Revisió del tractament farmacològic: quines eines tenim?

Selecció de fàrmacs

A Catalunya, l’esperança de vida se situa al voltant dels 82 anys, essent de les més elevades del món. Aquest fet va lligat a un augment de la prevalença de les malalties cròniques que requereixen la prescripció de medicaments i prop d’un 20% dels pacients que reben 10 o més fàrmacs tenen 80 anys o més.  

Amb l’edat també s’afegeixen factors que condicionen l’ús de la medicació, que poden estar relacionats amb el pacient (canvis fisiològics, canvis a la farmacocinètica i la farmacodinàmica, evolució en el temps de la situació clínica, adherència al tractament), amb el tractament (fàrmacs d’estret marge terapèutic, complexitat del tractament, ús de medicaments considerats potencialment inadequats) i factors relacionats amb el sistema sanitari. L’èxit d’un tractament rau en l’elecció correcta del fàrmac i la seva administració en la dosi adequada, dirigit a la patologia o trastorn específic i per al pacient idoni. En el procés de decisió terapèutica, és tan important la selecció del tractament com la seva revisió periòdica.

En els tractaments crònics aquesta revisió és imprescindible i té com a objectiu optimitzar l’efecte de la medicació sobre el pacient i alhora minimitzar la incidència dels problemes relacionats amb la medicació (PRM) i els resultats negatius associats a la medicació (RNM) que poden comprometre la seguretat del pacient. Els medicaments potencialment inapropiats (MPI) contribueixen al risc d’aparició dels PRM. El terme MPI en pacients d’edat avançada s’utilitza en referència a medicaments que s’aconsella evitar en aquesta població.

Avaluar la idoneïtat en pacients grans

Els darrers anys s’han desenvolupat eines per avaluar la idoneïtat de la prescripció dels tractaments farmacològics en pacients d’edat avançada que s’han difós entre professionals sanitaris, educadors, investigadors i reguladors. Per una banda, trobem els algoritmes de decisió i els paràmetres que poden ajudar a la revisió dels tractaments com, per exemple, el qüestionari de Hamdy, NoTears Tool, la valoració de la càrrega anticolinèrgica i els del Projecte ACOVE (Assessing Care of Vulnerable elderly), entre d’altres. Per l’altra banda, hi ha els anomenats criteris explícits/implícits, que són el resultat d’una revisió de l’evidència científica i la posterior avaluació per part d’un panell d’experts. Aquests es classifiquen segons si se centren en els fàrmacs (explícits) o si es basen en judicis clínics (implícits) (taula 1).

Entre els explícits, els més utilitzats són els criteris STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert doctors to Right i.e. appropriate, indicated Treatment) i els de Beers. Els criteris STOPP-START estan desenvolupats per la Societat Europea de Geriatria i comprenen 114 criteris (80 STOPP i 34 START). Aporten recomanacions de medicaments que cal evitar (STOPP) i també els fàrmacs necessaris no prescrits (START) i estan organitzats per sistemes fisiològics. La limitació que es troba és que no totes les prescripcions de MPI detectades es poden evitar.

Pel que fa als criteris de Beers, aquest any se n’ha publicat la darrera actualització. Un panel interdisciplinari d’experts ha revisat l’evidència publicada des de l’última actualització del 2015 i s’hi han afegit nous criteris, eliminat criteris existents i fet canvis en la seva recomanació, justificació, nivell d’evidència o solidesa de les recomanacions. Concretament, s’hi han afegit 16 nous medicaments – sols o associacions- i se n’han eliminat 25, retirats als EUA per risc (no només es limiten a la població geriàtrica) o per ser considerats fàrmacs molt especialitzats i considerats fora de l’abast del criteris (per exemple, carboplatí i cisplatí). Tot i així, aquesta eina presenta desavantatges. El principal, és que conté gairebé un 20% de fàrmacs no comercialitzats a Europa. A més, no inclou duplicitats terapèutiques i els criteris no estan organitzats seguint un ordre estructurat com als criteris STOPP-START. Una altra limitació és que diversos fàrmacs inclosos a la llista són d’ús esporàdic en geriatria. (Taula 2)

Entre els implícits, el Medication Appropriateness Index(MAI) és un mètode usat a tots els àmbits que mesura l’adequació de cada medicament segons una escala de graus (A: apropiat; C: inapropiat). Només amb tres preguntes (indicació, efectivitat i duplicitat) es poden detectar medicaments innecessaris i polimedicació. Malgrat que ha demostrat ser molt fiable, el seu principal inconvenient és que la seva execució requereix molt de temps. A més, no es fa de forma conjunta a tota la farmacoteràpia, no mesura patologies sense tractar, no té en compte els efectes adversos dels medicaments i tampoc detecta les situacions d’incompliment del tractament.

Un altre exemple de criteris són els Criteris Priscus, que recullen un llistat de 83 principis actius inapropiats per a pacients majors de 65 anys, amb una relació benefici/risc desfavorable amb alternatives més segures i precaucions a seguir en cas d’utilització.

Considerant el conjunt d’eines, cap d’elles és del tot complerta per permetre una valoració de la adequació del tractament de forma global, ni tampoc és pràctica com per poder integrar-se fàcilment en la pràctica clínica diària. L’avaluació del tractament requereix establir l’objectiu terapèutic i els beneficis i riscos potencials de la medicació en els pacients d’edat avançada. Es tracta de considerar de manera global les circumstàncies clíniques, funcionals i socials del pacient i fer-ne una aproximació multidisciplinària que inclogui metges, infermeres, farmacèutics i altres professionals i que permeti optimitzar aquest tractament i proporcionar el major benefici i el menor risc.

 

Nadia El Hilali

Servei de Farmàcia 

Grup Mutuam

 

Taula 1

Principals característiques dels mètodes implícits i explícits de valoració de l’adequació farmacoterapèutica

Mètode

Implícits

Explícits

Avantatges

  • Tenen més compte la perspectiva del pacient.
  • Aporten més informació de cara a possibles intervencions.
  • No requereixen que els problemes estiguin pre-especificats.
  • De fàcil implementació.
  • Es poden adaptar a sistemes informàtics.
  • Menys entrenament en el seu ús.
  • Es poden utilitzar sense tenir en compte la historia clínica del pacient.

Inconvenients

  •  Fiabilitat baixa
  • Requereixen un entrenament adequat per al seu ús.
  • Són més costosos.
  • Es necessita la història clínica del pacient o entrevistes per la seva realització.
  • Es basen en el  medicament i la malaltia.
  • No tenen en compte la particularitat del pacient.
  • No consideren la comorbiditat del pacient.
  • Hi ha pèrdua de problemes que només s’identifiquen en l’avaluació integral del pacient.

Exemples

Medication Appropriateness Index(MAI).

Criteris Beers, STOPP-START.

Taula 2

Comparació dels criteris explícits

Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inaproppopiate medications in older adults. Drugs Aging 2010 27 (12) 947-957

Bibliografia:

  1. Llop R,  Pedrós C. Consideracions en el tractament farmacològic del pacient d’edat avançada. BIT 2018; 29 (9): 58-64.
  2. No hay medicamentos “para toda la vida”, INFAC 2013; 21 (2): 10-17.
  3. Roure C. Validació clínica d’una metodologia estandarditzada per la revisió de la medicació i desprescribing en pacients crònics complexes. Resultats Beca Joaquim Bonal 2013-2015.
  4. Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inaproppopiate medications in older adults. Drugs Aging 2010; 27 (12): 947-957
  5. Wang-Hansen S, Bruun Wyller T, Hvidsen L, Kersten H. Can screening tools for potentially inappropiate prescriptions in older  adults prevent serious adverse drug events? European Journal of Clinical Pharmacology 2019; 75:627–637.
  6. Abordaje integral del paciente con patologies crónicas. Formación en Cronicidad Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Aula 2. 2017
  7. American Geriatrics society 2019 Updated AGS Beers Criteria ® for potentially Inappropiate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society 2019; 00:1-21
  8. Chitra B, Senthilvel N, Somwmya R, Sathyan S, Srisha R. A study on prescribing patern of drugs in geriatrics using Beers criteria at a private corporate hospital. International Journal of Pharmaceutical Sciences and Research 2015; 6(11):4810-4825.

Actualització del tractament antibiòtic en les infeccions respiratories agudes

Antibiotics Mutuam

Les infeccions respiratòries agudes (IRA) es defineixen com aquelles infeccions de l’aparell respiratori que tenen una evolució menor a 15 dies i que es manifesten amb símptomes com tos, rinorrea, obstrucció nasal, disfonia o dificultat respiratòria, acompanyades o no de febre. La majoria de les IRA són causades per virus i de caràcter autolimitat. Per tant, l’antibioteràpia en la majoria d’aquests casos és innecessària i comporta efectes secundaris, risc de reaccions adverses, problema de resistències i un augment de costos.

Dades del projecte europeu ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) sobre l’ús d’antibiòtics en Atenció Primària evidencien un augment significatiu del consum a Espanya en els darrers anys, sobretot en el grup de les penicil·lines (amoxicil·lina i amoxicil·lina/clavulànic). Aquest escenari fa imprescindible la implantació, des dels hospitals espanyols, de programes d’optimització en l’ús d’antibiòtics (PROA), per millorar els resultats clínics, utilitzant els tractaments més cost-eficaços i minimitzar els efectes adversos i resistències.

Faringoamigdalitis aguda

La Faringoamigdalitis aguda (FA) és un procés inflamatori de la mucosa de l’àrea faringoamigdalar, amb presència d’eritema, edema, exsudat o vesícules. En el 70% dels casos és d’origen víric, mentre que S.pyogenes (estreptococ β-hemolític grup A) és el responsable del 10% de les infeccions bacterianes en adults i del 15-30% en l’edat pediàtrica. En la pràctica clínica s’utilitzen els criteris de Centor (taula 1) per ajudar a diferenciar l’origen de la infecció. No és un mètode exacte i, per confirmar-ho, es recomana fer un cultiu de frotis faringi i proves antigèniques ràpides (Strep A).

En base a la puntuació obtinguda amb els criteris Centor es porta a terme una estratègia d’administrar antibiòtic o no, segons s’indica a la taula 2.

Taula 1. Criteris de Centor modificats (McIsaac)⁴′⁵Taula 1

 

 

 

 

 

 

 

Taula 2. Estratègia suggerida segons la puntuació dels criteris Centor

 

Taula 2

 

 

 

El tractament antibiòtic té com a objectiu escurçar la durada de la simptomatologia, reduir les complicacions no supuratives, com la febre reumàtica, i disminuir les transmissions. No obstant això, la incidència de complicacions en l’actualitat és molt baixa i, en el 90% de casos, els símptomes es resolen en una setmana, fins i tot, en absència d’antibioteràpia, de manera que el tractament antibiòtic té un benefici clínic modest. Es recomana iniciar antibioteràpia només en els casos simptomàtics, amb presència de S. pyogenes confirmada.

Es consideren d’elecció la Penicil·lina V oral o l’amoxicil·lina, pel seu millor sabor. La durada del tractament ha de ser de 7-10 dies. En pacients amb sospita de ser poc adherents al tractament, es recomana administrar Penicil·lina G benzatina per via intramuscular 1.2M UI en dosi única. Els macròlids només es recomanen en cas d’al·lèrgia a betalactàmics. Si hi ha faringitis estreptocòccica de repetició convé administrar amoxicil·lina/clavulànic. En cas de test negatiu o presència de menys de 2 criteris Centor es recomana tractament simptomàtic amb analgèsics: paracetamol 500mg/4-6h (màx. 4g/dia) o ibuprofè 400 mg / 8h.

Otitis mitjana aguda

L’otitis mitjana aguda (OMA) és una inflamació de la mucosa que recobreix l’orella mitjana i que cursa amb otàlgia, febre i presència de líquid. Afecta principalment a nens, sobretot menors de 2 anys, per això les indicacions de tractament en adults s’extrapolen d’estudis en nens.

Els gèrmens més freqüents aïllats a l’exsudat de les otitis mitjanes són bacteris S. Pneumoniae (30%), H. Influenzae (20-25%) i M. Catarrhalis (10-15%). Malgrat la seva etiologia principalment bacteriana, l’OMA és una infecció que es resol espontàniament en un 80-90% dels casos i el benefici del tractament és limitat. Les complicacions com la mastoïditis són minoritàries (<0,5%), però poden arribar a ser molt greus.

Els antibiòtics són el tractament principal en les OMA supuratives no complicades en adults. L’amoxicil·lina és el tractament d’elecció. Si no hi ha resposta en 48-72h o l’OMA és recurrent, es recomana administrar amoxicil·lina /clavulànic. En cas d’intolerància, o al·lèrgia a penicil·lina es recomana la utilització d’una cefalosporina de 2ª generació o un macròlid.

