Patologies de l’aparell locomotor i el seu tractament

En el marc de la 9a Jornada Sociosanitària organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, sobre les afectacions osteoarticulars en gent gran, el 19 de novembre de 2014, el Dr. Jordi Carbonell, Cap de Servei Emèrit de Reumatologia del Parc de Salut MAR va parlar sobre les patologies de l’aparell motor en la tercera edat. Aquesta és la crònica de la segona part de la seva intervenció inicial.

Una malaltia molt típica de la gent gran és la polimiàlgia reumàtica, que per al doctor “és una meravella de diagnòstic, perquè en dos dies de tractament portes el malalt al cel”. Va explicar que els metges han de pensar en ella quan es trobin davant d’una persona de més de 50 anys que presenta dolor a les arrels de les cuixes i dels braços, que de sobte es troba que un dia li costa llevar-se pel matí, pentinar-se, aixecar-se de la cadira… És un malalt al qual se li subministren antiinflamatoris i no millora. Carbonell va afirmar que unes anàlisis de sang revelen en aquests casos una Velocitat de Sedimentació Globular alta (VSG) i una Proteïna C Reactiva (PCR) alta. Si, a més, observem ràpidament una clara resposta a dosis baixes (16 mg) de corticoides, és que el pacient té aquesta patologia, va assegurar el ponent, que va afegir que al cap d’un any o any i mig, s’ha d’anar traient progressivament la medicació. “Haurem aconseguit que el pacient passi de trobar-se molt malament a estar molt bé, però cal prevenir l’osteoporosi produïda pels corticoides”, va concloure.

Un altre quadre més estrany però important és l’arteritis temporal. Segons el ponent, és com el de la polimiàlgia però acompanyat de més malestar i de vegades de forts mals de cap. En aquest cas, va assenyalar, la VSG i la PCR són encara més altes i en comptes de necessitar 16 mg de corticoides en necessiten 60. La millora amb el tractament també és molt important i en pocs dies.

L’osteoporosi afecta tothom

Una altra malaltia freqüent en la gent gran és l’osteoporosi. Carbonell va afirmar que “les densitometries amb gent gran tenen una utilitat baixíssima, perquè tots tenen osteoporosi als vuitanta anys”. En canvi, va recomanar fer servir, el FRAX, un qüestionari internacional que calcula a través d’Internet, segons les dades antropomòrfiques i els valors densitomètrics, el risc de fractura del pacient en 10 anys. Llavors, “podem decidir amb ell si fer o tractament o no, ja que aquest té una durada de 5 anys i comporta certs riscos”, segons el doctor. També va assenyalar la importància de subministrar sempre suplements de calci i vitamina D i monitoritzar-ne els nivells, així com bifosfonats, però vigilant amb els pacients multimedicats, amb qui caldria considerar els preparats mensuals o anuals.

Així mateix, va destacar com a tractaments valuosos el Denosumab – que es punxa subcutàniament cada sis mesos- i la Paratohormona – que es pot subministrar diàriament fins a un màxim d’un any i mig o dos anys – perquè augmenta la densitat òssia i disminueix el dolor. No obstant, va recordar que quan es tracta els malalts d’osteoporosi amb els bifosfonats cal tenir en compte els problemes d’absorció, d’intolerància digestiva i dentals. D’altra banda, va afirmar que encara no està clar si els malalts a qui se subministra calci fan més arteriosclerosi.

Són freqüents també entre la gent gran les fractures vertebrals, que, en principi, segons Carbonell, s’han de tractar com s’ha fet sempre: amb repòs, una faixa i analgèsics. Afegeix, però, que si el dolor és insuportable, es pot demanar una vertebroplàstia, que és posar ciment sobre la vèrtebra per alleujar-lo, tot i que té riscos.

El ponent va explicar que el canal estret és causa habitual d’un dolor a les cames que augmenta amb la marxa, però que pot arribar a provocar incontinència urinària i fecal. Per al diagnòstic es poden fer servir radiografies, tacs, ressonàncies magnètiques i electromiografies, va explicar el doctor. El tractament final és augmentar el diàmetre del canal, però això es fa en una minoria de casos. Carbonell va assegurar que la gabapentina pot ajudar, que les infiltracions epidurals amb corticoides en alguns casos poden permetre que el malalt vagi tirant sense haver d’operar, però que de vegades és necessari fer una cirurgia descompressiva amb artròdesi instrumentada.

