L’acompanyament en un procés de neurorehabilitació en dany cerebral adquirit

edca Mutuam

En el marc de la 2a Jornada eDCA (entorn l’ Equip de Dany Cerebral Adquirit), i després d’una introducció a càrrec de Xavier Ansa, cap de planificació sanitària del Camp de Tarragona, diferents professionals del servei van exposar la seva tasca a partir de la presentació d’un cas clínic. L’equip de suport psicològic i rehabilitador del pacient amb dany cerebral adquirit va començar a funcionar a finals del 2017 a la Residència Vila-seca del Grup Mutuam.

El cas que vam presentar en la jornada és el de Juan José Sandrea, un home de 40 anys que va ingressar el setembre passat a l’eDCA després de patir una Síndrome de Wallenberg secundari a un AVC isquèmic posterolaterobulbar esquerre per dissecció de l’artèria vertebral. Viu a casa amb la seva família. És metge però està en situació de baixa laboral, pendent d’incorporar-se aviat a la feina. El motiu pel qual l’equip ha escollit presentar aquest cas és l’increment de pacients joves que pateixen un dany cerebral adquirit.

La Síndrome de Wallenberg és un conjunt de símptomes ocasionats per l’oclusió de l’artèria cerebel·losa posterior, fet que provoca un seguit d’alteracions visuals, vertigen, desequilibri de la marxa, disàrtria, disfàgia, manca de control motor i pèrdua de sensibilitat. El quadre, que en general afecta persones majors de 40 anys, comença amb l’aparició d’un vertigen sobtat, seguit per nàusees, vòmits i hipertonicitat muscular.

Una mirada des de la fisioteràpia

Des del vessant de la fisioteràpia, cal incidir, primer de tot, en el fet que quan el pacient va arribar no tenia una afectació física molt important. D’acord amb la valoració inicial que li vam fer, tenia un dèficit lleuger de força afegit a una certa inestabilitat lumbopèlvica. Pel que fa a l’equilibri de la marxa, va obtenir gairebé puntuacions màximes. L’escala Fugl-Meyer va posar de manifest un dèficit de funció motora tant en les extremitats inferiors com superiors: hi havia absència d’alguns reflexes i un lleuger alentiment de la coordinació, una lleugera inestabilitat en la monobipedestació i parestèsies tèrmiques.
Durant la primera part del tractament, ens vam centrar en la potenciació, sobretot en la zona lombopèlvica. Després vam passar a la part d’equilibri, en què vam començar per exercicis bàsics i després vam passar a treballar l’automatització dels moviments. En l’última part del tractament, ens vam centrar més en la potenciació del tríceps sural i en la pràctica del salt, perquè el Juanjo ens deia que, quan jugava a bàsquet amb el seu fill, tenia dificultats per saltar o córrer o calcular la distància respecte a la cistella. Entre la valoració inicial i la final, vam veure que havia millorat la força i la funció motora i s’havia restablert lleugerament l’equilibri quan tancava els ulls. També va aconseguir millorar l’automatització dels salts i el càlcul de les distàncies.

Aspectes cognitius i emocionals

Quan entra un pacient a l’eDCA, la neuropsicòloga el valora de forma integral, identificant-ne els objectius, preocupacions, estat emocional… S’intenta que per als pacients el tractament tingui un sentit de creixement personal i oportunitat de futur.
El Juanjo no tenia una afectació física molt greu, però sí una de cognitiva important, fet que l’impedia tornar a entrar al mercat laboral. Se li va passar el Test de Barcelona Revisat i Reduït abans i després del tractament. El primer cop va obtenir una valoració de 450 punts. Presentava una lleugera alteració en l’atenció i la concentració, una greu alteració de la memòria de treball i una lleugera alteració de la memòria verbal immediata. Així mateix, vam detectar-li una velocitat de processament baixa, una lleugera alteració de la capacitat de planificació, una alteració de les funcions executives i apatia.
A partir d’aquí, vam fer al pacient una rehabilitació cognitiva amb el suport de les noves tecnologies, que procurem utilitzar cada cop més, tenint en compte l’evidència científica dels seus resultats. En aquest cas, vam emprar dues eines. D’una banda, la plataforma neuronUP, dissenyada per a professionals de la rehabilitació per treballar les diferents àrees afectades, que ens permet que la persona faci exercicis des de casa i, així, s’ampliï el temps de rehabilitació. De l’altra, jocs gratuïts que es fan servir amb una tablet o amb llapis i paper. També vam fer servir jocs de taula, però adaptats per tal de treballar l’atenció, la memòria, la planificació…
El nivell dels exercicis ha de ser prou difícil com per esdevenir un repte per a la persona però no tant com per a frustrar-la. A l’alta de l’eDCA, el Juan José va tenir una puntuació en el TBRR de 596 punts i va arribar a puntuacions màximes a tots el ítems, excepte en problemes aritmètics.

