Aprofitant una sessió clínica formativa d’Althaia la psicòloga-coordinadora i treballadora social de la Llar Residència La Sardana, van donar a conèixer àmpliament aquest equipament per a malalts mentals que Grup Mutuam gestiona a Manresa. Althaia, és una fundació privada sense ànim de lucre que dona servei integral a les persones en l’àmbit sanitari i social, amb la missió d’oferir serveis de qualitat amb eficiència, en el marc d’una organització orientada a satisfer les necessitats de les persones i a potenciar l’excel•lència tècnica i humana dels professionals.
En l’àmbit de la salut mental, Althaia rep més de 30.000 visites l’any i en aquest marc el Dr. Gimenez Salines, professional d’Althaia i metge psiquiatre de la Llar Residència La Sardana, va convidar a Gemma Lana i Alba Ruiz, professionals de la Llar Residència Mutuam La Sardana a presentar aquest recurs de salut mental per donar a conèixer les noves places residencials privades, inaugurades l’estiu passat. La sessió clínica va ser un èxit. Es van resoldre consultes dels professionals assistents, així com van rebre l’agraïment de tots i de la Dra. Autet, CAP de la Divisió de Salut Mental d’Althaia.
El neuròleg Domènec Gil-Saladié, coordinador de la Unitat de Diagnòstic de Deteriorament Cognitiu de l’Hospital Sagrat Cor de Martorell, va impartir una sessió clínica per als professionals de Grup Mutuam entorn dels tractaments actuals de la demència, especialment de l’Alzheimer. Durant la xerrada va fer una revisió de la seva aplicació, però també de quan els metges de l’atenció primària els poden retirar.
La demència és una síndrome adquirida per la qual la persona va perdent funcions mentals, principalment la memòria, però també d’altres com el llenguatge o les habilitats visuals-espacials. Tot això interfereix en les activitats bàsiques de la vida quotidiana, des de les laborals, si és un treballador en actiu, a accions com anar a fer la compra, cuinar o comunicar-se amb els altres. Existeixen diferents tipus de demències i unes 70 causes que podrien estar-hi al darrera. Basant-nos en el criteri etiològic, podem distingir-ne tres: les degeneratives, les secundàries i les mixtes. Les degeneratives, en què es produeix un procés d’envelliment de les neurones, són les més habituals i en un 60 per cent dels casos es tracta de casos d’Alzheimer. En el segon grup, hi ha les d’origen vascular, que poden ser la conseqüència d’un ictus o altres lesions que poden anar deteriorant les funcions cognitives, i les derivades d’alteracions metabòliques, de tiroides, de dèficits vitamínics o de problemes infecciosos.
En el diagnòstic de la demència, més enllà d’algunes proves, és fonamental la història clínica del pacient. En el cas de les generatives no hi ha cap prova fiable al 100 per cent, per això, l’expertesa de l’equip professional que fa el diagnòstic és fonamental. Primer de tot caldrà fer proves al pacient per descartar altres possibles causes, així com fer-li una avaluació cognitiva objectiva.
Pel que fa als tractaments disponibles actualment, en el cas de les demències de tipus degeneratiu es prescriuen medicaments inhibidors de l’acetilcolinesterasa i/o la butirilcolinaesterasa que ajuden a millorar la transmissió mitjançant les vies colinèrgiques, que són les més implicades en la memòria i les funcions cognitives. De vegades, aquests tractaments generen unes expectatives excessivament elevades en el pacient i el seu entorn, ja que el seu objectiu és l’alentiment del deteriorament de les funcions però no permeten una regressió ni l’eviten. D’altra banda, se solen prescriure medicaments que actuen sobre les conductes, ja que, sovint, les persones amb demència estan agitades, es mostren agressives, tenen problemes per dormir, ansietat, deliris o estats anímics baixos. Cadascun d’aquests símptomes s’hauria de tractar de forma específica amb antidepressius, antipsicòtics, etc.
Reptes de futur
Tot i que mantenim les perspectives de millora amb els tractaments, la veritat és que fa més d’una dècada que no s’encerta en trobar un medicament que tingui un efecte en l’anul·lació de la producció de la proteïna amiloide, que es produeix anormalment en els malalts d’Alzheimer i altres síndromes degeneratius. Un altre problema amb què ens trobem és que avui dia, quan fem el diagnòstic, les lesions ja s’han produït i quan aquestes proteïnes es neutralitzen amb els medicaments monoclonals el deteriorament ja no és regressiu. Per això s’està treballant en disposar d’una tecnologia que permeti fer un diagnòstic molt precoç per tal que, quan disposem de nous tractaments més efectius, es puguin aplicar abans que hi hagi lesions considerables i, per tant, abans que la malaltia es manifesti de forma irreversible.
Més enllà dels fàrmacs, amb els pacients amb demències degeneratives s’utilitzen tractaments com l’activitat física regular per mirar d’alentir l’empitjorament de la simptomatologia de pèrdua de funcions cognitives. Així mateix, són importants les intervencions que facilitin al malalt un ambient còmode i una activitat física segura, la utilització de senyals visuals i la simplificació del llenguatge i evitar-li l’estrès, les instruccions negatives i les confrontacions.
L’hora de la retirada
Els tractaments actuals es retiren, generalment, quan el pacient es troba en una fase molt severa de la malaltia i la seva capacitat per desenvolupar funcions bàsiques és pràcticament nul·la. El metge de capçalera, d’un centre d’atenció primària o d’una residència, per exemple, ha de tenir uns criteris establerts que li permetin determinar quan es pot suprimir una medicació perquè ja no és efectiva.
