Arxius de Cardiologia

Actualitzacions en el diagnòstic i el tractament de la insuficiència cardíaca

Published on març 30, 2023

El doctor Román Freixa Pamias, cap del servei de cardiologia del Complex Hospitalari Moisès Broggi, va oferir una ponència sobre insuficiència cardíaca. La xerrada va formar part de la segona sessió del Curs de Formació Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives 2023.

En primer lloc, volem introduir diferents aspectes claus en el diagnòstic i en el tractament de la insuficiència cardíaca. En concret, en aquests darrers anys, s’han produït diverses novetats importants, tant en el diagnòstic com especialment en el tractament de la insuficiència cardíaca.

Així doncs, la prevalença de la insuficiència cardíaca va augmentant any rere any. D’una banda, això es relaciona amb l’envelliment progressiu de la població i l’increment dels factors de risc cardiovasculars, especialment l’obesitat i la diabetis mellitus. De l’altra, també es deu a un millor tractament de les cardiopaties en fase aguda, com l’angioplàstia primària en pacients amb infart agut de miocardi. Així, ens trobem amb un major nombre de pacients amb malalties cròniques cardiovasculars que amb el temps poden acabar patint una insuficiència cardíaca.

Criteris diagnòstics: com ho fem?

Es tracta d’una síndrome clínica on hi ha símptomes i signes d’insuficiència cardíaca causats perquè hi ha una anomalia cardíaca estructural o funcional. Aquesta síndrome clínica es pot confirmar perquè hi ha una elevació de pèptids natriurètics o signes congestius molt evidents en l’àmbit pulmonar o sistèmic. Les guies europees, que van ser publicades l’any 2021, plantegen un algoritme diagnòstic de la insuficiència cardíaca. Concretament, aquest algoritme diagnòstic es basa en tres punts claus: la història clínica del malalt amb els factors de risc cardiovascular, els signes i els símptomes i l’electrocardiograma anormal, els pèptids natriurètics amb uns punts de tall molt determinats i l’ecocardiograma.

Criteris diagnòstics: història clínica del malalt

En el primer punt, és molt important tenir en compte davant de quin malalt ens trobem. Per aquest motiu, cal fer una bona història clínica i un bon recull dels factors de risc que presenta la persona. Cal preguntar especialment per hipertensió, diabetis, antecedents de cardiopatia isquèmica, consum important d’alcohol, malaltia renal crònica, antecedents de càncer o tractament quimioteràpic. Recollir a la històrica clínica els factors de risc és decisiu per identificar les persones malaltes que tinguin més risc de patir una insuficiència cardíaca. També cal avaluar els símptomes, tot i que a vegades l’avaluació clínica és dificultosa perquè aquests poden ser poc específics o causats per altres patologies.

D’una banda, els símptomes més típics d’un malalt amb insuficiència cardíaca són dispnea, ortopnea, dispnea paroxística nocturna, tolerància reduïda a l’exercici, fatiga i cansament, inflament dels turmells, incapacitat per fer exercici, inflament d’altres parts del cos que no siguin els turmells i bendopnea. D’altra banda, els signes més específics d’un malalt amb insuficiència cardíaca són pressió venosa jugular elevada, ritme de galop amb tercer i quart to, cardiomegàlia i impuls apical desplaçat lateralment, reflux hepatojugular i respiració de Cheyne-Stokes en insuficiència cardíaca avançada. Tot i això, cal recordar que poden produir-se a altres patologies.

Evaluació diagnòstica integral: valoració clínica

Criteris diagnòstics: pèptids natriurètics

El segon punt és un aspecte clau, sobretot davant d’un malalt que presenta dispnea, és a dir, un malalt que s’ofega. En aquest sentit, si fem una determinació del pèptid natriurètic i tenim un valor de NTproBNP per sota de 125 pg/mL, podem concloure que el pacient no té insuficiència cardíaca, amb un alt valor predictiu negatiu. Hi ha diversos punts de tall per definir si es té una insuficiència cardíaca o no en funció de l’edat o de les patologies relacionades.

