Bioètica i ètica assistencial: pilars fonamentals de Grup Mutuam

Leticia Ortigosa

La bioètica és la disciplina que s’encarrega d’examinar els dilemes ètics sobre la vida que emergeixen amb els avenços científics, tecnològics i socials. Una eina fonamental en el camp de la salut, que aborda qüestions essencials de la pràctica clínica i la investigació, com ara l’eutanàsia o la manipulació genètica, mentre que l’ètica assistencial és la branca que se centra en les relacions entre sanitaris i pacients.

La bioètica i l’ètica assistencial són pilars fonamentals de Grup Mutuam que ens guien en les nostres decisions del dia a dia. Un instrument que ens ajuda a proporcionar una atenció centrada en la persona, alineada amb els nostres valors de respecte per l’autonomia i la dignitat de les persones.

Per això vam ser una entitat pionera en la creació d’un Comitè d’Ètica Assistencial (CEA), que enguany fa quinze anys. Aprofitem el nomenament de la seva nova presidenta, Leticia Ortigosa, per a conèixer com funciona, com ha evolucionat i quins reptes planteja.

Quina és la funció del CEA de Grup Mutuam?

El CEA és un òrgan consultiu i interdisciplinari que té la missió de promoure el debat ètic en la pràctica clínica i assistencial, assessorant els professionals en els possibles conflictes ètics que puguin tenir.

Cada persona té una història de vida, valors i creences diferents, i en els sanitaris aquests poden entrar en contradicció amb la voluntat dels pacients que atenem. La funció del comitè és poder oferir a una perspectiva més àmplia, que tingui en compte múltiples visions. És important subratllar que les seves respostes no són vinculants, sinó recomanacions per ajudar en la presa de decisions. 

Qui forma el CEA, i com s’hi accedeix?

El CEA està format per professionals de diferents àmbits i recursos assistencials: hi ha auxiliars d’infermeria, metges de PADES, treballadors socials, juristes, directius, personal administratiu, de riscos laborals… Aquesta diversitat de perfils és essencial per poder garantir una mirada plural, amb diferents perspectives representades.

En total hi ha 20 places per a membres vocals, dins les quals trobem vocals nats i vocals electes. Els vocals nats són figures que es consideren necessàries per al bon funcionament del CEA, com per exemple un/a jurista. Per això, en el cas que una persona decideixi no continuar -tots els membres reflexionen cada quatre anys-, ha de ser substituïda per una altra del mateix perfil.

En els vocals electes, en canvi, quan una plaça queda lliure es publica una convocatòria oberta, perquè pugui aplicar qualsevol professional de l’entitat, mitjançant una carta de motivació. Finalment, també tenim els membres al cas, que són persones expertes en un tema que es busquen especialment per a un cas puntual. Per exemple, en el nostre comitè podria ser un representant religiós si tinguéssim un conflicte d’aquest caire, ja que no comptem aquesta figura.

Com va ser en el teu cas? Podries explicar-nos quina és la teva experiència personal dins el CEA, i en el món de la bioètica?

Soc metgessa d’Atenció Intermèdia i de Pal·liatius, i vaig unir-me al CEA aplicant a una convocatòria oberta l’any 2019. L’ètica sempre m’ha interessat molt, i al Màster de Cures Pal·liatives era un tema molt present. Crec que estar en contacte amb aquest tipus de pacients et dona una sensibilitat afegida a l’hora de parar-te a reflexionar sobre com estem actuant. Això em va portar al Màster en bioètica que he acabat recentment, coincidint amb l’acceptació de la presidència del CEA.

Quina ha estat l’evolució del comitè des de la seva creació, el 2009?

Ha evolucionat molt, com també ho han fet la societat i les lleis en aquests quinze anys. Des de la seva creació ha crescut tant en nombre de membres, passant de 8 a 20, com en el de casos anuals presentats. Abans eren molt pocs, començant per dos o tres, mentre que des del 2019 s’hi analitzen una mitjana d’un o dos casos per mes. Aquest creixement és molt positiu, perquè evidencia com la bioètica és cada cop més present a la pràctica diària, i crec que es deu principalment a dos factors.

D’una banda, a la pandèmia, ja que en aquest moment la sanitat es va veure sobrepassada, i va portar als sanitaris a dilemes molt complexos. Havies de prendre decisions de forma molt ràpida, amb les que sovint no et senties còmode. Durant la crisi es van deixar de fer comitès perquè no hi havia temps, havíem d’estar en primera línia. No obstant això, va arrossegar molts casos a posteriori, on es reflexionava sobre aquests moments en què els principis bioètics es van veure vulnerats, establint bases per al present i el futur.

D’altra banda, la promulgació de la Llei Orgànica de Regulació de l’Eutanàsia (LORE) el 2021 també ha motivat la presentació de diversos casos, i ha impulsat la creació del protocol intern amb els passos del procediment.

Què són els protocols, i com es creen?

Són manuals de consulta que s’elaboren per ajudar als professionals en la seva activitat, i que tenim penjats a la intranet. De vegades neixen a partir de noves lleis o canvis, com per exemple en el cas de la LORE. El nostre protocol de l’eutanàsia és una guia amb tots els passos del procediment, pensat per acompanyar als treballadors i pacients en el procés i resoldre els seus dubtes.

Els protocols són documents vius, que estan en constant revisió. En el cas del de l’eutanàsia, només dos anys després de la seva creació ja ha calgut fer una actualització, perquè la situació és diferent ara. Els professionals estan més habituats, i ja no hi ha el requisit oficial de que tots els casos passin pel CEA.

Un altre exemple és la nova modificació de la Llei 21/2000 sobre l’autonomia del pacient, que contempla que els professionals sanitaris puguin formalitzar el Document de voluntats anticipades, i no només davant d’un notari com preveia fins ara. Aquesta podria ser una altra situació que requereixi la creació d’un protocol per a orientar els metges en el procés i dilemes morals.

Quins tipus de conflictes ètics són els més habituals?

La tipologia de casos és molt diversa, però en la majoria l’autonomia del pacient està sobre la taula. Un dels temes més comuns, per exemple, és el rebuig al tractament. Aquest està regulat dins la Llei d’autonomia del pacient, però les lleis poden ser interpretables. La nutrició a través d’una sonda naso-gàstrica, per exemple, es pot considerar un tractament.

Un cas que il·lustra la rellevància dels dilemes ètics més quotidians en l’assistència, és el de persones amb disfàgia que rebutgen l’ús d’espessidors per a l’aigua i els líquids. Aquí, el desig del pacient de no utilitzar-los pot entrar en conflicte amb l’ètica professional de l’equip, pels riscos que comporta. Aquí també és molt important l’objecció de consciència: sempre que el pacient tingui assegurada l’atenció, un sanitari pot decidir deixar de tractar un pacient, quan entren en contradicció amb els seus principis i creences.

La pràctica clínica ha evolucionat des del paternalisme a l’autonomia del pacient, la qual està garantida per la llei. Però perquè un pacient pugui ser autònom en les seves decisions li hem de donar tota la informació, i molt important: l’ha de comprendre.

En l’àmbit de les residències hi ha molt diagnòstic de demència, on la capacitat d’enteniment es veu mermada. En aquests casos, si no hi ha un document d’últimes voluntats, aquesta llibertat de decisió recau en la família dels pacients o residents.

Quins són els reptes de futur del CEA?

Apropar la bioètica a tots els professionals i fer més visible el CEA. Volem que tot l’equip ens posi cara, per tal que si algú té un dubte o pensa presentar un cas pugui preguntar-nos directament. I en conseqüència, créixer en nombre de casos, perquè voldrà dir que la reflexió ètica està arribant a tota l’entitat.

Per a fer-ho, ha estat clau la creació dels ERESS en diferents equips o recursos, com el de PADES o les residències. En estar integrats per membres d’un mateix equip, fomenten el debat i la perspectiva ètica entre professionals, a més de resoldre les qüestions menys complexes de forma més àgil i directa.

Però volem anar més enllà. Aquest any tenim previstes unes jornades internes d’ètica, per acostar la reflexió ètica a tota l’entitat. Tenim la sort de tenir la Nuria Terribas com a jurista especialitzada, amb una trajectòria de quasi trenta anys en bioètica i biodret, que ens aporta un alt grau d’expertesa. Més endavant, potser fer el salt a unes jornades externes, on altres comitès i organitzacions puguin aprendre de la nostra experiència.

Comité d'Ètica Assistencial Grup Mutuam
Comitè d’Ètica Assistencial de Grup Mutuam, format per:
Marian Pérez, directora de Marketing, comercial i comunicació de Grup Mutuam
Meritxell Naudeillo, Coordinadora EAPS MUTUAM
Marta Chandre, directora de l’àrea sanitària de Grup Mutuam
Leticia Ortigosa, presidenta del CEA de Grup Mutuam
Nieves Legua, Directora Tècnica d’Infermeria de Grup Mutuam
Ainhoa Torner, directora de l’àrea residencial de Grup Mutuam
Montserrat Perelló, metgessa del Centre Mutuam Collserola
Alba Ruiz, treballadora social del Centre Residencial Mutuam Manresa
Sebastian Fradejas, metge HAI Mutuam Güell
Marcos Domingo, Cap de servei d’administració i control de gestió de Grup Mutuam
Emma Costas, Directora tècnica dels equips PADES de Grup Mutuam
Núria Terribas, directora de la Fundació Víctor Grifols i Lucas
Marc Casañas, Cap de servei de prevenció de riscos laborals de Grup Mutuam
Yolanda Domènech, Coordinadora d’auxiliars de la Residència Vila-seca

Com veiem, la bioètica té un pes central a Grup Mutuam, i el comitè és una peça clau per impulsar-la. Fent arribar la reflexió i bones pràctiques a tota l’entitat podem garantir l’autonomia de les persones, protegint la seva capacitat per prendre decisions informades i lliures sobre la seva salut, tractaments i vida.

Leticia Ortigosa

Presidenta del Comitè d’Ètica de Grup Mutuam

La Fundació Mutuam Conviure inicia amb èxit la 32ena edició del Programa en Gerontología Clínica i Cures Pal.liatives en format webinar, i amb més alumnes que mai

Geriatria Clinica i Cures Pal.liatives

Dissabte 30 de gener de 2021, a les 9:15h, amb 147 alumnes connectats on-line, va inaugurar-se la primera sessió del 32è Curs de Gerontologia i Cures Pal.liatives que organitza la Fundació MUTUAM Conviure, que degut a la situació que vivim per la COVID19, és la primera vegada que s’organitza integrament, en format ZOOM “Webinar”.  La Dra. Magda Campins Martí, Cap del Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l´Hospital Universitari Vall d´Hebron i professora de la UAB, va encetar aquest curs amb una ponència sobre LES VACUNES COVID-19,d´altíssim nivell científic i de rabiosa actualitat. La seva exposició va ser moderada pel director del curs i President del Col.legi Oficial de Metges de Barcelona, Dr. Jaume Padrós. La sessió webinar, va ser seguida per 147 professionals on line, la majoria d’ells procedents de la medicina, infermeria, psicología, farmacia, treballa social i fisioterapia de l’àmbit asistencial i sociosanitari, que en el torn de consultes van arribar a formular fins a 38 preguntes mitjançant el panell de qüestions i respostes, de Zoom. El Dr. Josep Ballester, Director Assistencial del Grup Mutuam i Patró de la Fundació Mutuam Conviure va fer la cloenda de la sessió, agraint la participació a la Dra. Campins i la direcció del Curs al Dr. Padrós, i aplaudint la participació activa dels assistents i alumnes a aquesta primera sessió. La propera sessió prevista pel  27 de febrer, anirà a càrrec de Montserrat Esquerda, directora de l’Institut Borja de Bioètica amb la ponència “L’ètica de la cura i la fragilitat” i també comptarà amb la intervenció d’Antoni Calvo, psicòleg clínic i director del Programa de Protecció Social del Col.legi de Metges de Barcelona, amb la ponència “La salut i el benestar dels professionals”.

Aquest curs compta amb 6 sessions acreditades, totes elles mensuals, de gener a juny. En breu publicarem un article sobre aquesta primera sessió “Ens vacunem” de la Dra. Magda Campins, al nostre blog.

ENs vacunem

Guia de recomanacions ètiques en l’abordatge de la sexualitat en persones grans

Guia sexualitat residències

La doctora Maribel Esquerdo, presidenta del Comitè d’Ètica Assistencial (CEA) de Grup Mutuam, va presentar en una sessió clínica la ‘Guia de recomanacions ètiques en l’abordatge de la sexualitat en les persones grans’. El document, elaborat conjuntament amb els professionals de l’entitat Enric Buixadera, Núria Porcel i Anna Escolà, vol donar resposta a la necessitat de fer efectius els drets sexuals dels usuaris i usuàries dels diferents serveis i recursos del Grup i al fet que, entre 2009 i 2017, l’organisme que presideix hagi rebut 67 casos relacionats amb la temàtica.

La nostra societat entén que els drets sexuals formen part de la dignitat, la llibertat i el lliure desenvolupament de la personalitat del éssers humans i que el plaer i l’afecte formen part de les necessitats humanes i contribueixen a la felicitat, a l’augment de l’autoestima i a evitar l’aïllament social i emocional, entre d’altres. Tanmateix, quan les manifestacions d’índole sexual es produeixen en una residència de gent gran, aquestes acostumen a incomodar els treballadors i treballadores i també la resta de persones que hi conviuen.

L’abordatge de les expressions sexuals en entorns institucionalitzats no és fàcil però els professionals hem de crear condicions perquè les persones grans s’hi sentin lliures i no renunciïn a la seva sexualitat. És en aquest context que, des del CEA de Grup Mutuam i mitjançant equips interdisciplinaris amb professionals dels diferents centres i serveis, es decideix impulsar una guia de recomanacions que, des de l’Atenció Centrada en la Persona i els principis de la Bioètica, serveixi com a eina per abordar aquestes qüestions i millorar la qualitat de vida dels residents. Els objectius que es planteja aquest treball són: identificar i analitzar els conflictes ètics que sorgeixen en la pràctica diària a causa de l’expressió de l’afectivitat i la sexualitat, donar resposta al interrogants ètics que això pot plantejar a professionals, famílies i persones grans i promoure les bones pràctiques professionals respecte a l’abordatge d’aquestes necessitats.

Malgrat la sexualitat sigui reconeguda per l’Organització Mundial de la Salut com un aspecte central de l’ésser humà, existeixen nombroses falses creences respecte a aquesta i la gent gran, com la idea que l’activitat sexual disminueix amb l’edat, que les persones grans no tenen capacitat fisiològica per mantenir relacions, experimentar plaer o despertar desig en altres o, fins i tot, que les que tenen desig sexual són immorals o anormals. En el cas de les que viuen institucionalitzades, a més, existeixen barreres addicionals com la manca de privacitat i l’actitud de professionals, residents i familiars, poblacions diana del nostre treball.

A l’hora d’abordar les expressions sexuals als entorns residencials, el primer que hem de tenir en compte és que cada persona i cada context defineixen una situació única. Per tant, no hi ha solucions genèriques i hem d’evitar donar respostes automàtiques sense reflexió als possibles conflictes que esdevinguin. El que sí que recomana la guia per a tots els casos és fer, primer de tot, una valoració de la capacitat cognitiva i de competència de les persones implicades. Cal tenir present que les persones amb deteriorament cognitiu també tenen necessitats sexuals, encara que tinguin alterada la capacitat de reconèixer-les i satisfer-les adequadament. Aquest deteriorament, però, no les incapacita per consentir el manteniment de relacions sexuals.

Els professionals hem de valorar cada cas atenent a les seves circumstàncies particulars. En això, ens pot ajudar analitzar el risc de la pràctica sexual per a la salut física i psicològica, la capacitat de decisió de les dues parts, els seus valors i històries de vida, a més de la seva opinió i la de les famílies. Partint de la idea que un comportament desinhibit no implica necessàriament una conducta sexual inadequada, hem d’identificar la causa d’aquesta, que pot ser orgànica, farmacològica, una alteració de la conducta, etc. A més, per actuar correctament haurem de tenir en compte en la valoració els principis de la Bioètica: beneficència, autonomia, no maleficència i justícia. En qualsevol cas, hem de vetllar perquè el respecte amb la llibertat dels residents es conjuri amb la protecció de  les persones més vulnerables.

En principi, els professionals han de partir de la premissa que per a considerar un comportament sexual com a inadequat aquest hauria de donar-se en un context social en què no hauria de produir-se. S’ha de tenir clar, així mateix, que totes les persones tenen els mateixos drets i llibertats independentment de la seva orientació sexual i que les organitzacions tenen el deure de promoure la bona convivència entre els residents i el respecte per la diversitat sexual.

La guia fa unes recomanacions genèriques a les institucions per tal de fer efectiu el dret a la sexualitat. Entre aquestes, hi ha, primer de tot, el fet de reconèixer-lo explícitament en els diferents elements comunicatius dirigits als usuaris, com les guies d’acollida, però també incloure preguntes sobre necessitats sexuals en les valoracions professionals, històries de vida, etc. És imprescindible reconèixer explícitament que no s’accepta cap tipus de discriminació sobre l’orientació sexual de les persones. Altres mesures que poden afavorir l’expressió de la sexualitat són la disponibilitat d’indicadors de ‘no molestar’ a les habitacions o d’espais polivalents que ofereixin intimitat a parelles de nova creació o en què un dels dos membres no viuen a la residència. A més a més, caldria promoure un pla de formació sobre sexualitat per als professionals.

D’acord amb la guia, les persones que treballen en les residències haurien de reflexionar sobre aquestes qüestions ens instàncies com, per exemple, els Espais de Reflexió Ètica, reunions interdisciplinàries i preparar-se per abordar els casos amb respecte i discreció. Haurien d’evitar caure amb paternalismes davant les manifestacions sexuals i, quan aquestes són públiques, haurien d’afavorir unes bones pràctiques i no alimentar la sensació d’escàndol, tot vetllant pel respecte mutu. No obstant això, ha de quedar clar que l’atenció sexual dels residents queda fora de les funcions dels professionals i que aquests han d’actuar sempre de manera coordinada i en consens.

Pel que fa a les persones grans, la guia recomana que se’ls ofereixi donar el consentiment per incloure l’abordatge de les necessitats sexuals en les valoracions, històries de vida, PIAI, etc. Així mateix, se’ls pot oferir participar en tallers o xerrades per treballar sobre aspectes relacionats amb la sexualitat. Per la seva part, elles han de respectar les persones amb una orientació sexual diferent.

Per últim, la guia també reserva un espai per als familiars dels residents. Així, recomana que aquests siguin informats des dels primers contactes sobre la política del centre respecte als drets sexuals i que se’ls ofereixi la possibilitat de rebre assessorament sobre aquestes qüestions. Cal tenir present que, si la persona gran no presenta deteriorament cognitiu, la informació sobre la seva sexualitat s’ha de tractar amb ella de manera confidencial, llevat que expressi el contrari.

En definitiva, aquesta guia pretén dotar d’eines a les institucions i equips professionals per abordar una qüestió que, per condicionaments socials i morals, sovint se’ns fa difícil. L’objectiu que hi ha darrera de tot és millorar la qualitat de l’assistència que donem a les persones i recordar, així mateix, que la sexualitat no es jubila.

Dra. Maribel Esquerdo

Metge del PADES Gràcia i presidenta del CEA

Grup Mutuam

Comitè d’Ètica Assistencial: una garantia de principis en la pràctica professional de Mutuam

Comitè d'Ètica Assistencial

El Grup Mutuam disposa, des de l’any 2009, d’un Comitè d’Ètica Assistencial (CEA) propi, acreditat pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, l’objectiu del qual és posar a l’abast dels professionals dels diferents recursos del l’entitat, un òrgan consultiu i deliberatiu especialitzat en el camp de la bioètica. El CEA compta amb l’assessorament extern de Núria Terribas, jurista experta en aquest àmbit i consultora d’altres comitès de Bioètica, que actualment és directora de la Fundació Grífols.

El CEA  està format per 15 vocals de diferents professions i estaments del Grup Mutuam. Hi ha vocals nats i vocals que renoven cada 4 anys. El comitè promou el debat interdisciplinari i transversal dels casos que es revisen. Qualsevol professional, assistencial o no, d’un equip del Grup pot formular una consulta al CEA. Un cop exposat el cas i deliberats els aspectes ètics que planteja, el CEA elabora un informe no vinculant, amb les recomanacions consensuades, que s’envia a l’equip que l’ha presentat perquè l’adjunti a la història clínica del pacient o resident, si es tracta d’un centre residencial.

Durant la seva trajectòria, el CEA ha impulsat l’elaboració de protocols sobre diversos temes – alimentació, rebuig/limitació de l’esforç terapèutic i identificació de risc de maltractament de gent gran institucionalitzada – així com el Codi Ètic de la Institució i la carta dels Drets i Deures del pacients. Recentment, un subgrup de treball del CEA ha elaborat i presentat un protocol en relació a l’abordatge de la  sexualitat en l’àmbit de les persones grans institucionalitzades.

El nombre de casos analitzats i deliberats ha anat creixent durant els 8 anys de recorregut del CEA, passant d’una mitjana de 4 casos anuals durant els tres primers anys, a 9 casos anuals que es tracten actualment. Aquest increment és fruit de l’augment del grau de coneixement per part dels professionals del Grup Mutuam de l’existència del CEA i de la utilitat de les respostes donades, així com de l’expertesa dels membres que el configuren.

La creació dels ERESS, Espais de Reflexió Ètica Sociosanitaris, ha estat fonamental per a la difusió dels principis ètics en la pràctica assistencial diària. Actualment, s’estan implementant, de forma progressiva, als diferents recursos sanitaris i residencials del Grup. Aquests espais tenen com a finalitat compartir dilemes i casos que han impactat i generat diferents criteris d’actuació entre els professionals amb l’objectiu de revisar l’actuació i debatre altres alternatives de bona praxis. Cada ERESS ha estat “apadrinat” per un membre del CEA, que ha ajudat a la creació i consolidació d’aquests espais de reflexió. La iniciativa, pionera en el nostre territori, es va presentar com a comunicació oral a la Jornada dels CEA de Catalunya l’any 2015.

Un altre dels compromisos del comitè és oferir i fomentar la formació continuada en la disciplina de la bioètica, impartint cursos específics per donar a conèixer el comitè, així com per fer la difusió dels protocols elaborats. Tots els membres que formen part del CEA tenen formació específica en l’àmbit de la Bioètica, i cada any es porten a terme cursos monogràfics d’actualització.