Cal assenyalar, un cop més, que és molt important per als pacients amb demència i també per als cuidadors, que estan molt sobrecarregats, disposin de suport, un recurs que avui dia és escàs. També és necessari millorar tant en els centres de dia com en les residències l’estimulació d’aquests pacients amb activitats concretes per a ells, aspectes que sovint queden descuidats.
Domènec Gil-Saladié
Coordinador de la Unitat de Diagnòstic de Deteriorament Cognitiu de l’Hospital Sagrat Cor de Martorell i consultor de Grup Mutuam
Samira González i Eva Barris, respectivament, fisioterapeuta i terapeuta ocupacional de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona, van oferir una sessió clínica per exposar les principals conclusions de l’activitat de 2017 de la Unitat de Rehabilitació Intensiva del centre, a partir de la memòria anual, i exposar algunes propostes de cara al futur.
La Unitat de Rehabilitació Intensiva va ser pensada per tractar de manera integral i integrada els pacients afectats d’ictus i d’altres patologies neurològiques agudes en situació estable a nivell de medicació i que puguin ser recuperables. Ubicada a l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona i única d’aquestes característiques a la demarcació territorial de Girona, és un projecte dissenyat, coordinat i integrat amb l’Hospital Dr. Josep Trueta que va entrar en funcionament el gener de 2017.
Els objectius de l’ingrés a la unitat són la rehabilitació intensiva i integral precoç, l’estabilització mèdica i el control per part d’especialistes, l’estimulació neurològica, tant física com cognitiva, intensiva i precoç i l’assoliment d’una situació funcional i social el més semblant possible a la prèvia a l’ictus. No totes les persones que han patit un ictus o una altra patologia neurològica aguda hi poden accedir, però. S’han establert com a criteris d’ingrés, entre d’altres, que la persona fos autònoma prèviament, que presenti un Barthel superior a 20 i una parèsia baixa (que no hagi estat més de 48 hores sense activació muscular), que pugui rebre més de tres hores de teràpia al dia, que pugui mantenir l’equilibri de tronc i que en el rànquing se situï entre el 3 i el 4. Tanmateix, en aquesta etapa inicial, s’hi han acceptat pacients que no complien tots aquests criteris.
Per fer possible la seva tasca, la Unitat de Rehabilitació Intensiva està integrada per un equip de professionals multidisciplinari. L’evolució tan dinàmica que ha viscut va fer que ja a l’abril de 2017 s’hagués de complementar la plantilla inicial per poder posar en marxa més activitats. Actualment, l’equip el conformen tres fisioterapeutes, una terapeuta ocupacional, un metge especialista en rehabilitació, un logopeda, una psicòloga, una metgessa, infermeres, auxiliars i zeladors de la planta, a més d’una neuròloga i una neuro-psicòloga procedents de l’Hospital Dr. Josep Trueta.
Des que va entrar em funcionament la unitat, s’han anat incorporant al programa de treball noves activitats, com les que fan al jardí, les de l’EM-LINE, que estimulen cognitivament a partir de la informàtica, la coral per a les persones amb afàsia, la musicoteràpia, la teràpia assistida amb gossos o les que introdueixen la realitat virtual mitjançant l’ús de la Wii.
D’altra banda, s’ha creat un Equip de Rehabilitació Neurològica Continuada (ERENEC) que fa un seguiment dels pacients un cop se’ls dona l’alta de la unitat. Primerament, els professionals que en formen part visiten el seu domicili, en detecten les possibles barreres arquitectòniques i li ofereixen assessorament per eliminar-les. A més, en alguns casos, fan una supervisió del pacients per garantir la continuïtat de la rehabilitació. En total, durant 2017, l’ERENEC va fer el seguiment de 37 persones.
A la Unitat de Rehabilitació s’hi van atendre durant aquell mateix any 90 persones, amb una mitjana d’edat de 64 anys i una mitja d’estada de 46 dies. En general, els resultats assolits per la Unitat són molt positius i s’han superat els objectius esperats malgrat alguns pacients no complien els requisits d’ingrés que s’havien establert. Ara, només queda seguir treballant per evolucionar i millorar encara més els pacients.
Els equips PADES Les Corts, Esquerra Eixample i Sants, gestionats per Grup Mutuam, van oferir una sessió clínica sobre l’abordatge del pacient amb malaltia no oncològica avançada en el domicili. L’objectiu de la formació, davant la falta de bibliografia disponible sobre aquesta matèria, era compartir amb altres professionals les pautes i pràctiques que adopten en el seu dia a dia aquests equips especialitzats.
Els símptomes de les diferents tipologies d’insuficiència orgànica crònica avançada provoquen un deteriorament funcional del pacient que deriva en el seu deteriorament psicològic i social i acaba comportant, també, un deteriorament de la seva qualitat de vida i la de la seva família. L’abordatge d’aquestes malalties en el domicili ha de partir de l’ús d’instruments que ens ajudin a identificar la necessitat d’atenció pal·liativa, com són els criteris NECPAL. En tots els casos, cal valorar el distrès emocional i l’impacte funcional sever, tant en el pacient com en la família. De la mateixa manera, cal tenir en compte sempre les comorbiditats, així com els possibles dilemes ètics que sorgeixin en la presa de decisions.
