L’expressió de la malaltia mental en les persones grans

Víctor Pérez, metge psiquiatre i cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar, va ser un dels ponents principals de la 17a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. En una edició de la trobada dedicada a la salut mental i l’envelliment, va aportar-hi la seva visió des de la psicogeriatria i les neurociències.

Abans de parlar de la salut mental i les persones grans, hem de començar per contextualitzar què és l'envelliment. Quan parlem de vellesa ens referim a un estat que condueix a la declinació fisiològica progressiva de l'eficàcia biològica de tots els sistemes de l'organisme humà. Parlem d'un procés genèticament determinat per un rellotge biològic que marca el seu compàs inexorablement. 

Des de la salut mental, hi ha hagut diferents visions sobre l'envelliment. Hi ha psicòlegs que parlen de com canvia la personalitat i la manera de respondre nous reptes en fer-nos grans. En aquest sentit, assenyalen que l'ésser humà pot quedar entre dues situacions antagòniques. D’una banda, hi ha persones convençudes que han complert les seves possibilitats i accepten les limitacions, inclosa la mort, amb una actitud sàvia i serena. De l’altra, hi ha persones  desesperançades, que se senten molt insatisfetes i que experimenten l'envelliment amb infelicitat, depressió, angoixa o ràbia, i amb una actitud d'amargor. 

Característiques de l’envelliment

La primera cosa que hem de tenir clara és que l'envelliment no és una malaltia. Ens trobem que hi ha una gran dificultat per establir els límits de la vellesa i, alhora, unes diferències individuals tremendes. Un altre tret que caracteritza les persones grans és que pateixen un gran impacte de les malalties, especialment de les cròniques. En general, hi ha una expectativa social sobre aquesta etapa de la vida que cal anar adaptant a la realitat. A banda d’aquests aspectes generals, hem de tenir present que l'envelliment té efectes com els canvis somàtics, les limitacions sensorials, l’estrès psicològic, les malalties psiquiàtriques i somàtiques i la pèrdua funcional. 

Les persones grans constitueixen el grup de població més heterogeni i divers. De fet, difereixen dramàticament quant a salut mental i física, però també pel que fa a les capacitats funcionals, les xarxes socials, les creences i la riquesa. En concret, si hi ha un factor que és determinant en totes les malalties mentals és l'estatus socioeconòmic, i ho és per a la salut, però també per a la forma en què les persones afronten les limitacions de la vellesa.   

Evolució de la salut mental en persones grans

La immensa majoria de malalties mentals no desapareixen en la vellesa. Per exemple, si ens fixem en l'evolució de l'esquizofrènia, que es pot extrapolar a la majoria de patologies, hi ha un període premòrbid d'uns 10-15 anys, seguit d'un de prodròmic. Llavors, comencen els brots psicòtics, que molt sovint requereixen ingrés hospitalari i, després de 3 o 4 brots, generalment les persones s'estabilitzen, deixen de tenir tanta simptomatologia i els disminueix la impulsivitat. Així doncs, com que, a partir dels 65 anys, els trastorns que més limiten la integració d'aquestes persones en la societat desapareixen o disminueixen, la gran majoria poden fer una vida adaptativa sense els problemes conductuals que tenien de més joves.     

L’evolució d’altres patologies, com el trastorn obsessiu-compulsiu o el trastorn límit de la personalitat, és similar. Amb la disminució de la impulsivitat que es produeix a mesura que les persones es fan grans, molts dels problemes que tenien s’esvaeixen. De fet, a partir dels 40-50 anys, moltes d'elles deixen de complir els criteris d'aquestes malalties i són diagnosticats d'altres patologies.  

Depressió i demència, grans protagonistes

Les dues patologies que requereixen més atenció dels experts en salut mental en la gent gran són la depressió i la demència. Respecte a la primera, s'estima que entre un 2 i un 5 per cent de la població gran pateix trastorn depressiu major i que al voltant d'un 10 per cent presenta simptomatologia depressiva sense arribar a complir els criteris de depressió major. Aquests percentatges augmenten de forma considerable en l'entorn hospitalari i, encara més, en les residències geriàtriques.

La depressió és una malaltia complexa, que té factors genètics i factors relacionats amb les experiències primàries en la vida i amb alguns esdeveniments vitals. Quan l’abordem en persones grans, hi ha un seguit de qüestions que hem de tenir en compte. Primerament, cal diferenciar de forma molt clara una depressió del que són les conseqüències de l'envelliment normal. Després, hem de distingir una depressió menor, amb menys símptomes, menys duradors i més atenuats, d’una depressió major.

Importància d’episodis previs

Habitualment, fem també una distinció entre les persones que ja han tingut depressió en períodes previs -l'evolució de la qual sol ser molt similar a la d'aquests episodis- i les que comencen a tenir episodis depressius més enllà dels 60 anys. Aquestes es caracteritzen per una menor incidència familiar i pel fet que s'observen amb més freqüència anomalies en les ressonàncies magnètiques. A més, el curs clínic és més tòrpid, hi ha una baixa consciència de la malaltia i una major presència de dificultats cognitives. 

Els factors de risc associats a la depressió en persones grans són: els episodis depressius previs, el sexe femení, viure sol o sola, un nivell educatiu baix, la presència d'una malaltia física discapacitant o de dolor crònic, haver patit esdeveniments vitals negatius, trobar-se en situació de dol i disposar d’un suport social pobre. Així mateix, cal esmentar que l'edat avan çada és un factor de risc per al suïcidi consumat en persones amb depressió. Dit d’una altra manera, les temptatives de suïcidi de les persones grans són molt més greus que les de les joves. 

Pautes específiques per al pacient gran

A l’hora de tractar la depressió en aquests pacients grans hi ha algunes pautes fonamentals. Així, tot i que disposem de fàrmacs molt eficaços, amb aquest segment de la població és essencial que, a l’hora de prescriure’ls, procurem no complicar-los la vida amb una pauta terapèutica complexa, perquè la majoria ja prenen molts medicaments. A més, hem de comptar amb l'ajuda de les persones cuidadores i també intentar buscar opcions que generin canvis ràpids perquè és el que farà que els pacients acabin responent al tractament antidepressiu. Per últim, s'ha d'anar amb molt de compte amb els efectes secundaris.

Així mateix, és molt important amb les persones grans utilitzar intervencions no farmacològiques. En aquest sentit, les teràpies conductuals i cognitivo-conductuals són efectives per al tractament de la depressió, com també ho és afavorir que tinguin un ambient estimulador i activitat social i que portin a terme tasques intel·lectuals. Un altre aspecte que cal tenir en compte és que molt sovint els símptomes depressius en persones grans acompanyen una demència.

Deteriorament cognitiu

Com ja hem dit, la segona problemàtica de les persones grans que més ha centrat l'atenció del nostre àmbit d'expertesa és l'aparició del deteriorament cognitiu lleu o la simptomatologia pròpia de l'Alzheimer. Quan apareixen aquests quadres, abans que res, és necessari fer un diagnòstic diferencial amb altres malalties mentals i també descartar que hi hagi un abús de substàncies, especialment de d'alcohol. Tanmateix, el més problemàtic és diferenciar la demència d'un declivi cognitiu associat a l'edat. Tot i que tenim biomarcadors molt eficaços, aquests s'endarrereixen més del que seria desitjable.

El declivi cognitiu significatiu ve parcialment determinat pel nivell previ de funcionament cognitiu de la persona -el que anomenem 'reserva cerebral'- i per la interacció de factors que afecten el  funcionament intel·lectual. Val la pena assenyalar que, amb l'edat, hi ha unes zones del cervell que disminueixen la seva funció, però també n’hi ha que l’augmenten i que, en persones grans que no tenen un diagnòstic de deteriorament cognitiu, el cervell continua sent dinàmic, un òrgan en canvi permanent. Això ens permet tenir una estratègia terapèutica molt útil basada en la pràctica d'activitats mentals. Sí que és important evitar les distraccions i tot allò que té a veure amb l'ansietat.

Trastorns cognitius diferents

D'acord amb el DSM 5, quan parlem de demència ens referim a un trastorn neurocognitiu major mentre que quan parlem de deteriorament cognitiu lleu ens referim a un trastorn neurocognitiu menor. En aquest darrer cas, encara que apareguin trastorns conductuals, aquests no impedeixen la funcionalitat normal. Pel que fa a la demència, tot i que les diverses tipologies tenes característiques diferents, la funcionalitat de totes elles és similar. En l'inici, hi ha un deteriorament cognitiu però encara es manté una certa autonomia. A partir d’un punt d’evolució de la demència, aquesta cau de forma important i, posteriorment, hi ha un deteriorament generalitzat de la motilitat.

El tractament que fem de la demència és fonamentalment sintomàtic. És molt freqüent que les persones que la pateixen tinguin deliris i al·lucinacions. Hi ha alguns pocs quadres de mania, que comencen de forma tardana i, més freqüentment, depressió. A banda d'això, hi ha canvis en la personalitat. En particular, en fases avançades o en situació de malestar, poden aparèixer quadres agressivitat i hostilitat, així com de vagabundeig.

El futur de la demència

Vist tot això, m’agradaria acabar amb una dada positiva. Tot i que l'envelliment de la població ens feia pensar que viuríem una epidèmia de demència, les dades dels països occidentals demostren que en les darreres cohorts es detecta una disminució del 10-20% en la prevalença. Atès que un 40 per cent dels factors de risc de demència probablement els podríem millorar a nivell de salut pública, en el futur se’n podria seguir reduint la incidència. Entre aquests, hi ha el nivell de formació, però també la sordesa o els esdeveniments traumàtics, la hipertensió, l'alcohol, l'obesitat...

En resum, quan abordem la qüestió de la salut mental en les persones grans, cal que recordem que aquests constitueixen el grup més heterogeni de població i que és fonamental l'avaluació individual i de context per interpretar els símptomes que aquestes persones puguin tenir. Així mateix, hem de tenir present que la depressió és el trastorn mental més freqüent en aquest segment de la població i que el deteriorament cognitiu pot prevenir-se en un percentatge elevat.

Víctor Pérez

Cap del Servei de Psiquiatria del Parc de Salut Mar i professor de la Universitat Pompeu Fabra i de Cibersam.

• Podeu veure al nostre canal de Youtube la gravació de la ponència de Víctor Pérez.