Salut de les dones i assistència mèdica

Carme Valls a sessió clínica

Carme Valls Llobet, metge especialitzada en Endocrinologia i Medecina amb perspectiva de gènere i directora del programa ‘Mujer, Salud y Calidad de Vida’ en el Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS), va impartir una sessió clínica el passat gener a Grup Mutuam. Aquestes formacions tenen com a objectiu l’ampliació i actualització dels coneixements dels professionals sanitaris mitjançant les xerrades impartides per ponents referents en diferents àmbits.

L’absència d’investigació específica en la salut de les dones ha fet invisibles per a la ciència mèdica els aspectes biològics, clínics, psicològics, socials, culturals i mediambientals de les diferències. Així, a banda de qüestions com la genètica, la fisiologia o l’endocrinologia, caldria tenir en compte que altres condicionants de la salut es presenten de forma diferenciada en homes i dones. Ens referim, per exemple, a la discriminació laboral, la doble jornada de treball o al rol de cuidadores que afecten les segones, que poden tenir conseqüències com els problemes múscul-esquelètics, l’ansietat i la depressió o els trastorns menstruals.

Ens trobem que els estereotips de gènere dins l’assistència mèdica deriven en una invisibilització dels diagnòstics – suposant que els riscs i morbiditats d’homes i dones són iguals, quan no és així. Alhora, fan que es consideri que hi ha diferències biològiques i psicològiques quan hi ha similituds, que s’invisibilitzin les queixes i símptomes de les dones i que es minimalitzi o maximalitzi (en forma de medicalització) les patologies d’aquestes. Ens trobem, a més, amb un paradigma reduccionista d’etiologies o una relació incorrecte causa – efecte.

Malalties de dones

Si ens fixem en una patologia com el càncer de mama, la incidència de la qual s’ha incrementat en les societats industrials, observem que en tan sols un 5 per cent l’origen és genètic. Els estrògens, exògens o endògens, són els responsables de les mutacions en els nuclis de l’ADN mamari. Entre els factors de risc del càncer de mama, trobem l’exposició als xenoestrògens (presents en insecticides organoclorats, bifenils policlorats, hidrocarburs, fàrmacs, cosmètics i aliments), les radiacions electromagnètiques, una nutrició amb molts greixos, els nivells baixos de vitamina D, l’hiperestrogenisme absolut i relatiu, l’hipotiroïdisme i l’hipertiroïdisme, els anticonceptius hormonals o el tractament hormonal substitutiu en dosis altes. A banda d’això, existeixen nous factors de risc com l’estrès, l’exposició a dissolvents, els gasos anestèsics, l’òxid d’etilè, els tricloroetilens, els tints de cabell (abans de 1980), els ftalats i els parabens.

En el cas de les dones majors de 50 anys, s’observa que la prevalença de diferents malalties i síndromes és clarament superior a la dels homes del mateix segment d’edat. Parlem de la hipertensió, la diabetis, les patologies de tiroides, l’obesitat amb pèrdua de cintura, el dèficit de vitamina D amb hipertiroïdisme secundari, l’osteoporosi, la fibromiàlgia o el dolor desbordat i algunes patologies cardiovasculars.

La necessitat d’un abordatge diferenciat

Existeixen també un conjunt de patologies, factors de risc i motius de consulta que, tot i que també afecten els homes, mereixen una atenció específica o diferent cap a les dones. Això es justifica per les diferències biològiques, socials, psicològiques i mediambientals entre els dos sexes, per la major prevalença o pel fet de causar més mortalitat prematura entre les dones, o perquè els riscos obliguen a un abordatge diagnòstic i terapèutic diferent.

Entre els factors de morbiditat que estan relacionats amb les diferències biològiques, hi ha els que tenen a veure amb els trastorns del cicle menstrual, les anèmies, les ferropènies, l’osteopènia per anovulació o dèficit de fase luteínica, el síndrome d’ansietat per dèficit de fase luteínica (dèficit de progesterona), diferents malalties autoimmunes, les endocrinopaties i el dèficit de melatonina.

A banda de les qüestions biològiques, cal tenir en compte les socials i ambientals, contemplant un seguit d’hàbits i una exposició a tòxics que són més freqüents o tenen més impacte en les dones. Així, ens trobem que el cos d’aquestes és el primer “bioacumulador químic” ambiental, que l’efecte del consum d’alcohol quant a absorció i toxicitat hepàtica és el doble que en els homes i que el tabaquisme els provoca osteoporosi. A més, pateixen més freqüentment trastorns alimentaris i són sotmeses a teràpies hormonals sense investigació ni control. Pel que fa a l’exposició a disruptors endocrins, a banda de les conseqüències generals, hi ha uns efectes específics en les dones, com la mama fibroquística, el síndrome premenstrual, la pubertat precoç, la menopausa tardana, les metrorràgies, els cicles menstruals curts o els fibromes uterins.

Diferències socialment creades

Un altre dels estereotips de gènere dins l’assistència mèdica és el de considerar que hi ha diferències biològiques entre homes i dones quan no n’hi ha. Una de les conseqüències més destacables d’això és la infravaloració de la primera causa de mort en el sexe femení: les patologies del sistema cardiovascular. L’estesa creença que les dones estan naturalment protegides de l’infart de miocardi per les seves hormones és falsa i comporta que aquestes no rebin el mateix tractament mèdic i quirúrgic que els homes.

La malaltia cardíaca de les dones ha estat històricament invisibilitzada i la majoria d’estudis de recerca de les dècades dels vuitanta i noranta es van fer només amb poblacions masculines. Ens trobem amb el fet que la mortalitat post infart en elles és més del doble que en ells, mentre que els tractaments de rehabilitació es fan en un 87 per cent dels homes i tan sols en un 30 per cent de les dones. Així mateix, falten estudis clínics sobre els símptomes de l’infart de miocardi en les dones i encara es consideren els que els són específics com a “atípics”. En relació als factors de risc, l’estudi Rotterdam, portat a terme el 2003 amb dones d’entre 60 i 70 anys, va posar de manifest que l’hipotiroïdisme és un potent indicador de risc.

Demandes invisibilitzades

L’impacte dels estereotips de gènere també es fa palès en fenòmens com la invisibilització de les queixes i demandes de les dones, que en un 25 per cent són considerades psicosomàtiques. No obstant això, hi ha una absència femenina en els assajos clínics de nous psicofàrmacs. Això fa que no s’estudiï gaire la farmacocinètica diferencial, que la que s’ha estudiat no es conegui i que teràpies específiques per al sexe femení s’apliquin sense evidències científiques.

Des de l’assistència mèdica tampoc no podem confondre allò freqüent amb allò normal. Així, tot i que les anèmies i ferropènies, així com la tiroïditis autoimmune i l’hipotiroïdisme, són molt més freqüents en dones que en homes, no per això les hem de normalitzar, perquè llavors el que faríem és normalitzar la inferioritat. Les dones amb una ferritina baixa poden presentar símptomes com astènia, cefalea frontal, dificultat a l’esforç, fred en les extremitats, dolor muscular generalitzat, acne, onicosquícia o caiguda de cabell. A més, existeixen un seguit de símptomes neuropsicològics associats a les ferropènies -dificultat de memòria i concentració, insomni, pèrdua d’energia i increment de l’ansietat- i l’estudi Rotterdam assenyala que l’anèmia incrementa en un 34 per cent el risc de demència i en un 42 per cent, el d’Alzheimer. Pel que fa a l’hipotiroïdisme, clínic i subclínic, pot augmentar el risc de malaltia cardiovascular i hiperlipèmia, el de problemes de salut mental, el de trastorns menstruals, el d’obesitat, el de problemes obstètrics, el de miopatia i el de metabolisme ossi.

Fibromiàlgia

Els darrers vint anys el dolor o cansament de moltes dones s’ha atribuït, sense fer proves, a fibromiàlgia o a fatiga crònica, abans de fer un clar diagnòstic diferencial del dolor muscular disseminat. Aquest diagnòstic inclou descartar les patologies que produeixen dolor en els punts d’inserció musculotendinós, i a grups musculars en general, i que són de predomini entre dones. Aquestes patologies són: la manca de ferro, les alteracions de tiroides, les malalties autoimmunes, la manca de vitamina D i l’hiperparatiroïdisme secundari, la miopatia o la fatiga per exposició a pesticides o tòxics ambientals, i la polimiàlgia reumàtica. També la diabetis en fase molt inicial pot donar dolor i cansament. Per tant, és important actualitzar els protocols de diagnòstic de dolor muscular generalitzat i no acabar posant una etiqueta de fibromiàlgia i tractant amb sedants i antidepressius, i opioides, el dolor de les dones que no té un origen clar.

Com a conclusió de tot això, podem dir que falta desenvolupar una ciència de la diferència que impregni totes les especialitat, però també que l’Atenció Primària ha de disposar dels recursos per fer el diagnòstic diferencial de les patologies relacionades amb el dolor i el cansament, i els seus professionals, del temps necessari per escoltar, diagnosticar i avaluar els tractaments. Alhora, com a reptes de futur, ens hem de proposar portar a terme una investigació i docència de la Medicina amb perspectiva de gènere, així com superar la medicalització, el tractament inadequat d’algunes patologies i els biaixos en salut mental.

 

Carme Valls Llobet

Metge especialitzada en Endocrinologia i Medecina amb perspectiva de gènere

Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris

Multimorbiditat en pacients crònics aguditzats: patrons existents i la seva relació amb la prescripció potencialment inadequada

Marisa Baré a sessió clínica

La doctora Marisa Baré, presidenta del Comitè de Millora de la Pràctica Clínica de Parc Taulí Hospital Universitari, va impartir una sessió clínica a professionals de Grup Mutuam en què va explicar les conclusions d’un estudi sobre multimorbiditat que havia rebut un accèssit dels premis de Recerca i Gerontologia de la Fundació Mutuam Conviure.

La multimorbiditat és una circumstància clínica molt prevalent a la gent gran. Existeixen diferents definicions d’aquest concepte, al marge de la clàssica que contempla la suma de dues o més patologies en una mateixa persona. Una definició que actualment està prenent força és la que considera l’existència de problemes de salut en un mateix individu que no són fruit de l’atzar, sinó que poden compartir, en certa mesura, trets fisiopatològics similars. De fet, des de fa pocs anys, ha anat en creixement el nombre de publicacions a nivell internacional que tracten aquesta qüestió, amb la finalitat de buscar estratègies per afavorir l’atenció més adequada a aquests pacients. Les guies de pràctica clínica o els protocols estan dirigits, tot sovint, a un problema de salut enlloc de a  pacients amb diverses condicions clíniques, afavorint encara més la compartimentació i multiplicant les probabilitats de la polimedicació i de la prescripció de tractaments inadequats  que poden posar en risc el pacient. És més, les guies es basen en estudis en els quals els pacients grans i multimòrbids han estat tot sovint motiu d’exclusió.