Els criteris clínics NECPAL que es fan servir des dels PADES per a l’abordatge de la insuficiència cardíaca són la dispnea de repòs o de mínim esforç entre exacerbacions, els símptomes físics o psicològics de difícil maneig, l’ecocardiografia basal i la insuficiència renal associada. Pel que fa als símptomes més prevalents entre els pacients que la pateixen, els equips especialitzats han identificat l’astènia, la dispnea, l’ansietat i el dolor. Per tractar-los, s’han fet servir, segons el cas, els IECA, betabloquejants, Espironolactona, CPAP/O2, diürètics d’asa, nitrats, opioides, així com, inotròpics, teràpia de resincronització i mecanismes d’assistència ventricular per al tractament de la depressió i l’ansietat.
Pel que fa a l’abordatge de la malaltia pulmonar crònica, els equips fan servir criteris NECPAL com la dispnea de repòs o de mínim esforç entre exacerbacions, el fet que el pacient estigui confinat al domicili, la necessitat continuada de corticoides, criteris gasomètrics basals oxigenoteràpia domiciliària, criteris espiromètrics d’obstrucció severa i insuficiència cardíaca simptomàtica associada. Els principals símptomes que han observat són la dispnea, l’astènia, l’ansietat i l’insomni. Per a tractar-los, generalment es fan servir betamimètics, anticolinèrgics, corticoides, CPAP/O2, teofil·lina i mucolítics, a més d’antitussígens i lidocaïna inhalada, per a la tos, acetilcisteïna, butilescopolamina i escopolamina, per a les secrecions, i altres medicaments per a l’ansietat i la depressió.
Els PADES també atenen en el domicili a molts pacients amb demència avançada. Per avaluar la necessitat d’atenció pal·liativa, els criteris NECPAL són un GDS igual o superior a 6C o un declivi progressiu a nivell cognitiu, funcional i nutricional. Els objectius que es planteja l’atenció pal·liativa amb aquests malalts, que requereixen de la intervenció d’un equip multidisciplinari, són millorar la simptomatologia per tal de prioritzar el confort i disminuir la sobrecàrrega del cuidador/família amb el suport i ajuda en la presa de decisions. Un dels principals problemes que s’han d’abordar amb els pacients amb demència avançada és el dels trastorns d’alimentació. És important intentar mantenir l’alimentació oral, mitjançant estratègies com la modificació de la textura. També és habitual que aquestes persones presentin síndromes febrils i infeccions, sobretot respiratòries i urinàries, que són sovint els esdeveniments que precipiten la mort. Per abordar-los, el diagnòstic i tractament s’han de valorar i plantejar de manera individualitzada i decidir en funció dels objectius planificats i consensuats amb els familiars. Per tal de controlar altres símptomes freqüents, com el dolor, la dispnea o l’agitació, cal primer de tot valorar canvis de conducta, descartar causes potencialment tractables i fer escales observacionals del dolor. A partir d’aquí, cal utilitzar els fàrmacs analgèsics habituals, individualitzant el tractament segons les comorbiditats i la situació clínica del pacient. D’altra banda, s’han de portar a terme les cures de les nafres per pressió ajustades a l’objectiu que es marqui prioritzant el confort, revisar i, si cal, retirar els tractaments, tant específics per a la demència com per a altres malalties cròniques, i elaborar un pla anticipat de cures que contempli els possibles problemes que poden aparèixer en l’evolució de la malaltia d’acord amb les preferències del malalt/família.
En relació als pacients amb malalties neurodegeneratives com l’ELA, l’EM o el Pàrquinson, els criteris NECPAL es refereixen al deteriorament progressiu de les funcions físiques i/o cognitives, els símptomes complexos i difícils de controlar, la disfàgia persistent, les dificultats creixents de comunicació i les pneumònies, aspiració recurrents, dispnea o insuficiència respiratòria. Per a l’abordatge de l’ELA en domicili, els PADES porten a terme una intervenció interdisciplinària sociosanitària, ofereixen suport emocional psicològic al pacient i a la família i es coordinen amb unitats multidisciplinàries d’atenció a l’ELA/ patologia motoneurona.
Quant a la insuficiència renal crònica, els equips PADES fan servir el criteri NECPAL d’un FG inferior a 15 en pacients que no siguin candidats al tractament substitutiu /o transplantament o bé el rebutgin, la finalització de la diàlisis o la fallada del trasplantament. En l’abordatge en domicili, cal diferenciar la intervenció en un malalt al qual no se li fa tractament del que rebutja la diàlisis un cop instaurada. Tenint en compte que la supervivència serà de pocs dies (en cas que rebutgi la diàlisi quan ja se li està fent), caldrà una coordinació prèvia (nefrologia, AP i PADES) i informar, decidir i planificar amb el pacient i la família. En els casos en què s’ha decidit no fer cap tractament, els professionals han de ser capaços de detectar i prevenir les possibles crisis: oligúria, sobrecàrrega de volum, HTA, hiperpotasèmia o anèmia.
Per últim, cal destacar que els PADES es troben també davant de pacients amb malaltia hepàtica crònica greu. En aquests casos, només cal la presència d’un d’aquests indicadors clínics per valorar-la com a severa: estadi Child C (determinat fora de complicacions), MELD-Na superior a 30 o amb ascitis refractària, síndrome hepato-renal o hemorràgia digestiva alta per hipertensió portal persistent malgrat el tractament. També aquí cal que els professionals tinguin presents les possibles crisis, com les generades per l’ascitis, la desorientació provocada per encefalopatia, l’oligúria, la peritonitis bacteriana o l’hemorràgia digestiva. Pel control de l’ascitis, en el domicili es fan paracentesis evacuadores, així com control del dolor, la dispnea i les nàusees secundàries. En el cas d’encefalopatia, es fa valoració del nivell cognitiu, control de deposicions, control de la hidratació, de la diüresi i control analític.
