Maneig de les urgències geriàtriques

mireia puig

Mireia Puig, cap del Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, va impartir una xerrada en el marc de la 4a sessió del Curs de Formació en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol ‘Maneig de les urgències geriàtriques’, la metgessa internista va parlar del model que ja estan aplicant i dels reptes que ha d’afrontar l’atenció d’urgències davant l’envelliment de la població.

Abans d’endinsar-nos en la qüestió del maneig de les urgències geriàtriques, cal situar-nos, a partir d’algunes dades que ens ofereix l’IDESCAT, en l’escenari social i demogràfic en què ens trobem, ja que té un impacte en el sistema sanitari i en els serveis d’urgències. L’esperança de vida actual se situa en els 83,5 anys i hi ha un 19 per cent de la població que té més de 65 anys. Per al 2050, la previsió és que aquest segment arribi a representar el 33 per cent de la població i que, entre un 12 i un 15 per cent, superi els 80 anys. Actualment, el 46,3 per cent de les dones i el 28,1 per cent dels homes majors de 75 anys tenen algun grau de dependència i el 13,3 per cent de les dones i el 4,4 per cent d’homes reconeixen tenir un baix suport social. Altres dades que ens ajuden a configurar aquesta radiografia són que el 36% de les persones majors de 80 anys viuen soles i que al nostre sistema sanitari tenim una important mancança de llits d’aguts.

La vellesa s’associa a malalties cròniques, demència, dependència i polifarmàcia i, per tant, a unes altes necessitats sanitàries, d’urgències i d’hospitalitzacions, que impliquen una despesa elevada. Les patologies que generen més consultes en l’ancià fràgil són les reaguditzacions de malalties cròniques, la presència de caigudes o els problemes de salut relacionats amb els medicaments. Són problemes fàcilment evitables però que generen una alta morbiditat. Sabem que la solitud i la pobresa es relacionen amb una salut pitjor i amb més visites a urgències. L’estabilitat en la salut i el benestar és un equilibri difícil entre la malaltia, l’autocura, l’acompanyament i l’ús correcte de fàrmacs. A més, l’atenció en el sistema actual de salut és molt sovint reactiva i, tot i que ho intentem, ens costa comunicar-nos amb els diferents actors del territori i de vegades fallem en la cura i la prevenció.

Més ingressos i més riscos

Un informe del Regne Unit ens mostra com l’atenció d’urgències augmenta progressivament i com això es relaciona amb la disminució de llits d’aguts. L’única manera que té el sistema de donar-hi resposta és augmentant l’ocupació de llits d’hospital i això implica un augment dels esdeveniments adversos. El mateix informe reflecteix que l’increment de les urgències genera un increment d’ingressos hospitalaris encara més important que es correspon, sobretot, als pacients més grans, però que també està relacionat amb les condicions de salut. És a dir, estan ingressant més aquells pacients que tenen comorbiditats associades.

L’escenari demogràfic i de les urgències a Catalunya és el mateix que dibuixa l’informe del Regne Unit. Així, entre el 2015 i el 2019 es va produir un increment del 13,5 per cent de l’atenció d’urgències. De les gairebé 8 milions d’urgències ateses el 2019, un 47,5 per cent van ser a hospitals. Aquest situació té un gran impacte en el sistema sanitari, ja que l’ingrés hospitalari és el recurs més car i aquesta alta ocupació dificulta l’accés a la programació i a altres activitats que també són importants per a la població general i empitjora la seguretat i la qualitat de l’atenció. Així mateix, té un impacte sobre el pacient ancià, que sabem que pateix de manera especial quan està sotmès a un entorn urgent i hospitalari.

Les previsions a nivell mundial indiquen que l’envelliment poblacional i les pandèmies faran que es produeixi un creixement anual en la freqüència d’urgències hospitalàries i en l’ús dels serveis d’emergències mèdiques. Fins que no transformem el sistema sanitari això es mantindrà així. Les característiques particulars de la medicina d’urgències, amb uns circuits i professionals preparats per treballar en unes circumstàncies determinades, configuren un entorn advers per atendre aquesta població envellida. El nostre funcionament està enfocat a prioritzar i descartar, en primer lloc, les patologies que són temps-dependents i, en segon lloc, a buscar els diagnòstics importants i fer l’avaluació pausada de la situació. L’estada a urgències pot ser, de fet, un entorn molt traumàtic i amb riscos per a una persona gran i vulnerable, tal i com reflecteix aquesta il·lustració d’un metge d’atenció primària britànic.

Pacient gran Urgències

Hem de plantejar-nos un canvi de paradigma, entenent que les urgències estan pensades per atendre un ampli ventall de població i no poden canviar, perquè han de seguir fent la tasca per a la qual han estat creades, però han de ser capaces també de generar un entorn segur i d’atenció resolutiva per als pacients ancians. Hem d’aconseguir encaixar una atenció específica a aquest segment de la població en l’escenari global que necessàriament han de ser les urgències generals.

Visions diferents

Tanmateix, ens falta teoria sobre quines són les millors estratègies i models i, sens dubte, tenim també la dificultat de traslladar-ho a la pràctica clínica. Des del punt de vista de qui i com es farà, trobem dos marcs conceptuals. El primer concep uns serveis d’urgències que operen normalment i en què hi incideixen uns equips altament experts a fer avaluació geriàtrica i de la fragilitat. Aquest marc té com a limitació important que, si aquesta tipologia de pacient no es detecta, l’equip no hi intervindrà mai i, sobretot, que és molt complicat que aquests equips estiguin funcionant 24 hores al dia i set dies a la setmana. El segon model, que és cap a on sembla que ens estem dirigint, proposa unes urgències geriatritzades, en què hi ha equips professionals multidisciplinaris capaços de detectar aquests pacients i aplicar processos, potser no tan excel·lents com el model anterior, però experts i de proveir aquesta avaluació específica i atenció adaptada. En aquest marc, l’atenció d’urgències i l’específica geriàtrica s’han de fer d’una manera simultània. Les eines no estan encara clarament identificades, però han de ser senzilles, adaptades a la urgència i pensades per a persones formades però no expertes. Respecte a la població, cal veure com se selecciona, ja que no tots els pacients geriàtrics que atenem a Urgències han de passar per una avaluació geriàtrica multidisciplinària.

atencio urgent adaptadaCom ja he assenyalat, el procés d’Atenció Urgent Adaptada ha de ser simultani al procés d’atenció clàssic d’urgències i, a la tria, hem de detectar la població a avaluar. Les eines no les tenim identificades, però cal buscar-ne d’adequades al nostre entorn. No hi ha models de triatge que incorporin aquesta selecció de pacients. Les necessitats s’han d’identificar mitjançant una avaluació integral àgil, que no serà completa però que ha d’utilitzar instruments pensats per a la urgència i per ser utilitzats per professionals de la medicina i la infermeria però també del treball social i la farmàcia. L’objectiu final és fer una presa de decisions que ajusti la intensitat diagnòstica-terapèutica a les necessitats identificades i ho faci en un entorn adaptat que permeti fer prevenció dels riscos i un pla de cures específic que eviti l’aparició de delirium. Tota aquesta avaluació s’ha de poder traslladar, quan el pacient marxi, al següent equip que l’atengui. Així doncs, per completar adequadament aquesta atenció urgent, hem de generar actuacions coordinades, fins i tot en el malalt que ja ha marxat, amb aquest entorn post-hospitalari.

Reptes pendents

Al davant, tenim tot un seguit de dificultats que hem d’afrontar. Respecte a la manca d’eines, el que estem fent és utilitzar-ne algunes que estan pensades per a un entorn no-urgent, però que són flexibles, i les estem adaptant, i alhora estem generant-ne de noves. No obstant això, falta molt coneixement científic i això és una limitació important. Pel que fa a les presentacions atípiques que poden tenir les malalties agudes en els malalts grans, tenim el repte de formar els i les professionals perquè sàpiguen identificar-les. Una altra dificultat per enfocar correctament els processos urgents és l’alta prevalença dels trastorns cognitius, així com la presència de comorbiditats.

Fent un cop d’ull a la literatura sobre el tema, trobem que les primeres guies de pràctica clínica per als serveis d’urgències són del 2014. Aquestes assenyalen, fonamentalment, que cal cribrar una població diana, intentar fer-ne una avaluació integral i adaptar els circuïts i entorn per proveir una atenció urgent a les persones ancianes. Posteriorment, han sorgit preguntes sobre si els serveis d’Urgències han de valorar la fragilitat. Respecte a això, sempre dic que tant de bo tinguéssim adequadament avaluats el grau d’envelliment i fragilitat de les persones grans i així quan arribessin als serveis d’urgències només hauríem de consultar aquesta informació, però la realitat actualment no és aquesta i, per tant, sí que n’estem fent l’avaluació de fragilitat, utilitzant fonamentalment escales senzilles com la de Rockwood. La recerca que s’ha fet ens assenyala també que el delirium, quan es produeix a urgències, és un predictor de mort en 6 mesos i que allarga les estades. Per tant, cal centrar esforços a evitar-ne l’aparició.

Avançar cap a un nou model

Tenint en compte tot això, al Servei d’Urgències de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau hem desenvolupat un model d’atenció urgent molt concret que creiem que és cap a on hauríem d’anar tots els serveis d’urgències. Així, creiem que hem de seguir preparats i fent circuits per als malalts no grans, però alhora hem d’estar adaptats per atendre els malalts grans, detectant aquesta població amb necessitats d’atenció especials precoçment. Si no, no farem una atenció integral i resolutiva i es generaran més riscos per als pacients, a més d’allargar-se les estades i incrementar-se els ingressos hospitalaris.

Sabem que l’edat i la comorbiditat s’associen a un major risc d’una malaltia aguda i al fet que aquesta tingui un nivell d’urgència més alt i que el procés sigui més greu. També s’associa a fets com que el procés sigui més lleu, que existeixi més d’un problema clínic, que hi hagi manifestacions inespecífiques, que el pronòstic sigui pitjor o ocasioni dependència o a l’increment de la polifarmàcia. Per tot això, s’incrementa el risc de iatrogènia per la pròpia estada hospitalària. Quan ho mirem des del punt de vista de la gestió, l’envelliment genera un increment de la freqüentació d’urgències, dels ingressos i dels reingressos, a més d’allargar-se les estades i consumir-se més recursos assistencials. Per tant, hi ha més riscos per al Sistema de Salut.

El que ens proposem al nostre servei és procurar una atenció integral de qualitat i enfocada a la fragilitat que sigui aplicada de manera universal a una població diana molt concreta amb un espectre ampli de fragilitat. El nostre Pla de Treball 2011 – 2022 integra tres eixos estratègics: una adaptació de tot el Servei d’Urgències, la creació d’una àrea adaptada a la fragilitat i la promoció de la integració en la xarxa de proveïdors de salut de l’AIS Dreta. Respecte al primer eix, implica, entre d’altres, la implantació d’una Avaluació Integral i la creació d’un Pla de Cures específic de manera que tots els professionals estiguin alineats.

Fases del procés d’atenció

Procés entrada UrgènciesA l’entrada del pacient, identifiquem els pacients que tenen targeta ‘Cuida’m’ perquè sabem que es  tracta d’una població vulnerable. Fem el procés convencional de tria però hi apliquem una checklist específica i, si es compleixen criteris PCC o MACA, es marca a la història clínica interna per tal que s’engegui un procés d’atenció diferent.

Durant l’estada, se li fa la valoració clínica sistemàtica del procés urgent, l’avaluació geriàtrica integral i el diagnòstic situacional. Se li fa un Pla de Cures, que s’aplicarà en un entorn adaptat, enfocat fonamentalment a prevenir el delirium i al maneig del dolor. Al final, es fa una planificació de la sortida. La majoria aniran a casa seva o a la residència on viuen, però també n’hi ha que passaran a l’hospitalització domiciliària o a un ingrés en hospital d’atenció intermèdia. Hem d’aconseguir que la transferència sigui perfecta i que cada persona vagi al seu recurs diana d’acord amb els altres proveïdors de salut.

Ara mateix, aquest és un model consolidat. L’any 2021 el nostre hospital va atendre 150.000 urgències, de les quals 85.000 eren generals i, d’aquestes, 15.000 corresponien a pacients que vam identificar com a fràgils i, per tant, van rebre una atenció adaptada. Uns 5.000 van ser ingressats a l’àrea de fragilitat, una xifra que ha anat creixent els darrers anys. La majoria eren dones i la seva edat mitjana era de 87 anys. El 98 per cent d’aquestes persones eren d’un nivell d’urgència 1, 2 o 3. Per poder atendre cada cop més pacients fràgils amb el mateix nombre de boxes hem disminuït el temps d’estada perfeccionant els circuits.

