Complexitat del diagnòstic del trastorn neurocognitiu greu

MIquel Aguilar

El neuròleg Miquel Aguilar, excap de Servei de Neurologia de l’Hospital Universitari de Terrassa, va impartir una de les sessions de la Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives. El curs és organitzat per la Fundació Mutuam Conviure d’acord amb el seu objectiu de contribuir a la millora de la pràctica professional en l’atenció sociosanitària.

Hi ha una preocupació creixent per part de professionals i gestors sanitaris per l’increment de la demència o trastorn neurocognitiu greu, ja que s’estima que el 2050 hi haurà al món 135 milions de persones que la pateixin. Hem de tenir en compte, a més, que quan parlem de demència no parlem d’una patologia individual sinó que conviu amb ella tota la família i, per tant, l’afectació serà encara més gran.

Estem davant d’un fenomen que presenta diferències de gènere. Les dones, a més de tenir una afectació que és el doble que la dels homes també són en molts més casos les que assumeixen el rol de cuidadores de la persona amb demència, ja sigui com a parella o com a filla. A banda del gènere, hem de tenir en compte que l’escolaritat també és un factor condicionant del deteriorament cognitiu. Així, com menys oportunitats de formació, més possibilitat de desenvolupar-ne.

En l’abordatge de la demència, el primer repte que ens hem de plantejar és el de diagnosticar aviat, perquè és fonamental per poder modificar-ne l’evolució. Abans de la fase clínica, el procés de deteriorament neurocognitiu té una fase pre-clínica de molt llarga durada, que pot ser d’entre 20 i 30 anys. Si volem actuar-hi, hem de fer prevenció primària en la fase de normalitat. Per a això, ens hem de focalitzar en els factors de risc. N’hi ha que són modificables i que condicionen el 35 per cent del deteriorament. Entre aquests, hi ha la baixa formació, la sordesa, la hipertensió, l’obesitat, el tabac, la depressió, l’aïllament social, la inactivitat física o la diabetis. Ja tenim prou evidència científica per afegir a aquests factors clàssics d’altres menys coneguts, com la importància de dormir prou i bé, de mantenir una reserva cognitiva a base de lectura, música o escriptura, de portar una dieta adequada i una bona higiene de la boca, de reduir infeccions i traumatismes cranials, de fer un bon ús de les noves tecnologies, de la pràctica de la meditació, de reduir l’estrès, del consum adequat de l’alcohol i d’evitar drogues i fàrmacs.

Hi ha molts aspectes relacionats amb el deteriorament cognitiu en què homes i dones són iguals, però també n’hi ha alguns en què som diferents. Així, els homes tenen més cardiopaties, més ictus, més càncers i més solteria, mentre que les dones tenen més depressió i estrès marital. A més, hi ha factors específics de la dona, relacionats amb les hormones com la menopausa, la teràpia hormonal, la gestació o l’ovariectomia.

Estratègies preventives

Tenint en compte aquests factors, algunes de les estratègies lògiques per reduir el risc de demència serien impulsar mesures per incrementar el nivell de formació, participar en les activitats de medicina comunitària, l’activitat física i els contactes socials de la població, així com per corregir o reduir la pèrdua d’oïda, la hipertensió, l’obesitat i el consum de tàbac, a més de tractar la depressió i la diabetis. Amb tot això, podríem evitar un de cada tres casos.

Per diagnosticar aviat, hem de tenir presents conceptes relativament nous. De la normalitat a la demència, hi ha un llarg trajecte de pre-demència, en el qual ens podem trobar amb el Deteriorament Conductual Lleuger (MBI), que pot precedirla resta de simptomatologia, les Queixes Cognitives Subjectives (QCS), que després es poden objectivar en un deteriorament cognitiu lleuger (MCI), i, si les QCS s’associen a l’alentiment de la marxa, el síndrome de risc cognitiu motor (MCR).

L’MBI incorpora criteris com el canvi de conducta, personalitat o estat d’ànim, que apareix en persones de més de 50 anys i que persisteix, encara que sigui de forma intermitent, durant almenys 6 mesos. Aquest ha de tenir prou severitat com per afectar a les relacions amb altres persones o a la pròpia capacitat de treball. Els canvis de conducta poden estar presents en la fase prodròmica, es combinen molt freqüentment amb les MCI i apareixen en qualsevol tipus de demència. Manifestacions conductual com l’apatia es donen en més del 50% dels casos demència en fase inicial i la irritabilitat,ansietat i/o depressió en gairebé en un 45%. L’MBI es pot detectar a partir d’un qüestionari específic.

Altres criteris de deteriorament cognitiu lleuger (MCI) són la queixa del propi subjecte o d’un familiar que podem objectivar amb una exploració apropiada, una funció anormal d’un o més dominis de la funció cognitiva o un declinar respecte a la situació prèvia (tot i que la persona és capaç de seguir desenvolupant les seves activitats diàries amb normalitat o dificultats poc rellevants). Un 35% de les persones amb més de 65 anys poden patir aquest deteriorament cognitiu lleu, però no tots comporten el mateix risc de convertir-se en demència degenerativa. És possible revertir l’MCI en un percentatge superior al 40% d’etiologies que son secundàries, per això és molt important fer un diagnòstic diferencial, descartant malalties psiquiàtriques, efectes adversos de medicaments, consum excessiu d’alcohol, problemes del son, dèficits de vitamina B, hipotiroïdisme o malalties neurològiques.

La Queixa Cognitiva Subjectiva (QCS), per la seva banda, és un deteriorament cognitiu molt primerenc i subtil que es produeix abans de l’aparició del Deteriorament Cognitiu Objectiu i que requereix d’una avaluació neuropsicològica completa. En aquest cas, és important preguntar a un informador fiable si en l’aspecte cognitiu ha observat canvis en la persona en els darrers cinc anys.