Com a punts clau en l’atenció a pacients amb totes aquestes malalties no oncològiques, els PADES destaquen l’avaluació sistematitzada, el tractament adequat de la simptomatologia i la monitorització. Després d’aquest repàs a l’abordatge de diferents insuficiències orgàniques, encara podem concloure que hi ha poca evidència científica en l’atenció al pacient pal·liatiu no oncològic a domicili i que cal generar nous protocols. Així mateix, és evident la necessitat del PDA i remarcar el fet que la intervenció sigui multidisciplinària.
Des del Comitè d’Infermeria del Grup Mutuam, es va presentar el passat 21 de novembre, una sessió clínica sobre l’ús de les contencions. Diferents professionals van exposar les primeres experiències en alguns centres residencials de l’entitat amb l’aplicació de la Norma Libera-Care.
La utilització de contencions en les residències és cada cop més qüestionada. Tot i que no existeix una legislació específica sobre el seu ús, diferents organismes internacionals, nacionals i catalans consideren les contencions com una vulneració dels drets fonamentals de les persones. Les lleis vigents estan relacionades amb els drets, principis i valors compromesos amb l’aplicació d’aquestes mesures, entre ells l’autonomia, un dels principis que integra, també, el codi deontològic dels professionals sanitaris.
Les contencions estan indicades només en tres casuístiques: quan es presentin situacions o conductes que representin una amenaça per a la persona a qui es cuida; en situacions o conductes que representin una amenaça per a la integritat física d’altres persones; per a la protecció de programes terapèutics de la pròpia persona atesa o d’altres i quan la persona necessiti repòs. En canvi, estan contraindicades, entre d’altres, per evitar caigudes, com a càstig, per comoditat dels cuidadors o com a resposta al rebuig del tractament en persones conscients.
En l’àmbit de la infermeria, les intervencions dels professionals han de garantir sempre la seguretat de les persones ateses, però també el respecte per la seva dignitat i llibertat. En aquest sentit, la implicació, sensibilització i formació de tot el personal és un pilar fonamental per prevenir l’ús de les contencions, tot i que s’esculli un membre de l’equip per liderar-ho. Des d’infermeria, s’ha de conèixer la història de vida i la Valoració Geriàtrica Integral de la persona per identificar factors que la predisposin i factors desencadenants de conductes agressives o de risc i tractar de corregir-los precoçment. Per a això, cal fer un Pla d’Atenció Individualitzat que inclogui programes d’actuació no farmacològica, com poden ser la teràpia conductual, el suport emocional, les activitats lúdiques, les mobilitzacions, les intervencions de la marxa o l’educació sobre salut, entre d’altres.
En els casos en què estigui indicada la utilització d’una contenció física o química, cal tenir en compte que es tracta d’una intervenció amb risc. Cal garantir que el seu ús és excepcional i instaurar en el centre un Pla de cures i supervisió de persones amb contenció. Per a les contencions físiques, aquest ha d’incloure el control i revisió d’aquestes, evitar i detectar els riscos que comporten, assegurar la cobertura de les necessitats físiques i emocionals i implicar la família en el pla de cures per minimitzar la contenció. En relació a les farmacològiques, hi ha d’haver una revisió, la monitorització de la persona i el seu seguiment avaluant l’estat de consciència, el grau d’agitació i/o confusió.
A Grup Mutuam, fa temps que hem fet una aposta per l’aplicació als nostres centres de la Norma Libera-care, un model complert de cura centrat en la persona i sense contencions. Un model basat en l’autonomia beneficient, que posa la persona al centre i s’encamina al seu model de vida i que utilitza indicadors relacionats amb l’ús o no de les contencions. Ja l’any 2012 vam signar un acord amb la Fundación Cuidados Dignos, l’entitat creadora i impulsora de la norma, vam formar els nostres professionals i vam escollir el Centre Residencial Mutuam Collserola, la Residència La Creueta de Sabadell i la Residència Mutuam Manresa com a centres pilot per començar a aplicar el nou model.
El 2016 vam portar a terme un estudi descriptiu retrospectiu transversal en nou dels nostres centres (Centre Collserola, Centre les Franqueses, Centre Rubí, Centre Sant Cugat, Centre Manresa, Centre Jaume Nualart, Centre Font Florida, Centre Vila-seca i Centre la Creuet). En aquests, hi van ser ateses 820 persones, a 326 de les quals se’ls aplicaven contencions físiques. La hipòtesi de la qual es partia era la de si una disminució de les contencions físiques comportaria un augment de les contencions químiques i d’un increment de les caigudes de les persones que atenen. A partir de l’aplicació de la Norma Libera-care, un 58,8% de les contencions es van mantenir i un 32,2% es van retirar. D’aquests, en un 16,2% es van fer canvis a l’alça en la contenció química. Respecte a les caigudes, vam comprovar que els centres on es retiraven més contencions, augmentaven les caigudes, però les seves conseqüències eren menys greus, tal i com ja indicaven als estudis bibliogràfics revisats.