No obstant això, hi ha diferents patologies que poden elevar els pèptids natriurètics i que podrien generar una certa confusió. Algunes d’elles són l’anèmia, l’ictus, alguna patologia infiltrativa o alguna patologia inflamatòria. Per sort, cada vegada, tenim major accessibilitat i la majoria de centres d’atenció primària poden sol·licitar l’estudi dels pèptids natriurètics de la persona malalta. Aquest ha estat un avanç molt recent, d’aquest any. Així doncs, amb els valors NTproBNP, podem descartar d’insuficiència cardíaca en l’àmbit ambulatori si es troben per sota de 125 pg/mL. També podem destacar una insuficiència cardíaca aguda si els valors NTproBNP estan per sota de 300 pg/mL.

També, en funció de l’edat del malalt, hi ha diversos punts de tall. Així, a mesura que el pacient es va fent gran, demanem que hi hagi un valor més elevat per poder valorar l’existència d’una insuficiència cardíaca. De la mateixa manera, es necessiten indicadors elevats per a malalts amb fibril·lació auricular i per a malalts amb insuficiència renal.

Criteris diagnòstics: ecocardiograma

En el tercer punt, cal fer un ecocardiograma per mesurar la fracció d’ejecció i avaluar alteracions estructurals o funcionals del cor. L’ecocardiograma també pot ajudar a acabar de caracteritzar l’etiologia d’aquesta insuficiència cardíaca, dient-nos si es té una cardiopatia isquèmica, hipertensiva, valvular o miocardiopatia dilatada. Alguns aspectes rellevants que expliquen una insuficiència cardíaca són la velocitat d’insuficiència tricúspide en repòs o el volum indexat de l’aurícula esquerra, entre d’altres.

Criteris diagnòstics: avaluació diagnòstica integral

Des de l’any 2021, hem canviat la classificació. Actualment, tenim tres grups: insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció reduïda (per sota del 40%), insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció lleugerament reduïda (entre el 41% i el 49%) i insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció preservada (per sobre del 50%). A més de classificar en funció de la fracció d’ejecció, es recomana fer un estudi etiològic per intentar entendre per quin motiu té insuficiència cardíaca. Alguns d’aquests motius poden ser malaltia coronària, hipertensió arterial, valvulopatia, arrítmia o miocardiopatia. En el cas dels malalts per sobre del 50%, cal parar atenció a les comorbiditats.

Classificació actual de la insuficiència cardíaca: quines implicacions hi ha?

En el cas d’insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció reduïda i insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció lleugerament reduïda, no seria necessària una confirmació amb pèptids natriurètics per fer un diagnòstic d’insuficiència cardíaca. Si hi ha símptomes i signes d’insuficiència cardíaca i una fracció d’ejecció per sota del 49%, no necessitem pèptids natriurètics i diagnostiquem la insuficiència cardíaca. Amb malalts amb fracció d’ejecció preservada, a més dels símptomes i signes, necessitem alteracions estructurals o funcionals, com alteracions en l’ecocardiograma o pèptids natriurètics elevats.

Recentment, l’any 2022, a les guies americanes ha aparegut una nova classificació amb una nova família: els malalts amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció recuperada. Es tracta de pacient que tenia una fracció d’ejecció reduïda (per sota del 40%) i que en el seguiment i gràcies a l’optimització del tractament mèdic, es comprova un augment de més de deu punts percentuals de la fracció d’ejecció i l’ecocardiograma mostra fracció d’ejecció per sobre del 40%.

Pel que fa als fenotips d’insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció reduïda, cal tenir en compte la presència o no de comorbiditats com la fibril·lació auricular, la insuficiència renal, la hiperpotassèmia i el valor de la freqüència cardíaca o de la pressió arterial. En els fenotips d’insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció preservada, cal tenir en compte que la hipertensió arterial i les comorbiditats juguen un paper clau. En aquest cas, s’ha de considerar l’envelliment, la cardiopatia isquèmica, la hipertensió pulmonar i l’obesitat. Al costat d’aquestes patologies principals, s’aglutinen altres comorbiditats, com la fibril·lació auricular, l’anèmia, l’EPOC, l’apnea obstructiva del son, la diabetis i la insuficiència renal. Per aquest motiu, en aquests casos, es fa més complicat l’abordatge d’una insuficiència cardíaca.