Importància de la marxa

Un altre concepte nou que hem de tenir en compte és el de Síndrome de Risc Cognitiu i Motor (MCR). Entre els criteris diagnòstics, hi ha la Queixa Cognitiva Subjectiva i l’alentiment de la marxa i del moviment, tot i que la persona és capaç de caminar i no hi són presents criteris de demència. L’MCR pot anar acompanyada d’altres manifestacions com cansament, debilitat, disminució de l’activitat o pèrdua de pes. La pateixen el 10% de les persones grans. El 70% tenen més risc de declinar des del punt de vista cognitiu, però el deteriorament no sol ser amnèsic, sinó de les funcions executives. Quan es produeix aquesta síndrome, la demència posterior no sol ser Alzheimer. Cal tenir en compte que si una persona té fragilitat, tindrà més probabilitats de patir la síndrome MCR i, quan té MCR basal, el risc de desenvolupar demència en els 10 anys següents serà doble. Els factors de risc d’aquesta síndrome són l’edat, el nivell formatiu baix, els de tipus cardiovascular, genètic i hormonal, la depressió, la mala nutrició, el sedentarisme, els processos inflamatoris, la aterosclerosis… Tot això deriva en un envelliment del cervell, que comporta alteracions cognitives i limitacions físiques. Així doncs, és important mesurar la marxa en els pacients grans, avaluant-ne la velocitat, la longitud del pas i el moviment oscil·lant dels braços.

Entre els conceptes nous que hem de tenir present a l’hora de fer el diagnòstic, hi ha també el de la Sensibilitat Visual al Contrast (SVC). Els dèficits visuals són molt comuns en malalties neurodegeneratives i les alteracions en la SVC són un dels biomarcadors de l’Alzheimer. Cada cop ens haurem d’anar fixant més en tots aquests aspectes. Encara que requereixi una inversió de temps, val la pena si tenim en compte que la detecció ens permet la introducció de canvis. La realitat actual és que, tot i que podríem diagnosticar teòricament fins a 25 anys abans de l’aparició de la demència, normalment es fa amb retard, quan ja fa cinc anys que han aparegut els símptomes.

Diversitat d’eines

El segon gran repte que tenim en relació als trastorns neurocognitius greus és el de descobrir-ne l’etiologia. Hem d’establir si el procés és degenerativa o secundària i, en el cas que sigui degenerativa, hem d’esbrinar de quin tipus. També s’ha de veure si és una demència pura o mixta i si hi ha més comorbiditats associades. La complexitat del diagnòstic de la demència obliga a muntar un puzle amb peces fonamentalment de tipus clínic. Ara bé, la nostra realitat depèn també dels recursos disponibles, que no sempre ens permeten l’accés a un diagnòstic especialitzat i a les exploracions que donen més seguretat. És important tenir en compte això i que, en el primer nivell, podem aproximar-nos molt al diagnòstic fent del temps la millor eina, parlant i escoltant, adaptant-nos al nivell de formació i cultural de la persona, a l’edat i al gènere.

Entre les eines bàsiques de què disposem, hi ha les escales validades per quantificar les diferents alteracions cognitives, conductuals i funcionals que són presents en la demència, i que ens permeten classificar segons els diferents estadis de la malaltia. A l’Atenció Primària, són interesants els tests breus d’avaluació com el Test d’Alteració de la Memòria (T@M), que és senzill i sensible per detectar fallades de memòria. Per a la malaltia d’Alzheimer hi ha els criteris de l’IWG1 i IWG2, sobretot basats en la memòria però també en altres trastorns cognitius, que ens poden ajudar en el diagnòstic. Quan tenim la sospita diagnòstica, hem de seleccionar, en cada cas, les millors exploracions complementàries, sigui l’analítica bàsica convencional (TSH, vitamina B12 i Folats), estudis genètics, avaluació neuropsicològica completa, neuroimatge estructural, de dipòsit, neuroimatge funcional o bé determinar biomarcadors en el LCR.

En el cas de la demència vascular, per fer el diagnòstic, hem de tenir en compte que hi ha un deteriorament de la memòriai/o altres alteracions cognitives, a part d’alteracions motores. En aquest cas la neuroimatge és essencial (TAC, RMN cranial), així com l’estudi amb ecografia de la circulació dels grans vasos (caròtides i eix vertebro-basilar) i de la circulació intracranial.

En canvi, hem de pensar en demència de Cossos de Lewy o en Parkinson-Demència, que representa un 15-20% de les demències, quan hi ha al·lucinacions visuals, fluctuacions cognitives i parkinsonisme. A diferència del que passa en l’Alzheimer, en aquest tipus de demència es preserva relativament l’hipocamp. Ens ajuda al diagnòstic el fet de demostrar un dèficit de dopamina a ganglis de la base (DATSCAN) o l’afectació de regions parietals en el PET de glucosa. El diagnòstic definitiu es produeix quan trobem cossos de Lewy en neurones corticals.

Pel que fa a les demències secundàries, n’hi ha de molts tipus: l’estructural (exemple: tumor), les hidrocefàlies, les de tipus metabòlic, de tipus tòxic-carencial, associades a depressió, les que parteixen de problemes de tipus funcional, etc. Hem de ser prudents en el diagnòstic de les demències degenerativa , ja que sovint la seguretat no la tenim fins que fem l’estudi patològic després de la mort.

Tractament combinat

Un altre dels reptes que tenim quan ens trobem davant d’una família en què hi ha una persona amb demència és quina serà la història natural del procés de deteriorament cognitiu. Espontàniament, hi ha progressions més ràpides i més lentes, però nosaltres podem intervenir per modificar el curs natural. Un estudi recent planteja fer reversible el procés degeneratiu amb una filosofia basada en el ‘lifestyle medicine’. Des d’aquesta perspectiva, es recomana analitzar molts paràmetres i si es detecten alteracions, en comptes de seguir amb els paràmetres de normalitat, actuar per optimitzar la salut de les persones afectades i modificar el curs de la malaltia.

Amb la mirada posada en el futur immediat, hem de parlar de nous biomarcadors com el PET-Tau i més biomarcadors de LCR, plasma i saliva. Així mateix, hem de tenir en compte que les noves aproximacions al tractament de l’Alzheimer i altres patologies neurodegeneratives van dirigits a treballar sobre els mecanismes fisiopatològics com són l’estrès oxidatiu, les disfuncions mitocondrials, la disregulació epigenètica, les alteracions de la sinapsis, les disfuncions vasculars, els processos d’autofàgia… En tot això, podem actuar-hi ja. Cal una estratègia de tractament que combini una medicina basada en millorar l’estil de vida i una actuació sobre aquets diferents mecanismes que hi ha en el transfons de la malaltia, que poden ser genètics, inflamatoris, relacionats amb el metabolisme de la glucosa, afavoridors de l’atròfia, tòxics, vasculars o traumàtics.