Com a conclusió, cal assenyalar que les contencions han de ser sempre l’última opció terapèutica i que en cas d’aplicar-les s’ha de fer signar un consentiment informat a la persona o la família quan aquest no estigui en disposició de fer-ho. És fonamental la implicació de tot l’equip i la formació de tots els professionals que l’integren, i que hi hagi una bona conciliació a l’hora de prendre les decisions. A més, cal una adequació de la infraestructura, sensibilitzar les famílies i incloure-les dins les activitats i vetllar pel compliment del pla de cures individualitzat per part d’infermeria.
El dermatòleg Ramón Torné va impartir una sessió clínica a Mutuam Güellamb l’objectiu de contribuir a posar el dia els coneixements de metges i metgesses de família sobre les dermatosis més freqüents entre la gent gran.
Els problemes a la pell són habituals en les persones d’edat avançada, més propenses a patir-ne que altres segments de població. Tanmateix, cal diferenciar el que és l’envelliment cutani del que són les dermatosis. El primer és conseqüència d’una combinació de la programació genètica i de la seva interacció amb factors exògens, ambientals i psico-socials. Algunes de les característiques de la pell senil són la disminució del seu gruix i de la funció termoreguladora, el tacte sec i aspre, la laxitud i la presència d’alteracions unguials i arrugues. També és molt freqüent l’aparició dels signes del fotoenvelliment. Causat per l’exposició solar crònica, aquest es manifesta en arrugues, hiperpigmentació, lentígens solars, laxitud, atròfia cutània, dilatacions vasculars i pèrdua de brillantor.
A banda del procés d’envelliment, amb el pas dels anys, van apareixent més problemes a la pell. Entre aquests, cal destacar, per la possible gravetat i per la prevalença, els tumorals. En el grup dels benignes, trobem les queratosis seborreiques, els fibromes tous, els hemangiomes senils, les hiperplàsies sebàcies i alguns lentígens solars. Tots ells són patologies estètiques i es tracten en molts casos amb làser CO2.
El diagnòstic, quan abans, millor
Pel que fa als tumors malignes, cal assenyalar que, amb un diagnòstic precoç, la majoria són curables i que la diversitat de tractaments és més gran. En aquest grup, hi ha el carcinoma basocel·lular, que trobem més freqüentment en les zones fotoexposades i que es pot presentar com a tumoració perlada amb capil·lars, com a placa eritematosa plana, com a tumoració pigmentada o com a ulceració progressiva. A partir d’una biòpsia i en funció de l’anàlisi patològica, s’escull el tractament, que pot ser amb cirurgia convencional o de Mohs o bé amb immunomoduladors. Una altra tumoració maligna és el carcinoma escatós, que també apareix més freqüentment a les zones exposades al sol i que és més perillós quan ho fa a les mucoses. Es pot presentar clínicament com a plaques crostoses blanques-rosades, tumoracions eritemato-crostoses, ulceracions o tumoracions vermelloses infiltrades, i el seu tractament pot ser amb làser, cirurgia, immunomoduladors tòpics o radioteràpia, segons les característiques de la patologia i del pacient.
El melanoma és també un tumor maligne, en aquest cas, originat al melanòcit i amb un gran potencial metastàtic si creix en profunditat. Per detectar-lo és important portar a terme exploracions de la pell, les mucoses i les zones acrals, i la dermatoscòpia esdevé de gran ajuda en el diagnòstic. El tractament del melanoma és sempre quirúrgic i s’extirpa la lesió completa. D’altra banda, la queratoacantoma, que sol tenir aspecte de cràter amb queratina, és un tumor reactiu que apareix predominantment a la cara i sovint després d’un traumatisme. Tot i la baixa incidència, cal també assenyalar entre els tumors malignes el fibroxancoma, ja que afecta específicament persones d’entre 60 i 80 anys. Apareix molt freqüentment al cap, com un canvi de color de la pell, i creix en pocs mesos. El tractament és quirúrgic.
Higiene i hidratació, claus en la protecció
Més enllà dels tumorals, hi ha altres problemes de la pell que tenen una incidència més accentuada en la població gran. La majoria estan derivades de la sequedat o xerosi, produïda per la disminució de l’activitat de les glàndules sebàcies i ecrines i que sol ser més visible en el terç distal de cames i braços. La pruïja, que és una sensació desagradable a la pell que indueix a gratar-se, pot ser conseqüència de la xerosi, tot i que també pot estar causada per l’estrès, per reaccions a medicaments o per diverses patologies. Els èczemes també són molt freqüents entre les persones d’edat avançada, sobretot a l’hivern, i afecten més a les cames.
Com a recomanació general a la gent gran per evitar problemes de pell, cal assenyalar la importància de la higiene diària i de l’ús de cremes hidratants, especialment durant els mesos de fred. Així mateix, és fonamental l’ús de protectors solars i que, davant de qualsevol anomalia, visitin el metge de capçalera.
Amb l’objectiu de recordar els diferents tipus de reaccions adverses als medicaments i de quins aspectes han de tenir en compte els professionals sanitaris perquè no passin desapercebudes, l’equip de la UGVI i el Servei de Farmàcia de Mutuam van impartir una sessió clínica el 13 de setembre a la seu central de l’entitat. Les ponents van revisar també diversos casos clínics per tal de compartir l’experiència amb els assistents.
