unitat de rehabilitació intensiva

Marta Soler, psicòloga especialista en psicogeriatría i atenció al malalt crònic i final de vida, de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona, Clàudia Coll, neuropsicòloga de la Unitat intensiva compartida amb l’Hospital Universitari Josep Trueta de Girona – Servei de neurologia, i Jordi Gich, neuropsicòleg adjunt de l’Hospital Josep Trueta i un dels investigadors principals del grup de treball multidisciplinar que ha participat en la creació d’aquesta eina, van presentar en una sessió clínica els resultats del projecte guanyador del Premi de Recerca de la Fundació Mutuam Conviure 2018: EM-Line! Memory com a eina de rehabilitació cognitiva per a pacients que han patit un ictus.

L’estudi EM-Line! Memory com a eina de rehabilitació cognitiva per a pacients que han patit un ictus s’ha portat a terme a la Unitat de Rehabilitació Intensiva d’Ictus de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona i ha estat dissenyat i coordinat conjuntament amb l’Hospital Trueta.

Primer de tot, val la pena explicar que la Unitat de Rehabilitació Intensiva és un recurs per a tota la regió sanitària de Girona que està orientat a la intervenció precoç a pacients que estan afectats d’ictus, però que també és extensible a altres patologies neurològiques agudes. A grans trets, la unitat té com a objectiu oferir una atenció integral i intensiva precoç, l’estabilització clínica i l’estimulació neurològica precoç i intesiva, tan física com cognitiva. El que es busca és assolir una situació funcional i social el més semblant possible a la situació prèvia de la persona, que permeti el retorn a domicili aproximadament als dos mesos de l’ingrés.

Les persones, un cop mínimament estabilitzades i amb les proves diagnòstiques pertinents, són derivades des del Servei de neurologia de l’Hospital Josep Trueta. Llavors, se’ls realitza una valoració conjunta per determinar si són candidates per ingressar a la unitat. El perfil de pacient de la unitat seria el d’una persona potencialment recuperable i amb capacitat per afrontar una recuperació intensiva. Segons dades de 2018, hi han ingressat majoritàriament homes (72%), amb una mitjana d’edat de 64 anys. Un 66% van ser ingressades per un ictus isquèmic i, en un 57% dels casos, es va assolir el retorn al domicili.

Abordatge multidisciplinari i individualitzat

Respecte als recursos de la unitat, disposa de 15 llits sociosanitaris i de la possibilitat que les persones usuàries facin ús del gimnàs, el menjador, el jardí, la sala de teràpia ocupacional i la de rehabilitació cognitiva. L’equip és multidisciplinari, incloent-hi metges, neuròleg, infermeria, auxiliars de clínica, zeladors, fisioterapeutes, terapeutes ocupacionals, treballadora social, logopedes, psicòloga, neuropsicòloga i tècnic sociosanitari de suport.

La metodologia de treball es basa en definir un pla de treball individualitzat en què es defineix el tractament de rehabilitació, tant físic com cognitiu, el tractament des de la vessant mèdica i d’infermeria i l’abordatge emocional. També s’hi inclou la part social. Així mateix, s’estableix un pla de comunicació amb la persona i la família per avaluar-ne l’evolució.

Des del gener del 2017, en què es va crear la unitat, aquesta ha evolucionat, incorporant noves tècniques i optimitzant els recursos existents per tal de ser un servei punter. Pel que fa a la recuperació cognitiva, el setembre del 2017 es va introduir l’EM-Line com a eina de rehabilitació cognitiva mitjançant suport informàtic.

El Projecte Em-Line va néixer amb l’objectiu de proporcionar un programa de rehabilitació cognitiva a pacients d’esclerosi múltiple i ha mantingut les seves característiques inicials quan s’ha enfocat als pacients d’ictus. Entre aquestes, que s’aplica en les fases inicials de la malaltia, que es pot fer a casa, que no interfereix en les activitats del dia a dia del pacient, que s’hi pot implicar la família i que és gratuït per a pacients neurològics, psiquiàtrics i neuroquirúrgics. Els resultats en els pacients amb esclerosi múltiple van reflectir una millora en la memòria visual i la capacitat d’aprenentatge visual, en diverses funcions executives i atencionals, en velocitat de processament i en capacitat de trobar paraules.

Personalització i aprenentatge sense error

El primer producte que es va distribuir va ser l’EM-Line memory, una eina per treballar la memòria des de casa. Quan la persona usuària entra en aquesta plataforma online, pot escollir fer exercicis sobre la memòria declarativa o sobre les funcions executives. Si tria la primera, es trobarà també davant la possibilitat d’escollir entre diferents temàtiques. Un cop ho ha fet, l’eina li mostra tours virtuals i textos –que van de 150 paraules a 600, segons el grau de dificultat- que ha de memoritzar per després respondre a un qüestionari. Si opta per treballar les funcions executives, l’eina li oferirà un ventall de jocs amb diferents nivells de dificultat. Quan la persona usuària respon bé, el sistema de forma automàtica la puja de nivell.

L’eina està disponible ja en català, castellà i anglès. Les preguntes, que es presenten de forma aleatòria, no es plantegen en forma interrogativa, per evitar jutjar constantment els coneixements del o la pacient, sinó que es basen en tasques que cal completar. A més, se li donen pistes i s’accepten respostes amb diferents marges d’error a nivell ortogràfic.

Per facilitar l’adherència al tractament, s’ha procurat triar temàtiques d’interès i promoure l’aprenentatge sense error, oferint pistes per solucionar el problema, ja que si la persona troba la solució es genera una espiral de positivisme que fa que continuï jugant. Altres mecanismes que s’empren per augmentar l’adherència són oferir nivells de dificultat gradual, utilitzar reforçadors positius continus i potenciar l’efecte adictiu del joc. L’eina es pot utilitzar de forma individual -a casa del pacient o al centre- o de forma grupal, amb un projector i un dinamitzador.

S’està treballant per introduir-hi estratègies de memorització, amb la tècnica de la història modificada, i programes de lectura per a persones invidents o amb disminució de l’agudesa visual, així com en demostrar l’eficàcia amb altres malalties neurològiques. Es tracta d’un material atractiu i innovador que, alhora, és molt intuïtiu pel que fa a l’ús per part de la persona usuària.

Comparar amb el tractament tradicional

Donada l’eficàcia demostrada, aquesta eina s’ha començat a utilitzar en la Unitat de Rehabilitació Intensiva amb l’objectiu principal de veure quina eficàcia tenia amb pacients que havien patit un ictus, comparant-la amb el tractament tradicional. Com a objectius secundaris, l’equip també es va plantejar explorar diferències quant a adherència i satisfacció entre tots dos. Així doncs, quan una persona hi ingressa i, després d’haver-se-li fet una exploració neuropsicològica, es comprova que compleix els criteris d’inclusió i se li assigna aleatòriament un grup de tractament. A partir d’aquí, passa a fer les sessions d’intervenció, de dilluns a divendres, amb una durada de 45 minuts. Quan les ha finalitzat, se li fa una segona exploració neuropsicològica per comparar els resultats respecte als de la inicial.

Tot i que la mostra de pacients que ha pogut participar en l’estudi encara no ha permès obtenir uns resultats estadístics prou significatius, per la dimensió reduïda de la mateixa, sí que ha permès comparar en cada cas quina puntuació ha tingut el pacient en les diferents variables en l’exploració prèvia i en la posterior. L’estudi revela que, quant a fluència semàntica, amb el tractament tradicional en milloren la meitat i amb l’EM-Line, el cent per cent. Mentre que pel que fa a la fluència fonètica, entre els que han seguit el tractament tradicional, n’ha millorat el 75 per cent i entre els que han seguit el nou ho han fet un 60 per cent. Amb la memòria, veiem que tots els pacients del tractament tradicional milloren els seus resultats quant a aprenentatge, però n’hi ha un del grup EM-Line que no ho fa. Quant al record diferit, veiem que en el grup de tractament tradicional tots milloren i en el d’EM-Line n’hi ha dos que no. Es tracta, però, de dos casos en què ja es partia d’un nivell força bo i, per tant, era difícil millorar-lo.

En praxis constructiva, veiem que la majoria de pacients, amb el tractament tradicional, i tots, amb el nou, experimenten una millora molt lleu, mentre que en memòria visual observem que uns pocs no milloren amb el tractament tradicional i la meitat ho fan només una mica amb l’EM-Line. Pel que fa a les funcions executives i atencionals, tots els pacients dels dos grups milloren força. En relació a les variables més subjectives, independentment del grup al qual pertanyin, tots els pacients manifesten que han notat una millora i que estan satisfets amb el programa de rehabilitació. L’adherència al tractament ha estat molt bona, segurament facilitada pel fet que estan ingressats en la unitat. Només hi ha hagut un abandonament, en el grup tradicional. Per tant, com a conclusió, podem dir que a nivell estadístic els resultats no són concloents perquè la mostra és molt petita, però amb els resultats descriptius veiem que tots els pacients milloren globalment després de la intervenció, especialment en els dominis de memòria, en la funció executiva – atencional i en velocitat de processament.

Com ampliar la mostra

Tal i com s’ha assenyalat, la dificultat principal de l’estudi ha estat que la mostra era massa petita, un fet molt relacionat amb la situació que hem viscut arran de la irrupció de la COVID 19. Els primers mesos, la rehabilitació cognitiva va quedar aturada. Després, hi ha hagut restriccions i mesures de seguretat, així com aïllaments a causa d’alguns brots, que han dificultat molt el desenvolupament de l’estudi. A banda de la pandèmia, s’han identificat altres dificultats, com que el perfil de pacient és molt canviant, que els criteris d’inclusió són estrictes i que hi ha un percentatge de pacients que compleixen els requisits però que fan estades molt curtes. Alguns d’aquests factors que alenteixen el ritme de reclutament són de difícil solució, però sí que es podríem revisar els criteris d’exclusió.

La valoració de l’equip respecte l’experiència amb l’EM-Line és molt positiva. Hi ha hagut molt bona acceptació per part dels pacients, fins i tot per part dels d’edat més avançada. L’eina facilita la continuïtat del tractament a l’alta i les pantalles tàctils i els ratolins són molt útils en casos de parèsia de la mà dominant. En definitiva, a partir de l’estudi, es pot concloure que és una eina que optimitza molt la rehabilitació i que és molt senzilla d’utilitzar.