Dolors amb tractament

D’altra banda, el ponent va explicar que les patologies de les parts toves són molt freqüents, especialment entre les dones. “A moltes els fa mal la bursitis del trocànter, sobretot a l’hora de dormir i també pateixen freqüentment la talàlgia que, de vegades, té el seu origen en una ciatàlgia”, afegí. Va expressar, llavors, la importància de diagnosticar aquestes patologies “perquè tenen tractament”. També va parlar del dolor d’espatlla nocturn i amb arc dolorós, que correspon habitualment a una lesió crònica del manegot i que de vegades es pot detectar amb una ecografia. D’altres, però, cal fer una ressonància o una artroscòpia, segons el ponent, però cal evitar sobreexplorar i “recordar que la fisioteràpia fa meravelles”. “Ocasionalment, la cirurgia funciona però cal seleccionar molt bé el pacient”, va afirmar. Carbonell també va alertar que cal tenir present la neuràlgia d’Arnold, un dolor cervical freqüent en la gent gran que, de vegades, afecta molt la qualitat de vida del pacient i, en algunes ocasions, es resol molt bé amb una simple infiltració.

portada_imgs

Per últim, el doctor va compartir amb els assistents algunes recomanacions generals, com que cal tenir present que cada nova exploració és una font d’angoixa i una aventura i que “s’ha de parlar molt amb el pacient, per saber no només què té sinó també com és“. “S’ha de ser conscient que en aquesta edat les malalties que tractem podem coexistir amb d’altres de molt greus i s’ha de tenir cura quan fem l’exploració”, advertí. Així mateix, va afirmar que mai s’ha de donar un medicament que no sigui necessari i que cal ser conscients dels efectes cognitius dels analgèsics. No obstant això, no s’ha de tolerar un dolor que es pot apaivagar i s’ha de ser conscient de l’estat d’ànim del nostre pacient i del fet que els antidepressius tenen un lleuger efecte analgèsic que pot ser útil.

En el tancament, va fer una defensa d’eines per millorar el benestar del pacient, com el bastó, els banys de parafina o l’aplicació de calor.

 

Carbonell: “L’artrosi suposa incapacitat a les persones i un consum de recursos sanitaris bestial”

Artritis Dr. Carbonell

En el marc de la Jornada Sociosanitària organitzada per Mutuam el passat 19 de novembre, el cap del Servei de Reumatologia del Parc Salut MAR, Dr. Jordi Carbonell, va parlar sobre les patologies de l’aparell motor en la tercera edat. Aquesta és una crònica de la primera part de la seva intervenció.

“A la gent gran, generalment, quan no li fa mal una cosa li en fa mal una altra i, sovint, moltes coses alhora”, va afirma el doctor Carbonell abans de compartir les conclusions d’un estudi fet als Estats Units sobre quin rol té el dolor en les caigudes de la gent gran. Entre els resultats, va destacar el fet que les caigudes tenen molta relació amb les quantitats de zones doloroses i la intensitat del dolor i que, en canvi, no en tenen amb la medicació. El doctor va explicar també que fa anys que se sap que el dolor crònic interfereix en el funcionament del cervell: altera la cognició, la concentració, l’equilibri i la memòria.

Entre les patologies que provoquen dolor a la gent gran, Carbonell va començar destacant-ne l’artrosi, per la seva alta prevalença. Respecte a aquesta, va assenyalar que no tothom que té imatges radiològiques té símptomes i que no sempre l’artrosi radiològica progressarà en artrosi simptomàtica. El doctor també va afirmar que l’artrosi suposa no només que les persones que la pateixen visquin molts anys amb discapacitat sinó també “un consum de recursos sanitaris bestial”.

Evitem la sobreexploració

Carbonell va assegurar que procura no sotmetre els malalts a exploracions excessives, ja que per a ells són fonts de riscos i d’angoixa, i que, per això, s’ha d’anar amb cura de seleccionar només proves que tinguin alguna utilitat. Va recordar als assistents que l’artrosi només té tractaments pal·liatius, que tan sols es poden fer infiltracions i, quan no hi ha més remei, posar una pròtesi. Com a excepció, va assenyalar els casos en què hi ha complicacions en les parts toves al voltant de la zona artròsica. “Hem de tenir present que la causa del dolor, sobretot quan aquest és especialment intens o canvia de ritme, en una persona que té artrosi de genoll no té perquè ser l’artrosi”, va alertar. El doctor va recordar que l’artrosi no dóna símptomes constitucionals i que en una mateixa articulació hi poden haver diferents problemes de salut alhora.

