Freixa: ‘Els metges haurem de ser prou hàbils per fer participar els pacients en la gestió de la seva malaltia, per apoderar-los’

El doctor Román Freixa, cap del Servei de Cardiologia de l’Hospital de Sant Joan Despí Moisés Broggi, va impartir una xerrada sobre ‘Maneig de la insuficiència cardíaca en el pacient geriàtric’ en el marc del Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica i cures pal·liatives. Organitzades per la Fundació Mutuam Conviure amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, aquestes sessions van dirigides a professionals de l’àmbit sociosanitari i comunitari.

La insuficiència cardíaca és una patologia molt freqüent entre la gent gran, amb una prevalença en els majors de 70 anys que se situa entre el 15 i el 20 per cent. Tot i que en el conjunt de la població aquesta xifra se situa al voltant del 4,5 per cent, en un context d’envelliment progressiu de la població, la prevalença global augmentarà en el futur. De fet, d’aquí a 20 anys, un quaranta per cent dels pacients tindrà més de 65 anys, i això significarà que hi haurà més persones amb malalties cròniques i factors de risc que s’hauran de controlar.

En els darrers anys hem millorat molt el tractament de les patologies agudes, com l’infart de miocardi, en què la mortalitat ha baixat en un 50% en dues dècades. Tanmateix, tot i que les persones que tenen un infart avui dia gaudeixen de molt més bon pronòstic que abans, no podem oblidar que tenen un cor amb una cicatriu, que no acaba de desenvolupar correctament la seva funció i que això pot portar que presenti insuficiència cardíaca. Per tant, ens trobarem amb més població amb risc que el cor els acabi fallant.

Diagnòstic i comorbiditats de la insuficiència cardíaca

Els principals criteris per a la detecció de la insuficiència cardíaca són fonamentalment clínics, basats en la història clínica del malalt, els signes i els símptomes que explica i els resultats de proves com les analítiques i les de tòrax. L’electrocardiograma és una prova important, així com l’eco cardiograma, que és el que acaba de definir si es tracta d’una insuficiència per una funció sistòlica reduïda o preservada, alhora que ens ajuda a identificar si l’origen és de causa isquèmica o no isquèmica. En el diagnòstic també es poden fer servir pèptids natriurètics, que permeten saber si l’ofec que pateix el pacient és per una insuficiència cardíaca o per altres motius.

Quan parlem de les comorbiditats d’aquesta patologia, hem de diferenciar entre les cardiològiques i les extracardiològiques. En el primer grup, hi trobem l’arítmia, en concret la fibril·lació auricular, en què el cor va més ràpid del normal i desorganitzat, i que es pot acompanyar d’una complicació molt greu i devastadora com és un ictus. És important detectar-ho aviat i tractar-ho amb un anticoagulant. Altres problemes cardiològics són la insuficiència mitral o els trastorns de conducció intraventricular. Entre les complicacions extracardiològiques, que dificulten el tractament, destaquen fonamentalment l’obesitat, la diabetis, les apnees de la son, l’anèmia, la insuficiència renal...

Pel que fa als tractaments de què disposem, ens trobem que la majoria dels quals hi ha prou evidència científica dels seus beneficis són per a pacients amb depressió de la funció ventricular, és a dir, amb insuficiència cardíaca sistòlica. En aquest sentit, s’utilitzen principalment els inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotensina, els beta blocadors i els antagonistes de l’aldosterona. S’han fet recentment estudis interessants en aquest grup de pacients que demostren que encara més eficaç que els IECA és un tractament que es diu Sacubitril/Valsartan. Així mateix, existeix un grup de pacients que es beneficia de la implantació d’un dispositiu, com un desfibril·lador automàtic i/o una teràpia de resincronització cardíaca amb la col·locació d’un marcapàs tricameral.

Cap un model orientat al malalt crònic

Davant d’aquest previsible augment dels pacients amb insuficiència cardíaca, és molt important que els diferents actors  - cardiòlegs, geriatres, metges d’atenció primària, etc. -, treballin de manera coordinada per tal d’aconseguir oferir el millor tractament possible en el lloc més indicat. Això vol dir tenir en compte que hi haurà pacients que es beneficiaran més d’un ingrés hospitalari, d’altres, de rebre el tractament en el seu CAP, i alguns, de fer-ho en el domicili propi. Un dels reptes més importants és el de transformar el nostre model sanitari cap a un model més orientat al malalt crònic i que pugui donar resposta a les necessitats que tenim avui dia. Els hospitals es van pensar per a malalts aguts i ara el que tenim són molts malalts crònics que van patint descompensacions i als quals amb els diferents tractaments aconseguim millorar una mica la qualitat de vida i el pronòstic i cronificar la malaltia sense curar-la.

Aquesta feina ha d’involucrar tots els nivells assistencials, però, a més, els metges haurem de ser prou hàbils per fer-hi participar els pacients, per apoderar-los. Els hem de donar suficients coneixements i eines perquè puguin tenir cura de les seves malalties. Hem de fer una tasca educativa i ser capaços d’atraure la seva atenció i que adquireixin el compromís de participar activament en la gestió de la seva malaltia. El pacient ha de ser el protagonista i ens ha d’ajudar a decidir. Ens ha de dir, per exemple, si hem de prioritzar qualitat o quantitat de vida. Hi ha d’haver un canvi de mentalitat i que el pacient esdevingui molt més participatiu. Els metges no hauríem de fer el paper paternalista de dir-li el que ha de fer, sinó el de conseller i d’estimulador perquè millori el seu estil de vida.

Evitar ingressos i ajustar l’esforç terapèutic

És molt important tenir en compte que la insuficiència cardíaca es tracta d’una malaltia en què, amb cada ingrés hospitalari, el pacient pateix un deteriorament notable. Si bé un cop marxa a casa, pot millorar, mai no arribarà a estar com estava abans. Cal tenir present, a més, que durant els dos mesos posteriors a l’alta hi ha moltes possibilitats que el pacient torni a ingressar. Per tant, haurem de fer un esforç per optimitzar el tractament i evitar-ho. Per últim, tenint en compte que és una malaltia crònica i terminal, és fonamental detectar quin és el moment en què cal tenir una actitud terapèutica menys agressiva. Ens trobem sovint que molts d’aquests malalts acaben ingressant moltes vegades al final de la seva vida de manera innecessària. Cal ajustar l’esforç terapèutic i el tractament perquè tingui una millor qualitat de vida, el sapiguem acompanyar millor i no li fem proves i ingressos innecessaris en la seva etapa final de vida.

Dins d’aquest important canvi que ha de viure el model sanitari també hi ha el d’integrar la cardiologia en l’atenció primària. Això implica un canvi de model organitzatiu, que ha de ser més proper al pacient, amb base territorial i coordinació entre els diferents nivells assistencials, i que es basi en la comunicació i la confiança entre professionals. Que hi hagi un contacte permanent entre el cardiòleg i el metge de família és bo per al pacient, però també per al metge, que millora els seus coneixements en cardiologia i sap que té a prop el cardiòleg, i que pot adoptar un major lideratge en l’abordatge de les malalties cròniques cardíaques. Per altra banda, per al cardiòleg és beneficiós perquè se li deriven menys pacients i pot centrar-se en el tractament d’aquells casos més complexos i en les primeres visites.

L’estudi que hem fet sobre la integració de la cardiologia en l’atenció primària ens ha proporcionat dades quantitatives, com la de la reducció en un 40 per cent dels pacients que hem rebut i la de la disminució  del temps per accedir al cardiòleg. Constatem també, per la creixent demanda de proves, un major lideratge del metge de família, que té més iniciativa amb els malalts crònics estables. A nivell qualitatiu, hem vist millores en aspectes de salut gràcies al canvi de model. S’han pogut detectar més persones amb patologia isquèmica i, per tant, fer-ne un major control.

Román Freixa, cap del Servei de Cardiologia de l’Hospital de Sant Joan Despí Moisés Broggi