Vacunes de la Covid 19: ens vacunem?

Campins Sessió Formació Gerontologia Clínica

La doctora Magda Campins, cap del Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i professora de la Universitat Autònoma de Barcelona va ser la protagonista de la primera sessió del Programa en Geriatria Clínica i Cures Pal·liatives. L’article següen recull les idees principals de la seva intervenció en aquesta formació organitzada per la Fundació Mutuam Conviure amb l’afany de contribuir a la millora dels coneixements dels professionals d’aquest àmbit.

Les vacunes de la Sars-CoV2 s’han convertit en un tema que ha generat una gran controvèrsia, no només en l’àmbit sanitari, sinó entre el conjunt de la societat. Es tracta d’unes vacunes molt esperades, ja que ara mateix poden ser la millor eina per sortir de la pandèmia en què ens trobem. Malgrat que el desabastiment i la guerra comercial que ha creat la indústria farmacèutica ha posat en dubte que poguem assolir la immunitat de grup en un termini tan curt com prevèiem, sí que mantenim l’expectativa que cap a finals d’any la situació millori d’una forma clara.

Per tal d’intentar esvair molts dels dubtes que planen sobre les noves vacunes, cal que primer de tot coneguem com han estat fabricades. Pel que fa a les tecnologies, aquestes vacunes han fet servir totes les disponibles, tant les clàssiques com les modernes. Entre les primeres, tenim les que es basen en la inactivació o atenuació del virus i que són les que s’han fet servir bàsicament en les vacunes de la Covid produïdes a la Xina. També es basen en una tecnologia clàssica les que utilitzen una part o proteïnes del virus i que anomenem vacunes de components virals, un exemple de les quals seria la vacuna de la grip. En les vacunes contra la Covid que estan fabricades amb aquest sistema, el que s’està fent servir és la proteïna S, que és el punt en què el virus s’uneix a les cèl·lules per produir la infecció. Seguint aquesta línia, n’hi ha algunes que es troben en diferents fases d’evolució, però encara no n’hi ha cap d’autoritzada.

Pel que fa a les tecnologies modernes, ens trobem les vacunes de vectors virals i les d’ARN missatger. Les primeres es basen en la inserció del gen de la proteïna S en l’Adenovirus, que pot ser d’humà o d’animal. Una vegada aquest s’introdueix en l’organisme, es comencen a generar anticossos contra la proteïna S. Aquest tipus de vacunes porten molts anys en vies de desenvolupament, però les que s’han arribat a desenvolupar del tot són només unes poques i de molt recents, com, per exemple, la de l’Evola. Per últim, ens trobem amb les vacunes d’ARN missatger, entre les quals hi ha les de Pzifer i Moderna contra la Covid, que utilitzen tecnologies completament noves en el camp de les vacunes, però que ja s’han utilitzat en la fabricació d’altres medicaments.

Aquestes tecnologies es basen en agafar un fragment d’ARN recombinant que codifica la proteïna S i envoltar-lo d’una membrana de lípids perquè penetri fàcilment en la cèl·lula humana. És en el citoplasma de la cèl·lula on els ribosomes d’aquesta fan que l’ARN fabriqui la proteïna S que surt de la cèl·lula i genera els anticossos. Hi ha hagut molta controvèrsia respecte si aquest tipus de vacunes podrien integrar l’ARN en el genoma de la cèl·lula, però això és impossible, perquè tot aquest procés de desenvolupament de la codificació i fabricació de la proteïna S es fa en el citoplasma de la cèl·lula i no en el seu nucli.

Desenvolupament inusualment ràpid

Independentment del tipus de tecnologia que facin servir, ens trobem que hi ha més de 100 vacunes en fase pre-clínica, de les quals 20 estan ja en fase 3, és a dir, que ja se n’estan fent assajos clínics a gran escala per conèixer-ne l’eficàcia. Precisament un dels temes que ha suscitat més debat és aquesta rapidesa amb què s’han desenvolupat i que fa que molts en qüestionin la seguretat. Per aclarir aquesta qüestió cal conèixer les diferències entre el procés clàssic de recerca de les vacunes i el que s’ha seguit amb el de les vacunes de la Covid. En el procés clàssic, entre la fase pre-clínica i les revisions per part de les agències reguladores poden passar 10 anys, i un cop autoritzades, en la fase 4, que és la de vigilància post-comercialització, se segueixen monitoritzant mentre s’administren a milions de persones. En el cas de les vacunes contra la Sars-CoV2, en canvi, s’ha de tenir en compte, primer de tot, que en la fase d’experimentació amb animals no es partia de 0, ja que hi havia els antecedents d’altres coronavirus que també van ser epidèmics, i després, que el que s’ha fet és solapar les fases clíniques. Quan el procés es trobava en la fase 3, la indústria farmacèutica, amb recursos propis però també públics, va començar-les a fabricar assumint el risc que potser es perdien els diners si els assajos demostraven que no eren eficaces. A més, les agències reguladores han seguit un procés que s’anomena rolling review, que consisteix a revisar els resultats en finalitzar cada fase i no de cop al final. Això ha permès que s’obtingués la seva aprovació en un mes.

Dues tecnologies amb resultats diferents

La primera vacuna autoritzada, en aquest cas per l’agència reguladora del Regne Unit, va ser la de Pfizer-BioNTech. Actualment, a l’estat espanyol ja se n’han autoritzat tres. Després de la Pfizer, es va autoritzar la de Moderna i, més recentment, la d’Astra Zeneca. L’eficàcia de la vacuna de Pfizer és del 95%, tal i com ho demostren els resultats de l’assaig clínic amb més de 43.000 voluntaris majors de 16 anys que es va publicar a la revista New England Journal of Medicine . Es va administrar en dues dosis en un interval d’entre 0 i 21 dies. El cert és que no s’esperava que s’assolís una eficàcia tan alta. Cal tenir en compte que la resposta de les persones grans a les vacunes de vegades és pitjor que la de les persones joves. Tot i que en els casos de Moderna i Pfizer, amb les dades que tenim, sembla que l’eficàcia és bastant sòlida, en els seus assajos el nombre de persones majors de 65 anys que s’han inclòs és petit. Així doncs, se n’hauran de reevaluar els resultats a mesura que es vagin administrant a gran escala.

L’altra qüestió que preocupa és el de la seguretat. Pel que fa als efectes secundaris locals, el més freqüent és el dolor (entre el 66 i el 83 per cent de les persones, depenent de la franja d’edat, el presenten). En canvi, eritemes o inflamacions són molt poc freqüents. Respecte als efectes secundaris a nivell general, en els assajos, es recullen la febre, que és poc freqüent, i, sobretot amb la segona dosi, l’astèmia, els dolors musculars i articulars, el mal de cap, els vòmits i la diarrea. Es tracta d’efectes lleus, que normalment apareixen al cap de 24 hores i desapareixen a les 48 – 72 hores següents. El que sí que estem observant a partir de les vacunacions que estem fent en residències i professionals és que en les persones que han passat la Covid la vacuna és més reactògena que en les que no l’han passat.

La vacuna de Moderna presenta resultats molt equiparables a la de Pfizer. En els assajos, s’hi han inclòs 30.000 persones majors de 18 anys i les dues dosis s’han aplicat en un interval d’entre 0 i 28 dies. L’eficàcia ha estat en general del 94,1 %, però en el grup de persones majors de 65 anys baixa al 86,4 %. Quant a les persones amb comorbilitats, gairebé no s’observen diferències en els resultats. Pel que fa als efectes secundaris, tant locals com sistèmics, també són molt similars als de la primera vacuna autoritzada.

La vacuna d’Astra Zeneca va ser aprovada per l’Agència Espanyola del Medicament el 29 de gener. L’assaig clínic s’ha fet amb 24.000 participants, tots majors de 18 anys, i ha demostrat una eficàcia que es troba al voltant del 60 %. S’administra en dues dosis en un interval de 0-28 dies. Des del punt de vista de la seguretat, les proves fetes en fase 3 demostren que tampoc provocaria problemes. Cal assenyalar que en aquest cas hi ha molt poques dades en persones majors de 65 anys, ja que la majoria de persones que s’han inclòs en els assajos són professionals sanitaris. Així, tot i que les agències reguladores l’han autoritzat sense cap límit d’edat, alguns governs han decidit no aplicar-la a persones de franges d’edat avançades fins que no hi hagi dades més consolidades.

