Innovació en la texturització d’aliments per a persones amb disfàgia

La disfàgia és un desafiament quotidià per a moltes persones, amb una gran prevalença i que té un impacte significatiu en la qualitat de vida. Aquest trastorn va ser un dels temes de la 6a Jornada d’Atenció a la dependència que duia per títol “Els reptes de l’alimentació en gent gran”. En aquesta jornada, organitzada per Grup Mutuam,  es va posar de manifest, entre altres, la importància de la texturització dels aliments, una qüestió cabdal per a les persones amb disfàgia. El centre assistencial Mutuam La Creueta porta investigant i treballant en la texturització i en la seva millora des de 2017. De la mà de la seva directora, Dolors Cabré, descobrim com aquesta pràctica aborda tant les necessitats de salut, com els aspectes emocionals i socials dels qui s’enfronten a aquest problema.

Què és la disfàgia?

La disfàgia és una condició que afecta moltes persones i que, també, forma part del procés d’envelliment. Es produeix quan els músculs de la boca o la gola no treballen bé per causes físiques o neurològiques neurodegeneratives. Com a conseqüència d’això, no fan la funció de  deglutir. Com va explicar Pere Clavé, cirurgià digestiu i director de Recerca de l’Hospital de Mataró, “és una malaltia amb molta prevalença, profundament desconeguda i amb unes conseqüències clíniques severíssimes”.

La disfàgia és un problema profundament infradiagnosticat i desconegut per molts pacients que no saben que el pateixen. Té una prevalença idèntica a la diabetis, actualment la sofreixen més de 30 milions d’europeus. En concret, una de cada quatre persones majors de 70 anys que viuen a casa seva i el 60% dels ancians que viuen en residències. També és un trastorn que es presenta en la majoria dels pacients amb malalties neurològiques.

La desnutrició, la deshidratació, les infeccions respiratòries i la reducció de la qualitat de vida amenacen la salut i benestar dels qui l’experimenten. La desnutrició és un dels problemes més habituals, que té com a causa la dificultat per empassar i la falta d’atractiu dels purés. A més dels desafiaments físics, els impactes psicològics i socials poden ser igualment aclaparadors, afectant la persona i al seu entorn familiar.

Importància de la texturització d’aliments

En aquest context, la texturització d’aliments emergeix com una eina crucial per enfrontar els desafiaments de la disfàgia. En modificar la consistència dels aliments, es facilita la seva ingestió, la qual cosa garanteix una nutrició adequada i redueix el risc de complicacions. No obstant això, la texturització no només tracta necessitats fisiològiques; també aborda la dimensió emocional de l’alimentació, permetent una experiència gastronòmica més satisfactòria.

Evolució de la gastronomia centrada en la texturització

La texturització d’aliments no consisteix únicament a fer-los segurs per al seu consum. També consisteix, en gran mesura, en preservar la diversitat i el plaer associats amb el menjar. L’evolució de la gastronomia en aquest sentit implica un enfocament integral que reconeix la importància de la presentació visual, dels aromes i de l’experiència de menjar. La combinació de tècniques culinàries tradicionals i adaptacions innovadores és essencial per assegurar que la texturització no comprometi el valor gastronòmic dels plats.

Innovació i creativitat en la texturització d’aliments

El centre assistencial Mutuam La Creueta ha portat la texturització d’aliments a un nivell superior. Així, ha combinat la innovació amb una comprensió profunda de les necessitats de les persones amb disfàgia. Això ho han dut a terme aplicant diferents canvis en la manera de planificar els àpats per a aquests pacients. En primer lloc, s’ha eliminat el bol únic sense diferenciar sabors i gustos. En el seu lloc, s’ofereix un menú amb dos plats separats, un primer i un segon. En segon lloc, s’ha adaptat el menú basal a la textura i les necessitats de les persones i del tipus de disfàgia que pateixen. A més a més, aquest centre tampoc fa servir triturats químics per a les seves adaptacions. Tots aquests canvis s’han dut a terme després d’un procés exhaustiu d’investigació i de proves per trobar les textures i les presentacions més adequades.

Aquesta combinació d’innovació i creativitat no només ha millorat la qualitat de vida, sinó que també ha atorgat un nou significat a l’experiència alimentària. L’aïllament social que provoca el diagnòstic de la disfàgia, es redueix significativament amb aquesta nova manera d’entendre els àpats que es practica a la Creueta. Encara més: en aquest centre han aconseguit que totes les persones residents puguin gaudir d’àpats especials el cap de setmana, com ara “bikinis” o xocolata amb xurros.

Abordant desafiaments a través de la col·laboració

El camí cap a una texturització d’aliments efectiva i atractiva requereix una col·laboració estreta entre els professionals de la salut, nutrició, cuina i cuidadors/es. La interacció entre aquests grups permet una comprensió més profunda de les necessitats específiques de cada pacient, així com la identificació de solucions personalitzades. A més, la difusió de coneixements i experiències promou un enfocament holístic que beneficia a la comunitat en general.

Al centre assistencial la Creueta, tot aquest procés de recerca ha estat possible gràcies a un esforç conjunt. Un esforç que ha implicat la formació integral i transversal de tot l’equip. Així, els i les professionals reben formació continuada en disfàgia, en seguretat alimentària, en l’ús del robot per a les texturitzacions i en innovació culinària. La formació interna en aquest centre assistencial és anual i es fa de manera transversal, per ajudar a la detecció de la disfàgia. És una feina interdisciplinària d’equip.

Amb aquesta mirada àmplia, La Creueta és l’únic centre que ha creat un Grup d’Ajuda Mutua (GAM) especialitzat en disfàgia. En aquest grup s’ajuda a les persones que la pateixen a evitar la negació, a què entenguin el que és. Aquesta pas és el previ per aprendre a viure d’una manera diferent. Aquesta tasca d’educació sanitària es du a terme també amb les famílies. Se les ajuda a entendre la malaltia alhora que els ofereixen recursos per poder menjar a casa o a dinar a un restaurant.

L’impacte de la disfàgia per a les famílies

La disfàgia no només afecta la capacitat d’alimentació. També condueix a una sensació d’aïllament social i frustració que pateixen els i les pacients i el seu entorn. Les famílies s’enfronten a desafiaments econòmics i emocionals considerables, mentre intenten garantir una nutrició adequada per als seus éssers estimats. La cura d’un familiar amb disfàgia requereix comprensió, paciència i una adaptació constant.

Daniel Rodríguez, logopeda del centre assistencial Mutuam La Creueta, en la seva intervenció durant la jornada va explicar com és d’important que la comunitat rebi informació sobre la disfàgia. I és que, moltes famílies no tenen informació suficient quan arriben al centre. Així, mitjançant el GAM, poden resoldre dubtes, compartir experiències, consells i crear un espai segur per preguntar i comentar.

Per ajudar-los en aquesta tasca, han creat el que anomenen “show cookings”. Es tracta d’un espai on s’ofereix a les famílies un tast de què mengen els pacients habitualment. Aquesta activitat serveix, entre altres, per dissipar mites, com que a les residències es menja malament. En aquest sentit, i gràcies a l’impuls de la nutricionista Núria Mallen, han desenvolupat un receptari amb plats típics. Aquest, inclou, en cada recepta, adaptacions per a les persones amb alguna mena de disfàgia. Oferir educació sanitària, millorar la qualitat de vida de les persones amb disfàgia i dels seus familiars i evitar que aquestes persones caiguin en l’aïllament social és el repte que aquest centre fa més 6 anys que assumeix.

La texturització d’aliments no es limita a una solució pràctica per a la disfàgia. Representa un canvi fonamental en la forma en què percebem la gastronomia i la salut. La creativitat i la innovació exerceixen un paper central en la redefinició de l’experiència alimentària. Permet assegurar que tots, independentment dels seus desafiaments de salut, puguin gaudir plenament de la riquesa i el plaer del menjar. Amb el compromís continu de centres com la Creueta, el futur gastronòmic s’albira no sols segur i nutritiu, sinó també deliciosament gratificant.

Dolors Cabré

Directora del Centre assistencial Mutuam La Creueta

El Centre Mutuam La Creueta organitza un grup d’ajuda mútua sobre la disfàgia

Disfàgia Mutuam


Recentment el logopeda del Centre Assistencial Mutuam La Creueta (Sabadell), Daniel Rodríguez, va organitzar i celebrar un Grup d’Ajuda Mútua (GAM) entorn la disfàgia, al que van assistir familiars de pacients que la pateixen. Al llarg de la sessió es va repassar el concepte de disfàgia, es van donar consells, suggeriments sobre el que més els convé menjar i com cuinar els aliments, com actuar enfront d’una broncoaspiració i es van resoldre dubtes. La part més innovadora de la sessió va venir de la ma d’un tast dels àpats adaptats que es preparen al centre, per aquest tipus de pacients: fideuà, escalivada i escudella van formar part d’aquest original taller.

Disfàgia Mutuam
Els GAMS (grups d’ajuda mútua) són espais de suport mutu, de descarrega emocional, orientació i aportació personal, que s’organitzen amb l’objectiu d’ajudar a gestionar el malestar que senten les famílies i les persones properes, escoltar angoixes, resoldre dubtes i compartir i aprendre de les experiències d’altres, entorn una situació o problema que tots comparteixen.

Més informació relativa a la disfàgia

Administració segura dels medicaments en el trastorn de la deglució

Trastorn deglució

L’administració de la medicació ha de ser una pràctica segura, efectiva i basada en l’evidència. Per aquest motiu, dins de les estratègies de millora de la seguretat dels medicaments, és necessari tenir en compte la selecció del medicament, la forma farmacèutica adequada i l’admistració del fàrmac mitjançant una tècnica adient.

Minimitzar les conseqüències derivades d’una inadequada actuació durant l’administració de medicaments (broncoaspiracions, ennuegaments, alteració de l’efectivitat i/o seguretat dels fàrmacs) ha de ser un dels objectius de tots els protocols d’administració oral de fàrmacs.

El trastorn de la deglució (disfàgia) es caracteritza per la dificultat en la preparació oral o en el desplaçament del bolus alimentari des de la boca fins l’estómac, fet que genera una dificultat per empassar sòlids, líquids i/o saliva. Les causes d’aquesta poden ser neuromusculars, cognitives, conductuals, etc. La disfàgia apareix molt freqüent en les persones que tenen malalties neurològiques i neurodegeneratives: afecta al 30% de pacients que han patit un accident vascular cerebral, al 40% de pacients amb miastènia gravis o esclerosis múltiple, a més del 50% de pacients amb la malaltia de Parkinson o esclerosi lateral amiotrófica i al 85% dels que tenen la malaltia d’Alzheimer. Per tant, implica amb freqüència a les persones grans. Entre les que viuen en residències, s’estima una prevalença de la disfàgia d’un 56-78%.

Així mateix, s’estima que entre el 15 i el 40% de la població general adulta ingressada en centres sociosanitaris manifesta dificultats en la ingesta de càpsules i comprimits. Més d’un 25% d’ells rebutja el tractament farmacològic per problemes de deglució i requereix ajuda quan el medicament prescrit no s’adapta a aquesta situació, de manera que tenen dificultats per al compliment del tractament.(1)

El personal sanitari i els cuidadors manifesten dubtes a l’hora d’administrar medicaments en els pacients amb trastorns de la deglució, tal i com ho recull un estudi portat a terme en unitats de crítics, que revela que el 21% de les infermeres trituraven rutinàriament el medicaments amb coberta entèrica i que un 15% dels medicaments subministrat eren d’alliberació controlada. Els errors d’administració de medicaments són tres vegades més freqüents en pacients amb disfàgia que en pacients que no tenen dificultat en la deglució.(2)

Davant d’aquest escenari, ens sembla important recordar les accions que cal prendre davant d’un pacient amb trastorn de la deglució. Es podrien escalar de la manera següent:

  1. Valorar per determinar la viscositat necessària per a l’administració dels medicaments al/la pacient de forma segura.
  2. Revisar les diferents formes farmacèutiques del medicament prescrit i considerar la prescripció de formes farmacèutiques comercialitzades adaptades (bucodispersables, liquíds, pegats, sublinguals, etc.).
  3. Ajustar la dosi i la freqüència.
  4. Si no existeix la possibilitat de disposar d’una forma farmacèutica alternativa (només disposem de formes sòlides) ni la possibilitat d’un intercanvi terapèutic i, per tant, cal la manipulació de formes sòlides és necessari assegurar-se que es fa de forma correcta:
  5. Sempre que el medicament permeti ser administrat amb menjar (valorar interaccions fàrmac-nutrient, nutrient-fàrmac, amb l’objectiu d’optimitzar l’efectivitat i minimitzar la toxicitat), pot barrejar-se amb una mínima quantitat d’aliment (puré, crema, compota) per garantir-ne el consum. Eviteu els làctics.
  6. Si el medicament no pot ser administrat amb aliments, valoreu l’addició d’un espessidor. Si és necessari agregar espessidor a l’aigua cal tenir en compte que la viscositat de l’aigua amb espessidor pot veure’s alterada a causa de l’addició d’alguns fàrmacs (exemple el Movicol®). Per tant, cal tenir present els canvis de textura, per a una administració segura. Administreu immediatament el fàrmac un cop espessit. A dia d’avui, manquen estudis que ens confirmin la compatibilitat dels espessidors amb els medicaments. N’hi ha pocs sobre l’efecte que pot tenir afegir el medicament amb l’aigua amb espesseïdor a nivell farmacològic i sobre les modificacions de la biodisponibilitat i/o farmacocinètica del medicament(3)
  7. Cal revalorar la capacitat de deglució, els tractaments i la disfàgia depenent de fàrmacs, per poder fer-hi les modificacions i adaptacions necessàries al llarg del temps.

Algoritme per a la selecció de la forma farmacèutica adequada i mètode d’administració en pacients amb disfàgia

Hernández Martín, J., Correa Ballester, M., Vial Escolano, R., Forcano García, M., Gómez Navarro, R., & González García, P. (2013). Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia. Farmacia hospitalaria, 37(3), 198-208.

Disfàgia

Les intervencions més senzilles i eficaces (2) per gestionar l’administració oral de fàrmacs en casos de disfàgia les podem agrupar de la manera següent:

  • Canvi de forma farmacèutica, adaptada al tipus de disfàgia (disfàgia a sòlids o líquids), seleccionant formes farmacèutiques segures per al pacient:f ormes bucodispersables, formes líquides, formulació magistral, etc.
  • Instruccions de manipulació de formes sòlides: trituració, dispersió, manipulació de medicaments perillosos, etc. La manipulació de la forma farmacèutica comercialitzada pot implicar variació de la dosi administrada, modificació de les característiques d’alliberació del principi actiu, modificació de l’absorció del principi actiu del fàrmac o pèrdua d’eficàcia. Per tant, cal conèixer quines pràctiques són segures.
  • Adaptació de la textura dels sòlids i la viscositat dels líquids que acompanyen els medicaments (si els medicaments no poden barrejar-se amb aliments, si cal administrar-los barrejats amb espesseïdor, etc.) per no comprometre la seguretat en l’administració.

Bibliografia

  1. Aguilar Salmeron R. Administració de medicaments en persones amb dificultat per deglut). CEDIMCAT. http://www.cedimcat.info/html/es/dir2455/doc26581.htm
  2. Hernández Martín, J., Correa Ballester, M., Vial Escolano, R., Forcano García, M., Gómez Navarro, R., & González García, P. (2013). Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia. Farmacia hospitalaria, 37(3), 198-208.
  3. Garin, N., De Pourcq, J. T., Cardona, D., Martin-Venegas, R., Gich, I., Cardenete, J., & Mangues, M. A. (2012). Cambios en la viscosidad del agua con espesantes por la adición de fármacos altamente prescritos en geriatría. Nutrición Hospitalaria, 27(4), 1298-1303.
  4. Fórmulas para mejorar la deglución de medicamentos García Diaz B, Hidalgo CorreasFJ, Lopez Lunar https://degluciondemedicamentos.es/
  5. http://www.swallowingdifficulties.com/

El centre Mutuam La Creueta de Sabadell se suma al Dia Mundial de la Disfàgia

Disfàgia

El Centre Assistencial Mutuam La Creueta, sempre ha estat un centre molt involucrat al Dia Mundial de la Disfàgia. Aquest any, malgrat que les restriccions sanitàries han impedit celebrar els tallers formatius i el show cooking, que ja eren habituals durant la jornada, s’han reinventat per fer la seva aportació en la sensibilització d’aquesta patologia de la deglució. D’aquesta manera, les visites del centre, es trobaran una exposició mural a la sala de visites amb fotografies, informació i consells sobre la disfàgia i perquè aquesta no quedi de portes en dins, la Creueta ho ha reproduït tot en el vídeo que teniu a continuació:

Dia Mundial de la Disfàgia – Centre Assistencial Mutuam La Creueta

L’abordatge de la disfàgia en temps de COVID-19

Disfàgia

La COVID19 ens ha mostrat la cara més feroç de la pandèmia en els centres sociosanitaris, residències geriàtriques i hospitals, i ha posat l’èmfasi en persones molt vulnerables, la gent gran, i especialment en persones que requereixen cures específiques, com és el cas de les que pateixen Alzheimer, Parkinson, dany cerebral adquirit, com l’ictus, i traumatismes cranioencefàlics.

Amb aquesta introducció, pretenc enfortir i donar protagonisme als equips interdisciplinaris dels centres sociosanitaris. Hem de destacar els equips d’auxiliars i infermers/as, metges, logopedes, terapeutes ocupacionals, nutricionistes, fisioterapeutes, treballadors/es socials, personal de neteja i cuina i directius/ves, que han hagut de posar-hi el cos i lidiar amb les seves emocions, a més de portar a la pràctica protocols d’actuació, iniciatives innovadores i accions amb una visió avançada als esdeveniments i la millor de les intencions, per tal d’oferir als nostres pacients i residents la millor qualitat de vida, en moments difícils i de tensió acumulada.

Si bé cada professional, cadascun en les seves competències i les seves decisions, ha donat el màxim de si, volem posar l’accent en l’equip d’auxiliars, que ha demostrat estar a l’altura de la situació i ha tingut una mirada de compromís, ha doblegat esforços i, tal i com volem subratllar en aquest article, ha portat a la pràctica indicacions del servei de logopèdia en temps de pandèmia.

Moltes mesures i objectius d’abordatge s’havien descrit en formacions sobre el tema de la disfàgia i fins i tot s’havia pogut fer un traspàs d’informació sobre els perills que comporta un pacient amb disfàgia. Tanmateix, ara, s’hi sumava un nou ingredient: la COVID19.

Les seqüeles de la COVID19 en les persones greument afectades han presentat els símptomes següents:

– Odinofàgia (dolor que s’experimenta en empassar aliments)
– Pèrdua del sentit del gust i de l’olfacte.
– Disfonies.
– Dificultats respiratòries.
– Disfàgies (dificultats per empassar qualsevol aliment)
– Afàsia
– Quadres confusionals, deterioració cognitiva, física, muscular, etc.

Segons el doctor Pere Clavé, director de Recerca de l’Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme (Barcelona), i president fundador de la Societat Europea de Trastorns de Deglució, un 55% de les persones afectades greument per COVID19 han presentat disfàgia i, sumat a això, riscos de desnutrició (75%) i de malnutrició (25%). Això ens parla de la gravetat de la nova realitat que estem vivint en els centres sociosanitaris i hospitals. D’aquí la importància que dins dels equips transdisciplinaris s’incorpori la figura del/la logopeda, com un agent actiu per liderar el tema de la disfàgia en l’àmbit de salut, ja que les conseqüències de no diagnosticar-la poden portar a resultats de major incidència, com: deshidratació, desnutrició, pneumònies aspiratòries, infeccions respiratòries, prolongació de l’ingrés i, en casos extrems, mortalitat.

La disfàgia no és només un problema nutricional, és una conseqüència que engloba un ventall d’impactes que van des del nutricional fins a l’emocional, sociocultural, sanitari i familiar. Si el pacient o resident no pot empassar de manera adequada, l’aliment o líquid poden anar al pulmó en comptes de dirigir-se cap a l’estómac i ocasionar-li tos, canvis de veu, reflux o pèrdua de líquid per les comissures, així com que li quedin restes dels sòlids en la llengua. Les aspiracions poden ocasionar seqüeles majors, com infeccions, febre, pèrdua de pes i pneumònies.

Eines logopeda
Eines logopeda

Per tal de fer més eficient la deglució, el professional de la Logopèdia treballa la força i la coordinació de la musculatura, la respiració i la bona coordinació deglutora. I ho fa en equip, amb tota la informació que li faciliten el metge, l’infermer i el treballador social, que anticipen el context biopsicosocial del pacient o resident, en el qual es confirmarà, mitjançant protocols MECV.V. (mètode d’exploració clínica, volum i viscositat), l’enquadrament de la disfàgia, el grau d’aquesta i la textura que requereix. Això implica un procés d’anada i tornada, tenir empatia, ser un professional resilient que dialogui amb el pacient o resident amb respecte, tenint en compte el seu cas i les seves circumstàncies, i que posi les adaptacions a la seva disposició. Segurament en aquest camí caldrà fer ajustos, agregar-hi objectius nous, quan es produeixen avenços, reorientar objectius i sobretot explicar-ho tot, amb una escolta activa i diàleg, al pacient o familiar. No és un procés curt, sinó que requereix cada dia d’una suma d’iniciatives personals.

S’haurà d’informar la família, sumar-la a aquests nous esdeveniments, donar-li eines perquè pugui construir una nova imatge alimentària del seu familiar hospitalitzat, sostenir-lo en moments d’adversitat, generar accions comunes i de compromís i, com sempre diem, “estar en el mateix vaixell” a l’hora de dur a terme un abordatge de la disfàgia.

L’observació i el seguiment del logopeda van acompanyats de la informació que l’equip d’auxiliars ens traspassa dia a dia per saber i conèixer de primera mà una realitat augmentada de com ha transcorregut la setmana. Cal conèixer si hi ha hagut alguna incidència, si s’ha necessitat reforçar i orientar al pacient o resident perquè comprengui que els objectius i les accions, tot aquest conjunt de dinàmiques, són per oferir-li una millor qualitat de vida a l’hora d’alimentar-se, que no es tracta de prohibir, sinó d’acomodar-se nutricionalment tenint en compte les textures alimentàries (nèctar, mel o púding) que se li han establert.

En aquest enquadrament d’abordatge, hem de tenir molt presents quins són els aliments més adequats i quins no s’adeqüen al pacient, ja que poden ser enganxosos, fibrosos o amb dobles textures, i poden fer que el procés iniciat es desacceleri o es reverteixi. El mateix passa, en el nostre procés de vida, amb la importància d’una adequada hidratació. En pacients amb disfàgia, és necessari adaptar qualsevol líquid amb la utilització de espessidors i aigües gelatitzades.

La tornada al domicili també implica oferir una sèrie de directrius que creïn un mapa per adaptar les indicacions donades i textures a la llar. Han de crear una rutina en la qual es contemplin, entre d’altres, seure en la posició de 90º a l’hora de menjar i beure, no parlar durant els àpats, facilitar un temps respectuós d’ingesta adequat, utilitzar adaptacions d’utensilis per facilitar la ingesta i hidratació, apagar elements distractors, com la televisió o la ràdio, etc.

Si la persona requereix un suport puntual, s’ha de donar el menjar i la beguda en una posició que permeti que qui rep el menjar i qui el dona estiguin en la mateixa línia horitzontal. A més, s’ha de motivar el receptor a mastegar, a assaborir el menjar, a empassar quan ho cregui convenient… Tot això en un marc de paciència i respecte.

Aquesta tasca que, encara que sembli senzilla, no ho és, donada les poblacions que atenem, requereix que prestem molta atenció, que mirem amb deteniment, que informem, assessorem i adeqüem el nostre llenguatge professional a la realitat de cada família.

Necessitem que el nucli familiar participi, acompanyi, conegui els assoliments i conseqüències, així com les adequacions i incidències que puguin produir-se en tot el procés de la disfàgia. I no volem oblidar-nos del/la pacient o resident que, en aquest situació inesperada, ha hagut d’estar més contingut, mirar més cap endins, amb el suport d’un equip transdisplinari al qual veia en primera instància i que l’ha estat escoltant en els seus moments d’inestabilitat i fragilitat. Ells/as han estat molt valents i molt responsables davant els ajustos que ha imposat la pandèmia (la distància social, la higienització de les mans, l’ús adequat de les màscares) i els plans de contingències han estat capaços de reduir el contacte físic, però no emocional, amb els familiars i amics.

En aquest marc d’intervenció, podem dir que cadascú ha sabut estar en el seu lloc, ha brillat amb llum pròpia davant moments de flaquesa, ha buscat el suport en l’altre, ha après a valorar la vida, amb els pros i contres que la conformen.

Com a corol·lari, podem dir que hem de donar un espai a la reflexió sobre la nostra gent gran i valorar la qualitat humana i professional dels serveis, que ha estat impecable, que ha estat de suma i multiplicació, i tenir present que, si bé hi ha hagut moments d’incertesa i d’inestabilitat davant el que significa una pandèmia, hem sabut ser proactius, reaccionar a temps i projectar tranquil·litat.

No oblidarem mai el moment en què tothom formava part del passadís humà de les zones vermelles de les sales d’hospitalització quan un pacient o resident superava la COVID19 i li oferíem un aplaudiment sorollós amb la consigna de seguir endavant en el procés de rehabilitació. Aquestes escenes les guardarem en la nostra memòria i faran que sentim que hem complert la nostra tasca.

 

Daniel Rodríguez Boggia

Logopeda

Centre Assistencial Mutuam La Creueta / UEN

Col. 08-976

Fonts:

https://www.clc.cat/pdf/module_28/10015522/Pautas-para-logopedas-en-la-atencion-a-la-persona-con-SARS____MqSN2GyRb2PKGccyHwXQ_es.pdf

 

Detecció i maneig de la disfàgia en les residències

Esteve Sanchez a Jornada EAR

En el marc de la 2a Jornada d’Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam, dedicada enguany a les principals síndromes geriàtriques, hi va intervenir l’infermer de l’EAR del Vallès Oriental Esteve Sánchez. El ponent, Màster en infermeria geriàtrica i gerontològica per la UAB, va abordar la qüestió de la disfàgia.

Fa uns anys que hospitals i atenció primària estan donant més importància a la detecció i tractament de la disfàgia donada la constatació del seu impacte en la morbimortalitat dels pacients que la pateixen. S’estan fent estudis, protocols guies clíniques, etc. Sorprèn que, fins al 2015, quan la Societat Europea de Desordres de Deglució i la Societat Europea de Medicina Geriàtrica van fer un manifest en aquest sentit, pràcticament enlloc es considerés una síndrome geriàtrica.

Per començar, cal recordar que la disfàgia no és una malaltia, sinó una síndrome conseqüència d’altres malalties. Consisteix en la dificultat del pas del bolus alimentari des de la boca fins a l’estómac. Aquest fet pot provocar, d’una banda, dificultats en l’eficàcia de la pròpia alimentació, amb risc de malnutrició i de deshidratació, i, de l’altra, alteracions en la seguretat, que poden provocar el pas a les vies aèries. A banda dels problemes clínics, la disfàgia també pot provocar aïllament social i dependència. S’ha de tenir en compte que una persona que no menja com la resta – tipus de dieta, tos, ús d’instruments d’ajuda-, pot tenir sentiment de vergonya.

És important subratllar que, segons diversos estudis, un mínim d’un 60 per cent de les persones institucionalitzades pateixen algun tipus de disfàgia i que un 32 per cent d’aquestes presenten malnutrició, de les quals un 60 per cent mor abans que hagi passat un any del seu diagnòstic. Les complicacions respiratòries, per altra banda, són la principal causa de mortalitat en pacients amb disfàgia orofaríngia. D’aquestes, un 50 per cent presenten penetracions i aspiracions durant el menjar. Això vol dir que un 30 per cent dels residents pateixen broncoaspiracions. La meitat d’ells desenvoluparan una bronconeumònia.

Signes d’alerta

Què ens ha de fer sospitar que un pacient pateix disfàgia? La negativa a menjar o beure, el rebuig a alguns aliments concrets, la pèrdua de pes, les infeccions respiratòries de repetició o els pics febrils sense causa aparent. Altres signes o símptomes orientatius poden ser que el pacient bavegi, que tingui regurgitació, que tussi durant la ingesta, que s’ennuegui, que es queixi de mal de coll o que tingui sensació d’aturada del bolus o tos inefectiva. Un altre factor important a tenir en compte són els medicaments que poden provocar que aparegui la disfàgia o que empitjori: ansiolítics, antipsicòtics, anticolinèrgics, bifosfonats, antibiòtics, neurolèptics, sedants, etc.

Els mètodes de cribatge que podem fer servir són l’EAT-10, un qüestionari de deu preguntes que n’avalua els símptomes, la severitat i l’impacte clínic i social, i l’SSQ, un qüestionari de 17 preguntes que n’avalua els símptomes. Són bastant sensibles, però demanen que el pacient col·labori i, per tant, cal que tingui un bon estat cognitiu. Pel que fa als instrumentals, el més utilitzat és la videofluoroscòpia, una prova radiològica dinàmica de projecció lateral mentre el pacient degluteix una substància radioopaca. També s’utilitza la fibroendoscòpia, que permet visualitzar directament les estructures i funció de la laringe i faringe abans, durant i després de la deglució. Ara bé, aquestes proves són cares, requereixen la col·laboració del pacient i el seu desplaçament a l’hospital. El que estem fent servir, perquè és molt senzill i es pot fer ambulatòriament, és el mètode d’exploració clínica volum-viscositat.

Canvis en l’alimentació

Quan diagnostiquem un pacient amb disfàgia a líquids, el primer que hem de fer és adaptar la textura d’aquests amb espessidors, així com conscienciar els pacients i els familiars de la importància de la indicació. A banda d’això, hem d’anar amb molt de compte amb alguns tipus d’aliments, com els que contenent textures diferents (brou amb fideus, per exemple), els enganxifosos, els que desprenen aigua quan es mosseguen, els que canvien de sòlid a líquid -com les gelatines-, els que s’esmicolen, els fibrosos, els que tenen pells o llavors, etc. Tots ells afegeixen dificultat a l’acte d’empassar. A un pacient amb disfàgia li hem de donar temps per menjar, ha d’estar tranquil i en un lloc íntim i sense distraccions. Quan està menjant no ha d’estar per cap altra cosa.

Trobem que sovint els pacients amb capacitat de decidir rebutgen la dieta adaptada. El nostre objectiu, a més de vigilar que segueixin les recomanacions, és fer-los els àpats el més apetitosos possible tenint en compte el tipus de disfàgia, els gustos i vetllant per la presentació. En aquest sentit, evitem triturar tots els ingredients per sistema, molts no ho precisen, i evitem sobretot barrejar-los tots. Fins i tot podem donar forma a les guarnicions amb motlles especials.

Més enllà de la modificació de la dieta, també s’ha de modificar la postura del pacient. Aquesta ha d’estar ben incorporat, amb l’esquena recta i, si és possible, amb la barbeta una mica cap a baix, fent el gest contrari del que fem quan volem assegurar la via aèria d’un pacient. En els casos de persones amb paràlisi unilateral, es recomana rotar el cap vers la part del cos de la barbeta. També cal utilitzar estris específics per a disfàgia.

Adaptacions de la medicació

Sovint es passa per alt l’adequació dels fàrmacs i la seva presentació a l’hora de prescriure’ls. Les millors alternatives són bucodispensables o sublinguals. Prioritzarem formes líquides, en pols o efervescents que es puguin barrejar amb aigua o, preferiblement, amb menjar. Per sort la majoria dels comprimits es poden triturar excepte els que porten recobriment entèric o formes “retard”. Amb els que no és possible, hem de buscar una alternativa. Hem de tenir en compte quins es poden espessir i quins no, com el Movicol, que s’hauria de retirar a pacients amb disfàgia a líquids donada la dificultat d’espessir-lo. En aquest sentit, voldria recomanar un article molt interessant signat per Júlia Hernàndez i que porta per títol ‘Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia’ que inclou l’adequació i alternatives d’un llistat de 150 fàrmacs d’ús freqüent en geriatria.

Per últim, cal subratllar la importància de la higiene oral. Segons estudis, aproximadament un 7,5 per cent dels pacients institucionalitzats moriran per una pneumònia broncoaspirativa. Perquè aquesta es produeixi cal gèrmens que siguin capaços de produir-la, i un lloc on poden viure és la boca. Una reducció de l’aclariment mecànic de la cavitat oral secundària a la disfàgia n’afavoreix la presència, així com la dificultat per a rentar-se les dents que poden patir molts dels nostres pacients. Per això és necessari insistir en una bona higiene bucal, especialment entre els pacients amb disfàgia. Una bona higiene oral és clau per a reduir les complicacions de les broncoaspiracions.

 

Esteve Sánchez

Infermer de l’EAR Vallès Oriental

Com avaluar la disfàgia i tractar el pacient

Avaluació disfàgia

En un post anterior, vam tractar la disfàgia com una patologia de la deglució associada a l’envelliment. Aquí us n’expliquem les conseqüències, com detectar-la i com tenir cura de les persones que la pateixen.

La detecció de la disfàgia es realitza principalment amb una adequada observació del pacient a l’hora dels àpats i de la manera com parla. És molt important realitzar una exploració del pacient per poder veure el nivell d’alerta, les patologies prèvies, antecedents d’ingrés per broncoaspiració, l’estat nutricional, el nivell d’hidratació, el control de la posició del tronc i de la zona cervical.

En el cas de l’orofaríngia, l’inici és lent i silent, i pot ser subagut. Es produeix principalment amb els líquids i s’objectiva una pèrdua de pes lenta. L’individu que la pateix sol tenir una patologia neurològica associada. Hi ha presència de tos, reflux, veu humida, picor al coll, cianosis, augment de les secrecions, baveig, etc. En aquest casos, hi ha dificultat per iniciar la deglució i mala oclusió bucal.

Pel que fa a la disfàgia esofàgica, la progressió és més ràpida i el risc és amb els sòlids. S’objectiva una pèrdua de pes ràpida i el pacient pot no tenir compromís neurològic. Apareix el reflux de l’aliment de manera retardada i el pacient refereix obstrucció a nivell retroesternal.

Conseqüències i complicacions

La disfàgia, si no es tracta a temps, pot ocasionar greus complicacions respiratòries i nutricionals, arribant a provocar la mort. Entre aquestes, hi ha la pneumònia per aspiració, provocada pel pas de líquids/sòlids a les vies respiratòries. Una altra conseqüència pot ser la desnutrició, derivada de la restricció de la ingesta de determinats aliments. En aquests casos, apareixerà pèrdua de massa muscular, astènia i debilitat, UPP, depressió del sistema immunològic amb major risc de patir malalties infeccioses a causa de la colonització de la via aèria, pitjor resposta als tractaments, etc. pot aparèixer també la deshidratació, relacionada amb l’insuficient aportament de líquids. Serà més difícil realitzar el bolus alimentari durant la fase de masticació de l’aliment, apareixeran més ITU, restrenyiment i disminució de la saliva, afavorint l’aparició de les infeccions.

Detecció: taules i escales

El qüestionari Eating assessment tool permet avaluar mitjançant una entrevista si existeix una disfunció.

El test volum-viscositat permet detectar d’una manera segura cap al pacient els principals signes clínics que indiquen l’existència d’un trastorn de la deglució. A més a més, també ens permet veure quin és el volum i la viscositat de l’aliment més adequat pel pacient. El MECV-V consisteix en administrar 5, 10 i 20ml d’aliment amb textura nèctar, púding i líquid. Així s’objectiven signes d’alteració de seguretat i eficàcia, i el volum adequat d’aliment que tolera el pacient.

El Mini Nutricional Assessment (MNA) és una escala de valoració nutricional  formada per 18 preguntes que es divideixen en dos grups. Es valora la ingesta, la pèrdua de pes, la mobilitat del pacient, la presència de patologia aguda i de patologia neurològica i l’IMC. Si la suma de la primera part és inferior a 11, ens indica risc de desnutrició i cal completar el qüestionari. L’IMC expressa la relació entre el pes i l’alçada. Es calcula a partir del pes (en kg) entre l’alçada al quadrat (m2)

Procediments bàsics del pacient amb disfàgia

La dieta és un dels aspectes més importants per a l’abordatge de la disfàgia, que ha de tenir l’objectiu de cobrir necessitats i disminuir riscos. Quan proporcionem l’aliment hem de tenir en compte, a més, alguns altres aspectes:

– El pacient ha d’estar despert i ha de ser capaç de respondre a ordres senzilles. Ha de poder empassar l’aliment.

– El pacient ha de mantenir una correcta posició corporal quan està assegut

– Ha d’evitar la hiperextensió del coll

– Si el pacient està enllitat, ha d’estar en posició semifowler (45o).

– No s’han d’utilitzar xeringues per l’administració de l’aliment, sinó que sempre s’ha de fer servir cullera petita.

– Ens hem d’assegurar que el pacient ha empassat l’aliment abans de donar-li la següent cullerada.

– Hem d’oferir sempre aigua amb espesseïdors i/o gelatines entre cullerada i cullerada.

– Cal intentar que l’ambient sigui favorable, sense distraccions ni sorolls, i evitar que el pacient parli mentre menja.

Aliments i higiene adequats

Pel que fa al menjar que proporcionem a les persones que pateixen disfàgia, les textures han de ser homogènies. Hem d’evitar dobles textures, grumolls, espines, nusos, grans o aliments amb contingut aquós al seu interior. S’aconsella triturar l’aliment i passar-lo per un colador xinès per unificar les textures. Així mateix, cal complementar la dieta amb suplements nutricionals.

D’altra banda, la mala higiene de la cavitat bucal afavoreix l’aparició de la colonització de gèrmens i la possibilitat d’infecció respiratòria. Cal realitzar un bon rentat de la boca i, si el pacient no pot glopejar, fer servir una gassa amb antisèptic. Al mercat hi ha raspalls suaus que s’adapten a aspiradors i que s’utilitzen en els casos de disfàgia greu.

Enllaços d’interès:

http://geriatricarea.com/wp-content/uploads/2014/10/disfagia-orofaringea-en-pacientes-ancianos.jpg

http://www.fresenius-kabi.es/nutricionenteral/pac/img/necesidades/disfagia_tabla_01.gif

Amb la col·laboració d’Immaculada Mundet, Infermera de l’Equip EAR Esplugues de Llobregat de Grup Mutuam

Disfàgia: una patologia de la deglució

Disfàgia

La deglució és el procés pel qual l’aliment passa per la boca i arriba a l’estómac, i es divideix en tres fases: l’oral, la faríngia i l’esofàgica. La primera, té lloc a la boca i consisteix en la preparació del bolus alimentari i la propulsió del mateix cap a la faringe. És una fase voluntària. La segona, passa a la faringe i és involuntària. Quan l’aliment arriba al vel del paladar es desencadena el reflex de la deglució, que permet la progressió d’aquest cap a l’esòfag, al mateix temps que es tanca la via aèria per evitar el pas de l’aliment cap als pulmons. L’última fase té lloc a l’esòfag i és igualment involuntària. L’esfínter esofàgic superior es relaxa i deixa passar del bolus alimentari fins a l’estómac. Com a curiositat, podem destacar que a la deglució hi intervenen 30 parells de músculs i sis pars cranials que han d’estar perfectament coordinats per poder assolir una deglució eficaç i segura.

L’objectiu de la deglució és la nostra correcta nutrició i hidratació. Podem afirmar que la deglució és correcta quan és eficaç (ingerim les calories i l’aigua necessàries) i segura (ingerim sense compromís respiratori). Quan la deglució no és segura, hi ha un risc elevat d’aspiració, és a dir, que entrin substàncies a la via aèria. Això pot passar tant amb la saliva (aspiració basal) com amb la ingesta de menjar o líquids, així com per l’aspiració del vòmit.

Envelliment i problemes neurològics

Un individu sa realitza tot el procés de la deglució en menys d’1,12 segons, mentre que un pacient neurològic pot tardar fins el doble de temps. La prevalença de les alteracions de la deglució en pacients amb malalties neurològiques i associades a l’envelliment és molt elevada, incrementant-se encara més entre els pacients institucionalitzats (+60%). També s’objectiven alteracions de la deglució en un 80% del pacients que han rebut tractament quirúrgic o radiològic per tumors a la faringe, laringe o alteracions a l’àrea maxil·lofacial.

Entenem com a disfàgia l’alteració o dificultat per deglutir. Segons la seva localització, podem distingir entre orofaríngia, que són les alteracions d’origen oral, faringi, laringi i de l’esfínter esofàgic superior i que suposen el 80% de les disfàgies diagnosticades, i esofàgica, que són les produïdes a l’esòfag, generalment per causes mecàniques, i que suposen el 20% restant.

Segons la seva etiologia, la disfàgia també es pot classificar en mecànica, motora o fisiològica. La mecànica es dóna quan és secundària a l’obstrucció de la faringe o l’esòfag, ja sigui des de l’interior (per un cos estrany, un procés inflamatori, una estenosi o estrenyiment provocat per cirurgia, radioteràpia, cremades per càustics, un procés tumoral benigne o maligne, etc.) o des de l’exterior (tumors en altres localitzacions que comprimeixen la faringe o l’esòfag, diverticles, etc.).

La motora, en canvi, és quan hi ha alteració o incoordinació dels mecanismes de la deglució, bé per causes neurològiques (ictus cerebrals, esclerosi lateral amiotròfica, esclerosi múltiple, Parkinson, etc.) o musculars (miastènia gravis, miopaties, polidermatomiositis, acalàsia). Per últim, la fisiològica, la trobem quan l’individu ancià mostra un seguit de canvis a nivell de la cavitat bucal que són propis de l’envelliment: disminució de la saliva amb la conseqüent dificultat per preparar el bolus alimentari, disminució de la tensió del llavi que impedeix la correcta oclusió bucal, disminució de la força peristàltica per propulsar l’aliment, mala adaptació de la dentadura o absència de peces dentals, escassa higiene bucal, etc.

És molt important l’abordatge interdiciplinar per aplacar la disfàgia i fer un bon ús dels recursos i dels coneixements dels diferents professionals (neuròleg, infermer, logopeda, nutricionista i cuidador). La detecció del problema és el primer pas per a un diagnòstic correcte de la disfàgia. Igualment important és la instauració de mesures terapèutiques de caràcter precoç per tal d’evitar l’aparició de les complicacions.

Amb la col·laboració d’Imma Mundet, infermera de l’Equip EAR del Baix Llobregat de Grup Mutuam