Per últim, cal afrontar el procés en positiu i incrementar el benestar del pacient, de la seva família i dels professionals que els atenen. Cal fer servir un llenguatge que contribueixi a millorar la qualitat de vida de les persones malaltes i del seu entorn i minimitzi l’estigma. Els professionals hem de tenir molt clar que si pensem en positiu podem canviar el futur dels malalts.

Miquel Aguilar

Podeu accedir a tota la sessió aquí

Neuròleg

Organitzacions que cuiden: de la prevenció de riscos a la generació de benestar

Maria Dolors Solé

Maria Dolors Solé, metgessa del treball i copresidenta de la Xarxa Europea de Promoció de la Salut en el Treball, va impartir una xerrada sobre ‘Organitzacions que cuiden’ en el marc de la Formació Mèdica Continuada. Amb aquesta, són ja quatre les sessions dedicades a la salut dels professionals en l’edició d’enguany d’aquest programa organitzat per la Fundació Mutuam Conviure.

L’OMS ens diu que una organització saludable és la que s’esforça per garantir que els treballadors i treballadores tinguin una bona qualitat de vida, la que sobreviu a moments de crisi i la que és capaç de crear ambients de treball que contribueixen a assolir els seus objectius. Veiem, però, què vol dir exactament això i com es pot avançar en el camí per assolir-ho.

Quan parlem de millora de la salut i el benestar, ho fem des d’un punt de vista global, no només físic. Des d’aquesta perspectiva, podríem classificar totes les empreses, molt esquemàticament, al llarg de dos extrems, on en una banda trobaríem les extractives i, en l’altra, les humanistes, en funció d’on centren les seves prioritats. En el primer dels extrems trobem les que estan focalitzades en el benefici i arriben a considerar els treballadors com una peça més. En l’altre extrem, hi ha les empreses que tenen com a element central el benestar i la salut de les persones treballadores. Entremig, però, hi ha un munt de grisos. Ens trobem, doncs, l’empresa que només actua de forma reactiva quan sorgeix algun problema; l’empresa defensiva, que tan sols té por de la inspecció de treball i compleix els mínims que exigeix la normativa; l’empresa que s’acomoda, és a dir, que va una mica més enllà del que estableix la normativa i busca acomodar-se a les demandes que provenen dels treballadors o de la societat en què es troben; i l’empresa proactiva, que és aquella que, més enllà d’acomodar-se a allò que li demanen, pensa en els possibles escenaris que se li poden presentar en un futur i treballa per fer-hi front amb temps per tal que no hi hagi cap disrupció en la seva activitat.

A l’extrem, com ja hem dit, hi ha l’organització ‘humanista’, la que genera salut i benestar, no només per als seus treballadors, sinó per a la societat, tenint en compte, per exemple, qüestions com els Objectius de Desenvolupament Sostenible de l’ONU. L’empresa que cuida, que és la que ens ocupa aquí, es troba en aquest grup d’empreses i inclou en la seva governança la dimensió de la protecció però també la promoció de la salut i el benestar de les persones. Tot això ho equilibra, òbviament, amb la dimensió dels beneficis, perquè les empreses n’han de tenir. Tanmateix, cal que quedi clar que no són objectius incompatibles. Així doncs, podem dir que són empreses que assoleixen l’èxit a partir del compromís amb les persones i amb la societat.

Alguns segurament es preguntaran si aquestes organitzacions existeixen. El cert és que sí, però es tracta d’empreses que mai estan satisfetes amb el que fan i que sempre volen seguir millorant. No només ja hi ha empreses que han començat el camí cap aquesta humanització, sinó que la pandèmia ha posat de manifest que les organitzacions que posen aquest valor de benestar al centre han estat molt més resilients als seus embats.

Com són

L’empresa humanista es caracteritza per estar compromesa amb la salut i el benestar des d’una motivació intrínseca i per incorporar aquesta dimensió en totes les decisions que pren. Parteix d’un perquè, d’un propòsit, i les seves accions repercuteixen en un què, que pot ser una millora de la productivitat o una disminució de l’absentisme. Qualsevol organització que vulgui ser-ho ha de començar per fer la seva transformació a partir d’una reflexió estratègica interna. Si l’empresa fa el canvi per motivacions extrínseques, mitjançant determinats programes, i no obté ràpidament els resultatsesperats, no continuarà en aquest camí.

Així doncs, el propòsit que guiarà les accions de l’empresa humanista és el de garantir la salut i el benestar de les persones independentment d’altres efectes secundaris que puguin esdevenir i el procés d’integració es farà mitjançant programes que actuen de forma equilibrada sobre la persona, l’entorn i l’organització. Els resultats que es poden obtenir, però que no poden ser les motivacions per impulsar-lo, són la disminució de l’absentisme i el presentisme -presència d’un treballador en el seu lloc de treball, en hores de feina o fora de l’horari laboral, sense repercussió positiva en la productivitat-, l’atracció de talent o la millora de la imatge de l’empresa.

L’empresa pot incidir en diferents elements per tal d’aconseguir un major benestar. Un ampli estudi portat a terme per la consultora Gallup el 2010 va permetre identificar cinc categories essencials, d’acord amb allò que un gran nombre de persones de diferents cultures i tipologies d’activitat consideraven important: la trajectòria individual; l’entorn social; la seguretat econòmica, la condició física i mental i la pertinença a una comunitat. La primera d’elles es refereix a tenir una trajectòria vital i professional satisfactòria, entesa com a trajectòria coherent amb els valors i les creences de cadascú, que s’ajusta a les nostres capacitats, i que inclou el coneixement dels punts forts propis, així com que allò que fem estigui al servei d’un propòsit i que hi hagi l’oportunitat d’un aprenentatge continu. La segona categoria engloba allò que anomenem benestar social i que té a veure amb qui ens acompanya en el camí que fem. Tenir unes relacions sòlides i de qualitat ens ajuda, no tan sols promovent el nostre benestar i salut, sinó també fomentant el nostre desenvolupament personal. A més, és important el sentit de pertinença i sentir-se acceptat i respectat fins i tot per persones que pensin de forma diferent. Per últim, dins d’aquesta categoria, ens ajuda ser o tenir líders motivadors i saludables.