L’Organització Mundial de la Salut defineix les Reaccions Adverses als Medicaments (RAM) com “qualsevol resposta nociva i no intencionada a un medicament, que ocorre en l’ésser humà a les dosis utilitzades per a la profilaxi, diagnòstic, tractament o modificació d’una funció fisiològica”. Gràcies a la notificació de les sospites de reaccions adverses per part dels professionals sanitaris, l’anomenada Targeta Groga, ha millorat la seguretat en l’ús dels medicaments. En aquest sentit, l’Institut Català de Farmacologia és el responsable de l’execució del Programa de Farmacovigilància de Catalunya. D’acord amb aquest, és essencial que es notifiquin les reaccions adverses desconegudes o inesperades, les que són mortals o greus i les que estan provocades per fàrmacs nous i/o sotmesos a un seguiment addicional.
Diversos estudis portats a terme en sistemes sanitaris diferents han posat de manifest que al voltant del 30 per cent de les visites a serveis d’urgències hospitalàries són causats per les RAM. De fet, la medicació inapropiada es troba entre els factors de risc per a l’ingrés hospitalari dels majors de 60 anys. Segons un estudi de 2017, els fàrmacs que provoquen més ingressos són: els antiinflamatoris no asteroides, els betablocadors, els antibiòtics, els anticoagulants, la digoxina, els IECA i ARA II, els antagonistes del calci, els antineoplàstics, els opiacis i els antidiabètics. Els professionals sanitaris han de tenir especial cura de notificar les RAM detectades en persones grans, ja que la majoria d’assaigs clínics no contemplen aquesta població, que pot presentar unes farmacocinètica i farmacodinàmica diferents.
Atenció als signes i símptomes, sovint inespecífics
Entre les diferents RAM, cal tenir present l’hepatotoxicitat, ja que, tot i que és poc freqüent, és la primera causa de retirada del mercat de medicaments. En general, es tracta de reaccions impredictibles, que no tenen a veure amb la dosi sinó amb la idiosincràsia del pacient. Per això, davant de la sospita, cal fer una bona anamnesi i excloure qualsevol malaltia hepàtica. El temps de latència d’aquestes reaccions és llarg i, fins i tot, poden aparèixer un cop finalitzat el tractament. També és llarg el temps de resolució, sobretot en l’ancià, per la seva lenta regeneració hepàtica.
Més enllà de l’hepatotoxicitat, les RAM més freqüents es manifesten en signes o símptomes com: les caigudes (poden estar causades per una reacció a sedants, hipnòtics, anticolinèrgics, antihipertensius, antidepressius o antidiabètics), la incontinència (pot ser una reacció a α-bloquejants, antidepressius, sedants o diürètics), el restrenyiment (com a reacció a anticolinèrgics, opiacis, antidepressius, tricíclics o suplements de calci), el deliri (que pot ser una reacció a antidepressius, antipsicòtics o antiepilèptics), la diarrea (com a reacció a antibiòtics, inhibidors bomba de protons, al·lopurinol, IRSS, ansiolítics o antipsicòtics) o l’hemorràgia digestiva (que pot estar causada per les AINE o anticoagulants orals).
Escolta i prevenció
Hi ha algunes consideracions que els professionals sanitaris haurien de tenir en compte per tal de prevenir o mitigar les possibles reaccions adverses dels medicaments. Una d’elles és la d’iniciar els tractaments amb dosis baixes i anar-les adaptant a mesura que vegin la resposta del tractament. Cal, a més, que considerin la possibilitat que qualsevol símptoma nou sigui causat per una reacció adversa, sobretot si s’han iniciat el tractament o augmentat la dosi recentment. Així mateix, és necessari preguntar al pacient si té algun símptoma nou i informar-lo de les possibles reaccions adverses i de com actuar davant d’aquestes. Òbviament, s’han de revisar els tractaments i en cas que calgui aturar el consum d’algun fàrmac, s’ha de fer correctament.
Maribel Esquerdo, Bel Puig, Dolors Campos i Rosa Colomer, professionals dels equips PADES de Sant Andreu, Gràcia i Guinardó Nou Barris, gestionats per Grup Mutuam, han impartit una sessió clínica sota el títol ‘Perspectiva Antropològica sobre la mort i la salut. Exemples etnogràfics’.
L’antropologia, com a ciència social, estudia els fenòmens socials i culturals que cada societat desenvolupa. La salut i la malaltia són objecte de l’estudi de l’antropologia en tractar-se de construccions socials i de fenòmens universals que tota societat ha d’afrontar. La malaltia s’entén com un fenomen inseparable dels processos històrics, socials i polítics i totes les cultures desenvolupen sistemes de salut relacionats amb el seu cos de creences, tot dissenyant especialitats per prevenir, diagnosticar i guarir. La mort és també un fet social, que té significacions diferents segons el context.
Comparar alguns aspectes, com la concepció de la salut, la malaltia, la interpretació de la mort i la transcendència o els ritus funeraris de diferents cultures és un exercici que ens permet despullar-nos de la nostra concepció etnocentrista. A l’Àfrica sub-sahariana, per exemple, ens trobem que la salut és entesa com el resultat d’una relació harmònica amb la natura. Les societats africanes destaquen per l’alta ritualització de la vida social, i aquesta normativitat social és la que permet respectar i restaurar l’equilibri. D’acord amb això, la malaltia representa el trencament de l’harmonia i és interpretada com una transgressió normativa.
