tracte urinari

Les malalties infeccioses són una de las principals causes de mortalitat a les residències i un dels principals motius de hospitalització de pacients. Les infeccions urinàries són de major prevalença en pacients institucionalitzats arribant a unes xifres del 20 al 50%, i augmenten amb l’edat.

La patogènesi de la infecció del tracte urinari (ITU) en ancians s’associa a canvis fisiològics propis de l’envelliment que produeixen una alteració en els mecanismes de defensa com podrien ser:
– Disminució de l’activitat antibacteriana de la orina
– L’activitat bactericida a les secrecions prostàtiques disminueix
– Major capacitat d’adherència de E. Coli a l’uroteli
– La proteïna de Tam-Harsfall que redueix l’adherència de les bactèries a l’endoteli està disminuïda
– Descens d’estrògens a les dones post-menopàusiques
– Descens de lactobacils que provoca un augment del Ph vaginal
– Descens del peròxid d’hidrogen afavorint la colonització de E. Coli i altres patògens a la vagina

En el pacient geriàtric s’hi sumen a més, altres factors que afavoreixen aquests processos infecciosos, com poden ser trastorns neurològics com el Parkinson o l’Alzheimer que produeixen incontinència o retenció urinària, accidents cerebrovasculars previs i el deteriorament mental i funcional. L’ús de fàrmacs anticolinèrgics, els tractaments antibiòtics previs, la retenció urinària o el residu produït per la hipertrofia benigne de pròstata i la sequedat vaginal, són més factors que afavoreixen les infeccions urinàries.

Es poden diferenciar vàries vies d’infecció:
– Ascendent, la més habitual sobre tot en dones. La existència de sondes, traumatismes o estasis urinària produeix una migració de les bactèries que poden arribar al ronyó. A la dona la uretra és més curta que en els homes, i a més hi ha menys distància entre el meat uretral i l’anus, el que explica que les infeccions urinàries siguin més freqüents a les dones. Als homes la seva diferent anatomia fa que siguin les altres vies les més habituals
– Hematògena, és la via de infecció conseqüència de una sèpsia, poc freqüent en ancians
– Per contigüitat, infeccions produïdes habitualment per material instrumental o el propi personal sanitari
La bacteriúria asimptomàtica (més de 100.000 UFC de microorganismes uropatògens per mil·lilitre d’orina) és molt més freqüent que la ITU simptomàtica. En l’àmbit residencial el 15-31% homes i el 17-55% dones majors de 65 anys i quasi el 100% dels pacients portadors de sonda urinària permanent tenen bacteriúria asimptomàtica i aquestes dades augmenten amb l’edat. Aquesta elevada freqüència de bacteriúria sense símptomes, ens ha de fer replantejar l’ús indiscriminat de les tires d’orina així com els seus resultats com a diagnòstic únic d’infecció.

És important tenir en compte a l’hora de realitzar el diagnòstic d’ITU que no s’han d’utilitzar criteris clínics inespecífics com per exemple:
– Síndrome miccional: els síndromes irritatius són molt freqüents. Un urinocultiu positiu amb símptomes crònics de les vies inferiors té un valor predictiu baix i no és suficient pel diagnòstic d’ITU
– Febre: es considera febre la temperatura per sobre de 37.9 ºC o un augment de 1.5ºC de la temperatura basal.
– Piúria: la presencia o absència NO s’ha de utilitzar com a criteri per diferenciar entre bacteriúria asimptomàtica i infecció. La presència de piúria amb un pacient amb bacteriúria asimptomàtica no es indicació de tractament.
– Nitrits a la orina: és específic al 90% però amb baixa sensibilitat (50%) sobretot quan la concentració de bactèries és <10 3 UFC/ml. Si el resultat de la tira és negatiu es pot excloure ITU.
– Si es combinen ambdues proves de leucòcits i nitrits, s’augmenta la sensibilitat amb un valor predictiu positiu baix (38%) i un valor predictiu negatiu del (98%). En absència de leucocitúria NO es recomana demanar un urinocultiu.
– Aspecte macroscòpic: la mala olor o la orina fosca no són específics d’infecció urinària. NO s’ha d’utilitzar pel diagnòstic de ITU i començar el tractament antibiòtic.
– Pielonefritis: pot tenir uns símptomes atípics i predomini del quadre irritatiu miccional o hipotensió i vòmits amb escàs dolor lumbar i febre. Es sospita de pielonefritis si hi ha molèsties al flanc o angle costo vertebral i dolor suprapúbic.

En pacients amb deteriorament clínic, confusió o neguit, la presència de símptomes inespecífics com la disminució de la capacitat funcional, decaïment, inquietud, pèrdua de gana, canvi de l’estat mental, trastorn del comportament o delírium, caigudes, inestabilitat… s’associa erròniament amb ITU. Encara que el resultat de la tira de orina o urinocultiu ens doni presència de bactèries, per l’alta prevalença de bacteriúria asimptomàtica en aquests pacients, és poc probable que sigui d’origen urinari, sobretot si el pacient no presenta febre.

Símptomes diagnòstics d’ITU en pacients ancians institucionalitzats:
– Presència de disúria aguda o febre >37.9ºC o augment de 1.5ºC respecte a la temperatura basal
– Empitjorament d’un d’aquests símptomes: sensació d’urgència miccional o augment de la freqüència o hematúria macroscòpica
Per facilitar la presa de decisions s’adjunten els següents algoritmes:

A mode de resum, us deixem algunes recomanacions o no recomanacions de tractament en les diferents situacions que ens podem trobar:
Bacteriúria asimptomàtica
– Sense sondatge vesical: Actualment no es recomana la realització de sediments ni urinocultius, ni el tractament sistemàtic. En pacients immunocompromesos s’ha de valorar individualment. En aquells casos que han de ser sotmesos a tècniques invasives genitourinàries o cirurgia major per evitar complicacions es tractarà amb antibiòtic segons antibiograma.
– Amb sondatge vesical: Tant si és transitori com prolongat, no es recomana tractar, i en canvi, si utilitzar mesures no farmacològiques. En cas que el sondatge sigui prolongat i hi hagi programada una cirurgia urològica, es tractarà segons antibiograma.

Cistitis sense sondatge vesical
– ITU no complicada en dones majors de 65 anys: el tractament recomanat és fosfomicina trometamol 3 g vo dosi única, no és necessari fer urocultiu. L’ús de nitrofurantoïna no està indicat per les possibles reaccions adverses pulmonars (fibrosi, neumonitis intersticial) o hepàtiques (hepatitis citolítica, colestàsica o crònica, cirrosis).
– ITU no complicada en homes majors de 65 anys (poc freqüent): fosfomicina 3g vo, dos dosis separades per 72 hores.
– ITU complicada (es considera complicada quan el pacient presenta comorbiditats): es recomana la realització d’urocultiu previ a la instauració del tractament. En els casos lleus, és important esperar el resultat abans d’iniciar el tractament. El tractament d’elecció és cefuroxima 500mg/24h vo 7 dies, i és important ajustar el tractament segons el resultat de l’urocultiu.
– ITU recurrent: el tractament segons antibiograma.

Pielonefritis sense sondatge vesical
– Sense sèpsia: el tractament d’elecció és cefuroxima 500 mg/8-12h vo, 7 dies. Com a alternativa en pacients al·lèrgics es recomana ciprofloxacino 750 mg/12h vo 7 dies (l’AEMPS restringeix l’ús de ciprofloxacino en infeccions lleus o moderadament greus quan l’antibiòtic d’elecció no es pugui recomanar).
– Amb sèpsia: es recomana la derivació a l’hospital i el tractament d’elecció és ceftriaxona 1g/24h iv durant 7 dies si hi ha bona evolució clínica +/- amikacina 15-20 mg/kg/dia iv 3 dies si hi ha sospita de que la soca sigui productora de BLEE.

Prostatitis sense sondatge vesical
– El primer que es recomana és fer un urinocultiu, iniciar tractament amb cefuroxima 500 mg/12h vo i canviar el tractament segons el resultat de l’antibiograma.
Infeccions urinàries amb sondatge vesical
– La profilaxi antibiòtica pel canvi de sonda no està indicada.
– En pacients amb antecedents d’ITU en recanvis previs o recanvis traumàtics associats a hematúria es tracta amb cefixima 400 mg via oral una dosi única.
– Es recomana esperar al resultat de l’antibiograma davant d’ITUs complicades amb símptomes locals i sense signes de sèpsia, sinó es pot esperar, el tractament recomanat és cefuroxima 500 mg vo, 7 dies i quan tinguem el resultat de l’urocultiu ajustar-lo segons antibiograma.

Blanca Llagostera, Servei de Farmacia del Grup Mutuam

Bibliografia

Programa d’optimització d’antibiòtics: infeccions del tracte urinari en adults (PADEICS-PROA)

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS

• Nitrofurantoina: nuevas restricciones de uso
• Quinolonas y fluoroquinolonas de administración sistémica: nuevas restricciones de uso
• Informe mensual sobre medicamentos de uso humano y productos sanitarios

Infección urinaria en el anciano. Farmacia geriátrica : vol 23, Núm. 4 Julio-Agosto 2009

Infecciones urinarias en ancianos institucionalizados. Febrero 2019