Organitzacions que cuiden

Un dels aspectes que està adquirint major importància en les empreses que volen tenir cura del benestar dels seus treballadors té a veure amb la tercera d’aquestes categories essencials identificades en l’estudi: la percepció de seguretat econòmica. Aquest vessant inclou, a més del fet de tenir un salari digne, el fet de saber que en un moment de dificultat podrem tenir el suport de les persones de l’entorn, de l’empresa o de la comunitat per fer-hi front, així com disposar de les eines per ser capaços d’efectuar una gestió efectiva de l’economia domèstica. En relació a aquesta categoria, cal assenyalar que un estudi del 2017 va demostrar que la inseguretat econòmica provoca malestar psicològic, alts nivells d’estrès i ansietat i fins i tot una mala percepció de la salut pròpia. Tot això impacta en la productivitat, ja que disminueix el rendiment, dificulta la presa de decisions i incrementa l’absentisme, entre d’altres.

El quart aspecte essencial en relació al benestar és el de disposar de la condició física i mental per afrontar el nostre dia a dia. Això implica tenir l’energia i tenir la capacitat de prendre decisions sobre la nostra salut de forma informada. Aquí hi juga un paper important la qüestió de l’autoeficàcia, que vol dir que creiem que podem fer front als reptes que se’ns presenten i que hi tenim una motivació intrínseca. Evidentment, també inclou el fet de disposar de recursos per a la gestió de la malaltia, la infelicitat i l’estrès.

La cinquena categoria d’elements essencials que van esmentar les persones participants en l’estudi és la de saber que contribueixes a la comunitat. Aquí s’incorpora el sentit de pertinença i l’esperit de solidaritat entre els membres de la comunitat, la percepció que et sents segur en aquesta, la interacció social intensa amb un grup social més ampli que la família i els amics i el fet de tenir un compromís amb la societat.

Què poden aportar per ajudar als treballadors

Les empreses que vulguin millorar el benestar i la salut de les persones que la integren poden actuar en molts aspectes. Podem assenyalar diferents tipologies d’accions que algunes han portat a terme ja en aquest sentit. A nivell laboral, per exemple, reconèixer la contribució del treballador a l’empresa o fer que els rols i les funcions s’adaptin als punts forts i aspiracions de la persona, tenint en compte la seva opinió. També les que estan encaminades a oferir autonomia i participació en la presa de decisions o a facilitar l’aprenentatge continu per tal de millorar l’efectivitat i el potencial de cadascun dels treballadors.

A nivell social, destaquen accions que promouen una cultura de la col·laboració, enfront de les estratègies individualistes competitives. Això implica, però, una transformació dels valors de l’empresa. Altres accions són el foment de la interacció i el suport mutu, posant sobre la taula els recursos que té cadascú, o el reforç del lideratge saludable i el treball en equip. A més a més, és important aplanar l’estructura jeràrquica de les organitzacions, fent-la més horitzontal. Des del punt de vista econòmic, destaca la consecució d’un salari digne, però també és important impartir formacions i oferir assessorament sobre qüestions relacionades amb l’economia domèstica. Per últim, cal assenyalar mesures com l’assistència al treballador si passa per un moment de necessitat en forma de préstecs sense interessos.

A nivell de salut, inclouríem accions com l’establiment d’entorns segurs, saludables i inclusius. En aquest sentit, cal que l’empresa parteixi d’una concepció global de la salut, que tingui en compte les condicions físiques i mentals. Alhora, ha d’anar més enllà de la prevenció de riscos laborals i evitar factors de risc, tant dins de l’empresa com a nivell personal, i fomentar els determinants de salut positius. Així mateix, cal buscar l’equilibri laboral i personal, afavorint la desconnexió de la feina. Pel que fa a la implicació en la comunitat, algunes empreses porten a terme accions solidàries i de voluntariat. Un equilibri entre tots aquests elements és el que, en definitiva, fa que la nostra salut millori.

Organitzacions que cuiden

Per acabar, és necessari assenyalar que el que s’està buscant en les empreses que cuiden és una gestió integrada i integral de la salut dintre del seu dia a dia, que tingui en compte la prevenció de danys relacionats amb les condicions de treball, la promoció d’una salut òptima i el suport als treballadors amb problemes de salut, acompanyant-los durant la malaltia i també durant el període d’adaptació quan tornen a la feina. Vist tot això, ara només ens resta preguntar-nos si la nostra organització ens cuida i veure què podria fer per millorar en relació al benestar de les persones.

Podeu accedir a tota la sessió aquí.

Maria Dolors Solé

Metgessa del treball i copresidenta de la Xarxa Europea de Promoció de la Salut en el Treball

Equips i organitzacions que cuiden centren la 4a sessió del programa formatiu de la Fundació Mutuam Conviure

Gerontologia Clinica i Cures Pal.liatives

La 4a sessió del Programa en Geriatria Clinica i Cures Pal·liatives, que organitza la Fundació Mutuam Conviure en la seva 32a edició, va tenir lloc en format webinar el passat dissabte 24 d’abril, sota el títol ” Equips i organitzacions que cuiden i es cuiden “. En aquesta ocasió van ser prop de 130 els professionals, majoritàriament metges, infermeres, psicòlegs i treballadors socials, els que van assistir a les dues ponències moderades per Sònia Miravet Jiménez, metgessa de família. Directora CAP Martorell i vicesecretària del COMB.

