La resposta als fàrmacs en geriatria

Perills automedicació

L’envelliment causa canvis fisiològics que poden afectar l’evolució temporal dels fàrmacs a l’organisme (farmacocinètica) i la resposta a aquests (farmacodinàmica).

Amb el pas dels anys, les persones van perdent funcionalitat als òrgans, els costa més regular els mecanismes que s’encarreguen de compensar els processos d’homeòstasi i responen de manera alterada a l’estimulació dels receptors. Per altra banda, la prevalença de malalties augmenta amb l’edat i acostuma a anar acompanyada d’un increment en l’ús dels medicaments.

Com que la resposta inesperada o exagerada als tractaments farmacològics que presenten els pacients geriàtrics comparat amb un pacient jove del mateix pes i sexe sovint es pot explicar a través de canvis farmacocinètics o farmacodinàmics, és important conèixer aquests canvis per tal de prendre les decisions més adequades i garantir la màxima efectivitat dels tractaments amb els mínims riscs.

Canvis fisiològics

Els processos d’absorció, distribució, metabolisme i excreció determinen la concentració de fàrmac present en un temps determinat en els diferents teixits i fluids de l’organisme. La Taula 1 i la Figura 1 mostren els principals canvis en aquests processos que es produeixen en l’envelliment.

L’absorció és el primer pas que es troba un fàrmac. Generalment aquesta no es veu afectada en gent gran, però s’ha de tenir en compte que:

  • En pacients amb demència, els comprimits poden romandre hores a la cavitat oral, induint una erosió a la mucosa oral.
  • El peristaltisme esofàgic és a vegades insuficient en pacients d’edat avançada. En aquests casos, els comprimits o càpsules tendeixen a romandre a l’esòfag si no s’acompanyen de suficient aigua, especialment si el pacient està estirat al llit. L’aigua hauria d’acompanyar sempre la ingesta del fàrmac. De la mateixa manera, la debilitat induïda per l’envelliment de l’esfínter esofàgic per part d’antiespasmòdics, derivats de teofil·lina i nitrats pot afavorir el reflux gàstric i esofagitis dolorosa. En aquests casos, el tractament ha d’anar més encaminat a alterar la dosi del fàrmac i no a l’addició d’un inhibidor de la bomba de protons.
  • En pacients amb una sonda gàstrica, partir comprimits o obrir càpsules pot modificar l’absorció d’algunes formes d’absorció modificada. Per tant, aquestes pràctiques s’han d’utilitzar curosament amb fàrmacs d’alliberació lenta només després d’haver comprovat que és possible realitzar-les sense comprometre la biodisponibilitat del fàrmac.

Unió a proteïnes plasmàtiques i fracció lliure de fàrmac

A la sang, els fàrmacs estan parcialment lliures i parcialment units a proteïnes, tan a albúmina en el cas de fàrmacs àcids, com la warfarina i el diazepam, o a α1-glicoproteina àcida en el cas dels fàrmacs bàsics com el propanolol o els antidepressius tricíclics. Només la fracció lliure dels fàrmacs pot travessar membranes i unir-se a receptors, i per tant fer la seva acció.

Tot i que les proteïnes totals generalment no es veuen afectades per l’edat, l’albúmina plasmàtica es redueix de 4g/dL en adults joves fins a aproximadament 3,5g/dL en pacients per sobre dels 80 anys. La concentració mitjana d’albúmina en pacients ingressats en centres assistencials acostuma a trobar-se entorn als 3,0g/dL o menys. A més a més de l’edat, els pacients amb cirrosi, insuficiència renal o malnutrició poden tenir la concentració d’albúmina plasmàtica disminuïda. En aquestes circumstàncies, la proporció de fàrmacs units a albúmina pot disminuir, incrementant la difusió de la fracció lliure a diversos òrgans i per tant la toxicitat. L’ α-1-glicoproteina àcida, un reactant de fase aguda, s’uneix majoritàriament a fàrmacs basics lipòfils i tendeix a augmentar amb l’edat i en resposta a patologies agudes.

