L’atenció geriàtrica integral en els serveis d’urgències hospitalaris

Sessió clínica Mireia Puig

La doctora Mireia Puig va exposar en una sessió clínica, organitzada per Grup Mutuam i dirigida als seus professionals, els resultats d’un dels projectes guardonats en la 17a convocatòria dels Premis de Recerca de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol ‘Atenció geriàtrica integral en un Servei d’Urgències Hospitalari’, la ponent va explicar l’estudi portat a terme a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

L’atenció urgent als ancians és un problema de salut pública que cal abordar. Malgrat els esforços que s’han fet per frenar la demanda, moltes persones grans, fràgils i amb necessitat d’atenció urgent han d’accedir als serveis d’urgències hospitalàries (SUH), on el model predominant tendeix a centrar-se en el problema mèdic en comptes d’un abordatge holístic a càrrec d’equips interdisciplinaris amb competències geriàtriques.

La tipologia de pacients que consulten al SUH és heterogènia i l’Avaluació Geriàtrica Integral, acceptada com el marc que proporciona millors resultats en l’atenció urgent als ancians de risc o fràgils, no aporta beneficis a tots els pacients ancians. Així doncs, una estratificació de risc és un primer pas útil per identificar quins són aquells susceptibles de rebre una atenció específica en els serveis d’urgències. Tanmateix, en aquests no es disposa d’eines prou robustes per distingir pacients de risc o fràgils i, fins i tot amb les més utilitzades, no s’arriba a valorar el 50 per cent dels ancians. La manca d’evidència fa que els experts acceptin seleccions “pròpies” basades en una “selecció raonable de pacients”.

En les intervencions geriàtriques a urgències, es disposa d’eines curtes, sensibles i validades per a la detecció de l’estat cognitiu, però cal tenir present que les intervencions dirigides a prevenir el deliri contribueixen a evitar els resultats negatius, sobretot en pacients amb deteriorament cognitiu previ i en pacients quirúrgics. Així mateix, el maneig molt acurat del dolor es relaciona amb millors resultats. Cal assenyalar la necessitat d’incrementar les competències geriàtriques en professionals d’urgències, l’impuls de protocols i la creació d’espais adaptats per prevenir complicacions geriàtriques, així com la de treballar en xarxa per garantir el contínuum assistencial i controlar les transferències.

En relació al pacient ancià, existeixen actualment diversos models organitzatius als serveis d’urgències hospitalàries. Un d’ells són els serveis d’urgències específics per a aquest segment de la població. Tot i que no han estat avaluats, sembla poc probable que aquesta duplicitat de serveis sigui útil i eficient. Un altre, és el d’equips geriàtrics a demanda en els SUH, que sovint fan intervencions només en horaris diürns i en dies laborables i no són capaços d’abastar tots els pacients. Per últim, hi ha el model de geriatrització dels serveis d’urgències, creant-hi equips multidisciplinaris i nous protocols i procediments, incrementant les competències geriàtriques dels professionals i mantenint circuits amb equips experts a demanda. Els models organitzatius diferents dificulten la comparació de resultats i l’establiment d’indicadors de qualitat adequats.  A més, hi ha pocs estudis que incloguin pacients fràgils i pocs d’ells avaluen resultats relacionats realment amb la seva salut.

En aquest context, i en el marc de desenvolupament del Dispositiu d’Atenció a la Fragilitat de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en el Servei d’Urgències vam impulsar un model basat en tres eixos. Per una banda, es va apostar per una geriatrització del servei, amb la incorporació d’una eina de cribratge de població de risc, l’aplicació de la Valoració Geriàtrica Integral sistemàtica a càrrec dels professionals d’Urgències, la creació de protocols i procediments de prevenció de síndrome geriàtrica i el contacte amb experts en geriatria. D’altra banda, s’hi ha habilitat un espai on arriben els pacients després de la valoració inicial en l’àrea de primera atenció. A més a més, s’estableix una connexió amb altres actors i recursos de l’entorn hospitalari, com els hospitals intermedis, els Equips d’Atenció Residencial, els PADES, l’hospitalització a domicili o els equips d’atenció primària.

Amb el projecte ‘Atenció Geriàtrica Integral en un Servei d’Urgències Hospitalari. Repercussió sobre la salut dels pacients i la gestió de fluxos després de la implantació a Urgències’, que va rebre el suport de la Fundació Mutuam Conviure mitjançant un dels seus Premis de Recerca, vam portar a terme un estudi observacional que recollia dades d’un període previ a la implantació (entre l’1 i el 15 de febrer de 2015) i un de posterior (entre l’1 i el 15 de febrer de 2018). Les principals conclusions que vam extreure respecte a la gestió de fluxos van ser que hi havia hagut una disminució de l’ingrés hospitalari en pacients de més de 65 anys i que, en canvi, hi havia hagut un increment de sortides a hospitals intermedis en aquest mateix segment de persones ateses i també d’altes directes a domicili.

Vam observar també que la identificació de fragilitat a la tria amb l’algoritme que havíem proposat és capaç d’identificar una població de més risc, amb uns nivells d’urgència més alts i una edat superior que el grup de pacients ‘no fràgils’, amb més freqüència de demència i dependència i també de deliri en l’ingrés. Es tracta també d’una població amb un índex d’ingrés hospitalari superior (27,6% vers 15,6%), que fa estades a Urgències més llargues i amb un índex de derivació a hospitalització intermèdia més elevat.

L’aplicació de l’Atenció Geriàtrica Integral i el Pla de Cures específic per a pacient fràgil va resultar en un millor acompliment del maneig del dolor. En canvi, no es van observar diferències en funció de la fragilitat en la conciliació de fàrmacs a l’entrada i a la sortida d’urgències, essent alta en ambdós casos i en tots els pacients, fràgils o no. Pel que fa al delírium, es va poder constatar una taxa inferior a la registrada en el mateix Servei d’Urgències abans de la implantació del pla de cures específic.

De cara a futur, cal que ens plantegem noves línies de recerca per millorar la identificació de pacients fràgils mitjançant la caracterització dels criteris de fragilitat, que ampliem la mostra per optimitzar els resultats sobre el diagnòstic de delírium i fer una valoració més exhaustiva de la mortalitat i la seva relació amb el cribatge de fragilitat.

Mireia Puig Campmany

Servei d’Urgències

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Universitat Autònoma de Barcelona

IIB Sant Pau

La sessió clínica de l’abril aborda el tractament de la incontinència anal

Incontinència fecal

Les doctores Arantxa Muñoz, metgessa especialista de la Unitat de Cirurgia Colorectal de l’Hospital Universitari Mútua Terrassa, i Yolanda Ribas, metgessa especialista de la Unitat de Cirurgia Colorectal del Consorci Sanitari de Terrassa, van impartir el passat 3 d’abril una de les sessions clíniques que la Fundació Mutuam Conviure impulsa per promoure l’intercanvi de coneixements entre professionals sanitaris. A l’acte, que va tenir lloc a la seu de Grup Mutuam dels carrer Ausiàs Marc de Barcelona, van parlar sobre la Incontinència Fecal, un problema sovint silenciat i que afecta moltes persones, a les quals altera de manera significativa la qualitat de vida.

Les dues col·laboradores de l’Associació per a la Incontinència anal (ASIA) van explicar diverses alternatives de tractament que ofereixen una solució eficaç a aquesta síndrome. Els professionals del Grup Mutuam que van assistir a la sessió la van valorar com a molt interessant donat el gran desconeixement que hi ha al voltant d’aquest tema.

 

La Fundació Mutuam Conviure posa en marxa les sessions clíniques amb acreditació oficial

Sessions clíniques

La Fundació Mutuam Conviure ha iniciat un nou cicle de sessions clíniques. Amb més de deu anys de trajectòria, en aquestes formacions adreçades als professionals del Grup Mutuam, s’hi oferiran enguany coneixements i experiències d’abordatge de situacions clíniques, de maneig terapèutic de patologies cròniques freqüents i de suport psicosocial i emocional. Així mateix, s’hi compartiran els resultats dels treballs guardonats en les convocatòries dels Premis de Recerca de la Fundació.

La qualitat dels continguts i la seva utilitat en la millora de la pràctica assistencial han estat reconegudes pel Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries – Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional. Per això, la present edició del curs està acreditada amb 1,8 crèdits, que s’obtindran amb l’assistència a un mínim del 80% de les sessions. Per tal de portar-ne un control adequat, les persones assistents hauran de signar a l’entrada i sortida de cadascuna de les 9 sessions programades des de gener a novembre. El curs s’impartirà a la Sala d’Actes de Mutuam, en horari de 14 a 15h.

Diagnòstic i abordatge farmacològic dels símptomes de la demència

Fàrmacs demència

El doctor Domènec Gil Saladié, neuròleg de la Unitat de Diagnòstic de Deteriorament Cognitiu de l’Hospital Sagrat Cor de Martorell i de la UVGI de Mutuam, va impartir una sessió clínica per als professionals de Grup Mutuam entorn el diagnòstic i l’abordatge farmacològic de la demència.

Les demències porten associades tot un seguit de símptomes conductuals l’aparició dels quals pot variar al llarg de l’evolució de la malaltia. Així, mentre abans del diagnòstic els més freqüents són l’abandonament social i, sobretot, la depressió, ens els mesos posteriors ho són l’agitació i la irritabilitat, als quals es poden sumar, en una etapa més avançada, l’agressivitat o les al·lucinacions.

Encara que mantinguem les perspectives de millora pel que fa als tractaments, cal tenir en compte que actualment aquests només serveixen per a l’alentiment del deteriorament de les funcions però no en permeten una regressió ni l’eviten. Sí que disposem, però, de medicaments eficaços per actuar sobre les conductes. Partint d’un bon diagnòstic, cal tractar cadascun d’aquests símptomes amb fàrmacs específics.

El diagnòstic de la depressió, un dels símptomes més freqüents, no és fàcil, ja que l’afàsia pot impedir la capacitat del pacient d’informar del seu estat intern. Cal tenir en compte, a més, que la depressió en demència difereix de la que pateixen persones amb la cognició intacta. Per a l’avaluació clínica, s’ha de parlar amb un informador fiable i també es podria utilitzar una escala de depressió, com pot ser la de Cornell, que consta de 19 elements, per establir el diagnòstic diferencial (apatia, psicosis i malaltia crònica associada). Encara que les teràpies no farmacològiques, com l’exercici o les conductual, són útils en el tractament de la depressió, cal considerar fermament l’ús d’antidepressius. Entre aquests, cal destacar que els de primer ordre serien aquells que no afectessin a les vies colinèrgiques.

Deliris i al·lucinacions

Els símptomes psicòtics, com les idees delirants i les al·lucinacions poden produir-se com a fenomen aïllat, però solen donar-se junts i associats a altres fenòmens neuropsiquiàtrics. La teràpia més freqüent, els neurolèptics, provoca un benefici molt lleu en els casos de demència i, a més, està associat a una major mortalitat. Per a l’avaluació clínica, és necessari fer un interrogatori dirigit a un cuidador fiable i distingir les idees delirants en un quadre depressiu. El tractament no farmacològic, com a primera línia d’actuació, es basa en educar i tranquil·litzar el cuidador per assegurar-nos que respon de forma adequada a les idees delirants i al·lucinacions del pacient i no discuteix o racionalitza amb ell. A l’hora de tractar les persones amb demència amb neurolèptics, com la Risperidona, l’Olanzapina o la Quetiapina, cal tenir en compte si hi ha risc per al pacient o per als altres, si l’angoixa causada pels símptomes és important i l’èxit de les intervencions no farmacològiques, a banda de fer-ne una reavaluació freqüent.

El símptoma més freqüent de la demència -de fet, pot ser el seu primer signe-, és l’apatia, que pot aparèixer de forma aïllada o com a part d’una altra síndrome. Hem de tenir present que l’apatia s’associa a un major deteriorament cognitiu i que si és greu també pot associar-se a desconfort. Per al diagnòstic, es podria utilitzar l’Apathy Evaluation Scale, de la qual existeix una versió abreujada integrada per 10 elements. En l’avaluació clínica, cal tenir en compte que els pacients apàtics sovint semblen abstrets i que la disfunció executiva i molts trastorns clínics produeixen o contribueixen a l’apatia en demència. No s’ha de confondre amb una disminució de l’activitat a causa del dolor i, quan comença, és necessari analitzar si hi ha anèmia, anomalies metabòliques o hipotiroïdisme. Pel que fa al tractament, en casos lleus s’ha d’educar al cuidador i dissenyar estratègies conductuals adequades per estimular l’activitat del pacient. En casos més greus, amb risc de deteriorament físic, caldria recórrer a fàrmacs com l’IACE o els que augmenten la transmissió dopaminèrgica, com l’amantadina i el metilfenidat.

El síndrome de disfunció executiva es relaciona amb la interrupció dels circuits subcorticals frontal i dels tractaments de què disposem tenim escassa evidència de la seva eficàcia. Per fer el diagnòstic, s’ha de tenir en compte que les persones cuidadores poden sentir-se incòmodes per les conductes desinhibides i inapropiades. El metge haurà d’indagar l’àmplia gamma d’aquestes conductes, que poden semblar-se a la mania o hipomania. Cal que avaluï la gravetat dels símptomes i les pertorbacions que produeixen per determinar el tipus d’intervenció més adequada: oferir informació al cuidador, no farmacològiques o farmacològiques. En aquest cas, podrien ser estabilitzadors de l’estat anímic, estimulants, neurolèptics, amantadina o flutamida.

Agitació, agressivitat i trastorn del son

Altres símptomes també freqüents en fases avançades de la demència són l’agitació i l’agressivitat, que són alteracions que poden afectar la seguretat del propi malalt i dels seus cuidadors o altres persones de l’entorn. Poden estar derivades d’una àmplia gamma de causes potencials i és necessària una investigació minuciosa sobre les etiologies desencadenants. La intervenció immediata mitjançant l’ús de psicòtrops està, en aquests casos, totalment justificada. Cal fer una avaluació sistemàtica dels pacients amb demència i angoixats que descrigui amb precisió la conducta, decodifiqui la causa entre les causes, dissenyi una formulació de l’etiologia probable per tal d’establir un pla terapèutic i determini, mitjançant el seguiment, l’eficàcia de la intervenció. És necessari tractar les causes, però també controlar els factors ambientals i fer un abordatge dels cuidadors. En cas que existeixi amenaça a la seguretat del pacient o d’altres persones, cal indicar psicòtrops pautats transitòriament, com els neurolèptics, els ISRS o els anticonvulsionants. En canvi, els IACE tenen en general un efecte lleu i les benzodiazepines convé evitar-les per la seva associació a la tolerància, la sedació i l’augment del risc de caigudes.

Quan parlem de demència, no podem oblidar els trastorns del son, ja que si no es tracten poden donar lloc a hipersomnolència, irritabilitat, dificultats de concentració i depressió. Alguns fàrmacs per tractar els trastorns neurodegeneratius, com els IACE, poden complicar l’insomni. També els trastorns dels estats d’ànim que poden tenir les persones amb demència poden provocar-lo. Els tractament farmacològic que s’utilitza en aquests casos són les benzodiazepines d’actuació breu o intermitja. Pel que fa a les alteracions de la regulació circadiana del son, que poden ser directes o indirectes, els tractaments que cal aplicar són la melatonina i la fototeràpia i una major interacció social diürna.

Per últim, cal esmentar el síndrome de la posta de sol, que és una agitació exacerbada específica durant la tarda o el vespre. Hem d’assegurar-nos de quines són les causes subjacents i a l’hora de tractar-lo, a l’ús d’antipsicòtics, benzodiazepines i melatonina, hi hem d’integrar el suport psicosocial: educació i cura del descans.

 

Dr. Domènec Gil-Saladié

Neuròleg

L’evolució dels EAR protagonitza una sessió clínica impartida per Rosa Planesas

Sessió clínica sobre els EAR

La directora tècnica dels Equips d’Atenció Residencial de Grup Mutuam, Rosa Planesas, va ser l’encarregada d’impartir la darrera sessió clínica organitzada per l’entitat, que va tenir lloc a la sala polivalent del seu centre al carrer Ausiàs Marc el passat 3 d’octubre. Sota el títol “L’evolució del model d’atenció de l’EAR. Més enllà de l’atenció a la urgència”, la ponent va exposar els objectius d’aquests dispositius des que es van posar en marxa, al 2009, els serveis que ofereixen, les tipologies de pacient que atenen i diversos indicadors d’activitat. Planesas va concloure, entre d’altres, que els EAR de Mutuam són un dispositiu d’alta resolució d’incidències i que la gran activitat que porten a terme durant els caps de setmana i festius demostra la seva eficàcia resolent casos quan no hi ha presència de l’equip sanitari de la pròpia residència.

Les sessions clíniques són xerrades d’una hora protagonitzades per especialistes i obertes a tots els professionals de Grup Mutuam en què s’aborden diferents temàtiques de l’àmbit sociosanitari. D’acord amb els objectius de l’entitat, permeten compartir coneixements i experiències i, per tant, contribueixen a actualitzar la formació dels professionals i a millorar la qualitat assistencial.

Infeccions nosocomials: un repte sanitari per a les properes dècades

Sessió clínica a Mutuam Güell

Les infeccions nosocomials van centrar una de les sessions clíniques que la Fundació Mutuam Conviure organitza periòdicament per a l’actualització i ampliació dels coneixements del seus professionals. La doctora Dolors Quera, especialista en Geriatria i  coordinadora mèdica de l’Hospital sociosanitari Mutuam Güell, va ser la ponent encarregada d’exposar què s’ha fet en el centre i cap a on cal seguir avançant en aquest àmbit.

Les infeccions nosocomials, a diferència de les comunitàries, són les que s’adquireixen durant l’estada en un centre d’atenció a la salut i que no eren presents ni es trobaven en període d’incubació en el moment de l’admissió del malalt. La prevalença d’aquestes infeccions als centres sanitaris de cures prolongades se situa entre el 7 i el 10 per cent dels pacients.  Les persones grans, pel fet que són les que passen més temps a hospitals, sociosanitaris i centres mèdics, però també perquè solen tenir un nivell de defenses més baix, són les més propenses a agafar-les. Dels diferents tipus d’infeccions, les que pateix de forma més freqüent aquest segment de la població són les de pell, les urinàries i les respiratòries.

La introducció dels antibiòtics va suposar un gran avenç en la lluita contra les infeccions. Amb el temps, però, els gèrmens perden sensibilitat als antibiòtics i, a causa de l’augment de la seva resistència, cada vegada en necessitem de més potents. Les causes d’aquesta creixent resistència les trobem en l’excés de prescripció, en la no finalització dels tractaments per part dels pacients, en el gran subministrament d’antibiòtics als animals que posteriorment ingerirem, en el control inadequat de les infeccions en els hospitals, en la manca d’higiene i en l’escàs desenvolupament de nous antibiòtics.

Millorar l’adequació dels tractaments

A Catalunya, disposem d’un programa de vigilància de les infeccions nosocomials, anomenat VINCat, que té com a objectiu contribuir a reduir les taxes d’infeccions mitjançant la vigilància epidemiològica activa i continuada. En el marc d’aquest, s’estableix un Programa d’Optimització de l’Ús dels Antimicrobians (PROA) davant la constatació que hi ha un ús inadequat dels antibiòtics, tant per sobreutilització, com per infrautilització o per una prescripció incorrecta en relació al tipus d’infecció o per tractar-se d’un virus. L’estratègia que proposa es fonamenta en: no fer prescripció sense examen clínic, educar (tant a personal mèdic com a pacients), revalorar el tractament als 3 dies, no utilitzar antibiòtics tòpics, adaptar pautes per a les infeccions més comuns en base a les resistències locals i integrar el PROA en programes de gestió de qualitat i seguretat del pacient. Cal assenyalar la importància d’evitar els antibiòtics d’ampli espectre quan no se sap exactament quin és el diagnòstic, ja que contribueixen a augmentar la resistència.

Més enllà de la qüestió dels antibiòtics, hi ha diverses mesures que cal tenir presents per tal de prevenir les infeccions en els centres sanitaris. La més important de totes és la de mantenir una bona higiene de mans, i això afecta els professionals, però també els familiars que visiten a pacients ingressats. És fonamental que els primers es rentin les mans amb sabó tant abans com després de posar-se els guants i que els segons utilitzin els productes antisèptics abans d’entrar a les habitacions on hi ha els malalts. Així mateix, és essencial que els centres sanitaris es dotin de protocols que recullin aquestes pautes d’higiene i els nivells adequats d’aïllament dels pacients segons el tipus de germen responsable de la infecció.

Supervisió pluridisciplinària

D’acord amb el VINCat, tots els centres de més de 250 llits han de disposar d’una Comissió d’infeccions en què s’integrin professionals del centre de diferents disciplines: medicina, infermeria, farmacologia, etc. La funció d’aquest grup de treball ha de ser la de fer el seguiment de les infeccions que es produeixin en el propi centre, fent les recomanacions necessàries quant a antibiòtics i mesures de prevenció. A l’hospital sociosanitari Mutuam Güell, tot i que no arriba als 200 llits, també es va apostar per la creació d’una comissió pluridisciplinària que fes aquestes funcions. Es tracta d’una eina essencial davant de l’important repte sanitari que suposa el control i tractament de les infeccions, ja que s’estima que aquestes causaran al 2050 més morts que el càncer.

El paper dels Equips d’Atenció Residencial en l’aplicació de la PDA

Assistents a la jornada dels EAR

En el marc de la Jornada Equips d’Atenció Residencial sobre la Planificació de Decisions Anticipades, la metgessa de l’EAR Vallès Occidental Inés Espallargas va participar en una taula rodona per exposar la seva experiència en la implementació d’aquest eina en l’àmbit residencial com a equip de suport. L’acte el va organitzar el Grup Mutuam, amb la col·laboració de l’Obra Social la Caixa, el passat 30 de maig al Palau Macaya de Barcelona.

El Pla de Decisions Anticipades és un procés pel qual una persona expressa els seus valors i preferències i planifica, en col·laboració amb els professionals que l’atenen, com vol que sigui l’atenció que rebi davant d’una situació de complexitat clínica o una malaltia greu. Es tracta, doncs, d’una eina dirigida a pacients crònics complexos, en situació de final de vida o amb una malaltia crònica avançada. Malgrat totes les residències estiguin familiaritzades amb la PDA, el cert és que no totes poden assumir-ne la implementació. Per això, en molts casos aquesta tasca la porten a terme els Equips de suport a l’Atenció sanitària en Residència (EAR), dispositius assistencials experts en geriatria i cures pal·liatives que es coordinen amb els professionals sanitaris de les residències i altres nivells assistencials (hospitalari, sociosanitari, etc.). De fet, es pot dir que aquests equips (EAR) s’han convertit en el metge de capçalera  d’uns pacients que sempre  han tingut dificultat per accedir al sistema públic de salut.

En el marc de la seva funció de contribuir a millorar l’assistència sanitària que s’ofereix en les residències i gràcies al seu perfil interdisciplinari, els EAR són sovint els responsables d’elaborar la PDA per als residents que tinguin una malaltia amb pronòstic de vida limitat o una malaltia crònica que acabi produint una manca de capacitat per decidir. El procés es pot iniciar  a demanda del propi pacient, sempre que en sigui conscient, és a dir quan el pacient planteja certes qüestions sobre el futur (Què passarà quan estigui pitjor? Com vol ser atès quan no pugui decidir per si mateix, etc.). Tanmateix, els professionals sanitaris  també han de detectar aquelles persones de la residència que, per la seva situació,  caldria que iniciessin el procés de planificació anticipada de decisions. Tampoc és estrany que la necessitat d’elaborar la PDA sorgeixi arran d’una situació  familiar difícil (els familiars i el propi pacient tenen preferències diferents o bé el pacient està incapacitat per decidir i la família té unes expectatives irreals sobre les possibilitats terapèutiques, etc.).

El pacient decideix

A l’hora d’iniciar el procés, cal tenir sempre present que el protagonista principal és el pacient. En aquest sentit, l’equip sanitari ha de valorar quina és realment la seva competència per decidir, tenint en compte que, tot i que hi hagi deteriorament cognitiu, hi haurà qüestions en què serà el propi pacient qui decideixi. Hi ha altres participants, però, que intervenen en la PDA: els infermers i metges de l’EAR, l’equip assistencial de la residència, el metge de referència del malalt (altres especialistes hospitalaris) i la família o entorn social.

El paper dels professionals que conformen l’EAR és orientar el pacient-familia i equip de la residència.  Primer de tot, es fa  la Valoració Geriàtrica Integral. Després, és essencial parlar molt amb el pacient-familia per conèixer quins són els seus valors i preferències. En cas que  tingui un deteriorament cognitiu important, hauran de parlar amb la família per esbrinar-los. Cal conèixer també quines són les expectatives del pacient sobre el seu estat de salut i, a partir d’aquí, adequar-les a la realitat. D’altra banda, és important saber com és el dia a dia de la persona i el seu procés d’adaptació a la residència, en aquest punt el personal gerocultor és clau per al procés. La PDA inclou, així mateix, l’adequació de l’esforç terapèutic. Això no és sinònim de retirar la medicació, sinó d’evitar la futilitat terapèutica (tractaments que no aporten benefici).  Cal ser conscient que, quan no hi ha tractament curatiu,  és important redirigir l’esforç terapèutic cap al benestar del pacient, prioritzant els tractaments que millorin, en la mesura del possible, la qualitat de vida i el seu confort. En la mateixa línia, es recullen quin tipus d’actuacions vol que es portin a terme en determinades circumstàncies. Per exemple, el pacient o la família manifesten on vol ser atès (residència o hospital) en cas de descompensació o crisi, o si es volen iniciar les mesures de confort a residència o bé es prefereix trasllat a hospital en cas de situació d’últims dies, etc.

Tota la informació derivada de la PDA ha de quedar plasmada en el Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit (PIIC), un document que recull totes les dades de salut i socials de la persona i que ha de ser accessible per tots els professionals que l’atenen. No hem d’oblidar que la PDA és una eina que dona serenitat al pacient, retornant-li la sensació que és ell qui controla la seva vida, però també ofereix tranquil·litat a la família i als professionals dels diferents nivells assistencials que l’atendran al llarg de tot el procés.

La presa de decisions compartides i la fragilitat protagonitzen les sessions per als EAR a Mutuam Collserola

El doctor Jordi Amblàs impartint la sessió a Mutuam Collserola

El Centre residencial Mutuam Collserola ha acollit durant el mes de juny dues sessions formatives dirigides als Equips de suport en l’Atenció sanitària en Residències (EAR). La primera, el 14 de juny, va ser impartida per la doctora Esther Limón, metgessa d’Atenció Primària de l’ICS del CAP Mataró Centre. Sota el títol “Presa de decisions compartides al final de la vida: dilemes ètics”, va oferir als assistents un espai de reflexió  entorn a la presa de decisions dels pacients amb patologies cròniques complexes i/ o amb malaltia avançada. Amb un extens resum de la situació actual de la tipologia de població que s’atén al sistema sanitari català, la doctora Limón va ser capaç de compartir les dificultats i oportunitats que la nova piràmide poblacional, amb un important increment de població envellida i pluripatològica, presenta.

El 21 de juny, els professionals dels EAR varen poder assistir a una sessió formativa impartida pel doctor Jordi Amblàs, metge geriatre i actual assessor de l’Estratègia Nacional Integral de Cronicitat. La xerrada va servir per parlar de termes com la ‘complexitat’ i la ‘fragilitat’, molt emprats pels professionals que atenen població crònica, tot i que no sempre disposen de terminologia consensuada. Mitjançant una sessió molt dinàmica i participativa, el doctor Amblàs va mostrar les diferències existents entre dos pacients aparentment iguals però amb reserves de vida diferent, i com evolucionen i es comporten de forma diferent davant d’una situació de patologia aguda. L’índex de fragilitat ofereix a l’EAR una nova visió i l’oportunitat de registre per millorar aspectes assistencials i clínics del dia a dia així com per iniciar noves vies de recerca.

 

Beneficis terapèutics i socials de la valoració dels pacients amb demència en el seu entorn

Professionals EAR en la sessió clínica

Jeanette Mandujano, metge especialista en geriatria i gerontologia dels Equips d’Atenció Residencial gestionats per Mutuam, va tractar en una sessió clínica organitzada per la Fundació Mutuam Conviure la valoració i seguiment dels pacients amb demència. Aquestes trobades periòdiques responen al compromís de l’entitat de contribuir a difondre les bones pràctiques i els models d’excel·lència tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari entre els professionals.

La demència és un síndrome adquirit que es caracteritza, no només pel dèficit de memòria, sinó també per l’alteració de la capacitat del pacient de portar a terme les tasques de la vida quotidiana, és a dir, per un deteriorament progressiu del seu funcionament social i ocupacional. Això, lligat a un procés d’envelliment de la població que comporta un augment a nivell epidemiològic, fa que ens trobem davant d’un repte social que cal abordar des de diverses vessants. En aquest sentit, són fonamentals estudis com el que han portat a terme els Equips d’Atenció Residencial (EAR) de Mutuam, basat en un seguiment dels pacients in situ.

Quan parlem de demència, cal tenir en compte que existeixen diferents tipologies. Tot i que disposem de diverses classificacions, la més utilitzada és la que, d’acord amb un criteri etiològic, distingeix entre demències primàries i secundàries. El primer grup el conformen les degeneratives, com l’Alzheimer, la vascular, la de Cossos de Lewy, la frontotemporal o l’associada al Pàrkinson, entre d’altres. Les secundàries són, en canvi, les que tenen causes conegudes i, en molts casos, són reversibles, com les derivades de tumors o d’alteracions endocrines o metabòliques.

Descartar altres síndromes

El diagnòstic de la demència és eminentment clínic. Els trastorns conductuals són els símptomes més evidents però poden respondre a moltes causes i, per això, cal fer un diagnòstic diferencial que inclogui factors de la història clínica, una valoració cognitiva i una de funcional que permetin descartar altres síndromes i determinar de quin tipus de demència es tracta. A partir d’aquí, i per tal de poder fer un abordatge terapèutic adequat i una atenció personalitzada, cal fer l’estadiatge mitjançant eines com l’escala de Reisberg, el test MMSE 30 o l’escala FAST.

A nivell farmacològic, la primera intervenció terapèutica ha d’anar encaminada a tractar l’etiologia, en el cas que ens trobem davant de síndromes reversibles. Quan hi hagi un dèficit colinèrgic, caldrà, en canvi, un tractament amb Donepezilo, Rivastigmina o Galantamina. També s’haurà de valorar l’ús de fàrmacs antagonistes dels receptors NMDA o per tractar símptomes psiquiàtrics. Igualment important és saber quan cal retirar el tractament específic. És així, entre d’altres, quan aquest provoca reaccions adverses, quan no hi ha resposta després de 18 setmanes d’aplicació o quan la presència d’una altra malaltia el contraindiquin.

Assistents a la sessió clínica
Assistents a la sessió clínica

Intervencions individualitzades i interdisciplinàries

Tanmateix, l’abordatge de la demència ha d’anar molt més enllà del tractament farmacològic. Cal treballar en equip i conjuntament amb la família, a qui s’ha d’explicar tot el procés, per tal d’establir uns objectius per al pacient. Ha de prevaldre sempre la funcionalitat de la persona demenciada i, en aquest sentit, caldrà establir un programa d’exercici físic i d’activitats de la vida diària, així com un d’estimulació cognitiva. A més, caldrà oferir-li suport psicològic, identificar les mesures de seguretat concretes que requereix i elaborar un pla individual de cures.

L’estudi descriptiu portat a terme pels EAR de Mutuam amb 105 pacients demenciats institucionalitzats en les residències del Vallès Occidental i Oriental es va plantejar com a objectiu demostrar la idoneïtat del dispositiu assistencial en geriatria domiciliària per fer la seva valoració i el seguiment. Els responsables de la investigació consideren fonamental efectuar-les en l’entorn propi de la persona, sigui la seva llar o una residència, ja que s’evita l’impacte emocional que pot provocar-los el trasllat. Una de les conclusions que es van obtenir va ser que, després de 6 mesos de la retirada del tractament específic, no van observar-se efectes adversos ni la necessitat de reintroduir-lo. D’altra banda, tenint en compte no només el cost del tractament sinó també el de les visites especialitzades a l’hospital, la intervenció dels EAR va suposar una gran disminució dels costos directes. A més, els responsables de l’estudi consideren que les visites domiciliàries d’aquests professionals esdevenen, més que una visita de seguiment de la demència, una visita de seguiment general del pacient.

Mutuam Güell participa en un pla pilot de retorn al domicili de pacients d’ictus

Pla de retorn al domicili pacients ictus

Maria Josep Garcia, treballadora social de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, va presentar en sessió clínica el 19 d’abril els resultats del “Pla de retorn a domicili per a pacients amb Ictus”, en què ha participat el centre. Dissenyat per l’Ajuntament de Barcelona i el Consorci Sanitari de Barcelona, 102 pacients han format part d’aquest projecte pilot que es troba en fase d’avaluació.

L’ictus és la primera causa mèdica de discapacitat i la segona de demència. La lesió cerebral que ocasiona pot provocar tot un seguit de dèficits motors, cognitius, neuropsicològics i sensorials. Això, òbviament, repercuteix en la qualitat de vida i en la participació en la vida social i familiar tant de qui l’ha patit com de les persones del seu entorn. Per tant, més enllà de la complexitat sanitària, les seqüeles dels accidents vasculars tenen, per la seva severitat i afectació en el temps, un elevat impacte a nivell sociofamiliar que la xarxa assistencial hauria d’abordar facilitant als pacients que necessiten rehabilitació l’accés als àmbits que els ofereixin el suport més adequat.

En aquest sentit, i amb l’objectiu d’integrar l’abordatge sanitari i social per aconseguir els millors resultats, l’Ajuntament de Barcelona i el Consorci Sanitari de Barcelona han dissenyat el Pla de retorn al domicili. Aquest pla pilot, que va arrencar el febrer de 2016 i del qual han format part un centenar de pacients, ha permès un procés d’atenció continuat a pacients amb seqüeles d’ictus aguts de l’hospitalització al domicili. Entre els centres que hi han participat, hi ha hospitals d’aguts, de rehabilitació intensiva i sociosanitaris, com l’Hospital sociosanitari Mutuam Güell.

Els pacients inclosos en el Pla van ser derivats d’un hospital d’aguts a un de rehabilitació intensiva o sociosanitària, on després que signessin el consentiment de participació se’n van valorar les necessitats socials. Tant els pacients que ja tenien assistència a casa abans de l’ictus com els que presentaven un risc social greu i que, per tant, havien de ser derivats directament a un centre sociosanitari o hospital de mitjana intensitat HMI,  van ser descartats per formar part del Pla.

Procés de valoració

En la detecció del risc social, que es va portar a terme en les 48 hores posteriors a l’ingrés, es va tenir en compte si la persona vivia sola o amb una persona amb capacitat limitada de suport i si tenia dependència física prèvia o deteriorament cognitiu. Així mateix, es van fer servir diverses eines, com l’Índex Barthel, les escales de qualitat de vida i de Lawton i Brodi o el test de Pfeiffer per valorar el nivell de dependència del pacient i, d’acord amb això, se li van prescriure un nombre d’hores setmanals de suport per a quan se li donés l’alta. La tipologia de serveis que es va oferir en el marc del pla incloïa atenció personal, neteja i manteniment de la llar, àpats a domicili i ajudes tècniques per adaptar l’habitatge.

Així doncs, quinze dies abans que els pacients fossin donats d’alta, els treballadors socials dels centres on restaven ingressats van fer les corresponents peticions als Serveis Socials de l’Ajuntament de Barcelona perquè el retorn al domicili es pogués fer en les millors condicions. En el cas de Mutuam Güell, es van incloure en el Pla catorze persones, de les quals deu van rebre el servei d’atenció al domicili, set, l’adaptació de l’habitatge i una, àpats a domicili.