Com a tancament, cal subratllar que els serveis d’urgències hospitalàries tenen i tindran un gran paper en l’atenció a la vellesa i la cronicitat i que és imprescindible la seva adaptació sense que se’n perdi l’essència. Les visites a Urgències són una finestra d’oportunitat que hem d’aprofitar. Tanmateix, cal estandarditzar els sistemes de revisió, control i pagament de l’atenció d’urgències i transformar el conjunt del sistema sanitari per tal que sigui menys reactiu i més proactiu.

Mireia Puig

Cap del Servei d’Urgències

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Reflexió sobre el Model d’Atenció al Final de la Vida en l’àmbit domiciliari

Emma Costas, directora PADES

La infermera Emma Costas, directora dels equips PADES del Grup Mutuam i vocal de la Societat Catalano-Balear de Cures Pal·liatives, va participar en l’última sessió del Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. En la ponència va compartir una reflexió des de l’experiència sobre l’evolució del model de l’Atenció al Final de la Vida en l’àmbit domiciliari.  

La reflexió sobre el model de cures pal·liatives del futur ha de partir d’una mirada cap al passat per recordar-ne l’evolució des dels seus inicis. Els PADES són equips especialitzats que donen assessorament i suport a l’atenció primària per a l’atenció de pacients amb necessitats pal·liatives o en situació de malaltia crònica avançada, que necessiten la interdisciplinarietat i l’especialització per a l’atenció. El rati dels PADES és d’un equip per cada 100.000 habitants, tot i que depèn de la dispersió geogràfica i de la cobertura en funció de l’Àrea Bàsica de Salut. 

Atenció Final de vida

Des del punt de vista assistencial, les dades d’evolució ens mostren que hi ha un creixement important de la presència d’equips en el sistema entre 2014 i 2015 i que l’accessibilitat de pacients no oncològics tendeix a equiparar-se a la dels oncològics. Pel que fa a les estades mitjanes, veiem que són més prolongades en els pacients no oncològics i, respecte al percentatge d’èxitus, que és superior en aquest tipus de pacients que en els no oncològics. 

Del curar al cuidar

L’aparició del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat i l’evolució del model de Cures pal·liatives convencional conflueixen en el progressiu canvi de model: d’una visió dicotòmica de la intervenció en la què el tractament pal·liatiu començava quan finalitzava el tractament actiu, cap a un model d’intervenció on s’introdueix de forma progressiva la identificació precoç de les necessitats d’atenció pal·liativa i l’atenció al dol. Així, tenim una confluència de models d’intervenció basats en les necessitats pal·liatives, en l’Atenció Centrada en la Persona i en la planificació de les decisions anticipades.     

El nou model assistencial de cures pal·liatives no es basa en curar les persones sinó en cuidar-les. De la mirada del metge es passa a la mirada del treball en equip i de fixar-se en la malaltia i els símptomes es passa a l’abordatge holístic de la situació de la persona. Ara, en comptes d’oferir l’atenció des d’una unitat o centre, es procura l’atenció d’un model d’atenció en xarxa. Del model reactiu i fragmentat es passa a un de totalment proactiu i basat en el continu assistencial. Per últim, el model paternalista evoluciona cap a un model deliberatiu

Pel que fa al perfil de pacient que estem atenent, es tracta de persones que requereixen atenció pal·liativa i amb complexitat. Per identificar quins pacients es poden beneficiar d’aquest model d’atenció disposem de dos instruments: el NECPAL 4.0 i l’HexCom-Red.  

El NECPAL ens permet la identificació de necessitats pal·liatives i la versió 4.0 ens aporta, respecte a les anteriors, una mirada pronòstica sobre l’evolució del pacient. L’estadiatge amb aquest instrument ens facilita aproximar-nos a la seva mitjana de supervivència. A partir d’aquí cal codificar-lo correctament en la seva història clínica.

Un cop identificat i per tal que el pacient pugui rebre l’atenció pal·liativa, és necessari l’ús de l’altre instrument, l’HexCom-Red, que permet valorar el nivell de complexitat que requereix. Així, davant d’una baixa complexitat, qui hauria d’oferir-li l’atenció és el seu equip de referència, amb alguna intervenció puntual de l’equip específic; amb una complexitat moderada, l’atenció hauria de ser compartida entre l’equip de referència i l’específic i, amb una complexitat alta, prendria més importància el seguiment per part de l’equip especialitzat. L’HexCom Clin és l’instrument que utilitzem els serveis específics de cures pal·liatives per a la detecció de la complexitat en diferents esferes i l’HexCom-Red, que n’és una versió reduïda, és la proposta del Departament de Salut per tal que els equips no especialitzats en cures pal·liatives puguin decidir si han de ser derivats o no a un recurs específic. 

Atenció Final de vida

Si ens fixem en el perfil dels pacients MACA, veiem que el 96 % són d’alt risc, la majoria són dones, amb una edat mitjana de 84 anys i amb un nivell de renda baix o molt baix. Tenen una mortalitat anual elevada. S’estima que entre un 1 i un 1,5 per cent de la població té necessitats d’atenció pal·liativa. El 50 per cent d’aquests tenen demència o una fragilitat avançada, un 35 per cent, insuficiència d’òrgan, un 80 per cent presenten multimorbiditat i un 24 per cent viu a residències.  

Segons dades recollides a Catalunya durant el 2015, 6 mesos abans de morir, la majoria de persones d’aquest perfil viuen a casa seva o en residència social i tenen algun contacte amb equips PADES. Només algunes d’elles estan en hospital. Com més ens aproximem al moment de la mort, disminueix el nombre de persones que estan a casa i, en menor mesura, a la residència; segueixen vinculades als equips PADES i apareixen ingressos a unitats de cures pal·liatives, a hospital i, en alguns casos, a serveis d’urgències. Algunes de les conclusions que hem extret és que la identificació precoç com a MACA i V66.7 s’associa a una major probabilitat d’estar els 180 dies abans de morir a casa, que la gent gran té major probabilitat de poder estar a casa els darrers 6 mesos, que les persones que tenen demència, insuficiència hepàtica o SIDA són les que menys probabilitat tenen de continuar a casa i que tenir recursos econòmics ajuda molt al fet de poder seguir en el domicili.  

Els PADES del Grup Mutuam

En una breu radiografia de l’activitat dels PADES gestionats pel Grup Mutuam, veiem que el 2021 s’han fet 2.014 primeres visites, s’han atès 2.275 persones, s’han fet 12.000 visites presencials i s’han gestionat telefònicament 28.000 visites. La presencialitat ha crescut respecte al 2019 perquè ha augmentat la complexitat i perquè l’atenció primària ha tingut molta dificultat per poder fer el seguiment de la població crònica avançada. La majoria de pacients que atenem són NECPAL 3 i un 60 per cent són oncològics. La mitjana d’èxitus a domicili és sobre el 55 per cent. Com a proveïdors de PADES d’Atenció Continuada a la ciutat de Barcelona, la nostra activitat ha augmentat en un 41 per cent de 2019 a 2021 (es descarta la comparativa amb 2020, considerat un any excepcional per l’impacte de la pandèmia). 

Com a conclusions del present de les cures pal·liatives, destacaria com a positiu que tenim una bona cobertura territorial, professionals amb experiència i expertesa, un model amb una elevada satisfacció tant de les persones usuàries com de les famílies i una elevada capacitat de resposta. Entre els aspectes a millorar, hi ha l’heterogeneïtat de comportament, la manca d’equitat en l’accés de determinades patologies i d’equitat horària al territori, la baixa experiència en atenció infanto-juvenil, l’obsolescència de la cartera de serveis, la manca d’incorporació global de la psicologia, l’heterogeneïtat dels equips assistencials i la poca experiència de treball territorial entre les UCP, els PADES i els proveïdors. 

Cap a on ens dirigim

A l’hora de parlar del model d’atenció pal·liativa de futur ens hem de basar en treballs provisionals que encara no s’han publicat. Les bases per al desenvolupament del model d’atenció al final de vida a Catalunya ens parlen d’un model que posa en el centre de l’atenció a la persona amb malaltia avançada, acompanyada del seu cuidador o cuidadora principal i d’altres persones importants. La persona i aquest entorn són acompanyats per un equip multidisciplinari que ha d’elaborar un model de treball basat en la identificació precoç de les necessitats pal·liatives i de final de la vida. En les primeres etapes, cal aclarir amb les persones ateses si volen participar d’aquest procés i amb quins cuidadors, cal assignar-los quin serà el seu professional de referència, iniciar el procés d’elaboració de la Planificació de Decisions Anticipades, elaborar un pla d’atenció per recollir-hi els desitjos i voluntats i acordar el lloc on vol ser atès al final de la seva vida. Aquest model també inclou l’atenció al dol. 

Per fer aquest canvi, s’han de tenir en compte set elements clau. El primer, que és en el que aprofundiré, és la reorganització de l’atenció geriàtrica i pal·liativa. En aquest sentit, la població diana, són persones de 75 anys o més que tenen presència de multimorbiditat i/o polimedicació, de fragilitat, de síndromes geriàtriques i de problemes socials relacionats amb la seva situació de salut, que viuen en una residència o en una situació de dependència funcional a domicili i que presenten necessitats complexes d’atenció o d’atenció pal·liativa. Com a objectiu d’aquesta atenció, es defineix la millora de la gestió de la població amb fragilitat, PCC i MACA de forma transversal, liderant l’atenció a aguts i intermèdia i donant suport a l’atenció primària a l’entorn comunitari. Aquesta reorganització s’ha de poder fer en base a la millor evidència disponible. 

Model Atenció Final de Vida

La cartera de serveis que es planteja evoluciona i aporta aspectes molt més específics, defineix el perfil professional que ha d’atendre als pacients en cadascuna de les situacions, quina ha de ser l’accessibilitat i incorpora indicadors d’avaluació. Les properes passes seran la publicació del Pla estratègic d’atenció geriàtrica especialitzada i el Pla estratègic de l’Atenció pal·liativa especialitzada a Catalunya.

Emma Costas

Directora PADES

Grup Mutuam

Diagnòstic diferencial de les demències més prevalents 

Júlia Falgueras

La metgessa Júlia Falgueras, responsable territorial d’Hospitalització d’Atenció Intermèdia de Barcelona, ha impartit una sessió d’actualització d’Atenció Intermèdia amb les claus per diagnosticar les demències més freqüents. La Fundació Mutuam Conviure reprèn aquestes formacions que tenen l’objectiu d’ajudar els i les professionals del sector a mantenir els seus coneixements al dia.

L’OMS defineix la demència com un síndrome clínic orgànic caracteritzat per la disminució adquirida, gradual, progressiva i persistent, de diverses funcions intel·lectuals. Entre aquestes, hi ha la memòria, les capacitats intel·lectuals, la consciència, la conducta social, el control emocional i la motivació.

La consultoria de geriatria, creada el gener de 2021 i formada per una geriatra, un metge generalista i dues infermeres, ofereix assistència a domicili a persones que viuen a residències geriàtriques de les zones de Barcelona, Baix Llobregat i Vallès, així com a persones que viuen a casa seva a la zona de Barcelona. En aquest cas, treballen en equip amb la UVGI de Mutuam Güell. En les Valoracions Geriàtriques Integrals adaptades que s’hi porten a terme, l’objectiu és fer una conciliació de la medicació per a l’Alzheimer per tal d’evitar la iatrogènia farmacològica. Gràcies a aquest recurs a l’abast de la comunitat i que ofereix solucions a problemes de salut complexos en l’àmbit de la geriatria, a més, es disminueix l’assistència a diversos recursos i les derivacions a urgències.

Les dades recollides durant el 2021 a partir de les visites fetes ens mostren que el diagnòstic de deteriorament cognitiu a les residències no EAR va ser majoritàriament per Alzheimer i, en segon lloc, per demència mixta. A les residències EAR, tot i que els percentatges varien una mica, la fotografia és similar. Analitzant la prevalença general, veiem que la primera causa de demència és l’Alzheimer, seguida de les demències vasculars i les mixtes.

Criteris i procés diagnòstics

El primer criteri DSM-IV de diagnòstic de la demència és el dèficit cognitiu múltiple, caracteritzat pel deteriorament de la memòria i l’aparició de trastorns cognitius com l’afàsia, l’apràxia, l’agnòsia o l’alteració de les funcions executives. Aquests interfereixen significativament en les funcions socials i deriven en una davallada del nivell d’autonomia de la persona. Aquests dèficits no apareixen tan sols en el curs d’un deliri.

A l’hora del diagnòstic, primer de tot hauríem de saber diferenciar una pseudodemència depressiva d’una demència. En el cas de la depressió, hi ha una alteració de les funcions cognitives, hi pot haver una disminució de la capacitat de concentració, de l’atenció o, fins i tot, una disminució de la memòria, així que podríem confondre-ho amb una demència. Per això ens hem de fixar en les diferències clíniques. En el cas de la pseudodemència depressiva, el moment d’inici és precís i la instauració de símptomes és ràpida, a diferència del que passa en la demència. En molts casos, hi ha història de depressió i antecedents familiars. Normalment la persona es queixen de falta de memòria i en els test sovint responen amb un ‘no ho sé’, fets que no es donen en les persones amb demència. En el cas de depressió, apareixen variacions circadiària i no hi ha símptomes neurològics, a diferència del que passa amb la demència. La memòria recent i la remota són similars en les persones amb pseudodemència depressiva, mentre que en les que tenen demència la recent és pitjor. Per últim, amb la pseudomència es produeixen sentiments de culpa, mentre que amb la demència, no.

El procés de diagnòstic comença amb una anamnesis, seguida d’una exploració física i neurològica. Després cal fer una analítica complerta, proves d’imatge, proves neuropsicològiques i altres proves especials, com les genètiques o les biològiques.

Classificacions

Classificació demènciesLa classificació de les demències pot ser, entre d’altres, etiològica, anatòmica i etiopatogènica. Si ens centrem en l’anatomoclínica, que es basa en el lloc on es troben les lesions cerebrals, diferenciarem entre la cortical, la subcortical i la mixta.

Dins de la cortical, podem parlar de la temporoparietal, que seria la malaltia d’Alzheimer, i la frontotemporal, en què es troben la demència amb cossos de Lewy, la de degeneració del lòbul frontal, la malaltia de Pick i l’associada a la malaltia de motoneurona. Pel que fa a la subcortical, engloba la paràlisi supranuclear progressiva, la malaltia de Parkinson, la degeneració corticobasal, la hidrocefàlia normotensiva, l’hematoma subdural, la demència associada a VIH, l’esclerosi múltiple i la malaltia de Wilson. Com a mixtes, trobem la demència vascular, la malaltia de Creutfeld-Jakob, l’encefalopatia posttraumàtica i la neoplàsia intracranial. Com aclariment del quadre, val a dir que la malaltia de Cossos de Lewy es considera una demència cortical-subcortical, donat que les alteracions anatomopatològiques poden presentar-se a ambdues localitzacions.

La classificació anatomo-molecular de les demències es basa en els dipòsits de proteïnes anormals, que poden ser extracel·lulars o intracel·lulars. Parlem de proteïnes com l’alfa synucleina, la Tau, la TDP-43, entre d’altres.

Demència vascular

Alzheimer, la més habitual i coneguda

Com ja hem dit, l’Alzheimer és la primera causa de demència. Hi ha un 5 per cent de patró d’herència autosòmica dominant, que són persones que presenten demència abans dels 55 anys. El 75 per cent de casos familiars d’inici precoç s’associa a mutacions en els cromosomes 1, 14 i 21. Els seus factors de risc són l’edat, la genètica (l’APOE és el més associat a risc de malaltia esporàdica de començament tardà), el nivell cultural baix i els antecedents de traumatisme cranioencefàlic.

L’Alzheimer es presenta, primer de tot, en forma d’alteració de la memòria a curt termini i de la memòria episòdica per fets recents. Hi ha també trastorns del llenguatge, començant per una anòmia que evoluciona cap a l’afàsia. També es produeix una apràxia constructiva, que comporta una pèrdua d’autonomia. Així mateix, s’acompanya de trastorns no cognitius, com depressió, deliris de robatori o al·lucinacions visuals, i d’alteracions neurològiques, com parkinsonisme, mioclònies o epilèpsia. En la ressonància magnètica s’observa una atròfia cerebral amb una reducció del còrtex frontotemporal.

Hi ha 10 signes d’alarma que ens ajuden a identificar l’Alzheimer: una pèrdua de memòria que dificulta la vida quotidiana; dificultat per planificar o resoldre problemes; dificultat per portar a terme les tasques habituals; desorientació en temps i espai; dificultat per comprendre imatges visuals; problemes amb el llenguatge; col·locació d’objectes fora del lloc habitual; disminució o falta de judici per prendre decisions; pèrdua d’iniciativa a l’àmbit laboral o en activitats socials; i canvis d’humor o personalitat.

Demència vascular

La demència vascular, per la seva banda, té una prevalença d’entre l’1,2 i el 4,2 per cent entre les persones majors de 65 anys. A nivell patogènic, es pot classificar com a multinfart, per isquèmia subcortical, per infart estratègic, per hipoperfusió global, hemorràgica i mixta. A nivell etiològic, en arterioesclerosi, en cardioembolisme, en malaltia de petit vas (arterioesclerosi, angiopatia amiloide, microangiopaties hereditàries o vasculitis), en malaltia venosa, en altres vasculopaties o en linfomatosi intravascular. Entre els factors de risc, hi ha la hipertensió, la diabetis, la dislipèmia, el tabaquisme, l’obesitat i l’immobilisme.

Demència vascularNo es tracta d’una entitat homogènia, sinó que la clínica varia segons la topografia de les lesions. Hi ha un predomini d’alteracions atencionals i executives, la memòria està menys afectada que en la malaltia d’Alzheimer i l’evolució és fluctuant o progressiva. Com a manifestacions conductuals, l’apatia i la depressió apareixen més freqüentment que en l’Alzheimer, mentre que les al·lucinacions i deliris són menys freqüents. Així mateix, hi ha labilitat emocional. Com a manifestacions motores, tenim la focalitat neurològica -si hi ha un ictus previ-, la disàrtria, l’alteració de la marxa, la incontinència urinària i el síndrome pseudobulbar. L’aparició de la demència en el temps en relació a l’esdeveniment cardiovascular pot tenir característiques diferents.

Altres demències menys freqüents

Val la pena assenyalar el cas del CADASIL, típic de persones d’entre 40 i 50 anys, que és una microangiopatia hereditària causada per la mutació del gen NOTCH3. S’ha associat a la presència de migranya, depressió i crisis comicials. A nivell clínic, es produeix un ictus en adult jove. Hi ha un deteriorament cognitiu de tipus subcortical i són característiques les lesions coalescents en la substància blanca i ben delimitades en els ganglis basals.

Pel que fa a la demència per cossos de Lewy (DCL), hem de tenir en compte que en el 20 per cent de les autòpsies de pacients amb demència se’n compleixen els criteris patològics. Estan descrits casos familiars de DCL en relació a mutacions genètiques. La presència d’APOE4 n’és un factor de risc. Segons la distribució dels cossos de Lewy, es poden classificar en tipus difús, transicional o troncoencefalític. Clínicament, és una demència progressiva de tipus cortical-subcortical, amb afectació de les funcions executives, l’atenció, la capacitat visuoespacial i la memòria més tardana. Hi ha una cognició fluctuant, al·lucinacions visuals, marxa parkinsoniana, trastorn associat a la son REM i greu sensibilitat als neurolèptics. També s’associa a depressió i a al·lucinacions no visuals.

Quant a la demència frontotemporal, la més freqüent és la variant conductual, que té una forta associació amb l’ELA. Hi ha una susceptibilitat genètica important i es caracteritza per les alteracions de conducta, sobretot en relació al decòrum social i el control personal. Es produeixen conductes compulsives, dèficit de funcions executives i la persona menja en excés, sobretot coses dolces. Es pot confondre amb trastorns psiquiàtrics en relació amb el canvi d’edat i per aquesta raó el diagnòstic sol ser tardà. Com a criteris diagnòstics, hi ha l’inici insidiós i progressiu gradual, trastorn precoç de la conducta social, alteració precoç de la capacitat d’autoregulació quantitativa, la superficialitat i indiferència emocional o l’anosognòsia, entre d’altres.

Aquestes demències descrites breument són les més freqüents en la nostra societat. No obstant això, sovint les persones presenten demències mixtes, per exemple, demència tipus Alzheimer amb demència vascular o demència de cossos de Lewy amb tipus Alzheimer. Així mateix, la majoria dels trastorns neurodegeneratius tenen també esdeveniments cerebrovasculars subjacents que poden empitjorar el quadre de demència.

Actualment no disposem de tractament efectiu per a revertir les demències, de manera que es tracten els trastorns conductuals i les complicacions que puguin sorgir en el context de la malaltia neurodegenerativa. S’està investigant sobre l’efectivitat de nous fàrmacs que, esperem, donin bons resultats en el futur.

Júlia Falgueras

Responsable territorial

Hospitalització d’Atenció Intermèdia de Barcelona

Les dermopaties i l’atenció al final de vida centren la cloenda del 33è curs de formació contínua de la Fundació Mutuam Conviure

Gerontologia Clinica i Cures Pal.liatives Mutuam 2022

El dissabte 28 de maig, puntualment a les 9.30h va començar la que va ser la última sessió de la 33è Curs de Formació Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives que promou i organitza la Fundació Mutuam Conviure.

Per la ocasió, la sessió de cloenda va comptar amb la participació de la dermatòloga Esther Serra, metgessa adjunta del servei de dermatologia de l’Hospital de Sant Pau (Dermopaties freqüents en geriatria), i amb la intervenció d’Emma Costas, infermera i directora dels Equips PADES Mutuam (Reflexió sobre el Model actual d’Atenció al Final de la Vida en l’Àmbit Domiciliari).

Jaume Padrós i Josep Ballester
Jaume Padrós i Josep Ballester

El Dr. Jaume Padrós, coordinador d’aquest programa va conduir la cloenda d’aquest curs que habitualment reuneix professionals de prestigi, acompanyat del Dr. Josep Ballester, Director de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam. Padrós va agrair als 198 professionals inscrits la seva assistència al llarg de les sessions retransmeses, recordant que el format webinar respecte la presencialitat, ha facilitat l’increment d’inscripcions gràcies a la tecnologia.

Tots els professionals assistents que reuneixen les condicions, reben un certificat acreditatiu de la formació rebuda, doncs aquest és un programa acreditat amb 1,4 crèdits pel Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries – Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.

L’any vinent us esperem de nou a tots amb la 34ena edició d’aquest curs que ja hem començat a dissenyar. Us mantindrem informats.

Sarcopènia, nutrició i exercici físic: estratègies d’intervenció

Antonia Lizarraga, Sarcopènia

Antonia Lizarraga, metgessa de l’esport i màster en nutrició i ciències dels aliments i professora agregada de la Universitat de Barcelona va impartir una xerrada sobre sarcopènia, nutrició i exercici físic en el Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives en què va exposar diferents estratègies d’intervenció. La formació, organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, té com a finalitat contribuir a l’actualització dels coneixements dels i les professionals del sector.

Els nostres avantpassats es movien 20 o 25 quilòmetres al dia, una situació molt allunyada de la realitat actual. No obstant això, el coneixement cada cop major de les neurociències ens està mostrant que la nostra millor versió, a tots els nivells, l’aconseguim movent-nos i no pas amb la rutina sedentària que portem avui dia. El fet de no portar l’estil de vida per al qual estem predestinats ens porta a patir patologies i problemes diversos. Hipòcrates ja ens deia allò de ‘que l’aliment sigui la teva millor medicina’, però també que ‘si estàs de mal humor, vés a caminar i si a la tornada encara ho estàs, vés a caminar una mica més’. 

Fa temps que la majoria sabem que l’exercici físic té beneficis en els ossos o en la prevenció de l’obesitat, però el que la ciència ha descobert en els darrers anys i per a mi és fonamental, és l’efecte del moviment sobre el cervell. Avui sabem que un cervell sa és el d’una persona que es mou, que té un son reparador amb activació de l’hormona del creixement -perquè el son és un segon gimnàs- i que porta una alimentació saludable.

Hi ha estudis que posen de manifest com la grandària del cervell dels nostres avantpassats va anar augmentant pel moviment, però sobretot a partir del moment en què van començar a ingerir peix i a dormir més hores gràcies al descobriment del foc. Moviment, nutrició i descans són els tres pilars d’una salut que veiem que, en moltes ocasions, comença pel cervell.

La connexió entre múscul i cervell, cada cop més estudiada, es produeix mitjançant unes substàncies anomenades mioquines, una de les quals és el BDNF, que s’activa amb la nutrició i amb exercici d’una certa intensitat, encara que sigui de curta durada. M’agradaria destacar aquí el concepte de neuroplasticitat, la capacitat que té el cervell de modelar-se cada dia per efecte d’una sessió d’exercici, de la nutrició o del descans, ja que això ens anima a utilitzar diferents estratègies per cuidar-nos-en.   