Carbonell va oferir algunes recomanacions per al tractament d’aquesta malaltia, tot i reconèixer que s’han d’aplicar segons el pacient. La primera d’elles, la de ser conscient de les comorbiditats que poden existir en preparar el pla terapèutic. També va insistir en la necessitat d’informar i discutir amb el malalt les alternatives terapèutiques i invertir temps xerrant amb ell perquè entengui què li passa. “Cal recordar que la millor intervenció per a l’artrosi és la pèrdua de pes, però només ho noten els pocs que l’aconsegueixen”, va assegurar Carbonell. També va defensar la utilitat de l’aplicació de la calor i el fred, mitjançant mètodes tan senzills com l’estoreta o els banys de mans amb aigua calenta, així com l’ús de bastons i faixes… També va recordar als assistents que sempre es pot fer exercici, tot i que el malalt sigui molt gran. Especialment els exercicis de tipus isomètric, que es poden fer a casa.

Prevenció artritis
És ideal fer exercici isomètric a casa

Utilitat dels tractaments

En relació als tractaments, el doctor va assegurar que cal considerar l’ús del TENS, mentre que no són recomanables el condroitin, l’acupuntura, ni les artroscòpies llevat que hi hagi bloquejos o fallides. El paracetamol (de vegades, combinat amb tramadol) i les cremes tòpiques sí que poden ser d’utilitat, així com els antiinflamatoris per a artrosis de maluc, segons Carbonell, que va afegir que cal considerar l’ús de la capsaïcina i les infiltracions amb corticoides per a coses molt concretes.

 

Antoni Viladot: “Si volem estar bé de tot, hem d’estar bé dels peus”

En el marc de la Jornada Sociosanitària organitzada per la Fundació Mutuam Conviure el passat 19 de novembre, el president de la Societat Europea de Peus i Turmells va parlar de la importància de fer un bon diagnòstic i anar a l’origen de la malaltia per donar resposta als problemes podològics.

El doctor Antoni Viladot, cirurgià ortopèdic i president de la Societat Europea de Peus i Turmells, va impartir una ponència sobre els problemes podològics que afecten de manera especial a la gent gran. El ponent va començar apuntant que “quan un malalt es troba amb una deformitat al peu, el que fa és anar directament a l’especialista, mentre que quan li fa mal, consulta al metge de capçalera”. Segons el doctor, si analitzem bé les causes dels dolors de peu les podem agrupar en dos grans blocs: les malalties sistèmiques que tenen una repercussió en el peu i les que corresponen a un trastorn propi del peu.

En el primer grup, hi trobem els problemes vasculars, que són les que generen cames inflades, turmells embotits, varius o variça… Aquests, però, no són els problemes més importants, va assegurar Viladot. “Sí que ho són els d’insuficiència arterial, i de vegades són molt difícils de diagnosticar”, va afegir. També va alertar que “no s’ha d’arribar a la fase de dolor en repòs o de gangrena, caldria actuar en les fases inicials de parestèsia o de claudicació intermitent”.

També en el primer grup hi va incloure les malalties neurològiques, les més freqüents de les quals són les ciàtiques. En aquest cas, va explicar, si analitzem la topografia del dolor, podem saber més on menys on es troba la compressió nerviosa. Va assenyalar, però, que “això amb la gent gran és difícil perquè de vegades hi ha compressions a diferents nivells”. “No sempre el problema està a l’esquena; l’origen el podem trobar, per exemple, en la compressió de la sabata que provoca el dolor neurític en el dors del peu o bé el síndrome del canal tarsià”, va advertir. Viladot va explicar que de vegades allò que semblen durícies poden ser la manifestació d’una malaltia reumàtica. “És fonamental fer un bon diagnòstic per dirigir al malalt”, va sentenciar.

Un altre tipus de malalties amb conseqüències sobre els peus són les metabòliques, la més important de les quals és la diabetis. “El 15 per cent dels diabètics fan una nafra al peu, i dels que la tenen, entre un 14 i un 24 per cent acaben en amputació”, va apuntar el doctor, tot il·lustrant-ho amb les dades dels Estats Units, on “en tres anys es van produir 51.605 amputacions, amb el cost social i econòmic que això representa”. Viladot va explicar que la diabetis provoca, per una banda, la neuropatia perifèrica i, per l’altra, la malaltia arterial. La neuropatia genera el mal perforant plantar, per la pèrdua de sensibilitat a la planta, i lesions osteoarticulars de Charcot. “En aquest darrer cas, les deformacions es van produint sense gairebé dolor i, per això, quan el pacient va al metge les deformitats ja són tremendes”, va afirmar. En canvi, va explicar que la malaltia arterial el que fa és dificultar la cicatrització de les ferides i provocar les gangrenes que ens porten a les amputacions.

El ponent va exposar alguns consells bàsics per a tots els que tracten amb diabètics: tallar bé les ungles i, si estan deformades, extirpar-les; rebaixar les durícies, però sense passar-se, per no provocar una úlcera; fer servir mitjons de cotó, sense apedaçats, i canviar-los, com a molt, un cop al dia; i, per últim, utilitzar calçat tou i sense tancaments elàstics ni deformitats, perquè el malalt no se n’adona de posibles compressions que poden provocar una nafra

D’altra banda, Viladot va recalcar la importància de vigilar amb les lesions, ja que el pacient gran amb osteoporosi es pot trencar el fèmur, però també el metatarsià, pel simple fet d’haver canviat de sabata o perquè estava deformada o per haver fet una caminada molt llarga.

Pel que fa al segon grup, sobre les causes més freqüents de dolor amb origen en el propi peu, Viladot va començar destacant els problemes secundaris a una deformitat de la volta plantar i, entre ells, l’artrosi que es desenvolupa amb el temps.

“És habitual trobar-nos amb peus plans com aquests, que normalment corresponen a senyores grans, normalment obeses i post-menopàusiques i frequentment amb una insuficiència venosa associada”, va explicar el ponent mostrant les següents imatges:

Imatges-Viladot_mutuam

Segons Viladot, molt sovint el peu pla està associat al galindó: “la pacient arriba amb un dolor difús en el peu i hem d’anar amb compte perquè el que cal tractar és fonamentalment el peu pla, no el galindó. Si operem el galindó, és possible que empitjori el peu pla”.

Un altre dels problemes habituals que va esmentar va ser l’artrosi. Entre aquestes, la de l’articulació astràgaloescafoidea és la més freqüent perquè és l’articulació que fa més moviments, va apuntar el doctor. També és freqüent l’artrosi subastragalina, que té el problema, pel que fa al diagnòstic, que fa poc mal. Aquesta malaltia provoca calcificacions a la part de davant de l’Aquil·les, que causen els turmells engruixits i dolor al caminar, sobretot pujant i baixant escales. El doctor va lamentar que el primer que es digui als malalts és que “es tracta d’un problema de l’Aquil·les, quan el problema són les lesions degeneratives que hi ha al darrere”. I va afegir: “moltes vegades, sense embolicar-se en cirurgies complicades en la subastragalina, només extirpant aquests óssos lliures, n’hi hauria prou per a una millora important.

També en el cas dels esperons calcaris Viladot va assenyalar que no són la causa, sinó la conseqüència d’una entesopatia (dolor plantar) de la fascia plantar. En relació al seu tractament, va afirmar: “diuen que els esperons calcaris s’han d’operar però jo no ho faig gairebé en cap cas. El que cal fer és compensar mecànicament el peu, que normalment és pla; fer que la pacient es posi una mica de taló, ensenyar-li a fer estiraments i oferir-li unes sessions de fisioteràpia.”

El ponent va assenyalar com la causa més freqüent de dolor en el peu la metatarsàlgia i va assegurar que un 88 per cent dels que la pateixen són dones. “Abans sempre dèiem que era per culpa de les sabates, però avui en dia hem de buscar també altres teories, perquè les dones joves no acostumen a portar sabates de taló o de punta estreta.” Per tancar la seva ponència, Viladot va concloure que “si volem estar bé de tot, hem d’estar bé dels peus, perquè hi ha una íntima correlació”.

Els problemes osteoarticulars de la gent gran, poden prevenir-se des de la infància

patologies artróstiques

En el marc de la Jornada Sociosanitària organitzada per Mutuam el passat 19 de novembre, el doctor del Futbol Club Barcelona alertà que l’obsessió dels pares de convertir els fills en esportistes d’elit pot passar factura a la seva qualitat de vida futura.Així, el doctor va assegurar que els nens que fan massa esport desenvolupen patologies artròsiques o degeneratives quan finalitzen la seva carrera esportiva, el que comporta que tinguin una qualitat de vida molt dolenta.

Ricard Pruna, metge del Futbol Club Barcelona, va parlar sobre l’alteració degenerativa articular relacionada amb la pràctica de l’exercici físic. Gràcies a la seva feina, pot veure l’evolució dels esportistes d’elit des de la seva infantesa fins a l’edat veterana, passant per la seva etapa professional, i ser testimoni de l’impacte que l’excés de càrregues té sobre les seves articulacions.

“Tan dolent és l’excés com no fer res d’exercici”, assegura Pruna. “El problema és quan s’excedeixen les càrregues de treball en articulacions que estan en creixement, generant-se seqüeles greus en totes elles”, afegeix.

Descripció i causes de les patologies degeneratives o artròsiques

El doctor va explicar que en l’estructura d’un ós en creixement hi ha l’epiphysis, la physis, la metaphysis i la diaphysis, i que la physis, la zona més sensible durant el creixement, té una capa de cèl·lules germinals que amb la presència de l’oxigen formen cartílag i, per tant, l’ós s’expandeix. Aquesta capa, segons Pruna, va pujant, la zona de cartílag va fent-se més gran i, quan entra en contacte amb l’oxigen a nivell de la metaphysis, s’ossifica.

“Quan s’excedeixen les càrregues en edats precoces, aquesta compressió de forces fa una isquèmia i l’aportació d’oxigen es veu afectada”, va explicar el doctor. Això fa que la capa de cèl·lules no germinals no fabriqui cartílag. En canvi, segons ell, el cartílag que ja està format s’ossificarà, provocant-se deformacions en les articulacions ja des de nens, que afectaran l’adult professional i donaran problemes molt importants en l’edat anciana.

El doctor Pruna va mostrar aquestes imatges, en què es pot veure el maluc d’una adult normal i el d’un jove esportista, que ha perdut la capacitat esfèrica i se li ha format una exòstosi o sobrecreixement ossi.

“No passaria res amb aquesta deformitat si no fos perquè hi ha uns moviments de rotació que impacten la cavitat acetabular i destrossen el cartílag”, va assegurar l’especialista mèdic del Barça. El doctor va denunciar el fet que “hi ha pares que es pensen que estan formant un esportista d’elit i en realitat estan fabricant des d’abans dels 10 anys un pacient artròsic”.És a dir, un pacient crónic d’aquestes patologies degeneratives o artròsiques.

Els músculs tenen un seguit d’insercions que produeixen per tracció el que en edats joves s’anomenen apofisitis. Pruna va advertir que aquestes apofisitis, quan l’ós és tendre i la càrrega sobre el múscul fa una tracció, s’emporten l’os. “Quan s’és petit, queda una deformitat estètica i un dolor però després això provocarà un sobrecreixement de la cavitat acetabular que cobreix el cap femoral que és el que anomenem pincer”, va alertar. El doctor va manifestar que moltes vegades aquestes lesions no van soles, perquè hi ha hagut la sobrecàrrega, i va declarar que es troben amb molts esportistes que no tenen ja una articulació normal, ja que uns tenen camp, uns altres tenen pincer… “Tots aquests sobrecreixements alteren d’una forma estètica, estructural i greu l’articulació i estan provocant un dany funcional a dins, perquè es carreguen el menisc, el cartílag i produeixen artrosi”, va explicitar.

“No és estrany, doncs, trobar-nos esportistes de dotze anys, que entrenen tres cops al dia, que viuen per l’esport i que es queixen de mal d’esquena, de malucs…”, va relatar Pruna. Va assegurar també que en la majoria dels casos no s’ha fet una anàlisi abans de fer aquesta activitat per veure quin tipus de forma de columna dels quatre que hi ha és el del nen en qüestió. El doctor va declarar que “molts cops els pares no fan cas de les recomanacions dels metges”. Respecte als objectius que s’ha de plantejar la medicina, Pruna va concloure que “volem viure quant més, millor, però ho volem fer en unes condicions acceptables. Anar cap a una expectativa amb discapacitat o sense també depèn en part de com triem viure la nostra vida”.