Laura Puerta: “Malgrat els nervis i la por al contagi, sempre hem estat conscients que havíem de ser allà intentant col·laborar al màxim”

Laura Puerta Grup Mutuam

Laura Puerta va arribar al Grup Mutuam el 2007 i des de llavors ha estat farmacèutica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell. En aquests 13 anys ha estat testimoni d’una important evolució d’aquest servei que funciona, alhora, com a Servei de Farmàcia per als diferents centres i recursos del Grup Mutuam.

• Quin ha estat el paper del Servei de Farmàcia durant la pandèmia?

A diferència d’altres companys, nosaltres no hem estat en primera línia i les principals dificultats amb què ens hem trobat han estat els problemes logístics. Hi ha hagut un gran manca de medicació i material sanitari i el gran repte cada dia per a mi ha estat el d’aconseguir-ne per tal de donar resposta a les necessitats de totes les persones usuàries, tant de Mutuam Güell com de tots els centres que en depenen, com els Equips d’Atenció Residencial o els PADES.

• En tractar-se d’un virus nou, suposo que al principi tampoc sabíeu quins eren els tractaments que podien funcionar.

Exacte. Al principi anàvem molt perduts i els protocols canviaven constantment. La primera setmana ens deien que el tractament d’elecció era la hidroxicloroquina. Del laboratori ens van dir que no ens en servirien i vam haver d’aconseguir-ne mitjançant la secció de subministrament de medicaments estrangers de l’Agència Espanyola de Medicaments. Cada setmana els enviàvem la xifra de pacients positius que teníem i ells ens enviaven un petit estoc. Quan això ho vam tenir resolt, es va començar a recomanar l’associació amb un antibiòtic, l’Azitromicina. Tampoc no n’hi havia suficient. Tots els serveis de farmàcia estaven en la mateixa situació i vam haver de tirar molt de contactes per poder-ne aconseguir. Després de dues o tres setmanes, es va constatar que cap dels dos medicaments funcionaven i tot aquell esforç no havia servit per res. Al cap de poc, va venir el problema amb la medicació pal·liativa, que va ser molt dur, perquè la sedació que es fa servir per als últims dies de vida dels pacients escassejava. La necessitat d’aquest tipus de tractament va augmentar molt i no podíem cobrir les demandes que ens feien des dels PADES i els EAR. Hi havia tant desproveïment que, entre els tractament de sedació que recomanava el CatSalut, havíem d’anar fins als de la quarta línia.

• Quina coordinació hi ha hagut amb el CatSalut?

Hi ha hagut un contacte continuat i hem sentit que teníem suport perquè la comunicació ha estat fluïda. Ells ens enviaven protocols de tractament i ens marcaven les pautes. Amb els materials de protecció, també ens va proveir el CatSalut, però no va ser fins a la tercera setmana que no vam rebre un petit estoc. Quan vam tenir més quantitat, ho vam portar a l’antiga farmàcia del centre, on disposàvem de més espai, i des d’allà ho vam gestionar tot cap als diferents centres i serveis de l’entitat.

• Al Servei, hi heu treballat presencialment o ho heu combinat amb teletreball?

Som un servei molt petit, integrat per cinc persones. Fer teletreball era impossible, sobretot per als tècnics. Servei Farmacia Grup MutuamMalgrat la pandèmia, el centre havia de continuar funcionant com sempre i ells havien de preparar les medicacions, fer comandes, gestionant estocs… Jo podria haver fet teletreball, però creia que el meu lloc era al sociosanitari, donant suport als companys i intentant resoldre tots els dubtes que sorgissin. Així que al final no va marxar ningú a casa.

• Quines mesures vau prendre, doncs, per protegir-vos?

Ja que nosaltres no estàvem en primera línia, però sí que estàvem en contacte amb professionals sanitaris, vam decidir tancar-nos una mica. En ser un servei petit, si algú de nosaltres es posava malalt no ens podíem permetre que la resta de l’equip marxés a casa i la farmàcia es quedés penjada. Llavors vam centralitzar totes les sortides del nostre servei en una sola persona, era l’única que tenia contacte amb l’exterior.

• Com has viscut las situació a nivell personal?

Al principi amb molts nervis, perquè ens estàvem enfrontant a una cosa desconeguda, a una pandèmia. També amb por al contagi, malgrat que ens haguem protegit molt. Alhora, sempre conscients que havíem de ser allà intentant col·laborar al màxim. Personalment, tenia por sobretot a contagiar la meva família i, quan arribava a casa, fins que no havia acabat tot el procés de desinfecció no abraçava les meves filles. Recordo un dia dur en què necessitava el contacte i va ser la meva filla de 3 anys la que em va dir ‘mama, que no pots, que encara no t’has rentat les mans’.

• Què has fet per gestionar les emocions aquests dies?

Res en concret. Tot i que teníem a la nostra disposició a les psicòlogues dels EAPS, de moment no he fet servir aquest suport extern. La veritat és que, com que som un equip petit, ens hem donat molt de suport entre companys. Hi ha hagut moments de molts nervis i de plors, i també de riures, i crec que, en compartir-los, hem sortit reforçats com a grup. De fet, una de les companyes va tenir el seu marit ingressat a l’UCI per Covid i ho hem viscut molt de prop; el seu neguit era el de tots. Personalment, jo cada dia em trucava amb la farmacèutica de Mutuam Girona i ens hem donat molt de suport. Aquells moments de conversa ens servia una mica per fer teràpia. És una situació molt difícil, però treus forces d’on sigui, perquè tens una responsabilitat.

• De què et sents més orgullosa?

D’haver aconseguit fer la meva feina malgrat les circumstàncies i no haver deixat cap dia un pacient sense la seva medicació. He complert amb el meu objectiu com a farmacèutica.

• I com a societat, creus que n’hem après alguna cosa?

Espero que sí. Espero que dels errors que hem comès en la primera onada de la pandèmia haguem après alguna cosa que ens serveixi en cas d’una segona onada.

• Com esteu afrontant els rebrots?

Estem fent estoc en previsió del que pugui passar, sobretot de material de protecció i medicació pal·liativa.

• Creus que viure aqueta crisi t’ha canviat d’alguna manera?

Crec que sí. Em sento més conscient de la nostra vulnerabilitat. M’ha servit també per valorar més les coses que tinc, per gaudir d’aquells petits moments com la conversa amb un amic, una abraçada a un familiar… Es tracta de valorar el que tens ara, perquè potser demà ja no ho tindràs. De vegades, ens preocupem per coses que no tenen importància.

Hidroxicloroquina i azitromicina: riscos associats als possibles tractaments del COVID19

Tractament COVID19

En relació al tractament del COVID19, s’estan utilitzant de manera empírica alguns tractaments, entre ells azitromicina i hidroxicloroquina, en infeccions respiratòries en pacients amb alta comorbiditat o majors de 65 anys amb pneumònia lleu o moderada. Alguns estudis avalen el seu ús, tot i que l’evidència encara és limitada i cal tenir precaució.

D’una banda, la hidroxicloroquina és un medicament indicat per a l’artritis reumatoide, el lupus i la malària, fet pel qual, si s’utilitza fora d’aquestes indicacions, com és en el cas del tractament del COVID19, cal informar el pacient i que aquest doni el seu consentiment, fent-ho constar a la història clínica. A més a més, la hidroxicloroquina es demana, actualment, com a medicament estranger, perquè hi ha problemes de subministrament, i només estan autoritzats a fer-ho els serveis de farmàcia hospitalària i de manera restringida. Pel que fa a l’administració, per als pacients que tinguin dificultat de deglució, l’hidroxicloroquina es pot triturar.

