L’atenció farmacèutica a les residències del Grup Mutuam

Atenció farmacèutica

La pauta de medicació és la intervenció mèdica més utilitzada per millorar la salut i la qualitat de vida i per augmentar la longevitat de les persones de la tercera edat. Tant és així que almenys un 50% dels pacients majors de 65 anys presenten polifarmàcia, entenent la polifarmàcia o polimedicació com el fet que una persona prengui habitualment més de 5 medicaments o, senzillament, que en prengui més dels que necessita o en faci un ús no indicat o inapropiat.

La polimedicació comporta un increment del risc d’efectes adversos, interaccions farmacològiques, disminució de l’adherència als tractaments, augment de les hospitalitzacions i augment de la mortalitat. Aquest fenomen té més rellevància en la població que viu en residències perquè es troba en una situació especialment delicada a causa de la seva comorbiditat i fragilitat. A més, en aquests pacients institucionalitzats hi ha un risc augmentat d’efectes adversos, i, de vegades, hi ha un menor seguiment de la patologia crònica de base del pacient.

Canvis fisiològics en persones d’edat avançada

Amb l’envelliment canvia substancialment la farmacocinètica i la farmacodinàmica dels medicaments. Això vol dir que, fisiològicament, hi ha medicaments que no es comporten de la mateixa manera que en els adults.

Primer de tot, cal tenir present que l’absorció d’alguns fàrmacs va lligada al PH gàstric i, per tant, qualsevol canvi d’aquest afectarà a la dosis recomanada de la medicació. A més, també apareixen canvis en la distribució dels medicaments per l’organisme, que es veu afectada per la disminució progressiva del volum total d’aigua corporal amb el pas dels anys.

Finalment, l’edat també altera la capacitat del nostre cos per metabolitzar (degradar) i excretar (eliminar) els fàrmacs que ens prenem. Per exemple, el metabolisme hepàtic o l’excreció a nivell renal poden veure’s reduïts i això ens pot fer variar les dosis que hem d’administrar i/o les freqüències d’administració d’alguns fàrmacs.

Per tant, hem de tenir en compte que alguns fàrmacs que en la població general no són considerats d’alt risc, com per exemple les benzodiazepines, els antidepressius tricíclics, els fàrmacs anticolinèrgics o les insulines, si s’administren a persones d’edat avançada, poden produir efectes adversos més fàcilment que en persones adultes.

Atenció farmacèutica

L’escenari amb què ens trobem a les residències del Grup Mutuam ve condicionat per les característiques de les persones que hi viuen. D’una banda, es tracta d’una població d’edat avançada, en què, com hem vist, els canvis fisiològics fan augmentar la variabilitat de l’efecte dels medicaments. De l’altra, ens trobem que és una població institucionalitzada i altament polimedicada, en què les possibilitats d’interaccions i efectes adversos es veuen multiplicades.

Així, valorant aquesta situació i sabent que l’atenció farmacèutica que s’ofereix a residències geriàtriques redueix substancialment el nombre de caigudes en residents, la mortalitat, els ingressos hospitalaris, el número mig de fàrmacs prescrits per pacient i el cost de l’assistència sanitària, i millora la qualitat de la prescripció mèdica del centre, el Servei de Farmàcia ha iniciat el repte de donar servei d’atenció farmacèutica a totes les residències del Grup, buscant una millora qualitativa en l’atenció sanitària dels pacients.

Existeixen diferents opcions per tal d’oferir atenció farmacèutica a les persones institucionalitzades en residències, múltiples eines per utilitzar i diferents maneres d’estratificar la població per tal d’iniciar les accions a dur a terme.

Prioritzar

L’estratificació de pacients permet classificar les persones usuàries d’una residència en funció d’algun paràmetre que es cregui important. En aquest sentit, si es volgués prioritzar aquells pacients més fràgils, hauríem de començar per identificar-los fent una estratificació per fragilitat. Així mateix, es pot prioritzar per altres paràmetres, com podrien ser la polifarmàcia, el risc cardiovascular, la càrrega anticolinèrgica, etc.

Revisions farmacoterapèutiques

Les revisions farmacoterapèutiques són revisions de la prescripció mèdica del pacient en les quals el que es busca és adequar la prescripció a les seves necessitats reals. Així, es revisa que la prescripció del medicament estigui ajustada en termes d’indicació, d’adequació de la posologia, la forma farmacèutica o la via d’administració, en termes d’efectivitat i seguretat, que la dosi sigui correcte i que no estigui causant efectes adversos.

