruptius i de les contencions restrictives (físiques o químiques), així com establir la figura del responsable de la implantació dels requisits i recomanacions d’aquesta metodologia de treball.

El camí cap a l’alliberament

Sessió clínica del Comitè d'Infermeria

Des del Comitè d’Infermeria del Grup Mutuam, es va presentar el passat 21 de novembre, una sessió clínica sobre l’ús de les contencions. Diferents professionals van exposar les primeres experiències en alguns centres residencials de l’entitat amb l’aplicació de la Norma Libera-Care.

La utilització de contencions en les residències és cada cop més qüestionada. Tot i que no existeix una legislació específica sobre el seu ús, diferents organismes internacionals, nacionals i catalans consideren les contencions com una vulneració dels drets fonamentals de les persones. Les lleis vigents estan relacionades amb els drets, principis i valors compromesos amb l’aplicació d’aquestes mesures, entre ells l’autonomia, un dels principis que integra, també, el codi deontològic dels professionals sanitaris.

Les contencions estan indicades només en tres casuístiques: quan es presentin situacions o conductes que representin una amenaça per a la persona a qui es cuida; en situacions o conductes que representin una amenaça per a la integritat física d’altres persones; per a la protecció de programes terapèutics de la pròpia persona atesa o d’altres i quan la persona necessiti repòs. En canvi, estan contraindicades, entre d’altres, per evitar caigudes, com a càstig, per comoditat dels cuidadors o com a resposta al rebuig del tractament en persones conscients.

En l’àmbit de la infermeria, les intervencions dels professionals han de garantir sempre la seguretat de les persones ateses, però també el respecte per la seva dignitat i llibertat. En aquest sentit, la implicació, sensibilització i formació de tot el personal és un pilar fonamental per prevenir l’ús de les contencions, tot i que s’esculli un membre de l’equip per liderar-ho. Des d’infermeria, s’ha de conèixer la història de vida i la Valoració Geriàtrica Integral de la persona per identificar factors que la predisposin i factors desencadenants de conductes agressives o de risc i tractar de corregir-los precoçment. Per a això, cal fer un Pla d’Atenció Individualitzat que inclogui programes d’actuació no farmacològica, com poden ser la teràpia conductual, el suport emocional, les activitats lúdiques, les mobilitzacions, les intervencions de la marxa o l’educació sobre salut, entre d’altres.

En els casos en què estigui indicada la utilització d’una contenció física o química, cal tenir en compte que es tracta d’una intervenció amb risc. Cal garantir que el seu ús és excepcional i instaurar en el centre un Pla de cures i supervisió de persones amb contenció. Per a les contencions físiques, aquest ha d’incloure el control i revisió d’aquestes, evitar i detectar els riscos que comporten, assegurar la cobertura de les necessitats físiques i emocionals i implicar la família en el pla de cures per minimitzar la contenció. En relació a les farmacològiques, hi ha d’haver una revisió, la monitorització de la persona i el seu seguiment avaluant l’estat de consciència, el grau d’agitació i/o confusió.

A Grup Mutuam, fa temps que hem fet una aposta per l’aplicació als nostres centres de la Norma Libera-care, un model complert de cura centrat en la persona i sense contencions. Un model basat en l’autonomia beneficient, que posa la persona al centre i s’encamina al seu model de vida i que utilitza indicadors relacionats amb l’ús o no de les contencions. Ja l’any 2012 vam signar un acord amb la Fundación Cuidados Dignos, l’entitat creadora i impulsora de la norma, vam formar els nostres professionals i vam escollir el Centre Residencial Mutuam Collserola, la Residència La Creueta de Sabadell i la Residència Mutuam Manresa com a centres pilot per començar a aplicar el nou model.

El 2016 vam portar a terme un estudi descriptiu retrospectiu transversal en nou dels nostres centres (Centre Collserola, Centre les Franqueses, Centre Rubí, Centre Sant Cugat, Centre Manresa, Centre Jaume Nualart, Centre Font Florida, Centre Vila-seca i Centre la Creuet). En aquests, hi van ser ateses 820 persones, a 326 de les quals se’ls aplicaven contencions físiques. La hipòtesi de la qual es partia era la de si una disminució de les contencions físiques comportaria un augment de les contencions químiques i d’un increment de les caigudes de les persones que atenen. A partir de l’aplicació de la Norma Libera-care, un 58,8% de les contencions es van mantenir i un 32,2% es van retirar. D’aquests, en un 16,2% es van fer canvis a l’alça en la contenció química. Respecte a les caigudes, vam comprovar que els centres on es retiraven més contencions, augmentaven les caigudes, però les seves conseqüències eren menys greus, tal i com ja indicaven als estudis bibliogràfics revisats.

Com a conclusió, cal assenyalar que les contencions han de ser sempre l’última opció terapèutica i que en cas d’aplicar-les s’ha de fer signar un consentiment informat a la persona o la família quan aquest no estigui en disposició de fer-ho. És fonamental la implicació de tot l’equip i la formació de tots els professionals que l’integren, i que hi hagi una bona conciliació a l’hora de prendre les decisions. A més, cal una adequació de la infraestructura, sensibilitzar les famílies i incloure-les dins les activitats i vetllar pel compliment del pla de cures individualitzat per part d’infermeria.