Maria Dolors Solé Gómez, metgessa del treball, copresidenta de la Xarxa Europea de Promoció de la Salut en el Treball (ENWHP), va exposar la seva ponència “Organitzacions que cuiden” en la que va explicar com les empreses saludables són empreses que cuiden i que volen transformar-se a partir de motivacions internes sorgides de la reflexió estratègica. Va concretar alguns elements que ajuden a assolir el benestar dels treballadors: la trajectòria individual, l’entorn social, la seguretat financera, la condició física i mental i la pertinença a la comunitat. Va proposar accions de millora que les empreses poden aplicar per millorar el benestar dels seus treballadors. Complir amb la normativa de riscos laborals és una petita part per a la cura dels treballadors. Però cal anar més enllà i fomentar altres factors de salut igual o més importants i afavorir l’equilibri personal i laboral..Va concloure la seva intervenció afirmant que les empreses han de fomentar una gestió integrada i integral de la salut.

Maria Pau González de Olmedo, psicòloga clínica i doctora en psicologia, coordinadora de l’Àrea de Promoció de la Salut i Prevenció de la Fundació Galatea, amb la seva ponència “Equips que cuiden” va centrar-se en la idea del treball en equip dels professionals en l’àmbit sociosanitari, dels equips saludables i en com assolir aquest estat, que és una necessitat intrínseca pel benestar dels seus components, per assolir l’objectiu del benestar de pacients, famílies i professionals. González va parlar sobre com el benestar mental i emocional dels professionals augmenta quan la persona es veu i es sent capaç d’assolir els seus objectius personals, donant sentit a la seva tasca i per a la societat. Va explicar com a vegades un equip que no funciona és un factor de risc. Va aclarir que els equips que es cuiden tenen sempre un objectiu comú, compartit i assumit que permet augmentar la capacitat de sentir-se eficaç dels seus components. Quan va parlar del conflicte dins un equip, va apostar per gestionar els problemes. Gestionar conflictes és saludable, i dona llibertat a la creativitat i desbloqueja. Va tancar la seva intervenció a favor del treball en equip, que va definir com a màgic.

Pots veure aquí tota la sessió

El benestar emocional dels professionals protagonitza el programa formatiu de la Fundació Mutuam Conviure

La 3a sessió del Programa en Geriatria Clinica i Cures Pal·liativesque organitza la Fundació Mutuam Conviure, es va celebrar dissabte 27 de març i, sota el títol “Professionals que cuiden i es cuiden”, es va centrar en la Salut dels Professionals sociosanitaris. 135 persones, majoritàriament metges, infermeres, psicòlegs i treballadors socials, van assistir presencialment al webinar que va comptar amb dues ponències moderades per Montserrat Martínez Govern, infermera especialista en salut mental. José Luís Bimbela, doctor en psicologia i professor de l’Escuela Andaluza de Salud Pública, va exposar en al seva intervenció “Yo decido” com n’és d’important la interpretació que fem del que passa i no el que passa en si mateix. Per Bimbela i l’Institut Heartmath, la regulació de les emocions és el proper pas de l’evolució humana. Mentre aprenem a negociar amb el nostre cervell hipocondríac, Bimbela confirma que la bondat és la base d’un cervell sa, i la bona noticia és que aquesta es pot entrenar.

Jenny Moix, doctora en psicologia i professora de la UAB, va intervenir amb la ponència “Mi mente sin mi”, on va exposar molt clarament com les emocions depenen dels nostres pensaments, que molt habitualment giren entorn dels mateixos temes. Moix va ressaltar el fet que no hem de creure’ns tot el que la ment ens proposa com a real i que ens cal aprendre a posar distància amb els nostres pensaments.

L’ètica del cuidar: reflexions en temps de pandèmia

En el marc de la Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica i Cures pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure, la pediatra i directora de l’Institut Borja de Bioètica Montserrat Esquerda va impartir una xerrada sobre l’ètica del cuidar. Aquesta sessió, en la qual també va intervenir el director de la Fundació Galatea, Antoni Calvo, va ser la primera de les tres que es dedicaran a la salut dels professionals sociosanitaris. En l’article es recullen les idees principals.

Les reflexions que s’exposen en aquest text provenen d’una anàlisi de la nostra llarga trajectòria en l’atenció a les persones però vista a la llum del que estem vivint des de fa un any, i és que crec que hem après molt de l’ètica de l’aproximació a la fragilitat en aquesta complicada situació.

La pandèmia va impactar sobre els àmbits sociosanitari i sanitari amb més velocitat que a la resta d’àmbits i ens va posar a tots els i les professionals a orbitar. En l’anàlisi de l’ètica del cuidar hem de fixar-nos en tres eixos clars:

  • on érem quan la pandèmia ens va posar en moviment;
  • com sobreviure mentre estem orbitant i sense certeses (perquè estar en moviment constant cansa); i
  • on serem quan tornem a tocar terra, perquè el que està clar és que no tornarem allà on érem abans. Penso que aquí el punt clau és saber on volem ser, com a col·lectiu i com a institucions, perquè si no ho sabem la pandèmia ens deixarà fora del terreny de joc, que és on ha deixat a molts companys i companyes.

Em centraré molt en com estàvem, des d’on hem sortit a orbitar. Crec que l’àmbit sociosanitari arrossegava tres crisis clau, en certa manera interrelacionades: la de deshumanització, la de burnout i la de la confiança de la població.

Totes tres impacten en un tema molt identitari de què és l’atenció a les persones i les hem d’abordar a partir de tres premises. La primera és que l’experiència de curar és integral: no podem posar límits entre curar i cuidar, perquè el curar d’una certa manera cuida, i el cuidar d’una certa manera cura. En aquesta crisi identitària hem de tenir clar que només un ésser humà pot cuidar d’un altre ésser huma i és que, i aquí va la segona premisa, l’ésser humà necessita ser cuidat d’una determinada forma. Per últim, hem de partir del fet que tenir cura humanament requereix estar format d’una manera específica i que els professionals se sentin cuidats i curats. Hi ha dos llibres de referència en aquest tema, ambdós de Francesc Torralba, que caldria mencionar: ‘Ética del cuidar’ i ‘Antropología del Cuidar’.

  1. El trencament modern entre curar i cuidar

Per primera vegada en la nostra història, a partir de mitjans del segle XX, podem curar sense cuidar. Abans era impossible. La capacitat de curar era molt baixa, podíem intervenir en molt pocs processos i això sempre anava lligat a una forma de cuidar. Fixem-nos que actualment els professionals de cures pal·liatives són sovint, dins de les institucions sanitàries, els que més agraïments reben. La causa d’això és que aquest col·lectiu té integrats en la seva pràctica els elements curatius i els del cuidatge.