Revisions fàrmacsTanmateix, per realitzar aquestes revisions és important disposar de certes dades del pacient, dels diagnòstics i els paràmetres clínics. Per exemple, si un pacient té insuficiència renal s’haurà de revisar si tots els medicaments estan ajustats a la seva funció renal. Així, ens trobem que es poden fer revisions centrades a la persona, en què el que es revisa és la prescripció del pacient en la seva totalitat, o bé fer intervencions focalitzades en certs medicaments, en les quals l’impacte de la revisió recau sobre les prescripcions de tot el centre.

Eines

Hi ha algunes eines que permeten detectar prescripcions potencialment inapropiades, que són totes aquelles que poden ser incorrectes o que poden produir efectes adversos o danys al pacient. Alguns exemples són els criteris de Beers, els criteris STOPP/START o fins i tot els criteris Priscus. Altres criteris que ens poden ajudar a desprescriure, podrien ser els Criteris Less-Crohn o, en casos de final de vida, els Criteris Stop-Pal.

Des del Servei de Farmàcia, s’intenten potenciar totes aquelles eines que el programa informàtic permet, ja siguin controls de duplicitats o d’interaccions o bé alertes informàtiques per a segons quins tipus de medicaments. I, a més, el Grup Mutuam disposa d’un aplicatiu (Checkthemeds®) que permet una revisió automàtica i exhaustiva de la prescripció, que es realitza aplicant molts dels criteris recomanats en la bibliografia, seguint les guies clíniques actuals i utilitzant dades de seguretat dels medicaments. El resultat és un informe amb una sèrie de recomanacions per al metge prescriptor amb millores justificades per implementar a la prescripció mèdica del pacient.

Indicadors de seguretat en la medicació

Així mateix, també s’estudien les potencials incidències de prescripció seguint els indicadors de seguretat del Servei Català de la Salut,  amb l’objectiu d’evitar els problemes de seguretat relacionats amb la medicació. Revisant l’indicador de seguretat en l’ús del medicament identifiquem potencials incidències de prescripció i potenciem la revisió clínica del pla de medicació.

Les diferents línies d’aquest indicador són:

–          Pacients de 75 anys o més amb medicació potencialment inapropiada

–          Pacients de 75 anys o més amb un mínim de 3 fàrmacs amb efectes anticolinèrgics

–          Pacients de 75 anys o més amb 4 o més fàrmacs que actuen sobre el SNC

–          Pacients de 75 anys o més amb dos o més fàrmacs antipsicòtics

–          Pacients amb tractament per la demència  i antipsicòtics simultàniament

–          Pacients amb dues o més benzodiazepines o fàrmacs relacionats

–          Pacients amb ús concomitant d’opioides dèbils i forts al mateix temps

–          Pacients amb ús concomitant d’opioides forts i benzodiazepines o fàrmacs relacionats

–          Pacients amb ús concomitant d’opioides forts i gabapentina/pregabalina

–          Pacients amb dos o més inhibidors del sistema renina-angiotensina

–          Pacients amb AINE COX2, diclofenac o aceclofenac i medicaments indicatius de la patologia cardiovascular

–          Pacients de 75 anys o més amb inhibidor sistema renina-angiotensina, AINE i diürètic

–          Pacients amb medicació gastrolesiva sense inhibidor de la bomba de protons

–          Pacients amb fàrmacs antidemència d’acció anticolinèrgica i anticolinèrgics urinaris

–          Pacients portadors d’absorbents urinaris en tractament amb medicaments relaxants del detrusor

Fent arribar l’atenció farmacèutica també als pacients residencials el que es pretén des del Servei de Farmàcia és millorar la qualitat assistencial i sanitària dels residents del Grup Mutuam.

Maria Guardino,

farmacèutica del Centre Assistencial Mutuam La Creueta

Bibliografia

●       Seguretat en l’ús de medicaments. Gerència del medicament. Versió 2. Servei català de la salut. Generalitat de Catalunya.

●       Fàrmacs potencialment inapropiats per a persones d’edat avançada. Gerència del medicament. Servei català de la salut. Generalitat de Catalunya.

●       Revisando la medicación en el anciano: ¿Qué necesito saber?. Infac. Volumen 23. Nº2. 2015. Eskualdeko Farmakoterapi Informazioa.

●       Carmel M. Hughes,  Kate L. Laplane. Pharmacy interventions on prescribing in nursing homes: from evidence to practice. Therapeutic Advances in drug safety. 2011 Jun; 2(3): 103–112.
●       J. Mark Ruscin, Sunny A. Linnebur. Farmacocinética en los ancianos. Manual MSD para profesionales. MERCK.

