L’abordatge de la disfàgia en temps de COVID-19

Disfàgia

La COVID19 ens ha mostrat la cara més feroç de la pandèmia en els centres sociosanitaris, residències geriàtriques i hospitals, i ha posat l’èmfasi en persones molt vulnerables, la gent gran, i especialment en persones que requereixen cures específiques, com és el cas de les que pateixen Alzheimer, Parkinson, dany cerebral adquirit, com l’ictus, i traumatismes cranioencefàlics.

Amb aquesta introducció, pretenc enfortir i donar protagonisme als equips interdisciplinaris dels centres sociosanitaris. Hem de destacar els equips d’auxiliars i infermers/as, metges, logopedes, terapeutes ocupacionals, nutricionistes, fisioterapeutes, treballadors/es socials, personal de neteja i cuina i directius/ves, que han hagut de posar-hi el cos i lidiar amb les seves emocions, a més de portar a la pràctica protocols d’actuació, iniciatives innovadores i accions amb una visió avançada als esdeveniments i la millor de les intencions, per tal d’oferir als nostres pacients i residents la millor qualitat de vida, en moments difícils i de tensió acumulada.

Si bé cada professional, cadascun en les seves competències i les seves decisions, ha donat el màxim de si, volem posar l’accent en l’equip d’auxiliars, que ha demostrat estar a l’altura de la situació i ha tingut una mirada de compromís, ha doblegat esforços i, tal i com volem subratllar en aquest article, ha portat a la pràctica indicacions del servei de logopèdia en temps de pandèmia.

Moltes mesures i objectius d’abordatge s’havien descrit en formacions sobre el tema de la disfàgia i fins i tot s’havia pogut fer un traspàs d’informació sobre els perills que comporta un pacient amb disfàgia. Tanmateix, ara, s’hi sumava un nou ingredient: la COVID19.

Les seqüeles de la COVID19 en les persones greument afectades han presentat els símptomes següents:

– Odinofàgia (dolor que s’experimenta en empassar aliments)
– Pèrdua del sentit del gust i de l’olfacte.
– Disfonies.
– Dificultats respiratòries.
– Disfàgies (dificultats per empassar qualsevol aliment)
– Afàsia
– Quadres confusionals, deterioració cognitiva, física, muscular, etc.

Segons el doctor Pere Clavé, director de Recerca de l’Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme (Barcelona), i president fundador de la Societat Europea de Trastorns de Deglució, un 55% de les persones afectades greument per COVID19 han presentat disfàgia i, sumat a això, riscos de desnutrició (75%) i de malnutrició (25%). Això ens parla de la gravetat de la nova realitat que estem vivint en els centres sociosanitaris i hospitals. D’aquí la importància que dins dels equips transdisciplinaris s’incorpori la figura del/la logopeda, com un agent actiu per liderar el tema de la disfàgia en l’àmbit de salut, ja que les conseqüències de no diagnosticar-la poden portar a resultats de major incidència, com: deshidratació, desnutrició, pneumònies aspiratòries, infeccions respiratòries, prolongació de l’ingrés i, en casos extrems, mortalitat.

La disfàgia no és només un problema nutricional, és una conseqüència que engloba un ventall d’impactes que van des del nutricional fins a l’emocional, sociocultural, sanitari i familiar. Si el pacient o resident no pot empassar de manera adequada, l’aliment o líquid poden anar al pulmó en comptes de dirigir-se cap a l’estómac i ocasionar-li tos, canvis de veu, reflux o pèrdua de líquid per les comissures, així com que li quedin restes dels sòlids en la llengua. Les aspiracions poden ocasionar seqüeles majors, com infeccions, febre, pèrdua de pes i pneumònies.

Eines logopeda
Eines logopeda

Per tal de fer més eficient la deglució, el professional de la Logopèdia treballa la força i la coordinació de la musculatura, la respiració i la bona coordinació deglutora. I ho fa en equip, amb tota la informació que li faciliten el metge, l’infermer i el treballador social, que anticipen el context biopsicosocial del pacient o resident, en el qual es confirmarà, mitjançant protocols MECV.V. (mètode d’exploració clínica, volum i viscositat), l’enquadrament de la disfàgia, el grau d’aquesta i la textura que requereix. Això implica un procés d’anada i tornada, tenir empatia, ser un professional resilient que dialogui amb el pacient o resident amb respecte, tenint en compte el seu cas i les seves circumstàncies, i que posi les adaptacions a la seva disposició. Segurament en aquest camí caldrà fer ajustos, agregar-hi objectius nous, quan es produeixen avenços, reorientar objectius i sobretot explicar-ho tot, amb una escolta activa i diàleg, al pacient o familiar. No és un procés curt, sinó que requereix cada dia d’una suma d’iniciatives personals.

S’haurà d’informar la família, sumar-la a aquests nous esdeveniments, donar-li eines perquè pugui construir una nova imatge alimentària del seu familiar hospitalitzat, sostenir-lo en moments d’adversitat, generar accions comunes i de compromís i, com sempre diem, “estar en el mateix vaixell” a l’hora de dur a terme un abordatge de la disfàgia.

L’observació i el seguiment del logopeda van acompanyats de la informació que l’equip d’auxiliars ens traspassa dia a dia per saber i conèixer de primera mà una realitat augmentada de com ha transcorregut la setmana. Cal conèixer si hi ha hagut alguna incidència, si s’ha necessitat reforçar i orientar al pacient o resident perquè comprengui que els objectius i les accions, tot aquest conjunt de dinàmiques, són per oferir-li una millor qualitat de vida a l’hora d’alimentar-se, que no es tracta de prohibir, sinó d’acomodar-se nutricionalment tenint en compte les textures alimentàries (nèctar, mel o púding) que se li han establert.

En aquest enquadrament d’abordatge, hem de tenir molt presents quins són els aliments més adequats i quins no s’adeqüen al pacient, ja que poden ser enganxosos, fibrosos o amb dobles textures, i poden fer que el procés iniciat es desacceleri o es reverteixi. El mateix passa, en el nostre procés de vida, amb la importància d’una adequada hidratació. En pacients amb disfàgia, és necessari adaptar qualsevol líquid amb la utilització de espessidors i aigües gelatitzades.

La tornada al domicili també implica oferir una sèrie de directrius que creïn un mapa per adaptar les indicacions donades i textures a la llar. Han de crear una rutina en la qual es contemplin, entre d’altres, seure en la posició de 90º a l’hora de menjar i beure, no parlar durant els àpats, facilitar un temps respectuós d’ingesta adequat, utilitzar adaptacions d’utensilis per facilitar la ingesta i hidratació, apagar elements distractors, com la televisió o la ràdio, etc.

Si la persona requereix un suport puntual, s’ha de donar el menjar i la beguda en una posició que permeti que qui rep el menjar i qui el dona estiguin en la mateixa línia horitzontal. A més, s’ha de motivar el receptor a mastegar, a assaborir el menjar, a empassar quan ho cregui convenient… Tot això en un marc de paciència i respecte.

Aquesta tasca que, encara que sembli senzilla, no ho és, donada les poblacions que atenem, requereix que prestem molta atenció, que mirem amb deteniment, que informem, assessorem i adeqüem el nostre llenguatge professional a la realitat de cada família.

Necessitem que el nucli familiar participi, acompanyi, conegui els assoliments i conseqüències, així com les adequacions i incidències que puguin produir-se en tot el procés de la disfàgia. I no volem oblidar-nos del/la pacient o resident que, en aquest situació inesperada, ha hagut d’estar més contingut, mirar més cap endins, amb el suport d’un equip transdisplinari al qual veia en primera instància i que l’ha estat escoltant en els seus moments d’inestabilitat i fragilitat. Ells/as han estat molt valents i molt responsables davant els ajustos que ha imposat la pandèmia (la distància social, la higienització de les mans, l’ús adequat de les màscares) i els plans de contingències han estat capaços de reduir el contacte físic, però no emocional, amb els familiars i amics.

En aquest marc d’intervenció, podem dir que cadascú ha sabut estar en el seu lloc, ha brillat amb llum pròpia davant moments de flaquesa, ha buscat el suport en l’altre, ha après a valorar la vida, amb els pros i contres que la conformen.

Com a corol·lari, podem dir que hem de donar un espai a la reflexió sobre la nostra gent gran i valorar la qualitat humana i professional dels serveis, que ha estat impecable, que ha estat de suma i multiplicació, i tenir present que, si bé hi ha hagut moments d’incertesa i d’inestabilitat davant el que significa una pandèmia, hem sabut ser proactius, reaccionar a temps i projectar tranquil·litat.

No oblidarem mai el moment en què tothom formava part del passadís humà de les zones vermelles de les sales d’hospitalització quan un pacient o resident superava la COVID19 i li oferíem un aplaudiment sorollós amb la consigna de seguir endavant en el procés de rehabilitació. Aquestes escenes les guardarem en la nostra memòria i faran que sentim que hem complert la nostra tasca.

 

Daniel Rodríguez Boggia

Logopeda

Centre Assistencial Mutuam La Creueta / UEN

Col. 08-976

Fonts:

https://www.clc.cat/pdf/module_28/10015522/Pautas-para-logopedas-en-la-atencion-a-la-persona-con-SARS____MqSN2GyRb2PKGccyHwXQ_es.pdf

 

Mites i realitats de l’abordatge nutricional del pacient avançat

Lorena Arribas en la Formació Mèdica Continuada de la Fundació de Mutuam Conviure

Lorena Arribas, nutricionista de l’Hospital Duran i Reynals (Institut Català d’Oncologia), va impartir una xerrada sobre nutrició del pacient avançat en una de les sessions que integren la 28a edició de la Fundació Mutuam Conviure. Amb aquesta iniciativa, l’entitat vol contribuir a difondre les bones pràctiques i els models d’excel·lència tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari mitjançant l’actualització del coneixement dels professionals de diverses disciplines.

A Internet, al carrer i, fins i tot, als centres sanitaris i assistencials, circulen un gran nombre de mites pel que fa a quina és l’alimentació més adequada per als pacients avançats. Primer de tot, cal tenir en compte que no es tracta d’un col·lectiu homogeni en què tothom tingui les mateixes necessites. Sovint, quan parlem de pacients avançats ens referim únicament als oncològics quan n’hi ha d’altres i potser requereixen un abordatge nutricional diferent, com seria el cas, per exemple, de les persones amb demència. També és imprescindible diferenciar entre els pacients que es troben en un estat avançat de la malaltia, que en molts casos poden estar seguint un tractament, i els que es troben en fase terminal.

A les unitats de pal·liatius, com a part de les intervencions multidisciplinàries per millorar la qualitat de vida, caldria identificar el mètode de cribratge que ajudi a reconèixer les necessitats d’aquests pacients. Els professionals han de tenir clar què significa ‘nutrició’ – un procés fisiològic, involuntari i no conscient que ens permet mantenir les nostres funcions vitals – i què significa ‘alimentació’ – un procés multidimensional amb valor gastronòmic, cultural i de satisfacció personal. Amb els pacients en fase molt avançada, l’objectiu no ha de ser nodrir-los, el que cal aconseguir és que mengin alguna cosa. És molt important que, quan la pèrdua de pes formi part de l’evolució previsible d’un malalt, la intervenció sigui precoç i no s’esperi a fer l’abordatge quan hi hagi desnutrició.

Entre confusions i mitges veritats

Les informacions que s’han difòs relacionant el consum d’alguns aliments, com la carn vermella, amb l’aparició del càncer han generat confusió en alguns pacients oncològics i les seves famílies. És essencial diferenciar bé las recomanacions dietètiques per a la  prevenció del càncer i les recomanacions dietètiques durant el tractament oncològic. Tot i que no existeix una dieta específica que millori l’estat del pacient avançat, sí que és especialment important l’aportació de proteïnes diària.

Un dels mites més arrelats és el de la necessitat de donar suplements nutricionals als pacients que no mengen. La indicació d’aquests suports ha d’estar sempre precedida d’una valoració nutricional i, en casos com els dels pacients oncològics, aquests no tenen sentit per si sols. A més, podrien arribar a incrementar l’estrès del malalt. D’altra banda, s’ha estès força la idea que l’ús de cannabinoides ajuda a augmentar l’apetit de pacients avançats, però actualment no disposem de prou evidència sobre el tema.

En aquest sentit, cal destacar que la manca de gana sol afectar més els familiars que el propi malalt, que de vegades menja només per satisfer-los. Aquesta qüestió, de fet, és sovint font de conflictes familiars. En relació a això, és fonamental que l’entorn del pacient entengui que la pèrdua de pes forma part del procés de la malaltia i és inevitable, independentment del que mengi, i que cal respectar el seu principi d’autonomia.

Disfàgia i obstrucció

Un dels símptomes més freqüents en les fases avançades de la malaltia és la disfàgia o dificultat per empassar. Davant d’això, molt sovint se li ofereix al pacient una dieta a base d’aliments triturats als quals se li afegeix un espessidor. Això és un error donat que la dieta triturada està indicada per a pacients amb dificultat per mastegar i sol incloure sopes i altres líquids. Si hi ha risc d’aspiració, el que cal és valorar la necessitat d’una dieta pastosa i amb aigua gelificada.

En el cas de pacients avançats que pateixen obstrucció intestinal inoperable, s’han demostrat efectives les gastrostomies de descàrrega, però cal valorar la seva utilització de forma individualitzada. La nutrició parenteral en aquest tipus de pacients genera, en canvi, més controvèrsia i, tot i que s’aplica freqüentment en els països nòrdics, no és una intervenció habitual al nostre país.

En definitiva, per a l’abordatge nutricional del pacient avançat és imprescindible conèixer les variables nutricionals i psicològiques d’ell i del seu entorn. A més, cal que tinguem en compte el seu pronòstic, que el fem partícip de la presa de decisions i que ens basem sempre en l’evidència científica.

Lorena Arribas

Unitat Funcional de Nutrició Clínica

Hospital Duran i Reynals. Institut Català d’Oncologia