Observem que és quan aquests dos elements es deslliguen que les persones tenen la sensació de no haver estat ben ateses. Els professionals sanitaris tendim a creure que tot ho podem solucionar amb biotècnica, que la medicina és una biologia aplicada. De fet, ens vam creure una il·lusió tecnocientífica que amb la pandèmia hem vist caure bastant.

Per entendre el valor del cuidatge val la pena referir-nos a un estudi qualitatiu que es va fer a partir del cas d’un xoc entre dos autobusos que va tenir lloc a la ciutat d’Uppsala i que va causar diversos morts i un gran nombre de ferits. La investigació portada a terme 5 anys després va posar de manifest que allò que els supervivents recordaven més d’aquell accident, després del dolor del moment d’impacte, era la manca de compassió i el tracte inhumà amb què es van trobar en els diferents hospitals en què van ser atesos. Segurament van ser molt ben curats, però el que recordaven de l’experiència era això.

Ara, potser, ens hauríem de preguntar ‘què recordarà la gent de la pandèmia i de nosaltres d’aquí a 5 o 10 anys?’.

Quan preguntes als estudiants de professions sanitàries per què han escollit dedicar-se a aquest àmbit, sempre et responen que perquè volen ajudar la gent. Llavors, què fa que després acabem donant respostes dispàtiques als pacients?

En l’obra ‘An epidemic of empathy in healthcare’, Thomas H. Lee assenyala que “s’ha tendit a considerar l’empatia una característica personal, en comptes de tractar-la com el nucli fonamental de l’assistència sanitària que és. En canvi, ens trobem que la cura inhumana s’ha convertit en la norma” i ens hem oblidat de quins són els objectius prioritaris de la medicina: prevenir malalties, alleugerir el dolor i el patiment, curar dins de les possibilitats i intentar una mort en pau. Això ho hauríem de recordar cada dia.

  1. Cuidem amb el que som

M’agrada parlar d’humanització 2.0. M’explico, a molts professionals de certa edat ens van explicar que, en part, humanitzar era conèixer el nom dels pacients, no nombrar-los pel nom de la seva habitació. Aquesta seria la humanització 1.0.

Però cal anar més enllà, la humanització 2.0 és no només conèixer el nom del pacient, sinó conèixer qui és el pacient, quins són els seus valors, preferències, aficions, oferir una atenció en què siguem capaços de mirar als ulls a les persones, perquè hauria de ser evident que només podem ajudar les persones si les coneixem.

Tan sols podem proposar les millors accions terapèutiques i curatives si sabem qui són i com són. Per tot això, ara per ara, només un ésser humà pot tenir cura d’un altre. L’ésser humà necessita ser cuidat d’una forma determinada, en què la paraula i la presència juguen un paper fonamental. És a dir, que cuidem amb gestos, amb actituds, amb mirades…

Per a la part curativa, tenim un munt de llibres, però per a la part «cuidativa», només tenim allò que som. La teoria que sustenta tot això és la de les neurones miralls. Podem dir que “estem cablejats per l’empatia”, perquè el que un fa té un impacte en l’altre, estem connectats, connectats mitjançant l’empatia. Aquest cable és el que ens permet establir relacions curatives.

A ‘Compassionomics’, Stephen Trzeciak va voler reflectir tot això en dades i va identificar 20 ítems sobre els quals impacta la cura compassiva, entre ells, la millora del dolor i l’estrès associat, l’adherència al tractament o l’autocura. A més, ja hi ha diferents estudis que mostren que l’empatia i la compassió redueixen costos. És important entendre que no es tracta tant de dedicar molt més temps a allò que fem sinó de l’actitud que tenim quan ho fem. Cura compassiva

Més enllà del mantra que tots hem sentit en repetides ocasions, les persones el que necessiten és medicina personal, no personalitzada. Per tenir cura hem de ser conscients que hi ha dolor sense patiment -com, per exemple, en un part-, però també que hi ha molt de patiment sense dolor. Hem de saber entreveure el patiment que hi ha darrere del que veiem. Com diu Francesc Torralba, la comunicació interpersonal és un factor clau de cara a assumir i superar el patiment i el dolor té necessitat de ser escoltat, accollit i acompanyat.

Recordant un article de la periodista Tatiana Sisquella, que moriria un temps després d’escriure’l, els professionals sanitaris i sociosanitaris “amb àngel” es defineixen per com et miren, com et parlen i com et toquen; escolten abans de parlar i es deixen sorprendre per les teves preguntes; no diuen mentides, però saben potenciar les bones veritats; tenen criteri exquisit per plantejar els tractaments i troben cadires per a tots els acompanyants; procuren no tenir les mans fredes i acompanyen les seves explicacions amb dibuixos; recorden el teu nom i no miren el rellotge.

Cal tenir en compte, però, que tot això requereix professionals formats per fer-ho, i aquesta és la premisa més important per a mi. Hem de tenir present que les professions sanitàries estan en contacte amb la part més problemàtica de l’ésser humà: el fracàs, el dolor, la malaltia, la finitud, la mort… Ningú no pot ajudar un altre en un conflicte que ell o ella no tingui prèviament resolt i gestionar aquestes situacions sense desgast exigeix, no sols formació tècnica, sinó maduresa humana.

  1. Protegir-se quan cauen els escuts

La pandèmia ens ha tret els escuts de cop i ens ha deixat desprotegits. Els professionals ens hem sentit altament vulnerables i això ha fet, potser, que ens aproximem més als pacients en la línia a la quals ens hem referit. Això i també el fet que hi ha hagut situacions estructuralment inhumanes que els professionals han fet sobreesforços per intentar humanitzar-les. El que passa és que, si aquesta pèrdua dels escuts no la fem conscientment, estarem afrontant situacions de gran patiment sense estar protegits.

En aquest sentit, va la pena recordar el dilema de l’eriçó del filòsof Schopenhauer. Aquest tracta de dos eriçons que estan al desert i que, quan cau la nit, comencen a sentir molt de fred. Llavors decideixen apropar-se per sentir l’escalfor de l’altre, però com que tenen punxes es fan mal. Així que se separen i, per tant, tornen a tenir fred. S’apropen de nou, però amb menys ímpetu i, tot i que es fan mal, aquest és menor que abans. Els dos eriçons van repetint el moviment i aprenen així quina és la distància òptima per sentir l’escalf de l’altre sense punxar-se. Aquest és un concepte clau en l’assistència a les persones. La nostra presència ha de ser prou propera perquè la persona ens senti com a cuidadors, però no tant com perquè ens faci mal. A la pràctica és un concepte molt complex, però si som conscients que hi és aprendrem a ajustar-lo.

El problema és que tot això ho estem aprenent per imitació, i no de forma reglada, en allò que anomenem el currículum ocult i que comprèn valors, actituds, creences i comportaments esperats. Aquest és un aspecte nuclear de les nostres professions i l’estem deixant a l’atzar. Formarien part d’un seguit de competències professionals que hem deixat oblidades: les emocionals, les relacionals i les ètiques. És evident que molts professionals ho fan perfectament, perquè han tingut bons mestres, però no estem garantint que les professions sanitàries i sociosanitàries tinguin aquestes competències com a base.

Per últim, hem d’assenyalar que la formació dels professionals sanitaris ha fallat en reconèixer-los com a persones, amb emocions, pensaments, pors, preocupacions, cansaments…

Per això, i com a conclusió, defenso que l’ètica del cuidar és saber trobar l’equilibri entre el high tech – que cadascú sigui un bon professional en el seu àmbit – i el high touch – que tots i totes tinguem molt bones habilitats emocionals, relacionals i ètiques.

Montserrat Esquerda

Pediatra

Celebrada la 2a sessió del Curs Geriatria Clinica i Cures Pal•liatives, sobre la humanització del curar i l’obligació dels professionals per cuidar-se

Montse Esquerda

Dissabte 27 de febrer va tenir lloc, de 9.30h a 11:30h, la segona sessió en format webinar, del Programa en Geriatria Clinica i Cures Pal.liatives, que organitza la Fundació Mutuam Conviure. Tal i com va anunciar, el Dr. Jaume Padrós, coordinador del programa, aquesta segona sessió va ser la primera de les tres jornades que es abordaran específicament, la Salut dels professionals de l´àmbit sociosanitari.
La sessió va estar moderada per Maribel Sala Coll, llicenciada en pedagogia i diplomada en treball social, que exerceix com a pedagoga a l’Àrea de Suport Tècnic a centres residencials de la Direcció General d’Atenció a la Infància ( Departament de Treball, Afers Socials i Famílies) en l’àmbit de la infància vulnerable i famílies en risc. Sala, amb molta expertesa en el camp de l’administració de justícia, peritatges judicials d’infància i famílies, i amb víctimes de violència de gènere, va conduir la sessió que va tenir dos protagonistes.

geriatra clinica

La Dra. Montserrat Esquerda, pediatra i Directora de l´Institut Borja de Bioètica, que va va fer una excel•lent aproximació de l´ètica de la compassió per poder reduir el dolor emocional del pacient i també dels professionals. Esquerda va fer una aposta per humanitzar la medicina i les relacions entre profesionals i pacients perquè esdevinguin terapèutiques i en aquest sentit va parlar de la “cura compassiva” (el senzill gest de donar la ma, alleuja el dolor d’un malalt). Esquerda va afirmar que 40 segons de compassió poden reduir molt l’ansietat del pacient i va alabar la força curativa de la paraula i la presència. En aquest sentit va animar als professionals de la salut a saber detectar el patiment darrera del que veuen, i a cuidar la seva presència, doncs els pacients anhelen la medicina “humana”.

Per altra banda, la segona intervenció va anar a càrrec del psicòleg clínic Antoni Calvo, Director de la Fundació Galatea i del Programa de Protecció Social del Col.legi de Metges de Barcelona, que es va centrar en el concepte de l’autoregulació dels professionals sanitaris, en el marc de la salut i el benestar dels professionals sanitaris i va donar consells pràctics per dur a terme, en aquesta situació d’excepcionalitat que vivim. Calvo va apostar per la reconnexió de la part humana per part de tots els professionals de la salut. Va aclarir com treballar en un equip protector, dona millors resultats pel que fa a la salut, i a la tolerància a l’esgotament i al dolor.

toni calvo

En resum Calvo va concloure que pels professionals de la salut, cuidar-se NO és una opció, sinó que ÉS un imperatiu ètic i deontològic. A l’inici de la seva intervenció va explicar els resultats que la Fundació Galatea ha obtingut amb la tasca de suport emocional i psicològic que ha prestat i presta a professionals del àmbit de la salut que han demanat ajut, des de l’inici de la pandèmia ara ja un any.
De totes dues intervencions, ampliarem el contingut en un article, aviat.

S’inicia la 31a edició del Curs formatiu en Gerontologia Clínica i Cures Pal•liatives 2020

Curs formacio en gerontologia clinica i cures pal.liatives

La Fundació Mutuam Conviure organitza, en la seva 31ena edició, el Curs formatiu en Gerontologia Clínica i Cures Pal•liatives per promoure pràctiques i models d’excel•lència, en l’àmbit sociosanitari i comunitari. El director de l’Àrea Sanitària de Grup Mutuam, el Dr. Josep Ballester, va inaugurar aquesta nova edició, que es va celebrar aquest proppassat dissabte 18 de gener al Palau Macaya, de la Fundació Bancària La Caixa, ubicat al Passeig de Sant Joan de Barcelona. 72 professionals entre metges, infermers/es, psicòlegs i farmacèutics van assistir a aquesta 1a sessió, en la que van intervenir dos conferenciants: la Dra. Carme Valls, amb la ponència “Salut de la dona després dels 50 anys”, i el Dr. Antoni Trilla amb la ponència “Vacunes i pseudociències”. El curs s’impartirà mensualment al Palau Macaya, durant 5 dissabtes de gener a maig.

Podeu consultar aquí el programa del curs i les dates.