●       Cheryl A Sadowski, Theresa L Charrois, Evan Sehn, Trish Chatterley, Sujin Kim.The role and impact of the pharmacist in long-term care settings: A systematic review. Journal of the American Pharmacy Association (2003). May-Jun 2020;60(3):516-524.e2. doi: 10.1016/j.japh.2019.11.014. Epub 2020 Jan 25.

●       Enrique Granda. Atención farmacéutica a residencias: problema y soluciones. Elsevier. Farmacia profesional. Vol. 31. Núm. 4. páginas 1-5 (Julio 2017).

●       Lee SWH, Mak VSL, Tang YW. Pharmacist services in nursing homes: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology. Blackwell Publishing Ltd; 2019. pp. 2668–2688. doi:10.1111/bcp.14101

Les infeccions del tracte urinari en el pacient geriàtric

infecció orina

Les malalties infeccioses són una de las principals causes de mortalitat a les residències i un dels principals motius de hospitalització de pacients. Les infeccions urinàries són de major prevalença en pacients institucionalitzats arribant a unes xifres del 20 al 50%, i augmenten amb l’edat.

La patogènesi de la infecció del tracte urinari (ITU) en ancians s’associa a canvis fisiològics propis de l’envelliment que produeixen una alteració en els mecanismes de defensa com podrien ser:
– Disminució de l’activitat antibacteriana de la orina
– L’activitat bactericida a les secrecions prostàtiques disminueix
– Major capacitat d’adherència de E. Coli a l’uroteli
– La proteïna de Tam-Harsfall que redueix l’adherència de les bactèries a l’endoteli està disminuïda
– Descens d’estrògens a les dones post-menopàusiques
– Descens de lactobacils que provoca un augment del Ph vaginal
– Descens del peròxid d’hidrogen afavorint la colonització de E. Coli i altres patògens a la vagina

En el pacient geriàtric s’hi sumen a més, altres factors que afavoreixen aquests processos infecciosos, com poden ser trastorns neurològics com el Parkinson o l’Alzheimer que produeixen incontinència o retenció urinària, accidents cerebrovasculars previs i el deteriorament mental i funcional. L’ús de fàrmacs anticolinèrgics, els tractaments antibiòtics previs, la retenció urinària o el residu produït per la hipertrofia benigne de pròstata i la sequedat vaginal, són més factors que afavoreixen les infeccions urinàries.

Es poden diferenciar vàries vies d’infecció:
– Ascendent, la més habitual sobre tot en dones. La existència de sondes, traumatismes o estasis urinària produeix una migració de les bactèries que poden arribar al ronyó. A la dona la uretra és més curta que en els homes, i a més hi ha menys distància entre el meat uretral i l’anus, el que explica que les infeccions urinàries siguin més freqüents a les dones. Als homes la seva diferent anatomia fa que siguin les altres vies les més habituals
– Hematògena, és la via de infecció conseqüència de una sèpsia, poc freqüent en ancians
– Per contigüitat, infeccions produïdes habitualment per material instrumental o el propi personal sanitari
La bacteriúria asimptomàtica (més de 100.000 UFC de microorganismes uropatògens per mil·lilitre d’orina) és molt més freqüent que la ITU simptomàtica. En l’àmbit residencial el 15-31% homes i el 17-55% dones majors de 65 anys i quasi el 100% dels pacients portadors de sonda urinària permanent tenen bacteriúria asimptomàtica i aquestes dades augmenten amb l’edat. Aquesta elevada freqüència de bacteriúria sense símptomes, ens ha de fer replantejar l’ús indiscriminat de les tires d’orina així com els seus resultats com a diagnòstic únic d’infecció.