Composició corporal

En la majoria de pacients d’edat avançada, l’aigua corporal total es troba disminuïda i el greix augmentat. Aquests canvis influencien en l’inici i la durada de l’acció dels fàrmacs que s’uneixen altament als teixits (ex: digoxina) i els solubles en aigua (alcohol, liti i morfina). Amb l’envelliment, el volum de distribució dels fàrmacs lipòfils pot augmentar com a conseqüència d’una menor unió a proteïnes plasmàtiques i un augment del greix corporal. Els fàrmacs solubles en greixos (ex: la majoria d’antidepressius tricíclics, barbitúrics, benzodiacepines, bloquejants canals de calci i fenotiazines) poden tenir un inici retardat de l’efecte i es poden acumular en el teixit adipós, perllongant la seva acció fins al punt de la toxicitat. La majoria d’aquests fàrmacs es consideren inapropiats en geriatria.

Eliminació

Per la seva eliminació, la majoria de fàrmacs passen per un procés de metabolisme a nivell del fetge, seguida de l’excreció renal. La disminució de l’aclariment total comporta un augment en les concentracions de fàrmac i una resposta farmacològica augmentada, que pot produir toxicitat.

Per alguns fàrmacs, el metabolisme hepàtic depèn principalment del flux sanguini, que pot disminuir significativament en l’envelliment i es veu compromès en la presència d’insuficiència cardíaca congestiva.

A més d’alterar el flux sanguini, l’edat influencia la taxa d’aclariment hepàtic per canvis en l’activitat intrínseca d’alguns enzims. Els fàrmacs que es metabolitzen per la fase II del metabolisme hepàtic, com el lorazepam, l’oxazepam i el temazepam no es veuen afectats aparentment per l’edat, pel que són d’elecció en aquest grup de pacients.

La major part de la disminució de l’eliminació de fàrmacs amb l’envelliment es pot explicar per una davallada en la funció renal. Entre els 20 i els 90 anys, la taxa de filtració glomerular por disminuir fins a un 50% (mitjana 35%). L’aclariment renal promig de les persones ingressades en centres assistencials es troba al voltant dels 40ml/min. La producció de creatinina, que depèn principalment de la massa muscular, disminueix amb l’edat, pel que una creatinina sèrica aparentment normal en un pacient geriàtric pot no ser un marcador de l’eliminació renal. El nitrogen ureic en sang (BUN) tampoc és un bon marcador en sí perquè es pot veure afectat per l’estat d’hidratació, la dieta i les pèrdues de sang.

El marcador probablement més fiable per estimar el filtrat glomerular en pacients d’edat avançada és l’aclariment de creatinina, que es pot estimar amb equacions que inclouen l’edat, el pes, i la creatinina sèrica. Generalment, si l’aclariment de creatinina es troba per sota de 50ml/min, cal ajustar la dosi dels fàrmacs que s’eliminen per via renal per evitar toxicitat (Calculadora de funció Renal de la Sociedad Española de nefrología)

També hi ha disponible l’aplicació per a telèfons mòbils ABX Dosage per consultar els ajusts de dosi d’antibiòtics en insuficiència renal. (És de pagament i actualment només es troba disponible pel sistema iOS).

Per concloure, els resultats de tots aquests canvis en pacients d’edat avançada acostumen a comportar una durada allargada de l’activitat del fàrmac, un augment o una disminució de l’efecte, i un increment en la incidència de toxicitat per fàrmacs. Degut a aquests canvis, els beneficis de la medicació en geriatria s’han de valorar detingudament respecte els riscs potencials associats i tenir en compte els canvis farmacocinètics i les respostes farmacodinàmiques personals.

