Mutuam

 mutuam93 380 09 70

Mutuam logo
Mutuam

Procés final de vida

Dilemes ètics i clínics en l’atenció pal·liativa

Esther Limón la Curs de Formació Mèdica Continuada

En el marc del 28è Curs de Formació Mèdica Continuada, la doctora Esther Limón, metgessa de l’EAP Ronda Prim Mataró, va impartir una xerrada titulada ‘Dilemes ètics i clínics en l’atenció al final de la vida’. Aquesta iniciativa de la Fundació Mutuam Conviure té com a objectiu difondre les bones pràctiques i els models d’excel·lència tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari mitjançant l’actualització del coneixement dels professionals de diverses disciplines. 

Des de fa uns anys, en l’àmbit sociosanitari català, hem passat de parlar de cures pal·liatives a fer-ho d’atenció pal·liativa, una atenció que s’ha d’oferir des de tots els recursos i que qualsevol professional ha de poder proporcionar als seus pacients. Aquesta transformació es produeix en un context en què els metges es troben en la seva pràctica diària cada cop amb més persones grans i amb moltes patologies. De fet, estem superant conceptes com pluripatologia o cronicitat per passar a parlar de complexitat. Aquesta es defineix com la situació que reflecteix la dificultat de gestió d’un pacient i la necessitat d’aplicar-li plans individuals específics a causa de la presència o la concurrència de malalties, de la seva manera d’utilitzar els serveis o del seu entorn.

D’acord amb aquest paradigma emergent, els professionals han de tenir en compte elements contextuals del pacient. Ja no diagnostiquen només una malaltia, sinó una situació. El grau de complexitat es relaciona tant amb  el nivell de certesa per identificar una situació com amb el nivell d’acord sobre com procedir.

Tot i que a la resta de països es fa servir l’estratificació, que identifica complexitat com a cúmul de malalties, en el sistema sanitari català el criteri dels professionals passa per sobre de l’algoritme, s’han de tenir en compte elements com les necessitats d’aquell perfil concret de pacient, les seves condicions personals, socials i sistèmiques i el benefici que es pugui derivar de la possible intervenció. Una identificació precoç d’una situació de final de vida permet oferir una perspectiva assistencial més adient, obrint la possibilitat de l’avaluació multidimensional i la revisió de la situació i dels objectius terapèutics. A més, facilita una planificació compartida amb el pacient i els familiars i optimitza l’accés als recursos assistencials.

El professional de referència l’escull el pacient

L’atenció en l’etapa de final de vida sol implicar diversos professionals que, de vegades, no comparteixen el mateix criteri respecte quina és la intervenció més adequada. Davant del dilema, en aquests casos qui hauria de decidir és el professional de referència, que és aquell que coneix millor el pacient i el seu entorn. Sovint és el metge de capçalera, però en un malalt oncològic, probablement ho serà l’oncòleg, i en una persona institucionalitzada, el metge del seu centre. En qualsevol cas, des de la perspectiva de l’Atenció Centrada en la Persona, hauria de ser aquesta qui l’escollís.

Al llarg del procés d’atenció pal·liativa, són habituals també els dilemes en la presa de decisions sobre la medicació i les mesures de suport, que està molt vinculada al diagnòstic de situació. En relació a la sedació pal·liativa, s’ha de tenir en compte que només està permesa per alleujar els símptomes refractaris i no pas per als símptomes difícils. Respecte a l’alimentació i la hidratació enteral o parenteral, si es consideren part del tractament mèdic, s’haurien de retirar quan es retira aquest. Ara bé, no és així si les considerem mesures de confort. De fet, a la nostra cultura es mantenen sempre que la persona no hagi manifestat el contrari.

Principi d’autonomia i competència

La comunicació sol ser una altra de les fonts de dilemes en l’atenció pal·liativa. La unitat a tractar la constitueixen el malalt i la família, que es troben en una situació de gran impacte emocional que el professional ha de reconèixer i intentar abordar en la mesura del possible. En aquest sentit, cal que es marqui uns objectius realistes i que estableixi els seus propis límits, però també que sàpiga demanar ajuda, implicar a altres persones en la cura del malalt i curar-se ell mateix.

Tot i que s’hagi d’acompanyar la família en aquesta situació de vulnerabilitat, s’ha de tenir en compte que, mentre la persona sigui competent, és amb ella amb qui hem de parlar de la seva situació, respectant el principi d’autonomia. A diferència de la capacitat, que és un concepte legal, la competència és un concepte clínic, i l’han d’avaluar els professionals sanitaris. Junt amb la llibertat i la disponibilitat d’informació suficient, la competència és un requisit imprescindible perquè es doni el consentiment informat del pacient. Aquest ha de ser fruit de la relació clínica i els professionals han d’afavorir la comprensió del procediment proposat, les alternatives, els resultats esperats, etc.

En tots els casos complexos, és important que s’hi incorporin les deliberacions estructurades, que impliquen l’educació del pacient i el seu representant, la seva implicació des del principi del procés, el coneixement dels valors i objectius del pacient i l’elaboració d’un document consultiu.

La PDA, una eina essencial

Hem de partir de la idea que tot allò que es pugui planificar amb la persona quan es trobi en condicions d’estabilitat s’ha de fer, perquè els imprevistos ja vindran.  Això ens permetrà que les nostres respostes sempre s’adeqüin al màxim a allò que vol el pacient. La Planificació de Decisions Anticipades (PDA) s’ha d’iniciar quan aquest mostri interès i/o quan identifiquem que se’n pot veure beneficiar i que es troba en un moment adequat. Tot i que sigui un únic professional qui l’elabori, el procés s’enriquirà si hi incorpora persones de diferents disciplines. Per fer la PDA primer cal explicar-li bé al pacient en què consisteix i quin serà el procediment. Un cop l’hagi acceptat, caldrà dialogar molt amb ell per esbrinar quin és el seu coneixement i percepció de la malaltia, descobrir quins són els seus valors i vivències i prendre decisions sobre qüestions concretes. La importància de la PDA radica en els beneficis que aporta. Entre d’altres, millora la situació de final de vida del pacient, en qui augmenta la percepció de control i la seguretat que els seus desitjos seran respectats, i de la seva família, a qui es descarrega de responsabilitat. A més, ajuda a disminuir la complexitat en la presa de decisions i estalvia recursos.

Malgrat que la transformació cultural en professionals, en pacients i en la societat que implica tot això requereix una mica de temps, aquest és un repte ineludible per al sector sociosanitari de Catalunya. Ja s’han fet passes molt importants en aquesta direcció. Cal, doncs, fer allò que ja s’està fent i mantenir la millora contínua.

Tot a punt per a la segona edició dels tallers “Atenció psicosocial al final de la vida”

1a edició del curs Atenció psicosocial al final de la vida

Després de l’èxit de la primera convocatòria, els Equips d’Atenció Psicosocial (EAPS) de Mutuam, amb la col·laboració de l’Obra Social “la Caixa”, tornen a posar en funcionament el curs “Atenció psicosocial al final de la vida”. La formació, impartida per les mateixes psicòlogues dels EAPS i dirigida als professionals dels centres receptors,  s’estructura en tallers formatius monotemàtics. Els títols d’aquests seran: Comunicació. Com donar males notícies; Limitacions terapèutiques i rebuig de tractament / suïcidi assistit; Treball en equip, relaxació, mindfulness; Assessorament de recursos de voluntariat; Gestió de les pròpies emocions; Afrontament de situacions difícils. Gestió de famílies complexes; Maneig de la informació en infants i adolescents; Espiritualitat al final de la vida; i El dol de la pèrdua.

Les cinc sessions que integren la formació es portaran a terme al Palau Macaya (Pg. Sant Joan, 108, Barcelona) durant els dies 25 de maig, 1, 8, 15 i 22 de juny, de 9 a 13 h. L’organització d’aquesta activitat respon al compromís de Mutuam amb la formació continuada dels professionals i amb la difusió de la seva expertesa en l’àmbit de l’atenció a les persones.

Conèixer el pacient, primer pas per garantir la dignitat

Sessió clínica PADES

En el marc de les sessions clíniques que la Fundació Mutuam Conviure organitza periòdicament, Ester Tarragó, professional del PADES – Manso, un recurs sociosanitari d’àmbit domiciliari que Mutuam ofereix contractat per CatSalut, va impartir la xerrada ‘Model i Teràpia de la dignitat aplicat a les cures pal·liatives’. 

La dignitat és un dret inherent a la persona, també, òbviament, en l’etapa de final de vida. Però, què vol dir ‘dignitat’ i com es fa efectiu el seu respecte en el marc de les cures pal·liatives? Aquesta qüestió a què tant sovint es veuen confrontats els i les professionals que es dediquen a l’atenció de persones dependents no és senzilla, ja que el concepte de dignitat depèn de cada individu i, per tant, la manera d’aplicar-la en el dia a dia variarà en cada cas.

Tot i que es tracti d’un concepte ambigu, subjectiu i multidimensional, sobre el qual no hi ha un consens, podríem definir la dignitat com la importància de ser respectat sense transgredir certs límits. No es tracta ni molt menys d’un concepte nou, però sí que ha patit una important evolució al llarg de la història. Des de la idea clàssica de dignitat associada al prestigi de l’home, el concepte es va vincular, en l’Edat Mitjana, a la relació entre l’home i Deu, en el Renaixement, a les seves capacitats tècniques, artístiques o intel·lectuals, i, en la Il·lustració, a la seva llibertat, racionalitat i moralitat. Actualment, s’entén com una qualitat que pertany a qualsevol ésser humà i està inclosa com a principi bàsic en la Declaració Universal dels Drets Humans i en nombrosos codis deontològics de professions de l’àmbit social i sociosanitari.

La paraula dignitat ressona, especialment, en el món de les cures pal·liatives, i els treballadors que en formen part es pregunten sovint com ho poden fer per respectar-la en les seves pràctiques quotidianes. L’objectiu de les cures pal·liatives ha de ser sempre el de millorar o mantenir la qualitat de vida del pacient i alleugerir els seus símptomes, així com ajudar-lo a viure la mort com un final natural. Malgrat la falta de criteris clars pel que fa a la presa de decisions en aquesta etapa final, sí que la tendència general condemna l’aferrissament terapèutic com a mala praxis i greu atemptat a la dignitat de la persona.

Diversitat d’eines per als professionals

En l’àmbit de la salut, conviuen diferents models basats en la dignitat. Entre ells, hi ha el del psiquiatre canadenc Harvey Max Chochinov, per a qui existeix una relació directa entre el desig de morir del malalt terminal i la pèrdua de la dignitat. Aquest model ofereix com a eina d’avaluació un inventari de la dignitat del pacient. Integrat per 25 ítems diferents, té com a objectiu detectar i mesurar les fonts de malestar relacionades amb el sentit de dignitat al final de la vida. Així mateix, existeixen dues eines més d’avaluació que val la pena destacar. D’una banda, la pregunta de la dignitat que el professional hauria de plantejar al pacient quan el coneix, però també durant el seu seguiment: “Què hauria de saber jo de vostè, com a persona, per poder oferir-li la millor atenció possible?”. De l’altra, el que es coneix com a ABCD, on A té a veure amb mantenir una actitud sense judicis; B, amb la manera de comportar-nos interessant-nos per la persona; C, amb la compassió entesa com a empatia i desig d’alleujament del patiment i D, amb el diàleg concebut com a escolta activa.

De tot això, se’n desprèn que, donat que cada pacient és únic i també ho és la seva idea de dignitat, cal conèixer-los a ell i a la seva família per tal de conciliar aquestes concepcions amb les de l’equip que l’atén en benefici de la persona. Els professionals han de tenir present que molts cops, en la seva pràctica diària, poden esdevenir una amenaça a la dignitat del pacient i han de prendre consciència d’aquelles accions que el poden afectar d’acord amb la seva personalitat i valors.  Ara bé, tot i que molts professionals potser no coneguin el model Chochinov com a tal, la majoria l’apliquen sense ser-ne conscients, ja que preservar la dignitat dels pacients és l’essència de la seva feina i és el que fa que constantment es qüestionin com poden portar a terme les seves intervencions per fer-la efectiva.

Mites i realitats de l’abordatge nutricional del pacient avançat

Lorena Arribas en la Formació Mèdica Continuada de la Fundació de Mutuam Conviure

Lorena Arribas, nutricionista de l’Hospital Duran i Reynals (Institut Català d’Oncologia), va impartir una xerrada sobre nutrició del pacient avançat en una de les sessions que integren la 28a edició de la Fundació Mutuam Conviure. Amb aquesta iniciativa, l’entitat vol contribuir a difondre les bones pràctiques i els models d’excel·lència tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari mitjançant l’actualització del coneixement dels professionals de diverses disciplines.

A Internet, al carrer i, fins i tot, als centres sanitaris i assistencials, circulen un gran nombre de mites pel que fa a quina és l’alimentació més adequada per als pacients avançats. Primer de tot, cal tenir en compte que no es tracta d’un col·lectiu homogeni en què tothom tingui les mateixes necessites. Sovint, quan parlem de pacients avançats ens referim únicament als oncològics quan n’hi ha d’altres i potser requereixen un abordatge nutricional diferent, com seria el cas, per exemple, de les persones amb demència. També és imprescindible diferenciar entre els pacients que es troben en un estat avançat de la malaltia, que en molts casos poden estar seguint un tractament, i els que es troben en fase terminal.

A les unitats de pal·liatius, com a part de les intervencions multidisciplinàries per millorar la qualitat de vida, caldria identificar el mètode de cribratge que ajudi a reconèixer les necessitats d’aquests pacients. Els professionals han de tenir clar què significa ‘nutrició’ – un procés fisiològic, involuntari i no conscient que ens permet mantenir les nostres funcions vitals – i què significa ‘alimentació’ – un procés multidimensional amb valor gastronòmic, cultural i de satisfacció personal. Amb els pacients en fase molt avançada, l’objectiu no ha de ser nodrir-los, el que cal aconseguir és que mengin alguna cosa. És molt important que, quan la pèrdua de pes formi part de l’evolució previsible d’un malalt, la intervenció sigui precoç i no s’esperi a fer l’abordatge quan hi hagi desnutrició.

Entre confusions i mitges veritats

Les informacions que s’han difòs relacionant el consum d’alguns aliments, com la carn vermella, amb l’aparició del càncer han generat confusió en alguns pacients oncològics i les seves famílies. És essencial diferenciar bé las recomanacions dietètiques per a la  prevenció del càncer i les recomanacions dietètiques durant el tractament oncològic. Tot i que no existeix una dieta específica que millori l’estat del pacient avançat, sí que és especialment important l’aportació de proteïnes diària.

Un dels mites més arrelats és el de la necessitat de donar suplements nutricionals als pacients que no mengen. La indicació d’aquests suports ha d’estar sempre precedida d’una valoració nutricional i, en casos com els dels pacients oncològics, aquests no tenen sentit per si sols. A més, podrien arribar a incrementar l’estrès del malalt. D’altra banda, s’ha estès força la idea que l’ús de cannabinoides ajuda a augmentar l’apetit de pacients avançats, però actualment no disposem de prou evidència sobre el tema.

En aquest sentit, cal destacar que la manca de gana sol afectar més els familiars que el propi malalt, que de vegades menja només per satisfer-los. Aquesta qüestió, de fet, és sovint font de conflictes familiars. En relació a això, és fonamental que l’entorn del pacient entengui que la pèrdua de pes forma part del procés de la malaltia i és inevitable, independentment del que mengi, i que cal respectar el seu principi d’autonomia.

Disfàgia i obstrucció

Un dels símptomes més freqüents en les fases avançades de la malaltia és la disfàgia o dificultat per empassar. Davant d’això, molt sovint se li ofereix al pacient una dieta a base d’aliments triturats als quals se li afegeix un espessidor. Això és un error donat que la dieta triturada està indicada per a pacients amb dificultat per mastegar i sol incloure sopes i altres líquids. Si hi ha risc d’aspiració, el que cal és valorar la necessitat d’una dieta pastosa i amb aigua gelificada.

En el cas de pacients avançats que pateixen obstrucció intestinal inoperable, s’han demostrat efectives les gastrostomies de descàrrega, però cal valorar la seva utilització de forma individualitzada. La nutrició parenteral en aquest tipus de pacients genera, en canvi, més controvèrsia i, tot i que s’aplica freqüentment en els països nòrdics, no és una intervenció habitual al nostre país.

En definitiva, per a l’abordatge nutricional del pacient avançat és imprescindible conèixer les variables nutricionals i psicològiques d’ell i del seu entorn. A més, cal que tinguem en compte el seu pronòstic, que el fem partícip de la presa de decisions i que ens basem sempre en l’evidència científica.

Lorena Arribas

Unitat Funcional de Nutrició Clínica

Hospital Duran i Reynals. Institut Català d’Oncologia

Quera: “El malalt necessita dedicació, suport, acompanyament i comprensió, a part de fàrmacs”

Comprensió del malalt terminal

En el marc del 27è Curs de Formació Mèdica Continuada organitzat per la Fundació Mutuam Conviure, la doctora Dolors Quera va impartir una xerrada titulada ‘Símptomes no àlgics del malalt en situació terminal’. En la segona part, va explicar alguns dels tractaments més habituals i va subratllar la necessitat que les respostes no es limitin als fàrmacs. 

La doctora Quera va glossar els diferents tipus de símptomes no àlgics i va donar algunes indicacions sobre com tractar-los. Respecte als generals, com l’astènia, l’anorèxia o la caquèxia, va admetre la dificultat dels metges per millorar-los gaire. “Més del 80 per cent dels pacients els tenen l’última setmana de vida i el nostre objectiu ha de ser promoure’n l’adaptació”. Per a l’anorèxia, va assenyalar que, tot i que hi ha molts fàrmacs,  a un malalt amb menys d’un mes d’esperança de vida, no li arribaran a fer efecte. “En aquests casos, potser és millor fer un acostament emocional amb el pacient, amb l’empatia, l’humor, parlant de coses comuns, per intentar que la situació l’angoixi menys”, va reconèixer.

La caquèxia és molt habitual en els dos darrers mesos de vida. Tot i que hi ha pacients que s’aprimen encara que mengin, la ponent va afirmar que el sentiment social de preocupació perquè el malalt no menja està molt estès. “Jo recomano a les famílies que li ofereixin el menjar, però si no el vol que el retirin i no insisteixin. Els explico que en aquesta situació el malalt no mor per deixar de menjar, sinó que deixem de menjar perquè ens estem morint”, va sentenciar. Tanmateix, va assenyalar la necessitar que els centres procurin que el menjar tingui bon gust, bon aspecte i una textura agradable: “A la nostra cuina, hem apostat per la texturització dels menjars i hi ha molts pacients que ho han valorat com una millora”. Respecte als fàrmacs, va admetre que alguns poden ajudar, però que cal tenir en compte l’expectativa de vida del pacient. Així, va desconsellar el “Megestrol” i el “Metilfenidato” si l’expectativa de vida és inferior a dos mesos i va recomanar la Dexametasona per la seva efectivitat a curt termini.

Els símptomes gastrointestinals en aquesta etapa són freqüents i diversos. N’hi ha molts relacionats amb problemes de la mucosa bucal: micosis, infeccions víriques, boca seca, halitosi… Quera va alertar que “el malalt que té mala higiene i fa mala olor genera rebuig i això ho hem d’evitar”. En aquest sentit, va recomanar l’ús de Pagavit, uns bastonets que contenen una substància que provoca que la boca s’humitegi. D’altra banda, va assenyalar que gairebé la meitat de pacients en els últims dies tenen nàusees i un 30 per cent, vòmits, i que el tractament dependrà de les causes, sovint múltiples. En alguns casos, va explicar, poden ser conseqüència d’un medicament, com la morfina, el Tramadol, els anticolinèrgics o els antidepressius, però també poden estar provocats per la deshidratació, la hipercalièmia o les compressions medul·lars, que poden provocar restrenyiment greu… El restrenyiment és un símptoma molt freqüent en malalts terminals i en tractaments amb opiacis i la doctora va afirmar que s’ha de prevenir i que si un malalt no ha anat de ventre en tres dies se li ha de posar un ènema. En qualsevol cas, va recordar, “el tractament ha de tenir una vessant farmacològica, però també una no farmacològica: hem de treballar els hàbits, aplicar massatges abdominals, donar intimitat als malalts…”.

Dispnea, freqüent i angoixant

La ponent va destacar la profusió de símptomes respiratoris en l’etapa de final de vida. Va explicar que la dispnea és molt freqüent i és la que provoca mes angoixa en el malalt i que pot estar provocada tant per la malaltia com per alguns tractaments (RT). Hi ha factors, com l’anèmia, que la poden empitjorar, va afegir. Pel que fa a les qüestions no farmacològiques, va recomanar que és tingués en compte que un malalt que s’ofega, en una habitació molt calenta, encara ho farà més i que convé aplicar petits canvis com humidificar l’aire o no deixar-li les portes tancades. Quant al tractament farmacològic simptomàtic, va esmentar les benzodiazepines, els opioides, els diürètics, els corticoides, l’oxigen, els atropínics… Un altre símptoma respiratori molt freqüent és la tos, que, tal i com va explicar Quera, pot estar produïda per infeccions respiratòries, obstruccions, fibrosis post radioteràpia, embassament pleural, etc. Va explicar que al seu centre, fan servir normalment nebulitzadors (broncodilatadors, anticolinèrgics, anestèsics) o antitussígens (codeïna, metadona, morfina). Pel que fa a la ranera, que pateixen el 70 per cent dels malalts agònics i produïda per l’acumulació i la vibració de les secrecions en pacients dèbils, va aconsellar, com a mesures no farmacològiques, els canvis posturals i, entre les farmacològiques, buscapina i escopolamina, a les quals es pot afegir morfina i midazolam.

La doctora va afirmar que la majoria de malalts en estat terminal tenen també símptomes neuropsicològics, com el deliri, l’estat confusional  o l’ansietat. Quant al tractament no farmacològic, va recomanar oferir-los suport i mesures tranquil·litzadores, així com evitar-los l’excés de llum. Pel que fa al farmacològic, el tractament simptomàtic a curt termini, va dir, pot ser amb neurolèptics o benzodiazepines.

Per acabar, Quera va voler subratllar que el pacient és vulnerable en aquesta etapa de la vida i se sent insegur i indefens perquè no sap què passarà, que cal assegurar-li que no estarà sol i que es farà el possible perquè se senti millor. Va alertar també que s’ha d’anar molt amb compte amb les interpretacions que es fan del que diu el malalt i va concloure que “el malalt necessita dels professionals del centre dedicació, suport, acompanyament i comprensió, a part de fàrmacs”.

La xerrada de la doctora Dolors Quera va formar part del 27è Curs de Formació Mèdica Continuada, que la Fundació Mutuam Conviure organitza amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari. Dirigides fonamentalment als metges relacionats amb el Grup Mutuam, aquestes sessions són un instrument imprescindible per mantenir i actualitzar els coneixements de diferents disciplines mèdiques.

Mutuam clausura amb èxit la seva formació “Atenció psicosocial al final de la vida”

Formació "Atenció psicosocial al final de la vida”

La proposta formativa “Atenció psicosocial al final de la vida”, organitzada pel Grup Mutuam, amb col·laboració de l’Obra Social La Caixa, i dirigida als professionals dels centres receptors dels Equips d’Atenció Psicosocial (EAPS) i d’altres recursos de l’entitat,  va finalitzar el passat 9 de març.  Les cinc sessions de què va constar van tenir lloc al barceloní Palau Macaya, espai cedit per l’Obra Social “la Caixa”. Davant l’èxit d’assistència, les jornades es repetiran a partir del 25 de maig i fins al 26 de juny.

L’objectiu de la proposta formativa, que es basa en tallers vivencials amb un màxim de 20 persones, era oferir als assistents diferents eines per a l’abordatge de la situació de final de vida. Impartides per les professionals dels EAPS, les sessions van tractar aspectes com la comunicació de males notícies, la gestió de situacions complicades i de famílies complexes, la gestió de les emocions pròpies, l’espiritualitat o el dol. L’organització d’aquesta activitat respon al compromís de Mutuam amb la formació continuada dels professionals i amb la difusió de la seva expertesa en l’àmbit de l’atenció a les persones.

Les urgències en persones que es troben al final de la seva vida (II): emergències

Cures pal·liatives pades mutuam

En el marc del 26è Curs de Formació Mèdica Continuada organitzat per Mutuam, la doctora Carme Sala va parlar sobre les especificitats de les urgències en malalts pal·liatius. Durant la segona part de la seva ponència, ve centrar-se en les emergències clíniques clàssiques i en com abordar-les.

Mentre que en una crisi s’ha d’intervenir sempre, segons Carme Sala, en una emergència s’han de tenir en compte diversos factors abans de fer-ho: l’estat general del malalt, la comorbiditat, la percepció del pacient sobre el seu futur i què és el que vol, l’estadi en què es troba la malaltia i quin tractament té (si és efectiu, quins efectes secundaris té…), el lloc d’atenció, etc. Com a exemples d’emergències, la ponent va esmentar les fractures o hemorràgies. En aquests casos, va afirmar, cal instruir la família i oferir-li el suport per donar-hi resposta en cas que el malalt no es trobi intern en cap centre. “Tot això s’ha d’integrar en els objectius terapèutics que haurem establert d’acord amb el pacient”, va assenyalar.

Sala va advertir que, tot i que el sagnat no sigui molt freqüent, té un gran impacte i cal identificar els malalts de risc i donar-los la medicació que haurien de prendre en cas que es produís. “El més important és que no els podem abandonar”, alertà. Respecte el debat en torn quanta informació ha de tenir el pacient sobre una hipotètica mort per aquest motiu, va dir que aquest és un tema en discussió.

Pel que fa als malalts amb metàstasis òssies, la ponent va advertir que cal preguntar-se si hi ha risc de compressió medul·lar o de fractures i si necessiten que se’ls facin exploracions i se’ls tracti abans que es produeixin. “Hem d’estar alerta dels símptomes, per exemple, un canvi en el dolor, perquè en depèn la seva mobilitat i haurem de fer actuacions molt urgents”, recomanà.

L’obstrucció intestinal és una altra causa d’urgències. Pel que fa l’abordatge terapèutic el primer que s’ha de plantejar el professional mèdic, segons Sala, és fer cirurgia quan hi ha un únic nivell i el malalt té un bon estat general, no té carcinomatosis peritoneal ni molt mal pronòstic a curt termini. En cas que no es pugui fer, va recordar que hi ha el tractament etiològic i quan cap dels dos és possible, queda el tractament simptomàtic amb corticoides, analgèsics, antiemètics, etc. La sonda nasogàstrica té unes indicacions molt concretes i limitades en aquest tipus de malalts, afegí.

La hipercalcèmia és la complicació metabòlica més freqüent i s’ha de decidir tractar-la en funció dels símptomes i del pronòstic, assegurà la ponent. Va explicar també que el tractament amb bifosfonats és molt efectiu i té un gran impacte en la qualitat de vida i que s’haurà de decidir si se segueix un tractament de manteniment per prevenir les recurrències.

Una emergència molt habitual en els malalts oncològics, explicà Sala, és la síndrome de vena cava superior i el tractament ha de fer-se amb corticoides en dosis altes i valorar el tractament radioteràpic. Les convulsions també són un problema freqüent en els malalts terminals i responen a causes diverses. El tractament agut, exposà la doctora, és amb benzodiazepines i després s’ha de valorar si cal un tractament de manteniment amb anticomicials.

Prevenció i coordinació

Abans de tancar la sessió, Sala va recordar que la majoria de malalts pal·liatius que pateixen crisis, estiguin a casa o en un centre, acaben molt sovint a urgències i va qüestionar la idoneïtat del lloc per oferir el tipus d’atenció que necessiten, ja que els seus professionals no són els que estan millor preparats per decidir sobre aquests pacients.

“Hem de canviar el model, ser capaços d’ajustar-nos a la situació, buscar indicadors que ens ajudin a identificar aquests malalts i atendre’ls degudament”. La doctora Sala va concloure que cal avaluar d’una manera acurada i llavors planificar i organitzar els diferents recursos sanitaris per atendre el millor possible la persona, i va recordar que les decisions s’han de compartir amb el malalt i la família, tenint present que les prioritats canvien quan s’arriba al final de la vida.

Amb la col·laboració de la Dra. Carme Sala Rovira, cap de la Unitat de Cures Pal·liatives del Consorci Hospitalari de Terrassa