Detecció i maneig de la disfàgia en les residències

Esteve Sanchez a Jornada EAR

En el marc de la 2a Jornada d’Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam, dedicada enguany a les principals síndromes geriàtriques, hi va intervenir l’infermer de l’EAR del Vallès Oriental Esteve Sánchez. El ponent, Màster en infermeria geriàtrica i gerontològica per la UAB, va abordar la qüestió de la disfàgia.

Fa uns anys que hospitals i atenció primària estan donant més importància a la detecció i tractament de la disfàgia donada la constatació del seu impacte en la morbimortalitat dels pacients que la pateixen. S’estan fent estudis, protocols guies clíniques, etc. Sorprèn que, fins al 2015, quan la Societat Europea de Desordres de Deglució i la Societat Europea de Medicina Geriàtrica van fer un manifest en aquest sentit, pràcticament enlloc es considerés una síndrome geriàtrica.

Per començar, cal recordar que la disfàgia no és una malaltia, sinó una síndrome conseqüència d’altres malalties. Consisteix en la dificultat del pas del bolus alimentari des de la boca fins a l’estómac. Aquest fet pot provocar, d’una banda, dificultats en l’eficàcia de la pròpia alimentació, amb risc de malnutrició i de deshidratació, i, de l’altra, alteracions en la seguretat, que poden provocar el pas a les vies aèries. A banda dels problemes clínics, la disfàgia també pot provocar aïllament social i dependència. S’ha de tenir en compte que una persona que no menja com la resta – tipus de dieta, tos, ús d’instruments d’ajuda-, pot tenir sentiment de vergonya.

És important subratllar que, segons diversos estudis, un mínim d’un 60 per cent de les persones institucionalitzades pateixen algun tipus de disfàgia i que un 32 per cent d’aquestes presenten malnutrició, de les quals un 60 per cent mor abans que hagi passat un any del seu diagnòstic. Les complicacions respiratòries, per altra banda, són la principal causa de mortalitat en pacients amb disfàgia orofaríngia. D’aquestes, un 50 per cent presenten penetracions i aspiracions durant el menjar. Això vol dir que un 30 per cent dels residents pateixen broncoaspiracions. La meitat d’ells desenvoluparan una bronconeumònia.

Signes d’alerta

Què ens ha de fer sospitar que un pacient pateix disfàgia? La negativa a menjar o beure, el rebuig a alguns aliments concrets, la pèrdua de pes, les infeccions respiratòries de repetició o els pics febrils sense causa aparent. Altres signes o símptomes orientatius poden ser que el pacient bavegi, que tingui regurgitació, que tussi durant la ingesta, que s’ennuegui, que es queixi de mal de coll o que tingui sensació d’aturada del bolus o tos inefectiva. Un altre factor important a tenir en compte són els medicaments que poden provocar que aparegui la disfàgia o que empitjori: ansiolítics, antipsicòtics, anticolinèrgics, bifosfonats, antibiòtics, neurolèptics, sedants, etc.

Els mètodes de cribatge que podem fer servir són l’EAT-10, un qüestionari de deu preguntes que n’avalua els símptomes, la severitat i l’impacte clínic i social, i l’SSQ, un qüestionari de 17 preguntes que n’avalua els símptomes. Són bastant sensibles, però demanen que el pacient col·labori i, per tant, cal que tingui un bon estat cognitiu. Pel que fa als instrumentals, el més utilitzat és la videofluoroscòpia, una prova radiològica dinàmica de projecció lateral mentre el pacient degluteix una substància radioopaca. També s’utilitza la fibroendoscòpia, que permet visualitzar directament les estructures i funció de la laringe i faringe abans, durant i després de la deglució. Ara bé, aquestes proves són cares, requereixen la col·laboració del pacient i el seu desplaçament a l’hospital. El que estem fent servir, perquè és molt senzill i es pot fer ambulatòriament, és el mètode d’exploració clínica volum-viscositat.

Canvis en l’alimentació

Quan diagnostiquem un pacient amb disfàgia a líquids, el primer que hem de fer és adaptar la textura d’aquests amb espessidors, així com conscienciar els pacients i els familiars de la importància de la indicació. A banda d’això, hem d’anar amb molt de compte amb alguns tipus d’aliments, com els que contenent textures diferents (brou amb fideus, per exemple), els enganxifosos, els que desprenen aigua quan es mosseguen, els que canvien de sòlid a líquid -com les gelatines-, els que s’esmicolen, els fibrosos, els que tenen pells o llavors, etc. Tots ells afegeixen dificultat a l’acte d’empassar. A un pacient amb disfàgia li hem de donar temps per menjar, ha d’estar tranquil i en un lloc íntim i sense distraccions. Quan està menjant no ha d’estar per cap altra cosa.

Trobem que sovint els pacients amb capacitat de decidir rebutgen la dieta adaptada. El nostre objectiu, a més de vigilar que segueixin les recomanacions, és fer-los els àpats el més apetitosos possible tenint en compte el tipus de disfàgia, els gustos i vetllant per la presentació. En aquest sentit, evitem triturar tots els ingredients per sistema, molts no ho precisen, i evitem sobretot barrejar-los tots. Fins i tot podem donar forma a les guarnicions amb motlles especials.

Més enllà de la modificació de la dieta, també s’ha de modificar la postura del pacient. Aquesta ha d’estar ben incorporat, amb l’esquena recta i, si és possible, amb la barbeta una mica cap a baix, fent el gest contrari del que fem quan volem assegurar la via aèria d’un pacient. En els casos de persones amb paràlisi unilateral, es recomana rotar el cap vers la part del cos de la barbeta. També cal utilitzar estris específics per a disfàgia.

Adaptacions de la medicació

Sovint es passa per alt l’adequació dels fàrmacs i la seva presentació a l’hora de prescriure’ls. Les millors alternatives són bucodispensables o sublinguals. Prioritzarem formes líquides, en pols o efervescents que es puguin barrejar amb aigua o, preferiblement, amb menjar. Per sort la majoria dels comprimits es poden triturar excepte els que porten recobriment entèric o formes “retard”. Amb els que no és possible, hem de buscar una alternativa. Hem de tenir en compte quins es poden espessir i quins no, com el Movicol, que s’hauria de retirar a pacients amb disfàgia a líquids donada la dificultat d’espessir-lo. En aquest sentit, voldria recomanar un article molt interessant signat per Júlia Hernàndez i que porta per títol ‘Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia’ que inclou l’adequació i alternatives d’un llistat de 150 fàrmacs d’ús freqüent en geriatria.

Per últim, cal subratllar la importància de la higiene oral. Segons estudis, aproximadament un 7,5 per cent dels pacients institucionalitzats moriran per una pneumònia broncoaspirativa. Perquè aquesta es produeixi cal gèrmens que siguin capaços de produir-la, i un lloc on poden viure és la boca. Una reducció de l’aclariment mecànic de la cavitat oral secundària a la disfàgia n’afavoreix la presència, així com la dificultat per a rentar-se les dents que poden patir molts dels nostres pacients. Per això és necessari insistir en una bona higiene bucal, especialment entre els pacients amb disfàgia. Una bona higiene oral és clau per a reduir les complicacions de les broncoaspiracions.

 

Esteve Sánchez

Infermer de l’EAR Vallès Oriental

Com avaluar la disfàgia i tractar el pacient

Avaluació disfàgia

En un post anterior, vam tractar la disfàgia com una patologia de la deglució associada a l’envelliment. Aquí us n’expliquem les conseqüències, com detectar-la i com tenir cura de les persones que la pateixen.

La detecció de la disfàgia es realitza principalment amb una adequada observació del pacient a l’hora dels àpats i de la manera com parla. És molt important realitzar una exploració del pacient per poder veure el nivell d’alerta, les patologies prèvies, antecedents d’ingrés per broncoaspiració, l’estat nutricional, el nivell d’hidratació, el control de la posició del tronc i de la zona cervical.

En el cas de l’orofaríngia, l’inici és lent i silent, i pot ser subagut. Es produeix principalment amb els líquids i s’objectiva una pèrdua de pes lenta. L’individu que la pateix sol tenir una patologia neurològica associada. Hi ha presència de tos, reflux, veu humida, picor al coll, cianosis, augment de les secrecions, baveig, etc. En aquest casos, hi ha dificultat per iniciar la deglució i mala oclusió bucal.

Pel que fa a la disfàgia esofàgica, la progressió és més ràpida i el risc és amb els sòlids. S’objectiva una pèrdua de pes ràpida i el pacient pot no tenir compromís neurològic. Apareix el reflux de l’aliment de manera retardada i el pacient refereix obstrucció a nivell retroesternal.

Conseqüències i complicacions

La disfàgia, si no es tracta a temps, pot ocasionar greus complicacions respiratòries i nutricionals, arribant a provocar la mort. Entre aquestes, hi ha la pneumònia per aspiració, provocada pel pas de líquids/sòlids a les vies respiratòries. Una altra conseqüència pot ser la desnutrició, derivada de la restricció de la ingesta de determinats aliments. En aquests casos, apareixerà pèrdua de massa muscular, astènia i debilitat, UPP, depressió del sistema immunològic amb major risc de patir malalties infeccioses a causa de la colonització de la via aèria, pitjor resposta als tractaments, etc. pot aparèixer també la deshidratació, relacionada amb l’insuficient aportament de líquids. Serà més difícil realitzar el bolus alimentari durant la fase de masticació de l’aliment, apareixeran més ITU, restrenyiment i disminució de la saliva, afavorint l’aparició de les infeccions.

Detecció: taules i escales

El qüestionari Eating assessment tool permet avaluar mitjançant una entrevista si existeix una disfunció.

El test volum-viscositat permet detectar d’una manera segura cap al pacient els principals signes clínics que indiquen l’existència d’un trastorn de la deglució. A més a més, també ens permet veure quin és el volum i la viscositat de l’aliment més adequat pel pacient. El MECV-V consisteix en administrar 5, 10 i 20ml d’aliment amb textura nèctar, púding i líquid. Així s’objectiven signes d’alteració de seguretat i eficàcia, i el volum adequat d’aliment que tolera el pacient.

El Mini Nutricional Assessment (MNA) és una escala de valoració nutricional  formada per 18 preguntes que es divideixen en dos grups. Es valora la ingesta, la pèrdua de pes, la mobilitat del pacient, la presència de patologia aguda i de patologia neurològica i l’IMC. Si la suma de la primera part és inferior a 11, ens indica risc de desnutrició i cal completar el qüestionari. L’IMC expressa la relació entre el pes i l’alçada. Es calcula a partir del pes (en kg) entre l’alçada al quadrat (m2)

Procediments bàsics del pacient amb disfàgia

La dieta és un dels aspectes més importants per a l’abordatge de la disfàgia, que ha de tenir l’objectiu de cobrir necessitats i disminuir riscos. Quan proporcionem l’aliment hem de tenir en compte, a més, alguns altres aspectes:

– El pacient ha d’estar despert i ha de ser capaç de respondre a ordres senzilles. Ha de poder empassar l’aliment.

– El pacient ha de mantenir una correcta posició corporal quan està assegut

– Ha d’evitar la hiperextensió del coll

– Si el pacient està enllitat, ha d’estar en posició semifowler (45o).

– No s’han d’utilitzar xeringues per l’administració de l’aliment, sinó que sempre s’ha de fer servir cullera petita.

– Ens hem d’assegurar que el pacient ha empassat l’aliment abans de donar-li la següent cullerada.

– Hem d’oferir sempre aigua amb espesseïdors i/o gelatines entre cullerada i cullerada.

– Cal intentar que l’ambient sigui favorable, sense distraccions ni sorolls, i evitar que el pacient parli mentre menja.

Aliments i higiene adequats

Pel que fa al menjar que proporcionem a les persones que pateixen disfàgia, les textures han de ser homogènies. Hem d’evitar dobles textures, grumolls, espines, nusos, grans o aliments amb contingut aquós al seu interior. S’aconsella triturar l’aliment i passar-lo per un colador xinès per unificar les textures. Així mateix, cal complementar la dieta amb suplements nutricionals.

D’altra banda, la mala higiene de la cavitat bucal afavoreix l’aparició de la colonització de gèrmens i la possibilitat d’infecció respiratòria. Cal realitzar un bon rentat de la boca i, si el pacient no pot glopejar, fer servir una gassa amb antisèptic. Al mercat hi ha raspalls suaus que s’adapten a aspiradors i que s’utilitzen en els casos de disfàgia greu.

Enllaços d’interès:

http://geriatricarea.com/wp-content/uploads/2014/10/disfagia-orofaringea-en-pacientes-ancianos.jpg

http://www.fresenius-kabi.es/nutricionenteral/pac/img/necesidades/disfagia_tabla_01.gif

Amb la col·laboració d’Immaculada Mundet, Infermera de l’Equip EAR Esplugues de Llobregat de Grup Mutuam

Disfàgia: una patologia de la deglució

Disfàgia

La deglució és el procés pel qual l’aliment passa per la boca i arriba a l’estómac, i es divideix en tres fases: l’oral, la faríngia i l’esofàgica. La primera, té lloc a la boca i consisteix en la preparació del bolus alimentari i la propulsió del mateix cap a la faringe. És una fase voluntària. La segona, passa a la faringe i és involuntària. Quan l’aliment arriba al vel del paladar es desencadena el reflex de la deglució, que permet la progressió d’aquest cap a l’esòfag, al mateix temps que es tanca la via aèria per evitar el pas de l’aliment cap als pulmons. L’última fase té lloc a l’esòfag i és igualment involuntària. L’esfínter esofàgic superior es relaxa i deixa passar del bolus alimentari fins a l’estómac. Com a curiositat, podem destacar que a la deglució hi intervenen 30 parells de músculs i sis pars cranials que han d’estar perfectament coordinats per poder assolir una deglució eficaç i segura.

L’objectiu de la deglució és la nostra correcta nutrició i hidratació. Podem afirmar que la deglució és correcta quan és eficaç (ingerim les calories i l’aigua necessàries) i segura (ingerim sense compromís respiratori). Quan la deglució no és segura, hi ha un risc elevat d’aspiració, és a dir, que entrin substàncies a la via aèria. Això pot passar tant amb la saliva (aspiració basal) com amb la ingesta de menjar o líquids, així com per l’aspiració del vòmit.

Envelliment i problemes neurològics

Un individu sa realitza tot el procés de la deglució en menys d’1,12 segons, mentre que un pacient neurològic pot tardar fins el doble de temps. La prevalença de les alteracions de la deglució en pacients amb malalties neurològiques i associades a l’envelliment és molt elevada, incrementant-se encara més entre els pacients institucionalitzats (+60%). També s’objectiven alteracions de la deglució en un 80% del pacients que han rebut tractament quirúrgic o radiològic per tumors a la faringe, laringe o alteracions a l’àrea maxil·lofacial.

Entenem com a disfàgia l’alteració o dificultat per deglutir. Segons la seva localització, podem distingir entre orofaríngia, que són les alteracions d’origen oral, faringi, laringi i de l’esfínter esofàgic superior i que suposen el 80% de les disfàgies diagnosticades, i esofàgica, que són les produïdes a l’esòfag, generalment per causes mecàniques, i que suposen el 20% restant.

Segons la seva etiologia, la disfàgia també es pot classificar en mecànica, motora o fisiològica. La mecànica es dóna quan és secundària a l’obstrucció de la faringe o l’esòfag, ja sigui des de l’interior (per un cos estrany, un procés inflamatori, una estenosi o estrenyiment provocat per cirurgia, radioteràpia, cremades per càustics, un procés tumoral benigne o maligne, etc.) o des de l’exterior (tumors en altres localitzacions que comprimeixen la faringe o l’esòfag, diverticles, etc.).

La motora, en canvi, és quan hi ha alteració o incoordinació dels mecanismes de la deglució, bé per causes neurològiques (ictus cerebrals, esclerosi lateral amiotròfica, esclerosi múltiple, Parkinson, etc.) o musculars (miastènia gravis, miopaties, polidermatomiositis, acalàsia). Per últim, la fisiològica, la trobem quan l’individu ancià mostra un seguit de canvis a nivell de la cavitat bucal que són propis de l’envelliment: disminució de la saliva amb la conseqüent dificultat per preparar el bolus alimentari, disminució de la tensió del llavi que impedeix la correcta oclusió bucal, disminució de la força peristàltica per propulsar l’aliment, mala adaptació de la dentadura o absència de peces dentals, escassa higiene bucal, etc.

És molt important l’abordatge interdiciplinar per aplacar la disfàgia i fer un bon ús dels recursos i dels coneixements dels diferents professionals (neuròleg, infermer, logopeda, nutricionista i cuidador). La detecció del problema és el primer pas per a un diagnòstic correcte de la disfàgia. Igualment important és la instauració de mesures terapèutiques de caràcter precoç per tal d’evitar l’aparició de les complicacions.

Amb la col·laboració d’Imma Mundet, infermera de l’Equip EAR del Baix Llobregat de Grup Mutuam