És important tenir en compte a l’hora de realitzar el diagnòstic d’ITU que no s’han d’utilitzar criteris clínics inespecífics com per exemple:
– Síndrome miccional: els síndromes irritatius són molt freqüents. Un urinocultiu positiu amb símptomes crònics de les vies inferiors té un valor predictiu baix i no és suficient pel diagnòstic d’ITU
– Febre: es considera febre la temperatura per sobre de 37.9 ºC o un augment de 1.5ºC de la temperatura basal.
– Piúria: la presencia o absència NO s’ha de utilitzar com a criteri per diferenciar entre bacteriúria asimptomàtica i infecció. La presència de piúria amb un pacient amb bacteriúria asimptomàtica no es indicació de tractament.
– Nitrits a la orina: és específic al 90% però amb baixa sensibilitat (50%) sobretot quan la concentració de bactèries és <10 3 UFC/ml. Si el resultat de la tira és negatiu es pot excloure ITU.
– Si es combinen ambdues proves de leucòcits i nitrits, s’augmenta la sensibilitat amb un valor predictiu positiu baix (38%) i un valor predictiu negatiu del (98%). En absència de leucocitúria NO es recomana demanar un urinocultiu.
– Aspecte macroscòpic: la mala olor o la orina fosca no són específics d’infecció urinària. NO s’ha d’utilitzar pel diagnòstic de ITU i començar el tractament antibiòtic.
– Pielonefritis: pot tenir uns símptomes atípics i predomini del quadre irritatiu miccional o hipotensió i vòmits amb escàs dolor lumbar i febre. Es sospita de pielonefritis si hi ha molèsties al flanc o angle costo vertebral i dolor suprapúbic.

En pacients amb deteriorament clínic, confusió o neguit, la presència de símptomes inespecífics com la disminució de la capacitat funcional, decaïment, inquietud, pèrdua de gana, canvi de l’estat mental, trastorn del comportament o delírium, caigudes, inestabilitat… s’associa erròniament amb ITU. Encara que el resultat de la tira de orina o urinocultiu ens doni presència de bactèries, per l’alta prevalença de bacteriúria asimptomàtica en aquests pacients, és poc probable que sigui d’origen urinari, sobretot si el pacient no presenta febre.

Símptomes diagnòstics d’ITU en pacients ancians institucionalitzats:
– Presència de disúria aguda o febre >37.9ºC o augment de 1.5ºC respecte a la temperatura basal
– Empitjorament d’un d’aquests símptomes: sensació d’urgència miccional o augment de la freqüència o hematúria macroscòpica
Per facilitar la presa de decisions s’adjunten els següents algoritmes:

A mode de resum, us deixem algunes recomanacions o no recomanacions de tractament en les diferents situacions que ens podem trobar:
Bacteriúria asimptomàtica
– Sense sondatge vesical: Actualment no es recomana la realització de sediments ni urinocultius, ni el tractament sistemàtic. En pacients immunocompromesos s’ha de valorar individualment. En aquells casos que han de ser sotmesos a tècniques invasives genitourinàries o cirurgia major per evitar complicacions es tractarà amb antibiòtic segons antibiograma.
– Amb sondatge vesical: Tant si és transitori com prolongat, no es recomana tractar, i en canvi, si utilitzar mesures no farmacològiques. En cas que el sondatge sigui prolongat i hi hagi programada una cirurgia urològica, es tractarà segons antibiograma.

Cistitis sense sondatge vesical
– ITU no complicada en dones majors de 65 anys: el tractament recomanat és fosfomicina trometamol 3 g vo dosi única, no és necessari fer urocultiu. L’ús de nitrofurantoïna no està indicat per les possibles reaccions adverses pulmonars (fibrosi, neumonitis intersticial) o hepàtiques (hepatitis citolítica, colestàsica o crònica, cirrosis).
– ITU no complicada en homes majors de 65 anys (poc freqüent): fosfomicina 3g vo, dos dosis separades per 72 hores.
– ITU complicada (es considera complicada quan el pacient presenta comorbiditats): es recomana la realització d’urocultiu previ a la instauració del tractament. En els casos lleus, és important esperar el resultat abans d’iniciar el tractament. El tractament d’elecció és cefuroxima 500mg/24h vo 7 dies, i és important ajustar el tractament segons el resultat de l’urocultiu.
– ITU recurrent: el tractament segons antibiograma.

Pielonefritis sense sondatge vesical
– Sense sèpsia: el tractament d’elecció és cefuroxima 500 mg/8-12h vo, 7 dies. Com a alternativa en pacients al·lèrgics es recomana ciprofloxacino 750 mg/12h vo 7 dies (l’AEMPS restringeix l’ús de ciprofloxacino en infeccions lleus o moderadament greus quan l’antibiòtic d’elecció no es pugui recomanar).
– Amb sèpsia: es recomana la derivació a l’hospital i el tractament d’elecció és ceftriaxona 1g/24h iv durant 7 dies si hi ha bona evolució clínica +/- amikacina 15-20 mg/kg/dia iv 3 dies si hi ha sospita de que la soca sigui productora de BLEE.

Prostatitis sense sondatge vesical
– El primer que es recomana és fer un urinocultiu, iniciar tractament amb cefuroxima 500 mg/12h vo i canviar el tractament segons el resultat de l’antibiograma.
Infeccions urinàries amb sondatge vesical
– La profilaxi antibiòtica pel canvi de sonda no està indicada.
– En pacients amb antecedents d’ITU en recanvis previs o recanvis traumàtics associats a hematúria es tracta amb cefixima 400 mg via oral una dosi única.
– Es recomana esperar al resultat de l’antibiograma davant d’ITUs complicades amb símptomes locals i sense signes de sèpsia, sinó es pot esperar, el tractament recomanat és cefuroxima 500 mg vo, 7 dies i quan tinguem el resultat de l’urocultiu ajustar-lo segons antibiograma.

Blanca Llagostera, Servei de Farmacia del Grup Mutuam

Bibliografia

Programa d’optimització d’antibiòtics: infeccions del tracte urinari en adults (PADEICS-PROA)

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS

Infección urinaria en el anciano. Farmacia geriátrica : vol 23, Núm. 4 Julio-Agosto 2009

Infecciones urinarias en ancianos institucionalizados. Febrero 2019

Servei de Farmàcia del Grup Mutuam: què fem i com ajudem els professionals

Servei de Farmàcia

El Servei de Farmàcia del Grup Mutuam es va crear l’any 1996 com a departament que s’encarrega de coordinar la compra i distribució de medicaments i productes sanitaris dels diferents serveis de l’entitat, d’oferir l’atenció farmacèutica als pacients ingressats als diferents recursos del Grup i de donar tot tipus de suport farmacèutic, a més de fer docència i recerca. Actualment està integrat per un director tècnic, per cinc farmacèutiques que són les professionals referents de la Residència Vila-seca, l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona, el Centre Residencial Mutuam La Creueta i el Centre Residencial Mutuam Collserola, i per onze tècnics de Farmàcia, que treballen distribuïts en els diferents centres i serveis.

Una de les grans tasques del servei de Farmàcia és la logística, ja que des de la seva ubicació, a Mutuam Güell, es distribueixen els medicaments i els productes sanitaris a la resta de centres del Grup Mutuam. Hi ha establert un calendari de valises i de manera periòdica s’envia una comanda de medicació i/o producte sanitari a l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona, a les places sociosanitàries dels centres mixtes Mutuam la Creueta i Centre Residencial Mutuam Collserola, a les Residències de Les Franqueses i Manresa, als equips de PADES i als Equips d’Atenció Residencial de Barcelona, del Baix Llobregat i del Vallès Occidental i Oriental.

Cada any es dispensen 1,5 milions d’unitats de medicaments i més de 3.700.000 d’unitats de producte sanitari, el que suposa una despesa d’aproximada  de 370.000 i 430.000 euros respectivament. La majoria de la medicació i el producte sanitari que es distribueix des del Servei de Farmàcia va destinat als hospitals sociosanitaris i centres mixtes.

Evitar errors de conciliació

A part de la vesant logística, una de les tasques més important que realitza el servei de farmàcia és l’atenció farmacèutica als pacients ingressats en els diferents centres del Grup Mutuam. Això inclou la conciliació de la medicació del pacient en el moment d’ingrés, fet que implica obtenir una llista formal i actualitzada de tots els medicaments que pren el pacient. En aquest sentit, val la pena mencionar que la bibliografia assenyala que més del 50 per cent dels errors de conciliació es produeixen en les transicions assistencials. També es fa la conciliació de la medicació quan se li dona l’alta al pacient. En aquest cas, la bibliografia ens diu que dues setmanes després de l’alta, el 12 per cent de les persones experimenta efectes adversos a la medicació. Per això, és essencial fer una llista actualitzada dels medicaments que pren el pacient per lliurar-la al següent proveïdor de salut.

El Servei de Farmàcia també porta a terme la validació de la recepta electrònica dels pacients que marxen d’alta dels hospitals sociosanitaris i actua com a Centre d’Informació del Medicament, donant resposta als dubtes que arriben des dels diferents professionals de tots els centres. Es revisa, també, la medicació dels pacients ingressats, fet que implica dur a terme un examen crític i estructurat de tota la medicació que porta prescrita el pacient i comprovar que s’adapta a la situació actual del pacient. Després de fer aquesta revisió, les intervencions farmacèutiques detectades es registren i es fan arribar a l’equip mèdic per a la seva valoració. Anualment es revisen al voltant de 2900 plans terapèutics i l’any passat (2020) es van fer 5.614 intervencions farmacèutiques, xifra que suposa una mitjana de 2,7 intervencions per pacient.

A banda de tot això, també es dedica temps a vetllar per la seguretat dels pacients. En aquest sentit, es treballa amb totes les parts implicades en els circuits de medicació per tal de garantir que tots els processos es mantenen actualitzats i que garanteixen la seguretat dels pacients. A més, es porta a terme el reetiquetat dels medicaments que no arriben del proveïdor correctament identificats per dispensar-los en format unidosi, d’aquesta manera s’assegura que cada medicament conté tota la informació necessària per mantenir la seguretat i traçabilitat fins a l’administració al pacient. D’altra banda, es treballa en la implementació al programa informàtic assistencial del Grup, l’Unit 4, de les mesures de seguretat en la prescripció que es consideren importants: duplicitats, al·lèrgies, interaccions i  també es col·labora en la definició de protocols de prescripció.

Comprar a partir de criteris basats en l’evidència

Una altra part important de la tasca del servei de farmàcia és la compra de medicaments i productes sanitaris. En els darrers anys ens hem trobat que hi ha molts desproveïments per part dels laboratoris i això comporta haver de buscar alternatives.

De la selecció dels productes i medicaments que es compren, se n’encarrega el Comitè de Farmàcia, però qualsevol professional pot demanar incorporar-ne un omplint l’informe d’inclusió de medicaments i productes sanitaris a la Guia Farmacoterapèutica del Grup. El Comitè és qui avalua l’adequació de cada producte que se sol·licita incloure en la guia.

El Comitè principalment treballa amb tres documents: la Guia Farmacoterapèutica, on hi ha tots els medicaments que es poden fer servir als centres sociosanitaris del Grup; la Guia d’Intercanvi Terapèutic, que ens indica l’equivalència entre tractaments que no estan en la guia i tractaments que sí que ho estan; i el Catàleg de productes sanitaris.

Una altra de les funcions és el seguiment d’indicadors com l’IQF, les incidències de prescripció o el control de receptes dels EAR, així com la col·laboració en el Self Audit. També es participa en l’elaboració de guies i protocols.

A això, hi hem d’afegir la vessant comunicativa del Servei de Farmàcia, que inclou la difusió d’alertes de seguretat que puguin ser d’interès per als professionals i una newsletter, que recull articles que es publiquen al blog del Grup Mutuam, avisos i alertes de seguretat recents i enllaços a altres informacions rellevants del sector. També es disposa d’un apartat en la intranet, recentment renovada, on es poden trobar les guies, catàlegs, pautes d’harmonització i eines per a la prescripció al pacient fràgil.

Compartir i ampliar coneixements

A més d’aquestes tasques principals, n’hi ha d’altres. Una d’elles és la docència. D’una banda, estem en contacte amb diferents centres formatius i es reben estudiants de tècnic de Farmàcia i parafarmàcia. Amb l’Hospital Clínic, s’ha signat un conveni en virtut del qual acollim residents de l’últim any de residència de Farmàcia Hospitalària que fan una rotació d’un mes. La bona relació amb el Servei de Farmàcia de l’Hospital de Sant Pau ha propiciat que també tinguem residents d’últim any que venen a passar uns dies al Servei de Farmàcia per conèixer què és i com es treballa en un Hospital Sociosanitari. Es participa en l’Equip de Farmàcia Assistencial Dreta (EFAD), una xarxa liderada per l’Hospital de Sant Pau i de la qual formen part tres sociosanitaris més de l’AIS Dreta de Barcelona, l’Atenció Primària d’aquest territori i, des de fa poc, la farmàcia comunitària, que ens permet compartir coneixement i informació.

Per últim, també es dedica temps a la recerca, que resulta molt enriquidor. Hem estat molt actius en aquest àmbit els darrers anys, tot i que amb la pandèmia s’ha quedat notablement aturat.

A banda de tot el que s’ha enumerat i que ja s’està fent, ens agradaria posar en marxa altres accions. Així, de cara al 2021-22, ens proposem començar a oferir atenció farmacèutica a les residències geriàtriques –resoldre consultes sobre medicació i revisar prescripcions-, implantar programes de desprescripció i de conciliació a l’alta –mitjançant l’eina Check the Meds- i recuperar la recerca al ritme previ a la pandèmia.

Per finalitzar, volem destacar que treballar en equip ens dona força i ens ho fa tot més fàcil i que, com a Servei de Farmàcia, estem oberts a qualsevol possibilitat de generar sinergies amb altres equips i professionals del Grup Mutuam.

Oriol Rovira, director tècnic del Servei de Farmàcia del Grup Mutuam, i Laura Puerta, farmacèutica de l’Hospital d’Atenció Intermèdia Mutuam Güell i membre del servei.

Administració segura dels medicaments en el trastorn de la deglució

Trastorn deglució

L’administració de la medicació ha de ser una pràctica segura, efectiva i basada en l’evidència. Per aquest motiu, dins de les estratègies de millora de la seguretat dels medicaments, és necessari tenir en compte la selecció del medicament, la forma farmacèutica adequada i l’admistració del fàrmac mitjançant una tècnica adient.

Minimitzar les conseqüències derivades d’una inadequada actuació durant l’administració de medicaments (broncoaspiracions, ennuegaments, alteració de l’efectivitat i/o seguretat dels fàrmacs) ha de ser un dels objectius de tots els protocols d’administració oral de fàrmacs.

El trastorn de la deglució (disfàgia) es caracteritza per la dificultat en la preparació oral o en el desplaçament del bolus alimentari des de la boca fins l’estómac, fet que genera una dificultat per empassar sòlids, líquids i/o saliva. Les causes d’aquesta poden ser neuromusculars, cognitives, conductuals, etc. La disfàgia apareix molt freqüent en les persones que tenen malalties neurològiques i neurodegeneratives: afecta al 30% de pacients que han patit un accident vascular cerebral, al 40% de pacients amb miastènia gravis o esclerosis múltiple, a més del 50% de pacients amb la malaltia de Parkinson o esclerosi lateral amiotrófica i al 85% dels que tenen la malaltia d’Alzheimer. Per tant, implica amb freqüència a les persones grans. Entre les que viuen en residències, s’estima una prevalença de la disfàgia d’un 56-78%.

Així mateix, s’estima que entre el 15 i el 40% de la població general adulta ingressada en centres sociosanitaris manifesta dificultats en la ingesta de càpsules i comprimits. Més d’un 25% d’ells rebutja el tractament farmacològic per problemes de deglució i requereix ajuda quan el medicament prescrit no s’adapta a aquesta situació, de manera que tenen dificultats per al compliment del tractament.(1)

El personal sanitari i els cuidadors manifesten dubtes a l’hora d’administrar medicaments en els pacients amb trastorns de la deglució, tal i com ho recull un estudi portat a terme en unitats de crítics, que revela que el 21% de les infermeres trituraven rutinàriament el medicaments amb coberta entèrica i que un 15% dels medicaments subministrat eren d’alliberació controlada. Els errors d’administració de medicaments són tres vegades més freqüents en pacients amb disfàgia que en pacients que no tenen dificultat en la deglució.(2)

Davant d’aquest escenari, ens sembla important recordar les accions que cal prendre davant d’un pacient amb trastorn de la deglució. Es podrien escalar de la manera següent:

  1. Valorar per determinar la viscositat necessària per a l’administració dels medicaments al/la pacient de forma segura.
  2. Revisar les diferents formes farmacèutiques del medicament prescrit i considerar la prescripció de formes farmacèutiques comercialitzades adaptades (bucodispersables, liquíds, pegats, sublinguals, etc.).
  3. Ajustar la dosi i la freqüència.
  4. Si no existeix la possibilitat de disposar d’una forma farmacèutica alternativa (només disposem de formes sòlides) ni la possibilitat d’un intercanvi terapèutic i, per tant, cal la manipulació de formes sòlides és necessari assegurar-se que es fa de forma correcta:
  5. Sempre que el medicament permeti ser administrat amb menjar (valorar interaccions fàrmac-nutrient, nutrient-fàrmac, amb l’objectiu d’optimitzar l’efectivitat i minimitzar la toxicitat), pot barrejar-se amb una mínima quantitat d’aliment (puré, crema, compota) per garantir-ne el consum. Eviteu els làctics.
  6. Si el medicament no pot ser administrat amb aliments, valoreu l’addició d’un espessidor. Si és necessari agregar espessidor a l’aigua cal tenir en compte que la viscositat de l’aigua amb espessidor pot veure’s alterada a causa de l’addició d’alguns fàrmacs (exemple el Movicol®). Per tant, cal tenir present els canvis de textura, per a una administració segura. Administreu immediatament el fàrmac un cop espessit. A dia d’avui, manquen estudis que ens confirmin la compatibilitat dels espessidors amb els medicaments. N’hi ha pocs sobre l’efecte que pot tenir afegir el medicament amb l’aigua amb espesseïdor a nivell farmacològic i sobre les modificacions de la biodisponibilitat i/o farmacocinètica del medicament(3)
  7. Cal revalorar la capacitat de deglució, els tractaments i la disfàgia depenent de fàrmacs, per poder fer-hi les modificacions i adaptacions necessàries al llarg del temps.

Algoritme per a la selecció de la forma farmacèutica adequada i mètode d’administració en pacients amb disfàgia

Hernández Martín, J., Correa Ballester, M., Vial Escolano, R., Forcano García, M., Gómez Navarro, R., & González García, P. (2013). Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia. Farmacia hospitalaria, 37(3), 198-208.

Disfàgia

Les intervencions més senzilles i eficaces (2) per gestionar l’administració oral de fàrmacs en casos de disfàgia les podem agrupar de la manera següent:

  • Canvi de forma farmacèutica, adaptada al tipus de disfàgia (disfàgia a sòlids o líquids), seleccionant formes farmacèutiques segures per al pacient:f ormes bucodispersables, formes líquides, formulació magistral, etc.
  • Instruccions de manipulació de formes sòlides: trituració, dispersió, manipulació de medicaments perillosos, etc. La manipulació de la forma farmacèutica comercialitzada pot implicar variació de la dosi administrada, modificació de les característiques d’alliberació del principi actiu, modificació de l’absorció del principi actiu del fàrmac o pèrdua d’eficàcia. Per tant, cal conèixer quines pràctiques són segures.
  • Adaptació de la textura dels sòlids i la viscositat dels líquids que acompanyen els medicaments (si els medicaments no poden barrejar-se amb aliments, si cal administrar-los barrejats amb espesseïdor, etc.) per no comprometre la seguretat en l’administració.

Bibliografia

  1. Aguilar Salmeron R. Administració de medicaments en persones amb dificultat per deglut). CEDIMCAT. http://www.cedimcat.info/html/es/dir2455/doc26581.htm
  2. Hernández Martín, J., Correa Ballester, M., Vial Escolano, R., Forcano García, M., Gómez Navarro, R., & González García, P. (2013). Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia. Farmacia hospitalaria, 37(3), 198-208.
  3. Garin, N., De Pourcq, J. T., Cardona, D., Martin-Venegas, R., Gich, I., Cardenete, J., & Mangues, M. A. (2012). Cambios en la viscosidad del agua con espesantes por la adición de fármacos altamente prescritos en geriatría. Nutrición Hospitalaria, 27(4), 1298-1303.
  4. Fórmulas para mejorar la deglución de medicamentos García Diaz B, Hidalgo CorreasFJ, Lopez Lunar https://degluciondemedicamentos.es/
  5. http://www.swallowingdifficulties.com/

Grup Mutuam amplia la Farmàcia Central per donar resposta al creixement de l’activitat

Servei de Farmàcia

Les obres del nou servei de Farmàcia de Grup Mutuam, fins ara situat a la planta baixa de l’Edifici 2 de l’Hospital sociosanitari Mutuam Güell, van començar el passat mes de desembre i suposaran un augment de la superfície en gairebé 80m2  en una nova ubicació, al soterrani 1 de l’Edifici 3 del centre. L’objectiu de la reforma és poder donar resposta al creixement de l’activitat que s’ha produït amb la incorporació de les noves línies sociosanitàries al Centre Assistencial Mutuam La Creueta i al Centre Residencial Mutuam Collserola i a l’augment de l’activitat dels equips PADES i EAR, així com preparar el servei  per als nous requeriments tècnics del sector de les farmàcies hospitalàries.

Aquest augment de la recepció de comandes i els enviaments de medicació als diferents centres del Grup ha suposat problemes logístics que es resoldran amb la nova Farmàcia, que integrarà també el Servei de Farmàcia de l’Hospital sociosanitari. La reforma es durà a terme en diferents fases. En la primera, ja finalitzada, s’ha procedit a l’ampliació de la planta soterrani, incorporant-hi places d’aparcament i reordenant els espais actuals. Així, s’han reubicat la sala de vetlles, el magatzem central de producte sanitari i el magatzem tècnic de manteniment del centre que hi havia en aquesta planta i s’hi ha reformat l’accés a la bugaderia.

La segona fase va començar el 14 de gener i la intervenció consisteix en la creació del nou Servei de Farmàcia. Aquest inclourà una zona de treball per als tècnics de Farmàcia, una àmplia zona de magatzem de medicació, una zona d’unidosis, dos despatxos i un magatzem de farmacotècnia, on s’ubicaran els termolàbils i el reetiquetat de la medicació. Està previst que les obres acabin a finals de març.