Entre els efectes adversos més freqüents de l’hidroxicloroquina, es troba el fet que pot causar hipoglicèmia greu fins i tot en pacients que no estan rebent tractament amb antidiabètics, també problemes digestius (diarrea) i trastorns oculars (disminució agudesa visual, fotofòbia). Per això cal anar amb precaució perquè pot augmentar l’efecte d’Insulina i antidiabètics, digoxina i antipsicòtics.

D’altra banda, l’azitromicina és un antibiòtic macròlid utilitzat en bronquitis, pneumònia o infeccions de la pell. Per als pacients amb problemes de deglució s’hauria de valorar la possibilitat d’utilitzar la suspensió oral. Entre els efectes adversos de l’azitromicina, s’ha vist com augmenta l’efecte anticoagulant de la warfarina, fet pel qual es recomana vigilar l’INR i valorar un canvi a heparina durant el tractament.

Precaucions

Tant l’azitromicina com la hidroxicloroquina tenen interaccions amb altres medicaments, especialment totes dues poden allargar l’interval QT, fet pel qual cal posar especial atenció en pacients que porten molts medicaments amb el mateix perfil i/o pacients cardiòpates que manifestin alguna simptomatologia i/o pacients amb funció renal disminuïda (filtrat glomerular <50ml/min).

Els pacients d’edat avançada poden presentar episodis d’agitació, i requereixen tractaments puntuals. Però l’advertència del QT planteja dubtes de com enfocar aquests tractaments. Inicialment, com és habitual, cal descartar síndromes geriàtrics tractables com restrenyiment, deshidratació, dolor o ansietat. Però si cal un tractament específic, s’haurien d’evitar haloperidol, risperidona i quetiapina ja que estan contraindicats. Es podrien plantejar en el seu lloc l’ús de lorazepam, olanzapina, pregabalina o gabapentina.

Pel que fa a la depressió, molts fàrmacs antidepressius també mostren interaccions amb aquests tractaments, però cal recordar que la suspensió brusca d’antidepressius pot provocar efectes adversos. Cal evitar l’ús de citalopram i escitalopram, i valorar canviar a un antidepressiu que tingui menys risc d’interacció, com poden ser duloxetina i mirtazapina.

Respecte al tractament per als símptomes respiratoris, els corticoides sistèmics, els inhalats i els broncodilatadors poden provocar també augment del QT conjuntament amb la hidroxicloroquina, motiu pel qual es recomana precaució i, en cas de dubte, consultar amb la farmacèutica.

Altres fàrmacs contraindicats amb l’azitromicina i la hidroxicloroquina són: la hidroxizina i la domperidona, pel risc d’increment de trastorns del ritme ventricular.

Tampoc es recomanen fàrmacs que prolonguen el QT com els antiarrítmics procainamida, amiodarona i sotalol, els antidepressius tricíclics amitriptilina i nortriptilina, fluoroquinolones (levofloxací), ni trimetoprim-sulfametoxazol.

Patrícia Amorós Reboredo

Directora Tècnica de Farmàcia  de Grup Mutuam

Bibliografia

Fitxa tècnica Dolquine®. Consultada el 31 de març del 2020. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/74904/FT_74904.html

Fitxa tècnica Azitromicina. Consultada el 31 de març del 2020. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/65600/FT_65600.html

Manejo farmacológico de trastornos psicóticos en personas mayores con tratamiento de la infección por COVID19: interacciones y recomendaciones terapéuticas. https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/19.pdf

Taula interaccions Universitat Liverpool. Consultada el 31 de març del 2020. https://liverpool-covid19.s3.eu-west-2.amazonaws.com/aisiw0k8w5a4kc003azu7p3tsll6?response-content-disposition=inline%3B%20filename%3D%22Covid_InteractionSummary_Web_2020_Mar20.pdf%22%3B%20filename%2A%3DUTF-8%27%27Covid_InteractionSummary_Web_2020_Mar20.pdf&response-content-type=application%2Fpdf&X-Amz-Algorithm=AWS4-HMAC-SHA256&X-Amz-Credential=AKIAI7XER5GUPWKQNOYA%2F20200331%2Feu-west-2%2Fs3%2Faws4_request&X-Amz-Date=20200331T103449Z&X-Amz-Expires=300&X-Amz-SignedHeaders=host&X-Amz-Signature=0c3720e7be21b52bb6bd04cc33cfe241666441f1e929f04f97ae539dcea57174

RESUMEN DE INTERACCIONES: fármacos COVID19 + fármacos asma, grupo neumo SEFH:

https://www.sefh.es/fichadjunto/RESUMENINTERACCIONESCOVID19asma.pdf

Tractament amb nous anticoagulants orals, què cal tenir en compte?

Artèries

La teràpia amb anticoagulants orals és cada vegada major, en part a causa de l’envelliment de la població, ja que aquest és un dels factors de risc per desenvolupar fibril·lació auricular. S’estima una prevalença de fibril·lació auricular de fins el 9-10% en majors de 80 anys, i aquesta s’associa amb un increment de 4-5 vegades més del risc de tenir un ictus embòlic, fet pel qual ens trobem enfront de molts més pacients d’edat avançada, tractats amb aquests fàrmacs.

Els anticoagulants orals són fàrmacs de maneig complex i estret marge terapèutic, que estan sovint implicats i relacionats amb efectes adversos, augmentant la incidència anual d’hospitalitzacions. Fins fa pocs anys disposàvem al mercat només dels antagonistes de la vitamina K (AVK), acenocumarol i warfarina. Ara disposem dels anticoagulants orals directes (ACOD), dabigatran, apixaban, rivaroxaban i edoxaban. Tots ells estan considerats fàrmacs d’alt risc, que vol dir que una petita diferència en la dosi rebuda pot comportar un problema greu al pacient. Per aquest motiu, cal conèixer bé les seves indicacions, ajustos de dosi, possibles efectes adversos i interaccions.

No tots els ACOD tenen les mateixes indicacions i cal tenir present que poden utilitzar-se a diferent dosi segons l’objectiu del tractament. Concretament, Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban i Edoxaban estan indicats en la prevenció d’ictus i embòlia sistèmica en pacients amb fibril·lació auricular no ventricular amb un o més factors de risc, com són: ictus o accident isquèmic transitori previs, edat >75 anys, insuficiència cardíaca ( >- Clase II escala de la New York Heart Association, diabetis mellitus i hipertensió arterial.

Anticoagulants
Revisió recent estableix aquests fàrmacs d’elecció

Per altra banda, Apixaban, Dabigatran i Rivaroxaban estan indicats en la prevenció primària d’episodis tromboembòlics venosos en pacients adults sotmesos a cirurgia de reemplaçament total de maluc o cirurgia de reemplaçament total de genoll, programades en amb els dos casos.

També, Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban tenen indicació en tractament de la trombosi venosa profunda i embòlia pulmonar i en prevenció de les recurrències, en adults.

Anticoagulants

Abans d’iniciar un tractament amb anticoagulants cal tenir en compte les indicacions comentades i la dosi a rebre. Per això, pel cal realitzar una valoració global del pacient que inclogui el risc tromboembòlic, el risc hemorràgic, l’estudi de la homeòstasi, la funció renal i hepàtica i el grau de compliment esperat, entre d’altres.