Incidència del xoc anafilàctic

Ara que tant la vacuna de Pfizer com la de Moderna s’han administrat a milions de persones a tot el món, ja podem veure dades sòlides de la seguretat. El 25 de gener l’Agència Espanyola del Medicament va publicar el primer informe de farmacovigilància. Els resultats no són diferents al que mostraven els assajos clínics i no hi ha cap efecte advers que posi en dubte la seguretat de les vacunes. L’Agència Europea del Medicament també va publicar el 28 de gener una actualització sobre la seguretat de la vacuna de Pfizer que confirma que les dades recollides estan en línia amb el que mostraven els assajos clínics. Sí que assenyala que hi ha hagut casos de xoc anafilàctic. El CDC als Estats Units ho descriu amb una incidència d’11 casos per cada milió de persones vacunades, una xifra superior a la de la majoria de vacunes. A les fitxes tècniques de les vacunes ja s’adverteix, però, que estan contraindicades per a persones que siguin al·lèrgiques a un dels components de les vacunes.

Un altre dels aspectes que preocupa entorn al procés de vacunació, tal i com hem constatat les darreres setmanes, és el retard en el subministrament per part de les farmacèutiques. Això ha facilitat, a més, que es generessin missatges que no estan fonamentats en l’evidència científica sobre els terminis de temps entre les dues dosis. Hem de tenir clar que posar una segona dosi abans del que correspon pot provocar que no es generi la immunitat que s’espera. En canvi, no passa res per endarrerir-la si és en un termini prudent. La segona dosi reforça l’efecte d’immunitat de la primera. El que podria passar si es posposés molt la segona dosi és que minvés la durada de la immunitat. L’Organització Mundial de la Salut ha assenyalat un termini de fins a 42 dies per poder-la administrar.

L’actualització del programa de vacunacions del Departament de Salut de la Generalitat del 15 de gener, d’acord amb el que marca el Consell Interterritorial del Ministeri de Sanitat, ha establert 3 fases de vacunació en relació a la priorització de col·lectius. Dins de la primera, calia començar per les persones que viuen en residències i els professionals sanitaris. Ara que això ja s’ha completat, hem entrat en l’etapa en que s’han de vacunar els professionals sanitaris de primera línia dels centres sociosanitaris i, posteriorment, la resta de professionals d’aquests. Després es passarà a administrar a les persones amb grau de dependència 3 i que no estan institucionalitzades. Si les vacunes arriben en els terminis acordats, aquesta fase acabaria el març i es passaria a vacunar la resta de la població, començant pels majors de 80 anys.

Qui es pot vacunar

Els assajos posen de manifest que aquestes vacunes estan indicades per a persones amb malalties cròniques. Pel que fa a les immunodeprimides, malgrat que no han estat incloses en els assajos clínics, com que no són vacunes que facin servir el virus atenuat, no hi ha contraindicació. El que no sabem és si la resposta immune serà igual que en la resta de persones. Les persones amb antecedents de Covid també es poden vacunar. En els assajos s’hi han inclòs que n’havien tingut de forma assimptomàtica i no han tingut problemes. El que sí que podria passar, amb l’excepció de les persones molt vulnerables o de molt alt risc, es que es decideixi no vacunar-les fins que hagin passat 90 dies de la seva infecció, donat que es considera que ja tenen una immunitat natural. Sobre la controvèrsia amb les persones amb trastorns de coagulació, se’ls pot administrar aquest vacuna, com qualsevol altra, fent servir una agulla més fina i pressionant durant dos minuts en el lloc d’injecció.

Respecte al subministrament simultani amb altres vacunes, com que no existeixen dades sobre la interacció, caldria que hi hagués un interval de 14 dies. Com ja hem assenyalat, les fitxes tècniques de les diferents vacunes assenyalen que estan contraindicades per a les persones que hagin tingut una reacció d’hiperasensibilitat a una dosi anterior de la vacuna o a algun dels seus components. En el cas de persones que tinguin antecedents de reaccions al·lèrgiques greus per altres causes, se’ls haurà de fer una vigilància durant 30 minuts. Així mateix, les vacunes estaries contraindicades per a embarassades, perquè tot just s’estan començant assajos que les incloguin. En qualsevol cas, és una contraindicació relativa, sempre posant en la balança els riscos i els beneficis.

No obstant això, cal recordar que no ho sabem tot encara sobre aquestes vacunes i ens resten aspectes no resolts. A banda del fet que falten assajos clínics amb embarassades, infants i persones immunodeprimides, tampoc sabem quant durarà la protecció o si haurem de posar-nos dosis de record, ni si evita les formes assimptomàtics de la Covid i, per tant, que es pugui infectar malgrat la malaltia no es manifesti clínicament. A més, haurem de seguir monitoritzant els efectes secundaris greus. El que més ens preocupa, però, és l’escapament viral, perquè ja estem veient que la vacuna no ofereix la mateixa protecció davant les diferents variants del virus. Això implicaria que les vacunes s’haurien de reformular. El missatge tranquil·litzador, però, és que aquest procés d’adaptació previsiblement serà més breu.

Magda Campins

Epidemiòloga

Les psicòlogues de l’EAPS Mutuam Barcelona col•laboren amb l’Escola de Cuidadors de ”la Caixa” formant telemàticament a persones cuidadores i voluntàries

Eaps Mutuam Barcelona

L’Escola de Cuidadors va néixer en el marc del Programa per a l’Atenció Integral a Persones amb Malalties Avançades, impulsat per la Fundació “la Caixa”. Aquesta escola ha esdevingut un espai de transmissió dels valors bàsics i essencials per a les persones cuidadores no professionals i voluntàries, que posa al seu abast coneixements, tècniques i habilitats per facilitar un acompanyament de qualitat a persones que es trobin en situació de malaltia avançada o de final de vida.eaps mutuam
Fins l’arribada de la COVID-19, els tallers es realitzaven en format presencial, però degut a la situació sanitària actual, aquests tallers han esdevingut virtuals, a través de la plataforma ZoomVideo®, que amb una connexió per ordinador, tauleta o mòbil permet connectar a les persones beneficiàries des de qualsevol punt del territori espanyol. Els participants poden triar entre set tallers monogràfics gratuïts d’una hora i mitja de duració o bé, poden realitzar el cicle complet. Aquests tallers s’imparteixen de dilluns a divendres en horari de matí i/o tarda i per a un màxim d’unes 15 persones. Per a obtenir més informació oferim la seva pàgina web www.escoladecuidadors.lacaixa.org.

Els imparteixen professionals experts en atenció psicosocial, sanitària i espiritual, la gran majoria dels quals pertanyen als 44 Equips d’Atenció Psicosocial del Programa arreu d’Espanya. En aquest sentit, cinc psicòlogues de l’EAPS Mutuam Barcelona, paral•lelament a la seva tasca en el marc dels equips d’atenció psicosocial (Programa d’Atenció a Persones amb Malaltia avançada i els seus Familiars impulsats per la Fundació “la Caixa”, des de fa més d’una dècada), col•laboren amb aquest espai de suport per a persones cuidadores no professionals i voluntàries, per tal de millorar l’atenció i la cura de les persones que acompanyen. eaps mutuam

A més, l’Escola de Cuidadors, inclou un espai de suport per construir xarxes de confiança entre els cuidadors. La previsió és que aquest programa segueixi funcionant tot l’any, en format virtual i que, malgrat les circumstàncies, incrementi la seva activitat docent i d’acompanyament per a les persones cuidadores i voluntàries, de forma progressiva.

“Jo no tenia clar llavors què em passava, així que no em vaig preocupar gaire”

Luis Sánchez, Residència Molí - Via Favència

Luis Sánchez, usuari de la Residència Molí – Via Favència que ha superat la Covid

Nascut a Cabeza del Buey, a la província de Badajoz, Luis Sánchez va viure durant gairebé dues dècades a la Via Júlia de Barcelona. Ara, amb gairebé 88 anys, viu a la Residència Molí – Via Favència, un equipament públic del mateix barri gestionat pel Grup Mutuam. Hi va arribar fa una mica més d’un any provinent d’un altre centre per a gent gran de fora de Barcelona després de demanar el trasllat per estar més a prop d’un dels seus nebots. “Ell és l’única família que tinc a Catalunya, així que estic content de poder viure al seu costat”, reconeix l’entrevistat que, a banda d’aquest aspecte, valora positivament el seu ingrés a la residència.

El Luis assegura que està mandrós, però tot i així desprèn energia i vitalitat i no deixa d’insistir que troba a faltar sortir a passejar. La vida quotidiana a Molí – Via Favència, com a tots els centres per a gent gran, s’ha vist transformada per la situació sanitària actual i les restriccions a la mobilitat i a la interacció social que cal seguir. L’usuari recorda que el seu dia a dia a la residència abans de la pandèmia era agradable: “sortia cada matí a caminar durant un parell d’hores i tornava per dinar; després, passava la tarda aquí, entre l’habitació i els espais compartits, on em relacionava amb els altres i mirava la televisió”. Encara que el moment de l’entrevista els residents no poden sortir a l’exterior, ell manté l’activitat física i fa gimnàstica cada dia, procurant preservar una autonomia que és evident que valora. “El que puc fer jo sol, ho faig, i amb el que no puc, m’ajuden els professionals de la residència”, explica.

