Cures pal.liatives

En el marc del 26è Curs de Formació Mèdica Continuada organitzat per Mutuam, la doctora Carme Sala va parlar sobre les especificitats de les urgències en malalts pal·liatius. Durant la primera part de la ponència, va centrar-se en les crisis i en la importància de la comunicació amb el pacient.

Les urgències, en general, són situacions que posen en perill la vida o la qualitat de vida d’una persona i que impliquen una intervenció urgent. La doctora Sala va centrar-se en com cal afrontar aquestes en casos de malalts pal·liatius, ja que el personal mèdic es troba davant d’una situació totalment diferent perquè atenen una persona per a la qual la mort és propera o esperada i moltes vegades el problema principal no és l’amenaça a la vida sinó altres aspectes, normalment relacionats amb la qualitat de vida. La ponent va assenyalar que sempre es requereix una avaluació estàndard del malalt que inclogui una valoració clínica, física, psicosocial, existencial i de l’impacte d’aquesta crisi en el malalt i la seva família.

Hi ha diferents tipologies de malalts en els darrers mesos de vida: els malalts amb insuficiències orgàniques, els malalts amb càncer avançat i els que tenen demències avançades i fragilitat. En totes aquestes trajectòries vitals es produeixen crisis i urgències que tenen implicacions en molts aspectes: físics, emocionals, espirituals… Per tal de poder explicar com s’han d’atendre aquestes situacions, la ponent va distingir entre les crisis de necessitats, que impliquen un abordatge urgent i obligatori, i les emergències clíniques, que serien les clàssiques dels malalts de càncer.

La doctora Sala va afirmar que en el cas dels malalts pal·liatius el personal sanitari sempre ha de fer una tasca d’anticipar-se a les emergències que poden donar-se i preparar al pacient i la família per afrontar-les. Cal explorar quines són les seves opinions i expectatives, quin comportament volen que es tingui davant d’aquestes situacions. Un cop acordat tot amb el malalt i la família, el metge ha de decidir quin serà el pla i això ho ha de transformar en un document que s’ha de compartir amb els diferents serveis assistencials, va assegurar la ponent. I afegí: “Davant d’una crisi, els professionals de cures pal·liatives han d’identificar i actuar sobre les emergències en base als estàndards clínics habituals, però ajustant-los a les condicions d’aquest malalt que està al final de la vida”.

També hem de tenir en compte que una crisi no implica necessàriament una intervenció clínica urgent i que aquestes poden ser de diferents tipus: descompensació de símptomes físics, crisis existencials, pèrdues funcionals que impliquen canvis de necessitats, complicacions agudes, emergències clíniques o crisis emocionals del malalt i la família. A l’hora d’intervenir, la ponent va assenyalar la necessitat de tenir en compte què vol el malalt i la família, quin és el pronòstic de la malaltia i quines són les opcions reals de tractament, comorbiditat i altres processos intercurrents, així com el lloc d’atenció del pacient.

Crisis i urgències habituals

Un dels problemes més freqüents entre els pal·liatius és el dolor, però “quan es parla de crisi ens referim a un de nou o a una exacerbació del que ja tenia”, va aclarir la doctora. I va explicar que cal fer una avaluació ràpida de símptomes i una avaluació mèdica intentant identificar l’etiologia del dolor, tractar-lo i controlar-lo en un temps breu. Amb el dolor refractari, hem de decidir quina estratègia seguir en base al seu pronòstic, però probablement ens haurem de plantejar tractaments multimodals, tècniques invasives, radioteràpia… Quan es dóna una exacerbació transitòria d’un dolor la seva causa pot ser un procediment, una complicació o la progressió de la malaltia o el propi tractament. “Hem de pensar -recordà la ponent- que els símptomes prevalents els seguirem tenint, però que els nous són els que generen més destret en les famílies”.

La dispnea és el símptoma més freqüent d’ingrés urgent, té un gran impacte en la qualitat de vida i és un indicador de mal pronòstic, explicà Sala. Normalment, afegí, és un indicador de progressió i augmenta la seva freqüència i intensitat en els últims dies de vida. Va acompanyada d’altres símptomes com l’ansietat que fa que augmenti l’esforç respiratori.

Les crisis d’angoixa són també molt habituals i les pateixen malalts de càncer, amb insuficiència cardiorespiratòria o MPOC. Per actuar davant d’una crisi d’aquest tipus, assegurà, ajuda si prèviament coneixem la persona ja que això ens permet avançar-nos a les dificultats de maneig que tindrem. En fase aguda, el tractament inicial és amb benzodiazepines i després teràpia psicològica. “La detecció és molt important perquè el malalt que està angoixat no pot elaborar l’afrontament de la situació de malaltia”, advertí Sala.

Més enllà del control de símptomes, la doctora va assenyalar la necessitat que tenen moltes persones de tractar aspectes espirituals. En aquest sentit, va apuntar que en els casos de pacients amb ideació suïcida o que manifesten el desig d’avançar la seva mort, a causa de la desesperança i de la sensació de pèrdua de control de la seva vida, hi ha d’haver un equip de treball molt especialitzat.

Comunicació en situació de crisi

“És essencial establir un vincle i una comunicació amb el malalt que els permeti manifestar els dubtes i el que els passa i que possibiliti al metge conèixer els seus valors i expectatives”, va manifestar la ponent. I afegí que això és el que permetrà elaborar un pla de cures i decidir durant el procés què hem de fer, plantejant què vol saber aquell malalt i la seva família i què no.

L’estrès sostingut que pateixen els cuidadors fa que en alguns casos no puguin més i claudiquin, segons va relatar la doctora. El més important aquí, va dir, és tenir una actitud preventiva, estar atents del cuidador i ser capaços d’identificar com se’l pot ajudar per prevenir i detectar una possible claudicació familiar.

Amb la col·laboració de la Dra. Carme Sala Rovira, cap de la Unitat de Cures Pal·liatives del Consorci Hospitalari de Terrassa