dermatologia

Esther Serra, dermatòloga i metgessa adjunta del Servei de Dermatologia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, va impartir una xerrada sobre ‘Dermopaties més freqüents en la gent gran’ en el Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives.  Aquesta ha estat l’última sessió de l’edició 33 de la formació organitzada per la Fundació Mutuam Conviure amb l’ànim de seguir impulsant el coneixement en relació a la salut de les persones grans i a les malalties cròniques.

Parlar de dermopaties freqüents en gent gran és, en realitat, parlar de moltes patologies que són compartides amb les persones adultes. Tanmateix, el fet que la població es faci progressivament més gran provoca que cada veiem més patologies pròpies de l’edat avançada. Entres els grups de patologies freqüents, ens trobem les de tipus infecciós, les ampul·loses, les inflamatòries i/o immunoal·lèrgiques, que estan creixent molt, alguns problemes tròfics i les patologies tumorals, que serien les més importants en volum.  

Pel que fa al grup de les malalties infeccioses, una de les que més veiem darrerament és l’escabiosi. Aquesta ens ha donat molts maldecaps als professionals perquè no s’ha mostrat tal i com la vam estudiar o la trobàvem en el passat. Abans la veiem sobretot en persones que vivien al carrer o amb immunodepressió, però això ha canviat radicalment. Ara en trobem en persones amb un alt nivell adquisitiu i que viatgen a l’estranger. Un aspecte problemàtic de l’escabiosi és que s’ha de tractar tant a qui la té com a les persones qui hi conviuen. El que més ajuda a detectar-la és el prurit, que és sobretot de tipus nocturn. S’ha de tenir en compte que la picor pot ser causada pel paràsit, però també per la resposta inflamatòria a les restes dels àcars. Trobar els solcs característics de la malaltia no sempre és fàcil, però s’han de buscar als laterals dels dits de les mans, als canells, a les axil·les, als mugrons i als genitals externs.

El tractament que cal utilitzar és permetrina 5% en crema. S’ha d’aplicar des del coll cap avall i deixar tota una nit i, al cap d’una setmana, aplicar-lo de nou. Un altre tractament són les càpsules d’ivermectina. En qualsevol cas, l’han de seguir també totes les persones convivents i la roba s’ha de rentar amb aigua a 80º o, si no es pot, deixar-la embolicada en plàstic durant uns deu dies.     

Actuar amb rapidesa

Una altra patologia infecciosa que veiem sovint en persones grans és l’herpes zòster. Moltes vegades és difícil identificar-la fins que no es veuen les lesions, ja que el pacient sol començar amb un dolor localitzat que després va creixent cap a una altra zona. En aquests casos, cal demanar-li que torni en un parell de dies. Quan ja apareixen les lesions en forma de raïm podem fer un diagnòstic clar. De vegades són lesions realment intenses i que provoquen una cremor continuada És molt important actuar en les primeres 24-48 hores per evitar que es disseminin. A més, s’ha de tenir en compte que, tot i que no sigui freqüent, el pacient pot patir complicacions, com la neuràlgia postherpètica, l’herpes zòster necròtic, les complicacions oculars, etc.

En persones més grans de 50 anys, amb malaltia crònica de base o immunodeprimides, amb símptomes prodròmics o dolor agut molt intens, o si l’herpes s’estén cap a la zona oftàlmica, sempre s’ha d’indicar tractament antiviral. En aquest sentit, hi ha diferents abordatges, entre els quals recomano, a partir de la meva experiència, l’Aciclovir.   

Altres infeccions que podem trobar freqüentment en persones grans són l’erisipela i la cel·lulitis, que es diferencien per la profunditat en què es troba la infecció bacteriana: la primera és en la dermis, mentre que la segona afecta teixit subcutani. Hi ha factors que hi predisposen, com tenir diabetis o una ferida. El pacient pot presentar malestar general o tenir febre, entre d’altres, cal cuidar-lo d’acord amb la malaltia de base que té. De vegades requereixen ingrés hospitalari. El tractament habitual és amb penicil·lina i derivats però si hi ha la possibilitat de fer un cultiu cal utilitzar el tractament adequat per a la bactèria concreta. 

Fer que el cos combati les berrugues

Un altre fenomen que arriba habitualment a les consultes és el de les berrugues. Les plantars, tot i ser benignes, donen molts problemes a les persones grans perquè dificulten el recolzament del peu. En ocasions, les berrugues conformen un mosaic. Fa anys s’havien aplicat tractaments molt agressius contra les berrugues, però això realment no s’ha fer, perquè en poden tornar a aparèixer. Actualment el que es fa servir és la crioteràpia o els queratolítics, amb l’objectiu de molestar el papil·loma virus i que el nostre propi sistema el detecti i el combati. Cal diferenciar aquest fenomen d’una altra entitat que en ocasions es complica molt: el clau plantar. Hi ha pacients que troben aquesta lesió a la planta del peu i creuen que és una berruga. Per diferenciar-los s’ha de tenir que compte que si es pressiona la zona en sentit vertical i fa mal és un clau, mentre que si fa mal quan la pressionem lateralment és una berruga. A més, quan es pela la zona, es veu que el clau està net i és tot uniforme, mentre que la berruga té puntets negres. Els claus són un problema mecànic i cal parlar amb el podòleg o el traumatòleg per veure com el pacient pot recolzar millor el peu. 

Un altre problema freqüent és la infecció per fongs. Es tracta de lesions pruriginoses, interdigitals i que s’escaten. Quan el teixit està macerat és possible que la causa sigui una càndida, però s’han de fer cultius o valorar les tinyes dels peus. La tinya pedis plantar és un diagnòstic diferencial respecte a altres entitats com els èczemes. Afecta tota la zona que agafaria un mocassí i escata. S’ha de fer un cultiu per diferenciar-ho d’un problema d’al·lèrgia. 

Per últim, dins d’aquest grup, un problema que arriba sovint a les consultes és l’eritrasma. Es tracta d’una infecció cutània superficial produïda pel Corynebacterium. Es presenta en forma de plaques fosques, sobretot en engonals i aixelles i, de vegades, es pot confondre amb les infeccions per fongs. L’eritrasma sol ser bilateral i està ben delimitat. El tractament pot ser amb eritromicina tòpica, però també amb alguns antifúngics tòpics. 

Les ampolles, en auge

Si passem a les malalties ampul·loses, que representen un 4,5 per cent dels motius de consulta, la que veiem més és el penfigoide ampul·lós, la incidència del qual sembla que va augmentant, segurament a causa de l’envelliment de la població. És una malaltia autoimmune i la majoria del casos són majors de 60 anys i poden tenir algun desordre neurològic de comorbiditat o diabetis. De vegades, es presenta primer com una pruïja. Aquests pacients tenen molt prurit i, quan se’ls mira la pell, en alguns no s’hi troba res i, en d’altres, petites ampolles. Alguns fàrmacs estan relacionats amb el pemfigoide, tot i que no se’n la causa, així que cal preguntar al pacient si en pren algun d’ells. De vegades es presenta de forma molt ampul·losa, però d’altres són més aviat com èczemes. Cal veure si les ampolles són tenses i fer una biòpsia. Les complicacions en què poden derivar poden ser una sèpsia, una pneumònia o alteracions de tipus renal. El tractament pot ser tòpic -a algunes persones els funcionen molt bé els corticoides- o per via oral. En un futur tindrem tractament biològics, perquè s’estan fent estudis. 

En el grup de les dermopaties inflamatòries, les que veiem més freqüents són els èczemes: seborreic, nummular, liquen simple, per estasi, al·lèrgic, fotoal·lèrgic, per sequedat, toxicodèrmies… La dermatitis seborreica afecta el cuir pilós, la zona entre les celles, el lateral del nas… Tot i que és autolimitat, molesta. Els èczemes microbians són plaques nummulars en forma de moneda i sucoses i s’hi ha de fer tractament coadjuvant de l’èczema i de les bactèries. Un altre molt freqüent és el liquen simple crònic o neurodermitis. Són pacients que expliquen que tenen una picor molt important en una zona determinada, que molt freqüentment és el turmell, el clatell o el canell. L’èczema es va engruixint a mesura que el pacient es grata i, de vegades es complica per l’estasi venós. L’èczema craquelé es produeix per l’assecament de la pell, de vegades, perquè no s’utilitzen bé els productes d’higiene (per exemple, es confon un gel de bany amb una loció hidratant). Les persones que el pateixen s’han d’hidratar bé la pell. Si això no es fa a temps, caldrà aplicar primer un corticoide per baixar la inflamació.

Al·lèrgies que arriben a la vellesa

Un altre cas és el dels pacients a qui se’ls irrita la pell, un fet molt freqüent en la gent gran, a qui la pell els triga molt més a regenerar-se. Existeix també el problema de la sensibilització. Tot i que la immunitat en la gent gran estigui disminuïda, cada cop hi ha més persones que presenten èczemes per al·lèrgia al níquel, les fragàncies, els tints de cabell, el calçat… Un altre problema freqüent, sobretot a països amb molt de sol com el nostre, és el de les reaccions que pot provocar amb l’ús d’antiinflamatoris tòpics. En pacients grans també es troben úlceres a les cames. Quan se’ls aplica corticoides i no acaben de funcionar és possible que la persona hi hagi desenvolupat al·lèrgia. Un altre tipus d’èczema és el de dishidrosis, que el trobem en totes les edats. Es tracta de petites butllofes que apareixen a la zona de les mans i dels peus amb el canvi de temps i que piquen. Es tracten amb corticoides tòpics.

Un altre problema, que en aquest cas afecta la gent gran i que la pot portar a urgències, és el de les toxicodèrmies. Cal col·laborar amb l’al·lergòleg per esbrinar a quin fàrmac s’ha produït la reacció. Les recomanacions generals són una higiene diària amb aigua tèbia i un gel de dutxa basat en olis, l’ús diari de cremes hidratants i una bona protecció solar.

Pel que fa als problemes tròfics, el que veiem més sovint entre la gent gran és el mal perforant plantar del peu diabètic, tot i que n’hi ha molts menys que abans.   

Protegir-nos del sol

L’últim grup i el més important en volum és el de les patologies tumorals. Quan ens fem grans, a l’envelliment cronològic se li afegeix l’exposició acumulada al sol. La genètica ens dona la nostra cronologia, però hi ha altres factors que poden fer que canviem encara més perquè les nostres proteïnes tenen una activitat proteolítica alterada. El nostre cos té una defensa enzimàtica pròpia i tenim uns captadors que ens ajuden a intentar controlar aquest envelliment. L’evolució pròpia de la pell quan ens fem grans és que hi hagi unes alteracions, que són alteracions deficitàries quant a barrera epidèrmica, a recanvi cel·lular, a depuració dèrmica, a resposta vascular, a la termoregulació, etc.

Una de les situacions que es produeixen són les queratosis seborreiques, que són benignes i no s’han de tractar. Si al pacient li molesta, però, es pot fer crioteràpia. Una altra situació són les arrugues molt profundes, que sorgeixen quan a l’envelliment se li afegeix l’exposició solar. La pell es torna menys elàstica, queda apergaminada, es comencen a trencar els capil·lars, disminueix el col·lagen insoluble i n’augmenta el de tipus 3…

Cal tenir present que hi ha diferents fototips cutanis i que, per això, hi ha persones que tenen més problemes que d’altres. El 80 per cent de l’acumulació de radiació és abans dels 15 anys, fet que fa que sigui molt important la protecció de la canalla.  Els efectes biològics d’aquesta radiació són els lentígens actínics, l’epitelioma basocel·lular, l’epitelioma espinocel·lular i el melanoma.

Els lentígens actínics són lesions que es produeixen en àrees fotoexposades i que es poden tractar amb làser o crioteràpia, entre d’altres. El lentigen melanoma és una lesió a àrees fotoexposades que és molt freqüent en la gent gran. El melanoma és un tumor maligne del qual ha augmentat la incidència amb els anys i és molt important la detecció precoç. Entre els factors de risc, a banda de les mutacions genètiques i els antecedents familiars, hi ha sobretot les cremades solars i la radiació ultra-violeta, així com el fototip de la persona. En la gent gran, també són molt freqüents el melanoma acral i, sobretot, el d’extensió superficial. Del melanoma nodular, se’n fan molts diagnòstics en la sisena dècada de la vida. Per tot això, necessitem protegir els pacients. És important evitar la fotoexposició, tot entenent que també necessiten una estona de sol per obtenir vitamina D. Per això, s’ha d’evitar l’exposició durant les hores principals del dia i cal portar filtres solars.

Esther Serra

Dermatòloga

Servei de Dermatologia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

• Si vols veure la sessió completa, al nostre canal de Youtube hi trobaràs la gravació.