El març de 2020, el Luis va agafar la Covid, engruixint la llista d’aquells primers contagiats que van haver de fer front a la malaltia envoltats d’incertesa i manca de proves. Respecte a la simptomatologia, explica que se sentia “ensopit i amb el cap atordit” i que li feien mal els ossos, tot i que ell no acaba d’atribuir aquestes molèsties al virus: “això són els anys també”. Tanmateix, una pneumònia va fer que l’ingressessin a l’Hospital de la Vall d’Hebron a mitjans d’abril. Allà li van fer la PCR que va confirmar que el que tenia era la Covid. “Jo no tenia clar llavors què em passava, així que no em vaig preocupar gaire”, recorda el Luis d’aquells dies, tot assegurant que ell no ha tingut por perquè se la van treure quan treballava de petit al camp. Després d’un dia a l’hospital, el van traslladar cap al Centre Sociosanitari – CIS Cotxeres, on va estar-se fins al 6 de maig. Ja millor, va poder tornar a la Residència Molí – Via Favència. La vida, però, no podia tornar a ser igual: havia de mantenir l’aïllament per no contagiar la resta de companys. El 30 de maig li van repetir la PCR i el resultat va ser, de nou, positiu. De manera que, malgrat que ja no tenia símptomes, va haver de fer una altra quarantena a la seva habitació.

Han passat alguns mesos des d’aquell tràngol i, tot i que no té seqüelesLuis Sánchez, Residència Molí - Via Favència greus, sí que li’n queden algunes de lleus, com que se sent més confús i desorientat que abans de la malaltia. No obstant això, la pèrdua de pes que va tenir durant aquell període ha fet que ara estigui més lleuger i li ha beneficiat per a la diabetis que pateix. L’entrevistat ha pogut recuperar algunes de les activitats que feia i també les visites del seu nebot. Al llarg d’aquest temps, però, les mesures de protecció i les restriccions s’han anat modulant en funció de la situació epidemiològica general i la de la residència. En el moment de l’entrevista, el Luis explica que només pot moure’s per la seva planta i que ha de dur mascareta. A més, com totes les persones residents, ha de menjar sol a l’habitació, un fet que no li agrada gaire. Tanmateix, ell és de bon conformar i accepta els nous protocols com un mal menor: “és el que toca fer, pitjor seria morir-se”. Assegura que, com amb la medicació, ell segueix les mesures fil per randa.

Ara bé, l’usuari no porta bé no poder caminar per l’exterior. Lluitador de mena, el cert és que l’allargament de la situació, amb molts períodes de confinament, li ha abaixat els ànims i no veu el dia de tornar a la normalitat. Recorda que ell era qui sempre motivava els companys a sortir i a moure’s i li costa d’entendre que n’hi hagi que no vulguin passejar, “però cadascú té la seva manera de pensar”. Amb qui es mostra menys flexible és amb aquells que tenen comportaments irresponsables i que no compleixen les mesures per protegir-se i protegir els altres. “N’hi ha que es creuen que saben més del que saben”, conclou.

Els centres i residències de gent gran del Grup Mutuam ja han completat el procés de vacunació de la Covid-19, fet que ha permès reprendre amb normalitat l’ingrés de noves persones usuàries. Per a més informació, podeu posar-vos en contacte amb Servei d’Orientació Social de l’entitat.

El dol en adolescents: pèrdues en el trànsit cap a la vida adulta

Dol en adolescents

La psicòloga de l’Equip d’Atenció Psicosocial Mutuam Barcelona – Fundació la Caixa, Sílvia de Quadras, va impartir una sessió clínica, en el marc de les formacions que la Fundació Mutuam Conviure organitza per a professionals del Grup Mutuam, sota el títol ‘Trets diferencials del dol en adolescents’. En aquest article recull les idees principals de la seva exposició.

Totes les persones, tard o d’hora, han d’afrontar la mort d’un ésser estimat i transitar per un procés psicològic d’assimilació, acceptació i integració de la pèrdua que coneixem com a dol. En el cas dels adolescents, aquest procés adopta unes característiques específiques d’acord amb l’època de canvi en la qual es troben immersos.

Des de sempre l’adolescència ha estat descrita com una època de canvi, un període de reorganització de les vivències acumulades fins el moment, de turbulències, d’incerteses i de descoberta. Un temps d’oscil·lacions i temptatives dirigides cap a la construcció d’una nova identitat i d’un nou coneixement d’un/a mateix/a. És una època de transició entre la infantesa i l’etapa adulta; tot i que no homogènia ja que es parcel·lada en dominis i cada infant ho fa a diferent ritme. Per tant, per tal de comprendre l’adolescència hem de considerar-la producte no només de la seva condició des d’un punt de vista físic i maduratiu, sinó també del context social en el qual es dona.

Les persones assolim en aquesta etapa la maduració cognitiva, adquirint el pensament abstracte, formal i lògic, el raonament hipotètic i la capacitat d’elaborar processos metacognitius. A nivell pràctic cal dir que tota aquesta maduració implica, d’una banda, la seva capacitat de transcendir de la realitat de l’aquí i ara i, de l’altre, la de reflexionar sobre les estratègies per poder solucionar un problema. La capacitat de distingir allò possible d’allò real permet als adolescents discernir entre com és el món adult i com pensen que hauria de ser, la qual cosa comporta una posició idealista i una actitud crítica respecte del funcionament social. En conseqüència, una característica de l’adolescència és la tendència a discutir com una forma d’expressar la nova capacitat d’anàlisi; mentre que la utilització de la ironia i del doble sentit en les converses és, en canvi, una forma de manifestar les noves habilitats cognitives.

En la seva cerca de la identitat els i les joves estableixen una nova relació amb ells mateixos, amb els altres i amb el món, en la qual juguen un paper fonamental aspectes com l’autoconcepte i l’autoestima, és a dir, la representació que es fan d’ells mateixos en considerar les seves competències respecte el grup d’iguals i la valoració dels seus atributs a partir d’un sentiment que pot anar des de l’estima fins al menyspreu. L’autoestima, doncs, ve determinada, en general, per l’opinió dels altres significatius i per l’autopercepció d’eficàcia en les nostres actuacions. En l’etapa adolescent, el més important en aquest sentit és l’aspecte físic i l’acceptació per part del grup d’iguals, que són ara un dels principals referents, ja que les figures parentals són relativitzades.

La idealització de la mare/pare que confereix poder, veritat i autoritat durant l’edat infantil queda relativitzada com a conseqüència del fet que l’adolescent amplia el seu horitzó relacional, avalua la realitat de manera crítica i pot adoptar diferents punts de vista en l’anàlisi de les figures parentals. Es per aquests fet també que en aquesta etapa s’observa l’aparició de tensions o conflictes amb ells i amb les figures adultes en general. Recordem que aquesta etapa implica fer-se grans i, per tant, assumir l’autonomia respecte a la família, distanciament dels pares i apropament als companys com agents de socialització. Reclamen autonomia i privacitat envers als pares, però existeix encara una dependència centrada en la necessitat i la influència davant de situacions concretes, pel que podríem dir que no els volen ni massa a prop ni massa lluny.

Pel que fa als grups d’iguals, s’hi produeix un sentit de pertinença i d’identificació, ja que aporten, entre d’altres, referents, autonomia i confiança en el procés d’emancipació, així com diferents tipus d’aprenentatges.

En tot aquest context, posem ara atenció en la pèrdua. Podríem afirmar que el dol de l’adolescent és similar al de l’adult quant a procés i característiques. Aleshores quin són els trets diferencials en el dol? Un dels principals fets diferencials és el trencament del seu món extern en un moment de caos intern, produint un sentiment d’incertesa absoluta i de no saber “cap on tirar”. En aquest moment d’incertesa els referents són de gran importància, però el sentit de pertinença es queda fragmentat, especialment en els casos en què el vincle de referència i seguretat l’aportava el progenitor difunt.

Altrament cal recordar el distanciament amb l’adult, que provoca que no recorrin als pares en cerca d’ajuda, ja que segueixen reclamant la privacitat i autonomia; però tampoc disposen del grup d’iguals ja que hi són però no s’hi senten compresos i volen evitar “ser diferents” o, com ells expressen, “fer pena”. Es per això que sovint passen el dol fent veure que “no passa res” i gestionant les emocions en una gran soledat.

Una conseqüència d’aquesta manca de referents és que, tot i que les preocupacions que puguin tenir aquests joves en cas de pèrdua siguin també similars a les que pugui tenir un adult -el patiment, els problemes futurs, el desenvolupament de la vida sense la persona que ha mort o la situació econòmica-, l’expressió d’aquestes serà possiblement diferent -per exemple, mitjançant les xarxes socials i de forma pública, en comptes de fer-ho amb els grups d’iguals, com seria propi a la seva edat.

En aquests camí entre el nen i l’adult, els adolescents volen ser informats com els adults, ser respectats en els seus principis i sentir-se partícips, assumint un rol actiu i no pas secundari en la situació, però els mancaran les eines adequades per la falta de maduresa. Aquest fet derivarà en una simptomatologia emocional específica, com patir una tristesa constant no expressada, retraïment, temor, ira o culpabilitat; sentiments que necessiten ser validats. Així mateix, poden presentar una simptomatologia física limitant, com ansietat extrema, dolor abdominal, mal de cap o altres dolors inespecífics. Pel que fa al seu comportament, poden mostrar-se irritables, desafiants, antisocials i, fins i tot, agressius com una manera de fugir endavant i evadir-se. Tanmateix, necessiten d’un adult que els protegeixi. És habitual també que, després de la pèrdua, es produeixi una baixada del rendiment acadèmic relacionat amb la falta de concentració, ja que l’adolescent ha d’invertir el seus recursos a gestionar el dol i a entendre’s a ell mateix. Altrament, és normal que durant aquest procés els sorgeixin idees ambivalents, sentiments contradictoris i oscil·lacions.

Per tant, podríem concloure dient que, malgrat que el procés de dol sigui similar al del adult, els trets diferencials esmentats en l’article fan que els adolescents siguin especialment vulnerables, amb risc de derivar en un dol complex. Cal subratllar la importància dels grups de dol integrats per adolescents en situacions similars, en els quals els i les joves poden desenvolupar un sentit de pertinença, trobar-hi comprensió i establir aliances. El grup mateix serveix com a instrument de canvi. L’escenari grupal és la eina terapèutica essencial per a la prevenció i/o intervenció davant aquests tipus de dol.

Sílvia de Quadras

Psicòloga

EAPS Mutuam Barcelona – Fundació la Caixa

Repensar el PIAI: l’Atenció Centrada en la Persona en temps de pandèmia

PIAI Centre Mutuam la Creueta

La Covid-19 i les mesures restrictives que s’han adoptat a les residències de gent gran per protegir-les del virus han suposat, com ja sabem, un gran nombre de canvis i reptes en la quotidianitat d’aquests centres i les persones que en formen part. La comunicació i les relacions interpersonals, en totes les seves vessants, s’han vist profundament alterades i ha fet falta sumar enginy i esforços perquè la qualitat assistencial i el benestar dels usuaris i usuàries es veiessin el menys afectats possible. Les noves formes de funcionar han impactat necessàriament en una eina essencial per als i les professionals en el marc de l’Atenció Centrada a la Persona que s’aplica a les residències del Grup Mutuam, el Pla Individualitzat d’Atenció Integral (PIAI). Al Centre Residencial La Creueta, de Sabadell, ja s’ha posat fil a l’agulla per adaptar-la a la nova realitat.

El PIAI és un document que s’elabora quan una persona ingressa en una residència i que es revisa periòdicament. En ell es recull informació sobre l’usuari o usuària, les valoracions d’un equip professional interdisciplinari i els objectius i propostes que configuraran el full de ruta per atendre les necessitats del resident i donar-li suport en el seu projecte de vida. Sempre que la persona usuària estigui capacitada s’ha de fer de forma consensuada amb ella i, si no ho està, es treballa amb la família o un amic de referència per conèixer les seves preferències i història de vida. Obviament, les circumstàncies sanitàries actuals i les mesures de distànciament han posat molts pals a les rodes a aquest procés.

Primer de tot, cal tenir en compte que durant els primers mesos de la pandèmia es va recomanar no fer els PIAI, ja que es demanava reduir al mínim el moviment del personal i es considerava un risc que els diversos professionals que participen en el procés de valoració d’una persona estiguessin entrant i sortint de la seva habitació. En el cas de Mutuam La Creueta, això va fer que moltes revisions d’aquest instrument, així com l’elaboració del dels nous ingressats, s’haguessin d’ajornar. Amb unes dades epidemiològiques millors i amb el centre ja sectoritzat, es va decidir reprendre l’actualització dels PIAI de les persones usuàries més autònomes i que ja havien manifestat la voluntat de fer-ho sense la col·laboració de la família abans de la pandèmia. Tot i així, com a mesura de precaució, es va optar per limitar el nombre de professionals que participen en el procés a tres: dos tècnics i l’auxiliar de referència del resident.

Reunió per elaborar el PIAI adaptada a les mesures Covid
Reunió per elaborar el PIAI adaptada a les mesures Covid

Per tal de poder continuar amb els usuaris amb més deteriorament cognitiu que es troben en el sector verd -és a dir, lliure de Covid-, es va implementar un canvi fonamental en les trobades que es programen amb els familiars per elaborar i revisar el document i que abans es feien en un despatx de la residència. Tot i que les visites al centre els estan permeses quan no hi ha cap brot -complint amb uns protocols de seguretat-, es va optar per aprofitar els avantatges que ofereixen les noves tecnologies i les reunions s’han adaptat al format telemàtic. Així, es preserva la participació de l’entorn de la persona en el PIAI sense posar en risc la salut de ningú. En aquest sentit, cal assenyalar que a Mutuam La Creueta s’ha percebut com les famílies, ara que no poden veure els residents tant com voldrien, s’han bolcat més en l’elaboració de la història de vida, un document que permet als professionals conèixer millor la persona i saber quines són les seves necessitats i preferències.

Per últim, ha canviat també l’enfocament dels objectius que, a partir del que expressen les persones usuàries, es recullen en el PIAI per tal de millorar el seu benestar. Els residents sovint el que demanen quan se’ls pregunta es poder fer sortides a l’exterior o veure els seus éssers estimats més freqüentment. Amb les limitacions que existeixen per motius sanitaris, això no és possible, i cal fer un esforç per adaptar els seus desitjos a la nova realitat. Es tracta, en definitiva, de portar a terme accions molt individualitzades i centrades en la persona. Per exemple, amb les persones que mostren molt interès per sortir, es fan més passejades per la terrassa, o a una resident que és testimoni de Jehovà se li ofereix suport per tal que pugui connectar regularment amb la seva comunitat mitjançant una videotrucada. Alhora, s’ha de tenir en compte que les activitats s’hauran de modular en cada moment d’acord amb l’evolució de la situació sanitària, ja que si es produís un nou brot caldria restringir més la mobilitat i les interaccions.

La situació inesperada i plena d’incertesa que vivim està obligant l’àmbit residencial a reinventar moltes rutines i a multiplicar esforços per alleujar a usuaris i usuàries l’impacte de la pandèmia en les seves vides. Segur que els propers mesos haurem de seguir invertint en creativitat, però l’Atenció Centrada en la Persona que caracteritza els centres de gent gran del Grup Mutuam ens ofereix un bon rumb per adaptar-nos a la nova realitat mantenint la qualitat assistencial.

Marina Ropero

Treballadora social

Centre Residencial Mutuam La Creueta

La taula rodona de la 15a Jornada Sociosanitària va recollir quatre mirades a la pandemia des de diferents recursos de l’atenció intermèdia

Taula rodona Jornada Sociosanitària

La taula rodona que es va celebrar en el marc de la 15a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure va voler copsar des d’una visió transversal, a partir de la intervenció de diferents professionals, el paper de l’atenció intermèdia durant la crisi de la Covid-19. Núria Terribas, jurista i experta en Bioètica que, des de fa molts anys, forma part del Comitè d’Ètica Assistencial del Grup Mutuam com a experta externa, va ser l’encarregada de moderar la trobada virtual entre les quatre ponents, que van transmetre l’experiència dels qui han estat al peu del canó davant la pandèmia, lidiant amb situacions complexes.

La primera intervenció de la taula rodona va ser de la doctora Mireia Puig, metgessa i directora del Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau i membre del Comitè d’experts que ha nomenat la Generalitat de Catalunya per a la Transformació del Sistema Públic de Salut. Puig va començar recordant a partir d’algunes portades de diaris espanyols com en pocs dies es va passar de l’escepticisme davant dels primers casos a la previsió de col·lapse de les UCI. “En 15 dies ens vam veure desbordats”, reconeixia des de la seva pròpia experiència a Urgències, on van haver de fer front, segons va exposar, a tres importants reptes.

En primer lloc, assegurava la ponent, s’havia d’abordar tot el que tenia a veure amb la gestió de la unitat, i que va implicar haver d’habilitar nous circuits d’atenció específics per als malalts de Covid-19 i nous espais de visita i observació. “El vestíbul es va convertir per poder acollir 40 boxs, de manera que vam passar de 44 a 84”, va relatar. El Servei d’Urgències, va afegir, es va transformar profundament per poder seguir atenent adequadament els pacients no-covid, sense oblidar l’atenció centrada en el pacient. El segon repte que va desciure Puig tenia a veure amb la mirada cap a l’exterior, a la xarxa col·laborativa d’atenció urgent a l’AIS Dreta amb la qual treballen sempre i que ara els necessitava. “Érem conscients que si nosaltres estàvem patint ells estarien patint moltíssim; els vam oferir l’ajuda que podíem subministrar, que tampoc era molta, perquè estàvem desbordats, però enteníem que només podíem respondre a aquesta crisi de manera conjunta“. El tercer repte que va apuntar recollia els objectius assistencials, com aconseguir protocols diagnòstics “assenyats, eficients i segurs”, el control epidemiològic, activar tot allò que tenia a veure amb la cura i protecció dels professionals, mantenir la informació i acompanyament als familiars habituals, aconseguir que es mantinguessin les decisions multidisciplinars i compartides amb els pacients i els familiars i, finalment, preservar tots aquells processos que consideren “d’excel·lència”.

“La primera onada va ser molt intensa i amb poca opció per endreçar-nos”, va reconèixer Puig, que va subratllar l’importantíssim impacte de la pandèmia en un servei avesat a treballar en una xarxa col·laborativa de tot el territori. En aquest sentit, també va posar en valor el sistema d’integració amb amb uns “proveïdors d’atenció intermèdia altament experts en l’atenció a la patologia aguda i altament flexibles”.

Ester López, infermera i Coordinadora d’Infermeria de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, a més de Vocal del Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona, va protagonitzar la segona intervenció de la taula, centrada en el futur de les infermeres davant la pandèmia. La ponent va començar explicant la seva experiència durant la primera onada a l’Hospital Sociosanitari, en què van patir 61 baixes de professionals, tan sols al març. “Va ser un mes molt complicat, en el qual es va haver de reorganitzar tot el centre“, va admetre la coordinadora d’Infermeria, que va reconèixer que en un primer moment no van poder donar resposta a les necessitats dels hospitals de referència i només van poder atendre els pacients amb Covid propis. A l’abril, però, ja van poder ingressar malalts de Covid derivats d’altres resursos, sobretot de l’Hospital de Sant Pau. “Entre la primera i la segona onada hi ha hagut un procés d’aprenentatge i, a l’octubre, tot i el gran nombre de casos, tenim la satisfacció d’haver pogut controlar el brot millor”, afirmava López. La ponent va compartir amb els assistents quins havien estat els aspectes negatius i els positius que van identificar en aquella primera onada. Entre els primers, hi havia la por al contagi -propi i cap als altres-; la sensació de caos derivada del fet d’haver de transformar les rutines; la manca de personal a causa de les baixes; la insuficiència de material; la falta de temps per poder reflexionar; la incertesa o el patiment per les persones que van marxar sense haver-se pogut acomiadar dels seus éssers estimats. Pel que fa als aspectes positius, López va assenyalar l’important paper del treball en equip entre tots els professionals del centre, fent que la feina fos més àgil; el lideratge de les infermeres en les unitats de planta i en les que s’havien de muntar per atendre els pacients amb Covid-19; l’adaptació ràpida als nous models de treball o la capacitat de no perdre l’humor mentre es treballava en aquella situació.

López també va aprofitar l’oportunitat per apuntar els reptes que hauria d’afrontar la Infermeria en el futur immediat, tot assenyalant que “durant la pandèmia, les infermeres han tingut un reconeixement social i institucional important, però això també comporta una responsabilitat social“. En aquest sentit, va afirmar que el primer dels reptes seria el de mantenir-se a l’alçada de la situació mentre durés. També va subratllar, però, el desenvolupament de la prescripció d’infermeria, l’adequació dels ratis, l’adaptació als nous rols d’infermeria que apareixeran, la influència en la formulació de les polítiques de salut, el desenvolupament del lideratge infermer, l’adaptació a la transformació digital o el foment de la investigació i la innovació. López també va assenyalar objectius a curt termini, com la necessitat de reparar les seqüeles de la Covid i de preparar-se per a la campanya de vacunació, i objectius més estratègics, com el de jugar un paper en la transformació del sistema sociosanitari, plantejant nous models de prestació de cures. Per últim, la ponent va voler destacar la importància de reflexionar sobre la pràctica diària per veure quines coses es fan bé i quines es poden millorar.

La tercera ponent de la taula rodona va ser Mireia Bosch, metgessa i directora dels recursos i centres del Grup Mutuam a Girona, entre ells, l’Hospital Sociosanitari, que va abordar les perspectives de futur de l’atenció intermèdia. La doctora Bosch va començar la seva intervenció situant els assistents a partir d’una infografia en què es descrivien quatre onades d’impacte de la Covid, no només a nivell sanitari, sinó també econòmic i social: la primera era la de la mortalitat i morbiditat immediata de la Covid; la segona, la de l’impacte de la restricció de recursos en l’atenció urgent de processos no-Covid; la tercera, la de l’impacte en la interrupció de les cures i del seguiment dels malalts crònics, i la quarta onada, sense pic i sostinguda en el temps, la de l’impacte sobre la malaltia mental, el trauma psíquic, el burnout i el dany econòmic. A partir d’aquí, va voler mirar enrere per valorar el que s’havia fet durant la crisi sanitària. Entre les coses positives, va destacar la implicació, solidaritat i flexibilitat dels professionals, però també la gran capacitat d’adaptació de les organitzacions, que es van coordinar i, en alguns casos, fins i tot reinventar. Tanmateix, Bosch també va assenyalar la importància de l’autocrítica i, en aquest sentit, va afirmar que el sector sociosanitari hauria d’haver tingut més lideratge en alguns circuïts assistencials; que s’hauria d’haver disposat de protocols i processos més centrats en les persones i que s’hauria hagut de potenciar l’empoderament dels professionals.

Pel que fa als reptes de futur, la ponent va fer seves les propostes de millora presentades pel Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, com les de repensar la cartera de serveis, crear noves xarxes de col·laboració, revisar els models de seguiment i avaluació de l’atenció a la complexitat, formar professionals especialitzats o millorar el model de finançament. Per a Bosch, “la cura dels pacients i les famílies ha d’anar cap a una visió holística i integral“. Això, va afegir, s’ha de fer amb moltíssima transparència. Va assenyalar la necessitat dels professionals d’aprendre a comunicar millor i també la d’empoderar els pacients. Pel que fa a la cura dels professionals, va afirmar que se’ls havia d’oferir creixement i reconeixement, així com empoderar-los en l’ús de les tecnologies i potenciar el treball en equip i multidisciplinar. També va apuntar que calia reformular la formació especialitzada, promoure condicions de treball saludables i un pla d’atenció per pal·liar l’impacte emocional i físic que han patit amb la crisi de la Covid-19. “Hem d’aplicar criteris de creativitat i imaginació quan pensem el futur de la nostra feina”, va concloure la ponent després d’enumerar tots els reptes que ha d’afrontar el sector.

Emma Costas, infermera i directora dels PADES de Mutuam, així com Coordinadora del Grup de Cures Pal·liatives del Col·legi Oficial d’Infermers i Infermeres de Barcelona i membre de la Comissió d’Experts per la Transformació del Sistema Públic de Salut, va ser la responsable de l’última intervenció de la taula, centrada en la tasca del servei conegut com a “PADES Covid”. Costas va contextualitzar-la amb algunes dades de la pandèmia a Barcelona, com la de les 4.992 defuncions que hi havia provocat a 17 de novembre, el 64% de les quals s’havien produït en l’àmbit hospitalari i de l’atenció intermèdia. La ponent va explicar que, davant d’aquesta situació, es va preguntar què havien fet les Cures Pal·liatives durant la pandèmia, i una de les respostes que va trobar és que s’havien fet ja 873 publicacions mèdiques sobre la qüestió.

El Grup Mutuam, en col·laboració amb el Consorci Sanitari de Barcelona, va presentar el 27 de març el document ‘PADES de resposta ràpida a domicili per atenció a la mort de casos d’infecció per coronavirus SARS-CoV-2’. Costas va explicar que el PADES Covid era un dispositiu que havia nascut amb l’objectiu de “donar suport als professionals sanitaris de qualsevol recurs públic i proveïr d’atenció als seus pacients en situació de final de vida en el domicili”. Això ho feien, va aclarir, mitjançant dues vies. Quan el pacient que presentava símptomes compatibles amb la Covid era prevalent de PADES qui l’atenia era el seu equip de referència. En canvi, quan no ho era, des de qualsevol recurs sanitari, s’activava el PADES Covid. Costas va explicar que el dispositiu havia estat actiu de l’1 d’abril al 30 de maig, funcionant 12 hores al dia, 7 dies a la setmana, i que durant la franja nocturna es coordinaven amb l’equip PADES AC nit. “A partir de l’activació, es feia una primera visita en menys de 24 hores; fèiem una valoració integral de totes les necessitats del pacient i la seva família, oferíem suport en la presa de decisions i ajust del tractament”, va detallar Costas, que va afegir que a les famílies que volien acompanyar al pacient en el seu final de vida en el domicili se’ls donava el material de protecció necessari per poder facilitar l’acomiadament.

La directora dels PADES de Mutuam va reconèixer que tot just en el moment de la jornada s’estava iniciant un projecte d’estudi retrospectiu per tenir dades qualitatives de la tasca del dispositiu, motiu pel qual només podia compartir-ne de quantitavives, com que entre l’1 d’abril i el 30 de maig, el total dels equips van atendre 670 pacients, dels quals 180 tenien simptomatologia compatible amb la Covid. Costas va afirmar que més de la meitat de la mostra eren persones que no estaven identificades prèviament com a perfils de cronicitat. També va detallar que es va fer una mitjana de 3 intervencions per pacient i que el 17,2 per cent de les persones ateses van morir durant la visita. Després de mostrar tres casos com a exemple de la tasca desenvolupada per aquest dispostiu, Costas va finalitzar la seva intervenció llegint la carta d’agraïment d’una família atesa pels PADES i donant les gràcies ella també als equips que dirigeix.

La taula va finalitzar amb les respostes de les ponents a les preguntes plantejades pels propis assistents a través de la moderadora. En relació als nous rols de les infermeres i el seu empoderament en àmbits específics, Ester López va assenyalar que, tot i que s’haguessin creat especialitats en Geriatrica, si no es milloraven les condicions laborals de les infermeres en aquest àmbit, sobretot en les residències, seria complicat que moltes hi optessin. Mireia Puig, per la seva banda, va respondre a una qüestió sobre l’esgotament dels professionls. Reconeixent que l’impacte de la pandèmia havia estat molt gran, que van tenir molta por i van “tirar de resiliència i responsabilitat”, va recomanar que es busqués suport i s’entengués com “un mal de molts”. A banda d’això, la directora de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona va compartir la filosofia que aplica en el seu servei: “Intento que els professionals entenguin el valor de la feina que fan i que s’eviti la despersonalització que provoca un treball a gran escala”.

Antoni Trilla: «Ens arribaran tractaments i vacunes, però la malaltia no despareixerà d’un dia per a l’altre»

Antoni Trilla JSS

L’epidemiòleg Antoni Trilla, cap de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Clínic i vocal de la Junta de Govern del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, a més de membre de la Comissió Tècnica Assessora de la Fundació Mutuam Conviure, va protagonitzar la ponència principal de la 15a Jornada Sociosanitària, celebrada el 18 de novembre. L’esdeveniment, per primer cop en format webinar, té com a finalitat la tranferència i actualització de coneixements entre els professionals de l’àmbit sociosanitari per millorar l’assistència a les persones, i enguany es va centrar en la gran implicació del sector davant la crisi generada per la Covid-19.

Trilla va fer en la seva intervenció un repàs de les principals dades de la pandèmia i va comentar les perspectives que s’obren en un futur immediat. Després de mostrar el seu «reconeixement sincer i sentit» a la tasca que han fet i estan fent els professionals sociosanitaris en unes circumstàncies tan complicades, va dibuixar una radiografia de la situació generada per la Covid-19 focalitzant-se en les persones grans, «ja que l’edat és clarament el factor de risc més important». El ponent va assenyalar que segurament caldria multiplicar per 9 o 10 els 55 milions de casos de Covid-19 enregistrats a tot el món per obtenir la magnitut real d’una pandèmia que ha causat ja 1,3 milions de morts. Trilla va explicar què hi ha darrera la diferència de dades entre les dues onades que hem viscut. En la primera, va exposar, només es van registrar els casos de les persones de més edat i els malalts més greus, que arribaven als hospitals, mentre que els casos lleus i els asimptomàtics no es van registrar. En canvi, en la segona onada, els 1,3 miliones de casos registrats probablement representen un 70 – 80 % del total. Així, a Espanya hi ha hagut aproximadament 4,5 o 5 milions de casos en total, que és més o menys el 10 per cent de la població, va assenyalar l’epidemiòleg, que va afegir que l’índex de letalitat del 8 – 12 % de la primera onada ha passat a menys de l’1 % en la segona, amb molts més casos diagnosticats. «Això pot semblar poc, però com que és una malaltia molt estesa en realitat representa molta gent. A més, es tracta d’una taxa deu cops superior a la de la grip estacional», va alertar.

Trilla va apuntar alguns dels fets que han caracteritzen l’onada actual, com l’augment dels diagnòstics de persones amb símptomes lleus, que acudeixen als CAP i a partir dels quals es fan estudis dels contactes. «També es fan algunes proves de recerca massiva que ens permeten identificar persones asimptomàtiques, que creiem que són un 30 – 40 % de les persones amb Covid», va exposar. L’epidemiòleg va subratllar el fet que la pandèmia castiga sobretot a les persones de més edat i va mostrar diferents gràfiques per tal que els participants poguessin visualitzar el fenomen. En la primera onada el registre total de casos estava molt esbiaixat cap a les persones d’edat avançada, mentre que en la segona, la distribució de casos és més similar a la distribució per franges d’edat de la població general. «Per tant, han augmentat molt el nombre de casos registrats d’altres franges d’edat», va explicitar Trilla. Pel que fa a les persones hospitalitzades, les dades que va mostrar de distribució per edats eren similars en les dues onades, tot i que en la segona s’evidenciava un augment del nombre de persones més joves. En relació als ingressats a les UCI, els participants del webinar van poder observar que la diferència entre les dues onades és encara més petita, i que el biaix cap a les franges d’edat avançada és molt pronunciat. «Si ens fixem en la letalitat, el patró segueix pràcticament igual i gairebé la totalitat de morts se situen en les franges d’edat més elevada, tot i que en aquesta segona onada se n’han registrat de persones de menys edat», va matisar el ponent. Posant el focus a Catalunya, Trilla va mostrar com les persones de més de 70 anys havien passat de representar el 30 per cent dels casos al 21 per cent i com la franja d’entre 30 i 60 anys era la que havia augmentat més.

«La fotografia de la pandèmia ens mostra que aquesta malaltia cruel ha afectat especialment a les generacions que són responsables que el país sigui on és i que han contribuït amb la seva feina a posar en marxa el sistema de salut públic i universal de què gaudim avui els seus néts i fills», va recordar Trilla, que va lamentar que, com a societat, no els haguem sabut protegir com es mereixen. Tot i que l’epidemiòleg va assenyalar que el fet en si de tenir més de 70 anys és el factor de risc més important, va mostrar-ne d’altres que també apareixen de forma més freqüent en persones grans que en joves, com tenir malalties cardiovasculars o diabetis o patir obessitat mòrbida. Així, tal i com va recollir, el percentatge de mortalitat en la franja de 60-69 anys se situa en el 9,5%; en la de 70 a 79, en el 22,8%; i en els majors de 80 anys, en el 29,6%. Per això, va subratllar Trilla, «una de les estratègies ha de ser, a l’espera de l’efectivitat que puguin tenir les vacunes en aquest segment, la prevenció». El ponent també va presentar una anàlisi, a partir d’una estadística del Ministeri de Sanitat, sobre on s’havien produït els brots. El principal àmbit és el social: reunions, celebracions, àpats multitudinaris… «Trobades on sovint no portem la mascareta, parlem, cridem i, en definitiva, es generen molts aerosols en espais tancats», recorda l’epidemiòleg, que afegeix que també hi ha molts contagis en l’àmbit familiar, on hi ha contacte proper, prolongat i sense mascareta. També s’observa que hi ha un nombre rellevant de brots en centres sociosanitaris, on els contagis han estat superiors als de l’àmbit sanitari. Pel que fa les dades de la situació de les residències a Espanya, el ponent va exposar que hi ha hagut 1.360 brots, que suposen un total de 21.651 casos. És a dir, que es produeixen de mitjana més de 16 casos en cada brot. Trilla va mostrar l’evolució dels centres a Catalunya segons el nombre de casos: al novembre, les residències amb semàfor verd havien disminuït respecte a l’octubre, passant de 956 a 748; en canvi, havia augmentat el nombre de residències amb pocs casos i, molt significativament, el de les que tenien molts casos. «Per tant, estem en una situació en què sabem que ens tornarem a trobar amb problemes, tot i que segur que no serà al mateix nivell que la primera onada», va advertir l’expert.

En la segona part de la seva intervenció, Trilla va intentar fer un pronòstic de la situació sanitària per als propers mesos i del que espera als professionals que assistien al webinar. Va començar recordant els indicadors en què la conselleria de Salut es va fixar en un principi per avaluar quan es podria iniciar la desescalada de les mesures restrictives -taxa de reproducció, nombre de contagis diaris i ingressats en UCI- i va mostrar les xifres de cadascun d’ells en el moment en què es feia la jornada i el pronòstic per al cap de 10 dies. L’expert va alertar que tan sols el pronòstic de la taxa de reproducció se situava en els nivells que teòricament són recomanables, mentre que els altres dos indicadors se situaven molt per sobre. Per tot això, segons l’epidemiòleg, les previsions per al Nadal han de ser molt prudents, ja que suposant que la taxa de contagi es mantingués en el 0,80, la línia dels 1.000 contagis diaris no es creuaria fins a la primera quinzena de desembre.

Trilla també va fer referència a les proves antigèniques ràpides que s’estan començant a utilitzar. Tot i que les va considerar molt útils per detectar casos simptomàtics, va reconèixer que tenen les seves limitacions i que per als casos amb poca càrrega viral la seva utilitat encara no està establerta. «Per tant -va concloure-, com a prova diagnòstica no són la millor eina, però potser poden tenir altres utilitats si es fan servir de forma seriada i massiva».

Respecte a les vacunes, Trilla va titllar de bones notícies els primers resultats que s’han consegut, tot i que va mostrar-se prudent a l’espera que finalitzin els assajos i que les revisin les agències reguladores. «Un cop les dades estiguin publicades, veurem si són segures, que tot apunta que sí, i si són eficaces, que sembla que també», va declarar. Per a l’epidemiòleg, un dels principals problemes serà que moltes persones desconfien de les vacunes, en especial d’aquesta, per la rapidesa del seu desenvolupament. En aquest sentit, va mostrar els resultats d’una enquesta publicada a La Vanguardia segons la qual un 43, 8% dels participants manifestava a l’octubre no estar disposat a vacunar-se d’immediat. «Hem de generar confiança en les vacunes explicant quins són els avantatges i els inconvenients, perquè si tenim algunes vacunes efectives i no ens les posem això serà un desastre sota tots els punts de vista», va reclamar Trilla.

El ponent també va considerar necessari fer referència a la grip i a com ens podia afectar en el context actual. Per això, va mostrar les dades de com s’ha viscut el primer hivern amb Covid-19 a l’Argentina i Austràlia. Trilla va atribuir als confinaments i a l’ús de mascaretes el fet que hi hagi hagut tan pocs casos, ja que s’hauria frenat la transmissió del virus. «Tant de bo nosaltres també tinguem una bona temporada de grip, perquè ja tenim prou amb la Covid!», va afirmar el ponent, que va reivindicar que la millor defensa és vacunar-se, especialment per a les persones de risc i el personal sanitari.

En la part final de la ponència, Trilla va recordadar que caldrà seguir complint durant encara força temps amb les responsabilitats personals de distància, mans, mascareta, ventilació i aïllament quan toqui, però també amb les responsabilitats compartides, ja que «ens arribaran tractaments i vacunes, però la malaltia no despareixerà d’un dia per a l’altre». Per això, va dir, tot i que potser es retirin a poc a poc algunes d’aquestes barreres, «encara viurem un temps de moltes intervencions abans que ens poguem considerar lliures de la malaltia». Trilla va compartir amb els assistents els resultats d’una enquesta sobre l’estat emocional de la població que va fer el Parlament Europeu durant la passada primavera. En aquesta, es posava de manifest que la incertesa és el sentiment amb què més persones s’identificaven, seguida de prop per l’esperança i, més lluny, per la confiança. També apareixien de forma destacada la frustració, la impotència o la por, sentiments que, segons Trilla, són legítims però s’han d’intentar gestionar. Per últim, es va dirigir als treballadors i treballadores sociosanitaris, als quals va definir com a «l’última defensa per a la nostra societat», i els va demanar que no es rendissin, que aguantessin fins al final l’atenció a tots els pacients que ho necessitessin. «Estem esgotats i mentalment tocats, però ens hem d’ajudar els uns als altres per tirar endavant en dies que seran complicats, tot i que comencem a veure la llum al final d’aques llarg túnel», va demanar en el tancament de la seva ponència.

Podeu recuperar la seva intervenció en el vídeo aquí a continuació.

L’atenció a les persones grans i el nou model residencial a debat, amb Ingrid Bullich a les Jornades Intercol.legials

Atenció persones grans Ingrid Bullich

“L’atenció a les persones grans en l’àmbit residencial i el nou model de residències”, és el títol sota el que el 10 de desembre va celebrar-se una Jornada Intercol.legial en la que hi va participar la infermera geriatre Ingrid Bullich. Bullich adjunta a la direcció tècnica dels PADES  i EAR de Grup Mutuam, va extreure algunes conclusions interessants per no passar per alt.

El webinar va deixar clar que en l’àmbit residencial es necessari oferir unes millors condicions laborals i professionals que permetin disminuir les dificultats per trobar personal. En aquest sentit també calen  professionals ben formats amb competències específiques de geriatria, gerontologia i cures pal•liatives i cures continuades de qualitat. Així els professionals d’infermeria podran liderar l’atenció de les persones grans que viuen en residències, fent imprescindible el treball en equip amb la resta de disciplines, i oferir una atenció integral de qualitat.
El marc normatiu que porti el nou model residencial, hauria de permetre i facilitar la implementació d’un model d’atenció residencial de qualitat, amb els professionals adequats i amb un correcte finançament. Així, caldria un compromís polític per implementar la legislació en l’àmbit residencial.
Com a conseqüència de la crisi viscuda per la COVID19, actualment hi ha una millor coordinació entre l’àmbit social i sanitari, i hem vist la necessitat de tenir en compte l’ètica i els valors del cuidar, en el moment de la presa de decisions. Durant la gestió de la pandèmia, ha quedat clar que la comunicació amb els residents, les famílies, els serveis i recursos sanitaris i socials, entre d’altres, s’ha convertit en la base fonamental per a la gestió de la pandèmia en les residències.
Per últim , el webinar va concloure també que els sistemes d’informació han d’evolucionar per donar resposta a les necessitats d’integració de l’àmbit social i sanitari, ja que actualment no en tenim un sistema que respongui a les necessitats de l’àmbit social i sanitari, cosa que provoca una duplicitat de registres, sense connexió entre ells.

Resum de les recomanacions de tractament farmacològic de la infecció per SARS-COV-2

SARS Covid

Actualment, malgrat que es disposi ja d’alguns assaigs clínics, les evidències disponibles per al maneig d’aquests pacients són encara limitades. En pacients amb infecció per SARS-CoV-2, cal fer tractament simptomàtic, associat a la intensificació de les mesures d’higiene i a la hidratació. Els tractaments específics per a la COVID19 requereixen confirmació diagnòstica de pneumònia moderada-greu i confirmació d’infecció per PCR o test antigènic ràpid.

1.Tractament simptomàtic

El tractament d’ús preferent és el paracetamol, ja que presenta un perfil de seguretat millor que els antiinflamatoris no esteroïdals en quant a risc cardiovascular, hemorràgic i renal, especialment en persones d’edat avançada o multimorbilitat.

En pacients amb sospita de COVID19 no s’han de suspendre els tractaments amb antiinflamatoris no esteroïdals si els tenen adequadament prescrits per altres indicacions.

2. Tractament amb corticoides

S’ha descrit un increment dels marcadors d’inflamació que s’ha relacionat amb un pitjor pronòstic, i alguns pacients evolucionen amb una síndrome de dificultat respiratòria aguda (SDRA). Juntament amb les troballes radiològiques, histològiques i exsudats inflamatoris compatibles amb la malaltia inflamatòria pulmonar, es va proposar que els corticoides podrien tenir un benefici en la COVID19.

L’estudi RECOVERY mostra com la Dexametasona administrada a dosis baixes redueix la mortalitat als 28 dies respecte al tractament estàndard en els pacients amb ventilació mecànica i en els que reben oxigenoteràpia quan s’inicia tractament a partir dels 7 dies des de l’inici dels símptomes.

El tractament d’elecció serà Dexametasona 6mg/24h VO o EV durant 10 dies sempre i quan:

  • el pacient requereixi oxigenoteràpia o ventilació mecànica
  • mínim de 7 dies d’evolució clínica
  • simptomatologia moderada-greu

Si no es disposa de Dexametasona, es pot utilitzar com a alternativa Metilprednisolona 32mg/24h o Prednisona 40mg (dosis equivalents a 6mg de Dexametasona)

Fora d’aquest context, l’administració d’aquest fàrmac podria tenir riscos de seguretat.

3. Tractament antibiòtic

La prescripció excessiva o inadequada d’antibiòtics en el context de la COVID19 podria facilitar el desenvolupament de resistències bacterianes i reduir l’eficàcia de futurs tractaments. Cal fer-ne un ús responsable.

Per a pacients hospitalitzats, en cas de coinfecció o sobreinfecció bacteriana, es recomana la utilització de Ceftriaxona 2g/24h o Amoxicilina/Clavulànic 1g/8h.

4. Profilaxi antitrombòtica

En el curs de la infecció vírica per COVID19 s’ha observat un increment en el desenvolupament de coagulopaties i d’esdeveniments trombòtics en diferents territoris vasculars.

Actualment no es disposa d’assaigs clínics que permetin extreure conclusions sobre el millor maneig antitrombòtic dels pacients amb COVID19. Diferents societats científiques recomanen realitzar profilaxi antitrombòtica de manera precoç en els pacients ingressats amb HBPM sempre que no hi hagi contraindicació.

Es recomana emprar HBPM a dosi profilàctica en tots els pacients sense factors de major risc trombòtic, HBPM a dosis intermèdies en pacients amb factors de major risc trombòtic i HBPM a dosi terapèutica en pacients amb malaltia tromboembòlica.

La taula de dosis d’HBPM es detalla a continuació:

tromboprofilaxis COVID19_A

Servei de Farmàcia

Grup Mutuam

Bibliografia

Tractament farmacològic de la infecció per SARS-CoV-2 a l’àmbit SISCAT. Gerència del Medicament. Servei Català de la Salut. 30/10/2020 (versió 11).

“Posar-me un equip de protecció em va permetre ser conscient del gran esforç que fan les auxiliars i infermeres quan treballen”

Usuària i familiar Residència Vila-seca

Maria Àngels Ponce, filla d’una usuària de la Residència Vila-seca

La Maria Àngels ha viscut en primera persona la fins fa poc inimaginable situació de no poder visitar un familiar ingressat en un centre per a gent gran. Es tracta de la seva mare, la Carme Ferrando, a qui a causa de les mesures de restricció contra la propagació de la COVID-19 no va poder veure en persona durant gairebé tres mesos. La Carme va néixer el 1920 i des del 2013 viu a la Residència Vila-seca del Grup Mutuam, a tocar de casa de la seva filla, que la pot veure des de la finestra. Una salut envejable va impedir que aquesta vila-secana de soca-rel trepitgés cap hospital fins als 80 anys, però ja fa més d’una dècada que pateix una demència que, en el moment de l’ingrés, ja estava en una fase molt avançada. «La mort del meu pare la va afectar bastant i es va accelerar el seu deteriorament», recorda la Maria Àngels, que aleshores vivia a casa. Les dificultats de mobilitat que patia i el fet de no disposar d’habitatge adaptat van convèncer la filla que el millor per a la Carme era que visqués en una residència. «Ella no va ser gaire conscient de l’ingrés, però com que tenia problemes per moure’s, li vam dir que allà l’ajudarien amb exercicis que no podíem fer a casa», explica la Maria Àngels. 

La seva mare es va adaptar bé i admet que el canvi va ser més costós per a ella, però que s’hi va haver d’habituar: «soc filla única i em feia mal, però a poc a poc vam anar veient que l’espai estava molt bé i que podíem anar-hi a veure-la sempre que volguéssim». Com que la Maria Àngels encara treballava i tenia uns horaris força imprevisibles, la treballadora que els oferia suport a casa amb la mare també va continuar assistint-la a la residència, on anava per donar-li l’esmorzar, el dinar i el sopar. «A més, jo hi anava cada tarda», explica l’entrevistada, que admet que paulatinament es va acostumar a la nova rutina.  

La tranquil·litat que l’ha acompanyat durant tots aquests anys es va veure truncada per l’inici de la pandèmia causada per la Covid-19 i pel confinament. «Recordo que el 10 de març ja em van dir que restringien les visites a una sola persona i en uns horaris determinats, però dos dies després em van informar que ja no se’n permetien». Malgrat l’angoixa i la tristesa que la van envaïr al principi, assegura que la bona comunicació amb la residència la va ajudar. «Des dels primers dies, fèiem videotrucades i, com que la veia bé, em tranquil·litzava», relata. A més, la directora va crear un grup de difusió per a familiars, que va permetre que en tot moment tinguessin informació de les accions que es portaven a terme. Així va ser com la Maria Àngels va anar acceptant la situació. 

Uns dies després, però, la van trucar de la residència per informar-la que la seva mare tenia febrícula i que la deixarien a l’habitació en observació. Com que en un parell de dies va estar millor, no li va donar gaire importància, però quan a finals de març es va confirmar el primer cas de Covid-19 a la residència i ella va tornar a tenir febre es va espantar.  A la Carme la van passar a la planta 2 de la Residència Vila-seca junt amb altres residents que tenien els mateixos símptomes.  A partir d’aquell moment, relata l’entrevistada, «el contacte va ser constant». Malgrat que eren uns dies complicats al centre, va tenir sempre accés telefònic a la infermera i informació directa de com anava tot. La prova PCR no li van poder fer fins a principis d’abril i, en pocs dies, es va saber que el resultat era positiu. «Llavors em va caure el cel al damunt, perquè sabia que hi havia persones que havien mort d’això», recorda la Maria Àngels. I afegeix: «la situació em va servir per fer un exercici de serenor i per a aprendre a deixar-ho tot en la mà de Déu i dels professionals de la residència, que sé que han fet tot el que han pogut». 

La Maria Àngels assegura que només té paraules d’agraïment per a l’equip professional de la Residència Vila-seca, un col·lectiu que va rebre mostres de suport per part de molts familiars durant el confinament, alguns dels quals penjaven pancartes amb missatges davant del centre. «Hi va haver empreses del municipi que van fer donacions de materials i un col·lectiu de dones del barri de La Plana que va confeccionar mascaretes», subratlla l’entrevistada, que no vol que passi per alt l’empatia que es va generar entre tothom. 

A causa de la Covid, la Carme va estar tot el mes d’abril delicada i va perdre pes. «En una de les videoconferències la vaig veure molt deteriorada i vaig trucar a la infermera, que em va tranquil·litzar», explica la filla, que assegura que la comunicació constant la feia estar assossegada dintre de la intranquil·litat de la situació. «La veritat és que vaig fer molta confiança a l’equip», afirma. A més, al llarg de la crisi sanitària, diu, s’han reforçat els vincles entre les famílies dels residents i s’han anat trucant per donar-se ànims. 

La mare es va anar recuperant a poc a poc i, 89 dies després del tancament, els familiars van poder entrar de nou a la residència. «Ella estava bé», recorda l’entrevistada del retrobament, «però havíem de mantenir les distàncies, i allò de no poder-la abraçar em feia mal al cor». Tot i la impotència que això li generava, la Maria Àngels ho entenia. Veient el seu patiment, però, un dia li van oferir un equip de protecció individual per tal que pogués acostar-se a la seva mare. «Això em va permetre ser conscient del gran esforç que fan les auxiliars i infermeres treballant amb aquella vestimenta que provoca tanta calor», assenyala. 

La Mària Angels destaca l’estreta relació que té amb les auxiliars de la residència, a qui un dia els va dir una frase que a elles els va marcar: «penseu que sou els meus ulls, les meves mans i la meva veu tot el temps que jo no soc aquí» . Explica que ara pot visitar a la seva mare un cop a la setmana durant mitja hora, amb mascareta i pantalla protectora. «Li faig petons igualment i li toco la ma i li explico moltes coses, tantes que, de vegades, arruga el front com volent-me dir que l’atabalo», relata entre somriures. El seu rostre es torna a posar seriós, però, quan descriu l’angoixa que sent en pensar que potser aviat, amb el creixement de contagis, tornaran a tancar la residència a les visites. De fet, les darreres mesures preses impedeixen que els familiars puguin treure els residents a passejar fora del centre. «L’equip professional fa tot el que pot perquè no entri el virus, però és complicat», reconeix la Maria Àngels, que afegeix que ella preferiria que es prenguessin totes les precaucions possibles però que no s’impedissin les visites, tenint en consideració les necessitats emocionals tant de pacients com de famílies. «Durant el confinament pensava en el fet que si la meva mare empitjorava no podria estar amb ella en els últims moments i que moriria sola, i això m’angoixava molt. No vull tornar a passar pel mateix», assegura. També explica, però, que la directora del centre li va oferir que entrés a veure-la amb un equip de protecció posat i que ella ho va rebutjar perquè creia que havia de ser prou forta i complir amb les restriccions. Malgrat els sacrificis que li suposi, la Maria Àngels es resigna a complir amb les mesures que es prenguin amb bon criteri d’acord amb l’evolució de la situació: «ens hem d’acostumar a conviure amb un virus que és agressiu».