Polifarmàcia en el pacient d’edat avançada

Cristina Rodríguez a la Jornada EAR

La metgessa geriatra del CIS Cotxeres Cristina Rodríguez va intervenir en la 2a Jornada dels Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam. La seva xerrada en aquesta trobada dedicada a les principals síndromes geriàtriques es va centrar en la polifarmàcia.

L’ús dels fàrmacs augmenta amb l’edat, a un ritme, de mitjana, de 0,4 fàrmacs per dècada. Hi ha un cert consens que podem parlar de polifarmàcia quan una persona està prenent 5 o més fàrmacs o, senzillament, quan en pren més dels que necessita. Cal tenir en compte que amb el terme polifarmàcia no només ens referim als fàrmacs que pren una persona per prescripció d’un metge, sinó que hem de tenir en compte altres substàncies que són al seu abast sense que se les faciliti un facultatiu i que es poden trobar tant en farmàcies com en herboristeries. D’altra banda, parlem de polimedicació subòptima quan, de vegades, influïts per algunes idees que sovint tenim en el cas dels pacients ancians, no els oferim el tractament terapèutic indicat.

Els estudis posen de manifest que les persones de més de 70 anys pateixen, de mitjana, més de tres patologies i que el 20 per cent d’elles pren 5 o més fàrmacs. A l’Estat espanyol, més del 80 per cent de les persones pren almenys 2 fàrmacs. Quan s’analitzen els factors de risc per patir polifarmàcia, s’observa que no són només relatius a la salut, sinó que n’hi ha també de demogràfics (com l’edat i el nivell educatiu), la situació econòmica o la capacitat d’accedir als recursos sanitaris.

Possibles conseqüències de l’excés de fàrmacs

Els fàrmacs poden provocar de vegades el que s’anomenen Reaccions Adverses Medicamentoses, que es manifesten amb clínica larvada o diferents síndromes geriàtriques, i que poden fer que el metge encara prescrigui més fàrmacs. Així és com ens podem trobar davant d’una cascada terapèutica. La presa de tants fàrmacs pot fer que la persona perdi adherència al tractament, però també que es manifestin o apareguin moltes síndromes geriàtriques, com les caigudes, la confusió, etc., així com un augment de la morbimortalitat i del consum de recursos.

A mesura que anem fent anys es produeixen canvis en la nostra fisiologia que produeixen canvis en la farmacocinètica i la farmacodinàmica dels fàrmacs que prenem. Els metges hem de buscar estratègies per intentar fer una prescripció de qualitat. Això implica identificar quins són els fàrmacs inadequats i quan els efectes adversos poden sobrepassar els beneficis. Però cal tenir en compte que la prescripció inadequada pot ser també per una sobredosificació – per donar-li un dosi superior al que li caldria a aquella persona o per allargar el tractament més enllà del que necessita – o per infraprescripció.

Eines per a la prescripció

Per a la identificació dels fàrmacs inadequats es poden fer servir diferents eines: els criteris de BEERS, els criteris STOPP – Start, l’índex MAI, els ACOVE i els IPET. Les dues primeres són les més conegudes i les que més es fan servir. Els criteris de BEER, ideats als Estats Units, es van publicar el 1991 amb l’objectiu de reduir la prescripció inadequada en residències geriàtriques. En la darrera revisió, del 2012, posen l’èmfasi en els fàrmacs que requereixen ajustament de dosi segons la funció renal del pacient per tal d’intentar evitar les interaccions.

Els criteris STOPP – Start van ser ideats a Irlanda el 2008 i s’han estès a diversos estats de la unió Europea. Hi ha hagut una revisió el 2014. Els STOPP són als fàrmacs que s’haurien de suprimir, mentre que els Start són els que els pacients haurien de tenir prescrits d’acord amb les seves condicions de comorbiditat i sempre intentant minimitzar les reaccions adverses medicamentoses. El 2017 van aparèixer els STOPPFrail, un conjunt de 27 criteris enfocats a pacients fràgils de més de 65 anys. Els dos primers fan referència a la descripció de fàrmacs que no tenen indicació o en què el compliment terapèutic és baix. La resta és una mena de llistat de fàrmacs que s’haurien d’evitar. En queden exclosos els IACE, els anticoagulants (ACOS-NACOS i antiagerants palquetaris) i els antidepressius, que es considera que poden tenir alguna indicació en pacients en fase terminal o malaltia crònica avançada com per exemple les demències.