Tractament: noves guies de la Societat Europea de Cardiologia

Hi ha hagut una família de fàrmacs que realment ha provocat un gran canvi: els inhibidors del SGLT2. Al principi, aquests fàrmacs es donaven per a la diabetis. Als estudis d’extensió per valorar l’impacte cardiovascular, es va comprovar que els individus que prenien aquests fàrmacs tenien menor risc d’ingrés hospitalari per insuficiència cardíaca. A partir d’aquí, es va plantejar que els inhibidors SGLT2 s’utilitzessin com a tractament de la insuficiència cardíaca. Inicialment, es van fer estudis en insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció reduïda. Posteriorment, s’han fet estudis en insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció preservada. Tant uns com altres permeten concloure que aquests fàrmacs milloren el pronòstic de les persones amb insuficiència cardíaca, independentment del valor de la fracció d’ejecció. Així doncs, redueixen els esdeveniments cardiovasculars majors i el risc d’ingressar per una insuficiència cardíaca.

Les guies europees, que van ser publicades l’any 2021, presenten un canvi important. En concret, amb malalts amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció per sota del 40%, es posen al mateix nivell els quatre fàrmacs fantàstics: IECA/ARNI, betablocadors, antagonistes de l’aldosterona i inhibidors del SGLT2 (nova incorporació). En les anteriors edicions, es proposava una titulació esglaonada. En canvi, en les guies actuals, s’aposta per una estratègia molt més agressiva, dient que els quatre fàrmacs s’han d’emprar d’entrada, com més aviat millor. També fan èmfasi en el maneig de les comorbiditats i en l’abordatge multidisciplinari en la gestió de la insuficiència cardíaca i donen recomanacions perquè es pugui fer un monitoratge remot.

Quatriteràpia en la insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció reduïda

Tractament: vies d’actuació per a insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció reduïda

Així doncs, hi ha quatre fàrmacs i diverses vies d’actuació amb els malalts que tenen insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció reduïda. Aquests malalts han de rebre els quatre tipus de fàrmacs descrits, tot i que cal tenir en compte altres factors, com una ferropènia, una regurgitació mitral severa, una insuficiència renal o una fibril·lació auricular.

Els quatre fàrmacs s’han de donar en les primeres quatre setmanes als pacients amb fracció d’ejecció per sota del 40% i s’han de mantenir en els pacients amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció lleugerament reduïda i en els pacients amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció recuperada. En aquest sentit, els inhibidors de SGLT2 estan presents en l’espectre complet de pacients amb insuficiència cardíaca, tant preservada com deprimida.

També, en funció de si el malalt té unes característiques en l’electrocardiograma o si l’etiologia de la seva insuficiència cardíaca és isquèmica o no, es recomana amb més o menys intensitat la utilització de desfibril·ladors o teràpies de resincronització cardíaca. Així mateix, es fa èmfasi en el dèficit de ferro, que es controla amb l’índex de saturació de la transferrina i la ferritina.

De la mateixa manera, cal entendre que el valor de la fracció d’ejecció pot ser variable, ja que és dinàmic en el temps. Els malalts més joves que reben un bon tractament és més probable que evolucionin d’una fracció d’ejecció reduïda a una fracció d’ejecció preservada. En canvi, els malalts més grans que no reben el tractament adequat és més fàcil que passin d’una fracció d’ejecció preservada a una insuficiència cardíaca sistòlica amb depressió de la funció ventricular.

Tractament: administració de la medicació per a insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció reduïda

Les guies europees de l’any 2021 mostren una estratègia diferent a les anteriors de 2016. D’aquesta manera, es passa d’una titulació seqüencial a una titulació simultània amb les quatre famílies de fàrmacs. En el cas dels inhibidors de SGLT2, no cal fer una seqüenciació del fàrmac i es pot començar des del principi amb una dosi de deu mil·ligrams (empagliflozina o dapagliflozina) i no cal modificar-la amb el seguiment. En canvi, cal començar amb unes dosis més baixes de IECA/ARNI, betablocadors i antagonistes de l’aldosterona. Progressivament, cal anar modificant-les i incrementant-les fins a aconseguir donar al malalt la dosi màxima tolerada. Malauradament, aquest fet pot condicionar que es produeixin unes setmanes de tractament.

Així doncs, la proposta és donar una miqueta de cadascun d’aquests fàrmacs des de l’inici i anar progressivament augmentant la dosi i optimitzant el tractament durant les següents setmanes. En aquest sentit, en una seqüència ràpida, s’aconsella iniciar amb betablocadors i els inhibidors de SGLT2, seguir amb IECA/ARNI i continuar amb antagonistes de l’aldosterona. Si s’introdueixen les quatre famílies de cop o com més aviat millor amb dosis més baixes, es redueixen els ingressos hospitalaris per insuficiència cardíaca i els esdeveniments cardiovasculars majors. En aquesta línia, els estudis promouen la utilització dels quatre fàrmacs durant l’estada hospitalària del malalt. Això es fa perquè l’ingrés és una oportunitat per optimitzar el tractament o iniciar-lo amb les millors condicions de seguiment, de supervisió i de revisió.

Evidentment, cal tenir en compte altres factors importants de la història clínica del malalt per tal d’ajustar d’una manera individualitzada el tractament.

Tractament: particularitats de la fracció d’ejecció preservada

La insuficiència cardíaca amb la fracció d’ejecció preservada és complexa, perquè hi ha moltes comorbiditats relacionades, com obesitat, sedentarisme, disfunció renal o diabetis. A l’hora de posar en marxa el tractament, cal tenir en compte aquests factors claus.

També cal fer un bon diagnòstic, analitzant els signes i els símptomes i demostrant que hi ha alteracions estructurals o funcionals, amb un NTproBNP elevat. De la mateixa manera, hi ha algunes situacions que predisposen que l’individu tingui una insuficiència cardíaca. Algunes d’aquestes són una fibril·lació auricular, una hipertensió arterial o una hipertensió pulmonar.

Paral·lelament, en alguns pacients, cal fer una prova d’esforç i un ecocardiograma per veure si, amb l’esforç físic, es modifica la pressió de l’artèria pulmonar. Aquest fet demostra que la persona té més risc de patir una insuficiència cardíaca quan fa un esforç físic.

En aquest sentit, hi ha diversos fenotips de pacients amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció preservada: de tipus cardiometabòlic (obesitat, diabetis i hipertensió), relacionada amb hipertensió arterial i fibril·lació auricular, relacionada amb hipertensió i insuficiència renal o per hipertensió pulmonar. També hi ha pacients amb patologies específiques com poden ser l’amiloïdosi, la miocardiopatia hipertròfica o una valvulopatia. Per tant, a més de fer un bon diagnòstic i valorar la simptomatologia i els factors de risc, els pèptids natriurètics i l’ecocardiograma, cal descartar l’existència d’algunes patologies més concretes i específiques.

Tractament: insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció preservada

Les guies europees de l’any 2021 recomanaven un tractament diürètic per millorar la congestió i buscar les etiologies i les comorbiditats cardiovasculars i no cardiovasculars, però no hi havia cap fàrmac específic per aquests tipus de pacients. No obstant això, l’agost de l’any 2021 va aparèixer un estudi amb empagliflozina i malalts amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció preservada, on es va veure una reducció important de la mort cardiovascular i dels ingressos hospitalaris per insuficiència cardíaca. L’agost de l’any 2022 va aparèixer un nou estudi amb dapagliflozina que confirmava una disminució dels ingressos hospitalaris i de les morts cardiovasculars. En conseqüència, els inhibidors de SGLT2 han demostrat el seu benefici en l’espectre global de la fracció d’ejecció. Així doncs, la notícia és que aquests fàrmacs són els únics que han demostrat ser d’utilitat amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció preservada.

En resum, en el cas dels pacients amb insuficiència cardíaca i fracció d’ejecció preservada, cal definir i tractar les comorbiditats, posant èmfasi en la fibril·lació auricular i en l’obesitat, no prescriure betablocadors a malalts amb incompetència cronotropa, descongestionar al pacient, descartar i tractar les patologies específiques, com la hipertensió pulmonar, i fer exercici físic.

Tractament: malalts amb insuficiència renal crònica

Excepcionalment, quan un malalt amb insuficiència renal crònica, comença a patir insuficiència cardíaca, s’accelera el deteriorament de la funció renal. Per aquest motiu, interessa introduir estratègies terapèutiques per frenar la situació. Alguns fàrmacs, com els inhibidors de SGLT2, poden ajudar a estabilitzar la situació. En aquest sentit, els betablocadors es poden administrar de forma segura a persones malaltes amb filtrats per sobre de 30 mil·lilitres/minut. En aquesta línia, els IECA/ARNI i els antagonistes de l’aldosterona s’haurien de suspendre si les persones pacients es troben per sota dels 20 o dels 30 mil·lilitres/minut. També, els inhibidors de SGLT2 es poden utilitzar en persones malaltes amb filtrats per sobre de 20 o de 25 mil·lilitres/minut.

Insuficiència cardíaca: una feina de tots i totes

En definitiva, estem davant d’una patologia que requerirà la implicació de tots i totes: infermeria, metges de família, cardiologia, medicina interna, geriatria, nefrologia, endocrinologia, psicologia, farmacologia i molts altres. Estem convidats a aportar la nostra visió al pacient, ja que aquesta patologia acompanyarà la persona malalta durant tota la seva vida. Paral·lelament, a mesura que aquest pacient es torni cada cop més fràgil, hem d’aprendre a anar reduint la intensitat del tractament i anar donant pas al fet que altres professionals més experts que donin suport a la persona malalta i a la seva família en aquesta etapa final de la seva vida.

Així doncs, en etapes avançades, hem de traslladar el focus de fer proves invasives o tractaments agressius per donar suport, confort, pau i acompanyament en aquesta etapa final de la seva vida, així com crear les condicions perquè aquestes persones malaltes puguin morir dignament a casa seva en companyia de les seves famílies i no a les instal·lacions hospitalàries. Per fer-ho, cal treballar de forma coordinada entre els diferents professionals del territori, estant atents a com està evolucionant la trajectòria del pacient per poder actuar amb temps i de manera planificada per oferir-li la millor atenció possible en cada moment i segons les seves necessitats.

Román Freixa Pamias

Cap del Servei de Cardiologia del Complex Hospitalari Moisès Broggi

Podeu veure la gravació de la ponència del doctor Román Freixa al nostre canal de Youtube

Freixa: ‘Els metges haurem de ser prou hàbils per fer participar els pacients en la gestió de la seva malaltia, per apoderar-los’

Updated on gener 11, 2023

Román Freixa al Curs de Formació Mèdica Continuada

El doctor Román Freixa, cap del Servei de Cardiologia de l’Hospital de Sant Joan Despí Moisés Broggi, va impartir una xerrada sobre ‘Maneig de la insuficiència cardíaca en el pacient geriàtric’ en el marc del Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica i cures pal·liatives. Organitzades per la Fundació Mutuam Conviure amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, aquestes sessions van dirigides a professionals de l’àmbit sociosanitari i comunitari.

La insuficiència cardíaca és una patologia molt freqüent entre la gent gran, amb una prevalença en els majors de 70 anys que se situa entre el 15 i el 20 per cent. Tot i que en el conjunt de la població aquesta xifra se situa al voltant del 4,5 per cent, en un context d’envelliment progressiu de la població, la prevalença global augmentarà en el futur. De fet, d’aquí a 20 anys, un quaranta per cent dels pacients tindrà més de 65 anys, i això significarà que hi haurà més persones amb malalties cròniques i factors de risc que s’hauran de controlar.

En els darrers anys hem millorat molt el tractament de les patologies agudes, com l’infart de miocardi, en què la mortalitat ha baixat en un 50% en dues dècades. Tanmateix, tot i que les persones que tenen un infart avui dia gaudeixen de molt més bon pronòstic que abans, no podem oblidar que tenen un cor amb una cicatriu, que no acaba de desenvolupar correctament la seva funció i que això pot portar que presenti insuficiència cardíaca. Per tant, ens trobarem amb més població amb risc que el cor els acabi fallant.

Diagnòstic i comorbiditats de la insuficiència cardíaca

Els principals criteris per a la detecció de la insuficiència cardíaca són fonamentalment clínics, basats en la història clínica del malalt, els signes i els símptomes que explica i els resultats de proves com les analítiques i les de tòrax. L’electrocardiograma és una prova important, així com l’eco cardiograma, que és el que acaba de definir si es tracta d’una insuficiència per una funció sistòlica reduïda o preservada, alhora que ens ajuda a identificar si l’origen és de causa isquèmica o no isquèmica. En el diagnòstic també es poden fer servir pèptids natriurètics, que permeten saber si l’ofec que pateix el pacient és per una insuficiència cardíaca o per altres motius.

Quan parlem de les comorbiditats d’aquesta patologia, hem de diferenciar entre les cardiològiques i les extracardiològiques. En el primer grup, hi trobem l’arítmia, en concret la fibril·lació auricular, en què el cor va més ràpid del normal i desorganitzat, i que es pot acompanyar d’una complicació molt greu i devastadora com és un ictus. És important detectar-ho aviat i tractar-ho amb un anticoagulant. Altres problemes cardiològics són la insuficiència mitral o els trastorns de conducció intraventricular. Entre les complicacions extracardiològiques, que dificulten el tractament, destaquen fonamentalment l’obesitat, la diabetis, les apnees de la son, l’anèmia, la insuficiència renal…

Pel que fa als tractaments de què disposem, ens trobem que la majoria dels quals hi ha prou evidència científica dels seus beneficis són per a pacients amb depressió de la funció ventricular, és a dir, amb insuficiència cardíaca sistòlica. En aquest sentit, s’utilitzen principalment els inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotensina, els beta blocadors i els antagonistes de l’aldosterona. S’han fet recentment estudis interessants en aquest grup de pacients que demostren que encara més eficaç que els IECA és un tractament que es diu Sacubitril/Valsartan. Així mateix, existeix un grup de pacients que es beneficia de la implantació d’un dispositiu, com un desfibril·lador automàtic i/o una teràpia de resincronització cardíaca amb la col·locació d’un marcapàs tricameral.

Cap un model orientat al malalt crònic

Davant d’aquest previsible augment dels pacients amb insuficiència cardíaca, és molt important que els diferents actors – cardiòlegs, geriatres, metges d’atenció primària, etc. -, treballin de manera coordinada per tal d’aconseguir oferir el millor tractament possible en el lloc més indicat. Això vol dir tenir en compte que hi haurà pacients que es beneficiaran més d’un ingrés hospitalari, d’altres, de rebre el tractament en el seu CAP, i alguns, de fer-ho en el domicili propi. Un dels reptes més importants és el de transformar el nostre model sanitari cap a un model més orientat al malalt crònic i que pugui donar resposta a les necessitats que tenim avui dia. Els hospitals es van pensar per a malalts aguts i ara el que tenim són molts malalts crònics que van patint descompensacions i als quals amb els diferents tractaments aconseguim millorar una mica la qualitat de vida i el pronòstic i cronificar la malaltia sense curar-la.

Aquesta feina ha d’involucrar tots els nivells assistencials, però, a més, els metges haurem de ser prou hàbils per fer-hi participar els pacients, per apoderar-los. Els hem de donar suficients coneixements i eines perquè puguin tenir cura de les seves malalties. Hem de fer una tasca educativa i ser capaços d’atraure la seva atenció i que adquireixin el compromís de participar activament en la gestió de la seva malaltia. El pacient ha de ser el protagonista i ens ha d’ajudar a decidir. Ens ha de dir, per exemple, si hem de prioritzar qualitat o quantitat de vida. Hi ha d’haver un canvi de mentalitat i que el pacient esdevingui molt més participatiu. Els metges no hauríem de fer el paper paternalista de dir-li el que ha de fer, sinó el de conseller i d’estimulador perquè millori el seu estil de vida.

Evitar ingressos i ajustar l’esforç terapèutic

És molt important tenir en compte que la insuficiència cardíaca es tracta d’una malaltia en què, amb cada ingrés hospitalari, el pacient pateix un deteriorament notable. Si bé un cop marxa a casa, pot millorar, mai no arribarà a estar com estava abans. Cal tenir present, a més, que durant els dos mesos posteriors a l’alta hi ha moltes possibilitats que el pacient torni a ingressar. Per tant, haurem de fer un esforç per optimitzar el tractament i evitar-ho. Per últim, tenint en compte que és una malaltia crònica i terminal, és fonamental detectar quin és el moment en què cal tenir una actitud terapèutica menys agressiva. Ens trobem sovint que molts d’aquests malalts acaben ingressant moltes vegades al final de la seva vida de manera innecessària. Cal ajustar l’esforç terapèutic i el tractament perquè tingui una millor qualitat de vida, el sapiguem acompanyar millor i no li fem proves i ingressos innecessaris en la seva etapa final de vida.

Dins d’aquest important canvi que ha de viure el model sanitari també hi ha el d’integrar la cardiologia en l’atenció primària. Això implica un canvi de model organitzatiu, que ha de ser més proper al pacient, amb base territorial i coordinació entre els diferents nivells assistencials, i que es basi en la comunicació i la confiança entre professionals. Que hi hagi un contacte permanent entre el cardiòleg i el metge de família és bo per al pacient, però també per al metge, que millora els seus coneixements en cardiologia i sap que té a prop el cardiòleg, i que pot adoptar un major lideratge en l’abordatge de les malalties cròniques cardíaques. Per altra banda, per al cardiòleg és beneficiós perquè se li deriven menys pacients i pot centrar-se en el tractament d’aquells casos més complexos i en les primeres visites.

L’estudi que hem fet sobre la integració de la cardiologia en l’atenció primària ens ha proporcionat dades quantitatives, com la de la reducció en un 40 per cent dels pacients que hem rebut i la de la disminució del temps per accedir al cardiòleg. Constatem també, per la creixent demanda de proves, un major lideratge del metge de família, que té més iniciativa amb els malalts crònics estables. A nivell qualitatiu, hem vist millores en aspectes de salut gràcies al canvi de model. S’han pogut detectar més persones amb patologia isquèmica i, per tant, fer-ne un major control.

Román Freixa, cap del Servei de Cardiologia de l’Hospital de Sant Joan Despí Moisés Broggi

Ictus: senyals d’alarma per a una reacció immediata

Updated on octubre 29, 2020

La majoria de nosaltres hem sentit a parlar de feridures, apoplexies, trombosis, vessaments i embòlies cerebrals, però no sempre som conscients que tots aquests termes es refereixen a una mateixa malaltia que, en la terminologia científica, s’anomena ‘ictus’. Ocasionada per una alteració de la circulació de la sang al cervell, aquesta patologia afecta entre el 4 i el 8 per cent de la població de l’Estat espanyol. En un 80 per cent dels casos, es tracta d’una isquèmia cerebral —les cèl·lules moren per una manca d’oxigen derivada d’una falta d’irrigació sanguínia—; en l’altre 20 per cent, parlem d’hemorràgia cerebral —el trencament de les artèries fa que la sang es filtri al cervell i li causi danys. Tant en uns casos com en els altres, les conseqüències, si no s’intervé a temps, poden ser molt greus. Conèixer els factors de risc i els símptomes és la millor manera d’estar preparats per actuar davant d’aquesta malaltia cardiovascular que pot tenir greus seqüeles.

Per això, resulta essencial que coneguem bé els senyals d’alarma i que sapiguem com actuar de manera ràpida. Hem de tenir en compte que cada ictus és diferent i també la manera com afecta a qui el pateix. Així, els símptomes depenen de la zona i volum del cervell afectats i de l’estat de salut general de la persona. No obstant això, convé conèixer-ne els principals per poder acudir a un centre mèdic al més ràpid possible davant la sospita que tenim un ictus. Les senyals d’alarma que hem de controlar són: debilitat o adormiment d’un costat del cos o de la cara; dificultat de visió en un ull o en tots dos; dificultat per parlar o comprendre el llenguatge; mal de cap molt intens o sobtat, diferent a l’habitual; i vertigen o inestabilitat, especialment quan s’associen a algun dels símptomes anteriors.

Qualsevol persona pot tenir un ictus, però s’han identificat diversos factors que fan que hi estiguem més o menys predisposats. Un d’ells és l’edat. Així, a mesura que ens fem grans, augmenten les nostres possibilitats de patir-ne. Respecte al sexe, cal assenyalar que les dones, per qüestions hormonals, estan més protegides contra la malaltia que els homes fins a la menopausa. Després, però, el risc s’iguala. Si bé en aquests factors no podem incidir, n’hi ha d’altres que sí que són modificables. Es tracta de la hipertensió arterial, la diabetis, el colesterol elevat, l’obesitat i el tabaquisme.

D’això, resulta fàcil deduir que podem tenir un paper actiu en la prevenció. Abans de recórrer als tractaments farmacològics per controlar els factors de risc, cal que ens assegurem que portem un estil de vida saludable i que modifiquem els nostres hàbits si no és així. No podem oblidar que la dieta mediterrània és una gran aliada contra aquesta malaltia i moltes altres. Concretament, una ingesta abundant de cítrics, hortalisses, verdures de fulla verda i oli d’oliva ens protegeix de l’ictus isquèmic. Així mateix, és recomanable reduir el consum de greixos saturats i de trans, i incrementar el de greixos monoinsaturats i omega 3.

A banda d’una bona alimentació, és important també incorporar l’activitat física com un hàbit que ens ajudarà a reduir el risc cardiovascular. És aconsellable, en aquest sentit, fer entre 30 i 45 minuts d’exercici aeròbic (com caminar, córrer, pedalar o nedar) la majoria dels dies de la setmana complementat amb un entrenament de força per augmentar la massa muscular. A més d’això, cal controlar el pes, limitar el consum d’alcohol i deixar de fumar en cas que tinguem aquest hàbit.

I després, què?

A la persona que ha tingut un ictus, se li apliquen unes mesures generals per disminuir les complicacions i evitar el deteriorament que es pugui produir en les primeres hores que consisteixen en el control de la pressió arterial, la febre, l’oxigenació i la glucosa. Després, el tractament que rep té com a objectiu reduir el risc de tenir un altre episodi i depèn del tipus d’ictus que hagi tingut. Quan s’aconsegueix que el pacient s’estabilitzi i en cas que tingui seqüeles, se’l passa a un procés de rehabilitació, en què intervé un equip multidisciplinari, per tal d’intentar que recuperi les seves funcionalitats.

Per tant, patir un ictus no és sinònim de perdre capacitats si som capaços d’identificar-lo ràpidament i d’actuar amb celeritat. Tanmateix, és una malaltia greu i el millor, com sempre, és controlar els factors de risc que són a les nostres mans per prevenir-la.

Amb la col·laboració del Dr. Domènec Gil Saladié, Neuròleg