Deglució, llenguatge i comunicació
Quant a la rehabilitació logopèdica, se li va fer al pacient una avaluació inicial en què es va mostrar bastant conscient i orientat en el temps i l’espai. A més, es va posar de manifest que era capaç de mantenir una conversa, que no presentava disàrtria, que tenia molta intencionalitat comunicativa i que era capaç de mantenir una conversa de forma coherent. El seu discurs era oral i fluent, tot i que feia ús de circumloquis i la denominació es veia lleugerament alterada. La comprensió lectora i de consignes complexes era correcta també. Així doncs, els objectius principals que es va plantejar la logopeda es distribuïen en tres grans àrees: llenguatge, veu i deglució.
Respecte al llenguatge, es va centrar en treballar una bona estructura gramatical. Com que és metge, parla constantment amb persones i, per això, tenir un bon discurs era essencial per a ell. Així doncs, va treballar el seu accés al lèxic per disminuir l’anòmia i va fer lectures de textos i exercicis de camps semàntics. Pel que fa a la veu, es va treballar el flux respiratori i es va intentar potenciar la seva veu. Quant a l’última àrea, la de la disfàgia, l’objectiu va ser modificar la consistència i volum dels aliments per aconseguir una deglució eficaç i segura. Van oferir-li estratègies posturals per evitar aquestes penetracions i aspiracions de les vies respiratòries i va fer exercicis neuro-musculars per intentar augmentar la velocitat i l’amplitud del lingual, labial i mandibular.
Es van emprar diferent eines per avaluar al Juanjo en aquestes àrees abans i després del tractament. Es va fer servir el PCA, que permet el cribratge de les habilitats lingüístiques, i va obtenir una puntuació inicial de 102 i una final de 115. Per a la veu, se li va passar el qüestionari Voice Handicap Índex, que serveix per quantificar l’impacte percebut pel pacient, i el resultat va ser de 8 a 10, que vol dir que no hi havia afectació en la seva vida diària. Per últim, es va avaluar la deglució. Hi havia una disfàgia molt lleu que, a l’alta, havia desaparegut completament.
Si fem un repàs a l’evolució del pacient, cal assenyalar que, pel que fa a la disfàgia, en un inici del tractament seguia una dieta triturada via oral amb textura mel en els líquids. Durant el transcurs del tractament, es va observar una millora en relació a la masticació i al control oral de l’aliment, així com del tancament glòtic. Actualment, segueix una dieta via oral de masticació fàcil. Respecte al llenguatge i la veu, ara són més clares i precises, ha millorat en l’accés el lèxic, mostra una estructuració correcta de les oracions i n’augmenta el nombre d’elements gramaticals. El seu flux respiratori ha crescut i té més intensitat vocal.

Millora de la funcionalitat i la participació ocupacional
Per últim, amb l’objectiu de millorar la funcionalitat i la participació ocupacional, el terapeuta ocupacional va aplicar amb el Juanjo un programa de teràpia restrictiva. Quan va arribar al servei, el pacient era independent per a les activitats de la vida diària bàsiques. En l’escala Barthel va puntuar un 100 sobre 100. Al centre, però, valorem la participació en altres esferes. Ell tenia algunes dificultats en les activitats instrumentals, com fer compres grans o conduir. Així, en l’índex de Lawton i Brody, va puntuar un 6 sobre 8. Per valorar la destresa i coordinació de les extremitats superiors, se li va administrar el Nine Hole Peg Test, amb què va obtenir un resultat de 29 segons a la mà dreta i 27, a l’esquerra, xifres que estan per sota de la mitjana de les persones del seu sexe i edat. Això va fer pensar a l’equip que el Juanjo patia una hemiparèsia residual que li estava provocant un aprenentatge per desús. Mitjançant l’Avaluació Cognitiva en Teràpia Ocupacional LOTCA II, es va observar que tenia un dèficit lleu en atenció i concentració, hi havia bradipsíquia i disminució de la velocitat de processament, fatiga mental, dificultats en la multitasca, dèficit greu en la memòria de treball i dèficit visual.
Per avaluar la participació del Juanjo en les activitats de la vida diària se li va administrar la Motor Activity Log, amb la qual s’avalua la quantitat i la qualitat de l’ús que fa la persona de les extremitats superiors. Va obtenir un 3,5 sobre 5 en l’escala de la quantitat i un 3 sobre 5 en la de qualitat. Amb l’ajuda de la Mesura Canadenca de l’Acompliment Ocupacional, es van establir els objectius centrats en la persona. Va obtenir un 6 sobre 10 en Acompliment i un 7 sobre 10 en Satisfacció.
A partir de tot això, se li va proposar la Teràpia del Moviment Induït per Restricció (CI Therapy o CIMT), una de les tècniques de rehabilitació amb major evidència científica d’efectivitat. Els seus punts clau es basen en l’entrenament intensiu de l’extremitat afectada durant 4 hores al dia i al llarg de 10 dies consecutius. S’utilitza una tècnica anomenada shaping i un paquet de transferències, que són tècniques conductuals que promouen el trasllat dels guanys terapèutics que es produeixen a la clínica a la vida diària del pacient.

Edca Mutuam

A l’alta del servei, el Juanjo era independent en la realització de tasques diàries instrumentals. Al Lawton i Brody, va puntuar un 8 sobre 8, i al Nine Hole Peg Test, va disminuir el temps en gairebé 10 segons. En l’avaluació cognitiva, ja no hi havia dèficits en atenció i concentració, va millorar la velocitat de processament i va disminuir la fatiga mental. A més, va desaparèixer el dèficit en la memòria de treball. Respecte al dèficit visual, va corregir la diplopia i millorar el control visomotor amb seguiment i tractament per Optometrista en Teràpia Visual. En la Motor Activity Log, va puntuar un 5 sobre cinc, tant en quantitat com en qualitat. Respecte a la Mesura Canadenca de l’Acompliment Ocupacional, va assolir un Acompliment de 10 sobre 10 i una Satisfacció de 10 sobre 10. Així que, actualment, podem afirmar que s’està involucrant en les activitats que donen sentit a la seva vida.

El servei eDCA de la Residència Vila-seca rep els primers agraïments

Servei eDCA Residència Vila-seca

Els i les professionals de l’equip de Suport al Dany Cerebral Adquirit ubicat a la Residència Vila-seca de Grup Mutuam, format per una neuropsicòloga, un terapeuta ocupacional, una fisioterapeuta, dos logopedes, la doctora González, auxiliars de clínica i altres professionals de suport, reben la millor recompensa que podien esperar, l’agraïment de les persones ateses. La Dolors, una pacient del servei, ha volgut explicar en primera persona la seva vivència en un escrit.

Agraïment eDCA

 

El servei eDCA és un servei inclòs en la cartera de serveis d’utilització pública que consisteix en un servei de suport psicològic i rehabilitador ambulatori. Gestionat per Grup Mutuam, es porta a terme a la Residència Vila-seca des de fa poc més d’un any. El seu equip dona resposta a la necessitat de rehabilitació dels pacients amb dany cerebral adquirit i d’altres patologies neurològiques. L’objectiu principal és el de millorar la qualitat de vida d’aquests i de les seves famílies mitjançant un abordatge integral i multidisciplinari.

La prestació es porta a terme seguint el principi d’accés equitatiu a la cartera de serveis d’utilització pública, i per tant, qualsevol usuari de la Regió sanitària del Camp de Tarragona se’n pot beneficiar.

En cas que alguna persona del seu entorn pugui ser candidata a beneficar-se del servei, pot posar-se en contacte amb Adela Mas, coordinadora del servei (adela.mas@mutuam.com), o Sïlvia Mirete, directora del centre (silvia.mirete@mutuam.com), i li facilitaran més informació. També pot cosulta el díptic del servei

Demències: introducció i retirada dels tractaments

Sessió clínica alzheimer

El neuròleg Domènec Gil-Saladié, coordinador de la Unitat de Diagnòstic de Deteriorament Cognitiu de l’Hospital Sagrat Cor de Martorell, va impartir una sessió clínica per als professionals de Grup Mutuam entorn dels tractaments actuals de la demència, especialment de l’Alzheimer. Durant la xerrada va fer una revisió de la seva aplicació, però també de quan els metges de l’atenció primària els poden retirar.

La demència és una síndrome adquirida per la qual la persona va perdent funcions mentals, principalment la memòria, però també d’altres com el llenguatge o les habilitats visuals-espacials. Tot això interfereix en les activitats bàsiques de la vida quotidiana, des de les laborals, si és un treballador en actiu, a accions com anar a fer la compra, cuinar o comunicar-se amb els altres. Existeixen diferents tipus de demències i unes 70 causes que podrien estar-hi al darrera. Basant-nos en el criteri etiològic, podem distingir-ne tres: les degeneratives, les secundàries i les mixtes. Les degeneratives, en què es produeix un procés d’envelliment de les neurones, són les més habituals i en un 60 per cent dels casos es tracta de casos d’Alzheimer. En el segon grup, hi ha les d’origen vascular, que poden ser la conseqüència d’un ictus o altres lesions que poden anar deteriorant les funcions cognitives, i les derivades d’alteracions metabòliques, de tiroides, de dèficits vitamínics o de problemes infecciosos.

En el diagnòstic de la demència, més enllà d’algunes proves, és fonamental la història clínica del pacient. En el cas de les generatives no hi ha cap prova fiable al 100 per cent, per això,  l’expertesa de l’equip professional que fa el diagnòstic és fonamental. Primer de tot caldrà fer proves al pacient per descartar altres possibles causes, així com fer-li una avaluació cognitiva objectiva.

Pel que fa als tractaments disponibles actualment, en el cas de les demències de tipus degeneratiu es prescriuen medicaments inhibidors de l’acetilcolinesterasa i/o la butirilcolinaesterasa que ajuden a millorar la transmissió mitjançant les vies colinèrgiques, que són les més implicades en la memòria i les funcions cognitives. De vegades, aquests tractaments generen unes expectatives excessivament elevades en el pacient i el seu entorn, ja que el seu objectiu és l’alentiment del deteriorament de les funcions però no permeten una regressió ni l’eviten. D’altra banda, se solen prescriure medicaments que actuen sobre les conductes, ja que, sovint, les persones amb demència estan agitades, es mostren agressives, tenen problemes per dormir, ansietat, deliris o estats anímics baixos. Cadascun d’aquests símptomes s’hauria de tractar de forma específica amb antidepressius, antipsicòtics, etc.

Reptes de futur

Tot i que mantenim les perspectives de millora amb els tractaments, la veritat és que fa més d’una dècada que no s’encerta en trobar un medicament que tingui un efecte en l’anul·lació de la producció de la proteïna amiloide, que es produeix anormalment en els malalts d’Alzheimer i altres síndromes degeneratius. Un altre problema amb què ens trobem és que avui dia, quan fem el diagnòstic, les lesions ja s’han produït i quan aquestes proteïnes es neutralitzen amb els medicaments monoclonals el deteriorament ja no és regressiu. Per això s’està treballant en disposar d’una tecnologia que permeti fer un diagnòstic molt precoç per tal que, quan disposem de nous tractaments més efectius, es puguin aplicar abans que hi hagi lesions considerables i, per tant, abans que la malaltia es manifesti de forma irreversible.

Més enllà dels fàrmacs, amb els pacients amb demències degeneratives s’utilitzen tractaments com l’activitat física regular per mirar d’alentir l’empitjorament de la simptomatologia de pèrdua de funcions cognitives. Així mateix, són importants les intervencions que facilitin al malalt un ambient còmode i una activitat física segura, la utilització de senyals visuals i la simplificació del llenguatge i evitar-li l’estrès, les instruccions negatives i les confrontacions.

L’hora de la retirada

Els tractaments actuals es retiren, generalment, quan el pacient es troba en una fase molt severa de la malaltia i la seva capacitat per desenvolupar funcions bàsiques és pràcticament nul·la. El metge de capçalera, d’un centre d’atenció primària o d’una residència, per exemple, ha de tenir uns criteris establerts que li permetin determinar quan es pot suprimir una medicació perquè ja no és efectiva.

Cal assenyalar, un cop més, que és molt important per als pacients amb demència i també per als cuidadors, que estan molt sobrecarregats, disposin de suport, un recurs que avui dia és escàs. També és necessari millorar tant en els centres de dia com en les residències l’estimulació d’aquests pacients amb activitats concretes per a ells, aspectes que sovint queden descuidats.

 

Domènec Gil-Saladié

Coordinador de la Unitat de Diagnòstic de Deteriorament Cognitiu de l’Hospital Sagrat Cor de Martorell i consultor de Grup Mutuam

Montero: “No cal que hi hagi dany perquè hi hagi dolor”

Doctor Montero en la JSS 2017

El neuròleg Jordi Montero, Cap de la Secció de Neurofisiologia de l’Hospital de Bellvitge i creador del Grup d’estudi del dolor dins de la Societat Espanyola de Neurologia, va impartir durant la 12a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure una ponència sobre ‘Fisiopatologia del dolor crònic’. L’acte, que va tenir lloc al Col·legi de Metges de Barcelona, va reunir més de 300 professionals del sector. 

El dolor centra bona part de l’activitat dels professionals de l’àmbit sanitari, tal i com va assegurar en l’inici de la seva ponència el doctor Jordi Montero, que va urgir sobre la necessitat de tenir algunes idees clares sobre el propi concepte del dolor en el segle XXI. “Estem en un canvi d’era. No ens adonem dels canvis tan profunds que s’estan produint perquè els estem vivint”, va llançar el ponent. Va destacar com a grans transformacions l’aparició de la dona en el centre del món social, científic i professional i els grans avenços tecnològics en camps com la comunicació o la capacitat per moure’ns.

Així mateix, va assenyalar els avenços en la neurociència, amb l’aparició de la ressonància magnètica funcional, que permet veure com funciona el cervell i observar l’àrea relacionada amb el dolor, i en la neurobiologia bàsica, donat que ara és possible entendre el funcionament de les xarxes neuronals, que depèn de l’excitabilitat de les dendrites. ‘Quan repetim molt una cosa, l’excitabilitat augmenta, i això és la memòria’, va explicar Montero, que també va exposar com mitjançant l’aprenentatge es construeix el nostre cervell.

El ponent va assegurar que es pot començar a parlar amb propietat de la memòria de dolor, de com el cervell pot facilitar els sistemes que signifiquen dolor. ‘Estudiar els ritmes que hi ha dintre del cervell ens permet conèixer el llenguatge del sistema nerviós i podrem parlar-li directament’, va afirmar. Va explicar també com ‘entrem una era en què sabem que la cultura és biologia, que la cultura ens ha construït cervell’. Amb les nostres neurones mirall, va descriure, repetim el que veiem i escoltem i, llavors, és quan ho podem entendre. Així, entenem perquè imitem i, a base de repetir, fem la memòria.

Repensar les emocions al segle XXI

Després de mostrar les àrees del cervell relacionades amb les emocions, el doctor Montero va afirmar que és difícil definir-les, perquè la nostra cultura ens ha portat cap a una concepció d’aquestes que podríem qualificar de ‘monoteista’, confonent-les amb els pecats. Va assenyalar la importància d’aquestes i la necessitat de definir-les en el segle XXI. A partir d’aquí, el ponent va començar a parlar del que s’entén per dolor, posant èmfasi en el fet que ‘no cal que hi hagi dany perquè hi hagi dolor’, només cal que la nostra consciència l’imagini.

La majoria de les vegades, va explicar Montero, el dolor és agut, perquè actua com un sistema de defensa que ens avisa que hi ha un dany, i això és perfectament conegut per la neurociència clàssica. Els problemes, va assegurar, sorgeixen amb el dolor crònic, que pot durar anys i en què no hi ha evidència del dany. ‘De vegades, sensacions molt poc intenses poden ser seleccionades i amplificades de manera que se sentin d’una forma tremenda’, va advertir, tot afegint que ‘una nociocepció molt intensa pot facilitar un mal funcionament d’aquest sistema, fer que aprengui malament, de manera que aquesta sensació de dany continua sent imaginada i esdevé dolor crònic’.

Respecte pel pacient

El doctor va subratllar que fa poc que se sap que determinades zones límbiques juguen molt amb aquesta situació i que les persones que tenen hiperactivitat en aquestes zones generen amb més facilitat memòria de dolor. ‘Algunes persones es queden amb tots els dolors que passen’, va assegurar. Es tracta, segons ell, de persones que van constantment al metge, es fan un munt de proves i no els troben res, i representen un cinc per cent de la població. Va recordar que a cada especialitat hi ha dolors crònics, tot i que el 40 per cent són relatius a la pelvis, i que no tenen cura, però no maten i no deixen dormir, perquè mentre dormim no hi ha consciència. També va explicar que quan es té ansietat es pateix més dolor crònic i que algunes persones el generen després d’una experiència emocional desagradable. De vegades el dolor crònic apareix en persones que són inestables perquè han tingut models emocionalment dolents.

Malgrat el dolor crònic no respongui a un dany real, el doctor va ser taxatiu en relació a l’atenció que mereix el pacient, perquè el seu dolor és real: ‘ell s’està queixant del que nota i mereix el nostre màxim respecte’. Va assenyalar la necessitat de donar alguna solució a aquests dolors crònics, i per això cal entendre com funcionen. ‘El pacient té raó, li hem de fer cas, conèixer la seva història i acompanyar-lo’, va assenyalar. Un primer pas, va dir, és que entengui el que li passa. Així mateix, va afirmar que, després de descartar cap malaltia de base, cal aturar els tractaments innecessaris que solen portar, perquè el problema cognitiu no s’està tractant. ‘Els medicaments, en general, són poc útils i els analgèsics, en concret, no ho són gens’, va afirmar. Per això, va afirmar, s’han de fer servir mètodes com cuidar les seves emocions i aplicar-li tècniques d’estimulació, com la magnètica transcranial que, segons va assegurar, tindran un gran recorregut al segle XXI. Va recordar als assistents que el moviment és analgèsic i per això les persones amb dolor crònic s’han de moure, ja sigui d’una forma activa, passiva o imaginada, mitjançant, per exemple, la realitat virtual.

Víctor Vargas, terapeuta ocupacional de la Residència Vila-seca imparteix un curs sobre el maneig del pacient neurològic

Estimulació neurològica

El 18 de novembre a la Unitat d’Estimulació Neurològica (UEN) de Vila-seca (Tarragona) i el 25-26 de novembre a Terol (Teruel) amb el suport del Govern d’Aragó, Víctor Vargas, terapeuta ocupacional de la Residència, centre de dia i sociosanitari de Vila-seca, de Grup Mutuam, va impartir el curs “Abordatge de la teràpia ocupacional en el dany cerebral adquirit. Nous models d’atenció al pacient neurològic”, a terapeutes ocupacionals, fisioterapeutes i logopedes, que es va centrar en el maneig del pacient neurològic. Víctor Vargas va estar acompanyat de Catarina Martínez, terapeuta ocupacional especialitzada en neuro-rehabilitació del Centre Sociosanitari Monterols. Tots dos van fer una introducció a la neurociència fent especial èmfasi en el concepte de neuro-plasticitat i alteracions més freqüents desprès del dany cerebral adquirit (DCA).

El curs va aprofundir sobre els mètodes de neuro-rehabilitació, models com Basale Stimulation i teràpies basades en l’evidència científica des d’una perspectiva sensoriomotriu tals com: control i re-aprenentatge motor orientat a activitats, Mirror Therapy, Teràpia del Movimient Induït per Restricció, Estimulació Sensorial i Affolter. Tots els assistents van valorar molt positivament aquesta curs de formació donada la vessant teòrica i pràctica del curs, molt ben combinada.

Encara no coneixes la Residència Vila-seca (Tarragona) per a gent gran de Grup Mutuam Ampliar informació