Més enllà de la polifarmàcia, tractament centrat en el pacient

Les malalties cròniques s’han incrementat en els últims anys i les estratègies desenvolupades per gestionar-les han creat una càrrega creixent de medicació en els pacients crònics. La polimedicació indueix a una manca d’adherència terapèutica, malversació dels recursos sanitaris i resultats negatius en salut. En aquest context, cal adaptar els tractaments a la realitat de la vida diària dels pacients, millorant així la seva qualitat de vida i l’atenció dispensada. (1)

L’efectivitat dels tractaments es veu disminuïda per la manca d’adherència (2). Aquest és un problema d’abast mundial; s’estima que l’incompliment terapèutic afecta al 50-60% dels pacients crònics. L’adhesió terapèutica és un fenomen multidimensional, determinat per l’acció de diversos factors. Fins ara, s’ha focalitzat el problema com a una responsabilitat exclusiva del pacient, però són diversos els factors implicats des dels sistemes sanitaris i els seus professionals, el tipus de procés-malaltia i els fàrmacs involucrats per portar a terme una teràpia òptima.

En general, quan parlem de pacient crònic, fem referència a un pacient polimedicat, amb diverses malalties de caràcter crònic, amb comorbiditats associades, normalment d’edat avançada, que presenta diferents dèficits que ens dificulten l’adhesió adequada als tractaments prescrits. En el pacient geriàtric ens trobem amb una disminució de la capacitat cognitiva, de l’agudesa visual i de la capacitat instrumental que ens dificulten l’optimització del tractament.

L’ adherència als tractaments s’ha relacionat amb el nombre de medicaments i amb la complexitat del règim terapèutic; aquest ve determinat per les formes farmacèutiques i les freqüències de dosificació, entre d’altres. Els programes de gestió de pacients crònics han d’analitzar tots els medicaments que el pacient està prenen i determinar la complexitat del tractament, per poder dissenyar i implementar estratègies i mesures necessàries per tal de reduir la complexitat i així garantir la millor adherència al tractament, l’optimització de l’efectivitat i la millora dels resultats positius en salut.

La polifarmàcia, els medicaments inadequats i índex elevats de complexitat del règim terapèutic han demostrat que influeixen en els resultats en salut dels pacients geriàtrics tot i que l’impacte de la complexitat del règim terapèutic en els resultats de salut en geriatria està poc estudiat(3).

La gestió dels pacients crònics (i els seus tractaments) fa necessària una eina validada, per poder classificar la complexitat del règim terapèutic i així poder dissenyar estratègies eficients. El Medication Regim Complexity Index (MRCI) ha demostrat una validesa satisfactòria a l’aplicació de la pràctica clínica en geriatria (3).

El MRCI és un instrument validat de 65 ítems, que s’utilitza per avaluar la complexitat del règim de la medicació. Està dividit en tres grans blocs on s’analitza:

Amb els resultats del MRCI podem diferenciar mesures d’alt i baix nivell de complexitat, que són una eina potencial per identificar pacients amb problemes d’incompliment i poder realitzar intervencions dirigides. S’ha demostrat que els pacients no adherents almenys a un fàrmac tenen un MRCI més elevat. Tot i això, són necessaris més estudis dirigits a investigar les millores que representa la identificació dels pacients amb règims de medicació complexes, per implantar intervencions dirigides a simplificar-ne els règims i millorar els resultat en salut derivats.

És important valorar l’incompliment terapèutic, perquè moltes de les intervencions terapèutiques necessàries per gestionar les malalties cròniques només són eficaces si s’utilitzen correctament. Aquestes requereixen d’una inversió personal contínua de temps i esforç per part del pacient. La finalitat de les intervencions ha de ser adaptar els tractaments a les necessitats del pacient donant eines per poder responsabilitzar-se de determinats comportaments i incrementar el sentit de què són els verdaders gestors dels règims terapèutics.

Les estratègies per millorar l’adherència requereixen avaluar totes les possibles causes de la adhesió inadequada. S’ha demostrat que les estratègies més efectives són les que consideren més d’un factor i més d’una intervenció, on es valora la càrrega terapèutica assumible pel pacient (que ens variarà de manera individual) i serà necessària adaptar-la a cada cas.

Quan establim un tractament terapèutic sempre cal valorar la càrrega terapèutica assumible per part del pacient i els seus objectius terapèutics, no tan sols en els pacients incomplidors. Un cop establim la capacitat de càrrega terapèutica i complexitat que el pacient és capaç d’assumir, pactem els tractaments segons objectius i prioritats. Cal reconèixer la comorbiditat a l’aplicar l’evidència i prioritzar la perspectiva del pacient, per optimitzar l’adhesió terapèutica. Les persones amb malalties cròniques que no s’adhereixen al tractament, indiquen que els manca capacitat, habilitat i o coneixement per fer-ho (4)

Els plans farmacològics que s’imposen als pacients crònics per tractar les diferents malalties que pateixen, moltes vegades no tenen en compte les comorbiditats que repercuteix en temps i esforç per part del pacient. Els pacients crònics estan preocupats per la càrrega que representa la malaltia però també per el creixent augment del número de medicaments que han de prendre. Moltes vegades intensificar la teràpia farmacològica pot produir un efecte contrari a l’esperat, incrementant els resultats negatius. Els pacients que no poden assumir la carrega terapèutica tenen pitjors resultats en salut, pitjor qualitat de vida i es veuen afectats per més errors mèdics.

Els pacients i cuidadors son els únics que poden expressar-se respecte el pes dels tractaments a la vida diària dels pacients, per aquest motiu, han de participar en la gestió dels tractament. La implicació dels malalts en la clarificació de les càrregues individuals i col·lectives han de ser claus en la millora dels resultats.

Bibliografia:

• May, Carl, Victor M. Montori, and Frances S. Mair. "We need minimally disruptive medicine." BMJ: British Medical Journal (Online) 339 (2009).
• Libby, Anne M., et al. "Patient-level medication regimen complexity across populations with chronic disease." Clinical therapeutics 35.4 (2013): 385-398
• Mansur, Nariman, Avraham Weiss, and Yichayaou Beloosesky. "Looking beyond polypharmacy: quantification of medication regimen complexity in the elderly." The American journal of geriatric pharmacotherapy 10.4 (2012): 223-229.
• Barber, Nick, et al. "Patients’ problems with new medication for chronic conditions." Quality and Safety in health care 13.3 (2004): 172-175.
• Wimmer, Barbara Caecilia, et al. "Medication regimen complexity and number of medications as factors associated with unplanned hospitalizations in older people: a population-based cohort study." The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 71.6 (2016): 831-837.
• George, Johnson, et al. "Development and validation of the medication regimen complexity index." Annals of Pharmacotherapy 38.9 (2004): 1369-1376.
• Leppin, Aaron L., Victor M. Montori, and Michael R. Gionfriddo. "Minimally disruptive medicine: a pragmatically comprehensive model for delivering care to patients with multiple chronic conditions." Healthcare. Vol. 3. No. 1. Multidisciplinary Digital Publishing Institute, 2015.
• Hirsch, Jan D., et al. "Validation of a Patient‐Level Medication Regimen Complexity Index as a Possible Tool to Identify Patients for Medication Therapy Management Intervention." Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy 34.8 (2014): 826-835.
• Wimmer, Barbara C., et al. "Medication regimen complexity and unplanned hospital readmissions in older people." Annals of Pharmacotherapy 48.9 (2014): 1120-1128.
• Olson, Catherine H., et al. "Clustering of elderly patient subgroups to identify medication-related readmission risks." International journal of medical informatics 85.1 (2016): 43-52.
• Barber, Nick, et al. "Patients’ problems with new medication for chronic conditions." Quality and Safety in health care 13.3 (2004): 172-175.
• Wimmer, Barbara C., et al. "Clinical Outcomes Associated with Medication Regimen Complexity in Older People: A Systematic Review." Journal of the American Geriatrics Society (2016).

Amb la col·laboració d'Anna Agustí, farmacèutica de l'Hospital Sociosanitari Mutuam Girona