L’equip de recerca sobre Cronicitat i Salut Pública, de la Corporació Sanitària Parc Taulí, que lidero, ha finalitzat l’estudi multicèntric PIMyC (MoPIM en anglès) que té, entre d’altres, l’objectiu d’identificar aquests possibles patrons de multimorbiditat en la gent gran que ingressa a l’hospital per agudització de les seves condicions clíniques cròniques (patologia, factors de risc i síndromes geriàtriques) i, per altra banda, analitzar com aquests es relacionen amb la prescripció potencialment inadequada (PPI) segons els criteris STOPP-START. Aquest projecte, finançat per l’Instituto de Salud Carlos III, va rebre també un accèssit dels premis de Recerca i Gerontologia de la Fundació Mutuam Conviure 2017.

El protocol de l’estudi ha estat publicat al BMJ Open al gener del 2020. Les dades encara no publicades dels pacients ingressats entre juny del 2016 i finals del 2018 mostren quatre possibles patrons o clústers de multimorbiditat, en funció de les condicions cròniques o síndromes que serien més prevalents. El tipus de condicions clíniques, així com altres variables (sexe, hàbits, Barthel, mortalitat hospitalària) que es descriuen a la figures, recolzen aquests subgrups de pacients. Per altra banda, i de forma consistent a d’altres estudis, tant la PPI de benzodiacepines com la dels Inhibidors de la bomba de protons serien comuns en els 4 clústers de pacients, tot i que en el clúster 1, en què destaca el sexe femení, el dolor crònic i la patologia osteoarticular, hi hauria encara més PPI lligades a aquests fàrmacs. Cal destacar també que només un 6% dels pacients tenia prescrits menys de 5 medicaments crònics, i que la polimedicació (35%) i la superpolimedicació (69%) van ser molt freqüents.

En la definició d’aquests subgrups de pacients s’apliquen criteris estadístics però també criteris clínics, i sempre cal tenir en compte la finalitat o l’ús que se’n vol fer. En el cas d’aquesta experiència, es buscaven grups homogenis de pacients quant a complexitat clínica, atès que es va donar més pes a aquelles condicions cròniques que havien requerit algun tipus de maneig clínic durant l’estada a l’hospital. Com també s’intueix, aquests resultats poden permetre focalitzar la revisió de la medicació sobre possibles PPI, estimar necessitats i orientar les mesures de millora de l’adequació i la continuïtat entre nivells.

Així doncs, es tracta d’una aproximació innovadora que utilitza mètodes aplicats per experts d’altres entorns europeus i els resultats que s’estan obtenint podrien ser de gran utilitat pràctica tant per a clínics, com per a gestors o planificadors.

Marisa Baré

Coodinadora dels Programes poblacionals de Cribratge de Càncer

Presidenta del Comitè de Millora de la Pràctica Clínica

Parc Taulí Hospital Universitari

L’atenció geriàtrica integral en els serveis d’urgències hospitalaris

Sessió clínica Mireia Puig

La doctora Mireia Puig va exposar en una sessió clínica, organitzada per Grup Mutuam i dirigida als seus professionals, els resultats d’un dels projectes guardonats en la 17a convocatòria dels Premis de Recerca de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol ‘Atenció geriàtrica integral en un Servei d’Urgències Hospitalari’, la ponent va explicar l’estudi portat a terme a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

L’atenció urgent als ancians és un problema de salut pública que cal abordar. Malgrat els esforços que s’han fet per frenar la demanda, moltes persones grans, fràgils i amb necessitat d’atenció urgent han d’accedir als serveis d’urgències hospitalàries (SUH), on el model predominant tendeix a centrar-se en el problema mèdic en comptes d’un abordatge holístic a càrrec d’equips interdisciplinaris amb competències geriàtriques.

La tipologia de pacients que consulten al SUH és heterogènia i l’Avaluació Geriàtrica Integral, acceptada com el marc que proporciona millors resultats en l’atenció urgent als ancians de risc o fràgils, no aporta beneficis a tots els pacients ancians. Així doncs, una estratificació de risc és un primer pas útil per identificar quins són aquells susceptibles de rebre una atenció específica en els serveis d’urgències. Tanmateix, en aquests no es disposa d’eines prou robustes per distingir pacients de risc o fràgils i, fins i tot amb les més utilitzades, no s’arriba a valorar el 50 per cent dels ancians. La manca d’evidència fa que els experts acceptin seleccions “pròpies” basades en una “selecció raonable de pacients”.

En les intervencions geriàtriques a urgències, es disposa d’eines curtes, sensibles i validades per a la detecció de l’estat cognitiu, però cal tenir present que les intervencions dirigides a prevenir el deliri contribueixen a evitar els resultats negatius, sobretot en pacients amb deteriorament cognitiu previ i en pacients quirúrgics. Així mateix, el maneig molt acurat del dolor es relaciona amb millors resultats. Cal assenyalar la necessitat d’incrementar les competències geriàtriques en professionals d’urgències, l’impuls de protocols i la creació d’espais adaptats per prevenir complicacions geriàtriques, així com la de treballar en xarxa per garantir el contínuum assistencial i controlar les transferències.