Fàrmacs inadequats o interaccions

La Reacció Adversa Medicamentosa és l’efecte negatiu d’un medicament encara que estigui ben indicat i en dosis terapèutiques, profilàctiques o diagnòstiques. És important recordar que una RAM pot donar lloc a una cascada terapèutica i que representa una situació molt greu per a la persona que la pateix, a qui li pot comportar l’hospitalització i/o un deteriorament funcional.

Respecte a la prescripció inadequada, s’observa que afecta sobretot als grups dels antiinflamatoris i a les benzodiazepines. D’altra banda, les interaccions es prdueixen quan medicaments que sols són segurs canvien la seva condició amb la incorporació d’un altre fàrmac, com, per exemple, es produeixen quan es combinen Digoxina i furosemida.

Persones institucionalitzades

En els centres residencials trobem que el pacient gran sol prendre més medicaments que el que viu en comunitat i això ens hauria de fer qüestionar si s’està donant la medicació apropiada ajustada a la seva patologia i al seu estat funcional i cognitiu. S’observa un menor ús de fàrmacs amb prescripció clínica i ens faltarien criteris Start per aplicar. La polimedicació inadequada es dona sobretot amb psicofàrmacs, antipsicòtics i benzodiazepines. A més, en aquests pacients institucionalitzats, hi ha un risc augmentat de RAM, el compliment terapèutic és més dificultós i, de vegades, hi ha un menor seguiment de la patologia crònica. De vegades, falla la comunicació entre els diferents nivells assistencials, fet que pot donar lloc a la polifarmàcia.

Per acabar, cal assenyalar que s’han dissenyat moltes estratègies per intentar acabar amb la polifarmàcia, però el més important és bàsicament que quan ens trobem davant del nostre pacient, fem una bona anàlisi del seu pla terapèutic, que pensem en les indicacions i contraindicacions dels fàrmacs que pren i que ho fem no només pensant en la patologia sinó en una foto global de la situació de la persona.

 

Cristina Rodríguez

Metgessa geriatra

Centre Integral de Salut Cotxeres 

La resposta als fàrmacs en geriatria

L’envelliment causa canvis fisiològics que poden afectar l’evolució temporal dels fàrmacs a l’organisme (farmacocinètica) i la resposta a aquests (farmacodinàmica).

Amb el pas dels anys, les persones van perdent funcionalitat als òrgans, els costa més regular els mecanismes que s’encarreguen de compensar els processos d’homeòstasi i responen de manera alterada a l’estimulació dels receptors. Per altra banda, la prevalença de malalties augmenta amb l’edat i acostuma a anar acompanyada d’un increment en l’ús dels medicaments.

Com que la resposta inesperada o exagerada als tractaments farmacològics que presenten els pacients geriàtrics comparat amb un pacient jove del mateix pes i sexe sovint es pot explicar a través de canvis farmacocinètics o farmacodinàmics, és important conèixer aquests canvis per tal de prendre les decisions més adequades i garantir la màxima efectivitat dels tractaments amb els mínims riscs.

Canvis fisiològics

Els processos d’absorció, distribució, metabolisme i excreció determinen la concentració de fàrmac present en un temps determinat en els diferents teixits i fluids de l’organisme. La Taula 1 i la Figura 1 mostren els principals canvis en aquests processos que es produeixen en l’envelliment.

