HAD-AI: el Grup Mutuam apropa l’atenció al pacient gran complex al domicili

HAD-AI

Els Equips d’Hospitalització a domicili de Grup Mutuam (HAD-AI) són recursos d’Atenció Intermèdia especialitzats en l’atenció geriàtrica que treballen a nivell comunitari (domicili o residència). Atenen persones grans amb fragilitat, multimorbilitat i situació de malaltia evolucionada  (PCC)  que presenten  un problema agut de salut, per descompensació de la malaltia crònica amb criteris d’hospitalització. L’objectiu d’aquests equips és evitar l’ingrés hospitalari o facilitar-ne l’alta i permetre així l’atenció en el domicili del pacient.

Un exemple de cas podria ser el d’una persona de més de 90 anys amb pluripatologies que pateix una descompensació  de la seva malaltia pulmonar crònica per una infecció respiratòria. Per poder tractar-la es necessitaria medicació endovenosa i, si no existís el HAD-AI, no podria quedar-se al seu domicili/residència. Per tant, es derivaria a Urgències de l’hospital d’aguts, des d’on probablement es traslladaria a un hospital d’atenció intermèdia.

Gràcies a aquests equips, les persones que necessiten hospitalització poden estar-se a la residència o a casa seva, però amb la tranquil·litat que un equip expert s’hi desplaçarà un o dos cops al dia per aplicar-li el tractament i/o les cures que necessiti. La integració amb la resta de recursos del territori sanitaris i socials permet treballar de forma coordinada per oferir la màxima qualitat assistencial  i poder atendre el pacient en el recurs més adient en cada moment.

HAD-AI

Cal tenir en compte que, en el context de les persones grans, hi conflueixen factors que afegeixen complexitat, com la fragilitat o la multimorbiditat, la presència de síndromes geriàtrics o el deteriorament funcional.  Quan un pacient ingressa a HAD-AI se li fa una Valoració Geriàtrica Integral per veure quines necessitats té i poder donar-li la millor atenció.

L’hospitalització domiciliària (HADO) existeix des de fa anys, lligada a hospitals d’aguts i dirigida generalment a pacients més joves que necessiten recuperar-se d’una cirurgia o que han tingut un problema agut de salut (infecció respiratòria, descompensació cardíaca…). És imprescindible la coordinació i integració dels equips d’hospitalització del territori (HADO i HAD-AI).

Com a casa, enlloc

L’objectiu d’aquest recurs és atendre millor al pacient, perquè s’ha demostrat que si s’atén una persona gran en el seu entorn habitual és més probable que es recuperi abans que si s’ingressa a l’hospital, ja que s’eviten altres problemes com el delírium o la davallada funcional.

Els nous equips estan formats per professionals de la medicina, la infermeria i el treball social, experts en geriatria i amb experiència en urgències hospitalàries. El model d’atenció es basa en l’atenció centrada en la persona, l’avaluació geriàtrica integral, el treball interdisciplinari i el pla individualitzat d’atenció. L’atenció que s’ofereix és pràcticament la mateixa que en un hospital: poden fer analítiques, ecografies, posar oxigen o medicació endovenosa, entre d’altres.

HAD-AI

La primera experiència del Grup Mutuam amb aquest tipus de recurs va engegar-se el juliol al Vallès Oriental i al Vallès Occidental, en col·laboració amb l’Hospital General de Granollers i l’Hospital Universitari Parc Taulí respectivament. En aquest territori, oferim atenció tant en les residències com en domicilis. A Barcelona, vam començar el programa a l’Àrea Integral de Salut Dreta, a principis de març, en col·laboració amb el Consorci Sanitari Integral Hospital Dos de Maig i el CAP Larrard. La població diana, en aquest cas, la conformen les persones que viuen a les vint-i-dues residències del territori que correspon a aquest centre d’atenció primària. A l’octubre començarem un projecte amb el Parc Sanitari Pere Virgili, amb l’objectiu d’anar-nos estenent per altres zones de la ciutat.

Primers resultats

Des de l’inici del programa fins al mes de maig, s’han atès 355 persones. Al Vallès, la procedència del 50 per cent dels ingressos va ser d’urgències, el 30 per cent de l’hospitalització d’aguts, un 10 per cent de l’hospital de dia i un altre 10 per cent de l’Atenció Primària. A Barcelona, el 77 per cent dels ingressos provenien de l’Atenció Continuada Especialitzada Residencial, el 20 per cent van ser derivats de l’Hospital Dos de Maig i un 3 per cent, de l’Hospital d’Atenció Intermèdia Mutuam Güell. Pel que fa al perfil de persones ateses, l’edat mitjana és de 84,4 anys i el 60 per cent són dones. Tenen un índex de Charlson de 13, un Barthel de 45 i un índex de fragilitat alt. La majoria de diagnòstics d’ingrés són pneumònies i ictus, seguits de les insuficiències cardíaques. La durada mitjana de les intervencions és d’uns 8 – 10 dies. Després les persones ateses tornen amb el seu equip d’Atenció Primària.

HAD-AI

Els equips HAD-AI del Grup Mutuam són recursos alternatius a l’hospitalització convencional integrats a la xarxa de recursos de cada territori. En aquest moments s’estan avaluant els primers resultats que demostren una disminució en els reingressos i nivell alt de satisfacció de pacients i familiars.

Neus Saiz Anton

Directora Atenció Intermèdia

Hospital Sociosanitari Mutuam Güell

L’atenció geriàtrica integral en els serveis d’urgències hospitalaris

Sessió clínica Mireia Puig

La doctora Mireia Puig va exposar en una sessió clínica, organitzada per Grup Mutuam i dirigida als seus professionals, els resultats d’un dels projectes guardonats en la 17a convocatòria dels Premis de Recerca de la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol ‘Atenció geriàtrica integral en un Servei d’Urgències Hospitalari’, la ponent va explicar l’estudi portat a terme a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

L’atenció urgent als ancians és un problema de salut pública que cal abordar. Malgrat els esforços que s’han fet per frenar la demanda, moltes persones grans, fràgils i amb necessitat d’atenció urgent han d’accedir als serveis d’urgències hospitalàries (SUH), on el model predominant tendeix a centrar-se en el problema mèdic en comptes d’un abordatge holístic a càrrec d’equips interdisciplinaris amb competències geriàtriques.

La tipologia de pacients que consulten al SUH és heterogènia i l’Avaluació Geriàtrica Integral, acceptada com el marc que proporciona millors resultats en l’atenció urgent als ancians de risc o fràgils, no aporta beneficis a tots els pacients ancians. Així doncs, una estratificació de risc és un primer pas útil per identificar quins són aquells susceptibles de rebre una atenció específica en els serveis d’urgències. Tanmateix, en aquests no es disposa d’eines prou robustes per distingir pacients de risc o fràgils i, fins i tot amb les més utilitzades, no s’arriba a valorar el 50 per cent dels ancians. La manca d’evidència fa que els experts acceptin seleccions “pròpies” basades en una “selecció raonable de pacients”.

En les intervencions geriàtriques a urgències, es disposa d’eines curtes, sensibles i validades per a la detecció de l’estat cognitiu, però cal tenir present que les intervencions dirigides a prevenir el deliri contribueixen a evitar els resultats negatius, sobretot en pacients amb deteriorament cognitiu previ i en pacients quirúrgics. Així mateix, el maneig molt acurat del dolor es relaciona amb millors resultats. Cal assenyalar la necessitat d’incrementar les competències geriàtriques en professionals d’urgències, l’impuls de protocols i la creació d’espais adaptats per prevenir complicacions geriàtriques, així com la de treballar en xarxa per garantir el contínuum assistencial i controlar les transferències.

En relació al pacient ancià, existeixen actualment diversos models organitzatius als serveis d’urgències hospitalàries. Un d’ells són els serveis d’urgències específics per a aquest segment de la població. Tot i que no han estat avaluats, sembla poc probable que aquesta duplicitat de serveis sigui útil i eficient. Un altre, és el d’equips geriàtrics a demanda en els SUH, que sovint fan intervencions només en horaris diürns i en dies laborables i no són capaços d’abastar tots els pacients. Per últim, hi ha el model de geriatrització dels serveis d’urgències, creant-hi equips multidisciplinaris i nous protocols i procediments, incrementant les competències geriàtriques dels professionals i mantenint circuits amb equips experts a demanda. Els models organitzatius diferents dificulten la comparació de resultats i l’establiment d’indicadors de qualitat adequats.  A més, hi ha pocs estudis que incloguin pacients fràgils i pocs d’ells avaluen resultats relacionats realment amb la seva salut.

En aquest context, i en el marc de desenvolupament del Dispositiu d’Atenció a la Fragilitat de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en el Servei d’Urgències vam impulsar un model basat en tres eixos. Per una banda, es va apostar per una geriatrització del servei, amb la incorporació d’una eina de cribratge de població de risc, l’aplicació de la Valoració Geriàtrica Integral sistemàtica a càrrec dels professionals d’Urgències, la creació de protocols i procediments de prevenció de síndrome geriàtrica i el contacte amb experts en geriatria. D’altra banda, s’hi ha habilitat un espai on arriben els pacients després de la valoració inicial en l’àrea de primera atenció. A més a més, s’estableix una connexió amb altres actors i recursos de l’entorn hospitalari, com els hospitals intermedis, els Equips d’Atenció Residencial, els PADES, l’hospitalització a domicili o els equips d’atenció primària.

Amb el projecte ‘Atenció Geriàtrica Integral en un Servei d’Urgències Hospitalari. Repercussió sobre la salut dels pacients i la gestió de fluxos després de la implantació a Urgències’, que va rebre el suport de la Fundació Mutuam Conviure mitjançant un dels seus Premis de Recerca, vam portar a terme un estudi observacional que recollia dades d’un període previ a la implantació (entre l’1 i el 15 de febrer de 2015) i un de posterior (entre l’1 i el 15 de febrer de 2018). Les principals conclusions que vam extreure respecte a la gestió de fluxos van ser que hi havia hagut una disminució de l’ingrés hospitalari en pacients de més de 65 anys i que, en canvi, hi havia hagut un increment de sortides a hospitals intermedis en aquest mateix segment de persones ateses i també d’altes directes a domicili.

Vam observar també que la identificació de fragilitat a la tria amb l’algoritme que havíem proposat és capaç d’identificar una població de més risc, amb uns nivells d’urgència més alts i una edat superior que el grup de pacients ‘no fràgils’, amb més freqüència de demència i dependència i també de deliri en l’ingrés. Es tracta també d’una població amb un índex d’ingrés hospitalari superior (27,6% vers 15,6%), que fa estades a Urgències més llargues i amb un índex de derivació a hospitalització intermèdia més elevat.

L’aplicació de l’Atenció Geriàtrica Integral i el Pla de Cures específic per a pacient fràgil va resultar en un millor acompliment del maneig del dolor. En canvi, no es van observar diferències en funció de la fragilitat en la conciliació de fàrmacs a l’entrada i a la sortida d’urgències, essent alta en ambdós casos i en tots els pacients, fràgils o no. Pel que fa al delírium, es va poder constatar una taxa inferior a la registrada en el mateix Servei d’Urgències abans de la implantació del pla de cures específic.

De cara a futur, cal que ens plantegem noves línies de recerca per millorar la identificació de pacients fràgils mitjançant la caracterització dels criteris de fragilitat, que ampliem la mostra per optimitzar els resultats sobre el diagnòstic de delírium i fer una valoració més exhaustiva de la mortalitat i la seva relació amb el cribatge de fragilitat.

Mireia Puig Campmany

Servei d’Urgències

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Universitat Autònoma de Barcelona

IIB Sant Pau