Sinusitis Aguda

La sinusitis aguda (SA) és una inflamació de la mucosa d’una o més cavitats dels sins paranasals que dura un màxim de 4 setmanes. L’etiologia més freqüent és la infecció viral, associada al refredat comú. Es pot complicar amb una infecció bacteriana en el 0.5- 2% dels casos. Les SA virals no complicades es resolen sense tractament en un període de 7-10 dies. La gran majoria de les SA bacterianes són, també, autolimitants i els bacteris més freqüents són S.pneumoniae i H. influenzae.

El diagnòstic entre SA viral i bacteriana es basa en la història clínica i en l’exploració física. En la pràctica clínica es considera suggestiu de SA bacteriana si els símptomes duren més de 7 dies, hi ha presència de rinorrea nasal purulenta, dolor facial o dental i febre. En aquests casos es recomana utilitzar amoxicil·lina i amoxicil·lina/clavulànic si se sospita resistència a S.pneumoniae. En cas d’intolerància o al·lèrgics a penicil·lina, l’alternativa és doxiciclina 100mg/12h, levofloxacino 500mg/24h o un macròlid si no hi ha resistències.

El tractament simptomàtic amb analgèsics per reduir la tos i la febre és adequat en tots els pacients. També l’ús de rentats nasals amb irrigacions salines pot reduir la necessitat de medicació i millorar el confort dels pacients. Els descongestionants nasals són eficaços per reduir l’edema però no es recomana la seva utilització més de 3 dies a causa de l’efecte rebot que produeixen.

Tractament antibiòtic de les infeccions respiratòries agudes

A QUI TRACTAR / CONSIDERACIONS

D’ELECCIÓ

ALTERNATIVA

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Simptomàtics. Presència S.pyogenes confirmada

Complicacions poc freqüents

Penicil·lina V 500mg/12h VO

Amoxicil·lina 500mg/8-12h VO

Penicil·lina G 1.2MUI DU IM

Duració: 7-10 dies

 

* No utilitzar amoxi/clavulànic per tractar S.Pyogenes

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 10 dies

Clindamicina 300mg/8h, 10 dies

FA de repetició:

Amoxicil·lina/clavulànic 500/125mg/8h, 10 dies.

OTITIS MITJANA AGUDA

Simptomàtics (OMA supurativa, no complicada)

Elevada resolució espontània dels símptomes

La durada mitjana de la simptomatologia és de 4 dies

 

Amoxicil·lina 500mg -1g/8h VO

Duració: 5-7 dies ( OMA lleu-moderada); 10 dies (OMA severa)

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 7-10 dies

Intolerància:

Cefuroxima 500mg/12h, 7-10 dies

Sense resposta o OMA recurrent:

Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h, 10 dies

SINUSITIS AGUDA

Simptomàtics (rinorrea mucopurulenta, dolor, febre), o que no milloren amb tractament simptomàtic en 7 dies.

 

Amoxicil·lina 1g/8h VO

Duració: 7-10 dies

Al·lèrgia a β-lactàmics:

Doxiciclina 100mg/12h, 7 dies

Levofloxacino 500mg/24h, 7 dies Azitromicina 500mg/24h, 3 dies

Claritromicina 250mg/12h, 7 dies

Si no resposta a Amoxicil·lina en 48-72h:

Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h, 7-10 dies

BIBLIOGRAFIA

  1. Proyecto europeo ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption). Disponible en: http://app.esac.ua.ac.be/public/
  2. Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas (Parte I). INFAC. 2005;13(9):33-38.
  3. Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas (Parte II). INFAC. 2005;13(10):39-42.
  4. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000;163:811-5.
  5. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291:1587-95.
  6. Guias para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio en Atención Primaria. http://www.samfyc.es/pdf/GdTenfinf/20093.pdf
  7. Del Castillo F, Delgado A, Rodrigo C, Cervera J, Villafruela MA, PicazoJJ. Consenso Nacional sobre otitis media aguda. An Pediatr (Barc).2007;66(6):603-10.
  8. Jiménez Ortiz A, Perez Trallero E, García-Arenzana JM, Gomariz Díaz M,Iribar Sorazu J, Mozo, Avellaned C, Valverde Bilbao E. Información de la resistencia a antibióticos de los microorganismos en las infecciones respiratorias extra-hospitalarias. Guía del tratamiento empírico de las infecciones respiratorias en el ámbito extrahospitalario. 4ª Edición.
  9. Guarch B, Buñuel JC, López A, Mayol L. El papel de la antibioterapia en la sinusitis aguda: revisión sistemática y metaanálisis. An Pediatr (Barc). 2011;74(3):154-160.
  10. Infectious Disease Society of America (IDSA) Practice Guidelines https://www.idsociety.org/PracticeGuidelines/?q=&page=2&ref=

 

Polifarmàcia en el pacient d’edat avançada

Cristina Rodríguez a la Jornada EAR

La metgessa geriatra del CIS Cotxeres Cristina Rodríguez va intervenir en la 2a Jornada dels Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam. La seva xerrada en aquesta trobada dedicada a les principals síndromes geriàtriques es va centrar en la polifarmàcia.

L’ús dels fàrmacs augmenta amb l’edat, a un ritme, de mitjana, de 0,4 fàrmacs per dècada. Hi ha un cert consens que podem parlar de polifarmàcia quan una persona està prenent 5 o més fàrmacs o, senzillament, quan en pren més dels que necessita. Cal tenir en compte que amb el terme polifarmàcia no només ens referim als fàrmacs que pren una persona per prescripció d’un metge, sinó que hem de tenir en compte altres substàncies que són al seu abast sense que se les faciliti un facultatiu i que es poden trobar tant en farmàcies com en herboristeries. D’altra banda, parlem de polimedicació subòptima quan, de vegades, influïts per algunes idees que sovint tenim en el cas dels pacients ancians, no els oferim el tractament terapèutic indicat.

Els estudis posen de manifest que les persones de més de 70 anys pateixen, de mitjana, més de tres patologies i que el 20 per cent d’elles pren 5 o més fàrmacs. A l’Estat espanyol, més del 80 per cent de les persones pren almenys 2 fàrmacs. Quan s’analitzen els factors de risc per patir polifarmàcia, s’observa que no són només relatius a la salut, sinó que n’hi ha també de demogràfics (com l’edat i el nivell educatiu), la situació econòmica o la capacitat d’accedir als recursos sanitaris.

Possibles conseqüències de l’excés de fàrmacs

Els fàrmacs poden provocar de vegades el que s’anomenen Reaccions Adverses Medicamentoses, que es manifesten amb clínica larvada o diferents síndromes geriàtriques, i que poden fer que el metge encara prescrigui més fàrmacs. Així és com ens podem trobar davant d’una cascada terapèutica. La presa de tants fàrmacs pot fer que la persona perdi adherència al tractament, però també que es manifestin o apareguin moltes síndromes geriàtriques, com les caigudes, la confusió, etc., així com un augment de la morbimortalitat i del consum de recursos.

A mesura que anem fent anys es produeixen canvis en la nostra fisiologia que produeixen canvis en la farmacocinètica i la farmacodinàmica dels fàrmacs que prenem. Els metges hem de buscar estratègies per intentar fer una prescripció de qualitat. Això implica identificar quins són els fàrmacs inadequats i quan els efectes adversos poden sobrepassar els beneficis. Però cal tenir en compte que la prescripció inadequada pot ser també per una sobredosificació – per donar-li un dosi superior al que li caldria a aquella persona o per allargar el tractament més enllà del que necessita – o per infraprescripció.

Eines per a la prescripció

Per a la identificació dels fàrmacs inadequats es poden fer servir diferents eines: els criteris de BEERS, els criteris STOPP – Start, l’índex MAI, els ACOVE i els IPET. Les dues primeres són les més conegudes i les que més es fan servir. Els criteris de BEER, ideats als Estats Units, es van publicar el 1991 amb l’objectiu de reduir la prescripció inadequada en residències geriàtriques. En la darrera revisió, del 2012, posen l’èmfasi en els fàrmacs que requereixen ajustament de dosi segons la funció renal del pacient per tal d’intentar evitar les interaccions.

Els criteris STOPP – Start van ser ideats a Irlanda el 2008 i s’han estès a diversos estats de la unió Europea. Hi ha hagut una revisió el 2014. Els STOPP són als fàrmacs que s’haurien de suprimir, mentre que els Start són els que els pacients haurien de tenir prescrits d’acord amb les seves condicions de comorbiditat i sempre intentant minimitzar les reaccions adverses medicamentoses. El 2017 van aparèixer els STOPPFrail, un conjunt de 27 criteris enfocats a pacients fràgils de més de 65 anys. Els dos primers fan referència a la descripció de fàrmacs que no tenen indicació o en què el compliment terapèutic és baix. La resta és una mena de llistat de fàrmacs que s’haurien d’evitar. En queden exclosos els IACE, els anticoagulants (ACOS-NACOS i antiagerants palquetaris) i els antidepressius, que es considera que poden tenir alguna indicació en pacients en fase terminal o malaltia crònica avançada com per exemple les demències.

Fàrmacs inadequats o interaccions

La Reacció Adversa Medicamentosa és l’efecte negatiu d’un medicament encara que estigui ben indicat i en dosis terapèutiques, profilàctiques o diagnòstiques. És important recordar que una RAM pot donar lloc a una cascada terapèutica i que representa una situació molt greu per a la persona que la pateix, a qui li pot comportar l’hospitalització i/o un deteriorament funcional.

Respecte a la prescripció inadequada, s’observa que afecta sobretot als grups dels antiinflamatoris i a les benzodiazepines. D’altra banda, les interaccions es prdueixen quan medicaments que sols són segurs canvien la seva condició amb la incorporació d’un altre fàrmac, com, per exemple, es produeixen quan es combinen Digoxina i furosemida.

Persones institucionalitzades

En els centres residencials trobem que el pacient gran sol prendre més medicaments que el que viu en comunitat i això ens hauria de fer qüestionar si s’està donant la medicació apropiada ajustada a la seva patologia i al seu estat funcional i cognitiu. S’observa un menor ús de fàrmacs amb prescripció clínica i ens faltarien criteris Start per aplicar. La polimedicació inadequada es dona sobretot amb psicofàrmacs, antipsicòtics i benzodiazepines. A més, en aquests pacients institucionalitzats, hi ha un risc augmentat de RAM, el compliment terapèutic és més dificultós i, de vegades, hi ha un menor seguiment de la patologia crònica. De vegades, falla la comunicació entre els diferents nivells assistencials, fet que pot donar lloc a la polifarmàcia.

Per acabar, cal assenyalar que s’han dissenyat moltes estratègies per intentar acabar amb la polifarmàcia, però el més important és bàsicament que quan ens trobem davant del nostre pacient, fem una bona anàlisi del seu pla terapèutic, que pensem en les indicacions i contraindicacions dels fàrmacs que pren i que ho fem no només pensant en la patologia sinó en una foto global de la situació de la persona.

 

Cristina Rodríguez

Metgessa geriatra

Centre Integral de Salut Cotxeres 

Dues professionals de Grup Mutuam participen en una Jornada d’Actualització sobre problemes de salut amb els medicaments

Jornada d'actualització PSM

Marta Hernández, directora de Farmàcia de Grup Mutuam, i Nieves Güerre, metgessa dels Equips d’Atenció Residencial (EAR) gestionats per l’entitat, van participar com a ponents a la 1a Jornada d’Actualització ‘Problemes de Salut relacionats amb els Medicaments’, organitzada per l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. L’acte es va celebrar el passat 24 d’abril a la Sala d’actes del recinte hospitalari.

Nieves Güerre va intervenir en l’anàlisi del cas clínic 3, “Pacient en tractament crònic amb antidiabètics (Prevenció Primària del PSM)”, i Marta Hernández en el del cas clínic 4, “Conciliació de medicaments en el pacient amb malaltia avançada crònica (MACA) i/o terminal (Prevenció del PSM en el pacient més fràgil). La jornada, patrocinada per Boheringer Ingelheim i en què ha col·laborat Grup Mutuam, es planteja com a objectius docents identificar els Problemes de Salut relacionats amb els Medicaments (PSM) i el seu impacte, fer visibles les possibles actuacions posteriors a un PSM (prevenció secundària) i les actuacions prèvies preventives de la seva aparició (prevenció primària) i reforçar el model d’atenció compartida entre especialistes de l’AIS Dreta (Atenció Primària, Urgències, Farmàcia, Centres Sociosanitaris, Hospitalització Domiciliària i Equips d’Atenció Residencial).

Abordatge de les Reaccions Adverses als Medicaments

Sessió clínica RAM

Amb l’objectiu de recordar els diferents tipus de reaccions adverses als medicaments i de quins aspectes han de tenir en compte els professionals sanitaris perquè no passin desapercebudes, l’equip de la UGVI i el Servei de Farmàcia de Mutuam van impartir una sessió clínica el 13 de setembre a la seu central de l’entitat. Les ponents van revisar també diversos casos clínics per tal de compartir l’experiència amb els assistents.

L’Organització Mundial de la Salut defineix les Reaccions Adverses als Medicaments (RAM) com “qualsevol resposta nociva i no intencionada a un medicament, que ocorre en l’ésser humà a les dosis utilitzades per a la profilaxi, diagnòstic, tractament o modificació d’una funció fisiològica”. Gràcies a la notificació de les sospites de reaccions adverses per part dels professionals sanitaris, l’anomenada Targeta Groga, ha millorat la seguretat en l’ús dels medicaments. En aquest sentit, l’Institut Català de Farmacologia és el responsable de l’execució del Programa de Farmacovigilància de Catalunya. D’acord amb aquest, és essencial que es notifiquin les reaccions adverses desconegudes o inesperades, les que són mortals o greus i les que estan provocades per fàrmacs nous i/o sotmesos a un seguiment addicional.

Diversos estudis portats a terme en sistemes sanitaris diferents han posat de manifest que al voltant del 30 per cent de les visites a serveis d’urgències hospitalàries són causats per les RAM. De fet, la medicació inapropiada es troba entre els factors de risc per a l’ingrés hospitalari dels majors de 60 anys. Segons un estudi de 2017, els fàrmacs que provoquen més ingressos són: els antiinflamatoris no asteroides, els betablocadors, els antibiòtics, els anticoagulants, la digoxina, els IECA i ARA II, els antagonistes del calci, els antineoplàstics, els opiacis i els antidiabètics. Els professionals sanitaris han de tenir especial cura de notificar les RAM detectades en persones grans, ja que la majoria d’assaigs clínics no contemplen aquesta població, que pot presentar unes farmacocinètica i farmacodinàmica diferents.

Atenció als signes i símptomes, sovint inespecífics

Entre les diferents RAM, cal tenir present l’hepatotoxicitat, ja que, tot i que és poc freqüent, és la primera causa de retirada del mercat de medicaments. En general, es tracta de reaccions impredictibles, que no tenen a veure amb la dosi sinó amb la idiosincràsia del pacient. Per això, davant de la sospita, cal fer una bona anamnesi i excloure qualsevol malaltia hepàtica. El temps de latència d’aquestes reaccions és llarg i, fins i tot, poden aparèixer un cop finalitzat el tractament. També és llarg el temps de resolució, sobretot en l’ancià, per la seva lenta regeneració hepàtica.

Més enllà de l’hepatotoxicitat, les RAM més freqüents es manifesten en signes o símptomes com: les caigudes (poden estar causades per una reacció a sedants, hipnòtics, anticolinèrgics, antihipertensius, antidepressius o antidiabètics), la incontinència (pot ser una reacció a α-bloquejants, antidepressius, sedants o diürètics), el restrenyiment (com a reacció a anticolinèrgics, opiacis, antidepressius, tricíclics o suplements de calci), el deliri (que pot ser una reacció a antidepressius, antipsicòtics o antiepilèptics), la diarrea (com a reacció a antibiòtics, inhibidors bomba de protons, al·lopurinol, IRSS, ansiolítics o antipsicòtics) o l’hemorràgia digestiva (que pot estar causada per les AINE o anticoagulants orals).

Escolta i prevenció

Hi ha algunes consideracions que els professionals sanitaris haurien de tenir en compte per tal de prevenir o mitigar les possibles reaccions adverses dels medicaments. Una d’elles és la d’iniciar els tractaments amb dosis baixes i anar-les adaptant a mesura que vegin la resposta del tractament. Cal, a més, que considerin la possibilitat que qualsevol símptoma nou sigui causat per una reacció adversa, sobretot si s’han iniciat el tractament o augmentat la dosi recentment. Així mateix, és necessari preguntar al pacient si té algun símptoma nou i informar-lo de les possibles reaccions adverses i de com actuar davant d’aquestes. Òbviament, s’han de revisar els tractaments i en cas que calgui aturar el consum d’algun fàrmac, s’ha de fer correctament.