L’absorció és el primer pas que es troba un fàrmac. Generalment aquesta no es veu afectada en gent gran, però s’ha de tenir en compte que:

  • En pacients amb demència, els comprimits poden romandre hores a la cavitat oral, induint una erosió a la mucosa oral.
  • El peristaltisme esofàgic és a vegades insuficient en pacients d’edat avançada. En aquests casos, els comprimits o càpsules tendeixen a romandre a l’esòfag si no s’acompanyen de suficient aigua, especialment si el pacient està estirat al llit. L’aigua hauria d’acompanyar sempre la ingesta del fàrmac. De la mateixa manera, la debilitat induïda per l’envelliment de l’esfínter esofàgic per part d’antiespasmòdics, derivats de teofil·lina i nitrats pot afavorir el reflux gàstric i esofagitis dolorosa. En aquests casos, el tractament ha d’anar més encaminat a alterar la dosi del fàrmac i no a l’addició d’un inhibidor de la bomba de protons.
  • En pacients amb una sonda gàstrica, partir comprimits o obrir càpsules pot modificar l’absorció d’algunes formes d’absorció modificada. Per tant, aquestes pràctiques s’han d’utilitzar curosament amb fàrmacs d’alliberació lenta només després d’haver comprovat que és possible realitzar-les sense comprometre la biodisponibilitat del fàrmac.

Unió a proteïnes plasmàtiques i fracció lliure de fàrmac

A la sang, els fàrmacs estan parcialment lliures i parcialment units a proteïnes, tan a albúmina en el cas de fàrmacs àcids, com la warfarina i el diazepam, o a α1-glicoproteina àcida en el cas dels fàrmacs bàsics com el propanolol o els antidepressius tricíclics. Només la fracció lliure dels fàrmacs pot travessar membranes i unir-se a receptors, i per tant fer la seva acció.

Tot i que les proteïnes totals generalment no es veuen afectades per l’edat, l’albúmina plasmàtica es redueix de 4g/dL en adults joves fins a aproximadament 3,5g/dL en pacients per sobre dels 80 anys. La concentració mitjana d’albúmina en pacients ingressats en centres assistencials acostuma a trobar-se entorn als 3,0g/dL o menys. A més a més de l’edat, els pacients amb cirrosi, insuficiència renal o malnutrició poden tenir la concentració d’albúmina plasmàtica disminuïda. En aquestes circumstàncies, la proporció de fàrmacs units a albúmina pot disminuir, incrementant la difusió de la fracció lliure a diversos òrgans i per tant la toxicitat. L’ α-1-glicoproteina àcida, un reactant de fase aguda, s’uneix majoritàriament a fàrmacs basics lipòfils i tendeix a augmentar amb l’edat i en resposta a patologies agudes.

Composició corporal

En la majoria de pacients d’edat avançada, l’aigua corporal total es troba disminuïda i el greix augmentat. Aquests canvis influencien en l’inici i la durada de l’acció dels fàrmacs que s’uneixen altament als teixits (ex: digoxina) i els solubles en aigua (alcohol, liti i morfina). Amb l’envelliment, el volum de distribució dels fàrmacs lipòfils pot augmentar com a conseqüència d’una menor unió a proteïnes plasmàtiques i un augment del greix corporal. Els fàrmacs solubles en greixos (ex: la majoria d’antidepressius tricíclics, barbitúrics, benzodiacepines, bloquejants canals de calci i fenotiazines) poden tenir un inici retardat de l’efecte i es poden acumular en el teixit adipós, perllongant la seva acció fins al punt de la toxicitat. La majoria d’aquests fàrmacs es consideren inapropiats en geriatria.

Eliminació

Per la seva eliminació, la majoria de fàrmacs passen per un procés de metabolisme a nivell del fetge, seguida de l’excreció renal. La disminució de l’aclariment total comporta un augment en les concentracions de fàrmac i una resposta farmacològica augmentada, que pot produir toxicitat.

Per alguns fàrmacs, el metabolisme hepàtic depèn principalment del flux sanguini, que pot disminuir significativament en l’envelliment i es veu compromès en la presència d’insuficiència cardíaca congestiva.