El món i els fenòmens que ens envolten són ordenats sistemàticament per totes les cultures, i l’antropologia dóna compte que la classificació de tot allò que ens envolta és una funció inherent a l’ésser humà, perquè ordenar i classificar ens ajuda a entendre el món. En aquest sentit i a grans trets, les cultures africanes són proclius a classificar les malalties en diürnes, com ho serien la febre o la diarrea, fàcilment tractables per la medicina occidental, i nocturnes, que tenen a veure amb desordres difusos a ulls occidentals, que s’interpreten com a conseqüència de l’acció de la bruixeria i que necessiten de tractaments tradicionals.
La bruixeria és, a l’Àfrica, la base per interpretar la malaltia, i per conèixer-ne les causes es fan servir rituals col·lectius i al·lucinògens. Pel que fa als tractaments, es dona un sincretisme entre farmacopees, utilitzant-se alhora la medicina i els recursos occidentals, la medicina casolana i la medicina tradicional, que inclou beuratges, faules, al·legories, exorcismes, endorcismes, etc. En relació als ritus funeraris, l’objectiu d’aquests és mantenir el contacte amb el mort mentre se l’acompanya al món dels avantpassats. El cos es prepara, acompanyat de tota la família que el lloa, canta i plora, per al ritual funerari, que inclou danses i màscares com a encarnacions dels avantpassats. Els morts es mantenen a prop de la comunitat, en tombes que poden estar al pati, al porxo o, fins i tot, dins de casa. De fet, en el context cultural de l’Àfrica sub-sahariana, hi ha una relació quotidiana entre el món dels vius i el dels morts.
Equilibri energètic i enfocament holístic
A la Xina, també aquests conceptes difereixen dels de la cultura Occidental. Per començar, la salut té a veure amb un equilibri i harmonia de totes les energies del cos. Es tracta d’un equilibri de l’ésser humà amb ell mateix i en relació a les seves vivències, a les normes i característiques del grup/comunitat i al medi natural. El cos humà disposa d’una energia defensiva,WEI QI, que resisteix i combat les influències pernicioses, a més de regular les pors. Conseqüentment, l’organisme emmalalteix quan aquesta energia es debilita. Això es pot produir quan alguna de les 7 passions o energies internes (alegria, ira, reflexió/obsessió, angoixa, tristesa, por/fòbies, terror) s’experimenten intensament o durant molt temps, podent arribar a pertorbar òrgans i vísceres. També es pot emmalaltir a causa de les 6 energies perverses externes (vent, fred, calor, humitat, sequedat i foc) o per altres factors coadjuvants o d’origen ni intern ni extern.
En la cultura xinesa, són importants els conceptes del Ying i el Yang, que venen a indicar l’oposició i la complementarietat. La seva unió harmònica dona lloc a l’existència, però, si un predomina sobre l’altre en temps perllongat, es produeix un desequilibri que pot portar a emmalaltir. Per al diagnòstic energètic, la cultura xinesa disposa d’una teoria dels 5 elements (Wuxing), els quals es reuneixen harmònicament per originar la vida. El seu ordenament es fa servir per restablir equilibris, organitzar temes de societat o guarir malalties.
La medicina tradicional xinesa no diferencia entre cos i ment. És pragmàtica i tracta de buscar solucions per restablir la normalitat funcional. Parla de malalts més que de malalties i entén que cadascú és diferent i s’ha de tractar de forma única. En aquesta cultura, la mort s’interpreta com un enfonsament del QI, que comporta la separació del Ying i el Yang i un retorn a l’inici del cicle. No es diferencia entre cos i ànima i la mort no és un final, sinó una continuació entre vius i morts. En aquesta cultura, la fi de la vida no és la mort, sinó el retorn al començament del cicle (reencarnació).
Existeix, a més, un gran culte als avantpassats, als quals veneren amb gran respecte. Els funerals es conformen d’acord amb l’edat, les causes de la seva mort, el nivell social i l’estat civil del difunt. Sempre que és possible, els preparatius comencen abans de la defunció, i és important, entre d’altres coses, que la persona mori amb roba nova. El fèretre resta obert durant tota la vetlla i als seus peus es col·loca un altar on es cremen encens i “diners d’oració”. El període de dol per a les famílies és de 100 dies, tot i que les més conservadores el mantenen fins a 3 anys. Per als nens no es manté el dol i, si la que mor és l’esposa, el marit no està obligat a respectar-lo.
Sessió clínica dels PADES de Mutuam
Vida com a trànsit cap a una mort predestinada
En la cultura del Magrib, la mort es considera com un fet predestinat per Al·là i suposa el principi de la vida eterna, per accedir a la qual cal haver estat un bon musulmà. Els creients de l’Islam han de cuidar de la seva salut espiritual, emocional i física i consideren que els cossos han estat atorgats per Déu en préstec. Hi ha dues causes que poden portar la malaltia: els ensurts (o anajrih), que es produeixen quan la persona està en contacte amb l’aigua, la sang o la carn fresca o bé quan se li dona una mala noticia o viu un accident o fet traumàtic, i les possessions del djinn o els raiah, quan es fa enfadar a un d’aquests éssers o quan la persona es troba en una situació de vulnerabilitat per una emoció extrema o un estat debilitat del cos.
Pel que fa als tractaments, en el cercle cultural del Magrib, existeixen tres grans sistemes de curació: la biomedicina – quan les malalties afecten essencialment el cos, però també quan s’atribueixen a traumatismes, edat o possessions i encantaments -, el sistema alcorànic – quan el mal és atribuït a una possessió per un djinn – i la medicina tradicional – quan està produïda pel fred, ensurts, mal d’ull o bruixeria. D’acord amb l’Alcorà, la vida és la preparació per la vida eterna després de la mort, la qual les famílies poden acceptar tranquil·lament en considerar-se una decisió divina. La comunitat, es trobi on es trobi, té l’obligació col·lectiva d’acomiadar ritualment a qui els avança cap a l’altra vida. El ritual funerari consisteix en el rentat del cos, l’amortallament, la pregària i l’enterrament.
Així doncs, podem concloure que existeixen elements comuns en les diferents cultures, com la lògica causal – diagnòstic – o els rituals funeraris, però també diferències. Així, mentre en la cultura occidental, el coneixement és disgregat en sistemes o aparells, en la resta de cultures s’imposa una visió holística. En qualsevol cas, actualment ens trobem amb un ús sincrònic de diferents models mèdics, tant en la nostra societat com en altres cultures.
La biomedicina es va imposant com a model hegemònic arreu, però no és menys cert que altres models de salut – aquí sovint anomenats alternatius o complementaris – són cada vegada més utilitzats en la nostra societat, tant per la importació dels models mèdics que acompanyen els processos migratoris com per la descreença de part de la societat envers un model únic de salut.
En el marc del curs “Atenció psicosocial al final de la vida”, Maria Rufino, psicòloga de l’Equip d’Atenció Psicosocial de Mutuam, va impartir una sessió sobre les motivacions de les persones voluntàries i la importància de la seva autocura en el marc dels equips que atenen pacients avançats. La formació, impulsada pels EAPS de Mutuam – la Caixa, té lloc al Palau Macaya.
Sentim a dir sovint que vivim en una societat individualista, en què cadascú va a la seva sense preocupar-se dels altres ni de l’entorn que habita. Tanmateix, les xifres demostren que el voluntariat és un fenomen creixent, del qual participen cada cop més persones i en el qual s’hi van incorporant tasques més diverses. Un dels camps en què ja fa uns anys que trobem voluntaris i voluntàries és en el de l’acompanyament a pacients avançats. L’Associació Espanyola contra el Càncer coordina programes de voluntariat amb malalts que es troben al seu domicili, però també en hospitals o unitats de cures pal·liatives, com és el cas de l’Hospital de Sant Pau o l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, on col·laboren amb els Equips d’Atenció Psicosocial de Mutuam – la Caixa.
Sentir-se bé, ajudar els altres, fer alguna cosa per la societat… Són diversos els motius que porten una persona a dedicar una part del seu temps a acompanyar desinteressadament un desconegut. Si bé és cert que en molts casos la motivació no és altra que voler compartir una estona amb persones que ho estan passant malament, ens podem trobar sovint motius com l’agraïment, que és el que es produeix quan algú ha patit de prop una situació similar a la del pacient i vol retornar el que han fet per ell ajudant una altra persona. Tampoc no és pas estrany que l’acció del voluntari respongui a ferides emocionals pròpies que no han estat sanades i de les quals és possible que ell mateix no sigui conscient. En aquests casos, cal poder treballar-les abans de continuar amb la tasca de voluntariat. També serà especialment necessari un acompanyament dels voluntaris per part dels responsables dels programes, que hauran de estar pendents del possible patiment o impacte que els generi la tasca que porten a terme.
Selecció i supervisió del voluntariat
Davant d’aquesta varietat de motivacions i de les diferents situacions que se’n poden derivar, pren especial rellevància la selecció inicial dels voluntaris, però també la supervisió un cop comencen a desenvolupar les seves funcions. És important cuidar-los i que es cuidin emocionalment en situacions que els poden impactar. L’autocura consisteix en que el voluntari s’adoni que alguna emoció s’ha activat dins seu i que aprofiti per aprofundir-hi. Pot ser una porta d’entrada que ens serveixi per escoltar la història que hi ha d’aquella emoció i per treballar-la. L’autocura es pot portar a terme mitjançant l’escriptura reflexiva, compartint com ens sentim amb els altres i deixant-nos anar, sent capaços de desconnectar i trobar allò que ens ajuda a evadir-nos, etc. Cada voluntari ha de descobrir la tècnica o tècniques que millor li funcionin per protegir-se.
No obstant això, des de fora, els responsables dels programes dels quals formin part les persones voluntàries i els professionals de l’equip en què col·laboren també han de supervisar-los i saber com se senten, detectant si hi ha cap anomalia. En alguns casos, per exemple, se’ls demana que escriguin correus electrònics explicant com estan vivint l’experiència i se’ls convoca regularment a reunions on es fa una devolució d’aquest seguiment. És una manera d’acompanyar-los en les emocions que estan sentint.
En qualsevol cas, és important que existeixi la figura del coordinador de voluntariat, que ha de procurar, conjuntament amb la resta de professionals, que els voluntaris, tot i que facin funcions molt diferents, es percebin com una part més de l’equip. En aquest sentit, és fonamental que es generi una comunicació fluïda i un clima de confiança.
Sigui com sigui, cal dedicar esforços a tenir cura dels voluntaris i voluntàries, ja que juguen un paper molt important en l’atenció als malalts avançats, ben diferenciat i complementari al que fan els professionals. Esdevenen una glopada d’aire fresc i, per a molts pacients, són la finestra per la qual escapar durant una estona de la malaltia i poder connectar amb altres aspectes de la seva vida.
93 380 09 70