Salut bucodental en les persones grans

salut bucodental

El doctor Carles Subirà, director del Departament d’Odontoestomatologia de la Universitat de Barcelona, va impartir, en el marc de la Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica, una sessió centrada en la salut bucodental en persones grans. Aquest curs, organitzat per la Fundació Mutuam Conviure d’acord amb el seu compromís amb la millora continuada de l’atenció a la dependència i el malalt crònic, és obert a tots els professionals del Grup Mutuam.

Els problemes bucodentals són habituals en la població gran i poden tenir un impacte destacat en la seva salut i qualitat de vida. Malgrat això, encara avui dia, reben una atenció insuficient per part tant dels propis afectats com d’una part significativa dels professionals sanitaris d’altres àmbits. Una enquesta de Salut Oral portada a terme a nivell estatal l’any 2.000 amb una mostra representativa de persones igual o més grans de 65 anys i d’altres que s’han fet posteriorment en la franja d’edat entre 65 i 74 anys ens han permès conèixer l’estat de la salut bucodental i les necessitats d’aquest segment de la població.

El principal problema que trobem entre la gent d’edat avançada és la gran quantitat de dents que han perdut. L’estudi de camp esmentat va revelar que aproximadament un 9,6 per cent de la mostra tenia entre 16 i 19 dents permanentment absents i que un 23,5 per cent en tenia més de 20. Això comporta, com és evident, problemes nutricionals, però més enllà d’això, si ens fixem en la inflamació de genives que hi ha al darrere, trobem que aquesta té relació amb altres problemes de salut sistèmics. Així, està comprovat que les persones que pateixen malalties periodontals  tenen més possibilitats de tenir problemes cardiovasculars, com l’infart de miocardi, i respiratoris, com la pneumònia en pacients amb disfàgia. També s’ha demostrat que  existeix una relació bidireccional entre la diabetis i la inflamació de les genives. Així mateix, cada vegada hi ha més evidència que algunes de les bactèries que causen la periodontitis influeixen en l’aparició de l’Alzheimer.

CFMC salut bucodental

Un altre dels problemes bucodentals amb més incidència en la població gran és el de les càries. L’enquesta de Salut Oral va posar de manifest que hi ha una relació entre la presència d’aquestes i el nombre diari de raspallats de les dents, però també amb el nivell socioeducatiu de les persones. Així, mentre les analfabetes tenien 2,9 càries de mitjana, les d’educació superior en tenien 1,3. Una higiene dental pobra, la baixa freqüència de visites al dentista (en aquest segment de la població, la mitjana és d’1 visita cada 7 anys) i la disminució de la saliva derivada del consum de fàrmacs són factors que augmenten el risc de càries. En el cas de les persones grans, sovint polimedicades, és especialment important que els metges prenguin consciència que més del 85 per cent dels fàrmacs (antihipertensius, antidepressius o antihistamínics, entre d’altres) produeixen una reducció del flux salivar i que això afavoreix l’augment de les infeccions bacterianes i fúngiques.

La salut bucodental és molt agraïda i realment les accions de prevenció, com una higiene correcta, la visita regular a un especialista i el control de la medicació, són la millor solució per a la majoria de problemes que poden aparèixer. Tanmateix, en general, ens trobem davant d’una manca d’educació i de sensibilitat de la població respecte a l’impacte de la salut dental en la nostra qualitat de vida i amb el fet que encara és vista per molts més aviat com una qüestió cosmètica. A això, no hi ajuda la manca de cobertura pública dels tractaments ni tampoc la proliferació en els darrers anys de centres de salut dental guiats únicament per objectius mercantilistes i, en molts casos, dirigits per persones que no són especialistes d’aquest camp, on es produeixen sobretractaments o infratractaments segons criteris de rendibilitat. Com a conclusió, cal assenyalar la necessitat de prendre consciència que podem envellir millor i reduir la possibilitat d’emmalaltir tenint cura de les nostres dents.

Prof. Dr. Carles Subirà

Facultat d’Odontologia de la Universitat de Barcelona

Director del Departament d’Odontoestomatologia

Cap del Servei de Primeres visites i Urgències (HOUB)

Finalitza el 30è curs de formació mèdica continuada en gerontologia clínica i cures pal·liatives

Curs Formacio mèdica continuada 2019

El dissabte 25 de maig va tenir lloc la darrera sessió del Curs de Formació Mèdica Continuada que promou la Fundació Mutuam Conviure que iniciar el 26 de gener. Aquesta última sessió que va tenir lloc al Palau Macaya de la Fundació Bancària la Caixa, va començar amb la ponència del Dr. Oriol de Fàbregues – neuròleg, cap de la unitat de trastorn del moviment de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron – que la va dedicar al “Parkinson i Parkinsonismes“. La Dra. Patricia Lloberes –  pneumòloga, metge adjunt de la unitat del son de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron –  va tancar la jornada que amb la seva intervenció sobre la “Hipersòmnia en el vell. Diagnòstic diferencial“, donant per finalitzat el cicle de sessions d’aquesta 30a edició del curs.

La cloenda d’aquesta darrera sessió va ser a càrrec del Dr. Jaume Padrós, coordinador de la formació, qui va agrair als assistents la seva participació a totes les sessions del curs, que van rebre un diploma durant l’acte de cloenda.

Dr. Oriol de Fàbregues

La nutrició enteral i parenteral atrau més de 60 professionals al Curs de Gerontologia

Nutrició enteral

El doctor Sebastian Fradejas, metge adjunt de l’Hospital sociosanitari Mutuam Güell, a Barcelona, va impartir el passat 27 d’abril una ponència sobre diverses opcions d’alimentació enteral i parenteral en el marc del Curs de Formació en Gerontologia i Cures Pal·liatives. La nutrició enteral consisteix a administrar els elements nutritius mitjançant una sonda que es col·loca de manera que un extrem queda en l’exterior i l’altre en diferents trams del tub digestiu, suprimint les etapes bucal i esofàgica de la digestió. Amb l’enteral, en canvi, els elements nutritius s’administren per via intravenosa.

La importància del tema i l’expertesa del ponent van fer que a aquesta sessió de la formació organitzada per la Fundació Mutuam conviure hi assistissin més de 60 professionals. Es poden consultar les properes activitats de recerca i docència de Grup Mutuam a l’enllaç següent: https://www.mutuam.cat/recerca-i-docencia.