Sarcopènia, nutrició i exercici físic: estratègies d’intervenció

Antonia Lizarraga, Sarcopènia

Antonia Lizarraga, metgessa de l’esport i màster en nutrició i ciències dels aliments i professora agregada de la Universitat de Barcelona va impartir una xerrada sobre sarcopènia, nutrició i exercici físic en el Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives en què va exposar diferents estratègies d’intervenció. La formació, organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, té com a finalitat contribuir a l’actualització dels coneixements dels i les professionals del sector.

Els nostres avantpassats es movien 20 o 25 quilòmetres al dia, una situació molt allunyada de la realitat actual. No obstant això, el coneixement cada cop major de les neurociències ens està mostrant que la nostra millor versió, a tots els nivells, l’aconseguim movent-nos i no pas amb la rutina sedentària que portem avui dia. El fet de no portar l’estil de vida per al qual estem predestinats ens porta a patir patologies i problemes diversos. Hipòcrates ja ens deia allò de ‘que l’aliment sigui la teva millor medicina’, però també que ‘si estàs de mal humor, vés a caminar i si a la tornada encara ho estàs, vés a caminar una mica més’. 

Fa temps que la majoria sabem que l’exercici físic té beneficis en els ossos o en la prevenció de l’obesitat, però el que la ciència ha descobert en els darrers anys i per a mi és fonamental, és l’efecte del moviment sobre el cervell. Avui sabem que un cervell sa és el d’una persona que es mou, que té un son reparador amb activació de l’hormona del creixement -perquè el son és un segon gimnàs- i que porta una alimentació saludable.

Hi ha estudis que posen de manifest com la grandària del cervell dels nostres avantpassats va anar augmentant pel moviment, però sobretot a partir del moment en què van començar a ingerir peix i a dormir més hores gràcies al descobriment del foc. Moviment, nutrició i descans són els tres pilars d’una salut que veiem que, en moltes ocasions, comença pel cervell.

La connexió entre múscul i cervell, cada cop més estudiada, es produeix mitjançant unes substàncies anomenades mioquines, una de les quals és el BDNF, que s’activa amb la nutrició i amb exercici d’una certa intensitat, encara que sigui de curta durada. M’agradaria destacar aquí el concepte de neuroplasticitat, la capacitat que té el cervell de modelar-se cada dia per efecte d’una sessió d’exercici, de la nutrició o del descans, ja que això ens anima a utilitzar diferents estratègies per cuidar-nos-en.   

Envelliment i salutogènesi

A mi em genera interès l’estudi del que anomenem les ‘blue zones‘, regions identificades a diferents parts del món amb una població amb una alta esperança de vida i que prenem com a referència de l’envelliment saludable. Em motiva saber què tenen en comú i com es dissenya un pas dels anys amb qualitat, és a dir, una longevitat sense grans patologies i amb la necessitat mínima de medicaments. En relació a això, s’anomena ‘wellderly’ al prototip de població que té un envelliment saludable. No s’ha aconseguit trobar un component genètic que expliqui totalment aquesta longevitat. De fet, un 70 o 80 per cent de l’explicació té a veure amb l’estil de vida i amb la salutogènesi, un concepte de salut activa, amb molt protagonisme de la persona, que a més d’incloure el benestar físic, psíquic i mental, incorpora la idea de propòsit de salut amb un sentit de coherència.

SarcopèniaEn la banda contrària, sabem que la falta de moviment ens porta a la inflamació, que està a la base de la majoria de patologies, tant físiques com mentals. El múscul és un òrgan endocrí, que no només és suport del teixit esquelètic, sinó que connecta amb altres teixits mitjançant les mioquines, que ens aporten salut quan ens movem. Aquestes mioquines poden arribar a connectar el múscul amb òrgans com el fetge i estem veient que les persones que es mouen generen una funció protectora respecte a patologies com l’esteatosi o el fetge gras.     

La sarcopènia és la falta de funcionalitat que es produeix amb la pèrdua de massa muscular i que porta a un seguit de patologies més enllà de la incapacitat de caminar, com la síndrome metabòlica, la diabetis, les malalties cardiovasculars o, fins i tot, el càncer. Quan parlem de pèrdua de massa muscular no ens referim només a la pèrdua de múscul, sinó també a la infiltració d’aquest múscul per teixit gras. Això pot provocar malalties relacionades amb la inflamació i també resistència a l’anabolisme. Aquesta resistència, si no estimulem el múscul, farà que la nostra musculatura sigui més sorda, més resistent a la hipertròfia i als estímuls, que li costi més respondre.

Un aspecte alentidor de la sarcopènia és que la infiltració de teixit gras en el múscul és un procés reversible, almenys en els primers anys. Em sembla essencial, en aquest sentit, que ens plantegem com ens volem veure d’aquí uns anys i que entenguem el múscul com el motor actiu de la prevenció de tot un seguit de malalties metabòliques, però també que poden afectar la salut cerebral.  

Canvi de paradigma

Hi ha una cosa fonamental que hem d’entendre: els quilos no ho són tot. Ens trobem amb individus prims que són metabòlicament obesos. La manca de massa muscular pot fer que una persona se senti satisfeta amb el seu cos perquè potser pesa el mateix que vint anys enrere però en realitat ha canviat el pes que tenia en múscul per greix abdominal. Ni el pes ni l’índex de massa corporal indicaran a aquestes persones que estan en un perfil de risc de pèrdua sarcopènica amb els anys.

Al 2008, la Clínica Mayo ja començava a dir que hi havia obesitat amb pes normal i que, més que utilitzar la bàscula per pesar la persona, en les consultes potser seria més interessant mesurar el perímetre abdominal o trobar indicadors que ens donin més informació sobre el que li passarà a la seva salut a la llarga. 

Avui dia sabem que hi ha fenotips de composició corporal i que hi ha obesitats diferents segons el nivell d’activitat física, la distribució del greix, el procés inflamatori associat i aspectes genètics. El més preocupant és el perfil amb obesitat sarcopènica, que es refereix a individus que han anat sumant quilos i alhora han anat perdent la massa muscular necessària per a la funcionalitat i per regular la glucosa (el múscul és un captador de glucosa després dels àpats). 

SarcopèniaAquests problemes també els trobem amb esportistes que pateixen lesions de llarga durada. Han de ser conscients que durant aquesta etapa han de modificar molt com s’alimenten, ja que es perd la flexibilitat metabòlica. Això vol dir que el seu motor muscular no necessita la mateixa benzina que quan estaven actius. 

La massa muscular apendicular, la de braços i cames, és la que necessitem mantenir o augmentar amb el pas dels anys, ja que és la que ens permet funcionar en el dia a dia i evitar una caiguda quan ensopeguem. El múscul és la nostra reserva de proteïna i és un dels nostres millors tresors, al qual fins ara no li hem donat suficient importància, perquè ens hem centrat en l’estudi d’altres òrgans. Si hem de viure més anys, el múscul ha de ser un òrgan primordial, és la polipíldora que ens evitarà haver de prendre medicaments en els anys posteriors.

Diferència entre sexes

Cal recordar que en el repartiment que fa la natura entre homes i dones de múscul, ossos i greix les dones no en sortim gaire ben parades. Fins a l’adolescència, tenim més o menys la mateixa quantitat de múscul i teixit adipós, però a partir d’aquí en l’home el múscul i l’os augmenten de manera molt important a causa de les hormones, mentre que en les dones aquest creixement és menor i en canvi augmenta el greix localitzat en zones molt relacionades amb el part i la lactància. A més, durant la menopausa, perdem una quantitat important de múscul i os. Les dones vivim més anys però amb una pluripatologia molt associada a aquesta disminució de massa òssia i muscular i a la necessitat de medicació.

El múscul es perd amb l’edat, però de manera especial es perden les fibres de tipus 2, que són les de la força. Així doncs, és necessari implantar estratègies nutricionals i de treball de la força, però no només en persones grans. La prevenció de la sarcopènia ha de començar des d’edats molt primerenques, amb persones de 20 o 25 anys.

Eines diagnòstiques

Un aspecte al qual cada cop se li està donant més importància és el de distingir un quilo de greix d’un quilo de múscul. Cal diagnosticar en cada individu la proporció de quilos de greix i de massa magra. En esportistes, fem estudis del perímetre muscular del braç o la cuixa mitjançant el que s’anomena el perímetre corregit, que seria el perímetre extern restant-li el plec de greix.  Avui dia, tenim metodologia més sofisticada, com la impedància bioelèctrica i el DEXA. El DEXA és una aparatologia que, amb una mínima radiació, ens permet saber quants quilos de massa muscular té un individu i quina és la seva distribució. Això ens permet fer-li un vestit a mida per a la prevenció de la sarcopènia. 

Un cop diagnosticada la pèrdua de múscul, cal proteïna i treball de força. La cerca d’aquest múscul perdut no és interessant només per a les persones grans, també ho és, per exemple, per a les persones que tenen programada una cirurgia per a mesos després per tal que la recuperació sigui més curta.

Així mateix, és una qüestió que han de tenir present les dones que entren en la menopausa, molt relacionada amb la sarcopènia. Com hem dit, hi ha una pèrdua de massa òssia en aquesta etapa i avui dia sabem que les mateixes hormones que l’han mantingut en molts casos estan vinculades a la massa muscular i a trastorns de tiroides. Si la dona no fa una estratègia específica en la menopausa, disminuirà la massa òssia i la muscular i entrarà en zones de rics de fractures però també de sarcopènia i de disminució de la funcionalitat. Actualment, les dones podem viure gairebé la meitat de la nostra vida després de la menopausa i ens mereixem trobar estratègies que en millorin la qualitat. 

La cerca del múscul ha de ser cabdal també en el col·lectiu cada cop més important d’infants i joves amb obesitat sarcopènica. Aquests tindran una expectativa de vida menor que els seus pares, ja que no tenen múscul suficient per transportar els quilos de greix i això els comportarà patologies importants. 

Preparar reserves des de joves

En els darrers anys, hem descobert que el múscul esquelètic té memòria. Les persones que han estat culturistes als 25 o 30 anys, als 70 o 80, tenen unes cèl·lules satèl·lit que fan que, encara que hagin deixat de fer treball de força, si el reprenen, el seu múscul respongui millor que el d’algú que no n’hagi fet mai. Per tant, allò que fem en les primeres etapes de la vida tindrà efectes en el que vulguem aconseguir potser 50 anys després. Assolir els pics màxims d’os i múscul de joves pot servir de reserva per als moments en què les hormones siguin més desfavorables, fet que afecta especialment les dones. 

Si la persona té una massa muscular mínimament preservada també tindrà una funcionalitat mínimament preservada. A més, hem de dirigir-nos cada cop més a fer treball de força que després sigui aplicable en el nostre dia a dia. Com que la sarcopènia porta a la diapènia -la disminució de la força- resulta d’utilitat fer tests de força, una eina relativament senzilla alguns estudis n’han relacionat els resultat amb la supervivència.  

SarcopèniaQuines estratègies hem de fer servir, doncs, per prevenir la sarcopènia? A nivell de la nutrició, és important que tinguem en compte la digestibilitat de la proteïna que ingerim. Per a una persona gran, potser és més fàcil prendre un suplement després de fer exercici que no menjar un tros de carn. Així mateix, és necessari que la proteïna estigui repartida al llarg del dia, ja que no tenim gaire capacitat d’emmagatzemar-la. És important que, en les dues hores posteriors a la realització d’exercici, el múscul tingui la seva recompensa, perquè és quan hi ha l’efecte finestra. A banda de la proteïna, és important que la dieta contingui Omega 3 i antioxidants. Hi ha aminoàcids que són senyalitzadors de la mTOR, de la síntesi proteica, que trobem a la carn i al peix però també en suplements que es venen en farmàcies i gimnasos. 

Suplements i treball de força

Quan parlem de proteïna i múscul, ens ve al cap la frase que “amb una dieta equilibrada n’hi ha prou” i la idea que no cal afegir-hi extres com els suplements que associem a perfils de persones joves que van al gimnàs. La realitat és que els suplements de proteïnes són més necessaris en persones grans, que tenen més resistència anabòlica, que no pas en el jovent, que necessita poc estímul per fer múscul. Així doncs, no hauríem de rebutjar d’entrada la possibilitat d’ajudes ergogèniques que avui dia estan àmpliament suportades per la ciència, com la vitamina D, necessària perquè el múscul respongui bé a l’estímul del treball de força, l’HMB, la leucina, l’omega 3 o la creatina

Per últim, cal assenyalar la necessitat del treball de força. Des de fa anys, es recomana a les persones grans que vagin a caminar. Això està molt bé, però cal afegir-hi almenys dos cops per setmana una sessió d’estímul de la força, que és vital per mantenir la massa muscular. 

Per últim, és molt important fer vestits a mida i motivar cada persona amb la seva pròpia estratègia de salut, des d’un concepte de coherència en què ella mateixa entén i pot gestionar el que fa cada dia per cuidar-la. La societat actual està generant un sedentarisme i una inflamació que està fent que disminueixi una cosa que els nostres avantpassats van trigar molt temps a desenvolupar: la capacitat cognitiva i el desenvolupament cerebral.

Antonia Lizarraga

Metgessa de l’esport

 

Pots veure al canal de Youtube del Grup Mutuam la gravació de la sessió.

Pots veure el document de la presentació.

Tens també a la teva disposició la següent bibliografia recomanada:

Maneig de la diabetis en persones grans i fràgils

Sònia Miravet, diabetis

La doctora Sònia Miravet, metgessa de família i, durant molts anys, directora del CAP de Martorell, és adjunta a la Direcció del Servei d’Atenció Primària de l’Alt Penedès-Garraf-Baix Llobregat de l’Institut Català de la Salut. A més, forma part d’una xarxa en l’àmbit de l’atenció primària que estudia el maneig de la diabetis. A partir de la seva experiència, va compartir en una sessió en el marc del Programa en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure els seus coneixements sobre el tractament del pacient geriàtric diabètic. 

Una quarta part de la població major de 65 anys té diabetis mellitus i gairebé la meitat d’aquesta població té prediabetis, una situació clínica que de vegades no treballem precoçment per evitar les complicacions posteriors. Hem de tenir present que els ancians que tenen diabetis tenen major discapacitat funcional, més risc de mort prematura i més comorbiditats. En les següents línies, vull assenyalar alguns dels aspectes que caldria treballar en el maneig de la diabetis tipus 2 en aquest tipus de pacient.

Sabem que els ancians amb diabetis tenen, en general, més risc d’hipoglucèmia i de patir una fractura. La primera línia de tractament ha de ser una alimentació saludable i la modificació de l’estil de vida. En l’abordatge de la diabetis, s’ha de tenir molt en compte l’esfera psicosocial del pacient, fer un cribratge anualment del seu deteriorament cognitiu i de la depressió i s’ha de monitoritzar la capacitat de decisió i cognitiva que tenen tant ell o ella com la seva família. Evidentment, s’han de cribrar la resta de síndromes geriàtriques per avaluar com va evolucionant la persona amb el pas del temps.

La relació entre la diabetis i la sarcopènia o fragilitat és important. La sarcopènia, que produeix la disminució de la força muscular, està molt relacionada amb els valors de la glicada, i la resistència a la insulina tampoc no contribueix a mantenir un estat muscular òptim. A banda d’això, les neuropaties o la hipoglucèmia mantinguda en el temps augmenten el risc de malaltia cardiovascular. Sabem, a més, que la hipoglucèmia està associada al risc de demència i que produeix més estrès oxidatiu. Tota aquesta fragilitat fa que empitjori el maneig i el pronòstic d’una persona gran amb diabetis.

Un estudi amb més de 5.000 pacients ha posat de manifest que quan hi ha un índex de fragilitat important també hi ha un risc d’insuficiència cardíaca. Encara que aquest no s’hagi manifestat, caldrà abordar-lo per evitar complicacions més greus en un futur. Així doncs, caldria trobar una estratègia per avançar-nos i fer un diagnòstic precoç amb aquests pacients que tenen aquesta prefragilitat.  

Objectius adaptats a la situació del pacient

A l’hora de valorar com abordar el tractament d’un pacient amb diabetis 2 ancià, hauríem de tenir en compte quatre principis generals. El primer és que el Pla terapèutic o objectius de control han d’estar adaptats al pacient a partir d’una valoració integral. El segon és que la presa de decisions quant al maneig hauria de ser compartida. Per tant, hem d’explorar els desitjos i expectatives del pacient i, després, la seva capacitació. El tercer principi que hem de tenir en compte és que cal identificar quin és l’objectiu principal que hem de perseguir amb el tractament del pacient concret. Quan parlem d’una persona adulta, l’objectiu sol ser evitar complicacions cardiovasculars i mortalitat però, quan es tracta d’un ancià, hem de tenir en compte la finalitat de preservar-ne la capacitat funcional i millorar-ne la qualitat de vida. Per últim, ens hem de fixar molt en els efectes secundaris i interaccions dels antidiabètics orals.

Pel que fa a la valoració integral, ha de ser física, mental i social i ha de fer-se sovint.  Hem de tenir present que els pacients diabètics augmenten el risc d’incapacitat funcional i de depressió i també que cal fer-los un seguiment de les complicacions i de la polifarmàcia. Ens trobem que, de vegades, cal desprescriure però els pacients tenen barreres.

Per fer la valorar la fragilitat, no ens podem quedar amb un moment concret de la seva situació, sinó que hem d’anar renovant-la. Les eines que fem servir són bàsicament el Fried score i la FRAIL. A l’Atenció Primària tenim poc temps, però la coordinació amb els companys d’Infermeria ens pot ajudar molt a saber en quin moment està el pacient i anar-lo monitoritzant.

Un cop feta la valoració, ens hem de marcar uns objectius, no només respecte a la hipoglucèmia sinó també en relació a la resta de riscos cardiovasculars. Segons les característiques del pacient, ens en marcarem uns o d’altres, tal i com es mostra en la taula següent. 

Diabetis pacient ancià

Aquesta adaptació a la situació del pacient es fa sobretot perquè s’ha comprovat la relació entre els nivells de glicada i la mortalitat en els ancians amb diabetis. Hi ha un augment del risc de mortalitat, d’infart, d’ictus i de fragilitat tant per a pacients amb glicades per sota del 7 com per glicades massa altes, per sobre del 8. 

En els pacients fràgils, doncs, en comptes de marcar uns objectius específics de nivell de la glicada haurem d’establir un marge de glucèmia en què vulguem treballar. En aquest sentit, és molt important que el pacient sigui molt conscient d’on ha d’estar per tal que s’adhereixi al tractament.

Desintensificació i simplificació

Quan hi ha una sobrecàrrega de tractament, no només tenint en compte la polimedicació, sinó també el que suposa l’ús de la insulina i el fet d’haver-se de fer controls freqüents, hem de desintensificar. En pacients que tinguin dificultats d’adherència, podríem intentar o bé desintensificar el tractament o bé utilitzar formulacions d’alliberament retardat o tractaments setmanals. En canvi, per a pacients que experimenten molt d’estrès, pot ser interessant el règim de simplificació del tractament. 

Hi ha estudis que posen de manifest que la prescripció que estem fent pot ser inadequada per als pacients més fràgils i multimòrbids. Els motius poden ser que la persona estigui infratractada o sobretractada però també que no s’adhereixi al tractament. En tot cas, hem de fer avaluacions periòdiques i, sobretot, fer prescripcions més acurades i centrades en el pacient, personalitzant en cada moment del procés en què es troba.  

L’algoritme terapèutic en ancians amb diabetis 2 proposat per Gómez-Huelgas ens parla de persones per sobre dels 75 anys i ens diu que hem de començar sempre amb una valoració geriàtrica integral. A partir d’aquí, ens hem de fer tres preguntes: té el pacient una situació de fragilitat o de dependència o una demència moderada o greu?; té una insuficiència renal avançada?; té alguna malaltia cardiovascular? Amb les respostes obtingudes, i tenint en compte l’objectiu de control adient per a cada pacient segons la seva situació (fràgil, no-fràgil o cures pal·liatives), hem de veure quin tractament és el més adequat.  

En el cas de pacients fràgils o dependents, la metformina és un fàrmac que podem indicar, ja que tan sols limita la funció renal i s’associa a un dèficit de vitamina B que hem d’anar monitoritzant. Tanmateix, els fàrmacs inhibidors de la DPP4 són probablement els que més es recomanen per a aquest tipus de pacient, perquè tenen un perfil molt neutre quant a efectes secundaris. La insulina també estaria indicada. 

Quan ens trobem amb pacient amb una insuficiència renal avançada, ens hem de quedar amb els inhibidors de DPP4 o la insulina, mentre que quan el que tenim és un pacient amb malaltia cardiovasculars, la primera línia sol ser amb la metformina, tot i l’existència d’alguns nous fàrmacs. 

En el grup de treball de l’Atenció Primària que hem creat de la Fundació GDPS hem dissenyat un algoritme en què el condicionant clínic és el més important, per sobre del grau de control glucèmic. Tot i que hi hem inclòs diverses accions que tenim evidència científica que funcionen quant a reducció de morbimortalitat, destaquem que en el pacient de més de 75 anys amb fragilitat la primera línia de tractament és la modificació d’estils de vida i la metformina, afegint-hi un iDPP4. A partir d’aquí, sinó s’aconsegueix l’objectiu marcat, cal afegir-hi un tercer o quart fàrmac. El més important és que l’objectiu sigui personalitzat i que reavaluem cada 3-6 mesos.    

Si traslladem això a la base de dades de pacients a Catalunya, sobretot d’Atenció Primària, veiem que hi ha gairebé un 37 per cent dels pacients amb diabetis que tenen més de 75 anys i/o tenen una condició de fragilitat. Hem de tenir en compte que, a més, n’hi ha un 30 per cent amb insuficiència renal.  

Detecció de la hipoglucèmia

Sabem que els pacients de més de 75 anys tenen un risc doble de patir hipoglucèmia i que el risc de demència augmenta ja en els pacients que han patit un únic episodi d’hipoglucèmia. A més, hi predominen, per sobre dels símptomes autonòmics, els neuroglucopènics, més difícils d’identificar. En aquest sentit, podem fer servir el test següent per valorar el risc que té el pacient, ja que molt sovint banalitzen els capítols d’hipoglucèmia que han patit.  

Diabetis pacient ancià

En el pacient fràgil, hi ha unes pautes complexes sobre l’ús de la insulina que cal tenir presents. Així, la insulina basal, en contra del que es recomana per a altres pacients, en aquest cas caldria que s’utilitzés preferentment al matí. Pel que fa a la insulina prandrial, hauríem d’intentar desprescriure-la. Quan el pacient porta més de deu unitats, hauríem de rebaixar-ne la dosi almenys a la meitat, afegint a la insulina basal un ADMI. Quant a les premescles, és difícil ajustar-ne les dosis i per això no les fem servir gaire. Caldria, però, utilitzar el 70 per cent de la dosi total al matí, tenint en compte el tipus d’esmorzar que faci el pacient. 

Una novetat del 2022 de la nostra guia terapèutica de referència a nivell internacional, l’ADA, és que ens diu que el monitoratge continu de glucosa seria interessant en pacients amb diabetis de tipus 2 i amb múltiples injeccions. En l’actualització d’aquest any també s’hi incorporen els nous medicaments en la primera línia de tractament, ja que han demostrat un benefici a nivell cardiovascular. L’evidència en majors de 70-75 anys és molt limitada, però en alguns estudis veiem que hi ha un baix risc d’hipoglucèmia i una disminució del pes i de la pressió arterial. No obstant això, també hi ha contraindicacions. Per tant, s’hauria de tenir molta precaució i monitoritzar bé l’FGe. En pacients grans però no tan fràgils, ens plantegem si aquesta reducció de les hipoglucèmies, la polifarmàcia i la resistència a la insulina, així com la protecció cardiorenal que ofereixen, podrien endarrerir el desenvolupament de la fragilitat. S’obre un nou escenari i ja hi ha estudis intentant donar resposta a aquesta qüestió. 

Els nous fàrmacs es podrien indicar als pacients amb un IMC per sobre del 18,5 i que tenen més resistència la insulina, més greix visceral i més gana o hipertensió. Les dades en vida real ens mostren, tanmateix, que encara un 17,8 per cent dels pacients diabètics de més de 75 anys són tractats amb sulfonilurea, un 6,7 per cent amb repaglinides i un 23 per cent amb insulina.  

Tractaments actualitzats en la malaltia renal

La malaltia renal crònica és un dels problemes freqüents en aquests pacients ancians. El que diuen les guies recentment actualitzades és que el primer que cal fer, amb tots els pacients, és que modifiquin estils de vida i, en cas que siguin fumadors, que deixin el tabac. A partir d’aquí, cal controlar la pressió arterial, la glucèmia i els lípids. A la majoria de pacients se’ls hauria d’indicar un iSGLT2 i un bloquejador RAS. En alguns pacients, els que tenen major risc, s’haurà d’aplicar també la teràpia antiagregant.  

Una revisió recent de les dosis d’hipoglucemiants a partir de les fitxes tècniques de pacients, ens revela que la repaglinida, que és un fàrmac que hauria de donar-se en moments molt concrets -per exemple, quan hi ha àpats irregulars-, va molt bé per controlar la glucèmia postprandril i es pot donar fins al final. També tots els iDPP4, excepte la saxagliptina, es poden donar fins a l’últim moment ajustant-ne la dosi. La insulina també seria interessant, adaptant-se’n les dosis. La resta de tractaments estarien contraindicats en malaltia renal molt avançada.

La guia sobre desprescripció i fragilitat Diabtetes Ther de Strain WD valora, en funció de la glicada i del nivell de fragilitat del pacient, quina via de tractament hauríem de seguir. Sobretot, cal reevaluar el nivell de fragilitat cada any i, en cas d’intervenció, cada tres mesos.    

Diabetis en el pacient ancià

Així doncs, per concloure, voldria subratllar alguns missatges importants. Primer de tot, que hem de fer una valoració integral de la persona, tenint en compte el context biopsicosocial actual. Segon, que les decisions s’han de prendre, en la mesura que puguem d’acord amb les condicions del pacient i la seva família, de forma compartida. Tercer, que hem de personalitzar el tractament i adaptar les necessitats de cures i el maneig clínic. Quart, que hem d’anticipar i acompanyar en tots els moments d’inflexió. Per últim, que cal procurar preservar la capacitat funcional i la qualitat de vida de la persona donant-li el tractament més adient en cada moment i desprescrivint-los quan és necessari.

Sonia Miravet

Adjunta a la Direcció

Servei d’Atenció Primària de l’Alt Penedès-Garraf-Baix Llobregat de l’Institut Català de la Salut

Salut de les dones i assistència mèdica

Carme Valls a sessió clínica

Carme Valls Llobet, metge especialitzada en Endocrinologia i Medecina amb perspectiva de gènere i directora del programa ‘Mujer, Salud y Calidad de Vida’ en el Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS), va impartir una sessió clínica el passat gener a Grup Mutuam. Aquestes formacions tenen com a objectiu l’ampliació i actualització dels coneixements dels professionals sanitaris mitjançant les xerrades impartides per ponents referents en diferents àmbits.

L’absència d’investigació específica en la salut de les dones ha fet invisibles per a la ciència mèdica els aspectes biològics, clínics, psicològics, socials, culturals i mediambientals de les diferències. Així, a banda de qüestions com la genètica, la fisiologia o l’endocrinologia, caldria tenir en compte que altres condicionants de la salut es presenten de forma diferenciada en homes i dones. Ens referim, per exemple, a la discriminació laboral, la doble jornada de treball o al rol de cuidadores que afecten les segones, que poden tenir conseqüències com els problemes múscul-esquelètics, l’ansietat i la depressió o els trastorns menstruals.

Ens trobem que els estereotips de gènere dins l’assistència mèdica deriven en una invisibilització dels diagnòstics – suposant que els riscs i morbiditats d’homes i dones són iguals, quan no és així. Alhora, fan que es consideri que hi ha diferències biològiques i psicològiques quan hi ha similituds, que s’invisibilitzin les queixes i símptomes de les dones i que es minimalitzi o maximalitzi (en forma de medicalització) les patologies d’aquestes. Ens trobem, a més, amb un paradigma reduccionista d’etiologies o una relació incorrecte causa – efecte.

Malalties de dones

Si ens fixem en una patologia com el càncer de mama, la incidència de la qual s’ha incrementat en les societats industrials, observem que en tan sols un 5 per cent l’origen és genètic. Els estrògens, exògens o endògens, són els responsables de les mutacions en els nuclis de l’ADN mamari. Entre els factors de risc del càncer de mama, trobem l’exposició als xenoestrògens (presents en insecticides organoclorats, bifenils policlorats, hidrocarburs, fàrmacs, cosmètics i aliments), les radiacions electromagnètiques, una nutrició amb molts greixos, els nivells baixos de vitamina D, l’hiperestrogenisme absolut i relatiu, l’hipotiroïdisme i l’hipertiroïdisme, els anticonceptius hormonals o el tractament hormonal substitutiu en dosis altes. A banda d’això, existeixen nous factors de risc com l’estrès, l’exposició a dissolvents, els gasos anestèsics, l’òxid d’etilè, els tricloroetilens, els tints de cabell (abans de 1980), els ftalats i els parabens.

En el cas de les dones majors de 50 anys, s’observa que la prevalença de diferents malalties i síndromes és clarament superior a la dels homes del mateix segment d’edat. Parlem de la hipertensió, la diabetis, les patologies de tiroides, l’obesitat amb pèrdua de cintura, el dèficit de vitamina D amb hipertiroïdisme secundari, l’osteoporosi, la fibromiàlgia o el dolor desbordat i algunes patologies cardiovasculars.

La necessitat d’un abordatge diferenciat

Existeixen també un conjunt de patologies, factors de risc i motius de consulta que, tot i que també afecten els homes, mereixen una atenció específica o diferent cap a les dones. Això es justifica per les diferències biològiques, socials, psicològiques i mediambientals entre els dos sexes, per la major prevalença o pel fet de causar més mortalitat prematura entre les dones, o perquè els riscos obliguen a un abordatge diagnòstic i terapèutic diferent.

Entre els factors de morbiditat que estan relacionats amb les diferències biològiques, hi ha els que tenen a veure amb els trastorns del cicle menstrual, les anèmies, les ferropènies, l’osteopènia per anovulació o dèficit de fase luteínica, el síndrome d’ansietat per dèficit de fase luteínica (dèficit de progesterona), diferents malalties autoimmunes, les endocrinopaties i el dèficit de melatonina.

A banda de les qüestions biològiques, cal tenir en compte les socials i ambientals, contemplant un seguit d’hàbits i una exposició a tòxics que són més freqüents o tenen més impacte en les dones. Així, ens trobem que el cos d’aquestes és el primer “bioacumulador químic” ambiental, que l’efecte del consum d’alcohol quant a absorció i toxicitat hepàtica és el doble que en els homes i que el tabaquisme els provoca osteoporosi. A més, pateixen més freqüentment trastorns alimentaris i són sotmeses a teràpies hormonals sense investigació ni control. Pel que fa a l’exposició a disruptors endocrins, a banda de les conseqüències generals, hi ha uns efectes específics en les dones, com la mama fibroquística, el síndrome premenstrual, la pubertat precoç, la menopausa tardana, les metrorràgies, els cicles menstruals curts o els fibromes uterins.

Diferències socialment creades

Un altre dels estereotips de gènere dins l’assistència mèdica és el de considerar que hi ha diferències biològiques entre homes i dones quan no n’hi ha. Una de les conseqüències més destacables d’això és la infravaloració de la primera causa de mort en el sexe femení: les patologies del sistema cardiovascular. L’estesa creença que les dones estan naturalment protegides de l’infart de miocardi per les seves hormones és falsa i comporta que aquestes no rebin el mateix tractament mèdic i quirúrgic que els homes.

La malaltia cardíaca de les dones ha estat històricament invisibilitzada i la majoria d’estudis de recerca de les dècades dels vuitanta i noranta es van fer només amb poblacions masculines. Ens trobem amb el fet que la mortalitat post infart en elles és més del doble que en ells, mentre que els tractaments de rehabilitació es fan en un 87 per cent dels homes i tan sols en un 30 per cent de les dones. Així mateix, falten estudis clínics sobre els símptomes de l’infart de miocardi en les dones i encara es consideren els que els són específics com a “atípics”. En relació als factors de risc, l’estudi Rotterdam, portat a terme el 2003 amb dones d’entre 60 i 70 anys, va posar de manifest que l’hipotiroïdisme és un potent indicador de risc.

Demandes invisibilitzades

L’impacte dels estereotips de gènere també es fa palès en fenòmens com la invisibilització de les queixes i demandes de les dones, que en un 25 per cent són considerades psicosomàtiques. No obstant això, hi ha una absència femenina en els assajos clínics de nous psicofàrmacs. Això fa que no s’estudiï gaire la farmacocinètica diferencial, que la que s’ha estudiat no es conegui i que teràpies específiques per al sexe femení s’apliquin sense evidències científiques.

Des de l’assistència mèdica tampoc no podem confondre allò freqüent amb allò normal. Així, tot i que les anèmies i ferropènies, així com la tiroïditis autoimmune i l’hipotiroïdisme, són molt més freqüents en dones que en homes, no per això les hem de normalitzar, perquè llavors el que faríem és normalitzar la inferioritat. Les dones amb una ferritina baixa poden presentar símptomes com astènia, cefalea frontal, dificultat a l’esforç, fred en les extremitats, dolor muscular generalitzat, acne, onicosquícia o caiguda de cabell. A més, existeixen un seguit de símptomes neuropsicològics associats a les ferropènies -dificultat de memòria i concentració, insomni, pèrdua d’energia i increment de l’ansietat- i l’estudi Rotterdam assenyala que l’anèmia incrementa en un 34 per cent el risc de demència i en un 42 per cent, el d’Alzheimer. Pel que fa a l’hipotiroïdisme, clínic i subclínic, pot augmentar el risc de malaltia cardiovascular i hiperlipèmia, el de problemes de salut mental, el de trastorns menstruals, el d’obesitat, el de problemes obstètrics, el de miopatia i el de metabolisme ossi.

Fibromiàlgia

Els darrers vint anys el dolor o cansament de moltes dones s’ha atribuït, sense fer proves, a fibromiàlgia o a fatiga crònica, abans de fer un clar diagnòstic diferencial del dolor muscular disseminat. Aquest diagnòstic inclou descartar les patologies que produeixen dolor en els punts d’inserció musculotendinós, i a grups musculars en general, i que són de predomini entre dones. Aquestes patologies són: la manca de ferro, les alteracions de tiroides, les malalties autoimmunes, la manca de vitamina D i l’hiperparatiroïdisme secundari, la miopatia o la fatiga per exposició a pesticides o tòxics ambientals, i la polimiàlgia reumàtica. També la diabetis en fase molt inicial pot donar dolor i cansament. Per tant, és important actualitzar els protocols de diagnòstic de dolor muscular generalitzat i no acabar posant una etiqueta de fibromiàlgia i tractant amb sedants i antidepressius, i opioides, el dolor de les dones que no té un origen clar.

Com a conclusió de tot això, podem dir que falta desenvolupar una ciència de la diferència que impregni totes les especialitat, però també que l’Atenció Primària ha de disposar dels recursos per fer el diagnòstic diferencial de les patologies relacionades amb el dolor i el cansament, i els seus professionals, del temps necessari per escoltar, diagnosticar i avaluar els tractaments. Alhora, com a reptes de futur, ens hem de proposar portar a terme una investigació i docència de la Medicina amb perspectiva de gènere, així com superar la medicalització, el tractament inadequat d’algunes patologies i els biaixos en salut mental.

 

Carme Valls Llobet

Metge especialitzada en Endocrinologia i Medecina amb perspectiva de gènere

Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris

Medicaments d’alt risc en pacients crònics

Els errors de medicació i les seves conseqüències negatives constitueixen avui en dia un greu problema de salut pública. Les seves repercussions són importants no només des del punt de vista humà, assistencial i econòmic, sinó també perquè generen la desconfiança dels pacients en el sistema, fet que afecta negativament als professionals i les institucions sanitàries.

Les conseqüències clíniques dels errors de medicació en l’àmbit hospitalari són tant o més importants que en l’àmbit ambulatori, a causa de la complexitat i l’agressivitat dels procediments terapèutics als hospitals. Aquest fet queda reflectit a l’estudi ENEAS, el qual destaca que el 37.4% dels esdeveniments adversos detectats en pacients ingressats estan causats per medicaments.

Què vol dir “medicaments d’alt risc”?

Medicaments d’alt risc són aquells que tenen un risc molt elevat de causar danys greus o fins i tot mortals quan es produeix un error en el curs de la seva utilització. Aquesta definició no vol dir que els errors associats a aquests medicaments siguin més freqüents, sinó que, en el cas de produir-se un error, les conseqüències per als pacients acostumen a ser més greus. És per això que els medicaments d’alt risc han de ser objectiu prioritari en tots els programes de seguretat clínica dels hospitals.

L’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) va introduir al 1998 el concepte de “medicació d’alt risc”. Va realitzar un estudi en 161 hospitals d’EEUU del qual es va obtenir la conclusió que un número reduït de medicaments causaven la majoria dels errors de medicació amb conseqüències greus per als pacients.  A partir d’aquest estudi i dels casos aportats al sistema voluntari de notificació d’errors de medicació, l’ISMP va elaborar una llista dels medicaments considerats d’alt risc en hospitals que s’ha anat actualitzant periòdicament.

El pacient amb patologies cròniques està sotmès a una elevada polifarmàcia i és especialment vulnerable als errors de medicació, per tant,  iniciatives dirigides a millorar la seguretat de la farmacoteràpia dintre de les estratègies sobre cronicitat podrien beneficiar-se del concepte de medicaments d’alt risc. Aquest fet va provocar que l’ISMP-España publiqués el 2014 una llista de medicaments d’alt risc específica per a pacients crònics (taula 1).

La llista suposa una eina per identificar aquells pacients que poden tenir un major risc de patir danys greus quan es produeix un error amb la seva medicació i en els quals convindria prioritzar la implantació de pràctiques segures per millorar-ne la utilització.

Taula medicaments alt risc
Taula 1. Relació de medicaments d’alt risc en pacients crònics del Instituto para el uso Seguro de los Medicamentos

Com millorar la seguretat quan utilitzem fàrmacs d’alt risc en pacients crònics?

La implantació de pràctiques segures quan utilitzem fàrmacs d’alt risc han de contemplar mesures d’actuació en tots els processos de la cadena d’utilització dels medicaments, des de la prescripció a la dispensació, administració, seguiment del tractament i educació a pacients i cuidadors. Consisteixen fonamentalment en reduir la complexitat, simplificant i estandarditzant els procediments; incorporar barreres o restriccions que limitin o obliguin a realitzar els processos d’una determinada forma; optimitzar els procediments d’informació, etc.

Entre les mesures per millorar la seguretat podem destacar:

  • Aplicar mesures que facin difícil o impossible que es produeixin errors de medicació

La millor manera de prevenir un error és introduir barreres que eliminin o redueixin la possibilitat que es produeixi.

Ex. La utilització de xeringues especials per a l’administració de solucions orals de medicaments que no es puguin connectar amb els sistemes d’administració intravenosa i evitar així que es puguin administrar aquests medicaments per una via equivocada.

  • Utilitzar protocols

Disposar de protocols detallats i explícits disminueix la dependència de la memòria i permet que el personal, sobretot les recents incorporacions, pugui realitzar de manera segura un procés que no li resulti familiar.

  • Revisar la seguretat de les especialitats disponibles a l’hospital

Els medicaments d’alt risc inclosos en la Guia Farmacoterapèutica han de revisar-se de manera contínua per evitar errors ocasionats per noms semblants o aparença similar d’envàs o etiquetat. Si es detecten errors potencials per aquestes causes és convenient prendre mesures com poden ser la retirada o substitució de la Guia Farmacoterapèutica, emmagatzemar-los en llocs diferents o utilitzar etiquetes addicionals que permetin diferenciar-los.

  • Reduir el nombre d’opcions

Disposar d’un elevat nombre d’opcions d’un medicament (dosis, concentracions, volums…) fa que hi hagi major risc d’error. És convenient reduir el nombre de presentacions dels medicaments d’alt risc en la Guia Farmacoterapèutica per disminuir les possibilitats d’error.

  • Utilitzar tècniques de “doble check”

Consisteix en la revisió de la feina feta per una altra persona en aquells processos en els quals es produeixen errors amb més freqüència. Tot el personal és susceptible de cometre errors però la probabilitat de que dues persones cometin el mateix error amb la mateixa medicació i el mateix pacient és molt baixa.

  • Incorporació d’alertes

La incorporació d’alertes en els sistemes d’ajuda a la prescripció electrònica o dispensació d’aquests medicaments que avisin de situacions potencialment perilloses o errònies (interaccions, dosis màximes, durada de tractament, etc.) pot ser de gran ajuda.

  • Educació als pacients

És important proporcionar informació específica sobre els medicaments d’alt risc als pacients i/o cuidadors, que inclogui mesures o precaucions a tenir en compte per evitar els errors més freqüents.

BIBLIOGRAFIA

1.       Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Informe febrero 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo

2.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto riesgo. ISMP-España. Diciembre 2007. Medicamentos alto riesgo.pdf

3.       Institute for Safe Medication Practices. ISMP’s list of high-alert medications. ISMP 2007. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf

4.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Prácticas para mejorar la Seguridad de los medicamentós de alto riesgo. Diciembre 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo.

5.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos. ISMP-España. 2014. Relación medicamentos alto riesgo en cronicos.pdf

6.       Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Recomendacions para la prevención de errores de medicación. ISMP-España. Boletin nº42. Diciembre 2016. Boletin 42 (Diciembre 2016).pdf

7.       Proyecto MARC. Elaboración de una lista de medicamentos de alto riesgo para los pacientes crónicos. Informe 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y Igualdad.

Laura Puerta, farmacèutica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell