Logo Mutuam

 mutuam93 380 09 70

Mutuam logo
Mutuam

medicaments

Servei de Farmàcia del Grup Mutuam: què fem i com ajudem els professionals

Servei de Farmàcia

El Servei de Farmàcia del Grup Mutuam es va crear l’any 1996 com a departament que s’encarrega de coordinar la compra i distribució de medicaments i productes sanitaris dels diferents serveis de l’entitat, d’oferir l’atenció farmacèutica als pacients ingressats als diferents recursos del Grup i de donar tot tipus de suport farmacèutic, a més de fer docència i recerca. Actualment està integrat per un director tècnic, per cinc farmacèutiques que són les professionals referents de la Residència Vila-seca, l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona, el Centre Residencial Mutuam La Creueta i el Centre Residencial Mutuam Collserola, i per onze tècnics de Farmàcia, que treballen distribuïts en els diferents centres i serveis.

Una de les grans tasques del servei de Farmàcia és la logística, ja que des de la seva ubicació, a Mutuam Güell, es distribueixen els medicaments i els productes sanitaris a la resta de centres del Grup Mutuam. Hi ha establert un calendari de valises i de manera periòdica s’envia una comanda de medicació i/o producte sanitari a l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona, a les places sociosanitàries dels centres mixtes Mutuam la Creueta i Centre Residencial Mutuam Collserola, a les Residències de Les Franqueses i Manresa, als equips de PADES i als Equips d’Atenció Residencial de Barcelona, del Baix Llobregat i del Vallès Occidental i Oriental.

Cada any es dispensen 1,5 milions d’unitats de medicaments i més de 3.700.000 d’unitats de producte sanitari, el que suposa una despesa d’aproximada  de 370.000 i 430.000 euros respectivament. La majoria de la medicació i el producte sanitari que es distribueix des del Servei de Farmàcia va destinat als hospitals sociosanitaris i centres mixtes.

Evitar errors de conciliació

A part de la vesant logística, una de les tasques més important que realitza el servei de farmàcia és l’atenció farmacèutica als pacients ingressats en els diferents centres del Grup Mutuam. Això inclou la conciliació de la medicació del pacient en el moment d’ingrés, fet que implica obtenir una llista formal i actualitzada de tots els medicaments que pren el pacient. En aquest sentit, val la pena mencionar que la bibliografia assenyala que més del 50 per cent dels errors de conciliació es produeixen en les transicions assistencials. També es fa la conciliació de la medicació quan se li dona l’alta al pacient. En aquest cas, la bibliografia ens diu que dues setmanes després de l’alta, el 12 per cent de les persones experimenta efectes adversos a la medicació. Per això, és essencial fer una llista actualitzada dels medicaments que pren el pacient per lliurar-la al següent proveïdor de salut.

El Servei de Farmàcia també porta a terme la validació de la recepta electrònica dels pacients que marxen d’alta dels hospitals sociosanitaris i actua com a Centre d’Informació del Medicament, donant resposta als dubtes que arriben des dels diferents professionals de tots els centres. Es revisa, també, la medicació dels pacients ingressats, fet que implica dur a terme un examen crític i estructurat de tota la medicació que porta prescrita el pacient i comprovar que s’adapta a la situació actual del pacient. Després de fer aquesta revisió, les intervencions farmacèutiques detectades es registren i es fan arribar a l’equip mèdic per a la seva valoració. Anualment es revisen al voltant de 2900 plans terapèutics i l’any passat (2020) es van fer 5.614 intervencions farmacèutiques, xifra que suposa una mitjana de 2,7 intervencions per pacient.

A banda de tot això, també es dedica temps a vetllar per la seguretat dels pacients. En aquest sentit, es treballa amb totes les parts implicades en els circuits de medicació per tal de garantir que tots els processos es mantenen actualitzats i que garanteixen la seguretat dels pacients. A més, es porta a terme el reetiquetat dels medicaments que no arriben del proveïdor correctament identificats per dispensar-los en format unidosi, d’aquesta manera s’assegura que cada medicament conté tota la informació necessària per mantenir la seguretat i traçabilitat fins a l’administració al pacient. D’altra banda, es treballa en la implementació al programa informàtic assistencial del Grup, l’Unit 4, de les mesures de seguretat en la prescripció que es consideren importants: duplicitats, al·lèrgies, interaccions i  també es col·labora en la definició de protocols de prescripció.

Comprar a partir de criteris basats en l’evidència

Una altra part important de la tasca del servei de farmàcia és la compra de medicaments i productes sanitaris. En els darrers anys ens hem trobat que hi ha molts desproveïments per part dels laboratoris i això comporta haver de buscar alternatives.

De la selecció dels productes i medicaments que es compren, se n’encarrega el Comitè de Farmàcia, però qualsevol professional pot demanar incorporar-ne un omplint l’informe d’inclusió de medicaments i productes sanitaris a la Guia Farmacoterapèutica del Grup. El Comitè és qui avalua l’adequació de cada producte que se sol·licita incloure en la guia.

El Comitè principalment treballa amb tres documents: la Guia Farmacoterapèutica, on hi ha tots els medicaments que es poden fer servir als centres sociosanitaris del Grup; la Guia d’Intercanvi Terapèutic, que ens indica l’equivalència entre tractaments que no estan en la guia i tractaments que sí que ho estan; i el Catàleg de productes sanitaris.

Una altra de les funcions és el seguiment d’indicadors com l’IQF, les incidències de prescripció o el control de receptes dels EAR, així com la col·laboració en el Self Audit. També es participa en l’elaboració de guies i protocols.

A això, hi hem d’afegir la vessant comunicativa del Servei de Farmàcia, que inclou la difusió d’alertes de seguretat que puguin ser d’interès per als professionals i una newsletter, que recull articles que es publiquen al blog del Grup Mutuam, avisos i alertes de seguretat recents i enllaços a altres informacions rellevants del sector. També es disposa d’un apartat en la intranet, recentment renovada, on es poden trobar les guies, catàlegs, pautes d’harmonització i eines per a la prescripció al pacient fràgil.

Compartir i ampliar coneixements

A més d’aquestes tasques principals, n’hi ha d’altres. Una d’elles és la docència. D’una banda, estem en contacte amb diferents centres formatius i es reben estudiants de tècnic de Farmàcia i parafarmàcia. Amb l’Hospital Clínic, s’ha signat un conveni en virtut del qual acollim residents de l’últim any de residència de Farmàcia Hospitalària que fan una rotació d’un mes. La bona relació amb el Servei de Farmàcia de l’Hospital de Sant Pau ha propiciat que també tinguem residents d’últim any que venen a passar uns dies al Servei de Farmàcia per conèixer què és i com es treballa en un Hospital Sociosanitari. Es participa en l’Equip de Farmàcia Assistencial Dreta (EFAD), una xarxa liderada per l’Hospital de Sant Pau i de la qual formen part tres sociosanitaris més de l’AIS Dreta de Barcelona, l’Atenció Primària d’aquest territori i, des de fa poc, la farmàcia comunitària, que ens permet compartir coneixement i informació.

