Els dilemes ètics en l’àmbit assistencial: abordatge d’un cas

2a Jornada Residencial

Els conflictes ètics en l’àmbit assistencial van centrar la taula de debat que es va organitzar en la Jornada Residencial de la Fundació Mutuam Conviure dedicada a l’autonomia i la presa de decisions de les persones grans. Un equip integrat pel psicòleg Enric Buxadera, la coordinadora d’Infermeria Alícia Nogué, la treballadora social Marisa Garcia, l’auxiliar clínica Maria Ferre i la infermera Noemí Sech va presentar un cas d’una de les residències i van simular l’abordatge que se’n faria en un espai de reflexió ètica (ERESS).

Els ERESS són espais creats per a la deliberació i per compartir coneixements entre professionals per tal d’obtenir una orientació de la intervenció en la presa de decisions. Tenen caràcter consultiu i s’ubiquen en el propi lloc de treball per tal de garantir la proximitat i l’agilitat en la resolució dels casos. La seva funció és la d’incorporar la perspectiva ètica en la pràctica quotidiana dels serveis assistencials i tenen com a objectius el respecte dels drets de les persones, la promoció dels valors ètics i les bones actituds en la cura d’aquestes, l’assessorament en la resolució de possibles dilemes ètics que es produeixin en les intervencions, la garantia de l’autonomia, la dignitat, el benestar, la intimitat i la confidencialitat i la difusió de les bones pràctiques en atenció a les persones.

El cas simulat que es va exposar durant la Jornada va ser el del Miquel, un home vidu de 75 anys amb dos fills, i la Rosa, una dona casada de 72 anys i amb una filla. El primer, amb una demència lleu, havia arribat a la residència tan sols quatre mesos abans a causa de les seves dificultats creixents per a l’autocura i el manteniment de la llar. La segona, amb una demència moderada i disfàgia, hi vivia des de feia un any, i van ser la seva situació de dependència i el distanciament amb la parella el que havien impulsat la família a ingressar-la. Els professionals van explicar que la Rosa patia episodis d’agitació puntuals i havia caigut alguna vegada i també que d’un temps ençà mantenia una relació afectiva amb el Miquel.

El primer dilema ètic que va plantejar la taula de debat en relació a aquest cas tenia a veure amb la voluntarietat de l’ingrés del Miquel, ja que ell manifestava que volia marxar, i la informació que se li havia proporcionat. Els principis ètics implicats en aquest conflicte eren el de l’autonomia de la persona, el de beneficència per part de la família i el de no maleficència per part dels professionals. Les recomanacions que va emetre l’equip ERESS van ser que calia valorar la competència del resident, treballar prèviament la situació amb la família i organitzar una reunió general en cas que el Miquel tornés a demanar marxar.

Un altre dels dilemes ètics que, segons els professionals, es derivava d’aquest cas tenia a veure amb la sexualitat, ja que el conflicte havia sorgit per la no tolerància per part de la filla de la Rosa i d’altres companys de la residència cap a la relació entre els dos protagonistes del cas. L’equip fins i tot havia sentit incomoditat per la pressió de la filla, que els sol·licitava que administressin medicació a la seva mare per tal de modificar-ne la conducta. Davant d’aquesta situació, la taula rodona va recomanar que, per sobre de tot, es fes prevaldre el principi de beneficència. Així mateix, també es va considerar que l’equip havia d’exposar el seu posicionament a la filla en una reunió multidisciplinària i que s’havien de delimitar els espais en què la parella pogués manifestar la seva sexualitat tot respectant la llibertat de la resta de companys.

D’altra banda, la no acceptació per part de la Rosa de la dieta prescrita i l’incompliment d’aquesta per part de la filla va suposar també una reflexió ètica respecte al rebuig de tractament. Aquí hi havia implicats principis com el de l’autonomia de la persona, el de beneficència per part de la família o el de no maleficència per part de l’equip professional. Les recomanacions que van sorgir del debat en la Jornada van ser la d’iniciar un procés de decisió compartida amb la resident i la de fer prevaldre, davant d’un risc vital, el principi de beneficència  per part del centre encara que vagi en contra del que sol·liciti la família o la persona.   

Per últim, el cas de la Rosa també va provocar un debat sobre la contenció farmacològica arran de la demanda de la filla que se subministrés psicofàrmacs a la resident per tal d’evitar-ne les caigudes. En aquesta qüestió els principis implicats eren el de beneficència per part de la família i el de no maleficència per part dels professionals. La taula va recomanar en relació a aquest conflicte que es tingués en compte les complicacions que pot comportar l’ús de psicofàrmacs.

Com a conclusions generals respecte al paper que juguen els ERESS, els membres de la taula de debat van assenyalar la seva contribució a la sensibilització dels professionals i a un canvi de cultura, tot fomentant la presa de consciència cap a l’ètica, i el fet que possibilitin una formació ètica in situ. Així mateix, van valorar que fomentessin la cultura de la reflexió, facilitant una metodologia per a la presa de decisions, i que milloressin la qualitat assistencial i el benestar emocional de la persona aportant bones pràctiques. Per últim, també van destacar que, en facilitar espais de diàleg i gestió de les emocions, els ERESS fomentaven les relacions entre els membres de l’equip.

Equips ERESS: una eina per difondre la bioètica

ERESS_Hospital SS GÜell

El Grup Mutuam ha posat en marxa, des del 2012 i de manera progressiva, fins a 17 Espais de Reflexió Ètica en Serveis d’Intervenció Social, coneguts com a ERESS, a diferents recursos: hospitals sociosanitaris, PADES, residències per a gent gran, etc. Es tracta d’eines per difondre-hi la bioètica que han estat impulsades des del Comitè d’Ètica Assistencial, el comitè consultiu interdisciplinari format per 15 membres del qual es va dotar l’entitat l’any 2009. La seva creació respon a la voluntat d’impuls del Departament de Benestar Social i Famílies de Catalunya, però sobretot a l’aposta de Grup Mutuam perquè els seus professionals puguin accedir de manera fàcil a una formació bàsica en bioètica. (Foto: equip ERESS de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell)

Els ERESS, com a espais consultius integradors, permeten  deliberar  i compartir  coneixements entre professionals i ofereixen orientació pel que fa a la intervenció en la presa de decisions. Cal assenyalar que, tot i que entre les seves funcions està la de l’assessorament,  no substitueixen la reflexió ètica dels propis equips. Respecte al Comitè d’Ètica Assistencial (CEA), ofereixen l’avantatge de poder respondre les demandes dels professionals dels centres in situ, d’una forma més àgil i també directa, ja que estan integrats pels seus propis companys. D’aquesta manera, s’aconsegueix incorporar la perspectiva ètica en la pràctica del dia a dia en comptes que quedi circumscrita a codis recollits en documents oficials.

L’objectiu final d’aquests espais és millorar la qualitat assistencial respectant el benestar, la dignitat, l’autonomia, la intimitat i la confidencialitat de les persones. Això ho fan esdevenint una eina consultiva accessible davant situacions que generen conflictes a les persones del centre o servei que hi estan involucrades, però també promovent la reflexió i els valors ètics en l’organització i fomentant i difonent les bones pràctiques mitjançant protocols, guies, recomanacions, etc.

Composició plural i interdisciplinària

Els ERESS han d’estar integrats per un mínim de cinc professionals que s’hi puguin comprometre des d’un mínim d’un any fins a tres anys i que puguin aportar-hi les diferents perspectives professionals presents en el centre. Els membres, que reben una formació ètica mínima de 20 hores, han de ser competents a l’hora de dialogar i deliberar i han de ser persones amb esperit de consens. Aquests espais estan apadrinats  per un membre del CEA qui exerceix com tutor o supervisor.  Les persones que integren els ERESS han de ser professionals que promoguin l’ètica i el respecte dels drets humans en la pràctica diària, que garanteixin la seva autonomia i independència en el procés de deliberació i que es comprometin a mantenir la confidencialitat mentre en siguin membres però també posteriorment.

El funcionament d’aquests espais està regulat d’acord amb un reglament intern, inspirat en el del Comitè d’Ètica Assistencial. Cada any, han de marcar-se uns objectius i fer una memòria que hauran de presentar al seu tutor o supervisor, un dels membres del CEA. Els professionals que es troben davant un conflicte ètic el fan arribar al seu ERESS mitjançant la intranet, on hi ha un model de consulta. L’espai es reuneix ordinàriament un cop per trimestre però si es planteja un conflicte urgent s’ha de reunir de forma extraordinària en 24 hores. El procediment que se segueix comença amb la lectura i contextualització del cas i l’aclariment de possibles dubtes per tal d’identificar quins són els principis ètics que es veuen en conflicte. Llavors es fa un debat des de la perspectiva ètica i s’arriba a un consens entre els diferents membres. A partir d’aquí, es redacta la resposta del cas amb una recomanació i una argumentació ètica, que no és vinculant sinó que té funció d’assessorament.

Mirada retrospectiva amb conclusions positives

Un estudi descriptiu amb una mostra de 29 casos sobre els quals han deliberat els ERESS des de la seva creació fins al 2017 ha posat de manifest que el conflicte entre els principis d’autonomia i beneficència és, amb molta diferència, el més habitual. També ha permès concloure, entre d’altres, que els ERESS promouen l’aprenentatge in situ, fomenten la cultura de la reflexió i l’establiment d’una metodologia en la presa de decisions, afavoreixen la millora de  la qualitat assistencial, el model ACP (Atenció Centrada en la Persona) i esdevenen un espai que facilita la gestió de les emocions derivades dels dilemes ètics.

 

Maribel Esquerdo

Metge PADES Gràcia

Grup Mutuam