Envelliment i salutogènesi

A mi em genera interès l’estudi del que anomenem les ‘blue zones‘, regions identificades a diferents parts del món amb una població amb una alta esperança de vida i que prenem com a referència de l’envelliment saludable. Em motiva saber què tenen en comú i com es dissenya un pas dels anys amb qualitat, és a dir, una longevitat sense grans patologies i amb la necessitat mínima de medicaments. En relació a això, s’anomena ‘wellderly’ al prototip de població que té un envelliment saludable. No s’ha aconseguit trobar un component genètic que expliqui totalment aquesta longevitat. De fet, un 70 o 80 per cent de l’explicació té a veure amb l’estil de vida i amb la salutogènesi, un concepte de salut activa, amb molt protagonisme de la persona, que a més d’incloure el benestar físic, psíquic i mental, incorpora la idea de propòsit de salut amb un sentit de coherència.

SarcopèniaEn la banda contrària, sabem que la falta de moviment ens porta a la inflamació, que està a la base de la majoria de patologies, tant físiques com mentals. El múscul és un òrgan endocrí, que no només és suport del teixit esquelètic, sinó que connecta amb altres teixits mitjançant les mioquines, que ens aporten salut quan ens movem. Aquestes mioquines poden arribar a connectar el múscul amb òrgans com el fetge i estem veient que les persones que es mouen generen una funció protectora respecte a patologies com l’esteatosi o el fetge gras.     

La sarcopènia és la falta de funcionalitat que es produeix amb la pèrdua de massa muscular i que porta a un seguit de patologies més enllà de la incapacitat de caminar, com la síndrome metabòlica, la diabetis, les malalties cardiovasculars o, fins i tot, el càncer. Quan parlem de pèrdua de massa muscular no ens referim només a la pèrdua de múscul, sinó també a la infiltració d’aquest múscul per teixit gras. Això pot provocar malalties relacionades amb la inflamació i també resistència a l’anabolisme. Aquesta resistència, si no estimulem el múscul, farà que la nostra musculatura sigui més sorda, més resistent a la hipertròfia i als estímuls, que li costi més respondre.

Un aspecte alentidor de la sarcopènia és que la infiltració de teixit gras en el múscul és un procés reversible, almenys en els primers anys. Em sembla essencial, en aquest sentit, que ens plantegem com ens volem veure d’aquí uns anys i que entenguem el múscul com el motor actiu de la prevenció de tot un seguit de malalties metabòliques, però també que poden afectar la salut cerebral.  

Canvi de paradigma

Hi ha una cosa fonamental que hem d’entendre: els quilos no ho són tot. Ens trobem amb individus prims que són metabòlicament obesos. La manca de massa muscular pot fer que una persona se senti satisfeta amb el seu cos perquè potser pesa el mateix que vint anys enrere però en realitat ha canviat el pes que tenia en múscul per greix abdominal. Ni el pes ni l’índex de massa corporal indicaran a aquestes persones que estan en un perfil de risc de pèrdua sarcopènica amb els anys.

Al 2008, la Clínica Mayo ja començava a dir que hi havia obesitat amb pes normal i que, més que utilitzar la bàscula per pesar la persona, en les consultes potser seria més interessant mesurar el perímetre abdominal o trobar indicadors que ens donin més informació sobre el que li passarà a la seva salut a la llarga. 

Avui dia sabem que hi ha fenotips de composició corporal i que hi ha obesitats diferents segons el nivell d’activitat física, la distribució del greix, el procés inflamatori associat i aspectes genètics. El més preocupant és el perfil amb obesitat sarcopènica, que es refereix a individus que han anat sumant quilos i alhora han anat perdent la massa muscular necessària per a la funcionalitat i per regular la glucosa (el múscul és un captador de glucosa després dels àpats). 

SarcopèniaAquests problemes també els trobem amb esportistes que pateixen lesions de llarga durada. Han de ser conscients que durant aquesta etapa han de modificar molt com s’alimenten, ja que es perd la flexibilitat metabòlica. Això vol dir que el seu motor muscular no necessita la mateixa benzina que quan estaven actius. 

La massa muscular apendicular, la de braços i cames, és la que necessitem mantenir o augmentar amb el pas dels anys, ja que és la que ens permet funcionar en el dia a dia i evitar una caiguda quan ensopeguem. El múscul és la nostra reserva de proteïna i és un dels nostres millors tresors, al qual fins ara no li hem donat suficient importància, perquè ens hem centrat en l’estudi d’altres òrgans. Si hem de viure més anys, el múscul ha de ser un òrgan primordial, és la polipíldora que ens evitarà haver de prendre medicaments en els anys posteriors.

Diferència entre sexes

Cal recordar que en el repartiment que fa la natura entre homes i dones de múscul, ossos i greix les dones no en sortim gaire ben parades. Fins a l’adolescència, tenim més o menys la mateixa quantitat de múscul i teixit adipós, però a partir d’aquí en l’home el múscul i l’os augmenten de manera molt important a causa de les hormones, mentre que en les dones aquest creixement és menor i en canvi augmenta el greix localitzat en zones molt relacionades amb el part i la lactància. A més, durant la menopausa, perdem una quantitat important de múscul i os. Les dones vivim més anys però amb una pluripatologia molt associada a aquesta disminució de massa òssia i muscular i a la necessitat de medicació.

El múscul es perd amb l’edat, però de manera especial es perden les fibres de tipus 2, que són les de la força. Així doncs, és necessari implantar estratègies nutricionals i de treball de la força, però no només en persones grans. La prevenció de la sarcopènia ha de començar des d’edats molt primerenques, amb persones de 20 o 25 anys.

Eines diagnòstiques

Un aspecte al qual cada cop se li està donant més importància és el de distingir un quilo de greix d’un quilo de múscul. Cal diagnosticar en cada individu la proporció de quilos de greix i de massa magra. En esportistes, fem estudis del perímetre muscular del braç o la cuixa mitjançant el que s’anomena el perímetre corregit, que seria el perímetre extern restant-li el plec de greix.  Avui dia, tenim metodologia més sofisticada, com la impedància bioelèctrica i el DEXA. El DEXA és una aparatologia que, amb una mínima radiació, ens permet saber quants quilos de massa muscular té un individu i quina és la seva distribució. Això ens permet fer-li un vestit a mida per a la prevenció de la sarcopènia. 

Un cop diagnosticada la pèrdua de múscul, cal proteïna i treball de força. La cerca d’aquest múscul perdut no és interessant només per a les persones grans, també ho és, per exemple, per a les persones que tenen programada una cirurgia per a mesos després per tal que la recuperació sigui més curta.

Així mateix, és una qüestió que han de tenir present les dones que entren en la menopausa, molt relacionada amb la sarcopènia. Com hem dit, hi ha una pèrdua de massa òssia en aquesta etapa i avui dia sabem que les mateixes hormones que l’han mantingut en molts casos estan vinculades a la massa muscular i a trastorns de tiroides. Si la dona no fa una estratègia específica en la menopausa, disminuirà la massa òssia i la muscular i entrarà en zones de rics de fractures però també de sarcopènia i de disminució de la funcionalitat. Actualment, les dones podem viure gairebé la meitat de la nostra vida després de la menopausa i ens mereixem trobar estratègies que en millorin la qualitat. 

La cerca del múscul ha de ser cabdal també en el col·lectiu cada cop més important d’infants i joves amb obesitat sarcopènica. Aquests tindran una expectativa de vida menor que els seus pares, ja que no tenen múscul suficient per transportar els quilos de greix i això els comportarà patologies importants. 

Preparar reserves des de joves

En els darrers anys, hem descobert que el múscul esquelètic té memòria. Les persones que han estat culturistes als 25 o 30 anys, als 70 o 80, tenen unes cèl·lules satèl·lit que fan que, encara que hagin deixat de fer treball de força, si el reprenen, el seu múscul respongui millor que el d’algú que no n’hagi fet mai. Per tant, allò que fem en les primeres etapes de la vida tindrà efectes en el que vulguem aconseguir potser 50 anys després. Assolir els pics màxims d’os i múscul de joves pot servir de reserva per als moments en què les hormones siguin més desfavorables, fet que afecta especialment les dones. 

Si la persona té una massa muscular mínimament preservada també tindrà una funcionalitat mínimament preservada. A més, hem de dirigir-nos cada cop més a fer treball de força que després sigui aplicable en el nostre dia a dia. Com que la sarcopènia porta a la diapènia -la disminució de la força- resulta d’utilitat fer tests de força, una eina relativament senzilla alguns estudis n’han relacionat els resultat amb la supervivència.  

SarcopèniaQuines estratègies hem de fer servir, doncs, per prevenir la sarcopènia? A nivell de la nutrició, és important que tinguem en compte la digestibilitat de la proteïna que ingerim. Per a una persona gran, potser és més fàcil prendre un suplement després de fer exercici que no menjar un tros de carn. Així mateix, és necessari que la proteïna estigui repartida al llarg del dia, ja que no tenim gaire capacitat d’emmagatzemar-la. És important que, en les dues hores posteriors a la realització d’exercici, el múscul tingui la seva recompensa, perquè és quan hi ha l’efecte finestra. A banda de la proteïna, és important que la dieta contingui Omega 3 i antioxidants. Hi ha aminoàcids que són senyalitzadors de la mTOR, de la síntesi proteica, que trobem a la carn i al peix però també en suplements que es venen en farmàcies i gimnasos. 

Suplements i treball de força

Quan parlem de proteïna i múscul, ens ve al cap la frase que “amb una dieta equilibrada n’hi ha prou” i la idea que no cal afegir-hi extres com els suplements que associem a perfils de persones joves que van al gimnàs. La realitat és que els suplements de proteïnes són més necessaris en persones grans, que tenen més resistència anabòlica, que no pas en el jovent, que necessita poc estímul per fer múscul. Així doncs, no hauríem de rebutjar d’entrada la possibilitat d’ajudes ergogèniques que avui dia estan àmpliament suportades per la ciència, com la vitamina D, necessària perquè el múscul respongui bé a l’estímul del treball de força, l’HMB, la leucina, l’omega 3 o la creatina

Per últim, cal assenyalar la necessitat del treball de força. Des de fa anys, es recomana a les persones grans que vagin a caminar. Això està molt bé, però cal afegir-hi almenys dos cops per setmana una sessió d’estímul de la força, que és vital per mantenir la massa muscular. 

Per últim, és molt important fer vestits a mida i motivar cada persona amb la seva pròpia estratègia de salut, des d’un concepte de coherència en què ella mateixa entén i pot gestionar el que fa cada dia per cuidar-la. La societat actual està generant un sedentarisme i una inflamació que està fent que disminueixi una cosa que els nostres avantpassats van trigar molt temps a desenvolupar: la capacitat cognitiva i el desenvolupament cerebral.

Antonia Lizarraga

Metgessa de l’esport

 

Pots veure al canal de Youtube del Grup Mutuam la gravació de la sessió.

Pots veure el document de la presentació.

Tens també a la teva disposició la següent bibliografia recomanada:

Abordatge i impacte de la Covid persistent en els diferents àmbits assistencials

Covid Persistent

Tres especialistes de diferents nivells assistencials del sistema sanitari van posar en comú les seves mirades sobre la Covid persistent en la taula rodona que es va celebrar en el marc de la 16a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. L’objectiu de la trobada, un any més, va ser oferir als i les professionals del sector la possibilitat d’ampliar els seus coneixements en un tema d’actualitat i rellevància.

Dolors Quera, metgessa geriatra i coordinadora mèdica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, va ser la moderadora de la taula rodona. En la seva introducció a les ponents va subratllar la necessitat de saber a què ens enfrontem davant del que sembla un nou problema de salut pública i va destacar el fet que la Covid-19 ha estat una de les malalties que ha fomentat més acostament entre diferents nivells assistencials.

Per parlar de com s’estava vivint la Covid persistent en l’àmbit de l’Atenció Primària va intervenir en la taula la doctora Esperanza Martín, metgessa de família de l’equip d’Atenció Primària del Congrés de l’ICS. La ponent va relatar com, en un principi, els pacients que després de quinze dies de la infecció continuaven amb símptomes “van ser desatesos pel sistema sanitari perquè no s’entenia que el virus funcionés així”. Martín feia referència a pacients que, en la majoria dels casos, havien passat una Covid moderada o lleu i va assenyalar com van haver de col·lectivitzar-se per demanar una visibilització i una atenció per part del sistema sanitari. “Fruit d’això han sorgit uns col·lectius que han estat exercint pressió durant un any i mig fins que l’OMS ha reconegut la malaltia i n’ha emès una definició consensuada entre professionals sanitaris i pacients”, va recordar la ponent, que va afirmar que “estem parlant d’una pandèmia dins de la pandèmia’.

Covid PersistentLa metgessa va assenyalar que els estudis, que són molt heterogenis, parlen d’una prevalença d’entre un 10 i un 20 per cent i que la majoria de les persones afectades són dones. No obstant això, en va destacar un de fet amb una cohort retrospectiva de gairebé 300.000 pacients supervivents de Covid que posa de manifest que el 57 per cent continuaven, entre 3 i 6 mesos després d’haver passat la infecció aguda,  amb un o més símptomes.

Simptomatologia diversa i multisistèmica

Martín va parlar de com identificar les persones afectades des de l’Atenció Primària. A partir d’un estudi publicat l’estiu anterior que feia una revisió sistemàtica de més de 18.000 publicacions, va mostrar a les persones assistents que hi ha símptomes a pràcticament totes les parts del cos, tot i que els més freqüents són la fatiga, el mal de cap, el trastorn d’atenció, la caiguda de cabell i la dispnea. La ponent va compartir les conclusions d’una altra revisió sistemàtica, que pretén anar incorporant tota l’evidència que es vagi publicant, que posava de manifest que els símptomes que més prevalen són la debilitat, el malestar general, la fatiga, l’alteració de la concentració i la falta d’aire. “Aquests símptomes són els més fàcils de reconèixer pels professionals de l’Atenció Primària –va admetre la metgessa-, però n’hi ha d’altres en què és més difícil, com els símptomes disautonòmics”.

Martín va explicar que no hi ha un perfil prototípic de pacient de Covid persistent i va citar un estudi que inclou més de 100.000 pacients no hospitalizats i que mostra que ni les persones presenten els mateixos símptomes ni els símptomes són estables. Per això, va dir, “els professionals hem recomanat als pacients que facin un diari de símptomes”.  Respecte a què cal fer quan arriba un persona amb Covid Persistent a l’Atenció Primària, va compartir la proposta de la doctora Trisha Greenhalg, segons la qual, el primer de tot hauria de ser portar a terme un anamnesis per trobar els símptomes i després decidir si cal aplicar-hi un enfoc multidisciplinar. Va recordar que s’han fet moltes guies d’abordatge, entre elles, una a Catalunya co-participada amb professionals d’atenció primària i hospitalària i amb pacients. Totes elles, va assenyalar, pivoten sobre una atenció integral i holística d’aquestes persones. Va subratllar que “l’exploració amb malalties noves té un valor simbòlic per se i això és important per a uns pacients que s’han sentit abandonats”. Així mateix, va afirmar que “cal recerca per saber quin és el marcador que ens guiarà” i que ja s’ha demostrat que les persones amb Covid persistent, amb el temps, poden tenir dany orgànic.

Pel que fa al tractament, va reconèixer que encara no n’hi ha cap del qual tinguem evidència demostrada, “tot i que se n’han fet servir un munt, de la medicina convencional i de l’alternativa, per a l’abordatge dels símptomes”. Donat que, tal i com va assenyalar, encara no es coneix clarament la fisiopatologia de la malaltia, es va mostrar pessimista respecte a la disponibilitat d’un tractament a curt termini. Per això, va dir, “el més important és l’enfocament rehabilitador físic, cognitiu i respiratori, tot i que hem d’explicar als pacients que aquesta no sempre té un impacte positiu progressiu per tal que no es frustrin”.

Martín va acabar la seva intervenció destacant que la Covid persistent ha provocat una crisi a totes les persones afectades, a causa de l’impacte funcional en les seves vides, una qüestió sobre la qual encara hi ha pocs estudis. Davant d’aquestes incerteses, va concloure, “l’obligació de l’Atenció Primària és acompanyar els pacients en aquest procés i fer recerca”.

Clústers de pacients

La doctora Gema Lledó, metge internista de l’Hospital Clínic i responsable de la seva Unitat de Malalts post Covid, va ser l’encarregada d’aportar a la taula rodona la visió des de l’àmbit de l’atenció hospitalària. “Després del tsunami de la Covid 19, que s’ha anat formant a partir de les onades successives, ens trobem que hi ha persones que no es recuperen íntegrament i nosaltres hem de fer front a aquest mar de fons que ens ha quedat”, va reflexionar la ponent en l’inici de la intervenció. L’heterogeneïtat, en diversos aspectes, va ser un dels problemes que va assenyalar i va explicar que, pel que feia als símptomes, es començava ja a parlar de “clústers”  de pacients.

Covid Persistent
Gema Lladó

Lledó va assegurar que, abans que l’OMS emetés la seva definició, a l’Hospital Clínic ja havien fet la seva pròpia proposta perquè necessitaven que tothom anomenés de la mateixa manera aquesta nova situació clínica. Per això, parlen de “Post Acute Covid”. Així mateix, també van considerar necessari matisar la diferència entre la Covid persistent i les seqüeles de la Covid. “Amb la primera, ens referim a la presència de símptomes quatre setmanes després de la infecció, independentment que aquests estiguessin presents llavors, i als quals no aconseguim trobar un dany aparent; en canvi, pel que fa a les seqüeles, ens referim a una situació clínica en què la simptomatologia prolongada en el temps respon a una disfunció orgànica que s’ha pogut constatar”, va exposar.

Lledó va reconèixer la dificultat per parlar des de l’àmbit hospitalari, pel fet que funcionen amb un sistema integratiu. Per saber en quin nivell s’ha de fer el seguiment, fan un diagnòstic inicial i utilitzen diferents escales per estratificar els pacients i fer la derivació que convingui. La ponent va assenyalar la importància en aquesta primera etapa de descartar altres possibles causes que puguin explicar la simptomatologia. A partir d’aquí, va assenyalar que “cal fer una planificació de les cures del pacient i veure fins a quin punt pot fer-ne una autogestió amb una supervisió adequada”. Hi ha d’haver, però, una monitorització per veure com evoluciona i si en algun moment necessita una derivació.

Continuïtat assistencial

La metgessa de l’Hospital Clínic va admetre la seva preferència pel model d’abordatge d’aquests pacients plantejat per l’equip Johns Hopkins Post-acute Covid 19 perquè, “més que parlar d’un abordatge unilateral, concep l’atenció hospitalària i l’atenció primària com un contínuum”. Els pacients, va explicar, entren i surten d’un o altre nivell en funció de les necessitats i potencials complicacions que poden aparèixer en algun moment del procés o per la irreversibilitat d’alguna situació.

Davant d’aquest greu problema de salut pública, Lledó va reconèixer que s’havien hagut d’anar reorganitzant com havien pogut. En aquest sentit, ella, que fa un qüestionari de símptomes, i el coordinador de la Unitat de Sensibilització Central de Fatiga Crònica han estat en primera línia amb aquesta pacients. “A partir de la simptomatologia que predomini, disposem d’un grup multidisciplinari que ens permet fer un abordatge des del punt de vista respiratori, neurològic, cardiològic, etc. “, va detallar. Així mateix, va assegurar que s’havien dotat de protocols, entre d’altres coses, per funcionar conjuntament amb l’atenció primària i valorar les possibles derivacions.

Respecte als tractaments, va afirmar que es disposa de recomanacions, però que fa falta evidència científica. “La rehabilitació és clau, ja que en la nostra experiència hem constatat la millora, però també és important el suport psicològic”, va assenyalar Lledó. Va destacar l’interès de l’estudi Delphy per al reconeixement, diagnòstic i maneig de la Covid persistent, que inclou l’experiència de 14 especialitats que veuen i tracten pacients. “Fa 35 recomanacions i llança un missatge molt important: s’han anat prescrivint diversos fàrmacs o opcions terapèutiques als quals potser se’ls ha donat massa valor sense tenir en compte que poden comportar alguns riscos, sobretot per interaccions amb altres tractaments”, va alertar. La ponent va subratllar la necessitat de dotar de recursos el sistema per oferir una solució o, almenys, un suport als pacients. “Hi ha països on s’ha, entès aquesta necessitats i fins i tot s’hi han creat clíniques monogràfiques”, va afirmar.

Des de l’àmbit de l’Atenció Intermèdia, va ser la doctora Laura Mónica Pérez, metgessa geriatra i cap clínic de geriatria ambulatòria i domiciliària al Parc Sanitari Pere Virgili, a més de vocal de la Societat Espanyola de Medicina Geriàtrica, qui va compartir la seva expertesa. Per començar, va fer un repàs de l’impacte que ha tingut la Covid en el sistema sanitari a diferents nivells. Pel que fa als recursos, va destacar, entre d’altres, la creació d’unitats d’aguts dedicades només a Covid, el tancament en el primer moment de centres i serveis que no es van considerar essencials o l’auge de les unitats d’hospitalització en domicili. A nivell de salut, va assenyalar el fet que tenim coneixement de l’increment de la taxa de mortalitat però que encara s’ha de veure la incidència sobre els nivells de discapacitat i multimorbiditat. “En el que sí que sabem que hi ha impacte és en l’endarreriment del diagnòstic d’altres malalties”, va apuntar. En relació a l’impacte sobre el pressupost de salut, malgrat l’innegable increment arran de la pandèmia, va assenyalar la conveniència que n’hi hagués més per tal d’investigar la post-Covid, ja que “tindrà un cost a nivell econòmic que encara no sabem”.

Abordatge multidisciplinari

Pérez, coincidint amb les altres ponents, va subratllar que el treball que s’ha fet davant la Covid ha estat interdisciplinari i multidisciplinari amb l’objectiu d’atendre les persones de la millor forma possible. En aquest sentit, va dir, “els Hospitals d’Atenció Intermèdia tenen com a objectiu no només optimitzar la capacitat funcional sinó també la cognitiva i promocionar la independència de les persones i l’activitat física”.

A partir d’aquí, va analitzar l’impacte de la Covid en aquesta tipologia de recurs assistencial. Va assenyalar, com en els casos anteriors, que s’havien hagut de transformar i, en molts moments, fer un canvi de paradigma. També va reconèixer que s’havia hagut d’endarrerir part de la seva activitat per motius diversos relacionats amb la pandèmia, com el trasllat de pacients des dels hospitals d’aguts, el tancament de serveis no essencials a causa de les restriccions, els brots interns, etc. Així mateix, la ponent va explicar que s’han creat unitats i serveis específics -per exemple, per fer rehabilitació amb els pacients post Covid- i també circuïts de telemedicina, per a rehabilitació i per a consultes externes.

Covid Persistent
Laura Mónica Pérez

Quant als resultats a nivell de salut, va coincidir amb la resta de ponents a destacar-ne l’heterogeneïtat i va assenyalar que, “tot i que la recuperació funcional és essencial per tal que els pacients recuperin la seva vida anterior, també ho és la recuperació cognitiva”. Des de la Societat Europea de Geriatria, va explicar Pérez, s’està portant a terme un estudi que intenta esbrinar quin és l’impacte a nivell funcional i dels indicadors de salut de la post-Covid a partir de conèixer l’evolució de les persones grans que ingressen en unitats de rehabilitació geriàtrica després de la infecció. El treball parteix d’un mapeig dels recursos disponibles en 10 països europeus i, a principis d’octubre, hi havia 712 centres participants.

“El que es fa és recollir la situació, sobretot la funcional, de les persones prèvia a la Covid, en el moment d’ingrés, en el d’alta, a les sis setmanes de l’alta i als sis mesos de l’alta”, descriu la metgessa. Les dades preliminars mostren que la majoria de persones, que tenien una mitjana d’edat de 75 anys, provenien d’hospitals d’aguts i que gairebé un 30 per cent havien ingressat a l’UCI, amb una mitjana d’estada de 24 dies. L’estada mitjana en les unitats de rehabilitació va ser de 25 dies. Pérez destaca que abans de l’ingrés, i tal i com es recull mitjançant l’escala de Barthel, eren persones independents i que vivien a casa seva. A l’ingrés, la mateixa escala mostra una caiguda notable de la seva autonomia i es detecta un augment important de la fragilitat. A l’alta de les unitats de rehabilitació geriàtrica, el 90 per cent va tornar a casa, però hi va haver un nombre significatiu de persones que va ingressar en centres residencials o que van ser derivades a hospitals d’aguts.

Pérez va explicar que, en els centres d’Atenció Intermèdia que participen en l’estudi, s’hi ha prioritzat la fisioteràpia i la teràpia ocupacional, però també el suport mèdic mitjançant oxigen i medicació específica. En aquest sentit, va destacar la “importància de l’abordatge multidisciplinari, basat en la valoració geriàtrica integral, de la planificació de les cures i del fet d’oferir una continuïtat assistencial”.

Per acabar, la ponent va citar un estudi recent que posa de manifest que les persones etiquetades com a post-Covid o long covid tenien tres cops més risc de tenir contacte amb serveis sanitaris. “Això –va concloure– ho hem de tenir en compte de cara a la planificació i a transformar la manera com estem atenent aquest grup de persones”.

El treball en equip: on el benestar pels pacients i pels professionals confluexen

La psicòloga clínica i doctora en psicologia Maria Pau González, coordinadora de l’Àrea de Promoció de la Salut i Prevenció de la Fundació Galatea, va participar com a ponent en el Programa de Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives. Aquesta formació s’emmarca en l’objectiu de la Fundació Mutuam Conviure de contribuir a la millora del coneixement del sector.

El treball en equip és un factor de salut que té a veure bàsicament amb dos objectius. D’una banda, el benestar de pacients i les seves famílies i, de l’altra, el benestar dels i les professionals. Fa molts anys que en el sistema sanitari es parla del treball en equip, però quan preguntem als professionals no sembla que això es reflecteixi en la pràctica quotidiana. De fet, els equips funcionen molt sovint com a pseudoequips.

Quan parlem de salut i, especialment de cronicitat i de final de vida, hi són presents totes les facetes de la persona i si en descuidem alguna d’elles agreugem el patiment d’aquesta. Una de les coses a les quals ha contribuït l’avenç de la ciència és la fragmentació, que permet l’especialització del coneixement. També s’ha fragmentat, però, la visió global de la persona i aquesta és imprescindible per poder assolir l’objectiu de salut. El treball en equip en el nostre àmbit no és, doncs, una moda, sinó que és absolutament intrínsec al benestar de la persona. Cadascun dels professionals, amb la seva mirada diferent, ha de treballar de forma interdependent. Aquesta és la metodologia necessària per aconseguir l’objectiu del benestar de la persona atesa, la família i el o la professional.

El benestar dels professionals és imprescindible per oferir una bona qualitat assistencial i això passa per un treball saludable que faci possible el desenvolupament del propi potencial personal, permeti la creativitat i la productivitat, construeixi relacions sòlides i positives i generi sentiment de contribució a la comunitat. Si un equip està molt cohesionat però no dona espai per al creixement professional no és un equip saludable, ja que, sense assoliment d’objectius, la salut de les persones i els equips és precària.

Factors col·lectius protectors

En una enquesta que vam fer a professionals per esbrinar quins factors relacionats amb la feina els proporcionaven benestar ens vam trobar que moltes de les respostes tenien a veure amb l’equip i no amb factors individuals. L’evidència acumulada els darrers anys ens mostra que molts dels determinats de la salut dels professionals provenen de factors organitzatius. Així, sabem que un equip que funciona es converteix en un factor protector mentre que un que no ho fa es converteix en un factor de risc.

Per actuar de forma eficaç en aquest sentit, s’ha de tenir en compte l’escenari global. S’han de posar eines perquè els equips i les organitzacions funcionin en un context que, en aquests moments, després de molts mesos de pandèmia, és força complicat. Això és una responsabilitat col·lectiva, ja que cal actuar en diferents nivells. El treball en equip no sorgeix per art de màgia, sinó que la col·laboració és un comportament complex que requereix temps, energia, compromís i competències específiques, tant tècniques com socials.

La definició d’equip com a professionals que s’organitzen d’una determinada manera per obtenir uns resultats d’acord amb un objectiu comú ens permet veure tots els aspectes que cal treballar. D’una banda, n’hi ha que tenen a veure amb els individus, amb la seva relació amb ells mateixos i amb els altres. De l’altre, hi ha els aspectes organitzatius, ja que la forma com ens organitzem farà que siguem més o menys productius. El que dona sentit al treball en equip és l’objectiu comú. Per tant, és molt important la seva definició i marcarà molt com ens organitzem i quins resultats obtindrem.

Així mateix, cal tenir en compte que els equips no estan sempre en el mateix moment. La primera fase seria el ‘forming’, quan s’està formant i moltes vegades l’objectiu comú encara no està clar. En la següent, la d’storming, sovint es genera malestar, ja que té a veure amb la definició del rol i dels límits de cadascú. En un entorn en què la pràctica col·laborativa té a veure amb la interdependència de professionals amb mirades diferents és important com es posiciona cadascú i aquest és un procés complex, en què cal un aprenentatge. El ‘norming’ és la tercera fase, quan tots ens posem d’acord en l’objectiu comú. La fase següent és el ‘performing’, en què l’equip és capaç de fer aquest treball col·laboratiu. Hem de tenir present que un equip acabat de crear és difícil que pugui fer aquesta feina sense un lideratge fort i que hi ha lideratges que poden convertir un grup de persones en un equip.

Lideratges saludables

Al contrari del que se sol pensar, l’equip no és una estructura, sinó una metodologia de treball i necessita el seu espai. Els equips són dinàmics: neixen, creixen i hi ha un moment en què algú marxa i llavors s’han de reorganitzar. Per això, malgrat que ara la idea del lideratge estigui qüestionada, és especialment important que hi hagi algú que mantingui aquest objectiu comú al cap. Tanmateix, lideratge no implica necessàriament una autoritat única, hi ha fórmules diferents.

El que està clar és que un equip on tothom lidera requereix d’una gran maduresa de cadascun dels seus components i que no tots els equips estan preparats en tot moment. Especialment quan un equip està en fase d’storming es necessita un lideratge clar que aglutini tothom cap a un objectiu compartit. Així, el que en un moment és indicat, en un altre, pot deixar de ser-ho. En un equip molt madur, on les persones són capaces de treballar molt autònomament, no es necessita tant aquest lideratge fort i això també pot ser difícil d’assimilar per qui l’exerceix. Hi ha una tasca molt important per fer amb els i les líders perquè entenguin què és el que es necessita fer en cada moment.

Hi ha un seguit d’elements que han de contenir els equips que cuiden i es cuiden. Han de disposar d’un lideratge saludable que els condueixi cap a l’objectiu comú que és la seva raó de ser i han d’estar orientats a augmentar la percepció i la capacitat de control que cadascú té sobre la seva feina. L’autoeficàcia està completament lligada als comportaments de salut. Han d’estar organitzats de manera que es contempli el treball interdependent i col·laboratiu i, per aconseguir això, cal un espai comú per reflexionar i construir l’aprenentatge d’equip. Cal que concretin els objectius que, en la mesura del possible, han de ser objectivables. L’equip que no permet el desenvolupament professional no és saludable.

Créixer amb els conflictes

A més, hi ha d’haver respecte i reconeixement explícit de les aportacions fetes des de diferents mirades. Això té molt a veure amb les jerarquies i amb si realment ens creiem el treball en equip. Qui lidera els equips ha de ser precisament un facilitador de processos, més que no pas un expert en una professió determinada. Així doncs, les competències socials són necessàries per coordinar.

Els equips que cuiden i es cuiden han de saber tolerar i gestionar els conflictes, ja que són inherents al creixement. Pot passar que quan un equip està molt cohesionat sigui difícil expressar les discrepàncies perquè s’exerceix molta pressió sobre els seus membres i això faci que sigui poc efectiu i creatiu. Els conflictes, sovint, són els que ens fan créixer.

Així mateix, la pràctica reflexiva i el debat són fonamentals. Per tant, els equips han de tenir moments per poder aprendre de l’experiència. Per últim, sabem que el nostre comportament està absolutament determinat pels valors amb què entrem en aquestes professions, per la manera com escoltem els altres i mirem la realitat. El nostre discurs intern ens capacita per comportar-nos d’una manera determinada. Així, cuidar-nos i ser empàtics amb els altres no és només una qüestió d’habilitats, sinó també de valors.

Cadascú de nosaltres podem ser agent de salut o de malestar. No és neutre com ens relacionem. Independentment del lloc en què estiguem de l’organització, necessitem un seguit d’elements per promoure el benestar col·lectiu. Primer de tot, competències de relació amb un mateix, amb els altres i amb l’entorn. Des del respecte cap a un mateix i cap a l’altre és des d’on podem desenvolupar comportaments de relació saludable. També necessitem atenció plena i una mirada atenta com a base de l’empatia, l’escolta i el reconeixement d’un mateix i de l’altre. De vegades, tenim massa soroll intern per sentir-nos. No podem oblidar tampoc la mirada contextual, que ens permet entendre què està passant i en quin escenari ens movem. Hem de ser conscients d’on estem treballant i quines són les regles del joc, així com del nostre rol dins de l’organització. Des d’aquí, sentint-nos-hi bé, podem desenvolupar el nostre paper professional. L’autoritat que podem tenir davant del pacient o la família tindrà a veure amb aquesta bona acceptació del nostre rol.

Després de tot això, queda clar que la màgia del treball en equip no és màgia, sinó que cal treballar-la cada dia i posar-hi recursos. Per acabar, vull recordar, amb una frase de Jose A. Marina, que el benestar, com la intel·ligència, és una tasca col·lectiva: “La intel·ligència fracasa cuando no sirve para ajustarse a la realidad, para comprender lo que pasa e, incapaz de solucionar los problemas de convivencia, se empeña por transitar por caminos que llevan hacia el sufrimiento y la destrucción”.

Pots visualitzar aquí la sessió sencera.

Maria Pau González

Coordinadora de l’Àrea de Promoció de la Salut i Prevenció

Fundació Galatea

Què sabem realment de la Covid Persistent?

La doctora Lourdes Mateu, metgessa especialista en Medicina Interna i cap de la Unitat de COVID Persistent de l’Hospital Germans Trias va ser una de les ponents de la 16a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure, celebrada el 10 de novembre. La seva intervenció en aquesta iniciativa orientada a promoure l’actualització de coneixements dels professionals del sector, es va centrar a explicar el concepte de Covid Persistent o Long Covid a partir de l’evidència científica publicada.

Hi ha una data molt assenyalada quan parlem de Covid Persistent, que és el 6 d’octubre de 2021, ja que va ser llavors quan l’OMS va reconèixer i va fer una definició d’una malaltia que, des de la identificació dels primers casos, havia rebut diferents noms. En aquesta definició, es parla de ‘condició post COVID19’ i també d’‘història probable o confirmada d’infecció per SARS-CoV-2’, un fet important per a tots els pacients de la primera onada, en què no es disposaven de tests diagnòstics. Respecte al temps, l’OMS fa referència a pacients que fa 3 mesos que es van infectar i que han tingut símptomes durant almenys dos mesos que no es poden explicar per un diagnòstic alternatiu. Els símptomes que descriu inclouen la fatiga, les dificultats per respirar o les disfuncions cognitives, entre d’altres, que tenen un impacte en el dia a dia. Els símptomes, diu aquesta definició, poden aparèixer durant la infecció aguda o bé aparèixer després, i poden fluctuar.

Si veiem estudis de revisions de casos publicats al voltant de la data en què l’OMS fa la seva definició, observem que una mica més de la meitat dels pacients presenta seqüeles. S’ha de tenir en compte, però, que probablement s’hi estan barrejant dos fenòmens diferents. D’una banda, hi ha els pacients que, després d’haver patit una infecció greu i un ingrés perllongat a l’UCI, al cap de tres mesos encara tenen seqüeles, probablement de tipus respiratori o motor, tal i com passa amb altres malalties. De l’altra, hi ha els pacients amb Covid persistent, la majoria dels quals ha tingut una infecció lleu o moderada.

Un gran ventall de símptomes

Un treball de la Societat Espanyola de Metges de Família ha identificat 201 símptomes que afecten a diferents sistemes. L’astènia és un dels més coneguts, tot i que no sigui un dels que limita més la qualitat de vida, però també ens trobem amb afectacions neurològiques, afectacions digestives, mal de cap, tos…

Un altre treball, publicat per eClinicalMedicine, ha recollit les respostes a una enquesta a 3.762 pacients amb Covid Persistent. El 78 per cent de la mostra són dones i el gruix més important de pacients correspon a la franja d’estat d’entre 40 i 49 anys. Només un 8,43 per cent dels pacients havien requerit hospitalització. En aquest cas, es descriuen 203 símptomes, que afecten 10 òrgans i que es poden agrupar en sistèmics –com la fatiga o la febre-, pulmonars i respiratoris, gastrointestinals, cardiovasculars, musculoesquelètics, neuropsiquiàtrics i cognitius, etc. L’estudi diferencia tres clústers de símptomes depenent de l’evolució al llarg del temps. En el primer clúster, hi trobem els símptomes de fase aguda que desapareixen amb el temps, en el segon, símptomes relativament estables des de la infecció aguda i, en el tercer, símptomes que augmenten després de la infecció aguda. En cadascun d’ells, els pacients poden presentar símptomes que afecten a diferents òrgans. La major part dels pacients tenen més de cinc símptomes associats a la Covid Persistent.

Quant a factors de risc, és molt difícil definir-los a causa de l’heterogeneïtat dels treballs disponibles. No obstant això, el que s’observa és que els pacients que no es recuperen als tres mesos tenen el pic de símptomes als dos mesos, mentre que els que sí que es recuperen en menys de 90 dies tenen el pic de símptomes al principi.

Pel que fa al curs d’aquests símptomes, hi ha pacients que tenen una clínica contínua i pacients que la tenen fluctuant, amb episodis d’empitjorament que sovint no tenen cap desencadenant. Aquest tornar enrere pot provocar una forta afectació emocional.

Diferents hipòtesis per explorar

És important tenir present que no tots els pacients es comporten igual en relació a la Covid Persistent. Hi ha diferents fenotips que probablement tinguin relació amb les diferents fisiopatologies. A dia d’avui, hi ha diferents hipòtesis, que no són excloents entre elles, que intenten explicar aquests canvis fisiopatològics: que siguin causats directament per la SARS-CoV-2, per les aberracions immunològiques i danys inflamatoris persistents, per l’alteració autoimmune originada per una resposta immune alterada en front de la SARS-CoV-2 o per la persistència viral. Sense voler entrar a fons en cadascun, sí que val la pena assenyalar alguns aspectes.

Respecte a l’efecte citopàtic, disposem d’un treball que ens indica que l’ACE2 està present a diferents òrgans i que l’afectació d’aquests podria ser la responsable dels diferents dolors. Un altre treball, basat en ressonàncies a pacients amb clínica de Long Covid cinc mesos després de la infecció, reflecteix que hi ha alteracions a diferents òrgans, com el pàncrees, el fetge, el cor…

Pel que fa a la hipòtesi que la inflamació persistent, un estudi en pacients no hospitalitzats amb Covid Persistent ens mostra que l’IL-6 es manté augmentat al llarg del temps. Tanmateix, hi ha pocs estudis en relació a aquesta qüestió. De fet, un aspecte que caracteritza els malalts de Covid Persistent és la normalitat dels resultats de les analítiques, però si són normals és perquè no estem cercant allò que està alterat. La recerca ha d’anar dirigida a trobar les alteracions objectives.

Respecte a l’autoimmunitat, sabem que els pacients amb Covid greu tenen un marcat augment de la reactivitat d’autoanticossos i mostren una alta prevalença d’autoanticossos contra proteïnes immunomoduladores i contra teixit. En relació a l’última hipòtesi, la persistència viral podria ser per infecció viral persistent de baix nivell, probablement per una resposta d’anticossos feble o absent, o per la presència de virus en reservoris immunoprivilegiats. Es pot dir a favor d’aquesta hipòtesi que veiem acumulacions de mutacions somàtiques dels anticossos anti-SARS-CoV-2 sis mesos després de la infecció.

Encara hi ha una altra teoria que és la de l’afectació del nervi vague, el més llarg del cos i el que controla les funcions involuntàries relacionades amb el sistema nerviós autònom. La seva alteració, no sabem si per dany directe durant la infecció aguda o com a resposta inflamatòria, podria ser la responsable de molta de la simptomatologia.

Quant als tractaments per a la Covid Persistent, ens trobem amb un forat negre. Fins ara, estem fent molt tractament simptomàtic, que millora la qualitat de vida de les persones: fem rehabilitació respiratòria, motora i neurocognitiva. Tanmateix, hem d’aprendre del que vam fer amb la Covid aguda i dissenyar assaigs clínics capaços de donar-nos respostes i solucions per als pacients.

Un dels problemes amb què ens trobem és que encara no tenim clara la prevalença de la Covid Persistent. Segons les dades del sistema de salut del Regne Unit, podria ser d’un 12 per cent del conjunt de persones infectades per SARS-CoV-2. Si tenim en compte el que assenyalen els treballs sobre les afectacions a la qualitat de vida –un 50 per cent de les persones que eren independents ara necessiten ajuda d’una altra persona, un 22,3 per cent estan en situació de baixa laboral i un 45,2 per cent en reducció de jornada-, estem davant d’un gran problema de salut pública, amb un alt impacte a nivell emocional i a nivell econòmic.

Especialització i multidisciplinaritat

La Unitat de Covid Persistent de l’Hospital Germans Trias i Pujol és multidisciplinària i procurem oferir una valoració integral. De bon començament, vam veure que recerca i assistència havien d’anar de la mà i estem desenvolupant diferents estudis i treballs. Hem creat un sistema de recollida de dades i de mostres en què participa gran part dels professionals de l’Hospital. La cohort que hem analitzat ja està formada per 322 persones, la major part dones i amb una edat mitjana de 48 anys. Podem dir que tenim una prova objectiva, ja que mitjançant una ressonància magnètica amb adenosina hem pogut veure en pacients amb dolor anginós que hi ha afectació subendocàrdica.

Per concloure, cal assenyalar la necessitat de fer estudis per determinar la prevalença real de la Covid Persistent, caracteritzar-ne els diferents fenotips i identificar-ne els factors de risc. L’assistència i la recerca, tan clínica com bàsica, són fonamentals i han d’anar unides per identificar la fisiopatologia i per trobar dianes terapèutiques. Així mateix, és fonamental la creació d’equips multidisciplinaris, centrats en atenció primària, que facin una valoració integral per donar resposta als possibles milers de persones afectades. Per últim, cal assenyalar de nou que estem davant d’un problema de salut pública amb grans repercussions i que cal invertir més en recerca i en assistència.

Pots visualitzar el vídeo de la seva intervenció aquí. 

Lourdes Mateu

Cap de la Unitat de COVID Persistent

Hospital Germans Trias

Reflexions entorn un nou model residencial

Antoni Salvà

El doctor Antoni Salvà, director de la Fundació Salut i Envelliment de la Universitat Autònoma de Barcelona, va intervenir en la 4a Jornada Residencial, dedicada als aprenentatges derivat de la crisi de la Covid-19. En la ponència va compartir les seves ‘Reflexions en torn d’un nou model residencial’ amb un públic virtual format per professionals del sector.

Les residències han demostrat, en el context de pandèmia, una gran capacitat d’adaptació. Malgrat això, al llarg dels últims mesos hem vist com ha estat de fàcil estigmatitzar-les per part de persones que no tenen coneixement del sector i que es basen només en allò que ha aparegut als mitjan de comunicació.

Les residències han viscut durant la crisi sanitària de la Covid-19 una espiral de destrucció, amb persones usuàries i professionals afectades, canvis constants, incertesa, necessitat de prendre decisions complexes sense els coneixements adequats a causa de la immediatesa i la falta d’experiència… Tenint en compte aquesta realitat, no s’haurien de plantejar canvis de model en calent i basats només en el que ha passat derivat de la pandèmia. Els canvis s’haurien de fer després d’una anàlisi detallada de les circumstàncies viscudes i sempre des del rigor acadèmic i científic.

El meu punt de partida és que el model organitzatiu de les residències ja estava sotmès a un fort estrès abans de la pandèmia i que fa anys que veiem que hi ha necessitats que no estan ben cobertes. La pandèmia ha fet aflorar algunes de les mancances que existien i n’ha fet aparèixer de noves. Ens equivocaríem, però, si penséssim en un model que respongués a les necessitats extraordinàries d’una pandèmia en comptes de fer-ho a les necessitats i desitjos de les persones en situacions ordinàries, tot preveient plans de contingència.

Per fer una reflexió global sobre el model residencial a Catalunya, cal que ens fixem en sis àmbits. Un d’ells és el model d’atenció. Darrerament, hi ha professionals que m’han preguntat si l’Atenció Centrada en la Persona (ACP) és un model que permet donar respostes adequades a una situació de pandèmia com la que vivim. El cert és que es tracta d’un model que en els últims anys ha evolucionat de manera extraordinària i que penso que la seva continuïtat és indiscutible. Ara bé, una altra qüestió és com abordem la seva aplicació pràctica.

Més enllà de l’experiència dels professionals dels centres, entre els quals ha millorat la percepció sobre el model, en aquests moments comencem a tenir evidència científica que l’ACP és eficaç per millorar les condicions de les persones que viuen en residències. Tot i que és complex desenvolupar estudis en aquest àmbit, estem veient que les persones ateses sota aquest model tenen menys sentiments negatius (solitud, desempara, depressió, etc.), tenen una major percepció de qualitat de vida i, en les que tenen deteriorament cognitiu, s’ha pogut demostrar una disminució dels trastorns de comportament. Per tant, podem afirmar que aplicar l’ACP vol dir fer bona pràctica assistencial. Per tant, el que hem de fer és consolidar i avançar en l’aplicació pràctica del model en cadascuna de les residències.

Un altre dels àmbits de debat és el de la complexitat en les necessitats de salut. A Catalunya tenim una doble xarxa d’atenció de llarga durada institucional, formada per les unitats de llarga estada sociosanitàries i les residències, i fa molts anys que es discuteix si és convenient mantenir aquesta dualitat. Avui dia en el sector de l’atenció residencial és concentra una gran nombre de persones amb una alta complexitat des del punt de vista dels problemes de salut. A les residències hi trobem fonamentalment –un 91% del total- persones amb un risc alt o moderat. Aquesta és una realitat que ha anat evolucionant en els darrers anys i ho continuarà fent. En paral·lel, també ha augmentat de manera substancial el grau de dependència de la població institucionalitzada. A més d’això, observem que la mortalitat en persones que viuen en residències és molt alta, del 20,46% en front del 3,3% de la població general. Per tant, a les residències s’estan atenent persones que tenen moltes necessitats de salut i hem d’abordar quina resposta els podem donar.

El 2018 el Departament de Salut i el de Benestar Social van fer una proposta que encara no s’ha pogut desenvolupar que es basa en que hi hagi una figura mèdica única que atengui les persones a les residències i que d’alguna manera formi part de l’Atenció Primària. Al meu parer, si creem equips específics amb experts ben dotats que tinguin voluntat, coneixements i disponibilitat per treballar dins de les residències i amb els seus professionals conformant equips pluridisciplinaris, això pot funcionar i tant se val si pertanyen a una xarxa o un altra. Ara bé, si del que estem parlant és de tornar a la situació en què els metges de l’Atenció Primària, tal i com està organitzada ara, puguin actuar com a metges únics a les residències, no funcionarà, com ja hem vist. Així doncs, el model està escrit, ara es tracta de veure com es materialitza.

El tercer àmbit sobre el qual hem de reflexionar és quina tipologia de serveis necessitem per fer front a la complexitat. Aquí ens enfrontem a un dilema. Quan preguntem a les persones on volen viure, la majoria opta pel domicili i, per tant, per l’atenció domiciliària. Només es plantegen anar a una residència quan necessiten una major atenció i si estan sols. Per tant, la residència és sovint una alternativa no desitjada. Així mateix, veiem que les noves generacions estan apostant per nous models, com el co-housing o els barris per a persones grans. Ara bé, de moment la qüestió és com fer compatible la preferència de viure a casa amb la major complexitat clínica que fa que un 4-5% de la població hagi de viure en un entorn residencial.

Si mirem què fan altres països europeus, veiem que, tot i que hi ha diferents models organitzatius, es poden identificar un seguit de tendències. Una es la d’avançar cap a la supressió dels models més medicalitzats, ja que es fa molt difícil satisfer el desig de viure com a casa en un entorn hospitalari. En canvi, s’estan desenvolupant molt, tot i que encara de manera insuficient i amb grans diferències entre països, el housing o  apartaments amb serveis per a les persones que necessiten una menor atenció.

Des del meu punt de vista, hauríem de tenir com a mínim tres tipus de recursos que serveixin per a situacions diferents: el recurs residencial clàssic, l’atenció domiciliària i els apartaments amb serveis. Quan parlem de l’atenció domiciliària, hem de tenir en compte la complementarietat amb els Centres de Dia i la teleassistència, mentre que en el cas dels apartaments hem d’abordar quins són els paquets de serveis que ofereixen. Si això funciona bé, es pot reduir l’accés a les residències a aquelles persones que tenen més necessitats. Arribar a aquesta situació implica, però, que es facin reformes també fora de l’entorn residencial. Cal una major intensitat d’atenció domiciliària i també un canvi de model en aquest àmbit, en què la connexió amb els serveis de salut és essencial perquè hi ha moltes persones que acumulen una gran comorbiditat. Pel que fa als apartaments amb serveis, és important que en tinguin un bon paquet que inclogui cura personal, atenció d’infermeria i mecanismes per fer front a les situacions de crisi, si no, el recorregut serà petit. En qualsevol cas, s’ha de tenir present que aquests dos recursos funcionen molt bé sempre que hi hagi un sistema de suport econòmic. També cal assenyalar que sovint aquests recursos intermedis funcionen millor si estan vinculats a una estructura residencial més potent. Per tant, podem concloure que el millor model és la diversificació. És a dir, tenir recursos que per una banda s’adaptin a les necessitats i característiques de les persones i, per l’altra, als seus desitjos.

Pel que fa a quina estructura física permet compatibilitzar el viure com a casa amb la millor atenció, la reflexió hauria de partir d’alguns consensos. Entre aquests, que hem de disposar de més habitacions individuals, que s’han de crear unitats de convivència i que els espais comuns d’aquestes han de ser més petits i que s’han d’aprofitar al màxim les noves tecnologies. A més a més, caldrà debatre si és millor que hi hagi unitats especialitzades, per exemple, amb persones de major complexitat o amb persones amb deteriorament de conducta, o si es millor la diversitat de residents.

Per fer funcionar tot això la peça clau són els professionals i és evident que cal actuar en aquest àmbit. Els treballadors i treballadores han d’oferir qualitat en la prestació de serveis, s’han de sentir confortables en el desplegament de la pràctica assistencial i han de percebre que el sector té prestigi. Això vol dir que els salaris hauran de millorar, reconeixent la formació i l’especialització, i que caldrà reflexionar sobre l’estructura de personal. Hi ha d’haver també uns ratis que permetin fer l’atenció a la complexitat de la que hem parlat.

Així mateix, si hem de reformar progressivament les residències, hem d’abordar també la qüestió de la sostenibilitat econòmica. Els preus que hi ha avui dia no permeten una evolució en aquesta línia. Si ens comparem amb els països veïns estem per sota en inversió en atenció de llarga durada en relació al PIB i fa molts anys que estem en aquesta situació.  Si això ho podem modificar, tota la resta la podem transformar en cadena. La majoria d’accions que he descrit encaixen perfectament amb els plans del departaments de salut i de drets socials. Per tant, ara no és el moment d’imaginar, sinó d’operativitzar. Aquest nou model no és una utopia, té una base sòlida. El que cal és una bona inversió i prendre decisions valentes que, passa a passa, ens portin allà on volem ser.

Dr. Antoni Salvà

Director

Fundació Salut i Envelliment. UAB

Podeu veure la sessió completa al nostre canal de Youtube.

Organitzacions que cuiden: de la prevenció de riscos a la generació de benestar

Maria Dolors Solé

Maria Dolors Solé, metgessa del treball i copresidenta de la Xarxa Europea de Promoció de la Salut en el Treball, va impartir una xerrada sobre ‘Organitzacions que cuiden’ en el marc de la Formació Mèdica Continuada. Amb aquesta, són ja quatre les sessions dedicades a la salut dels professionals en l’edició d’enguany d’aquest programa organitzat per la Fundació Mutuam Conviure.

L’OMS ens diu que una organització saludable és la que s’esforça per garantir que els treballadors i treballadores tinguin una bona qualitat de vida, la que sobreviu a moments de crisi i la que és capaç de crear ambients de treball que contribueixen a assolir els seus objectius. Veiem, però, què vol dir exactament això i com es pot avançar en el camí per assolir-ho.

Quan parlem de millora de la salut i el benestar, ho fem des d’un punt de vista global, no només físic. Des d’aquesta perspectiva, podríem classificar totes les empreses, molt esquemàticament, al llarg de dos extrems, on en una banda trobaríem les extractives i, en l’altra, les humanistes, en funció d’on centren les seves prioritats. En el primer dels extrems trobem les que estan focalitzades en el benefici i arriben a considerar els treballadors com una peça més. En l’altre extrem, hi ha les empreses que tenen com a element central el benestar i la salut de les persones treballadores. Entremig, però, hi ha un munt de grisos. Ens trobem, doncs, l’empresa que només actua de forma reactiva quan sorgeix algun problema; l’empresa defensiva, que tan sols té por de la inspecció de treball i compleix els mínims que exigeix la normativa; l’empresa que s’acomoda, és a dir, que va una mica més enllà del que estableix la normativa i busca acomodar-se a les demandes que provenen dels treballadors o de la societat en què es troben; i l’empresa proactiva, que és aquella que, més enllà d’acomodar-se a allò que li demanen, pensa en els possibles escenaris que se li poden presentar en un futur i treballa per fer-hi front amb temps per tal que no hi hagi cap disrupció en la seva activitat.

A l’extrem, com ja hem dit, hi ha l’organització ‘humanista’, la que genera salut i benestar, no només per als seus treballadors, sinó per a la societat, tenint en compte, per exemple, qüestions com els Objectius de Desenvolupament Sostenible de l’ONU. L’empresa que cuida, que és la que ens ocupa aquí, es troba en aquest grup d’empreses i inclou en la seva governança la dimensió de la protecció però també la promoció de la salut i el benestar de les persones. Tot això ho equilibra, òbviament, amb la dimensió dels beneficis, perquè les empreses n’han de tenir. Tanmateix, cal que quedi clar que no són objectius incompatibles. Així doncs, podem dir que són empreses que assoleixen l’èxit a partir del compromís amb les persones i amb la societat.

Alguns segurament es preguntaran si aquestes organitzacions existeixen. El cert és que sí, però es tracta d’empreses que mai estan satisfetes amb el que fan i que sempre volen seguir millorant. No només ja hi ha empreses que han començat el camí cap aquesta humanització, sinó que la pandèmia ha posat de manifest que les organitzacions que posen aquest valor de benestar al centre han estat molt més resilients als seus embats.

Com són

L’empresa humanista es caracteritza per estar compromesa amb la salut i el benestar des d’una motivació intrínseca i per incorporar aquesta dimensió en totes les decisions que pren. Parteix d’un perquè, d’un propòsit, i les seves accions repercuteixen en un què, que pot ser una millora de la productivitat o una disminució de l’absentisme. Qualsevol organització que vulgui ser-ho ha de començar per fer la seva transformació a partir d’una reflexió estratègica interna. Si l’empresa fa el canvi per motivacions extrínseques, mitjançant determinats programes, i no obté ràpidament els resultatsesperats, no continuarà en aquest camí.

Així doncs, el propòsit que guiarà les accions de l’empresa humanista és el de garantir la salut i el benestar de les persones independentment d’altres efectes secundaris que puguin esdevenir i el procés d’integració es farà mitjançant programes que actuen de forma equilibrada sobre la persona, l’entorn i l’organització. Els resultats que es poden obtenir, però que no poden ser les motivacions per impulsar-lo, són la disminució de l’absentisme i el presentisme -presència d’un treballador en el seu lloc de treball, en hores de feina o fora de l’horari laboral, sense repercussió positiva en la productivitat-, l’atracció de talent o la millora de la imatge de l’empresa.

L’empresa pot incidir en diferents elements per tal d’aconseguir un major benestar. Un ampli estudi portat a terme per la consultora Gallup el 2010 va permetre identificar cinc categories essencials, d’acord amb allò que un gran nombre de persones de diferents cultures i tipologies d’activitat consideraven important: la trajectòria individual; l’entorn social; la seguretat econòmica, la condició física i mental i la pertinença a una comunitat. La primera d’elles es refereix a tenir una trajectòria vital i professional satisfactòria, entesa com a trajectòria coherent amb els valors i les creences de cadascú, que s’ajusta a les nostres capacitats, i que inclou el coneixement dels punts forts propis, així com que allò que fem estigui al servei d’un propòsit i que hi hagi l’oportunitat d’un aprenentatge continu. La segona categoria engloba allò que anomenem benestar social i que té a veure amb qui ens acompanya en el camí que fem. Tenir unes relacions sòlides i de qualitat ens ajuda, no tan sols promovent el nostre benestar i salut, sinó també fomentant el nostre desenvolupament personal. A més, és important el sentit de pertinença i sentir-se acceptat i respectat fins i tot per persones que pensin de forma diferent. Per últim, dins d’aquesta categoria, ens ajuda ser o tenir líders motivadors i saludables.

Organitzacions que cuiden

Un dels aspectes que està adquirint major importància en les empreses que volen tenir cura del benestar dels seus treballadors té a veure amb la tercera d’aquestes categories essencials identificades en l’estudi: la percepció de seguretat econòmica. Aquest vessant inclou, a més del fet de tenir un salari digne, el fet de saber que en un moment de dificultat podrem tenir el suport de les persones de l’entorn, de l’empresa o de la comunitat per fer-hi front, així com disposar de les eines per ser capaços d’efectuar una gestió efectiva de l’economia domèstica. En relació a aquesta categoria, cal assenyalar que un estudi del 2017 va demostrar que la inseguretat econòmica provoca malestar psicològic, alts nivells d’estrès i ansietat i fins i tot una mala percepció de la salut pròpia. Tot això impacta en la productivitat, ja que disminueix el rendiment, dificulta la presa de decisions i incrementa l’absentisme, entre d’altres.

El quart aspecte essencial en relació al benestar és el de disposar de la condició física i mental per afrontar el nostre dia a dia. Això implica tenir l’energia i tenir la capacitat de prendre decisions sobre la nostra salut de forma informada. Aquí hi juga un paper important la qüestió de l’autoeficàcia, que vol dir que creiem que podem fer front als reptes que se’ns presenten i que hi tenim una motivació intrínseca. Evidentment, també inclou el fet de disposar de recursos per a la gestió de la malaltia, la infelicitat i l’estrès.

La cinquena categoria d’elements essencials que van esmentar les persones participants en l’estudi és la de saber que contribueixes a la comunitat. Aquí s’incorpora el sentit de pertinença i l’esperit de solidaritat entre els membres de la comunitat, la percepció que et sents segur en aquesta, la interacció social intensa amb un grup social més ampli que la família i els amics i el fet de tenir un compromís amb la societat.

Què poden aportar per ajudar als treballadors

Les empreses que vulguin millorar el benestar i la salut de les persones que la integren poden actuar en molts aspectes. Podem assenyalar diferents tipologies d’accions que algunes han portat a terme ja en aquest sentit. A nivell laboral, per exemple, reconèixer la contribució del treballador a l’empresa o fer que els rols i les funcions s’adaptin als punts forts i aspiracions de la persona, tenint en compte la seva opinió. També les que estan encaminades a oferir autonomia i participació en la presa de decisions o a facilitar l’aprenentatge continu per tal de millorar l’efectivitat i el potencial de cadascun dels treballadors.

A nivell social, destaquen accions que promouen una cultura de la col·laboració, enfront de les estratègies individualistes competitives. Això implica, però, una transformació dels valors de l’empresa. Altres accions són el foment de la interacció i el suport mutu, posant sobre la taula els recursos que té cadascú, o el reforç del lideratge saludable i el treball en equip. A més a més, és important aplanar l’estructura jeràrquica de les organitzacions, fent-la més horitzontal. Des del punt de vista econòmic, destaca la consecució d’un salari digne, però també és important impartir formacions i oferir assessorament sobre qüestions relacionades amb l’economia domèstica. Per últim, cal assenyalar mesures com l’assistència al treballador si passa per un moment de necessitat en forma de préstecs sense interessos.

A nivell de salut, inclouríem accions com l’establiment d’entorns segurs, saludables i inclusius. En aquest sentit, cal que l’empresa parteixi d’una concepció global de la salut, que tingui en compte les condicions físiques i mentals. Alhora, ha d’anar més enllà de la prevenció de riscos laborals i evitar factors de risc, tant dins de l’empresa com a nivell personal, i fomentar els determinants de salut positius. Així mateix, cal buscar l’equilibri laboral i personal, afavorint la desconnexió de la feina. Pel que fa a la implicació en la comunitat, algunes empreses porten a terme accions solidàries i de voluntariat. Un equilibri entre tots aquests elements és el que, en definitiva, fa que la nostra salut millori.

Organitzacions que cuiden

Per acabar, és necessari assenyalar que el que s’està buscant en les empreses que cuiden és una gestió integrada i integral de la salut dintre del seu dia a dia, que tingui en compte la prevenció de danys relacionats amb les condicions de treball, la promoció d’una salut òptima i el suport als treballadors amb problemes de salut, acompanyant-los durant la malaltia i també durant el període d’adaptació quan tornen a la feina. Vist tot això, ara només ens resta preguntar-nos si la nostra organització ens cuida i veure què podria fer per millorar en relació al benestar de les persones.

Podeu accedir a tota la sessió aquí.

Maria Dolors Solé

Metgessa del treball i copresidenta de la Xarxa Europea de Promoció de la Salut en el Treball