En relació al pacient ancià, existeixen actualment diversos models organitzatius als serveis d’urgències hospitalàries. Un d’ells són els serveis d’urgències específics per a aquest segment de la població. Tot i que no han estat avaluats, sembla poc probable que aquesta duplicitat de serveis sigui útil i eficient. Un altre, és el d’equips geriàtrics a demanda en els SUH, que sovint fan intervencions només en horaris diürns i en dies laborables i no són capaços d’abastar tots els pacients. Per últim, hi ha el model de geriatrització dels serveis d’urgències, creant-hi equips multidisciplinaris i nous protocols i procediments, incrementant les competències geriàtriques dels professionals i mantenint circuits amb equips experts a demanda. Els models organitzatius diferents dificulten la comparació de resultats i l’establiment d’indicadors de qualitat adequats.  A més, hi ha pocs estudis que incloguin pacients fràgils i pocs d’ells avaluen resultats relacionats realment amb la seva salut.

En aquest context, i en el marc de desenvolupament del Dispositiu d’Atenció a la Fragilitat de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en el Servei d’Urgències vam impulsar un model basat en tres eixos. Per una banda, es va apostar per una geriatrització del servei, amb la incorporació d’una eina de cribratge de població de risc, l’aplicació de la Valoració Geriàtrica Integral sistemàtica a càrrec dels professionals d’Urgències, la creació de protocols i procediments de prevenció de síndrome geriàtrica i el contacte amb experts en geriatria. D’altra banda, s’hi ha habilitat un espai on arriben els pacients després de la valoració inicial en l’àrea de primera atenció. A més a més, s’estableix una connexió amb altres actors i recursos de l’entorn hospitalari, com els hospitals intermedis, els Equips d’Atenció Residencial, els PADES, l’hospitalització a domicili o els equips d’atenció primària.

Amb el projecte ‘Atenció Geriàtrica Integral en un Servei d’Urgències Hospitalari. Repercussió sobre la salut dels pacients i la gestió de fluxos després de la implantació a Urgències’, que va rebre el suport de la Fundació Mutuam Conviure mitjançant un dels seus Premis de Recerca, vam portar a terme un estudi observacional que recollia dades d’un període previ a la implantació (entre l’1 i el 15 de febrer de 2015) i un de posterior (entre l’1 i el 15 de febrer de 2018). Les principals conclusions que vam extreure respecte a la gestió de fluxos van ser que hi havia hagut una disminució de l’ingrés hospitalari en pacients de més de 65 anys i que, en canvi, hi havia hagut un increment de sortides a hospitals intermedis en aquest mateix segment de persones ateses i també d’altes directes a domicili.

Vam observar també que la identificació de fragilitat a la tria amb l’algoritme que havíem proposat és capaç d’identificar una població de més risc, amb uns nivells d’urgència més alts i una edat superior que el grup de pacients ‘no fràgils’, amb més freqüència de demència i dependència i també de deliri en l’ingrés. Es tracta també d’una població amb un índex d’ingrés hospitalari superior (27,6% vers 15,6%), que fa estades a Urgències més llargues i amb un índex de derivació a hospitalització intermèdia més elevat.

L’aplicació de l’Atenció Geriàtrica Integral i el Pla de Cures específic per a pacient fràgil va resultar en un millor acompliment del maneig del dolor. En canvi, no es van observar diferències en funció de la fragilitat en la conciliació de fàrmacs a l’entrada i a la sortida d’urgències, essent alta en ambdós casos i en tots els pacients, fràgils o no. Pel que fa al delírium, es va poder constatar una taxa inferior a la registrada en el mateix Servei d’Urgències abans de la implantació del pla de cures específic.

De cara a futur, cal que ens plantegem noves línies de recerca per millorar la identificació de pacients fràgils mitjançant la caracterització dels criteris de fragilitat, que ampliem la mostra per optimitzar els resultats sobre el diagnòstic de delírium i fer una valoració més exhaustiva de la mortalitat i la seva relació amb el cribatge de fragilitat.

Mireia Puig Campmany

Servei d’Urgències

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Universitat Autònoma de Barcelona

IIB Sant Pau

La sessió clínica de l’abril aborda el tractament de la incontinència anal

Incontinència fecal

Les doctores Arantxa Muñoz, metgessa especialista de la Unitat de Cirurgia Colorectal de l’Hospital Universitari Mútua Terrassa, i Yolanda Ribas, metgessa especialista de la Unitat de Cirurgia Colorectal del Consorci Sanitari de Terrassa, van impartir el passat 3 d’abril una de les sessions clíniques que la Fundació Mutuam Conviure impulsa per promoure l’intercanvi de coneixements entre professionals sanitaris. A l’acte, que va tenir lloc a la seu de Grup Mutuam dels carrer Ausiàs Marc de Barcelona, van parlar sobre la Incontinència Fecal, un problema sovint silenciat i que afecta moltes persones, a les quals altera de manera significativa la qualitat de vida.

Les dues col·laboradores de l’Associació per a la Incontinència anal (ASIA) van explicar diverses alternatives de tractament que ofereixen una solució eficaç a aquesta síndrome. Els professionals del Grup Mutuam que van assistir a la sessió la van valorar com a molt interessant donat el gran desconeixement que hi ha al voltant d’aquest tema.

 

La Fundació Mutuam Conviure posa en marxa les sessions clíniques amb acreditació oficial

Sessions clíniques

La Fundació Mutuam Conviure ha iniciat un nou cicle de sessions clíniques. Amb més de deu anys de trajectòria, en aquestes formacions adreçades als professionals del Grup Mutuam, s’hi oferiran enguany coneixements i experiències d’abordatge de situacions clíniques, de maneig terapèutic de patologies cròniques freqüents i de suport psicosocial i emocional. Així mateix, s’hi compartiran els resultats dels treballs guardonats en les convocatòries dels Premis de Recerca de la Fundació.

La qualitat dels continguts i la seva utilitat en la millora de la pràctica assistencial han estat reconegudes pel Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries – Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional. Per això, la present edició del curs està acreditada amb 1,8 crèdits, que s’obtindran amb l’assistència a un mínim del 80% de les sessions. Per tal de portar-ne un control adequat, les persones assistents hauran de signar a l’entrada i sortida de cadascuna de les 9 sessions programades des de gener a novembre. El curs s’impartirà a la Sala d’Actes de Mutuam, en horari de 14 a 15h.

Diagnòstic i abordatge farmacològic dels símptomes de la demència

Fàrmacs demència

El doctor Domènec Gil Saladié, neuròleg de la Unitat de Diagnòstic de Deteriorament Cognitiu de l’Hospital Sagrat Cor de Martorell i de la UVGI de Mutuam, va impartir una sessió clínica per als professionals de Grup Mutuam entorn el diagnòstic i l’abordatge farmacològic de la demència.

Les demències porten associades tot un seguit de símptomes conductuals l’aparició dels quals pot variar al llarg de l’evolució de la malaltia. Així, mentre abans del diagnòstic els més freqüents són l’abandonament social i, sobretot, la depressió, ens els mesos posteriors ho són l’agitació i la irritabilitat, als quals es poden sumar, en una etapa més avançada, l’agressivitat o les al·lucinacions.

Encara que mantinguem les perspectives de millora pel que fa als tractaments, cal tenir en compte que actualment aquests només serveixen per a l’alentiment del deteriorament de les funcions però no en permeten una regressió ni l’eviten. Sí que disposem, però, de medicaments eficaços per actuar sobre les conductes. Partint d’un bon diagnòstic, cal tractar cadascun d’aquests símptomes amb fàrmacs específics.

El diagnòstic de la depressió, un dels símptomes més freqüents, no és fàcil, ja que l’afàsia pot impedir la capacitat del pacient d’informar del seu estat intern. Cal tenir en compte, a més, que la depressió en demència difereix de la que pateixen persones amb la cognició intacta. Per a l’avaluació clínica, s’ha de parlar amb un informador fiable i també es podria utilitzar una escala de depressió, com pot ser la de Cornell, que consta de 19 elements, per establir el diagnòstic diferencial (apatia, psicosis i malaltia crònica associada). Encara que les teràpies no farmacològiques, com l’exercici o les conductual, són útils en el tractament de la depressió, cal considerar fermament l’ús d’antidepressius. Entre aquests, cal destacar que els de primer ordre serien aquells que no afectessin a les vies colinèrgiques.

Deliris i al·lucinacions

Els símptomes psicòtics, com les idees delirants i les al·lucinacions poden produir-se com a fenomen aïllat, però solen donar-se junts i associats a altres fenòmens neuropsiquiàtrics. La teràpia més freqüent, els neurolèptics, provoca un benefici molt lleu en els casos de demència i, a més, està associat a una major mortalitat. Per a l’avaluació clínica, és necessari fer un interrogatori dirigit a un cuidador fiable i distingir les idees delirants en un quadre depressiu. El tractament no farmacològic, com a primera línia d’actuació, es basa en educar i tranquil·litzar el cuidador per assegurar-nos que respon de forma adequada a les idees delirants i al·lucinacions del pacient i no discuteix o racionalitza amb ell. A l’hora de tractar les persones amb demència amb neurolèptics, com la Risperidona, l’Olanzapina o la Quetiapina, cal tenir en compte si hi ha risc per al pacient o per als altres, si l’angoixa causada pels símptomes és important i l’èxit de les intervencions no farmacològiques, a banda de fer-ne una reavaluació freqüent.

El símptoma més freqüent de la demència -de fet, pot ser el seu primer signe-, és l’apatia, que pot aparèixer de forma aïllada o com a part d’una altra síndrome. Hem de tenir present que l’apatia s’associa a un major deteriorament cognitiu i que si és greu també pot associar-se a desconfort. Per al diagnòstic, es podria utilitzar l’Apathy Evaluation Scale, de la qual existeix una versió abreujada integrada per 10 elements. En l’avaluació clínica, cal tenir en compte que els pacients apàtics sovint semblen abstrets i que la disfunció executiva i molts trastorns clínics produeixen o contribueixen a l’apatia en demència. No s’ha de confondre amb una disminució de l’activitat a causa del dolor i, quan comença, és necessari analitzar si hi ha anèmia, anomalies metabòliques o hipotiroïdisme. Pel que fa al tractament, en casos lleus s’ha d’educar al cuidador i dissenyar estratègies conductuals adequades per estimular l’activitat del pacient. En casos més greus, amb risc de deteriorament físic, caldria recórrer a fàrmacs com l’IACE o els que augmenten la transmissió dopaminèrgica, com l’amantadina i el metilfenidat.

El síndrome de disfunció executiva es relaciona amb la interrupció dels circuits subcorticals frontal i dels tractaments de què disposem tenim escassa evidència de la seva eficàcia. Per fer el diagnòstic, s’ha de tenir en compte que les persones cuidadores poden sentir-se incòmodes per les conductes desinhibides i inapropiades. El metge haurà d’indagar l’àmplia gamma d’aquestes conductes, que poden semblar-se a la mania o hipomania. Cal que avaluï la gravetat dels símptomes i les pertorbacions que produeixen per determinar el tipus d’intervenció més adequada: oferir informació al cuidador, no farmacològiques o farmacològiques. En aquest cas, podrien ser estabilitzadors de l’estat anímic, estimulants, neurolèptics, amantadina o flutamida.

Agitació, agressivitat i trastorn del son

Altres símptomes també freqüents en fases avançades de la demència són l’agitació i l’agressivitat, que són alteracions que poden afectar la seguretat del propi malalt i dels seus cuidadors o altres persones de l’entorn. Poden estar derivades d’una àmplia gamma de causes potencials i és necessària una investigació minuciosa sobre les etiologies desencadenants. La intervenció immediata mitjançant l’ús de psicòtrops està, en aquests casos, totalment justificada. Cal fer una avaluació sistemàtica dels pacients amb demència i angoixats que descrigui amb precisió la conducta, decodifiqui la causa entre les causes, dissenyi una formulació de l’etiologia probable per tal d’establir un pla terapèutic i determini, mitjançant el seguiment, l’eficàcia de la intervenció. És necessari tractar les causes, però també controlar els factors ambientals i fer un abordatge dels cuidadors. En cas que existeixi amenaça a la seguretat del pacient o d’altres persones, cal indicar psicòtrops pautats transitòriament, com els neurolèptics, els ISRS o els anticonvulsionants. En canvi, els IACE tenen en general un efecte lleu i les benzodiazepines convé evitar-les per la seva associació a la tolerància, la sedació i l’augment del risc de caigudes.

Quan parlem de demència, no podem oblidar els trastorns del son, ja que si no es tracten poden donar lloc a hipersomnolència, irritabilitat, dificultats de concentració i depressió. Alguns fàrmacs per tractar els trastorns neurodegeneratius, com els IACE, poden complicar l’insomni. També els trastorns dels estats d’ànim que poden tenir les persones amb demència poden provocar-lo. Els tractament farmacològic que s’utilitza en aquests casos són les benzodiazepines d’actuació breu o intermitja. Pel que fa a les alteracions de la regulació circadiana del son, que poden ser directes o indirectes, els tractaments que cal aplicar són la melatonina i la fototeràpia i una major interacció social diürna.

Per últim, cal esmentar el síndrome de la posta de sol, que és una agitació exacerbada específica durant la tarda o el vespre. Hem d’assegurar-nos de quines són les causes subjacents i a l’hora de tractar-lo, a l’ús d’antipsicòtics, benzodiazepines i melatonina, hi hem d’integrar el suport psicosocial: educació i cura del descans.

 

Dr. Domènec Gil-Saladié

Neuròleg

L’evolució dels EAR protagonitza una sessió clínica impartida per Rosa Planesas

Sessió clínica sobre els EAR

La directora tècnica dels Equips d’Atenció Residencial de Grup Mutuam, Rosa Planesas, va ser l’encarregada d’impartir la darrera sessió clínica organitzada per l’entitat, que va tenir lloc a la sala polivalent del seu centre al carrer Ausiàs Marc el passat 3 d’octubre. Sota el títol “L’evolució del model d’atenció de l’EAR. Més enllà de l’atenció a la urgència”, la ponent va exposar els objectius d’aquests dispositius des que es van posar en marxa, al 2009, els serveis que ofereixen, les tipologies de pacient que atenen i diversos indicadors d’activitat. Planesas va concloure, entre d’altres, que els EAR de Mutuam són un dispositiu d’alta resolució d’incidències i que la gran activitat que porten a terme durant els caps de setmana i festius demostra la seva eficàcia resolent casos quan no hi ha presència de l’equip sanitari de la pròpia residència.

Les sessions clíniques són xerrades d’una hora protagonitzades per especialistes i obertes a tots els professionals de Grup Mutuam en què s’aborden diferents temàtiques de l’àmbit sociosanitari. D’acord amb els objectius de l’entitat, permeten compartir coneixements i experiències i, per tant, contribueixen a actualitzar la formació dels professionals i a millorar la qualitat assistencial.

Infeccions nosocomials: un repte sanitari per a les properes dècades

Sessió clínica a Mutuam Güell

Les infeccions nosocomials van centrar una de les sessions clíniques que la Fundació Mutuam Conviure organitza periòdicament per a l’actualització i ampliació dels coneixements del seus professionals. La doctora Dolors Quera, especialista en Geriatria i  coordinadora mèdica de l’Hospital sociosanitari Mutuam Güell, va ser la ponent encarregada d’exposar què s’ha fet en el centre i cap a on cal seguir avançant en aquest àmbit.

Les infeccions nosocomials, a diferència de les comunitàries, són les que s’adquireixen durant l’estada en un centre d’atenció a la salut i que no eren presents ni es trobaven en període d’incubació en el moment de l’admissió del malalt. La prevalença d’aquestes infeccions als centres sanitaris de cures prolongades se situa entre el 7 i el 10 per cent dels pacients.  Les persones grans, pel fet que són les que passen més temps a hospitals, sociosanitaris i centres mèdics, però també perquè solen tenir un nivell de defenses més baix, són les més propenses a agafar-les. Dels diferents tipus d’infeccions, les que pateix de forma més freqüent aquest segment de la població són les de pell, les urinàries i les respiratòries.

La introducció dels antibiòtics va suposar un gran avenç en la lluita contra les infeccions. Amb el temps, però, els gèrmens perden sensibilitat als antibiòtics i, a causa de l’augment de la seva resistència, cada vegada en necessitem de més potents. Les causes d’aquesta creixent resistència les trobem en l’excés de prescripció, en la no finalització dels tractaments per part dels pacients, en el gran subministrament d’antibiòtics als animals que posteriorment ingerirem, en el control inadequat de les infeccions en els hospitals, en la manca d’higiene i en l’escàs desenvolupament de nous antibiòtics.

Millorar l’adequació dels tractaments

A Catalunya, disposem d’un programa de vigilància de les infeccions nosocomials, anomenat VINCat, que té com a objectiu contribuir a reduir les taxes d’infeccions mitjançant la vigilància epidemiològica activa i continuada. En el marc d’aquest, s’estableix un Programa d’Optimització de l’Ús dels Antimicrobians (PROA) davant la constatació que hi ha un ús inadequat dels antibiòtics, tant per sobreutilització, com per infrautilització o per una prescripció incorrecta en relació al tipus d’infecció o per tractar-se d’un virus. L’estratègia que proposa es fonamenta en: no fer prescripció sense examen clínic, educar (tant a personal mèdic com a pacients), revalorar el tractament als 3 dies, no utilitzar antibiòtics tòpics, adaptar pautes per a les infeccions més comuns en base a les resistències locals i integrar el PROA en programes de gestió de qualitat i seguretat del pacient. Cal assenyalar la importància d’evitar els antibiòtics d’ampli espectre quan no se sap exactament quin és el diagnòstic, ja que contribueixen a augmentar la resistència.

Més enllà de la qüestió dels antibiòtics, hi ha diverses mesures que cal tenir presents per tal de prevenir les infeccions en els centres sanitaris. La més important de totes és la de mantenir una bona higiene de mans, i això afecta els professionals, però també els familiars que visiten a pacients ingressats. És fonamental que els primers es rentin les mans amb sabó tant abans com després de posar-se els guants i que els segons utilitzin els productes antisèptics abans d’entrar a les habitacions on hi ha els malalts. Així mateix, és essencial que els centres sanitaris es dotin de protocols que recullin aquestes pautes d’higiene i els nivells adequats d’aïllament dels pacients segons el tipus de germen responsable de la infecció.

Supervisió pluridisciplinària

D’acord amb el VINCat, tots els centres de més de 250 llits han de disposar d’una Comissió d’infeccions en què s’integrin professionals del centre de diferents disciplines: medicina, infermeria, farmacologia, etc. La funció d’aquest grup de treball ha de ser la de fer el seguiment de les infeccions que es produeixin en el propi centre, fent les recomanacions necessàries quant a antibiòtics i mesures de prevenció. A l’hospital sociosanitari Mutuam Güell, tot i que no arriba als 200 llits, també es va apostar per la creació d’una comissió pluridisciplinària que fes aquestes funcions. Es tracta d’una eina essencial davant de l’important repte sanitari que suposa el control i tractament de les infeccions, ja que s’estima que aquestes causaran al 2050 més morts que el càncer.

El paper dels Equips d’Atenció Residencial en l’aplicació de la PDA

Assistents a la jornada dels EAR

En el marc de la Jornada Equips d’Atenció Residencial sobre la Planificació de Decisions Anticipades, la metgessa de l’EAR Vallès Occidental Inés Espallargas va participar en una taula rodona per exposar la seva experiència en la implementació d’aquest eina en l’àmbit residencial com a equip de suport. L’acte el va organitzar el Grup Mutuam, amb la col·laboració de l’Obra Social la Caixa, el passat 30 de maig al Palau Macaya de Barcelona.

El Pla de Decisions Anticipades és un procés pel qual una persona expressa els seus valors i preferències i planifica, en col·laboració amb els professionals que l’atenen, com vol que sigui l’atenció que rebi davant d’una situació de complexitat clínica o una malaltia greu. Es tracta, doncs, d’una eina dirigida a pacients crònics complexos, en situació de final de vida o amb una malaltia crònica avançada. Malgrat totes les residències estiguin familiaritzades amb la PDA, el cert és que no totes poden assumir-ne la implementació. Per això, en molts casos aquesta tasca la porten a terme els Equips de suport a l’Atenció sanitària en Residència (EAR), dispositius assistencials experts en geriatria i cures pal·liatives que es coordinen amb els professionals sanitaris de les residències i altres nivells assistencials (hospitalari, sociosanitari, etc.). De fet, es pot dir que aquests equips (EAR) s’han convertit en el metge de capçalera  d’uns pacients que sempre  han tingut dificultat per accedir al sistema públic de salut.

En el marc de la seva funció de contribuir a millorar l’assistència sanitària que s’ofereix en les residències i gràcies al seu perfil interdisciplinari, els EAR són sovint els responsables d’elaborar la PDA per als residents que tinguin una malaltia amb pronòstic de vida limitat o una malaltia crònica que acabi produint una manca de capacitat per decidir. El procés es pot iniciar  a demanda del propi pacient, sempre que en sigui conscient, és a dir quan el pacient planteja certes qüestions sobre el futur (Què passarà quan estigui pitjor? Com vol ser atès quan no pugui decidir per si mateix, etc.). Tanmateix, els professionals sanitaris  també han de detectar aquelles persones de la residència que, per la seva situació,  caldria que iniciessin el procés de planificació anticipada de decisions. Tampoc és estrany que la necessitat d’elaborar la PDA sorgeixi arran d’una situació  familiar difícil (els familiars i el propi pacient tenen preferències diferents o bé el pacient està incapacitat per decidir i la família té unes expectatives irreals sobre les possibilitats terapèutiques, etc.).

El pacient decideix

A l’hora d’iniciar el procés, cal tenir sempre present que el protagonista principal és el pacient. En aquest sentit, l’equip sanitari ha de valorar quina és realment la seva competència per decidir, tenint en compte que, tot i que hi hagi deteriorament cognitiu, hi haurà qüestions en què serà el propi pacient qui decideixi. Hi ha altres participants, però, que intervenen en la PDA: els infermers i metges de l’EAR, l’equip assistencial de la residència, el metge de referència del malalt (altres especialistes hospitalaris) i la família o entorn social.

El paper dels professionals que conformen l’EAR és orientar el pacient-familia i equip de la residència.  Primer de tot, es fa  la Valoració Geriàtrica Integral. Després, és essencial parlar molt amb el pacient-familia per conèixer quins són els seus valors i preferències. En cas que  tingui un deteriorament cognitiu important, hauran de parlar amb la família per esbrinar-los. Cal conèixer també quines són les expectatives del pacient sobre el seu estat de salut i, a partir d’aquí, adequar-les a la realitat. D’altra banda, és important saber com és el dia a dia de la persona i el seu procés d’adaptació a la residència, en aquest punt el personal gerocultor és clau per al procés. La PDA inclou, així mateix, l’adequació de l’esforç terapèutic. Això no és sinònim de retirar la medicació, sinó d’evitar la futilitat terapèutica (tractaments que no aporten benefici).  Cal ser conscient que, quan no hi ha tractament curatiu,  és important redirigir l’esforç terapèutic cap al benestar del pacient, prioritzant els tractaments que millorin, en la mesura del possible, la qualitat de vida i el seu confort. En la mateixa línia, es recullen quin tipus d’actuacions vol que es portin a terme en determinades circumstàncies. Per exemple, el pacient o la família manifesten on vol ser atès (residència o hospital) en cas de descompensació o crisi, o si es volen iniciar les mesures de confort a residència o bé es prefereix trasllat a hospital en cas de situació d’últims dies, etc.

Tota la informació derivada de la PDA ha de quedar plasmada en el Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit (PIIC), un document que recull totes les dades de salut i socials de la persona i que ha de ser accessible per tots els professionals que l’atenen. No hem d’oblidar que la PDA és una eina que dona serenitat al pacient, retornant-li la sensació que és ell qui controla la seva vida, però també ofereix tranquil·litat a la família i als professionals dels diferents nivells assistencials que l’atendran al llarg de tot el procés.

La presa de decisions compartides i la fragilitat protagonitzen les sessions per als EAR a Mutuam Collserola

El doctor Jordi Amblàs impartint la sessió a Mutuam Collserola

El Centre residencial Mutuam Collserola ha acollit durant el mes de juny dues sessions formatives dirigides als Equips de suport en l’Atenció sanitària en Residències (EAR). La primera, el 14 de juny, va ser impartida per la doctora Esther Limón, metgessa d’Atenció Primària de l’ICS del CAP Mataró Centre. Sota el títol “Presa de decisions compartides al final de la vida: dilemes ètics”, va oferir als assistents un espai de reflexió  entorn a la presa de decisions dels pacients amb patologies cròniques complexes i/ o amb malaltia avançada. Amb un extens resum de la situació actual de la tipologia de població que s’atén al sistema sanitari català, la doctora Limón va ser capaç de compartir les dificultats i oportunitats que la nova piràmide poblacional, amb un important increment de població envellida i pluripatològica, presenta.

El 21 de juny, els professionals dels EAR varen poder assistir a una sessió formativa impartida pel doctor Jordi Amblàs, metge geriatre i actual assessor de l’Estratègia Nacional Integral de Cronicitat. La xerrada va servir per parlar de termes com la ‘complexitat’ i la ‘fragilitat’, molt emprats pels professionals que atenen població crònica, tot i que no sempre disposen de terminologia consensuada. Mitjançant una sessió molt dinàmica i participativa, el doctor Amblàs va mostrar les diferències existents entre dos pacients aparentment iguals però amb reserves de vida diferent, i com evolucionen i es comporten de forma diferent davant d’una situació de patologia aguda. L’índex de fragilitat ofereix a l’EAR una nova visió i l’oportunitat de registre per millorar aspectes assistencials i clínics del dia a dia així com per iniciar noves vies de recerca.