Sarcopènia, nutrició i exercici físic: estratègies d’intervenció

Antonia Lizarraga, Sarcopènia

Antonia Lizarraga, metgessa de l’esport i màster en nutrició i ciències dels aliments i professora agregada de la Universitat de Barcelona va impartir una xerrada sobre sarcopènia, nutrició i exercici físic en el Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives en què va exposar diferents estratègies d’intervenció. La formació, organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, té com a finalitat contribuir a l’actualització dels coneixements dels i les professionals del sector.

Els nostres avantpassats es movien 20 o 25 quilòmetres al dia, una situació molt allunyada de la realitat actual. No obstant això, el coneixement cada cop major de les neurociències ens està mostrant que la nostra millor versió, a tots els nivells, l’aconseguim movent-nos i no pas amb la rutina sedentària que portem avui dia. El fet de no portar l’estil de vida per al qual estem predestinats ens porta a patir patologies i problemes diversos. Hipòcrates ja ens deia allò de ‘que l’aliment sigui la teva millor medicina’, però també que ‘si estàs de mal humor, vés a caminar i si a la tornada encara ho estàs, vés a caminar una mica més’. 

Fa temps que la majoria sabem que l’exercici físic té beneficis en els ossos o en la prevenció de l’obesitat, però el que la ciència ha descobert en els darrers anys i per a mi és fonamental, és l’efecte del moviment sobre el cervell. Avui sabem que un cervell sa és el d’una persona que es mou, que té un son reparador amb activació de l’hormona del creixement -perquè el son és un segon gimnàs- i que porta una alimentació saludable.

Hi ha estudis que posen de manifest com la grandària del cervell dels nostres avantpassats va anar augmentant pel moviment, però sobretot a partir del moment en què van començar a ingerir peix i a dormir més hores gràcies al descobriment del foc. Moviment, nutrició i descans són els tres pilars d’una salut que veiem que, en moltes ocasions, comença pel cervell.

La connexió entre múscul i cervell, cada cop més estudiada, es produeix mitjançant unes substàncies anomenades mioquines, una de les quals és el BDNF, que s’activa amb la nutrició i amb exercici d’una certa intensitat, encara que sigui de curta durada. M’agradaria destacar aquí el concepte de neuroplasticitat, la capacitat que té el cervell de modelar-se cada dia per efecte d’una sessió d’exercici, de la nutrició o del descans, ja que això ens anima a utilitzar diferents estratègies per cuidar-nos-en.   

Envelliment i salutogènesi

A mi em genera interès l’estudi del que anomenem les ‘blue zones‘, regions identificades a diferents parts del món amb una població amb una alta esperança de vida i que prenem com a referència de l’envelliment saludable. Em motiva saber què tenen en comú i com es dissenya un pas dels anys amb qualitat, és a dir, una longevitat sense grans patologies i amb la necessitat mínima de medicaments. En relació a això, s’anomena ‘wellderly’ al prototip de població que té un envelliment saludable. No s’ha aconseguit trobar un component genètic que expliqui totalment aquesta longevitat. De fet, un 70 o 80 per cent de l’explicació té a veure amb l’estil de vida i amb la salutogènesi, un concepte de salut activa, amb molt protagonisme de la persona, que a més d’incloure el benestar físic, psíquic i mental, incorpora la idea de propòsit de salut amb un sentit de coherència.

SarcopèniaEn la banda contrària, sabem que la falta de moviment ens porta a la inflamació, que està a la base de la majoria de patologies, tant físiques com mentals. El múscul és un òrgan endocrí, que no només és suport del teixit esquelètic, sinó que connecta amb altres teixits mitjançant les mioquines, que ens aporten salut quan ens movem. Aquestes mioquines poden arribar a connectar el múscul amb òrgans com el fetge i estem veient que les persones que es mouen generen una funció protectora respecte a patologies com l’esteatosi o el fetge gras.     

La sarcopènia és la falta de funcionalitat que es produeix amb la pèrdua de massa muscular i que porta a un seguit de patologies més enllà de la incapacitat de caminar, com la síndrome metabòlica, la diabetis, les malalties cardiovasculars o, fins i tot, el càncer. Quan parlem de pèrdua de massa muscular no ens referim només a la pèrdua de múscul, sinó també a la infiltració d’aquest múscul per teixit gras. Això pot provocar malalties relacionades amb la inflamació i també resistència a l’anabolisme. Aquesta resistència, si no estimulem el múscul, farà que la nostra musculatura sigui més sorda, més resistent a la hipertròfia i als estímuls, que li costi més respondre.

Un aspecte alentidor de la sarcopènia és que la infiltració de teixit gras en el múscul és un procés reversible, almenys en els primers anys. Em sembla essencial, en aquest sentit, que ens plantegem com ens volem veure d’aquí uns anys i que entenguem el múscul com el motor actiu de la prevenció de tot un seguit de malalties metabòliques, però també que poden afectar la salut cerebral.  

Canvi de paradigma

Hi ha una cosa fonamental que hem d’entendre: els quilos no ho són tot. Ens trobem amb individus prims que són metabòlicament obesos. La manca de massa muscular pot fer que una persona se senti satisfeta amb el seu cos perquè potser pesa el mateix que vint anys enrere però en realitat ha canviat el pes que tenia en múscul per greix abdominal. Ni el pes ni l’índex de massa corporal indicaran a aquestes persones que estan en un perfil de risc de pèrdua sarcopènica amb els anys.

Al 2008, la Clínica Mayo ja començava a dir que hi havia obesitat amb pes normal i que, més que utilitzar la bàscula per pesar la persona, en les consultes potser seria més interessant mesurar el perímetre abdominal o trobar indicadors que ens donin més informació sobre el que li passarà a la seva salut a la llarga. 