 

Presentació1

Taula 1. Impacte de l’envelliment en la farmacocinètica i la farmacodinàmica

 

Figura 1. Canvis fisiològics en l’envelliment. Antithrombotic Therapy in the Elderly

 

Bibliografia

  • Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic Therapy in the Elderly. JACC 2010: 56; 1683-1692
  • Hilmer SN, Gnjidic D. Prescribing for frail older people. Aust Prescr 2017;40:174-83
  • Kwan D, Farrell B. Polypharmacy: optimizing medication use in elderly patients. CGS 2014; 4:21-27
  • Merle L, Laroche ML, Dantoine T and Charmes JP. Predicting and Preventing Adverse Drug Reactions in the Very Old. Drugs Aging 2005; 22:375-392
  • Miller SW Chapter 5 Therapeutic Drug Monitoring in The Geriatric Patient
  • Murphy JE Clinical pharmacokinetics. 6th Edition
  • Reeve E, Trenaman SC, Rockwood K, Hilmer SN. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations in older people with dementia. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017; 13:651-668
  • Trivalle C, Cartier T, Verny C et al. Identifying and preventing adverse drug events in elderly hospitalised patients: a randomised trial of a program to reduce adverse drug effects. JNHA 2010; 14: 57-61

 

Patricia Amorós

Farmacèutica Centre Residencial Mutuam Collserola i Centre Assistencial Mutuam La Creueta

Grup Mutuam

Èxit de l’11a Jornada Sociosanitària sobre “Polimedicació en la gent gran i el pacient crònic” de la Fundació Mutuam Conviure

Jornada Sociosanitària Fundació Mutuam Conviure 2016

El 23 de novembre va tenir lloc l’11a Jornada Sociosanitària que organitza anualment la Fundació Mutuam Conviure sobre “La Polimedicació en la gent gran i el pacient crònic”. La temàtica, l’expertesa dels ponents reunits i  l’organització de l’acte, van ser les claus perquè 270 professionals (majoritàriament metges, infermeres i farmacèutics) omplissin l’auditori del Col.legi Oficial de Metges per escoltar, intervenir i debatre temes relacionats amb la polimedicació a la que la gent gran i els pacients crònics estan subjectes.

El Dr. San José i la Dra. Agustí, van encetar la jornada amb dues ponències molt interessants, sobre la necessitat de valorar abans de prescriure i sobre l’ús de psicofàrmacs en gent gran, respectivament. Seguidament, una dinàmica taula rodona moderada pel Dr. Blay, es va centrar en l’abordatge de la polimedicació des de diferents vessants, amb la intervenció de cinc professionals procedents de diferents àmbits. En el transcurs de la jornada es van lliurar els Premis de Recerca en  Geriatria i Gerontologia Clínica que convoca la mateixa fundació, en la seva 16a edició.

 

El Dr. Miquel Vilardell, President de la Fundació Mutuam Conviure, el Dr. Jaume Padrós, President del COMB i del Dr. Torrent-Farnell, Responsable de l’Àrea del Medicament del CatSalut, van tancar aquesta jornada.

Podeu visualitzar les intervencions:

Ponències

Dr. Antonio San José   “Utilització apropiada dels medicaments en pacient crònics complexes i grans fràgils”    Veure vídeo

Dra. Antonia Agustí   “Ús de psicofàrmacs en la gent gran”    Veure vídeo

Taula rodona_ Polimedicació en la gent gran i el malalt crònic complex

Dra. Esther Limón    Visió àmbit atenció primària     Veure vídeo

Sra. Emma Costas    Visió àmbit recursos residencials    Veure vídeo

Dr. Ramon Miralles   Visió àmbit hospitalari     Veure vídeo

Sra. Anna Agustí   Visió àmbit Sociosanitari     Veure vídeo

Dra. Adela Martín   Visió àmbit Sociosanitari      Veure vídeo

Utilització dels diferents dispositius d’inhalació

Dispositius inhalació

En el tractament de la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) i l’asma, la via inhalada és la d’elecció ja que permet actuar directament a l’òrgan diana, utilitzar dosis baixes i minimitzar el risc d’efectes adversos. En els últims anys han sortit al mercat nous dispositius, amb la finalitat de millorar i facilitar l’administració. No obstant, diversos estudis recents mostren una manca de coneixement per part dels pacients i els professionals sobre la utilització dels diversos dispositius disponibles, amb la conseqüent disminució de l’efectivitat del tractament. Tots els sistemes d’inhalació són efectius si s’utilitzen de forma correcte però no tots els sistemes són apropiats per a tots els pacients.

Característiques

Dispositius de cartutx pressuritzat (ICP) o aerosol.