Per últim, també es dedica temps a la recerca, que resulta molt enriquidor. Hem estat molt actius en aquest àmbit els darrers anys, tot i que amb la pandèmia s’ha quedat notablement aturat.

A banda de tot el que s’ha enumerat i que ja s’està fent, ens agradaria posar en marxa altres accions. Així, de cara al 2021-22, ens proposem començar a oferir atenció farmacèutica a les residències geriàtriques –resoldre consultes sobre medicació i revisar prescripcions-, implantar programes de desprescripció i de conciliació a l’alta –mitjançant l’eina Check the Meds- i recuperar la recerca al ritme previ a la pandèmia.

Per finalitzar, volem destacar que treballar en equip ens dona força i ens ho fa tot més fàcil i que, com a Servei de Farmàcia, estem oberts a qualsevol possibilitat de generar sinergies amb altres equips i professionals del Grup Mutuam.

Oriol Rovira, director tècnic del Servei de Farmàcia del Grup Mutuam, i Laura Puerta, farmacèutica de l’Hospital d’Atenció Intermèdia Mutuam Güell i membre del servei.

Administració segura dels medicaments en el trastorn de la deglució

Trastorn deglució

L’administració de la medicació ha de ser una pràctica segura, efectiva i basada en l’evidència. Per aquest motiu, dins de les estratègies de millora de la seguretat dels medicaments, és necessari tenir en compte la selecció del medicament, la forma farmacèutica adequada i l’admistració del fàrmac mitjançant una tècnica adient.

Minimitzar les conseqüències derivades d’una inadequada actuació durant l’administració de medicaments (broncoaspiracions, ennuegaments, alteració de l’efectivitat i/o seguretat dels fàrmacs) ha de ser un dels objectius de tots els protocols d’administració oral de fàrmacs.

El trastorn de la deglució (disfàgia) es caracteritza per la dificultat en la preparació oral o en el desplaçament del bolus alimentari des de la boca fins l’estómac, fet que genera una dificultat per empassar sòlids, líquids i/o saliva. Les causes d’aquesta poden ser neuromusculars, cognitives, conductuals, etc. La disfàgia apareix molt freqüent en les persones que tenen malalties neurològiques i neurodegeneratives: afecta al 30% de pacients que han patit un accident vascular cerebral, al 40% de pacients amb miastènia gravis o esclerosis múltiple, a més del 50% de pacients amb la malaltia de Parkinson o esclerosi lateral amiotrófica i al 85% dels que tenen la malaltia d’Alzheimer. Per tant, implica amb freqüència a les persones grans. Entre les que viuen en residències, s’estima una prevalença de la disfàgia d’un 56-78%.

Així mateix, s’estima que entre el 15 i el 40% de la població general adulta ingressada en centres sociosanitaris manifesta dificultats en la ingesta de càpsules i comprimits. Més d’un 25% d’ells rebutja el tractament farmacològic per problemes de deglució i requereix ajuda quan el medicament prescrit no s’adapta a aquesta situació, de manera que tenen dificultats per al compliment del tractament.(1)

El personal sanitari i els cuidadors manifesten dubtes a l’hora d’administrar medicaments en els pacients amb trastorns de la deglució, tal i com ho recull un estudi portat a terme en unitats de crítics, que revela que el 21% de les infermeres trituraven rutinàriament el medicaments amb coberta entèrica i que un 15% dels medicaments subministrat eren d’alliberació controlada. Els errors d’administració de medicaments són tres vegades més freqüents en pacients amb disfàgia que en pacients que no tenen dificultat en la deglució.(2)

Davant d’aquest escenari, ens sembla important recordar les accions que cal prendre davant d’un pacient amb trastorn de la deglució. Es podrien escalar de la manera següent:

  1. Valorar per determinar la viscositat necessària per a l’administració dels medicaments al/la pacient de forma segura.
  2. Revisar les diferents formes farmacèutiques del medicament prescrit i considerar la prescripció de formes farmacèutiques comercialitzades adaptades (bucodispersables, liquíds, pegats, sublinguals, etc.).
  3. Ajustar la dosi i la freqüència.
  4. Si no existeix la possibilitat de disposar d’una forma farmacèutica alternativa (només disposem de formes sòlides) ni la possibilitat d’un intercanvi terapèutic i, per tant, cal la manipulació de formes sòlides és necessari assegurar-se que es fa de forma correcta:
  5. Sempre que el medicament permeti ser administrat amb menjar (valorar interaccions fàrmac-nutrient, nutrient-fàrmac, amb l’objectiu d’optimitzar l’efectivitat i minimitzar la toxicitat), pot barrejar-se amb una mínima quantitat d’aliment (puré, crema, compota) per garantir-ne el consum. Eviteu els làctics.
  6. Si el medicament no pot ser administrat amb aliments, valoreu l’addició d’un espessidor. Si és necessari agregar espessidor a l’aigua cal tenir en compte que la viscositat de l’aigua amb espessidor pot veure’s alterada a causa de l’addició d’alguns fàrmacs (exemple el Movicol®). Per tant, cal tenir present els canvis de textura, per a una administració segura. Administreu immediatament el fàrmac un cop espessit. A dia d’avui, manquen estudis que ens confirmin la compatibilitat dels espessidors amb els medicaments. N’hi ha pocs sobre l’efecte que pot tenir afegir el medicament amb l’aigua amb espesseïdor a nivell farmacològic i sobre les modificacions de la biodisponibilitat i/o farmacocinètica del medicament(3). 
  7. Cal revalorar la capacitat de deglució, els tractaments i la disfàgia depenent de fàrmacs, per poder fer-hi les modificacions i adaptacions necessàries al llarg del temps.

Algoritme per a la selecció de la forma farmacèutica adequada i mètode d’administració en pacients amb disfàgia

Hernández Martín, J., Correa Ballester, M., Vial Escolano, R., Forcano García, M., Gómez Navarro, R., & González García, P. (2013). Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia. Farmacia hospitalaria, 37(3), 198-208.

Disfàgia

Les intervencions més senzilles i eficaces (2) per gestionar l’administració oral de fàrmacs en casos de disfàgia les podem agrupar de la manera següent:

  • Canvi de forma farmacèutica, adaptada al tipus de disfàgia (disfàgia a sòlids o líquids), seleccionant formes farmacèutiques segures per al pacient:f ormes bucodispersables, formes líquides, formulació magistral, etc.
  • Instruccions de manipulació de formes sòlides: trituració, dispersió, manipulació de medicaments perillosos, etc. La manipulació de la forma farmacèutica comercialitzada pot implicar variació de la dosi administrada, modificació de les característiques d’alliberació del principi actiu, modificació de l’absorció del principi actiu del fàrmac o pèrdua d’eficàcia. Per tant, cal conèixer quines pràctiques són segures.
  • Adaptació de la textura dels sòlids i la viscositat dels líquids que acompanyen els medicaments (si els medicaments no poden barrejar-se amb aliments, si cal administrar-los barrejats amb espesseïdor, etc.) per no comprometre la seguretat en l’administració.

Bibliografia

  1. Aguilar Salmeron R. Administració de medicaments en persones amb dificultat per deglut). CEDIMCAT. http://www.cedimcat.info/html/es/dir2455/doc26581.htm
  2. Hernández Martín, J., Correa Ballester, M., Vial Escolano, R., Forcano García, M., Gómez Navarro, R., & González García, P. (2013). Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia. Farmacia hospitalaria, 37(3), 198-208.
  3. Garin, N., De Pourcq, J. T., Cardona, D., Martin-Venegas, R., Gich, I., Cardenete, J., & Mangues, M. A. (2012). Cambios en la viscosidad del agua con espesantes por la adición de fármacos altamente prescritos en geriatría. Nutrición Hospitalaria, 27(4), 1298-1303.
  4. Fórmulas para mejorar la deglución de medicamentos García Diaz B, Hidalgo CorreasFJ, Lopez Lunar https://degluciondemedicamentos.es/
  5. http://www.swallowingdifficulties.com/

Laura Puerta: “Malgrat els nervis i la por al contagi, sempre hem estat conscients que havíem de ser allà intentant col·laborar al màxim”

Laura Puerta Grup Mutuam

Laura Puerta va arribar al Grup Mutuam el 2007 i des de llavors ha estat farmacèutica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell. En aquests 13 anys ha estat testimoni d’una important evolució d’aquest servei que funciona, alhora, com a Servei de Farmàcia per als diferents centres i recursos del Grup Mutuam.

• Quin ha estat el paper del Servei de Farmàcia durant la pandèmia?

A diferència d’altres companys, nosaltres no hem estat en primera línia i les principals dificultats amb què ens hem trobat han estat els problemes logístics. Hi ha hagut un gran manca de medicació i material sanitari i el gran repte cada dia per a mi ha estat el d’aconseguir-ne per tal de donar resposta a les necessitats de totes les persones usuàries, tant de Mutuam Güell com de tots els centres que en depenen, com els Equips d’Atenció Residencial o els PADES.

• En tractar-se d’un virus nou, suposo que al principi tampoc sabíeu quins eren els tractaments que podien funcionar.

Exacte. Al principi anàvem molt perduts i els protocols canviaven constantment. La primera setmana ens deien que el tractament d’elecció era la hidroxicloroquina. Del laboratori ens van dir que no ens en servirien i vam haver d’aconseguir-ne mitjançant la secció de subministrament de medicaments estrangers de l’Agència Espanyola de Medicaments. Cada setmana els enviàvem la xifra de pacients positius que teníem i ells ens enviaven un petit estoc. Quan això ho vam tenir resolt, es va començar a recomanar l’associació amb un antibiòtic, l’Azitromicina. Tampoc no n’hi havia suficient. Tots els serveis de farmàcia estaven en la mateixa situació i vam haver de tirar molt de contactes per poder-ne aconseguir. Després de dues o tres setmanes, es va constatar que cap dels dos medicaments funcionaven i tot aquell esforç no havia servit per res. Al cap de poc, va venir el problema amb la medicació pal·liativa, que va ser molt dur, perquè la sedació que es fa servir per als últims dies de vida dels pacients escassejava. La necessitat d’aquest tipus de tractament va augmentar molt i no podíem cobrir les demandes que ens feien des dels PADES i els EAR. Hi havia tant desproveïment que, entre els tractament de sedació que recomanava el CatSalut, havíem d’anar fins als de la quarta línia.

• Quina coordinació hi ha hagut amb el CatSalut?

Hi ha hagut un contacte continuat i hem sentit que teníem suport perquè la comunicació ha estat fluïda. Ells ens enviaven protocols de tractament i ens marcaven les pautes. Amb els materials de protecció, també ens va proveir el CatSalut, però no va ser fins a la tercera setmana que no vam rebre un petit estoc. Quan vam tenir més quantitat, ho vam portar a l’antiga farmàcia del centre, on disposàvem de més espai, i des d’allà ho vam gestionar tot cap als diferents centres i serveis de l’entitat.

• Al Servei, hi heu treballat presencialment o ho heu combinat amb teletreball?

Som un servei molt petit, integrat per cinc persones. Fer teletreball era impossible, sobretot per als tècnics. Servei Farmacia Grup MutuamMalgrat la pandèmia, el centre havia de continuar funcionant com sempre i ells havien de preparar les medicacions, fer comandes, gestionant estocs… Jo podria haver fet teletreball, però creia que el meu lloc era al sociosanitari, donant suport als companys i intentant resoldre tots els dubtes que sorgissin. Així que al final no va marxar ningú a casa.

• Quines mesures vau prendre, doncs, per protegir-vos?

Ja que nosaltres no estàvem en primera línia, però sí que estàvem en contacte amb professionals sanitaris, vam decidir tancar-nos una mica. En ser un servei petit, si algú de nosaltres es posava malalt no ens podíem permetre que la resta de l’equip marxés a casa i la farmàcia es quedés penjada. Llavors vam centralitzar totes les sortides del nostre servei en una sola persona, era l’única que tenia contacte amb l’exterior.

• Com has viscut las situació a nivell personal?

Al principi amb molts nervis, perquè ens estàvem enfrontant a una cosa desconeguda, a una pandèmia. També amb por al contagi, malgrat que ens haguem protegit molt. Alhora, sempre conscients que havíem de ser allà intentant col·laborar al màxim. Personalment, tenia por sobretot a contagiar la meva família i, quan arribava a casa, fins que no havia acabat tot el procés de desinfecció no abraçava les meves filles. Recordo un dia dur en què necessitava el contacte i va ser la meva filla de 3 anys la que em va dir ‘mama, que no pots, que encara no t’has rentat les mans’.

• Què has fet per gestionar les emocions aquests dies?

Res en concret. Tot i que teníem a la nostra disposició a les psicòlogues dels EAPS, de moment no he fet servir aquest suport extern. La veritat és que, com que som un equip petit, ens hem donat molt de suport entre companys. Hi ha hagut moments de molts nervis i de plors, i també de riures, i crec que, en compartir-los, hem sortit reforçats com a grup. De fet, una de les companyes va tenir el seu marit ingressat a l’UCI per Covid i ho hem viscut molt de prop; el seu neguit era el de tots. Personalment, jo cada dia em trucava amb la farmacèutica de Mutuam Girona i ens hem donat molt de suport. Aquells moments de conversa ens servia una mica per fer teràpia. És una situació molt difícil, però treus forces d’on sigui, perquè tens una responsabilitat.

• De què et sents més orgullosa?

D’haver aconseguit fer la meva feina malgrat les circumstàncies i no haver deixat cap dia un pacient sense la seva medicació. He complert amb el meu objectiu com a farmacèutica.

• I com a societat, creus que n’hem après alguna cosa?

Espero que sí. Espero que dels errors que hem comès en la primera onada de la pandèmia haguem après alguna cosa que ens serveixi en cas d’una segona onada.

• Com esteu afrontant els rebrots?

Estem fent estoc en previsió del que pugui passar, sobretot de material de protecció i medicació pal·liativa.

• Creus que viure aqueta crisi t’ha canviat d’alguna manera?

Crec que sí. Em sento més conscient de la nostra vulnerabilitat. M’ha servit també per valorar més les coses que tinc, per gaudir d’aquells petits moments com la conversa amb un amic, una abraçada a un familiar… Es tracta de valorar el que tens ara, perquè potser demà ja no ho tindràs. De vegades, ens preocupem per coses que no tenen importància.

Hidroxicloroquina i azitromicina: riscos associats als possibles tractaments del COVID19

Tractament COVID19

En relació al tractament del COVID19, s’estan utilitzant de manera empírica alguns tractaments, entre ells azitromicina i hidroxicloroquina, en infeccions respiratòries en pacients amb alta comorbiditat o majors de 65 anys amb pneumònia lleu o moderada. Alguns estudis avalen el seu ús, tot i que l’evidència encara és limitada i cal tenir precaució.

D’una banda, la hidroxicloroquina és un medicament indicat per a l’artritis reumatoide, el lupus i la malària, fet pel qual, si s’utilitza fora d’aquestes indicacions, com és en el cas del tractament del COVID19, cal informar el pacient i que aquest doni el seu consentiment, fent-ho constar a la història clínica. A més a més, la hidroxicloroquina es demana, actualment, com a medicament estranger, perquè hi ha problemes de subministrament, i només estan autoritzats a fer-ho els serveis de farmàcia hospitalària i de manera restringida. Pel que fa a l’administració, per als pacients que tinguin dificultat de deglució, l’hidroxicloroquina es pot triturar.

Entre els efectes adversos més freqüents de l’hidroxicloroquina, es troba el fet que pot causar hipoglicèmia greu fins i tot en pacients que no estan rebent tractament amb antidiabètics, també problemes digestius (diarrea) i trastorns oculars (disminució agudesa visual, fotofòbia). Per això cal anar amb precaució perquè pot augmentar l’efecte d’Insulina i antidiabètics, digoxina i antipsicòtics.

D’altra banda, l’azitromicina és un antibiòtic macròlid utilitzat en bronquitis, pneumònia o infeccions de la pell. Per als pacients amb problemes de deglució s’hauria de valorar la possibilitat d’utilitzar la suspensió oral. Entre els efectes adversos de l’azitromicina, s’ha vist com augmenta l’efecte anticoagulant de la warfarina, fet pel qual es recomana vigilar l’INR i valorar un canvi a heparina durant el tractament.

Precaucions

Tant l’azitromicina com la hidroxicloroquina tenen interaccions amb altres medicaments, especialment totes dues poden allargar l’interval QT, fet pel qual cal posar especial atenció en pacients que porten molts medicaments amb el mateix perfil i/o pacients cardiòpates que manifestin alguna simptomatologia i/o pacients amb funció renal disminuïda (filtrat glomerular <50ml/min).

Els pacients d’edat avançada poden presentar episodis d’agitació, i requereixen tractaments puntuals. Però l’advertència del QT planteja dubtes de com enfocar aquests tractaments. Inicialment, com és habitual, cal descartar síndromes geriàtrics tractables com restrenyiment, deshidratació, dolor o ansietat. Però si cal un tractament específic, s’haurien d’evitar haloperidol, risperidona i quetiapina ja que estan contraindicats. Es podrien plantejar en el seu lloc l’ús de lorazepam, olanzapina, pregabalina o gabapentina.

Pel que fa a la depressió, molts fàrmacs antidepressius també mostren interaccions amb aquests tractaments, però cal recordar que la suspensió brusca d’antidepressius pot provocar efectes adversos. Cal evitar l’ús de citalopram i escitalopram, i valorar canviar a un antidepressiu que tingui menys risc d’interacció, com poden ser duloxetina i mirtazapina.

Respecte al tractament per als símptomes respiratoris, els corticoides sistèmics, els inhalats i els broncodilatadors poden provocar també augment del QT conjuntament amb la hidroxicloroquina, motiu pel qual es recomana precaució i, en cas de dubte, consultar amb la farmacèutica.

Altres fàrmacs contraindicats amb l’azitromicina i la hidroxicloroquina són: la hidroxizina i la domperidona, pel risc d’increment de trastorns del ritme ventricular.

Tampoc es recomanen fàrmacs que prolonguen el QT com els antiarrítmics procainamida, amiodarona i sotalol, els antidepressius tricíclics amitriptilina i nortriptilina, fluoroquinolones (levofloxací), ni trimetoprim-sulfametoxazol.

Patrícia Amorós Reboredo

Directora Tècnica de Farmàcia  de Grup Mutuam

Bibliografia

Fitxa tècnica Dolquine®. Consultada el 31 de març del 2020. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/74904/FT_74904.html

Fitxa tècnica Azitromicina. Consultada el 31 de març del 2020. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/65600/FT_65600.html

Manejo farmacológico de trastornos psicóticos en personas mayores con tratamiento de la infección por COVID19: interacciones y recomendaciones terapéuticas. https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/19.pdf

Taula interaccions Universitat Liverpool. Consultada el 31 de març del 2020. https://liverpool-covid19.s3.eu-west-2.amazonaws.com/aisiw0k8w5a4kc003azu7p3tsll6?response-content-disposition=inline%3B%20filename%3D%22Covid_InteractionSummary_Web_2020_Mar20.pdf%22%3B%20filename%2A%3DUTF-8%27%27Covid_InteractionSummary_Web_2020_Mar20.pdf&response-content-type=application%2Fpdf&X-Amz-Algorithm=AWS4-HMAC-SHA256&X-Amz-Credential=AKIAI7XER5GUPWKQNOYA%2F20200331%2Feu-west-2%2Fs3%2Faws4_request&X-Amz-Date=20200331T103449Z&X-Amz-Expires=300&X-Amz-SignedHeaders=host&X-Amz-Signature=0c3720e7be21b52bb6bd04cc33cfe241666441f1e929f04f97ae539dcea57174

RESUMEN DE INTERACCIONES: fármacos COVID19 + fármacos asma, grupo neumo SEFH:

https://www.sefh.es/fichadjunto/RESUMENINTERACCIONESCOVID19asma.pdf

Revisió del tractament farmacològic: quines eines tenim?

Selecció de fàrmacs

A Catalunya, l’esperança de vida se situa al voltant dels 82 anys, essent de les més elevades del món. Aquest fet va lligat a un augment de la prevalença de les malalties cròniques que requereixen la prescripció de medicaments i prop d’un 20% dels pacients que reben 10 o més fàrmacs tenen 80 anys o més.  

Amb l’edat també s’afegeixen factors que condicionen l’ús de la medicació, que poden estar relacionats amb el pacient (canvis fisiològics, canvis a la farmacocinètica i la farmacodinàmica, evolució en el temps de la situació clínica, adherència al tractament), amb el tractament (fàrmacs d’estret marge terapèutic, complexitat del tractament, ús de medicaments considerats potencialment inadequats) i factors relacionats amb el sistema sanitari. L’èxit d’un tractament rau en l’elecció correcta del fàrmac i la seva administració en la dosi adequada, dirigit a la patologia o trastorn específic i per al pacient idoni. En el procés de decisió terapèutica, és tan important la selecció del tractament com la seva revisió periòdica.

En els tractaments crònics aquesta revisió és imprescindible i té com a objectiu optimitzar l’efecte de la medicació sobre el pacient i alhora minimitzar la incidència dels problemes relacionats amb la medicació (PRM) i els resultats negatius associats a la medicació (RNM) que poden comprometre la seguretat del pacient. Els medicaments potencialment inapropiats (MPI) contribueixen al risc d’aparició dels PRM. El terme MPI en pacients d’edat avançada s’utilitza en referència a medicaments que s’aconsella evitar en aquesta població.

Avaluar la idoneïtat en pacients grans

Els darrers anys s’han desenvolupat eines per avaluar la idoneïtat de la prescripció dels tractaments farmacològics en pacients d’edat avançada que s’han difós entre professionals sanitaris, educadors, investigadors i reguladors. Per una banda, trobem els algoritmes de decisió i els paràmetres que poden ajudar a la revisió dels tractaments com, per exemple, el qüestionari de Hamdy, NoTears Tool, la valoració de la càrrega anticolinèrgica i els del Projecte ACOVE (Assessing Care of Vulnerable elderly), entre d’altres. Per l’altra banda, hi ha els anomenats criteris explícits/implícits, que són el resultat d’una revisió de l’evidència científica i la posterior avaluació per part d’un panell d’experts. Aquests es classifiquen segons si se centren en els fàrmacs (explícits) o si es basen en judicis clínics (implícits) (taula 1).

Entre els explícits, els més utilitzats són els criteris STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert doctors to Right i.e. appropriate, indicated Treatment) i els de Beers. Els criteris STOPP-START estan desenvolupats per la Societat Europea de Geriatria i comprenen 114 criteris (80 STOPP i 34 START). Aporten recomanacions de medicaments que cal evitar (STOPP) i també els fàrmacs necessaris no prescrits (START) i estan organitzats per sistemes fisiològics. La limitació que es troba és que no totes les prescripcions de MPI detectades es poden evitar.

Pel que fa als criteris de Beers, aquest any se n’ha publicat la darrera actualització. Un panel interdisciplinari d’experts ha revisat l’evidència publicada des de l’última actualització del 2015 i s’hi han afegit nous criteris, eliminat criteris existents i fet canvis en la seva recomanació, justificació, nivell d’evidència o solidesa de les recomanacions. Concretament, s’hi han afegit 16 nous medicaments – sols o associacions- i se n’han eliminat 25, retirats als EUA per risc (no només es limiten a la població geriàtrica) o per ser considerats fàrmacs molt especialitzats i considerats fora de l’abast del criteris (per exemple, carboplatí i cisplatí). Tot i així, aquesta eina presenta desavantatges. El principal, és que conté gairebé un 20% de fàrmacs no comercialitzats a Europa. A més, no inclou duplicitats terapèutiques i els criteris no estan organitzats seguint un ordre estructurat com als criteris STOPP-START. Una altra limitació és que diversos fàrmacs inclosos a la llista són d’ús esporàdic en geriatria. (Taula 2)

Entre els implícits, el Medication Appropriateness Index(MAI) és un mètode usat a tots els àmbits que mesura l’adequació de cada medicament segons una escala de graus (A: apropiat; C: inapropiat). Només amb tres preguntes (indicació, efectivitat i duplicitat) es poden detectar medicaments innecessaris i polimedicació. Malgrat que ha demostrat ser molt fiable, el seu principal inconvenient és que la seva execució requereix molt de temps. A més, no es fa de forma conjunta a tota la farmacoteràpia, no mesura patologies sense tractar, no té en compte els efectes adversos dels medicaments i tampoc detecta les situacions d’incompliment del tractament.

Un altre exemple de criteris són els Criteris Priscus, que recullen un llistat de 83 principis actius inapropiats per a pacients majors de 65 anys, amb una relació benefici/risc desfavorable amb alternatives més segures i precaucions a seguir en cas d’utilització.

Considerant el conjunt d’eines, cap d’elles és del tot complerta per permetre una valoració de la adequació del tractament de forma global, ni tampoc és pràctica com per poder integrar-se fàcilment en la pràctica clínica diària. L’avaluació del tractament requereix establir l’objectiu terapèutic i els beneficis i riscos potencials de la medicació en els pacients d’edat avançada. Es tracta de considerar de manera global les circumstàncies clíniques, funcionals i socials del pacient i fer-ne una aproximació multidisciplinària que inclogui metges, infermeres, farmacèutics i altres professionals i que permeti optimitzar aquest tractament i proporcionar el major benefici i el menor risc.

 

Nadia El Hilali

Servei de Farmàcia 

Grup Mutuam

 

Taula 1

Principals característiques dels mètodes implícits i explícits de valoració de l’adequació farmacoterapèutica

Mètode

Implícits

Explícits

Avantatges
  • Tenen més compte la perspectiva del pacient.
  • Aporten més informació de cara a possibles intervencions.
  • No requereixen que els problemes estiguin pre-especificats.
  • De fàcil implementació.
  • Es poden adaptar a sistemes informàtics.
  • Menys entrenament en el seu ús.
  • Es poden utilitzar sense tenir en compte la historia clínica del pacient.

Inconvenients
  •  Fiabilitat baixa
  • Requereixen un entrenament adequat per al seu ús.
  • Són més costosos.
  • Es necessita la història clínica del pacient o entrevistes per la seva realització.
  • Es basen en el  medicament i la malaltia.
  • No tenen en compte la particularitat del pacient.
  • No consideren la comorbiditat del pacient.
  • Hi ha pèrdua de problemes que només s’identifiquen en l’avaluació integral del pacient.

Exemples

Medication Appropriateness Index(MAI).

Criteris Beers, STOPP-START.

Taula 2

Comparació dels criteris explícits

Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inaproppopiate medications in older adults. Drugs Aging 2010 27 (12) 947-957

Bibliografia:

  1. Llop R,  Pedrós C. Consideracions en el tractament farmacològic del pacient d’edat avançada. BIT 2018; 29 (9): 58-64.
  2. No hay medicamentos “para toda la vida”, INFAC 2013; 21 (2): 10-17.
  3. Roure C. Validació clínica d’una metodologia estandarditzada per la revisió de la medicació i desprescribing en pacients crònics complexes. Resultats Beca Joaquim Bonal 2013-2015.
  4. Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inaproppopiate medications in older adults. Drugs Aging 2010; 27 (12): 947-957
  5. Wang-Hansen S, Bruun Wyller T, Hvidsen L, Kersten H. Can screening tools for potentially inappropiate prescriptions in older  adults prevent serious adverse drug events? European Journal of Clinical Pharmacology 2019; 75:627–637.
  6. Abordaje integral del paciente con patologies crónicas. Formación en Cronicidad Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Aula 2. 2017
  7. American Geriatrics society 2019 Updated AGS Beers Criteria ® for potentially Inappropiate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society 2019; 00:1-21
  8. Chitra B, Senthilvel N, Somwmya R, Sathyan S, Srisha R. A study on prescribing patern of drugs in geriatrics using Beers criteria at a private corporate hospital. International Journal of Pharmaceutical Sciences and Research 2015; 6(11):4810-4825.

Actualització del tractament antibiòtic en les infeccions respiratories agudes

Antibiotics Mutuam

Les infeccions respiratòries agudes (IRA) es defineixen com aquelles infeccions de l’aparell respiratori que tenen una evolució menor a 15 dies i que es manifesten amb símptomes com tos, rinorrea, obstrucció nasal, disfonia o dificultat respiratòria, acompanyades o no de febre. La majoria de les IRA són causades per virus i de caràcter autolimitat. Per tant, l’antibioteràpia en la majoria d’aquests casos és innecessària i comporta efectes secundaris, risc de reaccions adverses, problema de resistències i un augment de costos.

Dades del projecte europeu ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) sobre l’ús d’antibiòtics en Atenció Primària evidencien un augment significatiu del consum a Espanya en els darrers anys, sobretot en el grup de les penicil·lines (amoxicil·lina i amoxicil·lina/clavulànic). Aquest escenari fa imprescindible la implantació, des dels hospitals espanyols, de programes d’optimització en l’ús d’antibiòtics (PROA), per millorar els resultats clínics, utilitzant els tractaments més cost-eficaços i minimitzar els efectes adversos i resistències.

Faringoamigdalitis aguda

La Faringoamigdalitis aguda (FA) és un procés inflamatori de la mucosa de l’àrea faringoamigdalar, amb presència d’eritema, edema, exsudat o vesícules. En el 70% dels casos és d’origen víric, mentre que S.pyogenes (estreptococ β-hemolític grup A) és el responsable del 10% de les infeccions bacterianes en adults i del 15-30% en l’edat pediàtrica. En la pràctica clínica s’utilitzen els criteris de Centor (taula 1) per ajudar a diferenciar l’origen de la infecció. No és un mètode exacte i, per confirmar-ho, es recomana fer un cultiu de frotis faringi i proves antigèniques ràpides (Strep A).

En base a la puntuació obtinguda amb els criteris Centor es porta a terme una estratègia d’administrar antibiòtic o no, segons s’indica a la taula 2.

Taula 1. Criteris de Centor modificats (McIsaac)⁴′⁵Taula 1

 

 

 

 

 

 

 

Taula 2. Estratègia suggerida segons la puntuació dels criteris Centor

 

Taula 2

 

 

 

El tractament antibiòtic té com a objectiu escurçar la durada de la simptomatologia, reduir les complicacions no supuratives, com la febre reumàtica, i disminuir les transmissions. No obstant això, la incidència de complicacions en l’actualitat és molt baixa i, en el 90% de casos, els símptomes es resolen en una setmana, fins i tot, en absència d’antibioteràpia, de manera que el tractament antibiòtic té un benefici clínic modest. Es recomana iniciar antibioteràpia només en els casos simptomàtics, amb presència de S. pyogenes confirmada.

Es consideren d’elecció la Penicil·lina V oral o l’amoxicil·lina, pel seu millor sabor. La durada del tractament ha de ser de 7-10 dies. En pacients amb sospita de ser poc adherents al tractament, es recomana administrar Penicil·lina G benzatina per via intramuscular 1.2M UI en dosi única. Els macròlids només es recomanen en cas d’al·lèrgia a betalactàmics. Si hi ha faringitis estreptocòccica de repetició convé administrar amoxicil·lina/clavulànic. En cas de test negatiu o presència de menys de 2 criteris Centor es recomana tractament simptomàtic amb analgèsics: paracetamol 500mg/4-6h (màx. 4g/dia) o ibuprofè 400 mg / 8h.

Otitis mitjana aguda

L’otitis mitjana aguda (OMA) és una inflamació de la mucosa que recobreix l’orella mitjana i que cursa amb otàlgia, febre i presència de líquid. Afecta principalment a nens, sobretot menors de 2 anys, per això les indicacions de tractament en adults s’extrapolen d’estudis en nens.

Els gèrmens més freqüents aïllats a l’exsudat de les otitis mitjanes són bacteris S. Pneumoniae (30%), H. Influenzae (20-25%) i M. Catarrhalis (10-15%). Malgrat la seva etiologia principalment bacteriana, l’OMA és una infecció que es resol espontàniament en un 80-90% dels casos i el benefici del tractament és limitat. Les complicacions com la mastoïditis són minoritàries (<0,5%), però poden arribar a ser molt greus.

Els antibiòtics són el tractament principal en les OMA supuratives no complicades en adults. L’amoxicil·lina és el tractament d’elecció. Si no hi ha resposta en 48-72h o l’OMA és recurrent, es recomana administrar amoxicil·lina /clavulànic. En cas d’intolerància, o al·lèrgia a penicil·lina es recomana la utilització d’una cefalosporina de 2ª generació o un macròlid.

Sinusitis Aguda

La sinusitis aguda (SA) és una inflamació de la mucosa d’una o més cavitats dels sins paranasals que dura un màxim de 4 setmanes. L’etiologia més freqüent és la infecció viral, associada al refredat comú. Es pot complicar amb una infecció bacteriana en el 0.5- 2% dels casos. Les SA virals no complicades es resolen sense tractament en un període de 7-10 dies. La gran majoria de les SA bacterianes són, també, autolimitants i els bacteris més freqüents són S.pneumoniae i H. influenzae.

El diagnòstic entre SA viral i bacteriana es basa en la història clínica i en l’exploració física. En la pràctica clínica es considera suggestiu de SA bacteriana si els símptomes duren més de 7 dies, hi ha presència de rinorrea nasal purulenta, dolor facial o dental i febre. En aquests casos es recomana utilitzar amoxicil·lina i amoxicil·lina/clavulànic si se sospita resistència a S.pneumoniae. En cas d’intolerància o al·lèrgics a penicil·lina, l’alternativa és doxiciclina 100mg/12h, levofloxacino 500mg/24h o un macròlid si no hi ha resistències.

El tractament simptomàtic amb analgèsics per reduir la tos i la febre és adequat en tots els pacients. També l’ús de rentats nasals amb irrigacions salines pot reduir la necessitat de medicació i millorar el confort dels pacients. Els descongestionants nasals són eficaços per reduir l’edema però no es recomana la seva utilització més de 3 dies a causa de l’efecte rebot que produeixen.

Tractament antibiòtic de les infeccions respiratòries agudes

A QUI TRACTAR / CONSIDERACIONS

D’ELECCIÓ

ALTERNATIVA

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Simptomàtics. Presència S.pyogenes confirmada

Complicacions poc freqüents

Penicil·lina V 500mg/12h VO

Amoxicil·lina 500mg/8-12h VO

Penicil·lina G 1.2MUI DU IM

Duració: 7-10 dies

 

* No utilitzar amoxi/clavulànic per tractar S.Pyogenes

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 10 dies

Clindamicina 300mg/8h, 10 dies

FA de repetició:

Amoxicil·lina/clavulànic 500/125mg/8h, 10 dies.

OTITIS MITJANA AGUDA

Simptomàtics (OMA supurativa, no complicada)

Elevada resolució espontània dels símptomes

La durada mitjana de la simptomatologia és de 4 dies

 

Amoxicil·lina 500mg -1g/8h VO

Duració: 5-7 dies ( OMA lleu-moderada); 10 dies (OMA severa)

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 7-10 dies

Intolerància:

Cefuroxima 500mg/12h, 7-10 dies

Sense resposta o OMA recurrent:

Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h, 10 dies

SINUSITIS AGUDA

Simptomàtics (rinorrea mucopurulenta, dolor, febre), o que no milloren amb tractament simptomàtic en 7 dies.

 

Amoxicil·lina 1g/8h VO

Duració: 7-10 dies

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Doxiciclina 100mg/12h, 7 dies

Levofloxacino 500mg/24h, 7 dies Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 7 dies

Si no resposta a Amoxicil·lina en 48-72h:

Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h, 7-10 dies

BIBLIOGRAFIA

  1. Proyecto europeo ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption). Disponible en: http://app.esac.ua.ac.be/public/
  2. Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas (Parte I). INFAC. 2005;13(9):33-38.
  3. Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas (Parte II). INFAC. 2005;13(10):39-42.
  4. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000;163:811-5.
  5. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291:1587-95.
  6. Guias para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio en Atención Primaria. http://www.samfyc.es/pdf/GdTenfinf/20093.pdf
  7. Del Castillo F, Delgado A, Rodrigo C, Cervera J, Villafruela MA, PicazoJJ. Consenso Nacional sobre otitis media aguda. An Pediatr (Barc).2007;66(6):603-10.
  8. Jiménez Ortiz A, Perez Trallero E, García-Arenzana JM, Gomariz Díaz M,Iribar Sorazu J, Mozo, Avellaned C, Valverde Bilbao E. Información de la resistencia a antibióticos de los microorganismos en las infecciones respiratorias extra-hospitalarias. Guía del tratamiento empírico de las infecciones respiratorias en el ámbito extrahospitalario. 4ª Edición.
  9. Guarch B, Buñuel JC, López A, Mayol L. El papel de la antibioterapia en la sinusitis aguda: revisión sistemática y metaanálisis. An Pediatr (Barc). 2011;74(3):154-160.
  10. Infectious Disease Society of America (IDSA) Practice Guidelines https://www.idsociety.org/PracticeGuidelines/?q=&page=2&ref=

 

Polifarmàcia en el pacient d’edat avançada

Cristina Rodríguez a la Jornada EAR

La metgessa geriatra del CIS Cotxeres Cristina Rodríguez va intervenir en la 2a Jornada dels Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam. La seva xerrada en aquesta trobada dedicada a les principals síndromes geriàtriques es va centrar en la polifarmàcia.

L’ús dels fàrmacs augmenta amb l’edat, a un ritme, de mitjana, de 0,4 fàrmacs per dècada. Hi ha un cert consens que podem parlar de polifarmàcia quan una persona està prenent 5 o més fàrmacs o, senzillament, quan en pren més dels que necessita. Cal tenir en compte que amb el terme polifarmàcia no només ens referim als fàrmacs que pren una persona per prescripció d’un metge, sinó que hem de tenir en compte altres substàncies que són al seu abast sense que se les faciliti un facultatiu i que es poden trobar tant en farmàcies com en herboristeries. D’altra banda, parlem de polimedicació subòptima quan, de vegades, influïts per algunes idees que sovint tenim en el cas dels pacients ancians, no els oferim el tractament terapèutic indicat.

Els estudis posen de manifest que les persones de més de 70 anys pateixen, de mitjana, més de tres patologies i que el 20 per cent d’elles pren 5 o més fàrmacs. A l’Estat espanyol, més del 80 per cent de les persones pren almenys 2 fàrmacs. Quan s’analitzen els factors de risc per patir polifarmàcia, s’observa que no són només relatius a la salut, sinó que n’hi ha també de demogràfics (com l’edat i el nivell educatiu), la situació econòmica o la capacitat d’accedir als recursos sanitaris.

Possibles conseqüències de l’excés de fàrmacs

Els fàrmacs poden provocar de vegades el que s’anomenen Reaccions Adverses Medicamentoses, que es manifesten amb clínica larvada o diferents síndromes geriàtriques, i que poden fer que el metge encara prescrigui més fàrmacs. Així és com ens podem trobar davant d’una cascada terapèutica. La presa de tants fàrmacs pot fer que la persona perdi adherència al tractament, però també que es manifestin o apareguin moltes síndromes geriàtriques, com les caigudes, la confusió, etc., així com un augment de la morbimortalitat i del consum de recursos.

A mesura que anem fent anys es produeixen canvis en la nostra fisiologia que produeixen canvis en la farmacocinètica i la farmacodinàmica dels fàrmacs que prenem. Els metges hem de buscar estratègies per intentar fer una prescripció de qualitat. Això implica identificar quins són els fàrmacs inadequats i quan els efectes adversos poden sobrepassar els beneficis. Però cal tenir en compte que la prescripció inadequada pot ser també per una sobredosificació – per donar-li un dosi superior al que li caldria a aquella persona o per allargar el tractament més enllà del que necessita – o per infraprescripció.

Eines per a la prescripció

Per a la identificació dels fàrmacs inadequats es poden fer servir diferents eines: els criteris de BEERS, els criteris STOPP – Start, l’índex MAI, els ACOVE i els IPET. Les dues primeres són les més conegudes i les que més es fan servir. Els criteris de BEER, ideats als Estats Units, es van publicar el 1991 amb l’objectiu de reduir la prescripció inadequada en residències geriàtriques. En la darrera revisió, del 2012, posen l’èmfasi en els fàrmacs que requereixen ajustament de dosi segons la funció renal del pacient per tal d’intentar evitar les interaccions.

Els criteris STOPP – Start van ser ideats a Irlanda el 2008 i s’han estès a diversos estats de la unió Europea. Hi ha hagut una revisió el 2014. Els STOPP són als fàrmacs que s’haurien de suprimir, mentre que els Start són els que els pacients haurien de tenir prescrits d’acord amb les seves condicions de comorbiditat i sempre intentant minimitzar les reaccions adverses medicamentoses. El 2017 van aparèixer els STOPPFrail, un conjunt de 27 criteris enfocats a pacients fràgils de més de 65 anys. Els dos primers fan referència a la descripció de fàrmacs que no tenen indicació o en què el compliment terapèutic és baix. La resta és una mena de llistat de fàrmacs que s’haurien d’evitar. En queden exclosos els IACE, els anticoagulants (ACOS-NACOS i antiagerants palquetaris) i els antidepressius, que es considera que poden tenir alguna indicació en pacients en fase terminal o malaltia crònica avançada com per exemple les demències.

Fàrmacs inadequats o interaccions

La Reacció Adversa Medicamentosa és l’efecte negatiu d’un medicament encara que estigui ben indicat i en dosis terapèutiques, profilàctiques o diagnòstiques. És important recordar que una RAM pot donar lloc a una cascada terapèutica i que representa una situació molt greu per a la persona que la pateix, a qui li pot comportar l’hospitalització i/o un deteriorament funcional.

Respecte a la prescripció inadequada, s’observa que afecta sobretot als grups dels antiinflamatoris i a les benzodiazepines. D’altra banda, les interaccions es prdueixen quan medicaments que sols són segurs canvien la seva condició amb la incorporació d’un altre fàrmac, com, per exemple, es produeixen quan es combinen Digoxina i furosemida.

Persones institucionalitzades

En els centres residencials trobem que el pacient gran sol prendre més medicaments que el que viu en comunitat i això ens hauria de fer qüestionar si s’està donant la medicació apropiada ajustada a la seva patologia i al seu estat funcional i cognitiu. S’observa un menor ús de fàrmacs amb prescripció clínica i ens faltarien criteris Start per aplicar. La polimedicació inadequada es dona sobretot amb psicofàrmacs, antipsicòtics i benzodiazepines. A més, en aquests pacients institucionalitzats, hi ha un risc augmentat de RAM, el compliment terapèutic és més dificultós i, de vegades, hi ha un menor seguiment de la patologia crònica. De vegades, falla la comunicació entre els diferents nivells assistencials, fet que pot donar lloc a la polifarmàcia.

Per acabar, cal assenyalar que s’han dissenyat moltes estratègies per intentar acabar amb la polifarmàcia, però el més important és bàsicament que quan ens trobem davant del nostre pacient, fem una bona anàlisi del seu pla terapèutic, que pensem en les indicacions i contraindicacions dels fàrmacs que pren i que ho fem no només pensant en la patologia sinó en una foto global de la situació de la persona.

 

Cristina Rodríguez

Metgessa geriatra

Centre Integral de Salut Cotxeres 

Dues professionals de Grup Mutuam participen en una Jornada d’Actualització sobre problemes de salut amb els medicaments

Jornada d'actualització PSM

Marta Hernández, directora de Farmàcia de Grup Mutuam, i Nieves Güerre, metgessa dels Equips d’Atenció Residencial (EAR) gestionats per l’entitat, van participar com a ponents a la 1a Jornada d’Actualització ‘Problemes de Salut relacionats amb els Medicaments’, organitzada per l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. L’acte es va celebrar el passat 24 d’abril a la Sala d’actes del recinte hospitalari.

Nieves Güerre va intervenir en l’anàlisi del cas clínic 3, “Pacient en tractament crònic amb antidiabètics (Prevenció Primària del PSM)”, i Marta Hernández en el del cas clínic 4, “Conciliació de medicaments en el pacient amb malaltia avançada crònica (MACA) i/o terminal (Prevenció del PSM en el pacient més fràgil). La jornada, patrocinada per Boheringer Ingelheim i en què ha col·laborat Grup Mutuam, es planteja com a objectius docents identificar els Problemes de Salut relacionats amb els Medicaments (PSM) i el seu impacte, fer visibles les possibles actuacions posteriors a un PSM (prevenció secundària) i les actuacions prèvies preventives de la seva aparició (prevenció primària) i reforçar el model d’atenció compartida entre especialistes de l’AIS Dreta (Atenció Primària, Urgències, Farmàcia, Centres Sociosanitaris, Hospitalització Domiciliària i Equips d’Atenció Residencial).

Abordatge de les Reaccions Adverses als Medicaments

Sessió clínica RAM

Amb l’objectiu de recordar els diferents tipus de reaccions adverses als medicaments i de quins aspectes han de tenir en compte els professionals sanitaris perquè no passin desapercebudes, l’equip de la UGVI i el Servei de Farmàcia de Mutuam van impartir una sessió clínica el 13 de setembre a la seu central de l’entitat. Les ponents van revisar també diversos casos clínics per tal de compartir l’experiència amb els assistents.

L’Organització Mundial de la Salut defineix les Reaccions Adverses als Medicaments (RAM) com “qualsevol resposta nociva i no intencionada a un medicament, que ocorre en l’ésser humà a les dosis utilitzades per a la profilaxi, diagnòstic, tractament o modificació d’una funció fisiològica”. Gràcies a la notificació de les sospites de reaccions adverses per part dels professionals sanitaris, l’anomenada Targeta Groga, ha millorat la seguretat en l’ús dels medicaments. En aquest sentit, l’Institut Català de Farmacologia és el responsable de l’execució del Programa de Farmacovigilància de Catalunya. D’acord amb aquest, és essencial que es notifiquin les reaccions adverses desconegudes o inesperades, les que són mortals o greus i les que estan provocades per fàrmacs nous i/o sotmesos a un seguiment addicional.

Diversos estudis portats a terme en sistemes sanitaris diferents han posat de manifest que al voltant del 30 per cent de les visites a serveis d’urgències hospitalàries són causats per les RAM. De fet, la medicació inapropiada es troba entre els factors de risc per a l’ingrés hospitalari dels majors de 60 anys. Segons un estudi de 2017, els fàrmacs que provoquen més ingressos són: els antiinflamatoris no asteroides, els betablocadors, els antibiòtics, els anticoagulants, la digoxina, els IECA i ARA II, els antagonistes del calci, els antineoplàstics, els opiacis i els antidiabètics. Els professionals sanitaris han de tenir especial cura de notificar les RAM detectades en persones grans, ja que la majoria d’assaigs clínics no contemplen aquesta població, que pot presentar unes farmacocinètica i farmacodinàmica diferents.

Atenció als signes i símptomes, sovint inespecífics

Entre les diferents RAM, cal tenir present l’hepatotoxicitat, ja que, tot i que és poc freqüent, és la primera causa de retirada del mercat de medicaments. En general, es tracta de reaccions impredictibles, que no tenen a veure amb la dosi sinó amb la idiosincràsia del pacient. Per això, davant de la sospita, cal fer una bona anamnesi i excloure qualsevol malaltia hepàtica. El temps de latència d’aquestes reaccions és llarg i, fins i tot, poden aparèixer un cop finalitzat el tractament. També és llarg el temps de resolució, sobretot en l’ancià, per la seva lenta regeneració hepàtica.

Més enllà de l’hepatotoxicitat, les RAM més freqüents es manifesten en signes o símptomes com: les caigudes (poden estar causades per una reacció a sedants, hipnòtics, anticolinèrgics, antihipertensius, antidepressius o antidiabètics), la incontinència (pot ser una reacció a α-bloquejants, antidepressius, sedants o diürètics), el restrenyiment (com a reacció a anticolinèrgics, opiacis, antidepressius, tricíclics o suplements de calci), el deliri (que pot ser una reacció a antidepressius, antipsicòtics o antiepilèptics), la diarrea (com a reacció a antibiòtics, inhibidors bomba de protons, al·lopurinol, IRSS, ansiolítics o antipsicòtics) o l’hemorràgia digestiva (que pot estar causada per les AINE o anticoagulants orals).

Escolta i prevenció

Hi ha algunes consideracions que els professionals sanitaris haurien de tenir en compte per tal de prevenir o mitigar les possibles reaccions adverses dels medicaments. Una d’elles és la d’iniciar els tractaments amb dosis baixes i anar-les adaptant a mesura que vegin la resposta del tractament. Cal, a més, que considerin la possibilitat que qualsevol símptoma nou sigui causat per una reacció adversa, sobretot si s’han iniciat el tractament o augmentat la dosi recentment. Així mateix, és necessari preguntar al pacient si té algun símptoma nou i informar-lo de les possibles reaccions adverses i de com actuar davant d’aquestes. Òbviament, s’han de revisar els tractaments i en cas que calgui aturar el consum d’algun fàrmac, s’ha de fer correctament.