A més d’alterar el flux sanguini, l’edat influencia la taxa d’aclariment hepàtic per canvis en l’activitat intrínseca d’alguns enzims. Els fàrmacs que es metabolitzen per la fase II del metabolisme hepàtic, com el lorazepam, l’oxazepam i el temazepam no es veuen afectats aparentment per l’edat, pel que són d’elecció en aquest grup de pacients.

La major part de la disminució de l’eliminació de fàrmacs amb l’envelliment es pot explicar per una davallada en la funció renal. Entre els 20 i els 90 anys, la taxa de filtració glomerular por disminuir fins a un 50% (mitjana 35%). L’aclariment renal promig de les persones ingressades en centres assistencials es troba al voltant dels 40ml/min. La producció de creatinina, que depèn principalment de la massa muscular, disminueix amb l’edat, pel que una creatinina sèrica aparentment normal en un pacient geriàtric pot no ser un marcador de l’eliminació renal. El nitrogen ureic en sang (BUN) tampoc és un bon marcador en sí perquè es pot veure afectat per l’estat d’hidratació, la dieta i les pèrdues de sang.

El marcador probablement més fiable per estimar el filtrat glomerular en pacients d’edat avançada és l’aclariment de creatinina, que es pot estimar amb equacions que inclouen l’edat, el pes, i la creatinina sèrica. Generalment, si l’aclariment de creatinina es troba per sota de 50ml/min, cal ajustar la dosi dels fàrmacs que s’eliminen per via renal per evitar toxicitat (Calculadora de funció Renal de la Sociedad Española de nefrología)

També hi ha disponible l’aplicació per a telèfons mòbils ABX Dosage per consultar els ajusts de dosi d’antibiòtics en insuficiència renal. (És de pagament i actualment només es troba disponible pel sistema iOS).

Per concloure, els resultats de tots aquests canvis en pacients d’edat avançada acostumen a comportar una durada allargada de l’activitat del fàrmac, un augment o una disminució de l’efecte, i un increment en la incidència de toxicitat per fàrmacs. Degut a aquests canvis, els beneficis de la medicació en geriatria s’han de valorar detingudament respecte els riscs potencials associats i tenir en compte els canvis farmacocinètics i les respostes farmacodinàmiques personals.

 

Presentació1

Taula 1. Impacte de l’envelliment en la farmacocinètica i la farmacodinàmica

 

Figura 1. Canvis fisiològics en l’envelliment. Antithrombotic Therapy in the Elderly

 

Bibliografia

  • Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic Therapy in the Elderly. JACC 2010: 56; 1683-1692
  • Hilmer SN, Gnjidic D. Prescribing for frail older people. Aust Prescr 2017;40:174-83
  • Kwan D, Farrell B. Polypharmacy: optimizing medication use in elderly patients. CGS 2014; 4:21-27
  • Merle L, Laroche ML, Dantoine T and Charmes JP. Predicting and Preventing Adverse Drug Reactions in the Very Old. Drugs Aging 2005; 22:375-392
  • Miller SW Chapter 5 Therapeutic Drug Monitoring in The Geriatric Patient
  • Murphy JE Clinical pharmacokinetics. 6th Edition
  • Reeve E, Trenaman SC, Rockwood K, Hilmer SN. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations in older people with dementia. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017; 13:651-668
  • Trivalle C, Cartier T, Verny C et al. Identifying and preventing adverse drug events in elderly hospitalised patients: a randomised trial of a program to reduce adverse drug effects. JNHA 2010; 14: 57-61

 

Patricia Amorós

Farmacèutica Centre Residencial Mutuam Collserola i Centre Assistencial Mutuam La Creueta

Grup Mutuam

Més enllà de la polifarmàcia, tractament centrat en el pacient

farmàcia polifarmàcia

Les malalties cròniques s’han incrementat en els últims anys i les estratègies desenvolupades per gestionar-les han creat una càrrega creixent de medicació en els pacients crònics. La polimedicació indueix a una manca d’adherència terapèutica, malversació dels recursos sanitaris i resultats negatius en salut. En aquest context, cal adaptar els tractaments a la realitat de la vida diària dels pacients, millorant així la seva qualitat de vida i l’atenció dispensada. (1)

L’efectivitat dels tractaments es veu disminuïda per la manca d’adherència (2). Aquest és un problema d’abast mundial; s’estima que l’incompliment terapèutic afecta al 50-60% dels pacients crònics. L’adhesió terapèutica és un fenomen multidimensional, determinat per l’acció de diversos factors. Fins ara, s’ha focalitzat el problema com a una responsabilitat exclusiva del pacient, però són diversos els factors implicats des dels sistemes sanitaris i els seus professionals, el tipus de procés-malaltia i els fàrmacs involucrats per portar a terme una teràpia òptima.

En general, quan parlem de pacient crònic, fem referència a un pacient polimedicat, amb diverses malalties de caràcter crònic, amb comorbiditats associades, normalment d’edat avançada, que presenta diferents dèficits que ens dificulten l’adhesió adequada als tractaments prescrits. En el pacient geriàtric ens trobem amb una disminució de la capacitat cognitiva, de l’agudesa visual i de la capacitat instrumental que ens dificulten l’optimització del tractament.

L’ adherència als tractaments s’ha relacionat amb el nombre de medicaments i amb la complexitat del règim terapèutic; aquest ve determinat per les formes farmacèutiques i les freqüències de dosificació, entre d’altres. Els programes de gestió de pacients crònics han d’analitzar tots els medicaments que el pacient està prenen i determinar la complexitat del tractament, per poder dissenyar i implementar estratègies i mesures necessàries per tal de reduir la complexitat i així garantir la millor adherència al tractament, l’optimització de l’efectivitat i la millora dels resultats positius en salut.

La polifarmàcia, els medicaments inadequats i índex elevats de complexitat del règim terapèutic han demostrat que influeixen en els resultats en salut dels pacients geriàtrics tot i que l’impacte de la complexitat del règim terapèutic en els resultats de salut en geriatria està poc estudiat(3).

La gestió dels pacients crònics (i els seus tractaments) fa necessària una eina validada, per poder classificar la complexitat del règim terapèutic i així poder dissenyar estratègies eficients. El Medication Regim Complexity Index (MRCI) ha demostrat una validesa satisfactòria a l’aplicació de la pràctica clínica en geriatria (3).

El MRCI és un instrument validat de 65 ítems, que s’utilitza per avaluar la complexitat del règim de la medicació (MRCI-E.pdf). Està dividit en tres grans blocs on s’analitza:

 

Secció A

Forma farmacèutica

Secció B

Posologia i dosificació

Secció C

Instruccions addicionals

 

Amb els resultats del MRCI podem diferenciar mesures d’alt i baix nivell de complexitat, que són una eina potencial per identificar pacients amb problemes d’incompliment i poder realitzar intervencions dirigides. S’ha demostrat que els pacients no adherents almenys a un fàrmac tenen un MRCI més elevat. Tot i això, són necessaris més estudis dirigits a investigar les millores que representa la identificació dels pacients amb règims de medicació complexes, per implantar intervencions dirigides a simplificar-ne els règims i millorar els resultat en salut derivats.

És important valorar l’incompliment terapèutic, perquè moltes de les intervencions terapèutiques necessàries per gestionar les malalties cròniques només són eficaces si s’utilitzen correctament. Aquestes requereixen d’una inversió personal contínua de temps i esforç per part del pacient. La finalitat de les intervencions ha de ser adaptar els tractaments a les necessitats del pacient donant eines per poder responsabilitzar-se de determinats comportaments i incrementar el sentit de què són els verdaders gestors dels règims terapèutics.

Les estratègies per millorar l’adherència requereixen avaluar totes les possibles causes de la adhesió inadequada. S’ha demostrat que les estratègies més efectives són les que consideren més d’un factor i més d’una intervenció, on es valora la càrrega terapèutica assumible pel pacient (que ens variarà de manera individual) i serà necessària adaptar-la a cada cas.

Theory-Based Interventions to improve Medication Adherence in Older Adult Prescribed Polyfarmacy.pdf

Quan establim un tractament terapèutic sempre cal valorar la càrrega terapèutica assumible per part del pacient i els seus objectius terapèutics, no tan sols en els pacients incomplidors. Un cop establim la capacitat de càrrega terapèutica i complexitat que el pacient és capaç d’assumir, pactem els tractaments segons objectius i prioritats. Cal reconèixer la comorbiditat a l’aplicar l’evidència i prioritzar la perspectiva del pacient, per optimitzar l’adhesió terapèutica. Les persones amb malalties cròniques que no s’adhereixen al tractament, indiquen que els manca capacitat, habilitat i o coneixement per fer-ho (4)

Els plans farmacològics que s’imposen als pacients crònics per tractar les diferents malalties que pateixen, moltes vegades no tenen en compte les comorbiditats que repercuteix en temps i esforç per part del pacient. Els pacients crònics estan preocupats per la càrrega que representa la malaltia però també per el creixent augment del número de medicaments que han de prendre. Moltes vegades intensificar la teràpia farmacològica pot produir un efecte contrari a l’esperat, incrementant els resultats negatius. Els pacients que no poden assumir la carrega terapèutica tenen pitjors resultats en salut, pitjor qualitat de vida i es veuen afectats per més errors mèdics.

Els pacients i cuidadors son els únics que poden expressar-se respecte el pes dels tractaments a la vida diària dels pacients, per aquest motiu, han de participar en la gestió dels tractament. La implicació dels malalts en la clarificació de les càrregues individuals i col·lectives han de ser claus en la millora dels resultats.

We need minimally disruptive medicine.pdf

Bibliografia:

  • May, Carl, Victor M. Montori, and Frances S. Mair. “We need minimally disruptive medicine.” BMJ: British Medical Journal (Online) 339 (2009).
  • Libby, Anne M., et al. “Patient-level medication regimen complexity across populations with chronic disease.” Clinical therapeutics 35.4 (2013): 385-398
  • Mansur, Nariman, Avraham Weiss, and Yichayaou Beloosesky. “Looking beyond polypharmacy: quantification of medication regimen complexity in the elderly.” The American journal of geriatric pharmacotherapy 10.4 (2012): 223-229.
  • Barber, Nick, et al. “Patients’ problems with new medication for chronic conditions.” Quality and Safety in health care 13.3 (2004): 172-175.
  • Wimmer, Barbara Caecilia, et al. “Medication regimen complexity and number of medications as factors associated with unplanned hospitalizations in older people: a population-based cohort study.” The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 71.6 (2016): 831-837.
  • George, Johnson, et al. “Development and validation of the medication regimen complexity index.” Annals of Pharmacotherapy 38.9 (2004): 1369-1376.
  • Leppin, Aaron L., Victor M. Montori, and Michael R. Gionfriddo. “Minimally disruptive medicine: a pragmatically comprehensive model for delivering care to patients with multiple chronic conditions.” Healthcare. Vol. 3. No. 1. Multidisciplinary Digital Publishing Institute, 2015.
  • Hirsch, Jan D., et al. “Validation of a PatientLevel Medication Regimen Complexity Index as a Possible Tool to Identify Patients for Medication Therapy Management Intervention.” Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy 34.8 (2014): 826-835.
  • Wimmer, Barbara C., et al. “Medication regimen complexity and unplanned hospital readmissions in older people.” Annals of Pharmacotherapy 48.9 (2014): 1120-1128.
  • Olson, Catherine H., et al. “Clustering of elderly patient subgroups to identify medication-related readmission risks.” International journal of medical informatics 85.1 (2016): 43-52.
  • Barber, Nick, et al. “Patients’ problems with new medication for chronic conditions.” Quality and Safety in health care 13.3 (2004): 172-175.
  • Wimmer, Barbara C., et al. “Clinical Outcomes Associated with Medication Regimen Complexity in Older People: A Systematic Review.” Journal of the American Geriatrics Society (2016).

Amb la col·laboració d’Anna Agustí, farmacèutica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona