Mutuam

 mutuam93 380 09 70

Mutuam logo
Mutuam

Sanitat

Detecció i maneig de la disfàgia en les residències

Esteve Sanchez a Jornada EAR

En el marc de la 2a Jornada d’Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam, dedicada enguany a les principals síndromes geriàtriques, hi va intervenir l’infermer de l’EAR del Vallès Oriental Esteve Sánchez. El ponent, Màster en infermeria geriàtrica i gerontològica per la UAB, va abordar la qüestió de la disfàgia.

Fa uns anys que hospitals i atenció primària estan donant més importància a la detecció i tractament de la disfàgia donada la constatació del seu impacte en la morbimortalitat dels pacients que la pateixen. S’estan fent estudis, protocols guies clíniques, etc. Sorprèn que, fins al 2015, quan la Societat Europea de Desordres de Deglució i la Societat Europea de Medicina Geriàtrica van fer un manifest en aquest sentit, pràcticament enlloc es considerés una síndrome geriàtrica.

Per començar, cal recordar que la disfàgia no és una malaltia, sinó una síndrome conseqüència d’altres malalties. Consisteix en la dificultat del pas del bolus alimentari des de la boca fins a l’estómac. Aquest fet pot provocar, d’una banda, dificultats en l’eficàcia de la pròpia alimentació, amb risc de malnutrició i de deshidratació, i, de l’altra, alteracions en la seguretat, que poden provocar el pas a les vies aèries. A banda dels problemes clínics, la disfàgia també pot provocar aïllament social i dependència. S’ha de tenir en compte que una persona que no menja com la resta – tipus de dieta, tos, ús d’instruments d’ajuda-, pot tenir sentiment de vergonya.

És important subratllar que, segons diversos estudis, un mínim d’un 60 per cent de les persones institucionalitzades pateixen algun tipus de disfàgia i que un 32 per cent d’aquestes presenten malnutrició, de les quals un 60 per cent mor abans que hagi passat un any del seu diagnòstic. Les complicacions respiratòries, per altra banda, són la principal causa de mortalitat en pacients amb disfàgia orofaríngia. D’aquestes, un 50 per cent presenten penetracions i aspiracions durant el menjar. Això vol dir que un 30 per cent dels residents pateixen broncoaspiracions. La meitat d’ells desenvoluparan una bronconeumònia.

Signes d’alerta

Què ens ha de fer sospitar que un pacient pateix disfàgia? La negativa a menjar o beure, el rebuig a alguns aliments concrets, la pèrdua de pes, les infeccions respiratòries de repetició o els pics febrils sense causa aparent. Altres signes o símptomes orientatius poden ser que el pacient bavegi, que tingui regurgitació, que tussi durant la ingesta, que s’ennuegui, que es queixi de mal de coll o que tingui sensació d’aturada del bolus o tos inefectiva. Un altre factor important a tenir en compte són els medicaments que poden provocar que aparegui la disfàgia o que empitjori: ansiolítics, antipsicòtics, anticolinèrgics, bifosfonats, antibiòtics, neurolèptics, sedants, etc.

Els mètodes de cribatge que podem fer servir són l’EAT-10, un qüestionari de deu preguntes que n’avalua els símptomes, la severitat i l’impacte clínic i social, i l’SSQ, un qüestionari de 17 preguntes que n’avalua els símptomes. Són bastant sensibles, però demanen que el pacient col·labori i, per tant, cal que tingui un bon estat cognitiu. Pel que fa als instrumentals, el més utilitzat és la videofluoroscòpia, una prova radiològica dinàmica de projecció lateral mentre el pacient degluteix una substància radioopaca. També s’utilitza la fibroendoscòpia, que permet visualitzar directament les estructures i funció de la laringe i faringe abans, durant i després de la deglució. Ara bé, aquestes proves són cares, requereixen la col·laboració del pacient i el seu desplaçament a l’hospital. El que estem fent servir, perquè és molt senzill i es pot fer ambulatòriament, és el mètode d’exploració clínica volum-viscositat.

Canvis en l’alimentació

Quan diagnostiquem un pacient amb disfàgia a líquids, el primer que hem de fer és adaptar la textura d’aquests amb espessidors, així com conscienciar els pacients i els familiars de la importància de la indicació. A banda d’això, hem d’anar amb molt de compte amb alguns tipus d’aliments, com els que contenent textures diferents (brou amb fideus, per exemple), els enganxifosos, els que desprenen aigua quan es mosseguen, els que canvien de sòlid a líquid -com les gelatines-, els que s’esmicolen, els fibrosos, els que tenen pells o llavors, etc. Tots ells afegeixen dificultat a l’acte d’empassar. A un pacient amb disfàgia li hem de donar temps per menjar, ha d’estar tranquil i en un lloc íntim i sense distraccions. Quan està menjant no ha d’estar per cap altra cosa.

Trobem que sovint els pacients amb capacitat de decidir rebutgen la dieta adaptada. El nostre objectiu, a més de vigilar que segueixin les recomanacions, és fer-los els àpats el més apetitosos possible tenint en compte el tipus de disfàgia, els gustos i vetllant per la presentació. En aquest sentit, evitem triturar tots els ingredients per sistema, molts no ho precisen, i evitem sobretot barrejar-los tots. Fins i tot podem donar forma a les guarnicions amb motlles especials.

Més enllà de la modificació de la dieta, també s’ha de modificar la postura del pacient. Aquesta ha d’estar ben incorporat, amb l’esquena recta i, si és possible, amb la barbeta una mica cap a baix, fent el gest contrari del que fem quan volem assegurar la via aèria d’un pacient. En els casos de persones amb paràlisi unilateral, es recomana rotar el cap vers la part del cos de la barbeta. També cal utilitzar estris específics per a disfàgia.

Adaptacions de la medicació

Sovint es passa per alt l’adequació dels fàrmacs i la seva presentació a l’hora de prescriure’ls. Les millors alternatives són bucodispensables o sublinguals. Prioritzarem formes líquides, en pols o efervescents que es puguin barrejar amb aigua o, preferiblement, amb menjar. Per sort la majoria dels comprimits es poden triturar excepte els que porten recobriment entèric o formes “retard”. Amb els que no és possible, hem de buscar una alternativa. Hem de tenir en compte quins es poden espessir i quins no, com el Movicol, que s’hauria de retirar a pacients amb disfàgia a líquids donada la dificultat d’espessir-lo. En aquest sentit, voldria recomanar un article molt interessant signat per Júlia Hernàndez i que porta per títol ‘Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia’ que inclou l’adequació i alternatives d’un llistat de 150 fàrmacs d’ús freqüent en geriatria.

Per últim, cal subratllar la importància de la higiene oral. Segons estudis, aproximadament un 7,5 per cent dels pacients institucionalitzats moriran per una pneumònia broncoaspirativa. Perquè aquesta es produeixi cal gèrmens que siguin capaços de produir-la, i un lloc on poden viure és la boca. Una reducció de l’aclariment mecànic de la cavitat oral secundària a la disfàgia n’afavoreix la presència, així com la dificultat per a rentar-se les dents que poden patir molts dels nostres pacients. Per això és necessari insistir en una bona higiene bucal, especialment entre els pacients amb disfàgia. Una bona higiene oral és clau per a reduir les complicacions de les broncoaspiracions.

 

Esteve Sánchez

Infermer de l’EAR Vallès Oriental

Ballester: “Un intern malalt, abans és malalt que intern”

Pavelló penitenciari de Terrassa

El doctor Josep Ballester, director de l’Àrea Sanitària de Grup Mutuam i en el marc de les sessions clíniques que organitza l’Àrea Sanitària del Grup, va fer un retrat de la situació de la sanitat penitenciària a Catalunya i va assenyalar alguns dels reptes de futur a què ha de fer front.

Entre 1990 i 1996, Josep Ballester va ser el responsable del Programa Sanitari de la Direcció General de Serveis Penitenciaris i de Rehabilitació de la Generalitat, des d’on, entre altres prioritats, es va posar en marxa un programa específic per als interns malalts de SIDA. En aquell moment, relatà en la seva intervenció, hi havia la voluntat d’acostar la sanitat penitenciària a la sanitat pública. El ponent va voler destacar que Catalunya és l’única comunitat autònoma que gestiona els seus serveis penitenciaris (1984) i va recordar que, des del 86, la sanitat en aquest àmbit és una competència dels serveis sanitaris públics.

En la seva descripció de la situació més actual (2015), el ponent va assenyalar que la població penitenciària actual a Catalunya és d’unes deu mil persones. “Tenim una taxa de 135 interns per cada 100.000 habitants, xifra molt alta en relació a altres països europeus”, va advertir. Respecte a les característiques de la població reclusa, va explicar que la mitjana d’edat és de 37 anys, “amb interns de més de 70 anys”. En aquest sentit, va subratllar la tendència a l’envelliment de la població penitenciària. També va assenyalar que la prevalença del VIH l’any 90 era del 36 per cent, que estava molt relacionat amb el consum de drogues i que la mortalitat era molt elevada, ja que els pacients portadors del virus VIH no tenien accés als antiretrovirals (AZT). Ballester va apuntar, però, que posteriorment i de manera progressiva, gràcies a l’accés de tots els interns malalts als tractaments farmacològics, l’especialització dels professionals sanitaris dels centres penitenciaris, la generalització dels convenis amb la xarxa pública hospitalària, la generalització de les mesures preventives, la posada en marxa de programes i unitats intrapenitenciàries de deshabituació al consum de substàncies tòxiques i el fet de disposar dins de cada centre penitenciari de Catalunya de unitats de prescripció i dispensació de Metadona del Departament de Salut, aquesta taxa ha anat baixant. Una dada important és el canvi d’epidemiologia que ha experimentat la malaltia de la SIDA (actualment amb un patró de malaltia crònica). Avui també (2015) l’efecte de transculturalitat de la població penitenciària, que representa al voltant d’un 45 per cent del total dels interns, ha suposat un canvi d’hàbits de consum. Entre aquesta nova realitat no existeix una cultura de consum de drogues mitjançant venopunció.

Perfil professional específic

Pavelló penitenciari de Terrassa
Pavelló Hospitalari Penitenciari de Terrassa

El ponent va explicar també com les condicions específiques del medi penitenciari condicionen el perfil del personal sanitari que hi treballa. “Ha de ser un professional proper i amb capacitat per afrontar situacions especials”, va destacar, tot afegint que “és un medi que té unes connotacions especials”. Així, va assenyalar que els professionals no només han d’acostumar-se a certes característiques de l’entorn, com conviure amb molt de soroll, sinó que han d’aprendre a prioritzar en la presa de decisions, a estar molt sols i a actuar sense prejudicis. “És molt important el compromís ètic dels professionals”, va afirmar, i va recordar que amb el seu equip van crear espais de bioètica per als professionals.

Segons Ballester, tots els centres sanitaris d’una ciutat o un territori concret es veuen afectats quan obren alguna presó a prop, i va recordar com es van anar creant unitats penitenciaries en els hospitals de referència a Granollers, a Lleida, a Figueres, a Terrassa, al Clínic de Barcelona… Tanmateix, apuntà que “al llarg dels anys, s’han anat posant de manifest tot un seguit de dèficits en la sanitat penitenciària”. Una de les demandes del sector per resoldre’ls i que el ponent va fer seva és la necessitat que es creï una formació específica en sanitat penitenciària per als professionals de la infermeria.

Integració a l’ICS

Ballester va assegurar que la gestió integral és molt complexa i va valorar com un error que la sanitat penitenciària deixés de dependre del Departament de Justícia i s’integrés en l’Institut Català de la Salut (l’ICS). “Alguns vam defensar un procés de professionalització del personal de les presons des d’una visió integral de l’atenció a les persones sense llibertat, però certs partits polítics, influenciats per les pressions dels sindicats, van fer que això no fos així”, va afirmar.

Pel que fa als reptes actuals va destacar que actualment s’està introduint la història clínica electrònica, però que, per exemple, la infermeria no està ben adaptada a les necessitats i no hi ha un seguiment dels protocols que normalment es fan en l’àmbit obert. “És difícil portar a terme molts programes quan l’usuari no té la llibertat d’entrar i sortir de casa seva ni tu tampoc de visitar-lo”, va reconèixer Ballester. Un dels reptes als quals s’ha de fer front i que ja es va plantejar en el moment d’integrar els professionals a l’ICS, segons ell, és el de combatre la desmotivació progressiva pel fer d’haver de treballar tota la vida en una presó. “És un àmbit molt especial i t’ha d’agradar molt, per això la mobilitat és difícil”, aclarí. El ponent va llistar altres qüestions per resoldre: la manca de protocols mèdics, la reorganització de les guàrdies, la necessitat de la formació continuada o la burocràcia que comporta la gestió dels riscos, entre d’altres.

Finalment, el ponent va fer referència a la necessitat de trobar un consens entre respectar els valors dels pacients interns i la dificultat d’assolir un equilibri acceptable entre el principi bioètic d’autonomia i la limitació que suposa l’acompliment de la pena privativa de llibertat. “Quan una persona està malalta, abans és pacient que intern”, va recordar. Així mateix, assenyalà que “la cerca de l’excel·lència en aquests serveis també és una decisió política d’invertir i posar la voluntat de canviar la realitat per més complexa que sigui”. Va reconèixer, no obstant, que “tota l’epidemiologia que hi ha al darrera de la població penitenciària comporta una demanda de recursos sanitaris tan alta que fa difícil, però no impossible, que hi hagi uns serveis del nivell dels que tenim en el medi obert. En qualsevol cas, hem de continuar cercant l’excel·lència”.

Amb la col.laboració de Josep Ballester. Metge i Director de l’Àrea Sanitària de Grup Mutuam. Ex Director del rograma Sanitari. DGSSP i R. Departament de Justícia de la Generalitat de Catalunya.