Les dermopaties i l’atenció al final de vida centren la cloenda del 33è curs de formació contínua de la Fundació Mutuam Conviure

Gerontologia Clinica i Cures Pal.liatives Mutuam 2022

El dissabte 28 de maig, puntualment a les 9.30h va començar la que va ser la última sessió de la 33è Curs de Formació Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives que promou i organitza la Fundació Mutuam Conviure.

Per la ocasió, la sessió de cloenda va comptar amb la participació de la dermatòloga Esther Serra, metgessa adjunta del servei de dermatologia de l’Hospital de Sant Pau (Dermopaties freqüents en geriatria), i amb la intervenció d’Emma Costas, infermera i directora dels Equips PADES Mutuam (Reflexió sobre el Model actual d’Atenció al Final de la Vida en l’Àmbit Domiciliari).

Jaume Padrós i Josep Ballester
Jaume Padrós i Josep Ballester

El Dr. Jaume Padrós, coordinador d’aquest programa va conduir la cloenda d’aquest curs que habitualment reuneix professionals de prestigi, acompanyat del Dr. Josep Ballester, Director de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam. Padrós va agrair als professionals la seva assistència al llarg de les sessions retransmeses, recordant que el format webinar respecte la presencialitat ha facilitat l’increment d’inscripcions gràcies a la tecnologia.

Tots els professionals assistents que reuneixen les condicions, reben un certificat acreditatiu de la formació rebuda, doncs aquest és un programa acreditat amb 1,4 crèdits pel Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries – Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.

L’any vinent us esperem de nou a tots amb la 34ena edició d’aquest curs que ja hem començat a dissenyar. Us mantindrem informats.

Sarcopènia, nutrició i exercici físic: estratègies d’intervenció

Antonia Lizarraga, Sarcopènia

Antonia Lizarraga, metgessa de l’esport i màster en nutrició i ciències dels aliments i professora agregada de la Universitat de Barcelona va impartir una xerrada sobre sarcopènia, nutrició i exercici físic en el Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives en què va exposar diferents estratègies d’intervenció. La formació, organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, té com a finalitat contribuir a l’actualització dels coneixements dels i les professionals del sector.

Els nostres avantpassats es movien 20 o 25 quilòmetres al dia, una situació molt allunyada de la realitat actual. No obstant això, el coneixement cada cop major de les neurociències ens està mostrant que la nostra millor versió, a tots els nivells, l’aconseguim movent-nos i no pas amb la rutina sedentària que portem avui dia. El fet de no portar l’estil de vida per al qual estem predestinats ens porta a patir patologies i problemes diversos. Hipòcrates ja ens deia allò de ‘que l’aliment sigui la teva millor medicina’, però també que ‘si estàs de mal humor, vés a caminar i si a la tornada encara ho estàs, vés a caminar una mica més’. 

Fa temps que la majoria sabem que l’exercici físic té beneficis en els ossos o en la prevenció de l’obesitat, però el que la ciència ha descobert en els darrers anys i per a mi és fonamental, és l’efecte del moviment sobre el cervell. Avui sabem que un cervell sa és el d’una persona que es mou, que té un son reparador amb activació de l’hormona del creixement -perquè el son és un segon gimnàs- i que porta una alimentació saludable.

Hi ha estudis que posen de manifest com la grandària del cervell dels nostres avantpassats va anar augmentant pel moviment, però sobretot a partir del moment en què van començar a ingerir peix i a dormir més hores gràcies al descobriment del foc. Moviment, nutrició i descans són els tres pilars d’una salut que veiem que, en moltes ocasions, comença pel cervell.

La connexió entre múscul i cervell, cada cop més estudiada, es produeix mitjançant unes substàncies anomenades mioquines, una de les quals és el BDNF, que s’activa amb la nutrició i amb exercici d’una certa intensitat, encara que sigui de curta durada. M’agradaria destacar aquí el concepte de neuroplasticitat, la capacitat que té el cervell de modelar-se cada dia per efecte d’una sessió d’exercici, de la nutrició o del descans, ja que això ens anima a utilitzar diferents estratègies per cuidar-nos-en.   

Envelliment i salutogènesi

A mi em genera interès l’estudi del que anomenem les ‘blue zones‘, regions identificades a diferents parts del món amb una població amb una alta esperança de vida i que prenem com a referència de l’envelliment saludable. Em motiva saber què tenen en comú i com es dissenya un pas dels anys amb qualitat, és a dir, una longevitat sense grans patologies i amb la necessitat mínima de medicaments. En relació a això, s’anomena ‘wellderly’ al prototip de població que té un envelliment saludable. No s’ha aconseguit trobar un component genètic que expliqui totalment aquesta longevitat. De fet, un 70 o 80 per cent de l’explicació té a veure amb l’estil de vida i amb la salutogènesi, un concepte de salut activa, amb molt protagonisme de la persona, que a més d’incloure el benestar físic, psíquic i mental, incorpora la idea de propòsit de salut amb un sentit de coherència.

SarcopèniaEn la banda contrària, sabem que la falta de moviment ens porta a la inflamació, que està a la base de la majoria de patologies, tant físiques com mentals. El múscul és un òrgan endocrí, que no només és suport del teixit esquelètic, sinó que connecta amb altres teixits mitjançant les mioquines, que ens aporten salut quan ens movem. Aquestes mioquines poden arribar a connectar el múscul amb òrgans com el fetge i estem veient que les persones que es mouen generen una funció protectora respecte a patologies com l’esteatosi o el fetge gras.     

La sarcopènia és la falta de funcionalitat que es produeix amb la pèrdua de massa muscular i que porta a un seguit de patologies més enllà de la incapacitat de caminar, com la síndrome metabòlica, la diabetis, les malalties cardiovasculars o, fins i tot, el càncer. Quan parlem de pèrdua de massa muscular no ens referim només a la pèrdua de múscul, sinó també a la infiltració d’aquest múscul per teixit gras. Això pot provocar malalties relacionades amb la inflamació i també resistència a l’anabolisme. Aquesta resistència, si no estimulem el múscul, farà que la nostra musculatura sigui més sorda, més resistent a la hipertròfia i als estímuls, que li costi més respondre.

Un aspecte alentidor de la sarcopènia és que la infiltració de teixit gras en el múscul és un procés reversible, almenys en els primers anys. Em sembla essencial, en aquest sentit, que ens plantegem com ens volem veure d’aquí uns anys i que entenguem el múscul com el motor actiu de la prevenció de tot un seguit de malalties metabòliques, però també que poden afectar la salut cerebral.  

Canvi de paradigma

Hi ha una cosa fonamental que hem d’entendre: els quilos no ho són tot. Ens trobem amb individus prims que són metabòlicament obesos. La manca de massa muscular pot fer que una persona se senti satisfeta amb el seu cos perquè potser pesa el mateix que vint anys enrere però en realitat ha canviat el pes que tenia en múscul per greix abdominal. Ni el pes ni l’índex de massa corporal indicaran a aquestes persones que estan en un perfil de risc de pèrdua sarcopènica amb els anys.

Al 2008, la Clínica Mayo ja començava a dir que hi havia obesitat amb pes normal i que, més que utilitzar la bàscula per pesar la persona, en les consultes potser seria més interessant mesurar el perímetre abdominal o trobar indicadors que ens donin més informació sobre el que li passarà a la seva salut a la llarga. 

Avui dia sabem que hi ha fenotips de composició corporal i que hi ha obesitats diferents segons el nivell d’activitat física, la distribució del greix, el procés inflamatori associat i aspectes genètics. El més preocupant és el perfil amb obesitat sarcopènica, que es refereix a individus que han anat sumant quilos i alhora han anat perdent la massa muscular necessària per a la funcionalitat i per regular la glucosa (el múscul és un captador de glucosa després dels àpats). 

SarcopèniaAquests problemes també els trobem amb esportistes que pateixen lesions de llarga durada. Han de ser conscients que durant aquesta etapa han de modificar molt com s’alimenten, ja que es perd la flexibilitat metabòlica. Això vol dir que el seu motor muscular no necessita la mateixa benzina que quan estaven actius. 

La massa muscular apendicular, la de braços i cames, és la que necessitem mantenir o augmentar amb el pas dels anys, ja que és la que ens permet funcionar en el dia a dia i evitar una caiguda quan ensopeguem. El múscul és la nostra reserva de proteïna i és un dels nostres millors tresors, al qual fins ara no li hem donat suficient importància, perquè ens hem centrat en l’estudi d’altres òrgans. Si hem de viure més anys, el múscul ha de ser un òrgan primordial, és la polipíldora que ens evitarà haver de prendre medicaments en els anys posteriors.

Diferència entre sexes

Cal recordar que en el repartiment que fa la natura entre homes i dones de múscul, ossos i greix les dones no en sortim gaire ben parades. Fins a l’adolescència, tenim més o menys la mateixa quantitat de múscul i teixit adipós, però a partir d’aquí en l’home el múscul i l’os augmenten de manera molt important a causa de les hormones, mentre que en les dones aquest creixement és menor i en canvi augmenta el greix localitzat en zones molt relacionades amb el part i la lactància. A més, durant la menopausa, perdem una quantitat important de múscul i os. Les dones vivim més anys però amb una pluripatologia molt associada a aquesta disminució de massa òssia i muscular i a la necessitat de medicació.

El múscul es perd amb l’edat, però de manera especial es perden les fibres de tipus 2, que són les de la força. Així doncs, és necessari implantar estratègies nutricionals i de treball de la força, però no només en persones grans. La prevenció de la sarcopènia ha de començar des d’edats molt primerenques, amb persones de 20 o 25 anys.

Eines diagnòstiques

Un aspecte al qual cada cop se li està donant més importància és el de distingir un quilo de greix d’un quilo de múscul. Cal diagnosticar en cada individu la proporció de quilos de greix i de massa magra. En esportistes, fem estudis del perímetre muscular del braç o la cuixa mitjançant el que s’anomena el perímetre corregit, que seria el perímetre extern restant-li el plec de greix.  Avui dia, tenim metodologia més sofisticada, com la impedància bioelèctrica i el DEXA. El DEXA és una aparatologia que, amb una mínima radiació, ens permet saber quants quilos de massa muscular té un individu i quina és la seva distribució. Això ens permet fer-li un vestit a mida per a la prevenció de la sarcopènia. 

Un cop diagnosticada la pèrdua de múscul, cal proteïna i treball de força. La cerca d’aquest múscul perdut no és interessant només per a les persones grans, també ho és, per exemple, per a les persones que tenen programada una cirurgia per a mesos després per tal que la recuperació sigui més curta.

Així mateix, és una qüestió que han de tenir present les dones que entren en la menopausa, molt relacionada amb la sarcopènia. Com hem dit, hi ha una pèrdua de massa òssia en aquesta etapa i avui dia sabem que les mateixes hormones que l’han mantingut en molts casos estan vinculades a la massa muscular i a trastorns de tiroides. Si la dona no fa una estratègia específica en la menopausa, disminuirà la massa òssia i la muscular i entrarà en zones de rics de fractures però també de sarcopènia i de disminució de la funcionalitat. Actualment, les dones podem viure gairebé la meitat de la nostra vida després de la menopausa i ens mereixem trobar estratègies que en millorin la qualitat. 

La cerca del múscul ha de ser cabdal també en el col·lectiu cada cop més important d’infants i joves amb obesitat sarcopènica. Aquests tindran una expectativa de vida menor que els seus pares, ja que no tenen múscul suficient per transportar els quilos de greix i això els comportarà patologies importants. 

Preparar reserves des de joves

En els darrers anys, hem descobert que el múscul esquelètic té memòria. Les persones que han estat culturistes als 25 o 30 anys, als 70 o 80, tenen unes cèl·lules satèl·lit que fan que, encara que hagin deixat de fer treball de força, si el reprenen, el seu múscul respongui millor que el d’algú que no n’hagi fet mai. Per tant, allò que fem en les primeres etapes de la vida tindrà efectes en el que vulguem aconseguir potser 50 anys després. Assolir els pics màxims d’os i múscul de joves pot servir de reserva per als moments en què les hormones siguin més desfavorables, fet que afecta especialment les dones. 

Si la persona té una massa muscular mínimament preservada també tindrà una funcionalitat mínimament preservada. A més, hem de dirigir-nos cada cop més a fer treball de força que després sigui aplicable en el nostre dia a dia. Com que la sarcopènia porta a la diapènia -la disminució de la força- resulta d’utilitat fer tests de força, una eina relativament senzilla alguns estudis n’han relacionat els resultat amb la supervivència.  

SarcopèniaQuines estratègies hem de fer servir, doncs, per prevenir la sarcopènia? A nivell de la nutrició, és important que tinguem en compte la digestibilitat de la proteïna que ingerim. Per a una persona gran, potser és més fàcil prendre un suplement després de fer exercici que no menjar un tros de carn. Així mateix, és necessari que la proteïna estigui repartida al llarg del dia, ja que no tenim gaire capacitat d’emmagatzemar-la. És important que, en les dues hores posteriors a la realització d’exercici, el múscul tingui la seva recompensa, perquè és quan hi ha l’efecte finestra. A banda de la proteïna, és important que la dieta contingui Omega 3 i antioxidants. Hi ha aminoàcids que són senyalitzadors de la mTOR, de la síntesi proteica, que trobem a la carn i al peix però també en suplements que es venen en farmàcies i gimnasos. 

Suplements i treball de força

Quan parlem de proteïna i múscul, ens ve al cap la frase que “amb una dieta equilibrada n’hi ha prou” i la idea que no cal afegir-hi extres com els suplements que associem a perfils de persones joves que van al gimnàs. La realitat és que els suplements de proteïnes són més necessaris en persones grans, que tenen més resistència anabòlica, que no pas en el jovent, que necessita poc estímul per fer múscul. Així doncs, no hauríem de rebutjar d’entrada la possibilitat d’ajudes ergogèniques que avui dia estan àmpliament suportades per la ciència, com la vitamina D, necessària perquè el múscul respongui bé a l’estímul del treball de força, l’HMB, la leucina, l’omega 3 o la creatina

Per últim, cal assenyalar la necessitat del treball de força. Des de fa anys, es recomana a les persones grans que vagin a caminar. Això està molt bé, però cal afegir-hi almenys dos cops per setmana una sessió d’estímul de la força, que és vital per mantenir la massa muscular. 

Per últim, és molt important fer vestits a mida i motivar cada persona amb la seva pròpia estratègia de salut, des d’un concepte de coherència en què ella mateixa entén i pot gestionar el que fa cada dia per cuidar-la. La societat actual està generant un sedentarisme i una inflamació que està fent que disminueixi una cosa que els nostres avantpassats van trigar molt temps a desenvolupar: la capacitat cognitiva i el desenvolupament cerebral.

Antonia Lizarraga

Metgessa de l’esport

 

Pots veure al canal de Youtube del Grup Mutuam la gravació de la sessió.

Pots veure el document de la presentació.

Tens també a la teva disposició la següent bibliografia recomanada:

Abordatge i impacte de la Covid persistent en els diferents àmbits assistencials

Covid Persistent

Tres especialistes de diferents nivells assistencials del sistema sanitari van posar en comú les seves mirades sobre la Covid persistent en la taula rodona que es va celebrar en el marc de la 16a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. L’objectiu de la trobada, un any més, va ser oferir als i les professionals del sector la possibilitat d’ampliar els seus coneixements en un tema d’actualitat i rellevància.

Dolors Quera, metgessa geriatra i coordinadora mèdica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, va ser la moderadora de la taula rodona. En la seva introducció a les ponents va subratllar la necessitat de saber a què ens enfrontem davant del que sembla un nou problema de salut pública i va destacar el fet que la Covid-19 ha estat una de les malalties que ha fomentat més acostament entre diferents nivells assistencials.

Per parlar de com s’estava vivint la Covid persistent en l’àmbit de l’Atenció Primària va intervenir en la taula la doctora Esperanza Martín, metgessa de família de l’equip d’Atenció Primària del Congrés de l’ICS. La ponent va relatar com, en un principi, els pacients que després de quinze dies de la infecció continuaven amb símptomes “van ser desatesos pel sistema sanitari perquè no s’entenia que el virus funcionés així”. Martín feia referència a pacients que, en la majoria dels casos, havien passat una Covid moderada o lleu i va assenyalar com van haver de col·lectivitzar-se per demanar una visibilització i una atenció per part del sistema sanitari. “Fruit d’això han sorgit uns col·lectius que han estat exercint pressió durant un any i mig fins que l’OMS ha reconegut la malaltia i n’ha emès una definició consensuada entre professionals sanitaris i pacients”, va recordar la ponent, que va afirmar que “estem parlant d’una pandèmia dins de la pandèmia’.

Covid PersistentLa metgessa va assenyalar que els estudis, que són molt heterogenis, parlen d’una prevalença d’entre un 10 i un 20 per cent i que la majoria de les persones afectades són dones. No obstant això, en va destacar un de fet amb una cohort retrospectiva de gairebé 300.000 pacients supervivents de Covid que posa de manifest que el 57 per cent continuaven, entre 3 i 6 mesos després d’haver passat la infecció aguda,  amb un o més símptomes.

Simptomatologia diversa i multisistèmica

Martín va parlar de com identificar les persones afectades des de l’Atenció Primària. A partir d’un estudi publicat l’estiu anterior que feia una revisió sistemàtica de més de 18.000 publicacions, va mostrar a les persones assistents que hi ha símptomes a pràcticament totes les parts del cos, tot i que els més freqüents són la fatiga, el mal de cap, el trastorn d’atenció, la caiguda de cabell i la dispnea. La ponent va compartir les conclusions d’una altra revisió sistemàtica, que pretén anar incorporant tota l’evidència que es vagi publicant, que posava de manifest que els símptomes que més prevalen són la debilitat, el malestar general, la fatiga, l’alteració de la concentració i la falta d’aire. “Aquests símptomes són els més fàcils de reconèixer pels professionals de l’Atenció Primària –va admetre la metgessa-, però n’hi ha d’altres en què és més difícil, com els símptomes disautonòmics”.