Concretament, per a la prevenció de l’ictus i l’embòlia sistèmica en pacients amb fibril·lació auricular, tot i que tant els AVK com els ACOD són adequats, es recomana l’ús preferent dels AVK i reservar els ACOD per als pacients que més se’n poden beneficiar, que són:

  • Pacients amb hipersensibilitat coneguda o amb contraindicació específica a l’ús d’acenocumarol o warfarina.
  • Pacients amb antecedents d’hemorràgia intracranial (excepte durant la fase aguda) en què es valori que els beneficis de l’anticoagulació superen el risc hemorràgic.
  • Pacients amb ictus isquèmic que presentin criteris clínics i de neuroimatge d’alt risc d’hemorràgia intracranial.
  • Pacients en tractament amb AVK que pateixen episodis tromboembòlics arterials greus malgrat un bon control d’INR (International Normalized Ratio). Entre altres opcions terapèutiques, els ACOD podrien representar una alternativa en aquests pacients.
  • Pacients que han iniciat tractament amb AVK en què no és possible mantenir un control d’INR dins de rang (2-3) malgrat un bon compliment terapèutic d’AVK.
  • Pacients amb impossibilitat d’accés al control d’INR convencional.

Taula anticoagulants

Pel que fa a la selecció dels ACOD, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban i Edoxaban es consideren alternatives terapèutiques similars. Cal seleccionar el tractament de forma individualitzada considerant les característiques del pacient i les particularitats de cada fàrmac.

El risc tromboembòlic i hemorràgic, els risc de caigudes, la presència de deteriorament cognitiu o demència i la disfàgia s’incrementen amb l’edat, i tot i que no són contraindicació per a l’anticoagulació oral cal tenir-los en compte. Es pot valorar la retirada del tractament en els pacients per a qui, pel seu estat i esperança de vida, no es considerin adequats tractaments preventius, però la decisió s’ha de fer de manera individualitzada i mitjançant un consens entre els professionals sanitaris i el pacient o cuidador.

Els ACOD són fàrmacs d’alt risc i tenen interaccions amb altres fàrmacs: antiagregants, altres fàrmacs d’acció anticoagulant, antiinflamatoris, corticoesteroides i antidepressius. A més a més, tots s’excreten per via renal (Dabigatran > Edoxaban > Rivaroxaban > Apixaban), motiu pel qual es recomana monitoritzar la funció renal de forma periòdica per detectar canvis i ajustar-ne, si cal, la dosi. S’ha de controlar almenys de forma anual i més freqüentment en pacients amb malaltia renal crònica, edat molt avançada, múltiples comorbiditats o si se sospita que poden haver empitjorat. La funció hepàtica pot contraindicar-ne l’ús, així que cal revisar la fitxa tècnica del medicament en cas d’insuficiència hepàtica.

Si el pacient té dificultats per deglutir o menjar, cal tenir en compte que el Rivaroxaban s’ha de prendre amb aliments i les càpsules de Dabigatran no es poden treure de l’envàs original fins a la seva administració, així com tampoc triturar ni administrar per sonda nasogàstrica.

Com en tots els tractaments, l’adherència és un factor clau, i cal ajudar els pacients en aquest sentit. L’adherència als ACOD és especialment important, ja que la durada de l’efecte és més curta que en els AVK i l’oblit de dosi o deixar-lo de prendre pot ocasionar una disminució ràpida de l’efectivitat i comportar problemes de seguretat.

Així doncs, que tan els professionals com els pacients coneguin quins són els anticoagulants orals disponibles, com s’administren i quines precaucions cal tenir és indispensable per a fer-ne un bon ús.

A la pàgina https://catsalut.gencat.cat/ca/detalls/articles/pautes-anticoagulants-orals-fibrillacio-auricular es poden trobar recomanacions del CatSalut per fomentar el bon ús dels anticoagulants orals.

Referències

Informe de posicionament terapèutic (IPT) del Sistema Nacional de Salut

  • “Criterios y recomendaciones generales para el uso de los ACOD en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular”. AEMPS; 2016.

Programa d’harmonització farmacoterapèutica (PHF)

  • Anticoagulants orals en pacients amb fibril·lació auricular

Anticoagulación en población anciana con fibrilación auricular no valvular. Artículo de revisión. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2018 :53(6) :344-355

Guies de pràctica clínica prioritzades:

  • Atrial fibrillation: management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014.
  • Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology Foundation (ACC)/Heart Rhythm Society (HRS); 2014.
  • Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Canadian Cardiovascular Society (CCS); 2010 (actualitzacions 2012, 2014 i 2016).
  • Guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular. Traducció de la guia europea (ESC) per part de la Sociedad Española de Cardiología; 2016.
  • Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Rhythm Association (EHRA); 2018.
  • Scientific Statement: Management of Patients on Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting. American Heart Association (AHA); 2017.
  • Prácticas seguras en anticoagulación oral : INFAC Volumen 26 num 6 2018

Blanca Llagostera

Farmacèutica

Servei de Farmàcia del Grup Mutuam

Revisió del tractament farmacològic: quines eines tenim?

Selecció de fàrmacs

A Catalunya, l’esperança de vida se situa al voltant dels 82 anys, essent de les més elevades del món. Aquest fet va lligat a un augment de la prevalença de les malalties cròniques que requereixen la prescripció de medicaments i prop d’un 20% dels pacients que reben 10 o més fàrmacs tenen 80 anys o més.  

Amb l’edat també s’afegeixen factors que condicionen l’ús de la medicació, que poden estar relacionats amb el pacient (canvis fisiològics, canvis a la farmacocinètica i la farmacodinàmica, evolució en el temps de la situació clínica, adherència al tractament), amb el tractament (fàrmacs d’estret marge terapèutic, complexitat del tractament, ús de medicaments considerats potencialment inadequats) i factors relacionats amb el sistema sanitari. L’èxit d’un tractament rau en l’elecció correcta del fàrmac i la seva administració en la dosi adequada, dirigit a la patologia o trastorn específic i per al pacient idoni. En el procés de decisió terapèutica, és tan important la selecció del tractament com la seva revisió periòdica.

En els tractaments crònics aquesta revisió és imprescindible i té com a objectiu optimitzar l’efecte de la medicació sobre el pacient i alhora minimitzar la incidència dels problemes relacionats amb la medicació (PRM) i els resultats negatius associats a la medicació (RNM) que poden comprometre la seguretat del pacient. Els medicaments potencialment inapropiats (MPI) contribueixen al risc d’aparició dels PRM. El terme MPI en pacients d’edat avançada s’utilitza en referència a medicaments que s’aconsella evitar en aquesta població.

Avaluar la idoneïtat en pacients grans

Els darrers anys s’han desenvolupat eines per avaluar la idoneïtat de la prescripció dels tractaments farmacològics en pacients d’edat avançada que s’han difós entre professionals sanitaris, educadors, investigadors i reguladors. Per una banda, trobem els algoritmes de decisió i els paràmetres que poden ajudar a la revisió dels tractaments com, per exemple, el qüestionari de Hamdy, NoTears Tool, la valoració de la càrrega anticolinèrgica i els del Projecte ACOVE (Assessing Care of Vulnerable elderly), entre d’altres. Per l’altra banda, hi ha els anomenats criteris explícits/implícits, que són el resultat d’una revisió de l’evidència científica i la posterior avaluació per part d’un panell d’experts. Aquests es classifiquen segons si se centren en els fàrmacs (explícits) o si es basen en judicis clínics (implícits) (taula 1).

Entre els explícits, els més utilitzats són els criteris STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert doctors to Right i.e. appropriate, indicated Treatment) i els de Beers. Els criteris STOPP-START estan desenvolupats per la Societat Europea de Geriatria i comprenen 114 criteris (80 STOPP i 34 START). Aporten recomanacions de medicaments que cal evitar (STOPP) i també els fàrmacs necessaris no prescrits (START) i estan organitzats per sistemes fisiològics. La limitació que es troba és que no totes les prescripcions de MPI detectades es poden evitar.

Pel que fa als criteris de Beers, aquest any se n’ha publicat la darrera actualització. Un panel interdisciplinari d’experts ha revisat l’evidència publicada des de l’última actualització del 2015 i s’hi han afegit nous criteris, eliminat criteris existents i fet canvis en la seva recomanació, justificació, nivell d’evidència o solidesa de les recomanacions. Concretament, s’hi han afegit 16 nous medicaments – sols o associacions- i se n’han eliminat 25, retirats als EUA per risc (no només es limiten a la població geriàtrica) o per ser considerats fàrmacs molt especialitzats i considerats fora de l’abast del criteris (per exemple, carboplatí i cisplatí). Tot i així, aquesta eina presenta desavantatges. El principal, és que conté gairebé un 20% de fàrmacs no comercialitzats a Europa. A més, no inclou duplicitats terapèutiques i els criteris no estan organitzats seguint un ordre estructurat com als criteris STOPP-START. Una altra limitació és que diversos fàrmacs inclosos a la llista són d’ús esporàdic en geriatria. (Taula 2)

Entre els implícits, el Medication Appropriateness Index(MAI) és un mètode usat a tots els àmbits que mesura l’adequació de cada medicament segons una escala de graus (A: apropiat; C: inapropiat). Només amb tres preguntes (indicació, efectivitat i duplicitat) es poden detectar medicaments innecessaris i polimedicació. Malgrat que ha demostrat ser molt fiable, el seu principal inconvenient és que la seva execució requereix molt de temps. A més, no es fa de forma conjunta a tota la farmacoteràpia, no mesura patologies sense tractar, no té en compte els efectes adversos dels medicaments i tampoc detecta les situacions d’incompliment del tractament.

Un altre exemple de criteris són els Criteris Priscus, que recullen un llistat de 83 principis actius inapropiats per a pacients majors de 65 anys, amb una relació benefici/risc desfavorable amb alternatives més segures i precaucions a seguir en cas d’utilització.

Considerant el conjunt d’eines, cap d’elles és del tot complerta per permetre una valoració de la adequació del tractament de forma global, ni tampoc és pràctica com per poder integrar-se fàcilment en la pràctica clínica diària. L’avaluació del tractament requereix establir l’objectiu terapèutic i els beneficis i riscos potencials de la medicació en els pacients d’edat avançada. Es tracta de considerar de manera global les circumstàncies clíniques, funcionals i socials del pacient i fer-ne una aproximació multidisciplinària que inclogui metges, infermeres, farmacèutics i altres professionals i que permeti optimitzar aquest tractament i proporcionar el major benefici i el menor risc.

 

Nadia El Hilali

Servei de Farmàcia 

Grup Mutuam

 

Taula 1

Principals característiques dels mètodes implícits i explícits de valoració de l’adequació farmacoterapèutica

Mètode

Implícits

Explícits

Avantatges

  • Tenen més compte la perspectiva del pacient.
  • Aporten més informació de cara a possibles intervencions.
  • No requereixen que els problemes estiguin pre-especificats.
  • De fàcil implementació.
  • Es poden adaptar a sistemes informàtics.
  • Menys entrenament en el seu ús.
  • Es poden utilitzar sense tenir en compte la historia clínica del pacient.

Inconvenients

  •  Fiabilitat baixa
  • Requereixen un entrenament adequat per al seu ús.
  • Són més costosos.
  • Es necessita la història clínica del pacient o entrevistes per la seva realització.
  • Es basen en el  medicament i la malaltia.
  • No tenen en compte la particularitat del pacient.
  • No consideren la comorbiditat del pacient.
  • Hi ha pèrdua de problemes que només s’identifiquen en l’avaluació integral del pacient.

Exemples

Medication Appropriateness Index(MAI).

Criteris Beers, STOPP-START.

Taula 2

Comparació dels criteris explícits

Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inaproppopiate medications in older adults. Drugs Aging 2010 27 (12) 947-957

Bibliografia:

  1. Llop R,  Pedrós C. Consideracions en el tractament farmacològic del pacient d’edat avançada. BIT 2018; 29 (9): 58-64.
  2. No hay medicamentos “para toda la vida”, INFAC 2013; 21 (2): 10-17.
  3. Roure C. Validació clínica d’una metodologia estandarditzada per la revisió de la medicació i desprescribing en pacients crònics complexes. Resultats Beca Joaquim Bonal 2013-2015.
  4. Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inaproppopiate medications in older adults. Drugs Aging 2010; 27 (12): 947-957
  5. Wang-Hansen S, Bruun Wyller T, Hvidsen L, Kersten H. Can screening tools for potentially inappropiate prescriptions in older  adults prevent serious adverse drug events? European Journal of Clinical Pharmacology 2019; 75:627–637.
  6. Abordaje integral del paciente con patologies crónicas. Formación en Cronicidad Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Aula 2. 2017
  7. American Geriatrics society 2019 Updated AGS Beers Criteria ® for potentially Inappropiate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society 2019; 00:1-21
  8. Chitra B, Senthilvel N, Somwmya R, Sathyan S, Srisha R. A study on prescribing patern of drugs in geriatrics using Beers criteria at a private corporate hospital. International Journal of Pharmaceutical Sciences and Research 2015; 6(11):4810-4825.

Polifarmàcia en el pacient d’edat avançada

Cristina Rodríguez a la Jornada EAR

La metgessa geriatra del CIS Cotxeres Cristina Rodríguez va intervenir en la 2a Jornada dels Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam. La seva xerrada en aquesta trobada dedicada a les principals síndromes geriàtriques es va centrar en la polifarmàcia.

L’ús dels fàrmacs augmenta amb l’edat, a un ritme, de mitjana, de 0,4 fàrmacs per dècada. Hi ha un cert consens que podem parlar de polifarmàcia quan una persona està prenent 5 o més fàrmacs o, senzillament, quan en pren més dels que necessita. Cal tenir en compte que amb el terme polifarmàcia no només ens referim als fàrmacs que pren una persona per prescripció d’un metge, sinó que hem de tenir en compte altres substàncies que són al seu abast sense que se les faciliti un facultatiu i que es poden trobar tant en farmàcies com en herboristeries. D’altra banda, parlem de polimedicació subòptima quan, de vegades, influïts per algunes idees que sovint tenim en el cas dels pacients ancians, no els oferim el tractament terapèutic indicat.

Els estudis posen de manifest que les persones de més de 70 anys pateixen, de mitjana, més de tres patologies i que el 20 per cent d’elles pren 5 o més fàrmacs. A l’Estat espanyol, més del 80 per cent de les persones pren almenys 2 fàrmacs. Quan s’analitzen els factors de risc per patir polifarmàcia, s’observa que no són només relatius a la salut, sinó que n’hi ha també de demogràfics (com l’edat i el nivell educatiu), la situació econòmica o la capacitat d’accedir als recursos sanitaris.

Possibles conseqüències de l’excés de fàrmacs

Els fàrmacs poden provocar de vegades el que s’anomenen Reaccions Adverses Medicamentoses, que es manifesten amb clínica larvada o diferents síndromes geriàtriques, i que poden fer que el metge encara prescrigui més fàrmacs. Així és com ens podem trobar davant d’una cascada terapèutica. La presa de tants fàrmacs pot fer que la persona perdi adherència al tractament, però també que es manifestin o apareguin moltes síndromes geriàtriques, com les caigudes, la confusió, etc., així com un augment de la morbimortalitat i del consum de recursos.

A mesura que anem fent anys es produeixen canvis en la nostra fisiologia que produeixen canvis en la farmacocinètica i la farmacodinàmica dels fàrmacs que prenem. Els metges hem de buscar estratègies per intentar fer una prescripció de qualitat. Això implica identificar quins són els fàrmacs inadequats i quan els efectes adversos poden sobrepassar els beneficis. Però cal tenir en compte que la prescripció inadequada pot ser també per una sobredosificació – per donar-li un dosi superior al que li caldria a aquella persona o per allargar el tractament més enllà del que necessita – o per infraprescripció.

Eines per a la prescripció

Per a la identificació dels fàrmacs inadequats es poden fer servir diferents eines: els criteris de BEERS, els criteris STOPP – Start, l’índex MAI, els ACOVE i els IPET. Les dues primeres són les més conegudes i les que més es fan servir. Els criteris de BEER, ideats als Estats Units, es van publicar el 1991 amb l’objectiu de reduir la prescripció inadequada en residències geriàtriques. En la darrera revisió, del 2012, posen l’èmfasi en els fàrmacs que requereixen ajustament de dosi segons la funció renal del pacient per tal d’intentar evitar les interaccions.

Els criteris STOPP – Start van ser ideats a Irlanda el 2008 i s’han estès a diversos estats de la unió Europea. Hi ha hagut una revisió el 2014. Els STOPP són als fàrmacs que s’haurien de suprimir, mentre que els Start són els que els pacients haurien de tenir prescrits d’acord amb les seves condicions de comorbiditat i sempre intentant minimitzar les reaccions adverses medicamentoses. El 2017 van aparèixer els STOPPFrail, un conjunt de 27 criteris enfocats a pacients fràgils de més de 65 anys. Els dos primers fan referència a la descripció de fàrmacs que no tenen indicació o en què el compliment terapèutic és baix. La resta és una mena de llistat de fàrmacs que s’haurien d’evitar. En queden exclosos els IACE, els anticoagulants (ACOS-NACOS i antiagerants palquetaris) i els antidepressius, que es considera que poden tenir alguna indicació en pacients en fase terminal o malaltia crònica avançada com per exemple les demències.

Fàrmacs inadequats o interaccions

La Reacció Adversa Medicamentosa és l’efecte negatiu d’un medicament encara que estigui ben indicat i en dosis terapèutiques, profilàctiques o diagnòstiques. És important recordar que una RAM pot donar lloc a una cascada terapèutica i que representa una situació molt greu per a la persona que la pateix, a qui li pot comportar l’hospitalització i/o un deteriorament funcional.

Respecte a la prescripció inadequada, s’observa que afecta sobretot als grups dels antiinflamatoris i a les benzodiazepines. D’altra banda, les interaccions es prdueixen quan medicaments que sols són segurs canvien la seva condició amb la incorporació d’un altre fàrmac, com, per exemple, es produeixen quan es combinen Digoxina i furosemida.

Persones institucionalitzades

En els centres residencials trobem que el pacient gran sol prendre més medicaments que el que viu en comunitat i això ens hauria de fer qüestionar si s’està donant la medicació apropiada ajustada a la seva patologia i al seu estat funcional i cognitiu. S’observa un menor ús de fàrmacs amb prescripció clínica i ens faltarien criteris Start per aplicar. La polimedicació inadequada es dona sobretot amb psicofàrmacs, antipsicòtics i benzodiazepines. A més, en aquests pacients institucionalitzats, hi ha un risc augmentat de RAM, el compliment terapèutic és més dificultós i, de vegades, hi ha un menor seguiment de la patologia crònica. De vegades, falla la comunicació entre els diferents nivells assistencials, fet que pot donar lloc a la polifarmàcia.

Per acabar, cal assenyalar que s’han dissenyat moltes estratègies per intentar acabar amb la polifarmàcia, però el més important és bàsicament que quan ens trobem davant del nostre pacient, fem una bona anàlisi del seu pla terapèutic, que pensem en les indicacions i contraindicacions dels fàrmacs que pren i que ho fem no només pensant en la patologia sinó en una foto global de la situació de la persona.

 

Cristina Rodríguez

Metgessa geriatra

Centre Integral de Salut Cotxeres 

Dues professionals de Grup Mutuam participen en una Jornada d’Actualització sobre problemes de salut amb els medicaments

Jornada d'actualització PSM

Marta Hernández, directora de Farmàcia de Grup Mutuam, i Nieves Güerre, metgessa dels Equips d’Atenció Residencial (EAR) gestionats per l’entitat, van participar com a ponents a la 1a Jornada d’Actualització ‘Problemes de Salut relacionats amb els Medicaments’, organitzada per l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. L’acte es va celebrar el passat 24 d’abril a la Sala d’actes del recinte hospitalari.

Nieves Güerre va intervenir en l’anàlisi del cas clínic 3, “Pacient en tractament crònic amb antidiabètics (Prevenció Primària del PSM)”, i Marta Hernández en el del cas clínic 4, “Conciliació de medicaments en el pacient amb malaltia avançada crònica (MACA) i/o terminal (Prevenció del PSM en el pacient més fràgil). La jornada, patrocinada per Boheringer Ingelheim i en què ha col·laborat Grup Mutuam, es planteja com a objectius docents identificar els Problemes de Salut relacionats amb els Medicaments (PSM) i el seu impacte, fer visibles les possibles actuacions posteriors a un PSM (prevenció secundària) i les actuacions prèvies preventives de la seva aparició (prevenció primària) i reforçar el model d’atenció compartida entre especialistes de l’AIS Dreta (Atenció Primària, Urgències, Farmàcia, Centres Sociosanitaris, Hospitalització Domiciliària i Equips d’Atenció Residencial).

La resposta als fàrmacs en geriatria

L’envelliment causa canvis fisiològics que poden afectar l’evolució temporal dels fàrmacs a l’organisme (farmacocinètica) i la resposta a aquests (farmacodinàmica).

Amb el pas dels anys, les persones van perdent funcionalitat als òrgans, els costa més regular els mecanismes que s’encarreguen de compensar els processos d’homeòstasi i responen de manera alterada a l’estimulació dels receptors. Per altra banda, la prevalença de malalties augmenta amb l’edat i acostuma a anar acompanyada d’un increment en l’ús dels medicaments.

Com que la resposta inesperada o exagerada als tractaments farmacològics que presenten els pacients geriàtrics comparat amb un pacient jove del mateix pes i sexe sovint es pot explicar a través de canvis farmacocinètics o farmacodinàmics, és important conèixer aquests canvis per tal de prendre les decisions més adequades i garantir la màxima efectivitat dels tractaments amb els mínims riscs.

Canvis fisiològics

Els processos d’absorció, distribució, metabolisme i excreció determinen la concentració de fàrmac present en un temps determinat en els diferents teixits i fluids de l’organisme. La Taula 1 i la Figura 1 mostren els principals canvis en aquests processos que es produeixen en l’envelliment.

L’absorció és el primer pas que es troba un fàrmac. Generalment aquesta no es veu afectada en gent gran, però s’ha de tenir en compte que:

  • En pacients amb demència, els comprimits poden romandre hores a la cavitat oral, induint una erosió a la mucosa oral.
  • El peristaltisme esofàgic és a vegades insuficient en pacients d’edat avançada. En aquests casos, els comprimits o càpsules tendeixen a romandre a l’esòfag si no s’acompanyen de suficient aigua, especialment si el pacient està estirat al llit. L’aigua hauria d’acompanyar sempre la ingesta del fàrmac. De la mateixa manera, la debilitat induïda per l’envelliment de l’esfínter esofàgic per part d’antiespasmòdics, derivats de teofil·lina i nitrats pot afavorir el reflux gàstric i esofagitis dolorosa. En aquests casos, el tractament ha d’anar més encaminat a alterar la dosi del fàrmac i no a l’addició d’un inhibidor de la bomba de protons.
  • En pacients amb una sonda gàstrica, partir comprimits o obrir càpsules pot modificar l’absorció d’algunes formes d’absorció modificada. Per tant, aquestes pràctiques s’han d’utilitzar curosament amb fàrmacs d’alliberació lenta només després d’haver comprovat que és possible realitzar-les sense comprometre la biodisponibilitat del fàrmac.

Unió a proteïnes plasmàtiques i fracció lliure de fàrmac

A la sang, els fàrmacs estan parcialment lliures i parcialment units a proteïnes, tan a albúmina en el cas de fàrmacs àcids, com la warfarina i el diazepam, o a α1-glicoproteina àcida en el cas dels fàrmacs bàsics com el propanolol o els antidepressius tricíclics. Només la fracció lliure dels fàrmacs pot travessar membranes i unir-se a receptors, i per tant fer la seva acció.

Tot i que les proteïnes totals generalment no es veuen afectades per l’edat, l’albúmina plasmàtica es redueix de 4g/dL en adults joves fins a aproximadament 3,5g/dL en pacients per sobre dels 80 anys. La concentració mitjana d’albúmina en pacients ingressats en centres assistencials acostuma a trobar-se entorn als 3,0g/dL o menys. A més a més de l’edat, els pacients amb cirrosi, insuficiència renal o malnutrició poden tenir la concentració d’albúmina plasmàtica disminuïda. En aquestes circumstàncies, la proporció de fàrmacs units a albúmina pot disminuir, incrementant la difusió de la fracció lliure a diversos òrgans i per tant la toxicitat. L’ α-1-glicoproteina àcida, un reactant de fase aguda, s’uneix majoritàriament a fàrmacs basics lipòfils i tendeix a augmentar amb l’edat i en resposta a patologies agudes.

Composició corporal

En la majoria de pacients d’edat avançada, l’aigua corporal total es troba disminuïda i el greix augmentat. Aquests canvis influencien en l’inici i la durada de l’acció dels fàrmacs que s’uneixen altament als teixits (ex: digoxina) i els solubles en aigua (alcohol, liti i morfina). Amb l’envelliment, el volum de distribució dels fàrmacs lipòfils pot augmentar com a conseqüència d’una menor unió a proteïnes plasmàtiques i un augment del greix corporal. Els fàrmacs solubles en greixos (ex: la majoria d’antidepressius tricíclics, barbitúrics, benzodiacepines, bloquejants canals de calci i fenotiazines) poden tenir un inici retardat de l’efecte i es poden acumular en el teixit adipós, perllongant la seva acció fins al punt de la toxicitat. La majoria d’aquests fàrmacs es consideren inapropiats en geriatria.

Eliminació

Per la seva eliminació, la majoria de fàrmacs passen per un procés de metabolisme a nivell del fetge, seguida de l’excreció renal. La disminució de l’aclariment total comporta un augment en les concentracions de fàrmac i una resposta farmacològica augmentada, que pot produir toxicitat.

Per alguns fàrmacs, el metabolisme hepàtic depèn principalment del flux sanguini, que pot disminuir significativament en l’envelliment i es veu compromès en la presència d’insuficiència cardíaca congestiva.

A més d’alterar el flux sanguini, l’edat influencia la taxa d’aclariment hepàtic per canvis en l’activitat intrínseca d’alguns enzims. Els fàrmacs que es metabolitzen per la fase II del metabolisme hepàtic, com el lorazepam, l’oxazepam i el temazepam no es veuen afectats aparentment per l’edat, pel que són d’elecció en aquest grup de pacients.

La major part de la disminució de l’eliminació de fàrmacs amb l’envelliment es pot explicar per una davallada en la funció renal. Entre els 20 i els 90 anys, la taxa de filtració glomerular por disminuir fins a un 50% (mitjana 35%). L’aclariment renal promig de les persones ingressades en centres assistencials es troba al voltant dels 40ml/min. La producció de creatinina, que depèn principalment de la massa muscular, disminueix amb l’edat, pel que una creatinina sèrica aparentment normal en un pacient geriàtric pot no ser un marcador de l’eliminació renal. El nitrogen ureic en sang (BUN) tampoc és un bon marcador en sí perquè es pot veure afectat per l’estat d’hidratació, la dieta i les pèrdues de sang.

El marcador probablement més fiable per estimar el filtrat glomerular en pacients d’edat avançada és l’aclariment de creatinina, que es pot estimar amb equacions que inclouen l’edat, el pes, i la creatinina sèrica. Generalment, si l’aclariment de creatinina es troba per sota de 50ml/min, cal ajustar la dosi dels fàrmacs que s’eliminen per via renal per evitar toxicitat (Calculadora de funció Renal de la Sociedad Española de nefrología)

També hi ha disponible l’aplicació per a telèfons mòbils ABX Dosage per consultar els ajusts de dosi d’antibiòtics en insuficiència renal. (És de pagament i actualment només es troba disponible pel sistema iOS).

Per concloure, els resultats de tots aquests canvis en pacients d’edat avançada acostumen a comportar una durada allargada de l’activitat del fàrmac, un augment o una disminució de l’efecte, i un increment en la incidència de toxicitat per fàrmacs. Degut a aquests canvis, els beneficis de la medicació en geriatria s’han de valorar detingudament respecte els riscs potencials associats i tenir en compte els canvis farmacocinètics i les respostes farmacodinàmiques personals.

 

Presentació1

Taula 1. Impacte de l’envelliment en la farmacocinètica i la farmacodinàmica

 

Figura 1. Canvis fisiològics en l’envelliment. Antithrombotic Therapy in the Elderly

 

Bibliografia

  • Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic Therapy in the Elderly. JACC 2010: 56; 1683-1692
  • Hilmer SN, Gnjidic D. Prescribing for frail older people. Aust Prescr 2017;40:174-83
  • Kwan D, Farrell B. Polypharmacy: optimizing medication use in elderly patients. CGS 2014; 4:21-27
  • Merle L, Laroche ML, Dantoine T and Charmes JP. Predicting and Preventing Adverse Drug Reactions in the Very Old. Drugs Aging 2005; 22:375-392
  • Miller SW Chapter 5 Therapeutic Drug Monitoring in The Geriatric Patient
  • Murphy JE Clinical pharmacokinetics. 6th Edition
  • Reeve E, Trenaman SC, Rockwood K, Hilmer SN. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations in older people with dementia. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017; 13:651-668
  • Trivalle C, Cartier T, Verny C et al. Identifying and preventing adverse drug events in elderly hospitalised patients: a randomised trial of a program to reduce adverse drug effects. JNHA 2010; 14: 57-61

 

Patricia Amorós

Farmacèutica Centre Residencial Mutuam Collserola i Centre Assistencial Mutuam La Creueta

Grup Mutuam

Abordatge de les Reaccions Adverses als Medicaments

Sessió clínica RAM

Amb l’objectiu de recordar els diferents tipus de reaccions adverses als medicaments i de quins aspectes han de tenir en compte els professionals sanitaris perquè no passin desapercebudes, l’equip de la UGVI i el Servei de Farmàcia de Mutuam van impartir una sessió clínica el 13 de setembre a la seu central de l’entitat. Les ponents van revisar també diversos casos clínics per tal de compartir l’experiència amb els assistents.

L’Organització Mundial de la Salut defineix les Reaccions Adverses als Medicaments (RAM) com “qualsevol resposta nociva i no intencionada a un medicament, que ocorre en l’ésser humà a les dosis utilitzades per a la profilaxi, diagnòstic, tractament o modificació d’una funció fisiològica”. Gràcies a la notificació de les sospites de reaccions adverses per part dels professionals sanitaris, l’anomenada Targeta Groga, ha millorat la seguretat en l’ús dels medicaments. En aquest sentit, l’Institut Català de Farmacologia és el responsable de l’execució del Programa de Farmacovigilància de Catalunya. D’acord amb aquest, és essencial que es notifiquin les reaccions adverses desconegudes o inesperades, les que són mortals o greus i les que estan provocades per fàrmacs nous i/o sotmesos a un seguiment addicional.

Diversos estudis portats a terme en sistemes sanitaris diferents han posat de manifest que al voltant del 30 per cent de les visites a serveis d’urgències hospitalàries són causats per les RAM. De fet, la medicació inapropiada es troba entre els factors de risc per a l’ingrés hospitalari dels majors de 60 anys. Segons un estudi de 2017, els fàrmacs que provoquen més ingressos són: els antiinflamatoris no asteroides, els betablocadors, els antibiòtics, els anticoagulants, la digoxina, els IECA i ARA II, els antagonistes del calci, els antineoplàstics, els opiacis i els antidiabètics. Els professionals sanitaris han de tenir especial cura de notificar les RAM detectades en persones grans, ja que la majoria d’assaigs clínics no contemplen aquesta població, que pot presentar unes farmacocinètica i farmacodinàmica diferents.

Atenció als signes i símptomes, sovint inespecífics

Entre les diferents RAM, cal tenir present l’hepatotoxicitat, ja que, tot i que és poc freqüent, és la primera causa de retirada del mercat de medicaments. En general, es tracta de reaccions impredictibles, que no tenen a veure amb la dosi sinó amb la idiosincràsia del pacient. Per això, davant de la sospita, cal fer una bona anamnesi i excloure qualsevol malaltia hepàtica. El temps de latència d’aquestes reaccions és llarg i, fins i tot, poden aparèixer un cop finalitzat el tractament. També és llarg el temps de resolució, sobretot en l’ancià, per la seva lenta regeneració hepàtica.

Més enllà de l’hepatotoxicitat, les RAM més freqüents es manifesten en signes o símptomes com: les caigudes (poden estar causades per una reacció a sedants, hipnòtics, anticolinèrgics, antihipertensius, antidepressius o antidiabètics), la incontinència (pot ser una reacció a α-bloquejants, antidepressius, sedants o diürètics), el restrenyiment (com a reacció a anticolinèrgics, opiacis, antidepressius, tricíclics o suplements de calci), el deliri (que pot ser una reacció a antidepressius, antipsicòtics o antiepilèptics), la diarrea (com a reacció a antibiòtics, inhibidors bomba de protons, al·lopurinol, IRSS, ansiolítics o antipsicòtics) o l’hemorràgia digestiva (que pot estar causada per les AINE o anticoagulants orals).

Escolta i prevenció

Hi ha algunes consideracions que els professionals sanitaris haurien de tenir en compte per tal de prevenir o mitigar les possibles reaccions adverses dels medicaments. Una d’elles és la d’iniciar els tractaments amb dosis baixes i anar-les adaptant a mesura que vegin la resposta del tractament. Cal, a més, que considerin la possibilitat que qualsevol símptoma nou sigui causat per una reacció adversa, sobretot si s’han iniciat el tractament o augmentat la dosi recentment. Així mateix, és necessari preguntar al pacient si té algun símptoma nou i informar-lo de les possibles reaccions adverses i de com actuar davant d’aquestes. Òbviament, s’han de revisar els tractaments i en cas que calgui aturar el consum d’algun fàrmac, s’ha de fer correctament.

 

Més enllà de la polifarmàcia, tractament centrat en el pacient

farmàcia polifarmàcia

Les malalties cròniques s’han incrementat en els últims anys i les estratègies desenvolupades per gestionar-les han creat una càrrega creixent de medicació en els pacients crònics. La polimedicació indueix a una manca d’adherència terapèutica, malversació dels recursos sanitaris i resultats negatius en salut. En aquest context, cal adaptar els tractaments a la realitat de la vida diària dels pacients, millorant així la seva qualitat de vida i l’atenció dispensada. (1)

L’efectivitat dels tractaments es veu disminuïda per la manca d’adherència (2). Aquest és un problema d’abast mundial; s’estima que l’incompliment terapèutic afecta al 50-60% dels pacients crònics. L’adhesió terapèutica és un fenomen multidimensional, determinat per l’acció de diversos factors. Fins ara, s’ha focalitzat el problema com a una responsabilitat exclusiva del pacient, però són diversos els factors implicats des dels sistemes sanitaris i els seus professionals, el tipus de procés-malaltia i els fàrmacs involucrats per portar a terme una teràpia òptima.

En general, quan parlem de pacient crònic, fem referència a un pacient polimedicat, amb diverses malalties de caràcter crònic, amb comorbiditats associades, normalment d’edat avançada, que presenta diferents dèficits que ens dificulten l’adhesió adequada als tractaments prescrits. En el pacient geriàtric ens trobem amb una disminució de la capacitat cognitiva, de l’agudesa visual i de la capacitat instrumental que ens dificulten l’optimització del tractament.

L’ adherència als tractaments s’ha relacionat amb el nombre de medicaments i amb la complexitat del règim terapèutic; aquest ve determinat per les formes farmacèutiques i les freqüències de dosificació, entre d’altres. Els programes de gestió de pacients crònics han d’analitzar tots els medicaments que el pacient està prenen i determinar la complexitat del tractament, per poder dissenyar i implementar estratègies i mesures necessàries per tal de reduir la complexitat i així garantir la millor adherència al tractament, l’optimització de l’efectivitat i la millora dels resultats positius en salut.

La polifarmàcia, els medicaments inadequats i índex elevats de complexitat del règim terapèutic han demostrat que influeixen en els resultats en salut dels pacients geriàtrics tot i que l’impacte de la complexitat del règim terapèutic en els resultats de salut en geriatria està poc estudiat(3).

La gestió dels pacients crònics (i els seus tractaments) fa necessària una eina validada, per poder classificar la complexitat del règim terapèutic i així poder dissenyar estratègies eficients. El Medication Regim Complexity Index (MRCI) ha demostrat una validesa satisfactòria a l’aplicació de la pràctica clínica en geriatria (3).

El MRCI és un instrument validat de 65 ítems, que s’utilitza per avaluar la complexitat del règim de la medicació (MRCI-E.pdf). Està dividit en tres grans blocs on s’analitza:

 

Secció A

Forma farmacèutica

Secció B

Posologia i dosificació

Secció C

Instruccions addicionals

 

Amb els resultats del MRCI podem diferenciar mesures d’alt i baix nivell de complexitat, que són una eina potencial per identificar pacients amb problemes d’incompliment i poder realitzar intervencions dirigides. S’ha demostrat que els pacients no adherents almenys a un fàrmac tenen un MRCI més elevat. Tot i això, són necessaris més estudis dirigits a investigar les millores que representa la identificació dels pacients amb règims de medicació complexes, per implantar intervencions dirigides a simplificar-ne els règims i millorar els resultat en salut derivats.

És important valorar l’incompliment terapèutic, perquè moltes de les intervencions terapèutiques necessàries per gestionar les malalties cròniques només són eficaces si s’utilitzen correctament. Aquestes requereixen d’una inversió personal contínua de temps i esforç per part del pacient. La finalitat de les intervencions ha de ser adaptar els tractaments a les necessitats del pacient donant eines per poder responsabilitzar-se de determinats comportaments i incrementar el sentit de què són els verdaders gestors dels règims terapèutics.

Les estratègies per millorar l’adherència requereixen avaluar totes les possibles causes de la adhesió inadequada. S’ha demostrat que les estratègies més efectives són les que consideren més d’un factor i més d’una intervenció, on es valora la càrrega terapèutica assumible pel pacient (que ens variarà de manera individual) i serà necessària adaptar-la a cada cas.

Theory-Based Interventions to improve Medication Adherence in Older Adult Prescribed Polyfarmacy.pdf

Quan establim un tractament terapèutic sempre cal valorar la càrrega terapèutica assumible per part del pacient i els seus objectius terapèutics, no tan sols en els pacients incomplidors. Un cop establim la capacitat de càrrega terapèutica i complexitat que el pacient és capaç d’assumir, pactem els tractaments segons objectius i prioritats. Cal reconèixer la comorbiditat a l’aplicar l’evidència i prioritzar la perspectiva del pacient, per optimitzar l’adhesió terapèutica. Les persones amb malalties cròniques que no s’adhereixen al tractament, indiquen que els manca capacitat, habilitat i o coneixement per fer-ho (4)

Els plans farmacològics que s’imposen als pacients crònics per tractar les diferents malalties que pateixen, moltes vegades no tenen en compte les comorbiditats que repercuteix en temps i esforç per part del pacient. Els pacients crònics estan preocupats per la càrrega que representa la malaltia però també per el creixent augment del número de medicaments que han de prendre. Moltes vegades intensificar la teràpia farmacològica pot produir un efecte contrari a l’esperat, incrementant els resultats negatius. Els pacients que no poden assumir la carrega terapèutica tenen pitjors resultats en salut, pitjor qualitat de vida i es veuen afectats per més errors mèdics.

Els pacients i cuidadors son els únics que poden expressar-se respecte el pes dels tractaments a la vida diària dels pacients, per aquest motiu, han de participar en la gestió dels tractament. La implicació dels malalts en la clarificació de les càrregues individuals i col·lectives han de ser claus en la millora dels resultats.

We need minimally disruptive medicine.pdf

Bibliografia:

  • May, Carl, Victor M. Montori, and Frances S. Mair. “We need minimally disruptive medicine.” BMJ: British Medical Journal (Online) 339 (2009).
  • Libby, Anne M., et al. “Patient-level medication regimen complexity across populations with chronic disease.” Clinical therapeutics 35.4 (2013): 385-398
  • Mansur, Nariman, Avraham Weiss, and Yichayaou Beloosesky. “Looking beyond polypharmacy: quantification of medication regimen complexity in the elderly.” The American journal of geriatric pharmacotherapy 10.4 (2012): 223-229.
  • Barber, Nick, et al. “Patients’ problems with new medication for chronic conditions.” Quality and Safety in health care 13.3 (2004): 172-175.
  • Wimmer, Barbara Caecilia, et al. “Medication regimen complexity and number of medications as factors associated with unplanned hospitalizations in older people: a population-based cohort study.” The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 71.6 (2016): 831-837.
  • George, Johnson, et al. “Development and validation of the medication regimen complexity index.” Annals of Pharmacotherapy 38.9 (2004): 1369-1376.
  • Leppin, Aaron L., Victor M. Montori, and Michael R. Gionfriddo. “Minimally disruptive medicine: a pragmatically comprehensive model for delivering care to patients with multiple chronic conditions.” Healthcare. Vol. 3. No. 1. Multidisciplinary Digital Publishing Institute, 2015.
  • Hirsch, Jan D., et al. “Validation of a PatientLevel Medication Regimen Complexity Index as a Possible Tool to Identify Patients for Medication Therapy Management Intervention.” Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy 34.8 (2014): 826-835.
  • Wimmer, Barbara C., et al. “Medication regimen complexity and unplanned hospital readmissions in older people.” Annals of Pharmacotherapy 48.9 (2014): 1120-1128.
  • Olson, Catherine H., et al. “Clustering of elderly patient subgroups to identify medication-related readmission risks.” International journal of medical informatics 85.1 (2016): 43-52.
  • Barber, Nick, et al. “Patients’ problems with new medication for chronic conditions.” Quality and Safety in health care 13.3 (2004): 172-175.
  • Wimmer, Barbara C., et al. “Clinical Outcomes Associated with Medication Regimen Complexity in Older People: A Systematic Review.” Journal of the American Geriatrics Society (2016).

Amb la col·laboració d’Anna Agustí, farmacèutica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona

Professionals del Grup Mutuam col·laboren en el llibre ‘Fundamentos de farmacología para fisioterapeutas’

Portada de 'Fundamentos de Farmacología para Fisioterapeutas'

Concepció Mestres Miralles, membre del comitè de Recerca del grup Mutuam i degana de la Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna (Universitat Ramon Llull), és coautora de Fundamentos de farmacología para fisioterapeutas, junt amb Màrius Duran Hortolà i María Rosa Nogues Llort. L’obra, recentment publicada per Editorial Médica Panamericana, aporta un profund coneixement sobre la relació entre les teràpies de rehabilitació i els fàrmacs, tot descrivint els diferents grups farmacològics estructurat pels òrgans o sistemes sobre els quals actua.

El Servei de Farmàcia del Grup Mutuam ha col·laborat també en l’elaboració del llibre. Concretament, les professionals Blanca Llagostera i Anna Agustí en el capítol 17, ‘Fàrmacs antiinfecciosos’, i Laura Puerta i Marta Hernández en el 18, ‘Fàrmacs antineoplàstics’.