L’atenció farmacèutica a les residències del Grup Mutuam

Atenció farmacèutica

La pauta de medicació és la intervenció mèdica més utilitzada per millorar la salut i la qualitat de vida i per augmentar la longevitat de les persones de la tercera edat. Tant és així que almenys un 50% dels pacients majors de 65 anys presenten polifarmàcia, entenent la polifarmàcia o polimedicació com el fet que una persona prengui habitualment més de 5 medicaments o, senzillament, que en prengui més dels que necessita o en faci un ús no indicat o inapropiat.

La polimedicació comporta un increment del risc d’efectes adversos, interaccions farmacològiques, disminució de l’adherència als tractaments, augment de les hospitalitzacions i augment de la mortalitat. Aquest fenomen té més rellevància en la població que viu en residències perquè es troba en una situació especialment delicada a causa de la seva comorbiditat i fragilitat. A més, en aquests pacients institucionalitzats hi ha un risc augmentat d’efectes adversos, i, de vegades, hi ha un menor seguiment de la patologia crònica de base del pacient.

Canvis fisiològics en persones d’edat avançada

Amb l’envelliment canvia substancialment la farmacocinètica i la farmacodinàmica dels medicaments. Això vol dir que, fisiològicament, hi ha medicaments que no es comporten de la mateixa manera que en els adults.

Primer de tot, cal tenir present que l’absorció d’alguns fàrmacs va lligada al PH gàstric i, per tant, qualsevol canvi d’aquest afectarà a la dosis recomanada de la medicació. A més, també apareixen canvis en la distribució dels medicaments per l’organisme, que es veu afectada per la disminució progressiva del volum total d’aigua corporal amb el pas dels anys.

Finalment, l’edat també altera la capacitat del nostre cos per metabolitzar (degradar) i excretar (eliminar) els fàrmacs que ens prenem. Per exemple, el metabolisme hepàtic o l’excreció a nivell renal poden veure’s reduïts i això ens pot fer variar les dosis que hem d’administrar i/o les freqüències d’administració d’alguns fàrmacs.

Per tant, hem de tenir en compte que alguns fàrmacs que en la població general no són considerats d’alt risc, com per exemple les benzodiazepines, els antidepressius tricíclics, els fàrmacs anticolinèrgics o les insulines, si s’administren a persones d’edat avançada, poden produir efectes adversos més fàcilment que en persones adultes.

Atenció farmacèutica

L’escenari amb què ens trobem a les residències del Grup Mutuam ve condicionat per les característiques de les persones que hi viuen. D’una banda, es tracta d’una població d’edat avançada, en què, com hem vist, els canvis fisiològics fan augmentar la variabilitat de l’efecte dels medicaments. De l’altra, ens trobem que és una població institucionalitzada i altament polimedicada, en què les possibilitats d’interaccions i efectes adversos es veuen multiplicades.

Així, valorant aquesta situació i sabent que l’atenció farmacèutica que s’ofereix a residències geriàtriques redueix substancialment el nombre de caigudes en residents, la mortalitat, els ingressos hospitalaris, el número mig de fàrmacs prescrits per pacient i el cost de l’assistència sanitària, i millora la qualitat de la prescripció mèdica del centre, el Servei de Farmàcia ha iniciat el repte de donar servei d’atenció farmacèutica a totes les residències del Grup, buscant una millora qualitativa en l’atenció sanitària dels pacients.

Existeixen diferents opcions per tal d’oferir atenció farmacèutica a les persones institucionalitzades en residències, múltiples eines per utilitzar i diferents maneres d’estratificar la població per tal d’iniciar les accions a dur a terme.

Prioritzar

L’estratificació de pacients permet classificar les persones usuàries d’una residència en funció d’algun paràmetre que es cregui important. En aquest sentit, si es volgués prioritzar aquells pacients més fràgils, hauríem de començar per identificar-los fent una estratificació per fragilitat. Així mateix, es pot prioritzar per altres paràmetres, com podrien ser la polifarmàcia, el risc cardiovascular, la càrrega anticolinèrgica, etc.

Revisions farmacoterapèutiques

Les revisions farmacoterapèutiques són revisions de la prescripció mèdica del pacient en les quals el que es busca és adequar la prescripció a les seves necessitats reals. Així, es revisa que la prescripció del medicament estigui ajustada en termes d’indicació, d’adequació de la posologia, la forma farmacèutica o la via d’administració, en termes d’efectivitat i seguretat, que la dosi sigui correcte i que no estigui causant efectes adversos.

Revisions fàrmacsTanmateix, per realitzar aquestes revisions és important disposar de certes dades del pacient, dels diagnòstics i els paràmetres clínics. Per exemple, si un pacient té insuficiència renal s’haurà de revisar si tots els medicaments estan ajustats a la seva funció renal. Així, ens trobem que es poden fer revisions centrades a la persona, en què el que es revisa és la prescripció del pacient en la seva totalitat, o bé fer intervencions focalitzades en certs medicaments, en les quals l’impacte de la revisió recau sobre les prescripcions de tot el centre.

Eines

Hi ha algunes eines que permeten detectar prescripcions potencialment inapropiades, que són totes aquelles que poden ser incorrectes o que poden produir efectes adversos o danys al pacient. Alguns exemples són els criteris de Beers, els criteris STOPP/START o fins i tot els criteris Priscus. Altres criteris que ens poden ajudar a desprescriure, podrien ser els Criteris Less-Crohn o, en casos de final de vida, els Criteris Stop-Pal.

Des del Servei de Farmàcia, s’intenten potenciar totes aquelles eines que el programa informàtic permet, ja siguin controls de duplicitats o d’interaccions o bé alertes informàtiques per a segons quins tipus de medicaments. I, a més, el Grup Mutuam disposa d’un aplicatiu (Checkthemeds®) que permet una revisió automàtica i exhaustiva de la prescripció, que es realitza aplicant molts dels criteris recomanats en la bibliografia, seguint les guies clíniques actuals i utilitzant dades de seguretat dels medicaments. El resultat és un informe amb una sèrie de recomanacions per al metge prescriptor amb millores justificades per implementar a la prescripció mèdica del pacient.

Indicadors de seguretat en la medicació

Així mateix, també s’estudien les potencials incidències de prescripció seguint els indicadors de seguretat del Servei Català de la Salut,  amb l’objectiu d’evitar els problemes de seguretat relacionats amb la medicació. Revisant l’indicador de seguretat en l’ús del medicament identifiquem potencials incidències de prescripció i potenciem la revisió clínica del pla de medicació.

Les diferents línies d’aquest indicador són:

–          Pacients de 75 anys o més amb medicació potencialment inapropiada

–          Pacients de 75 anys o més amb un mínim de 3 fàrmacs amb efectes anticolinèrgics

–          Pacients de 75 anys o més amb 4 o més fàrmacs que actuen sobre el SNC

–          Pacients de 75 anys o més amb dos o més fàrmacs antipsicòtics

–          Pacients amb tractament per la demència  i antipsicòtics simultàniament

–          Pacients amb dues o més benzodiazepines o fàrmacs relacionats

–          Pacients amb ús concomitant d’opioides dèbils i forts al mateix temps

–          Pacients amb ús concomitant d’opioides forts i benzodiazepines o fàrmacs relacionats

–          Pacients amb ús concomitant d’opioides forts i gabapentina/pregabalina

–          Pacients amb dos o més inhibidors del sistema renina-angiotensina

–          Pacients amb AINE COX2, diclofenac o aceclofenac i medicaments indicatius de la patologia cardiovascular

–          Pacients de 75 anys o més amb inhibidor sistema renina-angiotensina, AINE i diürètic

–          Pacients amb medicació gastrolesiva sense inhibidor de la bomba de protons

–          Pacients amb fàrmacs antidemència d’acció anticolinèrgica i anticolinèrgics urinaris

–          Pacients portadors d’absorbents urinaris en tractament amb medicaments relaxants del detrusor

Fent arribar l’atenció farmacèutica també als pacients residencials el que es pretén des del Servei de Farmàcia és millorar la qualitat assistencial i sanitària dels residents del Grup Mutuam.

Maria Guardino,

farmacèutica del Centre Assistencial Mutuam La Creueta

Bibliografia

●       Seguretat en l’ús de medicaments. Gerència del medicament. Versió 2. Servei català de la salut. Generalitat de Catalunya.

●       Fàrmacs potencialment inapropiats per a persones d’edat avançada. Gerència del medicament. Servei català de la salut. Generalitat de Catalunya.

●       Revisando la medicación en el anciano: ¿Qué necesito saber?. Infac. Volumen 23. Nº2. 2015. Eskualdeko Farmakoterapi Informazioa.

●       Carmel M. Hughes,  Kate L. Laplane. Pharmacy interventions on prescribing in nursing homes: from evidence to practice. Therapeutic Advances in drug safety. 2011 Jun; 2(3): 103–112.
●       J. Mark Ruscin, Sunny A. Linnebur. Farmacocinética en los ancianos. Manual MSD para profesionales. MERCK.

●       Cheryl A Sadowski, Theresa L Charrois, Evan Sehn, Trish Chatterley, Sujin Kim.The role and impact of the pharmacist in long-term care settings: A systematic review. Journal of the American Pharmacy Association (2003). May-Jun 2020;60(3):516-524.e2. doi: 10.1016/j.japh.2019.11.014. Epub 2020 Jan 25.

●       Enrique Granda. Atención farmacéutica a residencias: problema y soluciones. Elsevier. Farmacia profesional. Vol. 31. Núm. 4. páginas 1-5 (Julio 2017).

●       Lee SWH, Mak VSL, Tang YW. Pharmacist services in nursing homes: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology. Blackwell Publishing Ltd; 2019. pp. 2668–2688. doi:10.1111/bcp.14101

La resposta als fàrmacs en geriatria

L’envelliment causa canvis fisiològics que poden afectar l’evolució temporal dels fàrmacs a l’organisme (farmacocinètica) i la resposta a aquests (farmacodinàmica).

Amb el pas dels anys, les persones van perdent funcionalitat als òrgans, els costa més regular els mecanismes que s’encarreguen de compensar els processos d’homeòstasi i responen de manera alterada a l’estimulació dels receptors. Per altra banda, la prevalença de malalties augmenta amb l’edat i acostuma a anar acompanyada d’un increment en l’ús dels medicaments.

Com que la resposta inesperada o exagerada als tractaments farmacològics que presenten els pacients geriàtrics comparat amb un pacient jove del mateix pes i sexe sovint es pot explicar a través de canvis farmacocinètics o farmacodinàmics, és important conèixer aquests canvis per tal de prendre les decisions més adequades i garantir la màxima efectivitat dels tractaments amb els mínims riscs.

Canvis fisiològics

Els processos d’absorció, distribució, metabolisme i excreció determinen la concentració de fàrmac present en un temps determinat en els diferents teixits i fluids de l’organisme. La Taula 1 i la Figura 1 mostren els principals canvis en aquests processos que es produeixen en l’envelliment.

L’absorció és el primer pas que es troba un fàrmac. Generalment aquesta no es veu afectada en gent gran, però s’ha de tenir en compte que:

  • En pacients amb demència, els comprimits poden romandre hores a la cavitat oral, induint una erosió a la mucosa oral.
  • El peristaltisme esofàgic és a vegades insuficient en pacients d’edat avançada. En aquests casos, els comprimits o càpsules tendeixen a romandre a l’esòfag si no s’acompanyen de suficient aigua, especialment si el pacient està estirat al llit. L’aigua hauria d’acompanyar sempre la ingesta del fàrmac. De la mateixa manera, la debilitat induïda per l’envelliment de l’esfínter esofàgic per part d’antiespasmòdics, derivats de teofil·lina i nitrats pot afavorir el reflux gàstric i esofagitis dolorosa. En aquests casos, el tractament ha d’anar més encaminat a alterar la dosi del fàrmac i no a l’addició d’un inhibidor de la bomba de protons.
  • En pacients amb una sonda gàstrica, partir comprimits o obrir càpsules pot modificar l’absorció d’algunes formes d’absorció modificada. Per tant, aquestes pràctiques s’han d’utilitzar curosament amb fàrmacs d’alliberació lenta només després d’haver comprovat que és possible realitzar-les sense comprometre la biodisponibilitat del fàrmac.

Unió a proteïnes plasmàtiques i fracció lliure de fàrmac

A la sang, els fàrmacs estan parcialment lliures i parcialment units a proteïnes, tan a albúmina en el cas de fàrmacs àcids, com la warfarina i el diazepam, o a α1-glicoproteina àcida en el cas dels fàrmacs bàsics com el propanolol o els antidepressius tricíclics. Només la fracció lliure dels fàrmacs pot travessar membranes i unir-se a receptors, i per tant fer la seva acció.

Tot i que les proteïnes totals generalment no es veuen afectades per l’edat, l’albúmina plasmàtica es redueix de 4g/dL en adults joves fins a aproximadament 3,5g/dL en pacients per sobre dels 80 anys. La concentració mitjana d’albúmina en pacients ingressats en centres assistencials acostuma a trobar-se entorn als 3,0g/dL o menys. A més a més de l’edat, els pacients amb cirrosi, insuficiència renal o malnutrició poden tenir la concentració d’albúmina plasmàtica disminuïda. En aquestes circumstàncies, la proporció de fàrmacs units a albúmina pot disminuir, incrementant la difusió de la fracció lliure a diversos òrgans i per tant la toxicitat. L’ α-1-glicoproteina àcida, un reactant de fase aguda, s’uneix majoritàriament a fàrmacs basics lipòfils i tendeix a augmentar amb l’edat i en resposta a patologies agudes.

Composició corporal

En la majoria de pacients d’edat avançada, l’aigua corporal total es troba disminuïda i el greix augmentat. Aquests canvis influencien en l’inici i la durada de l’acció dels fàrmacs que s’uneixen altament als teixits (ex: digoxina) i els solubles en aigua (alcohol, liti i morfina). Amb l’envelliment, el volum de distribució dels fàrmacs lipòfils pot augmentar com a conseqüència d’una menor unió a proteïnes plasmàtiques i un augment del greix corporal. Els fàrmacs solubles en greixos (ex: la majoria d’antidepressius tricíclics, barbitúrics, benzodiacepines, bloquejants canals de calci i fenotiazines) poden tenir un inici retardat de l’efecte i es poden acumular en el teixit adipós, perllongant la seva acció fins al punt de la toxicitat. La majoria d’aquests fàrmacs es consideren inapropiats en geriatria.

Eliminació

Per la seva eliminació, la majoria de fàrmacs passen per un procés de metabolisme a nivell del fetge, seguida de l’excreció renal. La disminució de l’aclariment total comporta un augment en les concentracions de fàrmac i una resposta farmacològica augmentada, que pot produir toxicitat.

Per alguns fàrmacs, el metabolisme hepàtic depèn principalment del flux sanguini, que pot disminuir significativament en l’envelliment i es veu compromès en la presència d’insuficiència cardíaca congestiva.

A més d’alterar el flux sanguini, l’edat influencia la taxa d’aclariment hepàtic per canvis en l’activitat intrínseca d’alguns enzims. Els fàrmacs que es metabolitzen per la fase II del metabolisme hepàtic, com el lorazepam, l’oxazepam i el temazepam no es veuen afectats aparentment per l’edat, pel que són d’elecció en aquest grup de pacients.

La major part de la disminució de l’eliminació de fàrmacs amb l’envelliment es pot explicar per una davallada en la funció renal. Entre els 20 i els 90 anys, la taxa de filtració glomerular por disminuir fins a un 50% (mitjana 35%). L’aclariment renal promig de les persones ingressades en centres assistencials es troba al voltant dels 40ml/min. La producció de creatinina, que depèn principalment de la massa muscular, disminueix amb l’edat, pel que una creatinina sèrica aparentment normal en un pacient geriàtric pot no ser un marcador de l’eliminació renal. El nitrogen ureic en sang (BUN) tampoc és un bon marcador en sí perquè es pot veure afectat per l’estat d’hidratació, la dieta i les pèrdues de sang.

El marcador probablement més fiable per estimar el filtrat glomerular en pacients d’edat avançada és l’aclariment de creatinina, que es pot estimar amb equacions que inclouen l’edat, el pes, i la creatinina sèrica. Generalment, si l’aclariment de creatinina es troba per sota de 50ml/min, cal ajustar la dosi dels fàrmacs que s’eliminen per via renal per evitar toxicitat (Calculadora de funció Renal de la Sociedad Española de nefrología)

També hi ha disponible l’aplicació per a telèfons mòbils ABX Dosage per consultar els ajusts de dosi d’antibiòtics en insuficiència renal. (És de pagament i actualment només es troba disponible pel sistema iOS).

Per concloure, els resultats de tots aquests canvis en pacients d’edat avançada acostumen a comportar una durada allargada de l’activitat del fàrmac, un augment o una disminució de l’efecte, i un increment en la incidència de toxicitat per fàrmacs. Degut a aquests canvis, els beneficis de la medicació en geriatria s’han de valorar detingudament respecte els riscs potencials associats i tenir en compte els canvis farmacocinètics i les respostes farmacodinàmiques personals.

 

Presentació1

Taula 1. Impacte de l’envelliment en la farmacocinètica i la farmacodinàmica

 

Figura 1. Canvis fisiològics en l’envelliment. Antithrombotic Therapy in the Elderly

 

Bibliografia

  • Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic Therapy in the Elderly. JACC 2010: 56; 1683-1692
  • Hilmer SN, Gnjidic D. Prescribing for frail older people. Aust Prescr 2017;40:174-83
  • Kwan D, Farrell B. Polypharmacy: optimizing medication use in elderly patients. CGS 2014; 4:21-27
  • Merle L, Laroche ML, Dantoine T and Charmes JP. Predicting and Preventing Adverse Drug Reactions in the Very Old. Drugs Aging 2005; 22:375-392
  • Miller SW Chapter 5 Therapeutic Drug Monitoring in The Geriatric Patient
  • Murphy JE Clinical pharmacokinetics. 6th Edition
  • Reeve E, Trenaman SC, Rockwood K, Hilmer SN. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations in older people with dementia. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017; 13:651-668
  • Trivalle C, Cartier T, Verny C et al. Identifying and preventing adverse drug events in elderly hospitalised patients: a randomised trial of a program to reduce adverse drug effects. JNHA 2010; 14: 57-61

 

Patricia Amorós

Farmacèutica Centre Residencial Mutuam Collserola i Centre Assistencial Mutuam La Creueta

Grup Mutuam

Èxit de l’11a Jornada Sociosanitària sobre “Polimedicació en la gent gran i el pacient crònic” de la Fundació Mutuam Conviure

Jornada Sociosanitària Fundació Mutuam Conviure 2016

El 23 de novembre va tenir lloc l’11a Jornada Sociosanitària que organitza anualment la Fundació Mutuam Conviure sobre “La Polimedicació en la gent gran i el pacient crònic”. La temàtica, l’expertesa dels ponents reunits i  l’organització de l’acte, van ser les claus perquè 270 professionals (majoritàriament metges, infermeres i farmacèutics) omplissin l’auditori del Col.legi Oficial de Metges per escoltar, intervenir i debatre temes relacionats amb la polimedicació a la que la gent gran i els pacients crònics estan subjectes.

El Dr. San José i la Dra. Agustí, van encetar la jornada amb dues ponències molt interessants, sobre la necessitat de valorar abans de prescriure i sobre l’ús de psicofàrmacs en gent gran, respectivament. Seguidament, una dinàmica taula rodona moderada pel Dr. Blay, es va centrar en l’abordatge de la polimedicació des de diferents vessants, amb la intervenció de cinc professionals procedents de diferents àmbits. En el transcurs de la jornada es van lliurar els Premis de Recerca en  Geriatria i Gerontologia Clínica que convoca la mateixa fundació, en la seva 16a edició.

 

El Dr. Miquel Vilardell, President de la Fundació Mutuam Conviure, el Dr. Jaume Padrós, President del COMB i del Dr. Torrent-Farnell, Responsable de l’Àrea del Medicament del CatSalut, van tancar aquesta jornada.

Podeu visualitzar les intervencions:

Ponències

Dr. Antonio San José   “Utilització apropiada dels medicaments en pacient crònics complexes i grans fràgils”    Veure vídeo

Dra. Antonia Agustí   “Ús de psicofàrmacs en la gent gran”    Veure vídeo

Taula rodona_ Polimedicació en la gent gran i el malalt crònic complex

Dra. Esther Limón    Visió àmbit atenció primària     Veure vídeo

Sra. Emma Costas    Visió àmbit recursos residencials    Veure vídeo

Dr. Ramon Miralles   Visió àmbit hospitalari     Veure vídeo

Sra. Anna Agustí   Visió àmbit Sociosanitari     Veure vídeo

Dra. Adela Martín   Visió àmbit Sociosanitari      Veure vídeo