Martín va explicar que no hi ha un perfil prototípic de pacient de Covid persistent i va citar un estudi que inclou més de 100.000 pacients no hospitalizats i que mostra que ni les persones presenten els mateixos símptomes ni els símptomes són estables. Per això, va dir, “els professionals hem recomanat als pacients que facin un diari de símptomes”.  Respecte a què cal fer quan arriba un persona amb Covid Persistent a l’Atenció Primària, va compartir la proposta de la doctora Trisha Greenhalg, segons la qual, el primer de tot hauria de ser portar a terme un anamnesis per trobar els símptomes i després decidir si cal aplicar-hi un enfoc multidisciplinar. Va recordar que s’han fet moltes guies d’abordatge, entre elles, una a Catalunya co-participada amb professionals d’atenció primària i hospitalària i amb pacients. Totes elles, va assenyalar, pivoten sobre una atenció integral i holística d’aquestes persones. Va subratllar que “l’exploració amb malalties noves té un valor simbòlic per se i això és important per a uns pacients que s’han sentit abandonats”. Així mateix, va afirmar que “cal recerca per saber quin és el marcador que ens guiarà” i que ja s’ha demostrat que les persones amb Covid persistent, amb el temps, poden tenir dany orgànic.

Pel que fa al tractament, va reconèixer que encara no n’hi ha cap del qual tinguem evidència demostrada, “tot i que se n’han fet servir un munt, de la medicina convencional i de l’alternativa, per a l’abordatge dels símptomes”. Donat que, tal i com va assenyalar, encara no es coneix clarament la fisiopatologia de la malaltia, es va mostrar pessimista respecte a la disponibilitat d’un tractament a curt termini. Per això, va dir, “el més important és l’enfocament rehabilitador físic, cognitiu i respiratori, tot i que hem d’explicar als pacients que aquesta no sempre té un impacte positiu progressiu per tal que no es frustrin”.

Martín va acabar la seva intervenció destacant que la Covid persistent ha provocat una crisi a totes les persones afectades, a causa de l’impacte funcional en les seves vides, una qüestió sobre la qual encara hi ha pocs estudis. Davant d’aquestes incerteses, va concloure, “l’obligació de l’Atenció Primària és acompanyar els pacients en aquest procés i fer recerca”.

Clústers de pacients

La doctora Gema Lledó, metge internista de l’Hospital Clínic i responsable de la seva Unitat de Malalts post Covid, va ser l’encarregada d’aportar a la taula rodona la visió des de l’àmbit de l’atenció hospitalària. “Després del tsunami de la Covid 19, que s’ha anat formant a partir de les onades successives, ens trobem que hi ha persones que no es recuperen íntegrament i nosaltres hem de fer front a aquest mar de fons que ens ha quedat”, va reflexionar la ponent en l’inici de la intervenció. L’heterogeneïtat, en diversos aspectes, va ser un dels problemes que va assenyalar i va explicar que, pel que feia als símptomes, es començava ja a parlar de “clústers”  de pacients.

Covid Persistent
Gema Lladó

Lledó va assegurar que, abans que l’OMS emetés la seva definició, a l’Hospital Clínic ja havien fet la seva pròpia proposta perquè necessitaven que tothom anomenés de la mateixa manera aquesta nova situació clínica. Per això, parlen de “Post Acute Covid”. Així mateix, també van considerar necessari matisar la diferència entre la Covid persistent i les seqüeles de la Covid. “Amb la primera, ens referim a la presència de símptomes quatre setmanes després de la infecció, independentment que aquests estiguessin presents llavors, i als quals no aconseguim trobar un dany aparent; en canvi, pel que fa a les seqüeles, ens referim a una situació clínica en què la simptomatologia prolongada en el temps respon a una disfunció orgànica que s’ha pogut constatar”, va exposar.

Lledó va reconèixer la dificultat per parlar des de l’àmbit hospitalari, pel fet que funcionen amb un sistema integratiu. Per saber en quin nivell s’ha de fer el seguiment, fan un diagnòstic inicial i utilitzen diferents escales per estratificar els pacients i fer la derivació que convingui. La ponent va assenyalar la importància en aquesta primera etapa de descartar altres possibles causes que puguin explicar la simptomatologia. A partir d’aquí, va assenyalar que “cal fer una planificació de les cures del pacient i veure fins a quin punt pot fer-ne una autogestió amb una supervisió adequada”. Hi ha d’haver, però, una monitorització per veure com evoluciona i si en algun moment necessita una derivació.

Continuïtat assistencial

La metgessa de l’Hospital Clínic va admetre la seva preferència pel model d’abordatge d’aquests pacients plantejat per l’equip Johns Hopkins Post-acute Covid 19 perquè, “més que parlar d’un abordatge unilateral, concep l’atenció hospitalària i l’atenció primària com un contínuum”. Els pacients, va explicar, entren i surten d’un o altre nivell en funció de les necessitats i potencials complicacions que poden aparèixer en algun moment del procés o per la irreversibilitat d’alguna situació.

Davant d’aquest greu problema de salut pública, Lledó va reconèixer que s’havien hagut d’anar reorganitzant com havien pogut. En aquest sentit, ella, que fa un qüestionari de símptomes, i el coordinador de la Unitat de Sensibilització Central de Fatiga Crònica han estat en primera línia amb aquesta pacients. “A partir de la simptomatologia que predomini, disposem d’un grup multidisciplinari que ens permet fer un abordatge des del punt de vista respiratori, neurològic, cardiològic, etc. “, va detallar. Així mateix, va assegurar que s’havien dotat de protocols, entre d’altres coses, per funcionar conjuntament amb l’atenció primària i valorar les possibles derivacions.

Respecte als tractaments, va afirmar que es disposa de recomanacions, però que fa falta evidència científica. “La rehabilitació és clau, ja que en la nostra experiència hem constatat la millora, però també és important el suport psicològic”, va assenyalar Lledó. Va destacar l’interès de l’estudi Delphy per al reconeixement, diagnòstic i maneig de la Covid persistent, que inclou l’experiència de 14 especialitats que veuen i tracten pacients. “Fa 35 recomanacions i llança un missatge molt important: s’han anat prescrivint diversos fàrmacs o opcions terapèutiques als quals potser se’ls ha donat massa valor sense tenir en compte que poden comportar alguns riscos, sobretot per interaccions amb altres tractaments”, va alertar. La ponent va subratllar la necessitat de dotar de recursos el sistema per oferir una solució o, almenys, un suport als pacients. “Hi ha països on s’ha, entès aquesta necessitats i fins i tot s’hi han creat clíniques monogràfiques”, va afirmar.

Des de l’àmbit de l’Atenció Intermèdia, va ser la doctora Laura Mónica Pérez, metgessa geriatra i cap clínic de geriatria ambulatòria i domiciliària al Parc Sanitari Pere Virgili, a més de vocal de la Societat Espanyola de Medicina Geriàtrica, qui va compartir la seva expertesa. Per començar, va fer un repàs de l’impacte que ha tingut la Covid en el sistema sanitari a diferents nivells. Pel que fa als recursos, va destacar, entre d’altres, la creació d’unitats d’aguts dedicades només a Covid, el tancament en el primer moment de centres i serveis que no es van considerar essencials o l’auge de les unitats d’hospitalització en domicili. A nivell de salut, va assenyalar el fet que tenim coneixement de l’increment de la taxa de mortalitat però que encara s’ha de veure la incidència sobre els nivells de discapacitat i multimorbiditat. “En el que sí que sabem que hi ha impacte és en l’endarreriment del diagnòstic d’altres malalties”, va apuntar. En relació a l’impacte sobre el pressupost de salut, malgrat l’innegable increment arran de la pandèmia, va assenyalar la conveniència que n’hi hagués més per tal d’investigar la post-Covid, ja que “tindrà un cost a nivell econòmic que encara no sabem”.

Abordatge multidisciplinari

Pérez, coincidint amb les altres ponents, va subratllar que el treball que s’ha fet davant la Covid ha estat interdisciplinari i multidisciplinari amb l’objectiu d’atendre les persones de la millor forma possible. En aquest sentit, va dir, “els Hospitals d’Atenció Intermèdia tenen com a objectiu no només optimitzar la capacitat funcional sinó també la cognitiva i promocionar la independència de les persones i l’activitat física”.

A partir d’aquí, va analitzar l’impacte de la Covid en aquesta tipologia de recurs assistencial. Va assenyalar, com en els casos anteriors, que s’havien hagut de transformar i, en molts moments, fer un canvi de paradigma. També va reconèixer que s’havia hagut d’endarrerir part de la seva activitat per motius diversos relacionats amb la pandèmia, com el trasllat de pacients des dels hospitals d’aguts, el tancament de serveis no essencials a causa de les restriccions, els brots interns, etc. Així mateix, la ponent va explicar que s’han creat unitats i serveis específics -per exemple, per fer rehabilitació amb els pacients post Covid- i també circuïts de telemedicina, per a rehabilitació i per a consultes externes.

Covid Persistent
Laura Mónica Pérez

Quant als resultats a nivell de salut, va coincidir amb la resta de ponents a destacar-ne l’heterogeneïtat i va assenyalar que, “tot i que la recuperació funcional és essencial per tal que els pacients recuperin la seva vida anterior, també ho és la recuperació cognitiva”. Des de la Societat Europea de Geriatria, va explicar Pérez, s’està portant a terme un estudi que intenta esbrinar quin és l’impacte a nivell funcional i dels indicadors de salut de la post-Covid a partir de conèixer l’evolució de les persones grans que ingressen en unitats de rehabilitació geriàtrica després de la infecció. El treball parteix d’un mapeig dels recursos disponibles en 10 països europeus i, a principis d’octubre, hi havia 712 centres participants.

“El que es fa és recollir la situació, sobretot la funcional, de les persones prèvia a la Covid, en el moment d’ingrés, en el d’alta, a les sis setmanes de l’alta i als sis mesos de l’alta”, descriu la metgessa. Les dades preliminars mostren que la majoria de persones, que tenien una mitjana d’edat de 75 anys, provenien d’hospitals d’aguts i que gairebé un 30 per cent havien ingressat a l’UCI, amb una mitjana d’estada de 24 dies. L’estada mitjana en les unitats de rehabilitació va ser de 25 dies. Pérez destaca que abans de l’ingrés, i tal i com es recull mitjançant l’escala de Barthel, eren persones independents i que vivien a casa seva. A l’ingrés, la mateixa escala mostra una caiguda notable de la seva autonomia i es detecta un augment important de la fragilitat. A l’alta de les unitats de rehabilitació geriàtrica, el 90 per cent va tornar a casa, però hi va haver un nombre significatiu de persones que va ingressar en centres residencials o que van ser derivades a hospitals d’aguts.

Pérez va explicar que, en els centres d’Atenció Intermèdia que participen en l’estudi, s’hi ha prioritzat la fisioteràpia i la teràpia ocupacional, però també el suport mèdic mitjançant oxigen i medicació específica. En aquest sentit, va destacar la “importància de l’abordatge multidisciplinari, basat en la valoració geriàtrica integral, de la planificació de les cures i del fet d’oferir una continuïtat assistencial”.

Per acabar, la ponent va citar un estudi recent que posa de manifest que les persones etiquetades com a post-Covid o long covid tenien tres cops més risc de tenir contacte amb serveis sanitaris. “Això –va concloure– ho hem de tenir en compte de cara a la planificació i a transformar la manera com estem atenent aquest grup de persones”.

El treball en equip: on el benestar pels pacients i pels professionals confluexen

La psicòloga clínica i doctora en psicologia Maria Pau González, coordinadora de l’Àrea de Promoció de la Salut i Prevenció de la Fundació Galatea, va participar com a ponent en el Programa de Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives. Aquesta formació s’emmarca en l’objectiu de la Fundació Mutuam Conviure de contribuir a la millora del coneixement del sector.

El treball en equip és un factor de salut que té a veure bàsicament amb dos objectius. D’una banda, el benestar de pacients i les seves famílies i, de l’altra, el benestar dels i les professionals. Fa molts anys que en el sistema sanitari es parla del treball en equip, però quan preguntem als professionals no sembla que això es reflecteixi en la pràctica quotidiana. De fet, els equips funcionen molt sovint com a pseudoequips.

Quan parlem de salut i, especialment de cronicitat i de final de vida, hi són presents totes les facetes de la persona i si en descuidem alguna d’elles agreugem el patiment d’aquesta. Una de les coses a les quals ha contribuït l’avenç de la ciència és la fragmentació, que permet l’especialització del coneixement. També s’ha fragmentat, però, la visió global de la persona i aquesta és imprescindible per poder assolir l’objectiu de salut. El treball en equip en el nostre àmbit no és, doncs, una moda, sinó que és absolutament intrínsec al benestar de la persona. Cadascun dels professionals, amb la seva mirada diferent, ha de treballar de forma interdependent. Aquesta és la metodologia necessària per aconseguir l’objectiu del benestar de la persona atesa, la família i el o la professional.

El benestar dels professionals és imprescindible per oferir una bona qualitat assistencial i això passa per un treball saludable que faci possible el desenvolupament del propi potencial personal, permeti la creativitat i la productivitat, construeixi relacions sòlides i positives i generi sentiment de contribució a la comunitat. Si un equip està molt cohesionat però no dona espai per al creixement professional no és un equip saludable, ja que, sense assoliment d’objectius, la salut de les persones i els equips és precària.

Factors col·lectius protectors

En una enquesta que vam fer a professionals per esbrinar quins factors relacionats amb la feina els proporcionaven benestar ens vam trobar que moltes de les respostes tenien a veure amb l’equip i no amb factors individuals. L’evidència acumulada els darrers anys ens mostra que molts dels determinats de la salut dels professionals provenen de factors organitzatius. Així, sabem que un equip que funciona es converteix en un factor protector mentre que un que no ho fa es converteix en un factor de risc.

Per actuar de forma eficaç en aquest sentit, s’ha de tenir en compte l’escenari global. S’han de posar eines perquè els equips i les organitzacions funcionin en un context que, en aquests moments, després de molts mesos de pandèmia, és força complicat. Això és una responsabilitat col·lectiva, ja que cal actuar en diferents nivells. El treball en equip no sorgeix per art de màgia, sinó que la col·laboració és un comportament complex que requereix temps, energia, compromís i competències específiques, tant tècniques com socials.

La definició d’equip com a professionals que s’organitzen d’una determinada manera per obtenir uns resultats d’acord amb un objectiu comú ens permet veure tots els aspectes que cal treballar. D’una banda, n’hi ha que tenen a veure amb els individus, amb la seva relació amb ells mateixos i amb els altres. De l’altre, hi ha els aspectes organitzatius, ja que la forma com ens organitzem farà que siguem més o menys productius. El que dona sentit al treball en equip és l’objectiu comú. Per tant, és molt important la seva definició i marcarà molt com ens organitzem i quins resultats obtindrem.

Així mateix, cal tenir en compte que els equips no estan sempre en el mateix moment. La primera fase seria el ‘forming’, quan s’està formant i moltes vegades l’objectiu comú encara no està clar. En la següent, la d’storming, sovint es genera malestar, ja que té a veure amb la definició del rol i dels límits de cadascú. En un entorn en què la pràctica col·laborativa té a veure amb la interdependència de professionals amb mirades diferents és important com es posiciona cadascú i aquest és un procés complex, en què cal un aprenentatge. El ‘norming’ és la tercera fase, quan tots ens posem d’acord en l’objectiu comú. La fase següent és el ‘performing’, en què l’equip és capaç de fer aquest treball col·laboratiu. Hem de tenir present que un equip acabat de crear és difícil que pugui fer aquesta feina sense un lideratge fort i que hi ha lideratges que poden convertir un grup de persones en un equip.

Lideratges saludables

Al contrari del que se sol pensar, l’equip no és una estructura, sinó una metodologia de treball i necessita el seu espai. Els equips són dinàmics: neixen, creixen i hi ha un moment en què algú marxa i llavors s’han de reorganitzar. Per això, malgrat que ara la idea del lideratge estigui qüestionada, és especialment important que hi hagi algú que mantingui aquest objectiu comú al cap. Tanmateix, lideratge no implica necessàriament una autoritat única, hi ha fórmules diferents.

El que està clar és que un equip on tothom lidera requereix d’una gran maduresa de cadascun dels seus components i que no tots els equips estan preparats en tot moment. Especialment quan un equip està en fase d’storming es necessita un lideratge clar que aglutini tothom cap a un objectiu compartit. Així, el que en un moment és indicat, en un altre, pot deixar de ser-ho. En un equip molt madur, on les persones són capaces de treballar molt autònomament, no es necessita tant aquest lideratge fort i això també pot ser difícil d’assimilar per qui l’exerceix. Hi ha una tasca molt important per fer amb els i les líders perquè entenguin què és el que es necessita fer en cada moment.

Hi ha un seguit d’elements que han de contenir els equips que cuiden i es cuiden. Han de disposar d’un lideratge saludable que els condueixi cap a l’objectiu comú que és la seva raó de ser i han d’estar orientats a augmentar la percepció i la capacitat de control que cadascú té sobre la seva feina. L’autoeficàcia està completament lligada als comportaments de salut. Han d’estar organitzats de manera que es contempli el treball interdependent i col·laboratiu i, per aconseguir això, cal un espai comú per reflexionar i construir l’aprenentatge d’equip. Cal que concretin els objectius que, en la mesura del possible, han de ser objectivables. L’equip que no permet el desenvolupament professional no és saludable.

Créixer amb els conflictes

A més, hi ha d’haver respecte i reconeixement explícit de les aportacions fetes des de diferents mirades. Això té molt a veure amb les jerarquies i amb si realment ens creiem el treball en equip. Qui lidera els equips ha de ser precisament un facilitador de processos, més que no pas un expert en una professió determinada. Així doncs, les competències socials són necessàries per coordinar.

Els equips que cuiden i es cuiden han de saber tolerar i gestionar els conflictes, ja que són inherents al creixement. Pot passar que quan un equip està molt cohesionat sigui difícil expressar les discrepàncies perquè s’exerceix molta pressió sobre els seus membres i això faci que sigui poc efectiu i creatiu. Els conflictes, sovint, són els que ens fan créixer.

Així mateix, la pràctica reflexiva i el debat són fonamentals. Per tant, els equips han de tenir moments per poder aprendre de l’experiència. Per últim, sabem que el nostre comportament està absolutament determinat pels valors amb què entrem en aquestes professions, per la manera com escoltem els altres i mirem la realitat. El nostre discurs intern ens capacita per comportar-nos d’una manera determinada. Així, cuidar-nos i ser empàtics amb els altres no és només una qüestió d’habilitats, sinó també de valors.

Cadascú de nosaltres podem ser agent de salut o de malestar. No és neutre com ens relacionem. Independentment del lloc en què estiguem de l’organització, necessitem un seguit d’elements per promoure el benestar col·lectiu. Primer de tot, competències de relació amb un mateix, amb els altres i amb l’entorn. Des del respecte cap a un mateix i cap a l’altre és des d’on podem desenvolupar comportaments de relació saludable. També necessitem atenció plena i una mirada atenta com a base de l’empatia, l’escolta i el reconeixement d’un mateix i de l’altre. De vegades, tenim massa soroll intern per sentir-nos. No podem oblidar tampoc la mirada contextual, que ens permet entendre què està passant i en quin escenari ens movem. Hem de ser conscients d’on estem treballant i quines són les regles del joc, així com del nostre rol dins de l’organització. Des d’aquí, sentint-nos-hi bé, podem desenvolupar el nostre paper professional. L’autoritat que podem tenir davant del pacient o la família tindrà a veure amb aquesta bona acceptació del nostre rol.

Després de tot això, queda clar que la màgia del treball en equip no és màgia, sinó que cal treballar-la cada dia i posar-hi recursos. Per acabar, vull recordar, amb una frase de Jose A. Marina, que el benestar, com la intel·ligència, és una tasca col·lectiva: “La intel·ligència fracasa cuando no sirve para ajustarse a la realidad, para comprender lo que pasa e, incapaz de solucionar los problemas de convivencia, se empeña por transitar por caminos que llevan hacia el sufrimiento y la destrucción”.

Pots visualitzar aquí la sessió sencera.

Maria Pau González

Coordinadora de l’Àrea de Promoció de la Salut i Prevenció

Fundació Galatea

Què sabem realment de la Covid Persistent?

La doctora Lourdes Mateu, metgessa especialista en Medicina Interna i cap de la Unitat de COVID Persistent de l’Hospital Germans Trias va ser una de les ponents de la 16a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure, celebrada el 10 de novembre. La seva intervenció en aquesta iniciativa orientada a promoure l’actualització de coneixements dels professionals del sector, es va centrar a explicar el concepte de Covid Persistent o Long Covid a partir de l’evidència científica publicada.

Hi ha una data molt assenyalada quan parlem de Covid Persistent, que és el 6 d’octubre de 2021, ja que va ser llavors quan l’OMS va reconèixer i va fer una definició d’una malaltia que, des de la identificació dels primers casos, havia rebut diferents noms. En aquesta definició, es parla de ‘condició post COVID19’ i també d’‘història probable o confirmada d’infecció per SARS-CoV-2’, un fet important per a tots els pacients de la primera onada, en què no es disposaven de tests diagnòstics. Respecte al temps, l’OMS fa referència a pacients que fa 3 mesos que es van infectar i que han tingut símptomes durant almenys dos mesos que no es poden explicar per un diagnòstic alternatiu. Els símptomes que descriu inclouen la fatiga, les dificultats per respirar o les disfuncions cognitives, entre d’altres, que tenen un impacte en el dia a dia. Els símptomes, diu aquesta definició, poden aparèixer durant la infecció aguda o bé aparèixer després, i poden fluctuar.

Si veiem estudis de revisions de casos publicats al voltant de la data en què l’OMS fa la seva definició, observem que una mica més de la meitat dels pacients presenta seqüeles. S’ha de tenir en compte, però, que probablement s’hi estan barrejant dos fenòmens diferents. D’una banda, hi ha els pacients que, després d’haver patit una infecció greu i un ingrés perllongat a l’UCI, al cap de tres mesos encara tenen seqüeles, probablement de tipus respiratori o motor, tal i com passa amb altres malalties. De l’altra, hi ha els pacients amb Covid persistent, la majoria dels quals ha tingut una infecció lleu o moderada.

Un gran ventall de símptomes

Un treball de la Societat Espanyola de Metges de Família ha identificat 201 símptomes que afecten a diferents sistemes. L’astènia és un dels més coneguts, tot i que no sigui un dels que limita més la qualitat de vida, però també ens trobem amb afectacions neurològiques, afectacions digestives, mal de cap, tos…

Un altre treball, publicat per eClinicalMedicine, ha recollit les respostes a una enquesta a 3.762 pacients amb Covid Persistent. El 78 per cent de la mostra són dones i el gruix més important de pacients correspon a la franja d’estat d’entre 40 i 49 anys. Només un 8,43 per cent dels pacients havien requerit hospitalització. En aquest cas, es descriuen 203 símptomes, que afecten 10 òrgans i que es poden agrupar en sistèmics –com la fatiga o la febre-, pulmonars i respiratoris, gastrointestinals, cardiovasculars, musculoesquelètics, neuropsiquiàtrics i cognitius, etc. L’estudi diferencia tres clústers de símptomes depenent de l’evolució al llarg del temps. En el primer clúster, hi trobem els símptomes de fase aguda que desapareixen amb el temps, en el segon, símptomes relativament estables des de la infecció aguda i, en el tercer, símptomes que augmenten després de la infecció aguda. En cadascun d’ells, els pacients poden presentar símptomes que afecten a diferents òrgans. La major part dels pacients tenen més de cinc símptomes associats a la Covid Persistent.

Quant a factors de risc, és molt difícil definir-los a causa de l’heterogeneïtat dels treballs disponibles. No obstant això, el que s’observa és que els pacients que no es recuperen als tres mesos tenen el pic de símptomes als dos mesos, mentre que els que sí que es recuperen en menys de 90 dies tenen el pic de símptomes al principi.

Pel que fa al curs d’aquests símptomes, hi ha pacients que tenen una clínica contínua i pacients que la tenen fluctuant, amb episodis d’empitjorament que sovint no tenen cap desencadenant. Aquest tornar enrere pot provocar una forta afectació emocional.

Diferents hipòtesis per explorar

És important tenir present que no tots els pacients es comporten igual en relació a la Covid Persistent. Hi ha diferents fenotips que probablement tinguin relació amb les diferents fisiopatologies. A dia d’avui, hi ha diferents hipòtesis, que no són excloents entre elles, que intenten explicar aquests canvis fisiopatològics: que siguin causats directament per la SARS-CoV-2, per les aberracions immunològiques i danys inflamatoris persistents, per l’alteració autoimmune originada per una resposta immune alterada en front de la SARS-CoV-2 o per la persistència viral. Sense voler entrar a fons en cadascun, sí que val la pena assenyalar alguns aspectes.

Respecte a l’efecte citopàtic, disposem d’un treball que ens indica que l’ACE2 està present a diferents òrgans i que l’afectació d’aquests podria ser la responsable dels diferents dolors. Un altre treball, basat en ressonàncies a pacients amb clínica de Long Covid cinc mesos després de la infecció, reflecteix que hi ha alteracions a diferents òrgans, com el pàncrees, el fetge, el cor…

Pel que fa a la hipòtesi que la inflamació persistent, un estudi en pacients no hospitalitzats amb Covid Persistent ens mostra que l’IL-6 es manté augmentat al llarg del temps. Tanmateix, hi ha pocs estudis en relació a aquesta qüestió. De fet, un aspecte que caracteritza els malalts de Covid Persistent és la normalitat dels resultats de les analítiques, però si són normals és perquè no estem cercant allò que està alterat. La recerca ha d’anar dirigida a trobar les alteracions objectives.

Respecte a l’autoimmunitat, sabem que els pacients amb Covid greu tenen un marcat augment de la reactivitat d’autoanticossos i mostren una alta prevalença d’autoanticossos contra proteïnes immunomoduladores i contra teixit. En relació a l’última hipòtesi, la persistència viral podria ser per infecció viral persistent de baix nivell, probablement per una resposta d’anticossos feble o absent, o per la presència de virus en reservoris immunoprivilegiats. Es pot dir a favor d’aquesta hipòtesi que veiem acumulacions de mutacions somàtiques dels anticossos anti-SARS-CoV-2 sis mesos després de la infecció.

Encara hi ha una altra teoria que és la de l’afectació del nervi vague, el més llarg del cos i el que controla les funcions involuntàries relacionades amb el sistema nerviós autònom. La seva alteració, no sabem si per dany directe durant la infecció aguda o com a resposta inflamatòria, podria ser la responsable de molta de la simptomatologia.

Quant als tractaments per a la Covid Persistent, ens trobem amb un forat negre. Fins ara, estem fent molt tractament simptomàtic, que millora la qualitat de vida de les persones: fem rehabilitació respiratòria, motora i neurocognitiva. Tanmateix, hem d’aprendre del que vam fer amb la Covid aguda i dissenyar assaigs clínics capaços de donar-nos respostes i solucions per als pacients.

Un dels problemes amb què ens trobem és que encara no tenim clara la prevalença de la Covid Persistent. Segons les dades del sistema de salut del Regne Unit, podria ser d’un 12 per cent del conjunt de persones infectades per SARS-CoV-2. Si tenim en compte el que assenyalen els treballs sobre les afectacions a la qualitat de vida –un 50 per cent de les persones que eren independents ara necessiten ajuda d’una altra persona, un 22,3 per cent estan en situació de baixa laboral i un 45,2 per cent en reducció de jornada-, estem davant d’un gran problema de salut pública, amb un alt impacte a nivell emocional i a nivell econòmic.

Especialització i multidisciplinaritat

La Unitat de Covid Persistent de l’Hospital Germans Trias i Pujol és multidisciplinària i procurem oferir una valoració integral. De bon començament, vam veure que recerca i assistència havien d’anar de la mà i estem desenvolupant diferents estudis i treballs. Hem creat un sistema de recollida de dades i de mostres en què participa gran part dels professionals de l’Hospital. La cohort que hem analitzat ja està formada per 322 persones, la major part dones i amb una edat mitjana de 48 anys. Podem dir que tenim una prova objectiva, ja que mitjançant una ressonància magnètica amb adenosina hem pogut veure en pacients amb dolor anginós que hi ha afectació subendocàrdica.

Per concloure, cal assenyalar la necessitat de fer estudis per determinar la prevalença real de la Covid Persistent, caracteritzar-ne els diferents fenotips i identificar-ne els factors de risc. L’assistència i la recerca, tan clínica com bàsica, són fonamentals i han d’anar unides per identificar la fisiopatologia i per trobar dianes terapèutiques. Així mateix, és fonamental la creació d’equips multidisciplinaris, centrats en atenció primària, que facin una valoració integral per donar resposta als possibles milers de persones afectades. Per últim, cal assenyalar de nou que estem davant d’un problema de salut pública amb grans repercussions i que cal invertir més en recerca i en assistència.

Pots visualitzar el vídeo de la seva intervenció aquí. 

Lourdes Mateu

Cap de la Unitat de COVID Persistent

Hospital Germans Trias

Reflexions entorn un nou model residencial

Antoni Salvà

El doctor Antoni Salvà, director de la Fundació Salut i Envelliment de la Universitat Autònoma de Barcelona, va intervenir en la 4a Jornada Residencial, dedicada als aprenentatges derivat de la crisi de la Covid-19. En la ponència va compartir les seves ‘Reflexions en torn d’un nou model residencial’ amb un públic virtual format per professionals del sector.

Les residències han demostrat, en el context de pandèmia, una gran capacitat d’adaptació. Malgrat això, al llarg dels últims mesos hem vist com ha estat de fàcil estigmatitzar-les per part de persones que no tenen coneixement del sector i que es basen només en allò que ha aparegut als mitjan de comunicació.

Les residències han viscut durant la crisi sanitària de la Covid-19 una espiral de destrucció, amb persones usuàries i professionals afectades, canvis constants, incertesa, necessitat de prendre decisions complexes sense els coneixements adequats a causa de la immediatesa i la falta d’experiència… Tenint en compte aquesta realitat, no s’haurien de plantejar canvis de model en calent i basats només en el que ha passat derivat de la pandèmia. Els canvis s’haurien de fer després d’una anàlisi detallada de les circumstàncies viscudes i sempre des del rigor acadèmic i científic.

El meu punt de partida és que el model organitzatiu de les residències ja estava sotmès a un fort estrès abans de la pandèmia i que fa anys que veiem que hi ha necessitats que no estan ben cobertes. La pandèmia ha fet aflorar algunes de les mancances que existien i n’ha fet aparèixer de noves. Ens equivocaríem, però, si penséssim en un model que respongués a les necessitats extraordinàries d’una pandèmia en comptes de fer-ho a les necessitats i desitjos de les persones en situacions ordinàries, tot preveient plans de contingència.

Per fer una reflexió global sobre el model residencial a Catalunya, cal que ens fixem en sis àmbits. Un d’ells és el model d’atenció. Darrerament, hi ha professionals que m’han preguntat si l’Atenció Centrada en la Persona (ACP) és un model que permet donar respostes adequades a una situació de pandèmia com la que vivim. El cert és que es tracta d’un model que en els últims anys ha evolucionat de manera extraordinària i que penso que la seva continuïtat és indiscutible. Ara bé, una altra qüestió és com abordem la seva aplicació pràctica.

Més enllà de l’experiència dels professionals dels centres, entre els quals ha millorat la percepció sobre el model, en aquests moments comencem a tenir evidència científica que l’ACP és eficaç per millorar les condicions de les persones que viuen en residències. Tot i que és complex desenvolupar estudis en aquest àmbit, estem veient que les persones ateses sota aquest model tenen menys sentiments negatius (solitud, desempara, depressió, etc.), tenen una major percepció de qualitat de vida i, en les que tenen deteriorament cognitiu, s’ha pogut demostrar una disminució dels trastorns de comportament. Per tant, podem afirmar que aplicar l’ACP vol dir fer bona pràctica assistencial. Per tant, el que hem de fer és consolidar i avançar en l’aplicació pràctica del model en cadascuna de les residències.

Un altre dels àmbits de debat és el de la complexitat en les necessitats de salut. A Catalunya tenim una doble xarxa d’atenció de llarga durada institucional, formada per les unitats de llarga estada sociosanitàries i les residències, i fa molts anys que es discuteix si és convenient mantenir aquesta dualitat. Avui dia en el sector de l’atenció residencial és concentra una gran nombre de persones amb una alta complexitat des del punt de vista dels problemes de salut. A les residències hi trobem fonamentalment –un 91% del total- persones amb un risc alt o moderat. Aquesta és una realitat que ha anat evolucionant en els darrers anys i ho continuarà fent. En paral·lel, també ha augmentat de manera substancial el grau de dependència de la població institucionalitzada. A més d’això, observem que la mortalitat en persones que viuen en residències és molt alta, del 20,46% en front del 3,3% de la població general. Per tant, a les residències s’estan atenent persones que tenen moltes necessitats de salut i hem d’abordar quina resposta els podem donar.

El 2018 el Departament de Salut i el de Benestar Social van fer una proposta que encara no s’ha pogut desenvolupar que es basa en que hi hagi una figura mèdica única que atengui les persones a les residències i que d’alguna manera formi part de l’Atenció Primària. Al meu parer, si creem equips específics amb experts ben dotats que tinguin voluntat, coneixements i disponibilitat per treballar dins de les residències i amb els seus professionals conformant equips pluridisciplinaris, això pot funcionar i tant se val si pertanyen a una xarxa o un altra. Ara bé, si del que estem parlant és de tornar a la situació en què els metges de l’Atenció Primària, tal i com està organitzada ara, puguin actuar com a metges únics a les residències, no funcionarà, com ja hem vist. Així doncs, el model està escrit, ara es tracta de veure com es materialitza.

El tercer àmbit sobre el qual hem de reflexionar és quina tipologia de serveis necessitem per fer front a la complexitat. Aquí ens enfrontem a un dilema. Quan preguntem a les persones on volen viure, la majoria opta pel domicili i, per tant, per l’atenció domiciliària. Només es plantegen anar a una residència quan necessiten una major atenció i si estan sols. Per tant, la residència és sovint una alternativa no desitjada. Així mateix, veiem que les noves generacions estan apostant per nous models, com el co-housing o els barris per a persones grans. Ara bé, de moment la qüestió és com fer compatible la preferència de viure a casa amb la major complexitat clínica que fa que un 4-5% de la població hagi de viure en un entorn residencial.

Si mirem què fan altres països europeus, veiem que, tot i que hi ha diferents models organitzatius, es poden identificar un seguit de tendències. Una es la d’avançar cap a la supressió dels models més medicalitzats, ja que es fa molt difícil satisfer el desig de viure com a casa en un entorn hospitalari. En canvi, s’estan desenvolupant molt, tot i que encara de manera insuficient i amb grans diferències entre països, el housing o  apartaments amb serveis per a les persones que necessiten una menor atenció.

Des del meu punt de vista, hauríem de tenir com a mínim tres tipus de recursos que serveixin per a situacions diferents: el recurs residencial clàssic, l’atenció domiciliària i els apartaments amb serveis. Quan parlem de l’atenció domiciliària, hem de tenir en compte la complementarietat amb els Centres de Dia i la teleassistència, mentre que en el cas dels apartaments hem d’abordar quins són els paquets de serveis que ofereixen. Si això funciona bé, es pot reduir l’accés a les residències a aquelles persones que tenen més necessitats. Arribar a aquesta situació implica, però, que es facin reformes també fora de l’entorn residencial. Cal una major intensitat d’atenció domiciliària i també un canvi de model en aquest àmbit, en què la connexió amb els serveis de salut és essencial perquè hi ha moltes persones que acumulen una gran comorbiditat. Pel que fa als apartaments amb serveis, és important que en tinguin un bon paquet que inclogui cura personal, atenció d’infermeria i mecanismes per fer front a les situacions de crisi, si no, el recorregut serà petit. En qualsevol cas, s’ha de tenir present que aquests dos recursos funcionen molt bé sempre que hi hagi un sistema de suport econòmic. També cal assenyalar que sovint aquests recursos intermedis funcionen millor si estan vinculats a una estructura residencial més potent. Per tant, podem concloure que el millor model és la diversificació. És a dir, tenir recursos que per una banda s’adaptin a les necessitats i característiques de les persones i, per l’altra, als seus desitjos.

Pel que fa a quina estructura física permet compatibilitzar el viure com a casa amb la millor atenció, la reflexió hauria de partir d’alguns consensos. Entre aquests, que hem de disposar de més habitacions individuals, que s’han de crear unitats de convivència i que els espais comuns d’aquestes han de ser més petits i que s’han d’aprofitar al màxim les noves tecnologies. A més a més, caldrà debatre si és millor que hi hagi unitats especialitzades, per exemple, amb persones de major complexitat o amb persones amb deteriorament de conducta, o si es millor la diversitat de residents.

Per fer funcionar tot això la peça clau són els professionals i és evident que cal actuar en aquest àmbit. Els treballadors i treballadores han d’oferir qualitat en la prestació de serveis, s’han de sentir confortables en el desplegament de la pràctica assistencial i han de percebre que el sector té prestigi. Això vol dir que els salaris hauran de millorar, reconeixent la formació i l’especialització, i que caldrà reflexionar sobre l’estructura de personal. Hi ha d’haver també uns ratis que permetin fer l’atenció a la complexitat de la que hem parlat.

Així mateix, si hem de reformar progressivament les residències, hem d’abordar també la qüestió de la sostenibilitat econòmica. Els preus que hi ha avui dia no permeten una evolució en aquesta línia. Si ens comparem amb els països veïns estem per sota en inversió en atenció de llarga durada en relació al PIB i fa molts anys que estem en aquesta situació.  Si això ho podem modificar, tota la resta la podem transformar en cadena. La majoria d’accions que he descrit encaixen perfectament amb els plans del departaments de salut i de drets socials. Per tant, ara no és el moment d’imaginar, sinó d’operativitzar. Aquest nou model no és una utopia, té una base sòlida. El que cal és una bona inversió i prendre decisions valentes que, passa a passa, ens portin allà on volem ser.

Dr. Antoni Salvà

Director

Fundació Salut i Envelliment. UAB

Podeu veure la sessió completa al nostre canal de Youtube.

Organitzacions que cuiden: de la prevenció de riscos a la generació de benestar

Maria Dolors Solé

Maria Dolors Solé, metgessa del treball i copresidenta de la Xarxa Europea de Promoció de la Salut en el Treball, va impartir una xerrada sobre ‘Organitzacions que cuiden’ en el marc de la Formació Mèdica Continuada. Amb aquesta, són ja quatre les sessions dedicades a la salut dels professionals en l’edició d’enguany d’aquest programa organitzat per la Fundació Mutuam Conviure.

L’OMS ens diu que una organització saludable és la que s’esforça per garantir que els treballadors i treballadores tinguin una bona qualitat de vida, la que sobreviu a moments de crisi i la que és capaç de crear ambients de treball que contribueixen a assolir els seus objectius. Veiem, però, què vol dir exactament això i com es pot avançar en el camí per assolir-ho.

Quan parlem de millora de la salut i el benestar, ho fem des d’un punt de vista global, no només físic. Des d’aquesta perspectiva, podríem classificar totes les empreses, molt esquemàticament, al llarg de dos extrems, on en una banda trobaríem les extractives i, en l’altra, les humanistes, en funció d’on centren les seves prioritats. En el primer dels extrems trobem les que estan focalitzades en el benefici i arriben a considerar els treballadors com una peça més. En l’altre extrem, hi ha les empreses que tenen com a element central el benestar i la salut de les persones treballadores. Entremig, però, hi ha un munt de grisos. Ens trobem, doncs, l’empresa que només actua de forma reactiva quan sorgeix algun problema; l’empresa defensiva, que tan sols té por de la inspecció de treball i compleix els mínims que exigeix la normativa; l’empresa que s’acomoda, és a dir, que va una mica més enllà del que estableix la normativa i busca acomodar-se a les demandes que provenen dels treballadors o de la societat en què es troben; i l’empresa proactiva, que és aquella que, més enllà d’acomodar-se a allò que li demanen, pensa en els possibles escenaris que se li poden presentar en un futur i treballa per fer-hi front amb temps per tal que no hi hagi cap disrupció en la seva activitat.

A l’extrem, com ja hem dit, hi ha l’organització ‘humanista’, la que genera salut i benestar, no només per als seus treballadors, sinó per a la societat, tenint en compte, per exemple, qüestions com els Objectius de Desenvolupament Sostenible de l’ONU. L’empresa que cuida, que és la que ens ocupa aquí, es troba en aquest grup d’empreses i inclou en la seva governança la dimensió de la protecció però també la promoció de la salut i el benestar de les persones. Tot això ho equilibra, òbviament, amb la dimensió dels beneficis, perquè les empreses n’han de tenir. Tanmateix, cal que quedi clar que no són objectius incompatibles. Així doncs, podem dir que són empreses que assoleixen l’èxit a partir del compromís amb les persones i amb la societat.

Alguns segurament es preguntaran si aquestes organitzacions existeixen. El cert és que sí, però es tracta d’empreses que mai estan satisfetes amb el que fan i que sempre volen seguir millorant. No només ja hi ha empreses que han començat el camí cap aquesta humanització, sinó que la pandèmia ha posat de manifest que les organitzacions que posen aquest valor de benestar al centre han estat molt més resilients als seus embats.

Com són

L’empresa humanista es caracteritza per estar compromesa amb la salut i el benestar des d’una motivació intrínseca i per incorporar aquesta dimensió en totes les decisions que pren. Parteix d’un perquè, d’un propòsit, i les seves accions repercuteixen en un què, que pot ser una millora de la productivitat o una disminució de l’absentisme. Qualsevol organització que vulgui ser-ho ha de començar per fer la seva transformació a partir d’una reflexió estratègica interna. Si l’empresa fa el canvi per motivacions extrínseques, mitjançant determinats programes, i no obté ràpidament els resultatsesperats, no continuarà en aquest camí.

Així doncs, el propòsit que guiarà les accions de l’empresa humanista és el de garantir la salut i el benestar de les persones independentment d’altres efectes secundaris que puguin esdevenir i el procés d’integració es farà mitjançant programes que actuen de forma equilibrada sobre la persona, l’entorn i l’organització. Els resultats que es poden obtenir, però que no poden ser les motivacions per impulsar-lo, són la disminució de l’absentisme i el presentisme -presència d’un treballador en el seu lloc de treball, en hores de feina o fora de l’horari laboral, sense repercussió positiva en la productivitat-, l’atracció de talent o la millora de la imatge de l’empresa.

L’empresa pot incidir en diferents elements per tal d’aconseguir un major benestar. Un ampli estudi portat a terme per la consultora Gallup el 2010 va permetre identificar cinc categories essencials, d’acord amb allò que un gran nombre de persones de diferents cultures i tipologies d’activitat consideraven important: la trajectòria individual; l’entorn social; la seguretat econòmica, la condició física i mental i la pertinença a una comunitat. La primera d’elles es refereix a tenir una trajectòria vital i professional satisfactòria, entesa com a trajectòria coherent amb els valors i les creences de cadascú, que s’ajusta a les nostres capacitats, i que inclou el coneixement dels punts forts propis, així com que allò que fem estigui al servei d’un propòsit i que hi hagi l’oportunitat d’un aprenentatge continu. La segona categoria engloba allò que anomenem benestar social i que té a veure amb qui ens acompanya en el camí que fem. Tenir unes relacions sòlides i de qualitat ens ajuda, no tan sols promovent el nostre benestar i salut, sinó també fomentant el nostre desenvolupament personal. A més, és important el sentit de pertinença i sentir-se acceptat i respectat fins i tot per persones que pensin de forma diferent. Per últim, dins d’aquesta categoria, ens ajuda ser o tenir líders motivadors i saludables.

Organitzacions que cuiden

Un dels aspectes que està adquirint major importància en les empreses que volen tenir cura del benestar dels seus treballadors té a veure amb la tercera d’aquestes categories essencials identificades en l’estudi: la percepció de seguretat econòmica. Aquest vessant inclou, a més del fet de tenir un salari digne, el fet de saber que en un moment de dificultat podrem tenir el suport de les persones de l’entorn, de l’empresa o de la comunitat per fer-hi front, així com disposar de les eines per ser capaços d’efectuar una gestió efectiva de l’economia domèstica. En relació a aquesta categoria, cal assenyalar que un estudi del 2017 va demostrar que la inseguretat econòmica provoca malestar psicològic, alts nivells d’estrès i ansietat i fins i tot una mala percepció de la salut pròpia. Tot això impacta en la productivitat, ja que disminueix el rendiment, dificulta la presa de decisions i incrementa l’absentisme, entre d’altres.

El quart aspecte essencial en relació al benestar és el de disposar de la condició física i mental per afrontar el nostre dia a dia. Això implica tenir l’energia i tenir la capacitat de prendre decisions sobre la nostra salut de forma informada. Aquí hi juga un paper important la qüestió de l’autoeficàcia, que vol dir que creiem que podem fer front als reptes que se’ns presenten i que hi tenim una motivació intrínseca. Evidentment, també inclou el fet de disposar de recursos per a la gestió de la malaltia, la infelicitat i l’estrès.

La cinquena categoria d’elements essencials que van esmentar les persones participants en l’estudi és la de saber que contribueixes a la comunitat. Aquí s’incorpora el sentit de pertinença i l’esperit de solidaritat entre els membres de la comunitat, la percepció que et sents segur en aquesta, la interacció social intensa amb un grup social més ampli que la família i els amics i el fet de tenir un compromís amb la societat.

Què poden aportar per ajudar als treballadors

Les empreses que vulguin millorar el benestar i la salut de les persones que la integren poden actuar en molts aspectes. Podem assenyalar diferents tipologies d’accions que algunes han portat a terme ja en aquest sentit. A nivell laboral, per exemple, reconèixer la contribució del treballador a l’empresa o fer que els rols i les funcions s’adaptin als punts forts i aspiracions de la persona, tenint en compte la seva opinió. També les que estan encaminades a oferir autonomia i participació en la presa de decisions o a facilitar l’aprenentatge continu per tal de millorar l’efectivitat i el potencial de cadascun dels treballadors.

A nivell social, destaquen accions que promouen una cultura de la col·laboració, enfront de les estratègies individualistes competitives. Això implica, però, una transformació dels valors de l’empresa. Altres accions són el foment de la interacció i el suport mutu, posant sobre la taula els recursos que té cadascú, o el reforç del lideratge saludable i el treball en equip. A més a més, és important aplanar l’estructura jeràrquica de les organitzacions, fent-la més horitzontal. Des del punt de vista econòmic, destaca la consecució d’un salari digne, però també és important impartir formacions i oferir assessorament sobre qüestions relacionades amb l’economia domèstica. Per últim, cal assenyalar mesures com l’assistència al treballador si passa per un moment de necessitat en forma de préstecs sense interessos.

A nivell de salut, inclouríem accions com l’establiment d’entorns segurs, saludables i inclusius. En aquest sentit, cal que l’empresa parteixi d’una concepció global de la salut, que tingui en compte les condicions físiques i mentals. Alhora, ha d’anar més enllà de la prevenció de riscos laborals i evitar factors de risc, tant dins de l’empresa com a nivell personal, i fomentar els determinants de salut positius. Així mateix, cal buscar l’equilibri laboral i personal, afavorint la desconnexió de la feina. Pel que fa a la implicació en la comunitat, algunes empreses porten a terme accions solidàries i de voluntariat. Un equilibri entre tots aquests elements és el que, en definitiva, fa que la nostra salut millori.

Organitzacions que cuiden

Per acabar, és necessari assenyalar que el que s’està buscant en les empreses que cuiden és una gestió integrada i integral de la salut dintre del seu dia a dia, que tingui en compte la prevenció de danys relacionats amb les condicions de treball, la promoció d’una salut òptima i el suport als treballadors amb problemes de salut, acompanyant-los durant la malaltia i també durant el període d’adaptació quan tornen a la feina. Vist tot això, ara només ens resta preguntar-nos si la nostra organització ens cuida i veure què podria fer per millorar en relació al benestar de les persones.

Podeu accedir a tota la sessió aquí.

Maria Dolors Solé

Metgessa del treball i copresidenta de la Xarxa Europea de Promoció de la Salut en el Treball

La complexitat en el diagnòstic de les demències, centra la penúltima sessió del programa formatiu de la Fundació

Miquel Aguilar neuroleg

La 5a sessió del Programa en Geriatria Clinica i Cures Pal·liatives, que organitza la Fundació Mutuam Conviure en la seva 32a edició, en format webinar, va tenir lloc el passat dissabte 29 de maig, sota el títol ” La complexitat en el diagnòstic de les demències “. En aquesta ocasió van ser prop de 100 els professionals, majoritàriament metges, infermeres, psicòlegs i treballadors socials, que van assistir a les interessant i molt ben estraucturada ponència, del Dr. Miquel Aguilar, neuròleg.

Aguilar va presentar la demència, més com un trastorn cognitiu que va canviant en el temps i que té un principi i un resultat final, fruit de la seva evolució, que passa per diferents fases. Des de l’inici de la seva intervenció en lloc de fer servir la paraula “demència” com va dir una mica estigmatitzant, s’hi va referir en tot moment com a “Trastorn Neurocognitiu” (TN) que pot tenir diferents graus de gravetat (lleu, moderat, sever i molt sever / terminal). Aquest és un procés de llarga durada, variable en funció de l’etiologia, del seu tractament i de les circumstàncies de cada persona i cada entorn familiar.

Miquel Aguilar neuroleg

El TNG és la fase avançada del “Trastorn Neurocognitiu Lleu”, una forma d’expressar el trànsit des de la “normalitat” fins al TNG, que no és un camí obligat, sinó que vindrà condicionat per la etiologia i el tractament que fem “lo més aviat possible”.

Per a la persona i el seu entorn familiar el deteriorament cognitiu, de la conducta i la disminució de la capacitat funcional, suposen canvis de convivència molt importants, i sempre obliga a fer plantejaments seriosos. A tothom preocupa com evitar aquestes patologies que poden conduir a la demència, i si el procés ja esta instaurat i detectat, les preguntes van dirigides a modificar el curs de la malaltia i millorar la seva simptomatologia.

Com totes les malalties sistèmiques “La demència és una malaltia de la família”, un “problema de salut familiar”. Per tant el primer repte que tenen davant els professionals de la salut és el de “diagnosticar el més aviat possible” i establir les mesures adequades per evitar la progressió i revertir-la, si hi ha la possibilitat de fer-ho. De la normalitat a la demència, generalment hi ha un llarg camí. Fer un diagnòstic de demència sempre arribar massa tard.

Si voleu veure aquesta interessant sessió i no perdre cap detall de tots els conceptes dels que va parlar, accediu aquí a la sessió al nostre canal de YouTube.

Parlem dels reptes i les oportunitats que ha portat la crisi de la Covid a la 4a Jornada Residencial del Grup Mutuam

Usuària i familiar Residència Vila-seca

La crisi de la Covid ha sacsejat les rutines i el funcionament dels nostres centres residencials, ens ha obligat a buscar noves maneres de cuidar i de relacionar-nos i ens ha abocat a fer la nostra feina amb limitacions que no havíem imaginat. Després de més d’un any de pandèmia, és un bon moment per reflexionar conjuntament i compartir les lliçons i aprenentatges que hem extret d’aquesta experiència excepcional.

Amb aquest punt, la Fundació Mutuam Conviure convida un any més a formar un espai que reuneixi els professionals de l’àmbit de l’atenció a la dependència i la gent gran (treballadores socials, metges, infermeria, psicòlegs, educadors i terapeutes ocupacionals, auxiliars…),  a assistir a la seva 4a Jornada Residencial, que se centrarà a facilitar l’intercanvi de coneixement per millorar l’assistència a les persones. L’acte se celebrarà el dimecres 9 de juny, de 10 a 12h, via Zoom.

De la mà de Begoña Román, professora de la Facultat de Filosofia de la UB i presidenta del Comitè d’Ètica de Serveis Socials de Catalunya, iniciarem la jornada amb una ponència sobre “Aprendre de les crisis, reflexions des de l’ètica”. Un equip interprofessional del Grup Mutuam ens farà reflexionar sobre les transformacions que han fet des del seu centre en diferents àmbits. Aquesta taula donarà pas a la conferència de cloenda amb Aina Plaza, directora general de l’Autonomia Personal i la Discapacitat del Departament de Treball, Afers Socials i Famílies que ens explicarà “El nou model d’atenció residencial”.

Durant la jornada, es compartiran els continguts essencials mitjançant el nostre perfil de Twitter, @grupmutuam, i el hashtag #jresidencialGM, amb el qual animem els assistents a comentar l’esdeveniment. Posteriorment, es publicaran articles de les ponències en el blog.

Equips i organitzacions que cuiden centren la 4a sessió del programa formatiu de la Fundació Mutuam Conviure

Gerontologia Clinica i Cures Pal.liatives

La 4a sessió del Programa en Geriatria Clinica i Cures Pal·liatives, que organitza la Fundació Mutuam Conviure en la seva 32a edició, va tenir lloc en format webinar el passat dissabte 24 d’abril, sota el títol ” Equips i organitzacions que cuiden i es cuiden “. En aquesta ocasió van ser prop de 130 els professionals, majoritàriament metges, infermeres, psicòlegs i treballadors socials, els que van assistir a les dues ponències moderades per Sònia Miravet Jiménez, metgessa de família. Directora CAP Martorell i vicesecretària del COMB.

Maria Dolors Solé Gómez, metgessa del treball, copresidenta de la Xarxa Europea de Promoció de la Salut en el Treball (ENWHP), va exposar la seva ponència “Organitzacions que cuiden” en la que va explicar com les empreses saludables són empreses que cuiden i que volen transformar-se a partir de motivacions internes sorgides de la reflexió estratègica. Va concretar alguns elements que ajuden a assolir el benestar dels treballadors: la trajectòria individual, l’entorn social, la seguretat financera, la condició física i mental i la pertinença a la comunitat. Va proposar accions de millora que les empreses poden aplicar per millorar el benestar dels seus treballadors. Complir amb la normativa de riscos laborals és una petita part per a la cura dels treballadors. Però cal anar més enllà i fomentar altres factors de salut igual o més importants i afavorir l’equilibri personal i laboral..Va concloure la seva intervenció afirmant que les empreses han de fomentar una gestió integrada i integral de la salut.

Maria Pau González de Olmedo, psicòloga clínica i doctora en psicologia, coordinadora de l’Àrea de Promoció de la Salut i Prevenció de la Fundació Galatea, amb la seva ponència “Equips que cuiden” va centrar-se en la idea del treball en equip dels professionals en l’àmbit sociosanitari, dels equips saludables i en com assolir aquest estat, que és una necessitat intrínseca pel benestar dels seus components, per assolir l’objectiu del benestar de pacients, famílies i professionals. González va parlar sobre com el benestar mental i emocional dels professionals augmenta quan la persona es veu i es sent capaç d’assolir els seus objectius personals, donant sentit a la seva tasca i per a la societat. Va explicar com a vegades un equip que no funciona és un factor de risc. Va aclarir que els equips que es cuiden tenen sempre un objectiu comú, compartit i assumit que permet augmentar la capacitat de sentir-se eficaç dels seus components. Quan va parlar del conflicte dins un equip, va apostar per gestionar els problemes. Gestionar conflictes és saludable, i dona llibertat a la creativitat i desbloqueja. Va tancar la seva intervenció a favor del treball en equip, que va definir com a màgic.

Pots veure aquí tota la sessió