Tractament amb nous anticoagulants orals, què cal tenir en compte?

La teràpia amb anticoagulants orals és cada vegada major, en part a causa de l’envelliment de la població, ja que aquest és un dels factors de risc per desenvolupar fibril·lació auricular. S’estima una prevalença de fibril·lació auricular de fins el 9-10% en majors de 80 anys, i aquesta s’associa amb un increment de 4-5 vegades més del risc de tenir un ictus embòlic, fet pel qual ens trobem enfront de molts més pacients d’edat avançada, tractats amb aquests fàrmacs.

Els anticoagulants orals són fàrmacs de maneig complex i estret marge terapèutic, que estan sovint implicats i relacionats amb efectes adversos, augmentant la incidència anual d’hospitalitzacions. Fins fa pocs anys disposàvem al mercat només dels antagonistes de la vitamina K (AVK), acenocumarol i warfarina. Ara disposem dels anticoagulants orals directes (ACOD), dabigatran, apixaban, rivaroxaban i edoxaban. Tots ells estan considerats fàrmacs d’alt risc, que vol dir que una petita diferència en la dosi rebuda pot comportar un problema greu al pacient. Per aquest motiu, cal conèixer bé les seves indicacions, ajustos de dosi, possibles efectes adversos i interaccions.

No tots els ACOD tenen les mateixes indicacions i cal tenir present que poden utilitzar-se a diferent dosi segons l’objectiu del tractament. Concretament, Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban i Edoxaban estan indicats en la prevenció d’ictus i embòlia sistèmica en pacients amb fibril·lació auricular no ventricular amb un o més factors de risc, com són: ictus o accident isquèmic transitori previs, edat >75 anys, insuficiència cardíaca ( >- Clase II escala de la New York Heart Association, diabetis mellitus i hipertensió arterial.

Per altra banda, Apixaban, Dabigatran i Rivaroxaban estan indicats en la prevenció primària d’episodis tromboembòlics venosos en pacients adults sotmesos a cirurgia de reemplaçament total de maluc o cirurgia de reemplaçament total de genoll, programades en amb els dos casos.

També, Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban tenen indicació en tractament de la trombosi venosa profunda i embòlia pulmonar i en prevenció de les recurrències, en adults.

Abans d’iniciar un tractament amb anticoagulants cal tenir en compte les indicacions comentades i la dosi a rebre. Per això, pel cal realitzar una valoració global del pacient que inclogui el risc tromboembòlic, el risc hemorràgic, l’estudi de la homeòstasi, la funció renal i hepàtica i el grau de compliment esperat, entre d’altres.

Concretament, per a la prevenció de l’ictus i l’embòlia sistèmica en pacients amb fibril·lació auricular, tot i que tant els AVK com els ACOD són adequats, es recomana l’ús preferent dels AVK i reservar els ACOD per als pacients que més se’n poden beneficiar, que són:

• Pacients amb hipersensibilitat coneguda o amb contraindicació específica a l'ús d’acenocumarol o warfarina.
• Pacients amb antecedents d'hemorràgia intracranial (excepte durant la fase aguda) en què es valori que els beneficis de l'anticoagulació superen el risc hemorràgic.
• Pacients amb ictus isquèmic que presentin criteris clínics i de neuroimatge d'alt risc d'hemorràgia intracranial.
• Pacients en tractament amb AVK que pateixen episodis tromboembòlics arterials greus malgrat un bon control d'INR (International Normalized Ratio). Entre altres opcions terapèutiques, els ACOD podrien representar una alternativa en aquests pacients.
• Pacients que han iniciat tractament amb AVK en què no és possible mantenir un control d'INR dins de rang (2-3) malgrat un bon compliment terapèutic d'AVK.
• Pacients amb impossibilitat d'accés al control d'INR convencional.

Pel que fa a la selecció dels ACOD, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban i Edoxaban es consideren alternatives terapèutiques similars. Cal seleccionar el tractament de forma individualitzada considerant les característiques del pacient i les particularitats de cada fàrmac.

El risc tromboembòlic i hemorràgic, els risc de caigudes, la presència de deteriorament cognitiu o demència i la disfàgia s’incrementen amb l’edat, i tot i que no són contraindicació per a l’anticoagulació oral cal tenir-los en compte. Es pot valorar la retirada del tractament en els pacients per a qui, pel seu estat i esperança de vida, no es considerin adequats tractaments preventius, però la decisió s’ha de fer de manera individualitzada i mitjançant un consens entre els professionals sanitaris i el pacient o cuidador.

Els ACOD són fàrmacs d’alt risc i tenen interaccions amb altres fàrmacs: antiagregants, altres fàrmacs d’acció anticoagulant, antiinflamatoris, corticoesteroides i antidepressius. A més a més, tots s’excreten per via renal (Dabigatran > Edoxaban > Rivaroxaban > Apixaban), motiu pel qual es recomana monitoritzar la funció renal de forma periòdica per detectar canvis i ajustar-ne, si cal, la dosi. S’ha de controlar almenys de forma anual i més freqüentment en pacients amb malaltia renal crònica, edat molt avançada, múltiples comorbiditats o si se sospita que poden haver empitjorat. La funció hepàtica pot contraindicar-ne l’ús, així que cal revisar la fitxa tècnica del medicament en cas d’insuficiència hepàtica.

Si el pacient té dificultats per deglutir o menjar, cal tenir en compte que el Rivaroxaban s’ha de prendre amb aliments i les càpsules de Dabigatran no es poden treure de l’envàs original fins a la seva administració, així com tampoc triturar ni administrar per sonda nasogàstrica.

Com en tots els tractaments, l’adherència és un factor clau, i cal ajudar els pacients en aquest sentit. L’adherència als ACOD és especialment important, ja que la durada de l’efecte és més curta que en els AVK i l’oblit de dosi o deixar-lo de prendre pot ocasionar una disminució ràpida de l’efectivitat i comportar problemes de seguretat.

Així doncs, que tan els professionals com els pacients coneguin quins són els anticoagulants orals disponibles, com s’administren i quines precaucions cal tenir és indispensable per a fer-ne un bon ús.

A la pàgina https://catsalut.gencat.cat/ca/detalls/articles/pautes-anticoagulants-orals-fibrillacio-auricular es poden trobar recomanacions del CatSalut per fomentar el bon ús dels anticoagulants orals.

Referències

Informe de posicionament terapèutic (IPT) del Sistema Nacional de Salut

• “Criterios y recomendaciones generales para el uso de los ACOD en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular”. AEMPS; 2016.

Programa d’harmonització farmacoterapèutica (PHF)

• Anticoagulants orals en pacients amb fibril·lació auricular

Anticoagulación en población anciana con fibrilación auricular no valvular. Artículo de revisión. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2018 :53(6) :344-355

Guies de pràctica clínica prioritzades:

• Atrial fibrillation: management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014.
• Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology Foundation (ACC)/Heart Rhythm Society (HRS); 2014.
• Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Canadian Cardiovascular Society (CCS); 2010 (actualitzacions 2012, 2014 i 2016).
• Guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular. Traducció de la guia europea (ESC) per part de la Sociedad Española de Cardiología; 2016.
• Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Rhythm Association (EHRA); 2018.
• Scientific Statement: Management of Patients on Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting. American Heart Association (AHA); 2017.
• Prácticas seguras en anticoagulación oral : INFAC Volumen 26 num 6 2018

Blanca Llagostera

Farmacèutica

Servei de Farmàcia del Grup Mutuam