Avui dia sabem que hi ha fenotips de composició corporal i que hi ha obesitats diferents segons el nivell d’activitat física, la distribució del greix, el procés inflamatori associat i aspectes genètics. El més preocupant és el perfil amb obesitat sarcopènica, que es refereix a individus que han anat sumant quilos i alhora han anat perdent la massa muscular necessària per a la funcionalitat i per regular la glucosa (el múscul és un captador de glucosa després dels àpats). 

SarcopèniaAquests problemes també els trobem amb esportistes que pateixen lesions de llarga durada. Han de ser conscients que durant aquesta etapa han de modificar molt com s’alimenten, ja que es perd la flexibilitat metabòlica. Això vol dir que el seu motor muscular no necessita la mateixa benzina que quan estaven actius. 

La massa muscular apendicular, la de braços i cames, és la que necessitem mantenir o augmentar amb el pas dels anys, ja que és la que ens permet funcionar en el dia a dia i evitar una caiguda quan ensopeguem. El múscul és la nostra reserva de proteïna i és un dels nostres millors tresors, al qual fins ara no li hem donat suficient importància, perquè ens hem centrat en l’estudi d’altres òrgans. Si hem de viure més anys, el múscul ha de ser un òrgan primordial, és la polipíldora que ens evitarà haver de prendre medicaments en els anys posteriors.

Diferència entre sexes

Cal recordar que en el repartiment que fa la natura entre homes i dones de múscul, ossos i greix les dones no en sortim gaire ben parades. Fins a l’adolescència, tenim més o menys la mateixa quantitat de múscul i teixit adipós, però a partir d’aquí en l’home el múscul i l’os augmenten de manera molt important a causa de les hormones, mentre que en les dones aquest creixement és menor i en canvi augmenta el greix localitzat en zones molt relacionades amb el part i la lactància. A més, durant la menopausa, perdem una quantitat important de múscul i os. Les dones vivim més anys però amb una pluripatologia molt associada a aquesta disminució de massa òssia i muscular i a la necessitat de medicació.

El múscul es perd amb l’edat, però de manera especial es perden les fibres de tipus 2, que són les de la força. Així doncs, és necessari implantar estratègies nutricionals i de treball de la força, però no només en persones grans. La prevenció de la sarcopènia ha de començar des d’edats molt primerenques, amb persones de 20 o 25 anys.

Eines diagnòstiques

Un aspecte al qual cada cop se li està donant més importància és el de distingir un quilo de greix d’un quilo de múscul. Cal diagnosticar en cada individu la proporció de quilos de greix i de massa magra. En esportistes, fem estudis del perímetre muscular del braç o la cuixa mitjançant el que s’anomena el perímetre corregit, que seria el perímetre extern restant-li el plec de greix.  Avui dia, tenim metodologia més sofisticada, com la impedància bioelèctrica i el DEXA. El DEXA és una aparatologia que, amb una mínima radiació, ens permet saber quants quilos de massa muscular té un individu i quina és la seva distribució. Això ens permet fer-li un vestit a mida per a la prevenció de la sarcopènia. 

Un cop diagnosticada la pèrdua de múscul, cal proteïna i treball de força. La cerca d’aquest múscul perdut no és interessant només per a les persones grans, també ho és, per exemple, per a les persones que tenen programada una cirurgia per a mesos després per tal que la recuperació sigui més curta.

Així mateix, és una qüestió que han de tenir present les dones que entren en la menopausa, molt relacionada amb la sarcopènia. Com hem dit, hi ha una pèrdua de massa òssia en aquesta etapa i avui dia sabem que les mateixes hormones que l’han mantingut en molts casos estan vinculades a la massa muscular i a trastorns de tiroides. Si la dona no fa una estratègia específica en la menopausa, disminuirà la massa òssia i la muscular i entrarà en zones de rics de fractures però també de sarcopènia i de disminució de la funcionalitat. Actualment, les dones podem viure gairebé la meitat de la nostra vida després de la menopausa i ens mereixem trobar estratègies que en millorin la qualitat. 

La cerca del múscul ha de ser cabdal també en el col·lectiu cada cop més important d’infants i joves amb obesitat sarcopènica. Aquests tindran una expectativa de vida menor que els seus pares, ja que no tenen múscul suficient per transportar els quilos de greix i això els comportarà patologies importants. 

Preparar reserves des de joves

En els darrers anys, hem descobert que el múscul esquelètic té memòria. Les persones que han estat culturistes als 25 o 30 anys, als 70 o 80, tenen unes cèl·lules satèl·lit que fan que, encara que hagin deixat de fer treball de força, si el reprenen, el seu múscul respongui millor que el d’algú que no n’hagi fet mai. Per tant, allò que fem en les primeres etapes de la vida tindrà efectes en el que vulguem aconseguir potser 50 anys després. Assolir els pics màxims d’os i múscul de joves pot servir de reserva per als moments en què les hormones siguin més desfavorables, fet que afecta especialment les dones. 

Si la persona té una massa muscular mínimament preservada també tindrà una funcionalitat mínimament preservada. A més, hem de dirigir-nos cada cop més a fer treball de força que després sigui aplicable en el nostre dia a dia. Com que la sarcopènia porta a la diapènia -la disminució de la força- resulta d’utilitat fer tests de força, una eina relativament senzilla alguns estudis n’han relacionat els resultat amb la supervivència.  

SarcopèniaQuines estratègies hem de fer servir, doncs, per prevenir la sarcopènia? A nivell de la nutrició, és important que tinguem en compte la digestibilitat de la proteïna que ingerim. Per a una persona gran, potser és més fàcil prendre un suplement després de fer exercici que no menjar un tros de carn. Així mateix, és necessari que la proteïna estigui repartida al llarg del dia, ja que no tenim gaire capacitat d’emmagatzemar-la. És important que, en les dues hores posteriors a la realització d’exercici, el múscul tingui la seva recompensa, perquè és quan hi ha l’efecte finestra. A banda de la proteïna, és important que la dieta contingui Omega 3 i antioxidants. Hi ha aminoàcids que són senyalitzadors de la mTOR, de la síntesi proteica, que trobem a la carn i al peix però també en suplements que es venen en farmàcies i gimnasos. 

Suplements i treball de força

Quan parlem de proteïna i múscul, ens ve al cap la frase que “amb una dieta equilibrada n’hi ha prou” i la idea que no cal afegir-hi extres com els suplements que associem a perfils de persones joves que van al gimnàs. La realitat és que els suplements de proteïnes són més necessaris en persones grans, que tenen més resistència anabòlica, que no pas en el jovent, que necessita poc estímul per fer múscul. Així doncs, no hauríem de rebutjar d’entrada la possibilitat d’ajudes ergogèniques que avui dia estan àmpliament suportades per la ciència, com la vitamina D, necessària perquè el múscul respongui bé a l’estímul del treball de força, l’HMB, la leucina, l’omega 3 o la creatina

Per últim, cal assenyalar la necessitat del treball de força. Des de fa anys, es recomana a les persones grans que vagin a caminar. Això està molt bé, però cal afegir-hi almenys dos cops per setmana una sessió d’estímul de la força, que és vital per mantenir la massa muscular. 

Per últim, és molt important fer vestits a mida i motivar cada persona amb la seva pròpia estratègia de salut, des d’un concepte de coherència en què ella mateixa entén i pot gestionar el que fa cada dia per cuidar-la. La societat actual està generant un sedentarisme i una inflamació que està fent que disminueixi una cosa que els nostres avantpassats van trigar molt temps a desenvolupar: la capacitat cognitiva i el desenvolupament cerebral.

Antonia Lizarraga

Metgessa de l’esport

 

Pots veure al canal de Youtube del Grup Mutuam la gravació de la sessió.

Pots veure el document de la presentació.

Tens també a la teva disposició la següent bibliografia recomanada:

L’hivern d’Òmicron: situació actual i perspectives d’un futur proper

Antoni Trilla al CGCCP

El doctor Antoni Trilla, epidemiòleg de l’Hospital Clínic, va impartir una ponència en el marc de la 33a edició del Programa en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure, que té com a objectiu posar a l’abast dels i les professionals del sector coneixements actualitzats de diferents àmbits. Sota el títol ‘Covid-19: 3a temporada. L’hivern d’Òmicron’, Trilla, que s’ha convertit en una de les veus de referència durant la pandèmia, va compartir les seves reflexions sobre la situació actual i sobre com pot evolucionar a curt termini.

Tot i que molta gent pensi que la COVID ja s’ha acabat, hem de tenir clar que encara estem en pandèmia. Probablement aquí viurem una època d’una certa treva, però a molts països les xifres de persones infectades encara són molt altes. El que sí que podem afirmar és que, pràcticament 2 anys després de l’inici de la pandèmia, en sabem molt més, fet que ens dona una mica de tranquil·litat.

Ara ja sabem que les mesures de control clàssiques, com la distància, la higiene de mans, la mascareta o la ventilació, funcionen. També sabem que hi ha alguns episodis que generen molts contagis, tot i que això s’hagi de matisar una mica amb la variant Òmicron. Hem avançat en els tractaments i sabem quins són útils i quins no aporten beneficis o, fins i tot, són perjudicials.

El gran canvi de paradigma, però, l’han aportat les vacunes que, amb tots els problemes que puguin tenir, s’han demostrat segures i molt efectives per prevenir els casos greus. No obstant això, també hem comprovat que no són tan eficaces, sobretot amb Òmicron, en la reducció dels contagis. Respecte al gran dubte sobre la durada de la immunitat, sembla que la humoral no perdura gaire i, en canvi, la cel·lular, que és la més important davant dels casos greus, perdura més temps.

Reptes i incògnites

Arribats a aquest punt, és evident que tothom està molt cansat, físicament i mental, i que d’alguna manera ens estem preparant per a una transició cap a la “normalitat”.  Tanmateix, cal tenir en compte que aquest virus ens posa al davant sorpreses i reptes. Entre aquests, hi ha l’aparició de variants objecte de preocupació, però també el fet que hi hagi persones que pateixin la síndrome de la Covid persistent, que pot tenir conseqüències importants sobre la seva salut. No sabem encara si amb les vacunes o la nova variant aquests casos es reduiran.

El que sí que podem afirmar és que el gran triomf de la ciència han estat, sens dubte, les vacunes. Simplement cal tenir en compte dues dades: 66 dies després d’identificar-se la seqüència genètica del virus, ja es van començar a provar o sintetitzar algunes vacunes; 20 mesos després, se n’havien posat 9.500 milions de dosis, tot i que no han estat repartides de forma homogènia.

Al nostre país, a finals d’estiu ja s’havia arribat a un percentatge que fregava el 70 per cent de la població amb pauta completa, una cobertura que ha seguit creixent i que a finals de gener se situava al voltant del 80 per cent. Haver arribat a aquestes xifres, quan encara hi ha segments de la població que no es poden o es volen vacunar, ha estat tot un èxit. El grup BIOCOMSC ha elaborat un model que compara les defuncions reals des de gener de 2021 amb l’estimació de defuncions que s’haurien produït sense les vacunacions en el mateix període. S’estima que a Catalunya, gràcies a la vacunació, s’han pogut evitar aproximadament 17.000 morts.

Prudència davant la incertesa

El concepte que penso que defineix molt bé la situació que hem vingut és el d’humilitat. El desconeixement sobre el virus ens ha obligat a ser molt humils, perquè no hem encertat amb algunes de les coses que dèiem i ens ha quedat la idea que cal anar amb compte perquè la situació pot prendre un camí que no és el previsible. Així doncs, hem de ser molt prudents i humils en la nostra actitud del dia a dia i acceptar que hi ha coses que no sabem i que no podem predir de forma clara.

La variant Òmicron, que s’ha convertit en la majoritària i ha produït els darrers mesos una explosió de casos, va aparèixer a Sudàfrica i va arribar de seguida al Regne Unit, des d’on es va estendre molt ràpidament per Europa. Si la variant Delta tenia nou mutacions, la nova variant en té 36. Algunes d’aquestes mutacions, agafades individualment, podrien complicar-li al virus esdevenir predominant. No obstant això, la seva combinació els ha donat avantatges. És el fenomen conegut com ‘epistasis‘, que vol dir que diferents propietats que aïlladament no confereixen avantatge evolutiva quan estan juntes sí que ho fan.

Ómicron està molt allunyada des del punt de vista immunitari de la soca original. Això explica que escapi a la immunitat i que tingui la propietat d’infectar persones vacunades i que ja havien estat infectades per soques anteriors. Òmicron és més transmissible i evoluciona d’una forma més ràpida que Delta, però afortunadament es comporta d’una forma menys greu respecte al quadre clínic.

L’impacte de les vacunacions

Actualment, amb Òmicron, podem dir que tenim dues pandèmies: la dels vacunats i la dels no-vacunats. Com hem assenyalat, les vacunes segueixen sent efectives davant la nova variant quant a la reducció de casos que requereixen hospitalització. Hem comprovat que, especialment en les persones que porten les tres dosis, s’assoleix una protecció del 85-90 per cent en front dels casos greus. Quant a la immunitat cel·lular, els estudis inicials mostren que les cèl·lules T, CD4 i CD8 mantenen una bona resposta davant la variant Òmicron i que ens protegeix de les formes greus de la malaltia.

Amb dades procedents dels EUA, veiem que la taxa de letalitat per 100.000 persones per als no-vacunats és al voltant de 9,74. Amb les persones que porten les dues dosis, baixa fins al 0,71, i amb les que porten també la dosi de record, fins al 0,1. Respecte a Òmicron, les dades que arriben del Regne Unit mostren que el nombre de contagis és molt gran, però el d’ingressos, en proporció, és inferior al provocat per variants anteriors. El nombre d’ingressos en UCI i de morts és també molt més baix.

Darrerament, s’ha començat a tenir en compte en l’anàlisi de dades la diferenciació entre ingressos per COVID i ingressos amb COVID. Ens trobem que hi ha força malalts que no tenen com a causa principal de l’ingrés la COVID però se’ls hi detecta quan els fan les proves d’ingrés.

L’ocupació de llits d’UCI aquest hivern és molt inferior a l’anterior i això ha permès adoptar les mesures de desescalada. Entre les persones ingressades, al gener n’hi havia al voltant d’un 50 per cent de vacunades amb pauta completa i un 50 per cent sense vacunar o amb una sola dosi. Per interpretar això és essencial tenir en compte els denominadors que hi ha darrera d’aquests percentatges, ja que la població vacunada és molt superior a la no-vacunada.

Respecte a la variant Òmicron BA2 o sigil·losa, és una mica més transmissible que l’original (BA1), però pel que fa al quadre clínic observem que es comporta exactament igual. Les vacunes i tractaments mantenen el mateix grau d’eficàcia i tot fa pensar que l’evolució epidemiològica serà semblant a la que ja estem veient.

Un hivern complicat, però esperançador

Amb tot això, podem preveure que al sistema sanitari ens esperen encara setmanes complicades. És probable que hi hagi una setena onada, però dir quina magnitud i característiques tindrà i quan arribarà seria especular encara. Ara per ara, el que tenim al davant és un final d’hivern relativament complicat. Tenim molts casos d’Òmicron encara en la comunitat i això repercutirà en els ingressos hospitalaris. Aquest temporada de moment hem tingut molt poca grip, però ens queda el dubte de si el virus circularà més quan disminueixin els casos d’Òmicron. Afortunadament, la població de risc està majoritàriament vacunada i els professionals sanitaris ho estan en el mateix nivell que cada any.

Tot i que ara estem molt més ben preparats, en aquesta epidèmia sempre afrontem una situació de gran incertesa i complexitat. Probablement, aquesta onada que ha estat la més lleu a nivell de salut està sent la més complicada de gestionar des de tots els punts de vista, especialment per la sobrecàrrega del sistema sanitari i pel gran nombre de baixes entre els professionals.

Tothom es pregunta quan i com acabarà aquesta pandèmia, però no tenim una resposta per a això. Ara estem millor del que pensàvem que estaríem fa un temps però encara no veiem el final i hem de mantenir l’avantatge que hem agafat respecte al virus gràcies a les vacunes. Poden aparèixer problemes, com noves variants, però tot sembla indicar que a curt i mig termini entrarem en una etapa més tranquil·la. Una de les claus per evitar l’aparició de noves variants que ens facin la guitza és reduir la circulació del virus i, per tant, la seva capacitat de mutació. Això passa per disposar de més vacunes arreu del món. L’objectiu seria assolir una taxa de vacunació del 70 per cent de la població mundial, però amb nivells equilibrats entre els diferents països, a diferència del que passa ara. Tècnicament és possible aconseguir-ho a finals d’aquest any, si es donen els recursos i els sistemes de distribució necessaris. Amb tot això, podríem dir que som al final del començament, no pas al començament del final.

Antoni Trilla

Epidemiòleg

Hospital Clínic

Més informació:

Maneig de la diabetis en persones grans i fràgils

Sònia Miravet, diabetis

La doctora Sònia Miravet, metgessa de família i, durant molts anys, directora del CAP de Martorell, és adjunta a la Direcció del Servei d’Atenció Primària de l’Alt Penedès-Garraf-Baix Llobregat de l’Institut Català de la Salut. A més, forma part d’una xarxa en l’àmbit de l’atenció primària que estudia el maneig de la diabetis. A partir de la seva experiència, va compartir en una sessió en el marc del Programa en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure els seus coneixements sobre el tractament del pacient geriàtric diabètic. 

Una quarta part de la població major de 65 anys té diabetis mellitus i gairebé la meitat d’aquesta població té prediabetis, una situació clínica que de vegades no treballem precoçment per evitar les complicacions posteriors. Hem de tenir present que els ancians que tenen diabetis tenen major discapacitat funcional, més risc de mort prematura i més comorbiditats. En les següents línies, vull assenyalar alguns dels aspectes que caldria treballar en el maneig de la diabetis tipus 2 en aquest tipus de pacient.

Sabem que els ancians amb diabetis tenen, en general, més risc d’hipoglucèmia i de patir una fractura. La primera línia de tractament ha de ser una alimentació saludable i la modificació de l’estil de vida. En l’abordatge de la diabetis, s’ha de tenir molt en compte l’esfera psicosocial del pacient, fer un cribratge anualment del seu deteriorament cognitiu i de la depressió i s’ha de monitoritzar la capacitat de decisió i cognitiva que tenen tant ell o ella com la seva família. Evidentment, s’han de cribrar la resta de síndromes geriàtriques per avaluar com va evolucionant la persona amb el pas del temps.

La relació entre la diabetis i la sarcopènia o fragilitat és important. La sarcopènia, que produeix la disminució de la força muscular, està molt relacionada amb els valors de la glicada, i la resistència a la insulina tampoc no contribueix a mantenir un estat muscular òptim. A banda d’això, les neuropaties o la hipoglucèmia mantinguda en el temps augmenten el risc de malaltia cardiovascular. Sabem, a més, que la hipoglucèmia està associada al risc de demència i que produeix més estrès oxidatiu. Tota aquesta fragilitat fa que empitjori el maneig i el pronòstic d’una persona gran amb diabetis.

Un estudi amb més de 5.000 pacients ha posat de manifest que quan hi ha un índex de fragilitat important també hi ha un risc d’insuficiència cardíaca. Encara que aquest no s’hagi manifestat, caldrà abordar-lo per evitar complicacions més greus en un futur. Així doncs, caldria trobar una estratègia per avançar-nos i fer un diagnòstic precoç amb aquests pacients que tenen aquesta prefragilitat.  

Objectius adaptats a la situació del pacient

A l’hora de valorar com abordar el tractament d’un pacient amb diabetis 2 ancià, hauríem de tenir en compte quatre principis generals. El primer és que el Pla terapèutic o objectius de control han d’estar adaptats al pacient a partir d’una valoració integral. El segon és que la presa de decisions quant al maneig hauria de ser compartida. Per tant, hem d’explorar els desitjos i expectatives del pacient i, després, la seva capacitació. El tercer principi que hem de tenir en compte és que cal identificar quin és l’objectiu principal que hem de perseguir amb el tractament del pacient concret. Quan parlem d’una persona adulta, l’objectiu sol ser evitar complicacions cardiovasculars i mortalitat però, quan es tracta d’un ancià, hem de tenir en compte la finalitat de preservar-ne la capacitat funcional i millorar-ne la qualitat de vida. Per últim, ens hem de fixar molt en els efectes secundaris i interaccions dels antidiabètics orals.

Pel que fa a la valoració integral, ha de ser física, mental i social i ha de fer-se sovint.  Hem de tenir present que els pacients diabètics augmenten el risc d’incapacitat funcional i de depressió i també que cal fer-los un seguiment de les complicacions i de la polifarmàcia. Ens trobem que, de vegades, cal desprescriure però els pacients tenen barreres.

Per fer la valorar la fragilitat, no ens podem quedar amb un moment concret de la seva situació, sinó que hem d’anar renovant-la. Les eines que fem servir són bàsicament el Fried score i la FRAIL. A l’Atenció Primària tenim poc temps, però la coordinació amb els companys d’Infermeria ens pot ajudar molt a saber en quin moment està el pacient i anar-lo monitoritzant.

Un cop feta la valoració, ens hem de marcar uns objectius, no només respecte a la hipoglucèmia sinó també en relació a la resta de riscos cardiovasculars. Segons les característiques del pacient, ens en marcarem uns o d’altres, tal i com es mostra en la taula següent. 

Diabetis pacient ancià

Aquesta adaptació a la situació del pacient es fa sobretot perquè s’ha comprovat la relació entre els nivells de glicada i la mortalitat en els ancians amb diabetis. Hi ha un augment del risc de mortalitat, d’infart, d’ictus i de fragilitat tant per a pacients amb glicades per sota del 7 com per glicades massa altes, per sobre del 8. 

En els pacients fràgils, doncs, en comptes de marcar uns objectius específics de nivell de la glicada haurem d’establir un marge de glucèmia en què vulguem treballar. En aquest sentit, és molt important que el pacient sigui molt conscient d’on ha d’estar per tal que s’adhereixi al tractament.

Desintensificació i simplificació

Quan hi ha una sobrecàrrega de tractament, no només tenint en compte la polimedicació, sinó també el que suposa l’ús de la insulina i el fet d’haver-se de fer controls freqüents, hem de desintensificar. En pacients que tinguin dificultats d’adherència, podríem intentar o bé desintensificar el tractament o bé utilitzar formulacions d’alliberament retardat o tractaments setmanals. En canvi, per a pacients que experimenten molt d’estrès, pot ser interessant el règim de simplificació del tractament. 

Hi ha estudis que posen de manifest que la prescripció que estem fent pot ser inadequada per als pacients més fràgils i multimòrbids. Els motius poden ser que la persona estigui infratractada o sobretractada però també que no s’adhereixi al tractament. En tot cas, hem de fer avaluacions periòdiques i, sobretot, fer prescripcions més acurades i centrades en el pacient, personalitzant en cada moment del procés en què es troba.  

L’algoritme terapèutic en ancians amb diabetis 2 proposat per Gómez-Huelgas ens parla de persones per sobre dels 75 anys i ens diu que hem de començar sempre amb una valoració geriàtrica integral. A partir d’aquí, ens hem de fer tres preguntes: té el pacient una situació de fragilitat o de dependència o una demència moderada o greu?; té una insuficiència renal avançada?; té alguna malaltia cardiovascular? Amb les respostes obtingudes, i tenint en compte l’objectiu de control adient per a cada pacient segons la seva situació (fràgil, no-fràgil o cures pal·liatives), hem de veure quin tractament és el més adequat.  

En el cas de pacients fràgils o dependents, la metformina és un fàrmac que podem indicar, ja que tan sols limita la funció renal i s’associa a un dèficit de vitamina B que hem d’anar monitoritzant. Tanmateix, els fàrmacs inhibidors de la DPP4 són probablement els que més es recomanen per a aquest tipus de pacient, perquè tenen un perfil molt neutre quant a efectes secundaris. La insulina també estaria indicada. 

Quan ens trobem amb pacient amb una insuficiència renal avançada, ens hem de quedar amb els inhibidors de DPP4 o la insulina, mentre que quan el que tenim és un pacient amb malaltia cardiovasculars, la primera línia sol ser amb la metformina, tot i l’existència d’alguns nous fàrmacs. 

En el grup de treball de l’Atenció Primària que hem creat de la Fundació GDPS hem dissenyat un algoritme en què el condicionant clínic és el més important, per sobre del grau de control glucèmic. Tot i que hi hem inclòs diverses accions que tenim evidència científica que funcionen quant a reducció de morbimortalitat, destaquem que en el pacient de més de 75 anys amb fragilitat la primera línia de tractament és la modificació d’estils de vida i la metformina, afegint-hi un iDPP4. A partir d’aquí, sinó s’aconsegueix l’objectiu marcat, cal afegir-hi un tercer o quart fàrmac. El més important és que l’objectiu sigui personalitzat i que reavaluem cada 3-6 mesos.    

Si traslladem això a la base de dades de pacients a Catalunya, sobretot d’Atenció Primària, veiem que hi ha gairebé un 37 per cent dels pacients amb diabetis que tenen més de 75 anys i/o tenen una condició de fragilitat. Hem de tenir en compte que, a més, n’hi ha un 30 per cent amb insuficiència renal.  

Detecció de la hipoglucèmia

Sabem que els pacients de més de 75 anys tenen un risc doble de patir hipoglucèmia i que el risc de demència augmenta ja en els pacients que han patit un únic episodi d’hipoglucèmia. A més, hi predominen, per sobre dels símptomes autonòmics, els neuroglucopènics, més difícils d’identificar. En aquest sentit, podem fer servir el test següent per valorar el risc que té el pacient, ja que molt sovint banalitzen els capítols d’hipoglucèmia que han patit.  

Diabetis pacient ancià

En el pacient fràgil, hi ha unes pautes complexes sobre l’ús de la insulina que cal tenir presents. Així, la insulina basal, en contra del que es recomana per a altres pacients, en aquest cas caldria que s’utilitzés preferentment al matí. Pel que fa a la insulina prandrial, hauríem d’intentar desprescriure-la. Quan el pacient porta més de deu unitats, hauríem de rebaixar-ne la dosi almenys a la meitat, afegint a la insulina basal un ADMI. Quant a les premescles, és difícil ajustar-ne les dosis i per això no les fem servir gaire. Caldria, però, utilitzar el 70 per cent de la dosi total al matí, tenint en compte el tipus d’esmorzar que faci el pacient. 

Una novetat del 2022 de la nostra guia terapèutica de referència a nivell internacional, l’ADA, és que ens diu que el monitoratge continu de glucosa seria interessant en pacients amb diabetis de tipus 2 i amb múltiples injeccions. En l’actualització d’aquest any també s’hi incorporen els nous medicaments en la primera línia de tractament, ja que han demostrat un benefici a nivell cardiovascular. L’evidència en majors de 70-75 anys és molt limitada, però en alguns estudis veiem que hi ha un baix risc d’hipoglucèmia i una disminució del pes i de la pressió arterial. No obstant això, també hi ha contraindicacions. Per tant, s’hauria de tenir molta precaució i monitoritzar bé l’FGe. En pacients grans però no tan fràgils, ens plantegem si aquesta reducció de les hipoglucèmies, la polifarmàcia i la resistència a la insulina, així com la protecció cardiorenal que ofereixen, podrien endarrerir el desenvolupament de la fragilitat. S’obre un nou escenari i ja hi ha estudis intentant donar resposta a aquesta qüestió. 

Els nous fàrmacs es podrien indicar als pacients amb un IMC per sobre del 18,5 i que tenen més resistència la insulina, més greix visceral i més gana o hipertensió. Les dades en vida real ens mostren, tanmateix, que encara un 17,8 per cent dels pacients diabètics de més de 75 anys són tractats amb sulfonilurea, un 6,7 per cent amb repaglinides i un 23 per cent amb insulina.  

Tractaments actualitzats en la malaltia renal

La malaltia renal crònica és un dels problemes freqüents en aquests pacients ancians. El que diuen les guies recentment actualitzades és que el primer que cal fer, amb tots els pacients, és que modifiquin estils de vida i, en cas que siguin fumadors, que deixin el tabac. A partir d’aquí, cal controlar la pressió arterial, la glucèmia i els lípids. A la majoria de pacients se’ls hauria d’indicar un iSGLT2 i un bloquejador RAS. En alguns pacients, els que tenen major risc, s’haurà d’aplicar també la teràpia antiagregant.  

Una revisió recent de les dosis d’hipoglucemiants a partir de les fitxes tècniques de pacients, ens revela que la repaglinida, que és un fàrmac que hauria de donar-se en moments molt concrets -per exemple, quan hi ha àpats irregulars-, va molt bé per controlar la glucèmia postprandril i es pot donar fins al final. També tots els iDPP4, excepte la saxagliptina, es poden donar fins a l’últim moment ajustant-ne la dosi. La insulina també seria interessant, adaptant-se’n les dosis. La resta de tractaments estarien contraindicats en malaltia renal molt avançada.

La guia sobre desprescripció i fragilitat Diabtetes Ther de Strain WD valora, en funció de la glicada i del nivell de fragilitat del pacient, quina via de tractament hauríem de seguir. Sobretot, cal reevaluar el nivell de fragilitat cada any i, en cas d’intervenció, cada tres mesos.    

Diabetis en el pacient ancià

Així doncs, per concloure, voldria subratllar alguns missatges importants. Primer de tot, que hem de fer una valoració integral de la persona, tenint en compte el context biopsicosocial actual. Segon, que les decisions s’han de prendre, en la mesura que puguem d’acord amb les condicions del pacient i la seva família, de forma compartida. Tercer, que hem de personalitzar el tractament i adaptar les necessitats de cures i el maneig clínic. Quart, que hem d’anticipar i acompanyar en tots els moments d’inflexió. Per últim, que cal procurar preservar la capacitat funcional i la qualitat de vida de la persona donant-li el tractament més adient en cada moment i desprescrivint-los quan és necessari.

Sonia Miravet

Adjunta a la Direcció

Servei d’Atenció Primària de l’Alt Penedès-Garraf-Baix Llobregat de l’Institut Català de la Salut

El treball en equip: on el benestar pels pacients i pels professionals confluexen

La psicòloga clínica i doctora en psicologia Maria Pau González, coordinadora de l’Àrea de Promoció de la Salut i Prevenció de la Fundació Galatea, va participar com a ponent en el Programa de Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives. Aquesta formació s’emmarca en l’objectiu de la Fundació Mutuam Conviure de contribuir a la millora del coneixement del sector.

El treball en equip és un factor de salut que té a veure bàsicament amb dos objectius. D’una banda, el benestar de pacients i les seves famílies i, de l’altra, el benestar dels i les professionals. Fa molts anys que en el sistema sanitari es parla del treball en equip, però quan preguntem als professionals no sembla que això es reflecteixi en la pràctica quotidiana. De fet, els equips funcionen molt sovint com a pseudoequips.

Quan parlem de salut i, especialment de cronicitat i de final de vida, hi són presents totes les facetes de la persona i si en descuidem alguna d’elles agreugem el patiment d’aquesta. Una de les coses a les quals ha contribuït l’avenç de la ciència és la fragmentació, que permet l’especialització del coneixement. També s’ha fragmentat, però, la visió global de la persona i aquesta és imprescindible per poder assolir l’objectiu de salut. El treball en equip en el nostre àmbit no és, doncs, una moda, sinó que és absolutament intrínsec al benestar de la persona. Cadascun dels professionals, amb la seva mirada diferent, ha de treballar de forma interdependent. Aquesta és la metodologia necessària per aconseguir l’objectiu del benestar de la persona atesa, la família i el o la professional.

El benestar dels professionals és imprescindible per oferir una bona qualitat assistencial i això passa per un treball saludable que faci possible el desenvolupament del propi potencial personal, permeti la creativitat i la productivitat, construeixi relacions sòlides i positives i generi sentiment de contribució a la comunitat. Si un equip està molt cohesionat però no dona espai per al creixement professional no és un equip saludable, ja que, sense assoliment d’objectius, la salut de les persones i els equips és precària.

Factors col·lectius protectors

En una enquesta que vam fer a professionals per esbrinar quins factors relacionats amb la feina els proporcionaven benestar ens vam trobar que moltes de les respostes tenien a veure amb l’equip i no amb factors individuals. L’evidència acumulada els darrers anys ens mostra que molts dels determinats de la salut dels professionals provenen de factors organitzatius. Així, sabem que un equip que funciona es converteix en un factor protector mentre que un que no ho fa es converteix en un factor de risc.

Per actuar de forma eficaç en aquest sentit, s’ha de tenir en compte l’escenari global. S’han de posar eines perquè els equips i les organitzacions funcionin en un context que, en aquests moments, després de molts mesos de pandèmia, és força complicat. Això és una responsabilitat col·lectiva, ja que cal actuar en diferents nivells. El treball en equip no sorgeix per art de màgia, sinó que la col·laboració és un comportament complex que requereix temps, energia, compromís i competències específiques, tant tècniques com socials.

La definició d’equip com a professionals que s’organitzen d’una determinada manera per obtenir uns resultats d’acord amb un objectiu comú ens permet veure tots els aspectes que cal treballar. D’una banda, n’hi ha que tenen a veure amb els individus, amb la seva relació amb ells mateixos i amb els altres. De l’altre, hi ha els aspectes organitzatius, ja que la forma com ens organitzem farà que siguem més o menys productius. El que dona sentit al treball en equip és l’objectiu comú. Per tant, és molt important la seva definició i marcarà molt com ens organitzem i quins resultats obtindrem.

Així mateix, cal tenir en compte que els equips no estan sempre en el mateix moment. La primera fase seria el ‘forming’, quan s’està formant i moltes vegades l’objectiu comú encara no està clar. En la següent, la d’storming, sovint es genera malestar, ja que té a veure amb la definició del rol i dels límits de cadascú. En un entorn en què la pràctica col·laborativa té a veure amb la interdependència de professionals amb mirades diferents és important com es posiciona cadascú i aquest és un procés complex, en què cal un aprenentatge. El ‘norming’ és la tercera fase, quan tots ens posem d’acord en l’objectiu comú. La fase següent és el ‘performing’, en què l’equip és capaç de fer aquest treball col·laboratiu. Hem de tenir present que un equip acabat de crear és difícil que pugui fer aquesta feina sense un lideratge fort i que hi ha lideratges que poden convertir un grup de persones en un equip.

Lideratges saludables

Al contrari del que se sol pensar, l’equip no és una estructura, sinó una metodologia de treball i necessita el seu espai. Els equips són dinàmics: neixen, creixen i hi ha un moment en què algú marxa i llavors s’han de reorganitzar. Per això, malgrat que ara la idea del lideratge estigui qüestionada, és especialment important que hi hagi algú que mantingui aquest objectiu comú al cap. Tanmateix, lideratge no implica necessàriament una autoritat única, hi ha fórmules diferents.

El que està clar és que un equip on tothom lidera requereix d’una gran maduresa de cadascun dels seus components i que no tots els equips estan preparats en tot moment. Especialment quan un equip està en fase d’storming es necessita un lideratge clar que aglutini tothom cap a un objectiu compartit. Així, el que en un moment és indicat, en un altre, pot deixar de ser-ho. En un equip molt madur, on les persones són capaces de treballar molt autònomament, no es necessita tant aquest lideratge fort i això també pot ser difícil d’assimilar per qui l’exerceix. Hi ha una tasca molt important per fer amb els i les líders perquè entenguin què és el que es necessita fer en cada moment.

Hi ha un seguit d’elements que han de contenir els equips que cuiden i es cuiden. Han de disposar d’un lideratge saludable que els condueixi cap a l’objectiu comú que és la seva raó de ser i han d’estar orientats a augmentar la percepció i la capacitat de control que cadascú té sobre la seva feina. L’autoeficàcia està completament lligada als comportaments de salut. Han d’estar organitzats de manera que es contempli el treball interdependent i col·laboratiu i, per aconseguir això, cal un espai comú per reflexionar i construir l’aprenentatge d’equip. Cal que concretin els objectius que, en la mesura del possible, han de ser objectivables. L’equip que no permet el desenvolupament professional no és saludable.

Créixer amb els conflictes

A més, hi ha d’haver respecte i reconeixement explícit de les aportacions fetes des de diferents mirades. Això té molt a veure amb les jerarquies i amb si realment ens creiem el treball en equip. Qui lidera els equips ha de ser precisament un facilitador de processos, més que no pas un expert en una professió determinada. Així doncs, les competències socials són necessàries per coordinar.

Els equips que cuiden i es cuiden han de saber tolerar i gestionar els conflictes, ja que són inherents al creixement. Pot passar que quan un equip està molt cohesionat sigui difícil expressar les discrepàncies perquè s’exerceix molta pressió sobre els seus membres i això faci que sigui poc efectiu i creatiu. Els conflictes, sovint, són els que ens fan créixer.

Així mateix, la pràctica reflexiva i el debat són fonamentals. Per tant, els equips han de tenir moments per poder aprendre de l’experiència. Per últim, sabem que el nostre comportament està absolutament determinat pels valors amb què entrem en aquestes professions, per la manera com escoltem els altres i mirem la realitat. El nostre discurs intern ens capacita per comportar-nos d’una manera determinada. Així, cuidar-nos i ser empàtics amb els altres no és només una qüestió d’habilitats, sinó també de valors.

Cadascú de nosaltres podem ser agent de salut o de malestar. No és neutre com ens relacionem. Independentment del lloc en què estiguem de l’organització, necessitem un seguit d’elements per promoure el benestar col·lectiu. Primer de tot, competències de relació amb un mateix, amb els altres i amb l’entorn. Des del respecte cap a un mateix i cap a l’altre és des d’on podem desenvolupar comportaments de relació saludable. També necessitem atenció plena i una mirada atenta com a base de l’empatia, l’escolta i el reconeixement d’un mateix i de l’altre. De vegades, tenim massa soroll intern per sentir-nos. No podem oblidar tampoc la mirada contextual, que ens permet entendre què està passant i en quin escenari ens movem. Hem de ser conscients d’on estem treballant i quines són les regles del joc, així com del nostre rol dins de l’organització. Des d’aquí, sentint-nos-hi bé, podem desenvolupar el nostre paper professional. L’autoritat que podem tenir davant del pacient o la família tindrà a veure amb aquesta bona acceptació del nostre rol.

Després de tot això, queda clar que la màgia del treball en equip no és màgia, sinó que cal treballar-la cada dia i posar-hi recursos. Per acabar, vull recordar, amb una frase de Jose A. Marina, que el benestar, com la intel·ligència, és una tasca col·lectiva: “La intel·ligència fracasa cuando no sirve para ajustarse a la realidad, para comprender lo que pasa e, incapaz de solucionar los problemas de convivencia, se empeña por transitar por caminos que llevan hacia el sufrimiento y la destrucción”.

Pots visualitzar aquí la sessió sencera.

Maria Pau González

Coordinadora de l’Àrea de Promoció de la Salut i Prevenció

Fundació Galatea