  • Són dispositius multi dosis, el fàrmac es troba dissolt en el propel·lent i en contacte amb la pressió atmosfèrica passa de líquid a gas, produint l’aerosol.
  • Necessiten fluxos inspiratoris baixos i són adaptables als circuits de ventilació assistida.
  • Presenten un elevat dipòsit orofaringe.
  • Cal la coordinació de la pulsació i la inspiració i a vegades això, degut a l’estat o capacitat del pacient, obliga a utilitzar cambres d’inhalació. La utilització de cambres comporta una reducció de la velocitat de sortida de l’aerosol, afavorint l’evaporació del propel·lent i reduint la mida de les partícules (produint menor dipòsit orofaringe). Les cambres d’inhalació són menys manejables i algunes no són universals.

Dispositius de boira fina. La solució del fàrmac és atomitzada a aerosol de sortida lenta, afavorint la inhalació per part del pacient.

  • Lliure de propel·lents
  • Fàcil de utilitzar.
  • Redueix l’impacte orofaringe i millora el depòsit pulmonar.

Inhaladors de pols seca. Són els d’elecció tant per la tècnica d’utilització com per la varietat de principis actius.

  • No requereixen coordinació activació-inspiració.
  • S’ha de tenir en compte tant el flux inspiratori, pel correcte funcionament necessita un flux inspiratori a 30 l/min.
  • No hi ha percepció d’inhalació.
  • No són recomanables en crisis asmàtiques.
  • Poden ser unidosi o multidosi.

Nebulitzadors

Permeten administrar solucions o suspensions de fàrmacs en forma de fina boira , que facilita la inhalació a través d’una mascareta o un broquet inhalador. Especialment recomanats en exacerbacions en malalts greus i/o amb alteracions de la consciència.

  • No cal coordinació activació–inspiració.
  • Són poc manejables, requereixen d’una font denergia, precisen de neteja i manteniment.
  • Maneig per part de professionals de la salut degudament entrenats pel seu correcte funcionament.

Aquí podreu trobar informació detallada sobre el funcionament dels diferents dispositius

Com seleccionar el dispositiu més adient

Hem de considerar:

  • Malalties i comorbiditats, degut a que el fàrmac indicat pot condicionar el dispositiu a utilitzar (característiques fisicoquímiques del fàrmac).
  • Grau de malaltia i funcionalitat del pacient, pot condicionar l’administració del medicament.
  • Capacitat i preferències tant del pacient com del cuidador en utilitzar-lo correctament.

Per escollir el dispositiu d’inhalació més adequat valorarem la bona coordinació en la tècnica d’inhalació del pacient i el flux inspiratori. Pacients amb flux inspiratori <30l/min utilitzarem un dispositiu ICP (sol o amb cambra), dispositiu de boira fina o nebulitzador. Pacients amb ≥30l/min, utilitzarem un dispositiu inhalador de pols seca, ICP (sol o amb cambra), dispositiu de boira fina o nebulitzador.

Recomanacions d’ús

Sempre que es faci la prescripció d’un nou dispositiu cal instrucció per part del personal sanitari al pacient. Quan sigui necessari canviar el sistema d’inhalació, s’haurà de realitzar novament un procés d’instrucció , educació i seguiment. Es recomana utilitzar sempre que sigui possible un únic sistema d’inhalació per un major compliment i adherència terapèutica. És important que el pacient conegui l’objectiu que té cada fàrmac en el seu tractament. S’ha de fer una revaluació sistemàtica de la utilització del dispositiu per part del pacient, la seva efectivitat i l’administració adequada.

Amb la col·laboració de Blanca Llagostera. Farmacèutica EAR Mutuam

El proper 23 de novembre, la polimedicació de la gent gran i el pacient crònic a debat, a l’11a Jornada Sociosanitària de Mutuam

Polimedicació de la gent gran i el malalt crònic

La Fundació Mutuam Conviure us convida a aquesta jornada d’informació, reflexió i debat sobre la polimedicació de la gent gran i el malalt crònic.

La jornada s’obrirà  amb dues ponències, a càrrec d’experts en geriatria i farmacologia de l’Hospital de Vall d’Hebron, sobre l’ús apropiat dels medicaments (especial èmfasi en els psicofàrmacs) en pacients crònics complexes i grans fràgils.

En una segona part, el Dr. Carles Blay, expert en cures pal·liatives, moderarà  una taula rodona on representants dels àmbits de l’Atenció Primària, Recursos Residencials, Hospitalari i Sociosanitari, compartiran les seves experiències i coneixements sobre el tema central de la jornada; situació actual i estratègies existents, i per on passa el futur de la polimedicació.

Com veieu, una nova Jornada Sociosanitària de la nostra Fundació, consolidada com a referent en trobades dels professionals de l’àmbit de la gerontologia a Catalunya. Consulta programa aquí.

Deixem de veure el dolor com una penitència

Com combatre el dolor Mutuam

‘Si als quaranta no et fa mal res, és que ets mort’. Aquesta expressió popular sintetitza bé una idea força estesa segons la qual el dolor és intrínsec a l’envelliment i més val que ens hi resignem. Tanmateix, enlloc no està escrit que haguem vingut a aquest món a patir. Tampoc quan ens fem grans.

Amb una població cada cop més envellida, la incidència del dolor en la societat és creixent i es fa més necessari, doncs, donar-hi resposta. Per fer-ho cal tenir en compte les tipologies i les causes d’aquest, però, sobretot, entendre que el dolor no és només el component fisiològic en què es fonamenta sinó l’experiència subjectiva que en té la persona, influenciada per factors psicològics, socials i culturals.

Pel que fa al tipus de dolor, cal distingir entre l’agut i el crònic. Mentre el primer és el que es produeix durant un temps determinat, el segon és de durada prolongada i es troba freqüentment lligat a l’edat. De fet, si la prevalença a l’Estat espanyol és de l’11 per cent entre la població general, arriba al 70 per cent en el cas dels majors de 65 anys. El dolor crònic es divideix alhora en nociceptiu, quan s’estimulen els receptors específics del dolor, i en neuropàtic, quan s’irriten o afecten les fibres nervioses. Les causes del dolor poden són molt diverses, però les més freqüents entre la gent gran són les que tenen a veure amb problemes musculoesquelètics, com l’artrosi, l’artritis reumatoide, lumbàlgia, les fractures i l’osteoporosi.

Tractament farmacològic

L’Organització Mundial de la Salut estableix tres esglaons en les teràpies contra el dolor. El primer està conformat pels medicaments més coneguts, com el paracetamol, l’ibuprofè o el Nolotil. Tot i que s’utilitzen amb efectivitat per al dolor agut, de vegades no permeten controlar-lo quan és crònic o intens. Llavors, generalment, cal passar a un medicament del segon esglaó, en què trobem opioides suaus, com la codeïna o el tramadol. El problema és que aquests poden tenir efectes secundaris que, en alguns casos, facin recomanable saltar directament als fàrmacs del tercer esglaó, els opioides forts, com la morfina o el fentanil, que també tenen efectes secundaris. El doctor els ha de tenir en compte, informar-ne als familiars i fer sempre un seguiment. Tot i la por a l’addicció que susciten freqüentment els opioides, els cert és que aquest és un fenomen estrany. Sí que es pot produir, en canvi, una tolerància al fàrmac. Sovint, els analgèsics són acompanyats d’antidepressius o antiinflamatoris.

Més enllà dels fàrmacs, existeixen altres tipus de tractaments. La fisioteràpia és la més coneguda, ja que ha demostrat una gran eficàcia, especialment davant dels dolors musculoesquelètics, per exemple, amb l’aplicació del fred com a antiinflamatori o amb programes d’exercicis i mobilitzacions. També pot contribuir a la correcció postural per solucionar problemes com el mal d’esquena. Altres tractaments són les teràpies de relaxació o l’estimulació elèctrica i, en casos més extrems, es pot recórrer a procediments quirúrgics. Cal tenir present, però, que el simple fet que el pacient compti amb un ambient de suport i amb una educació adequada per afrontar la situació poden millorar el control del dolor.

Raons socioculturals han fet que durant molt de temps el dolor hagi quedat relegat a un segon pla. Tot i que a poc a poc les mentalitats van canviant, és evident que les persones que han viscut la guerra i la postguerra no tenen el mateix concepte de patiment que aquelles que han nascut després. És important que els metges no banalitzin el dolor, que les institucions potenciïn aquest canvi de paradigma mitjançant l’educació i, finalment, que les persones ens convencem que no cal aguantar patiments que es poden evitar.

Amb la col·laboració del Dr. Cristian Carrasquer, Oncòleg i Co-ordinador Mèdic dels PADES Mutuam.

 

Consideracions en els tractaments amb citostàtics orals

Medicació gent gran

Les diferents opcions de tractament sistèmic per a patologies neoplàsiques s’ha basat tradicionalment en l’administració intravenosa de fàrmacs. En els últims anys el tractament es realitza cada vegada més a domicili, gràcies a l’avanç en tractaments amb quimioteràpia oral (tant en processos neoplàsics com de malalties autoimmunes) i es preveu que s’incrementi en el futur. No obstant això, l’administració parenteral i la quimioteràpia oral no són necessàriament excloents entre si.

Tot i els avantatges que suposa pel pacient la teràpia oral, l’administració per via intravenosa en l’àmbit hospitalari permet un monitoratge multidisciplinar i més estricte del procés. L’ús de citostàtics per via oral en el domicili és més susceptible d’errors de dosificació i falta de comprensió del tractament per part del pacient o el seu cuidador, el que pot contribuir a un increment de la incidència d’efectes adversos, interaccions o pèrdua d’eficàcia del tractament, amb el risc que puguin passar desapercebuts.

El maneig segur de la quimioteràpia oral exigeix ​​la col·laboració de professionals sanitaris de diferents nivells assistencials. És imprescindible comprendre les instruccions especials d’aquests agents, fer doble o triple comprovació de la dosi abans d’administrar, conèixer el nombre de cicles i la durada, assegurar la correcta administració del medicament respecte els àpats i les possibles interaccions amb altres aliments, revisar la resta de medicació o suplements que rep el pacient i seguir les instruccions especials per a l’eliminació de restes del medicament.

Com a mesures importants d’ús generals dels citostàtics orals per a la correcta utilització d’aquests fàrmacs (excloent els casos en que el pacient sigui inclòs en un assaig clínic en que cal seguir les instruccions de l’assaig), s’han elaborat les següents recomanacions:

Maneig d’efectes adversos dels citostàtics orals

Nombrosos efectes adversos provocats per la quimioteràpia oral són el resultat de la seva activitat tant sobre les cèl·lules sanes com sobre les cèl·lules neoplàsiques. Els efectes adversos dels nous agents orals difereixen, en moltes ocasions, de la toxicitat habitual de la quimioteràpia tradicional.

Interaccions dels citostàtics orals

Els citostàtics orals s’associen a interaccions amb altres fàrmacs, aliments i plantes medicinals, que poden tant reduir significativament l’eficàcia dels mateixos com generar danys importants en els pacients. És de gran importància, conèixer aquestes interaccions i tenir-les en compte a l’hora d’administrar o prendre el medicament (dejú o amb àpats…), de realitzar canvis en els tractaments farmacològics d’aquests pacients o quan es percebin toxicitats no esperades.

Administració de quimioteràpia oral

  1. Consideracions a tenir en compte:
  2. Manipular el menys possible els comprimits o càpsules.
  3. Rentar-se les mans abans i després de manipular la medicació.
  4. Extreure els comprimits o càpsules de l’envàs immediatament abans de l’administració.
  5. Mantenir sempre el mateix horari d’administració.
  6. Els comprimits o càpsules s’han d’empassar sencers amb un got d’aigua, sense mastegar, xuclar ni dissoldre a la boca. Si es produeix contacte amb la pell o les mucoses, rentar la zona amb aigua abundant.
  7. Si el pacient té problemes de deglució, consultar la possibilitat d’elaborar una dispersió o una dissolució, o la existència de formes orals que s’adaptin millor a les seves necessitats.
  8. Si s’indica dissoldre els comprimits o el contingut de les càpsules en aigua o un altre líquid, fer-ho sempre en el mateix got de vidre i usar aquest got únicament per a aquest fi.
  9. Si la manipulació dels medicaments la realitza el cuidador del pacient utilitzant sempre guants i rentant-se les mans abans i després de l’administració.
  10. Preparar el medicament lluny de les àrees d’alimentació o de preparació d’aliments.
  11. Assegurar la seva correcta manipulació o eliminació. Mai s’han de rebutjar pel bany.

Restes corporals després de la quimioteràpia

  • El pacient pot utilitzar el lavabo com de costum. No hi ha cap investigació que doni suport a la doble descàrrega del WC, per evitar el contacte accidental (encara que això pot ser suggerit per certs medicaments).
  • Utilització de guants per la neteja o l’eliminació de residus d’un urinari o inodor.
  • Les cuidadores embarassades no han de manipular les excretes corporals del pacient
  • Sempre utilitzar guants d’un sol ús en manipular roba de llit o roba que s’han embrutat amb residus.
  • Els articles bruts que ponguin contenir restes de citostàtic, s’han de mantenir i rentar per separat de la resta de la roba.

Enllaços sobre informació general citostàtics orals

Amb la col·laboració de Marta Hernández Hernández, farmacèutica dels Equips EAR de Grup Mutuam

Medicació inadequada en el pacient geriàtric

Medicació inadequada en el pacient geriàtric

La població geriàtrica és un grup heterogeni de pacients en els que sovint coexisteixen múltiples malalties per les quals se’ls hi prescriu un número elevat de medicaments. En els pacients polimedicats, el risc de patir reaccions adverses a medicaments (RAM) i interaccions farmacològiques és elevat. Aquest risc augmenta amb l’edat, com a conseqüència dels canvis fisiològics de l’envelliment, els canvis en el comportament farmacocinètic i farmacodinàmic dels medicaments, els problemes funcionals, socials i la influència de les malalties. Per agreujar encara més la situació, en la població geriàtrica les RAM es presenten en moltes ocasions amb simptomatologia inespecífica com pot ser la confusió, somnolència, mareigs o caigudes.

La prevalença de les RAM en pacients d’edat avançada que viuen a la comunitat és del 35% i s’estima que un 30% dels ingressos hospitalaris són causats per alguna RAM essent la prescripció inadequada de fàrmacs i l’escassa monitorització dels tractaments prescrits la principal causa. La prescripció inadequada de fàrmacs a la població geriàtrica està considerada una qüestió de salut pública, relacionada amb la morbiditat, mortalitat i l’excessiva utilització de recursos sanitaris.

En general, un fàrmac es considera adequat o apropiat quan presenta una clara evidència que justifica la seva utilització en una indicació determinada, es ben tolerat en la majoria de pacients i és cost-efectiu. La prescripció adequada en pacients d’edat avançada ha de considerar també l’esperança de vida individual, evitant teràpies preventives en aquells pacients amb pronòstic de vida curt i promovent fàrmacs amb relació benefici/risc favorable. Es considera que una prescripció és inadequada quan el risc de patir efectes adversos és superior al benefici clínic, especialment quan hi ha evidència de l’existència d’alternatives terapèutiques més segures i/o eficaces. La prescripció inadequada també inclou la utilització de fàrmacs amb una major freqüència o duració de la indicada, amb un elevat risc d’interaccions medicament-medicament o medicament-malaltia i fàrmacs duplicats o del mateix grup terapèutic. També s’inclou com a prescripció inadequada la no utilització de fàrmacs beneficiosos que si que estan clínicament indicats però que sovint no es prescriuen en pacients geriàtrics per diferents motius, no sempre ben determinats.

En molts casos, la prescripció inadequada es conseqüència d’una incorrecta selecció del medicament o la seva dosis. Una manera de minimitzar la seva utilització i de les RAM associades són la revisió periòdica i sistemàtica dels plans farmacològics d’aquests pacients amb l’objectiu d’identificar-les i optimitzar els resultats en salut.

Com podem detectar la prescripció inadequada?

Últimament existeix un interès creixent per buscar mecanismes per definir l’adequació dels tractaments farmacològics i per elaborar protocols que facilitin la detecció sistemàtica de la prescripció inadequada. S’han desenvolupat diferents grups de criteris per la detecció de medicació inapropiada en la població geriàtrica, entre els més coneguts trobem:

  1. Indicador ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders)
  2. Mètode MAI (Medication Appropriateness Index)
  3. Criteris de Beers
  4. Criteris STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescription / Screening Tool to Alert to the Right Treatment) 

Els criteris ACOVE van ser creats al 2001 i revisats al 2007. És un conjunt d’indicadors de qualitat basats en l’evidència científica per al “pacient geriàtric vulnerable” a partir de fonts bibliogràfiques i opinió d’experts La seva finalitat és disposar d’uns estàndards mínims per garantir la qualitat de l’atenció d’aquest tipus de pacient. L’última edició disposa de 392 criteris per 26 condicions clíniques específiques i inclouen aspectes de l’atenció al pacient com són les cures, analítiques i medicació o teràpia no farmacològica. Llegir més. 

Index MAI (Medication Appropriateness Index), utilitza 10 criteris implícits en la prescripció com a mesura d’una adequada prescripció, per exemple: costos, dosis incorrecta, durada del tractament…. Els MAI no fan referència explícita a determinats fàrmacs o grups de fàrmacs que són problemàtics en el pacient geriàtric ni tampoc recullen els problemes de la baixa utilització dels medicaments beneficiosos, per tant, no es tracta d’una eina per detectar prescripció inadequada, sinó més aviat de millora de la prescripció de fàrmacs. Llegir més.

Criteris de Beers. Van ser descrits per primera vegada en 1991 i dissenyats per detectar la utilització de medicaments amb un balanç benefici/risc desfavorable en residències geriàtriques. Inicialment estaven constituïts per una llista de 30 fàrmacs que s’havien d’evitar i no tenien en compte el diagnòstic però en revisions posteriors es va afegir una segona taula amb medicaments no apropiats en determinades patologies. Posteriorment s’han fet diverses revisions, la última és molt recent, del 2015, i com a novetat incorpora una llista d’interaccions fàrmac-fàrmac a evitar i la utilització de fàrmacs segons la funció renal del pacient. Malgrat la seva amplia utilització en diferents àmbits de la geriatria aquesta metodologia ha mostrat certes limitacions com és la necessitat d’adaptar-los contínuament a les novetats terapèutiques i als principis actius comercialitzats a cada país. Llegir més.

Criteris STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescription / Screening Tool to Alert to the Right Treatment) desenvolupats a Irlanda al 2008, estan organitzats per sistemes fisiològics, poden ser aplicats ràpidament i recullen els errors més comuns de tractament i omissió en la prescripció. En realitat són dos grups de criteris, els STOPP, 65 criteris creats per a la detecció de prescripcions potencialment inapropiades en persones majors de 65 anys. La majoria de les afirmacions dels STOPP són interaccions fàrmac-fàrmac o fàrmac-malaltia de rellevància clínica. Els START són 22 criteris per cridar l’atenció del metge sobre tractaments indicats i apropiats en persones majors de 65 anys. Recentment, al 2015, s’ha publicat la versió 2 dels STOPP/START en la que s’incorporen 27 criteris nous. La majoria d’ells no corresponen a nous fàrmacs amb noves indicacions sinó més aviat incorporen informació procedent de nous assajos clínics i de revisions sistemàtiques de grups d’experts. Llegir més.

Podem concloure que la conciliació i revisió de la medicació són aspectes importants en la millora de la qualitat del tractament farmacològic. A part de tenir en compte totes criteris com els exposats anteriorment, per optimitzar la medicació, és desitjable que es realitzi amb un enfocament multidisciplinar. Existeixen nombroses experiències sobre el maneig integrat del tractament farmacològic que han donat lloc a considerables beneficis per al pacient. Aquesta col·laboració ha de tenir lloc en tots els nivells assistencials i especialment en les transicions assistencials, on es solen produir més problemes de prescripció inadequada.

Amb la col·laboració de Laura Puerta, farmacèutica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell