L’atenció geriàtrica integral en els serveis d’urgències hospitalaris

Sessió clínica Mireia Puig

La doctora Mireia Puig va exposar en una sessió clínica, organitzada per Grup Mutuam i dirigida als seus professionals, els resultats d’un dels projectes guardonats en la 17a convocatòria dels Premis de Recerca de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol ‘Atenció geriàtrica integral en un Servei d’Urgències Hospitalari’, la ponent va explicar l’estudi portat a terme a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

L’atenció urgent als ancians és un problema de salut pública que cal abordar. Malgrat els esforços que s’han fet per frenar la demanda, moltes persones grans, fràgils i amb necessitat d’atenció urgent han d’accedir als serveis d’urgències hospitalàries (SUH), on el model predominant tendeix a centrar-se en el problema mèdic en comptes d’un abordatge holístic a càrrec d’equips interdisciplinaris amb competències geriàtriques.

La tipologia de pacients que consulten al SUH és heterogènia i l’Avaluació Geriàtrica Integral, acceptada com el marc que proporciona millors resultats en l’atenció urgent als ancians de risc o fràgils, no aporta beneficis a tots els pacients ancians. Així doncs, una estratificació de risc és un primer pas útil per identificar quins són aquells susceptibles de rebre una atenció específica en els serveis d’urgències. Tanmateix, en aquests no es disposa d’eines prou robustes per distingir pacients de risc o fràgils i, fins i tot amb les més utilitzades, no s’arriba a valorar el 50 per cent dels ancians. La manca d’evidència fa que els experts acceptin seleccions “pròpies” basades en una “selecció raonable de pacients”.

En les intervencions geriàtriques a urgències, es disposa d’eines curtes, sensibles i validades per a la detecció de l’estat cognitiu, però cal tenir present que les intervencions dirigides a prevenir el deliri contribueixen a evitar els resultats negatius, sobretot en pacients amb deteriorament cognitiu previ i en pacients quirúrgics. Així mateix, el maneig molt acurat del dolor es relaciona amb millors resultats. Cal assenyalar la necessitat d’incrementar les competències geriàtriques en professionals d’urgències, l’impuls de protocols i la creació d’espais adaptats per prevenir complicacions geriàtriques, així com la de treballar en xarxa per garantir el contínuum assistencial i controlar les transferències.

En relació al pacient ancià, existeixen actualment diversos models organitzatius als serveis d’urgències hospitalàries. Un d’ells són els serveis d’urgències específics per a aquest segment de la població. Tot i que no han estat avaluats, sembla poc probable que aquesta duplicitat de serveis sigui útil i eficient. Un altre, és el d’equips geriàtrics a demanda en els SUH, que sovint fan intervencions només en horaris diürns i en dies laborables i no són capaços d’abastar tots els pacients. Per últim, hi ha el model de geriatrització dels serveis d’urgències, creant-hi equips multidisciplinaris i nous protocols i procediments, incrementant les competències geriàtriques dels professionals i mantenint circuits amb equips experts a demanda. Els models organitzatius diferents dificulten la comparació de resultats i l’establiment d’indicadors de qualitat adequats.  A més, hi ha pocs estudis que incloguin pacients fràgils i pocs d’ells avaluen resultats relacionats realment amb la seva salut.

En aquest context, i en el marc de desenvolupament del Dispositiu d’Atenció a la Fragilitat de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en el Servei d’Urgències vam impulsar un model basat en tres eixos. Per una banda, es va apostar per una geriatrització del servei, amb la incorporació d’una eina de cribratge de població de risc, l’aplicació de la Valoració Geriàtrica Integral sistemàtica a càrrec dels professionals d’Urgències, la creació de protocols i procediments de prevenció de síndrome geriàtrica i el contacte amb experts en geriatria. D’altra banda, s’hi ha habilitat un espai on arriben els pacients després de la valoració inicial en l’àrea de primera atenció. A més a més, s’estableix una connexió amb altres actors i recursos de l’entorn hospitalari, com els hospitals intermedis, els Equips d’Atenció Residencial, els PADES, l’hospitalització a domicili o els equips d’atenció primària.

Amb el projecte ‘Atenció Geriàtrica Integral en un Servei d’Urgències Hospitalari. Repercussió sobre la salut dels pacients i la gestió de fluxos després de la implantació a Urgències’, que va rebre el suport de la Fundació Mutuam Conviure mitjançant un dels seus Premis de Recerca, vam portar a terme un estudi observacional que recollia dades d’un període previ a la implantació (entre l’1 i el 15 de febrer de 2015) i un de posterior (entre l’1 i el 15 de febrer de 2018). Les principals conclusions que vam extreure respecte a la gestió de fluxos van ser que hi havia hagut una disminució de l’ingrés hospitalari en pacients de més de 65 anys i que, en canvi, hi havia hagut un increment de sortides a hospitals intermedis en aquest mateix segment de persones ateses i també d’altes directes a domicili.

Vam observar també que la identificació de fragilitat a la tria amb l’algoritme que havíem proposat és capaç d’identificar una població de més risc, amb uns nivells d’urgència més alts i una edat superior que el grup de pacients ‘no fràgils’, amb més freqüència de demència i dependència i també de deliri en l’ingrés. Es tracta també d’una població amb un índex d’ingrés hospitalari superior (27,6% vers 15,6%), que fa estades a Urgències més llargues i amb un índex de derivació a hospitalització intermèdia més elevat.

L’aplicació de l’Atenció Geriàtrica Integral i el Pla de Cures específic per a pacient fràgil va resultar en un millor acompliment del maneig del dolor. En canvi, no es van observar diferències en funció de la fragilitat en la conciliació de fàrmacs a l’entrada i a la sortida d’urgències, essent alta en ambdós casos i en tots els pacients, fràgils o no. Pel que fa al delírium, es va poder constatar una taxa inferior a la registrada en el mateix Servei d’Urgències abans de la implantació del pla de cures específic.

De cara a futur, cal que ens plantegem noves línies de recerca per millorar la identificació de pacients fràgils mitjançant la caracterització dels criteris de fragilitat, que ampliem la mostra per optimitzar els resultats sobre el diagnòstic de delírium i fer una valoració més exhaustiva de la mortalitat i la seva relació amb el cribatge de fragilitat.

Mireia Puig Campmany

Servei d’Urgències

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Universitat Autònoma de Barcelona

IIB Sant Pau

Un projecte en què han participat diversos dispositius de Mutuam, guanyador dels Premis + Futur de l’UCH

Premis + Futur

Un projecte de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en què han participat, entre altres dispositius sanitaris,  l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell i els equips PADES i EAR de Mutuam, va ser escollit pel jurat com a guanyador del Premis 2019 +FUTUR, organitzats per la Unió Catalana d’Hospitals. El lliurament dels guardons es va fer en el marc de la II Jornada Projecte + Futur que, sota el lema ‘Ens movem x les persones’, es va celebrar dijous 20 de juny a l’Auditori Caixa Fòrum de Barcelona.

El projecte guanyador respon a la necessitat creixent d’atendre als serveis d’urgències hospitalàries pacients amb altes necessitats assistencials. Tal i com s’explica en el vídeo de presentació (veieu a sota), la directora d’aquest servei a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, per donar resposta a aquests pacients crònics complexos amb alta morbiditat, però també amb altes necessitats funcionals i socials, s’ha impulsat un nou model col·laboratiu en xarxa. Aquest ha implicat un canvi organitzatiu en forma de geriatrització del servei d’urgències, que ara és capaç de fer Avaluació Geriàtrica Integral i decidir quin és el millor destí per a cada pacient, però també una agudització de la resta de proveïdors amb qui es comparteix l’atenció en cada territori, entre ells, l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, els Equips d’Atenció Residencial (EAR) i PADES de Grup Mutuam.

El premi del públic va ser per al projecte Transiciona, presentat pel Parc Sanitari Pere Virgili, un programa d’atenció al pacient que l’ajuda en la preparació i transició a la tornada domicili. Entre les cinc experiències nominades, n’hi havia una dels EPAC de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona, un programa d’atenció psicològica als malalts crònics, els seus familiars i cuidadors. La Jornada va comptar amb la participació, entre d’altres, de Xavier Verdaguer, director d’Imagine, a Silicon Valley, Josep Fusté, director tècnic del projecte +Futur, Adrià Comella, director del CatSalut, i Meritxell Budó, consellera de la Presidència de la Generalitat.

 

L’atenció adaptada a l’usuari i la reducció dels temps d’espera, protagonistes del Pla Nacional d’Urgències de Catalunya

Presentació del Pla Nacional d'Urgències de Catalunya

El Recinte Modernista de l’Hospital de Sant Pau de Barcelona va acollir, el passat 12 d’abril, la presentació del Pla Nacional d’Urgències de Catalunya (PLANUC). La inauguració la va fer el conseller de Salut, Antoni Comín, qui, conjuntament amb altres experts, va explicar les línies principals i prioritàries de l’esmentat Pla, que es materialitzen en una trentena d’accions en diferents àmbits d’actuació.

El PLANUC vol garantir una atenció urgent hospitalària que s’adapti a les necessitats dels usuaris i redueixi el temps màxim d’estada a les urgències del hospitals. Així mateix, pretén potenciar l’atenció al 061 i l’hospitalització a domicili, crear una nova xarxa de centres d’Urgències d’Atenció Primària (CUAP) i  impulsar nous equips de suport integral a la cronicitat (ESIC). A l’acte, hi van assistir més de 200 professionals sanitaris de tot Catalunya, entre el quals es trobaven els doctors Francesc Brosa i Josep Ballester, respectivament, director general i director de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam, així com representants d’altres direccions tècniques vinculades a l’àrea sanitària del Grup.